Antrag auf Einschreibung

(nur vom Immatrikulationsamt auszufüllen!)
Eingangsstempel
Geldeingang
Haushaltsbescheinigung
Krankenversicherung
Passfoto
ggf. Exma
Foto an RZ
Antrag auf Einschreibung
Bitte geben Sie hier Ihre alte Matrikelnummer an,
falls Sie bereits in der Vergangenheit an der
Universität Hildesheim eingeschrieben waren:
zum
_______________________________________

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Wintersemester 20__/___
Studiengang:
 Bachelor
Sommersemester 20__
 Master
Bewerbernummer (siehe Zulassungsbescheid. Bitte unbedingt angeben!):
Krankenversicherung:
Versicherungsstatus laut Bescheinigung der Krankenkasse (ohne Vorlage der korrekten Bescheinigung kann die Einschreibung
nicht erfolgen!):
Vor der Einschreibung ist eine Bescheinigung der Krankenkasse laut Meldeverordnung einzuholen, aus der hervorgeht, welchen
Versicherungsstatus Sie als Studierende/r haben werden. Die Chipkarte oder eine einfache Mitgliedsbescheinigung reichen nicht
aus! Sollten Sie hierzu Fragen haben, so lassen Sie sich bitte bei Ihrer zuständigen Krankenkasse oder der Allgemeinen
Ortskrankenkasse des Wohn- oder Studienortes beraten.
Privatversicherte sollten sich rechtzeitig bei einer gesetzlichen Krankenkasse bezüglich eines Befreiungsbescheides beraten lassen,
da dieser für die Einschreibung einzureichen ist.
Bitte Zutreffendes gemäß den Angaben Ihrer Versicherungsbescheinigung ankreuzen:
 Ich bin versichert.
 Ich bin versicherungsfrei, befreit oder nicht versicherungspflichtig.
Wenn gesetzlich versichert:
Name der Krankenkasse:
Betriebsnummer der Krankenkasse:
Ihre Mitgliedsnummer:
Bitte unbedingt beachten:
Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten:
Diesen Antrag bitte sorgfältig und gut lesbar in
Druckbuchstaben ausfüllen; benutzen Sie bitte für die
anzugebenden Schlüssel die als Anlage beigefügte
Schlüsseltabelle. Bei nicht vorhandenem Schlüssel bitte im
Klartext eintragen.
Immatrikulationsordnung der Universität Hildesheim und
Gesetz über die Statistik für das Hochschulwesen
(Hochschulstatistikgesetz in der jeweils geltenden Fassung).
Für die Einhaltung der Vorschriften des Niedersächsischen
Datenschutzgesetzes (in der geltenden Fassung) ist das
Immatrikulationsamt der Universität Hildesheim zuständig.
Die Angaben sind nur in die Kästchen, jeweils mit dem
äußersten linken Feld beginnend, einzutragen.
Reichen die vorgesehenen Kästchen nicht aus, bitte sinnvoll
abkürzen.
1.
Name
2.
Vorname
Stand: Dezember 2015
1
3.
Geburtsname
4.
Geburtsort
5.
Geburtsdatum
6.
G e s c h l e c h t (m = männlich, w = weiblich)
7.
Staatsangehörigkeit
(bitte internationales Kfz-Kennzeichen des Staates
angeben)
8.
Klartext:
Staatsangehörigkeit
Heimatwohnsitz
Ist Ihr Heimatwohnsitz im Inland (= I) oder Ausland (= A)?
Bitte geben Sie das Kfz-Kennzeichen des Heimatwohnsitzes an (bei Ausland intern. Kfz-Kennzeichen)
(siehe Schlüsseltabelle Nr. 8)
Heimatanschrift:
9.
Straße und Hausnummer
10. Zusätze zur Postzustellung
(z. B. „bei Kunze“)
11. Postleitzahl
12. Ort
13. Telefon (Vorwahl, Rufnummer)
S e m e s t e r a n s c h r i f t (sofern bereits bekannt)
14.
Straße und Hausnummer
15. Zusätze zur Postzustellung
(z. B. „bei Kunze“)
16. Postleitzahl
17. Ort
18. Postanschrift im Inland (= I)
I
(Versand ins Ausland ist nicht möglich!)
19. Bitte geben Sie das Kfz -Kennzeichen
Ihrer Semesteranschrift an
(siehe Schlüsseltabelle Nr. 8)
20. Telefon (Vorwahl, Rufnummer)
21. Wohin soll der Schriftverkehr gesandt
w e r d e n ? (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Heimatoder
Semesteranschrift
Stand: Dezember 2015
2
22. Studiengang
a) Welchen Abschluss streben sie an?
(siehe Schlüsseltabelle Nr. 1)
b) Hier ist das Studienfach bzw. sind die Studienfächer gemäß Schlüsseltabelle Nr. 2 einzutragen.
c) Hier ist das Semester entsprechend Ihres Zulassungsbescheides einzutragen.
d) Hier ist die Form des Studiums einzutragen (siehe Schlüsseltabelle Nr. 3)
a)
Abschluss
b)
Studienfächer
c)
Fachsemester
d)
Form
1. Fach
2. Fach
3. Fach
4. Fach
5. Fach
Angaben zur Berufsausbildung
23.
Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung (ja= j / nein= n)?
Nr. 24 - 27 bitte nur ausfüllen, wenn Sie bereits an einer deutschen Hochschule eingeschrieben waren!
Angaben zur vorherigen Hochschule
24.
An welcher Hochschule in der BR Deutschland
waren Sie zuerst immatrikuliert?
(Bitte Kfz-Kennzeichen angeben,
Klartext:
siehe Schlüsseltabelle Nr. 5)
25. Welcher Art war diese Hochschule?
(Siehe Schlüsseltabelle Nr. 5)
26. Semester der Ersteinschreibung an einer Hochschule in der
BR Deutschland (z. B. Wintersemester 2003/2004 = WS 03)
27. Wie viele Semester - einschließlich des beginnenden -studieren Sie insgesamt an deutschen
Hochschulen (incl. Semester in der ehemaligen DDR, Praxis- und Urlaubssemester)?
davon
- Urlaubssemester
- Praxissemester (nur nach der Ersteinschreibung)
28. B i s h e r i g e s S t u d i u m i m A u s l a n d
(Nur auszufüllen, wenn sie im Ausland studiert haben!)
a)
Hier geben sie bitte das internationale Kfz-Kennzeichen des Landes an, in dem Sie studiert
haben (z. B. Iran = IR).
b)
Hier geben sie bitte die Dauer des Auslandsstudiums in
Monaten an. (1 Semester = 6 Monate)
c)
Hier geben Sie bitte die Art des Auslandsstudiums an
(1 = auf das jetzige Studium bezogen, 2 = nicht auf das jetzige Studium bezogen,
3 = studienbezog. Auslandsaufenthalt)
Stand: Dezember 2015
3
a)
b)
c)
1. Land
2. Land
3. Land
Freiwillige Zusatzangaben
An dieser Stelle können Sie auf freiwilliger Basis Angaben zu einer Schwerbehinderung machen, die Sie daran hindert,
am normalen Vorlesungsbetrieb ohne Hilfsmittel teilzunehmen. Die Universität Hildesheim ist bemüht, sich im Rahmen
der vorhandenen Möglichkeiten darauf einzustellen.
Ich bin (Zutreffendes bitte ankreuzen)

blind/stark sehbehindert

taub/stark hörgeschädigt

Rollstuhlfahrer_in
Frau Dr. Petra Sandhagen steht Ihnen als Senatsbeauftragte für Studierende mit Behinderung oder chronischer
Krankheit bei Fragen zum Thema „Studium mit Behinderung“ gerne zur Verfügung:
Telefon:
E-Mail:
+49 5121 883-10968
[email protected]
Eidesstattliche Versicherung:
Ich beantrage die Einschreibung nach Maßgabe meiner in diesem Antrag auf Einschreibung gemachten Angaben. Ich
versichere, dass ich diese Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass fahrlässig
oder vorsätzlich falsche Angaben ordnungswidrig sind und - bei späterer Feststellung - zur Rücknahme der
Immatrikulation führen können. Darüber hinaus versichere ich an Eides statt, dass die Angaben zu den Studienzeiten
und zu den Studienabschlüssen der Wahrheit entsprechen.
Ich habe in dem gewählten oder einem verwandten oder einem vergleichbaren Studiengang keine Vor-, Zwischenoder Abschlussprüfung nach Maßgabe der Prüfungsordnung endgültig nicht bestanden bzw. einen erforderlichen
Leistungsnachweis endgültig nicht erbracht.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller_in
(Ohne eigenhändige Original-Unterschrift gilt der Antrag als nicht gestellt und die Einschreibung kann nicht erfolgen!
Sofern Sie minderjährig sind, muss der Antrag von einem Erziehungsberichtigten unterschrieben werden.)
Stand: Dezember 2015
4