Untersuchungsaufträge
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Untersuchungsaufträge
Untersuchungsauftrag Genetik KfT e.V. Kundennummer / Barcode 1 0 8 7 Postfach 1810 · 97668 Bad Kissingen Telefon 0971/72020 · Telefax 0971/68546 E-Mail: [email protected] 8 Laborzeiten: Mo. - Fr.: 9:00 - 18:00 Uhr Auftraggeber: Eigentümer (Tierbesitzer): Rechnung an: (Bitte leserlich in Blockschrift ausfüllen) KfT Klub für Terrier (KfT) e.V. Name: Vorname: _______________________________________________________ Zuchtbuchamt · Schöne Aussicht 9 · 65451 Kelsterbach · Tel.: +49 (0) 6107 - 75 79 15 · E-Mail: [email protected] Tierarzt: Probenentnahme am: _______________________________________________________ Geburtsdatum: _______________________________________________________ Straße: _______________________________________________________ PLZ, Ort: _______________________________________________________ Tel.Nr.: _______________________________________________________ ___________________________________________________ E-Mail: _______________________________________________________ __________________________________________________ Ich versichere, dass ich die Identität des/der Tiere/s überprüft habe und dass die Proben von dem/den unten genannten Tieren stammen. ___________________________________________________ _________________________________________________________ Unterschrift des Tierbesitzers Unterschrift des Tierarztes (Stempel) Benachrichtigung: Kurier 8105 E-Mail Fax Post Zertifikat 10,00 € 1) Bestätigung der Identität des Tieres durch den Tierarzt erforderlich (Angabe von Microchip.-Nr. o. Täto-Nr. o. Zuchtbuch-Nr.) 2) Kein Zertifikat bei Partnerlaborleistungen 3) Zertifikate bei DNA-Profil und Abstammungsgutachten inklusive Mit Verwendung dieses Formulares erklärt sich sowohl der Tierarzt als auch der Besitzer des Hundes damit einverstanden, dass die Abrechnung über den KfT e.V. erfolgt und die Ergebnisse der Unterschung damit ausschließlich an den KfT e.V. übermittelt werden. Der Klub erhält somit als Auftraggeber die entsprechenden Rechte an dieser Probeneinsendung. Eventuelle Nachbestellungen (Nachforderungen) können nur und ausschließlich vom Klub in Auftrag gegeben werden (oder bei Verwendung dieses Formulars). Nur so können die zwischen LABOKLIN und dem KfT e.V. vereinbarten Konditionen gewährt werden. Bitte beachten Sie: Die Angabe der Rasse ist unbedingt erforderlich! Tier 1 (Daten in DRUCKBUCHSTABEN bitte eintragen, sofern bekannt) Probe: 1,0 ml EDTA-Blut Geschlecht w m Tiername: _______________________________________________________________ Geburtsdatum: ______________________________________________ Rasse: ________________________________________________________ Fellfarbe: ______________________________________________ Zuchtbuch-Nr.: ________________________________________________________ Täto-Nr.: ______________________________________________ Microchip-Nr.: ________________________________________________________ Probenbeschriftung: ____________________________________________ Tier 2 (Daten in DRUCKBUCHSTABEN bitte eintragen, sofern bekannt) Probe: Tiername: 1,0 ml EDTA-Blut Geschlecht w m ________________________________________________________ Geburtsdatum: ______________________________________________ _______________________________________________________________ Fellfarbe: ______________________________________________ Zuchtbuch-Nr.: _______________________________________________________________ Täto-Nr.: ______________________________________________ Microchip-Nr.: _______________________________________________________________ Probenbeschriftung: ____________________________________________ Rasse: Beleg-ID D000150010152D 000150010152 ____ Hund Automatische Einlagerung der Probe für 10 Jahre! Gewünschte Tests bitte nachfolgend ankreuzen. Im Falle einer Nachbestellung bitte hier die Laboklin-Befundnummer angeben: DNA-Profiling nach ISAG 2006 (Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut) 8107 DNA-Profil (Identitätsnachweis, genetischer Fingerabdruck) Bitte beachten Sie: Der Probennehmer sollte amtlich bestellt sein oder als offizieller Probennehmer fungieren. 8109 Abstammung (Vaterschaftstest) Im Rahmen eines Abstammungsnachweises ist für jeden Elternteil die Erstellung eines DNA-Profils nötig. Bei nur einem verfügbaren Elternteil ist eine Rücksprache vor Einsendung der Probe erforderlich. Im Rahmen einer Abstammung bitte die Laboklin Befundnummer der Elterntiere im Folgenden angeben (sofern bekannt): Mutter: Vater: DNA-Profile der Elterntiere, welche nicht von Laboklin erstellt wurden bitte als Kopie beilegen (ISAG 2006 Standard). Erbkrankheiten (Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut) 8348 Craniomandibuläre Osteopathie (CMO) 8226 8158 Degenerative Myelopathie (DM) Exon 2 (alle Rassen) 8472 Digitale Hyperkeratose (DH) (Irish Terrier, Kromfohrländer) 8007 Globoidzellleukodystrophie / Krabbe-Krankheit (Cairn Terrier, Irish Setter, West Highland White T errier) 8576 Hereditäre Katarakt (HSF4)* (Boston Terrier, Französische Bulldogge, Staffordshire Bull Terrier) 8154 8492 8537 8119 8233 Late onset Ataxie (LOA) von-Willebrand-Erkrankung Typ 1 von-Willebrand-Erkrankung Typ 3 (Scotch Terrier, Shetland Sheepdog) (Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier) 8069 Spinocerebelläre Ataxie (SCA) (Berner Sennenhund, Coton de Tulear, Deutscher Pinscher, Dobermann, Drentse Patrijshond, Kerry Blue Terrier, Labradoodle, Manchester Terrier, Papillon, Pembroke Welsh Corgi, Pudel, Stabyhoun) Kupferspeicherkrankheit (Bedlington Terrier) 8493 Protein Losing Nephropathie (PLN) (Soft-Coated Wheaten Terrier) (Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier) Hyperurikosurie (SLC) (alle Rassen) 8034 Primäre Linsenluxation (PLL) (American Eskimo Dog, American Hairless Terrier, Australian Cattle Dog, Chinese Crested, Chinese Foo Dog, Jack Russell Terrier, Jagd Terrier, Lakeland Terrier, Lancashire Heeler, Lucas Terrier, Miniatur Bull Terrier, Mops, Norfolk Terrier, Norwich Terrier, Parson Russell Terrier, Patterdale Terrier, Rat Terrier, Sealyham Terrier, Teddy Roosevelt Terrier, Tenterfield Terrier, Tibet Terrier, Toy Fox Terrier, Volpino Italiano, Welsh Terrier, Westfalen Terrier, Yorkshire Terrier) (Cairn Terrier, Scotch Terrier, West Highland White Terrier) Mucopolysaccharidose Typ VII (MPS) (Brasilianischer Terrier, Deutscher Schäferhund) Farbe / Haarlänge (Rassen auf Anfrage) (Probenmaterial: 0,5 - 1ml EDTA-Blut) 8144 8023 A-Lokus (Agouti) 8136 B-Lokus (braun, chocolate, liver(nose)) 8018 D-Lokus (Dilution, Farbverdünnung) E-Lokus (gelb, lemon, rot, cream, apricot) Testkombinationen Erbkrankheiten (Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut) 8570 Late onset Ataxie (LOA) + Spinocerebelläre Ataxie (SCA) (Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier) 8571 Late onset Ataxie (LOA) + Spinocerebelläre Ataxie (SCA) + Primäre Linsenluxation (PLL) (Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier) *Partnerlabor Beleg-ID D000000000003D 000000000003 Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB): Preise in Euro inkl. MwSt / Leistungsangebot und Preis kann Gegenstand von Änderungen sein /Der Verwendung der anonymisierten Testergebnisse sowie des Probenmaterials für wissenschaftliche Zwecke stimme ich zu. Einsendungen zu unseren AGB siehe www.laboklin.com / Preise nur gültig bei Verwendung dieses Antrags und Rechnungsstellung an den KfT!