Ersuchen nach § 45 SGB XII
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Ersuchen nach § 45 SGB XII
Ort, Datum B E H Ö R D E Sachbearbeiter(in) Telefon Zimmer-Nr. Durchwahl (Nbst.) Telefax Aktenzeichen / Kunden-Nr. Zutreffendes ankreuzen! Vollzug des Sozialgesetzbuches (SGB XII) Ersuchen nach § 45 SGB XII x zur Feststellung der Leistungsvoraussetzung Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, der / die Untengenannte hat die Gewährung von Grundsicherungsleistungen nach § 8 Nr. 2 i. V. m. § 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB XII beantragt. Gemäß § 45 SGB XII bitten wir Sie um Prüfung, ob die Voraussetzungen nach § 41 Abs. 3 SGB XII i. V. m. § 43 Abs. 2 SGB VI vorliegen. Datum Wir bitten Sie, uns die Ergebnisse der Prüfung bis zum mitzuteilen. 1. Angaben zur Person des/der Antragstellers/in Familienname, Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsname (wenn abweichend) Geburtsort Geschlecht männlich Staatsangehörigkeit weiblich Rentenversicherungsnummer Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Nr.) Nachdruck, Nachahmung, kopieren und elektronische Speicherung verboten! Der Antrag wird in Vertretung gestellt von (Vollmacht oder Beschluss des Vormundschaftsgerichts bitte beifügen). Name, Vorname / Dienststelle (ggf. Aktenzeichen) In der Eigenschaft als gesetzl. Vertreter Vormund Betreuer Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Nr.) Bevollmächtigter Telefonisch tagsüber zu erreichen Der / Die Antragsteller/in hat das 18. Lebensjahr vollendet und bezieht keine Rente wegen Erwerbsminderung am bei hat einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung gestellt 2. Der / Die Antragsteller/in macht folgende Gesundheitsstörungen geltend: Die Gesundheitsstörungen bestehen seit: 3. Amtsärztliches Gutachten nein ja bitte beifügen ! 4. Ärztliche Behandlung Arzt / Krankenhaus / Rehabilitationsklinik (Name, Anschrift, Tel.-Nr.) Behandlung wegen Arzt / Krankenhaus / Rehabilitationsklinik (Name, Anschrift, Tel.-Nr.) 0920 Bestell-Nr. 100 419 5001 002 Tel. 0 89/ 3 74 36 - 0 · Fax 0 89/ 3 74 36 - 3 44 · [email protected] Behandlung wegen 5. Schwerbehinderung Befundbericht / ärztliches Gutachten ist / sind beigefügt. nein ja Ärztliche Gutachten und der Bescheid vom Versorgungsamt sind beigefügt. Grad d. Behinderung 6. Beschäftigungsübersicht vom Beschäftigung in einer geschützten Einrichtung nein ja Gutachten des Fachausschusses ist beigefügt nein ja nein ja bis Datum wenn nein: Anschrift der Einrichtung: Beschäftigung außerhalb einer geschützten Einrichtung zuletzt beschäftigt als täglicher Umfang vom - Schreibgeschützt - Das Muster-Formular kann nur mit einer geringen Auflösung gedruckt werden. Für den Druck über 150 dpi benötigen Sie das lizenzierte Formular. bis 7. Eine Erklärung des / der Antragstellers/in über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist beigefügt. Mit freundlichen Grüßen Anlagen Unterschrift