protocolo de abortamento 1 introdução

Protocolo Clínico do
Hospital Universitário de Santa Maria
PROTOCOLO CLÍNICO
PROTOCOLO DE ABORTAMENTO
Código: PC16 ABORT
Data: Março/2016
Especialidade: Ginecologia e Obstetrícia
Responsável: Cristine Kolling Konopka
Colaboradores: Elaine Verena Resener; Luciana Zafari; Francisco Galarretta; Caroline
Mombaque dos Santos; Lia Mara Montagner; Paulo Afonso Beltrame.
1 INTRODUÇÃO
1.1
Conceito
Interrupção da gravidez com feto com peso menor que 500g, ou seja, por
volta das 20 a 22 semanas de gestação (a OMS define a idade gestacional menor
que 20 semanas e o Ministério da Saúde e a Febrasgo menor que 22 semanas).
Pode ser espontâneo ou provocado (quando medicamento ou manobra o
induziu); subclínico (quando ocorre antes da próxima falha menstrual) ou clínico
(quando ocorre após confirmada a gravidez).
É dito precoce quando ocorre até 12 semanas e tardio após 12 semanas
de gestação ou com peso fetal menor que 500g.
Aborto é o produto da concepção, eliminado no abortamento.
1.2
Incidência
Aproximadamente 15 a 20% das gestações clinicamente reconhecidas
terminam em abortamento e destes 80% ocorrem até a 12ª semana.
1.3
1.3.1
Etiologia
Causas embrionárias ou fetais
1.3.1.1 Cromossomopatias:
As anomalias cromossômicas causam 50 a 80% dos abortamentos
espontâneos.
As trissomias são as aneuploidias mais encontradas em casos de
abortamentos (52%), sendo a mais frequente a do cromossomo 16.
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1.3.1.2 Ovopatias
São as anormalidades do desenvolvimento do zigoto, e podem ser
causadas por alterações genéticas e ambientais, como a radiação.
1.3.2
Causas Maternas
Mais comuns a partir da 13ª semana.
Infecções: toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, parvovírus B19, sífilis,
hepatite, HIV.
Doenças sistêmicas: diabetes, lúpus eritematoso sistêmico.
Alterações hormonais: hipoireoidismo e hipertireoidismo, insuficiência do
corpo lúteo (deficiência de progesterona).
Fatores imunológicos: trombofilias adquiridas (síndrome do anticorpo
antifosfolípídeo - SAF) e hereditárias.
Uso abusivo do fumo, cafeína e álcool.
Intoxicações: chumbo, arsênio, benzeno, etc.
Medicamentos teratogênicos: talidomida, antiblásticos, antagonistas do
ácido fólico, etc.
Procedimentos invasivos: biópsia de vilo corial, amniocentese.
Anormalidades uterinas:
Adquiridas: miomas, sinéquias, incompetência istmo-cervical (IIC).
Congênitas: útero bicorno, didelfo, septado, IIC.
1.4
Fatores de Risco
Idade materna avançada é o mais importante fator de risco (35 anos - 20%,
40 anos - 40%, 45 anos - 80%).
Paridade: 5% primíparas e 14% multíparas.
Abortamento prévio.
Cariótipo anormal do casal: quando presente é o fator de risco mais
importante.
Tabagismo – alcoolismo.
Consumo de drogas ilícitas.
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Índice de massa corpórea < 18,5 Kg/m2 ou >25Kg/m2.
1.5
Tipos de Abortamento
Ameaça de abortamento;
Abortamento inevitável;
Abortamento incompleto;
Abortamento completo;
Abortamento retido;
Abortamento infectado;
Abortamento habitual;
Abortamento provocado legal;
Abortamento provocado ilegal.
2 CLASSIFICAÇÃO CID 10
N96 Abortamento habitual;
O02.1 Aborto retido;
O03 Aborto espontâneo;
O03.0 Aborto espontâneo - incompleto, complicado por infecção do trato
genital ou dos órgãos pélvicos;
O03.1 Aborto espontâneo - incompleto, complicado por hemorragia
excessiva ou tardia;
O03.2 Aborto espontâneo - incompleto, complicado por embolia;
O03.3 Aborto espontâneo - incompleto, com outras complicações ou com
complicações não especificadas;
O03.4 Aborto espontâneo - incompleto, sem complicações;
O03.5 Aborto espontâneo - completo ou não especificado, complicado por
infecções do trato genital ou dos órgãos pélvicos;
O03.6 Aborto espontâneo - completo ou não especificado, complicado por
hemorragia excessiva ou tardia;
O03.7 Aborto espontâneo - completo ou não especificado, complicado por
embolia;
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O03.8 Aborto espontâneo - completo ou não especificado, com outras
complicações ou com complicações não especificadas;
O03.9 Aborto espontâneo
- completo ou não especificado, sem
complicações
O04 Aborto por razões médicas e legais;
O04.0 Aborto por razões médicas e legais - incompleto, complicado por
infecção do trato genital ou dos órgãos pélvicos;
O04.1 Aborto por razões médicas e legais - incompleto, complicado por
hemorragia excessiva ou tardia;
O04.2 Aborto por razões médicas e legais - incompleto, complicado por
embolia;
O04.3 Aborto por razões médicas e legais - incompleto, com outras
complicações ou com complicações não especificadas;
O04.4 Aborto por razões médicas e legais - incompleto, sem complicações;
O04.5 Aborto por razões médicas e legais - completo ou não especificado,
complicado por infecções do trato genital ou dos órgãos pélvicos;
O04.6 Aborto por razões médicas e legais - completo ou não especificado,
complicado por hemorragia excessiva ou tardia;
O04.7 Aborto por razões médicas e legais - completo ou não especificado,
complicado por embolia;
O04.8 Aborto por razões médicas e legais - completo ou não especificado,
com outras complicações ou com complicações não especificadas;
O04.9 Aborto por razões médicas e legais - completo ou não especificado,
sem complicações;
O05 Outros tipos de aborto;
O05.0 Outros tipos de aborto - incompleto, complicado por infecção do trato
genital ou dos órgãos pélvicos;
O05.1 Outros tipos de aborto - incompleto, complicado por hemorragia
excessiva ou tardia;
O05.2 Outros tipos de aborto - incompleto, complicado por embolia;
O05.3 Outros tipos de aborto - incompleto, com outras complicações ou
com complicações não especificadas;
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O05.4 Outros tipos de aborto - incompleto, sem complicações;
O05.5 Outros tipos de aborto - completo ou não especificado, complicado
por infecções do trato genital ou dos órgãos pélvicos;
O05.6 Outros tipos de aborto - completo ou não especificado, complicado
por hemorragia excessiva ou tardia;
O05.7 Outros tipos de aborto - completo ou não especificado, complicado
por embolia;
O05.8 Outros tipos de aborto - completo ou não especificado, com outras
complicações ou com complicações não especificadas;
O05.9 Outros tipos de aborto - completo ou não especificado, sem
complicações;
O06 Aborto não especificado;
O06.0 Aborto não especificado - incompleto, complicado por infecção do
trato genital ou dos órgãos pélvicos;
O06.1 Aborto não especificado - incompleto, complicado por hemorragia
excessiva ou tardia;
O06.2 Aborto não especificado - incompleto, complicado por embolia;
O06.3 Aborto não especificado - incompleto, com outras complicações ou
com complicações não especificadas;
O06.4 Aborto não especificado - incompleto, sem complicações;
O06.5 Aborto não especificado - completo ou não especificado, complicado
por infecções do trato genital ou dos órgãos pélvicos;
O06.6 Aborto não especificado - completo ou não especificado, complicado
por hemorragia excessiva ou tardia;
O06.7 Aborto não especificado - completo ou não especificado, complicado
por embolia;
O06.8 Aborto não especificado - completo ou não especificado, com outras
complicações ou com complicações não especificadas;
06.9 Aborto não especificado - completo ou não especificado, sem
complicações;
O07 Falha de tentativa de aborto;
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O07.0 Falha de aborto provocado por razões médicas, complicado por
infecção do trato genital ou dos órgãos pélvicos;
O07.1 Falha de aborto provocado por razões médicas, complicado por
hemorragia tardia ou excessiva;
O07.2 Falha de aborto provocado por razões médicas, complicado por
embolia;
O07.3 Falha de aborto provocado por razões médicas, com outras
complicações ou com complicações não especificadas;
O07.4 Falha de aborto provocado por razões médicas, sem complicações;
O07.5 Outras formas, e as não especificadas, de falha na provocação de
aborto, complicadas por infecção do trato genital e por infecção dos órgãos
pélvicos; O07.6 Outras formas, e as não especificadas, de falha na provocação de
aborto, complicadas por hemorragia tardia ou excessiva;
O07.7 Outras formas, e as não especificadas, de falha na provocação de
aborto, complicadas por embolia;
O07.8 Outras formas, e as não especificadas, de falha na provocação de
aborto, com outras complicações ou com complicações não especificadas;
O07.9 Outras formas, e as não especificadas, de falha na provocação de
aborto, sem complicação;
O08 Complicações consequentes a aborto e gravidez ectópica ou molar;
O08.0 Infecção do trato genital e dos órgãos pélvicos consequente a aborto
e gravidez ectópica e molar;
O08.1 Hemorragia tardia ou excessiva consequente a aborto e a gravidez
ectópica e molar;
O08.2 Embolia consequente a aborto e a gravidez ectópica e molar;
O08.3 Choque consequente a aborto e a gravidez ectópica e molar;
O08.4 Insuficiência renal consequente a aborto e a gravidez ectópica e
molar;
O08.5 Distúrbios metabólicos consequentes a aborto e a gravidez ectópica
e molar;
O08.6 Lesão a órgãos e a tecidos pélvicos consequentes a aborto e a
gravidez ectópica e molar;
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O08.7 Outras complicações venosas consequentes a aborto e a gravidez
ectópica e molar;
O08.8 Outras complicações consequentes a aborto e a gravidez ectópica e
molar;
O08.9 Complicações consequentes a aborto e gravidez ectópica e molar,
não especificadas;
O20.0 Ameaça de aborto;
O26.2 Assistência à gravidez por motivo de abortamento habitual;
Z35.1 Supervisão de gravidez com história de aborto.
3 DIAGNÓSTICO
3.1
Clínico
Presença de gravidez (história clínica);
Volume uterino (toque combinado);
Perdas vaginais (sangramento, eliminação de partes fetais ou restos
ovulares);
Características cervicais (dilatação);
Exame especular (constatar a origem intrauterina do sangramento e/ou a
eliminação de partes fetais ou restos ovulares).
3.2
Laboratorial
ßHCG, hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh (se desconhecido),
coombs indireto (se tipagem sanguínea Rh negativo), VDRL, anti-HIV e TP +
KTTP se necessário.
Em uma gravidez normal o valor sérico do βHCG deve aumentar em torno de 66%
a cada 48 h.
3.3
Imagem
Ultrassonografia transvaginal até as 12 semanas e obstétrica após as 12
semanas (embrião/feto, presença ou ausência de batimentos cardioembrionários,
descolamento ovular, restos ovulares).
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3.4
3.4.1
Diagnóstico diferencial
Gravidez ectópica
β-HCG positivo sem achado de gestação intrauterina ao ultrassom
transvaginal. Níveis de β-HCG maiores que 500 mUI/ml obrigatoriamente devem
cursar com achado de saco gestacional tópico.
3.4.2
Doença trofoblástica gestacional
Útero habitualmente maior que o esperado para a idade gestacional e β-
HCG maior que gestação normal, achado de vesículas à ultrassonografia TV. O
diagnóstico é confirmado pelo exame anatomopatológico do material de
abortamento.
3.4.3
Patologias benignas do trato genital inferior
Lacerações do colo ou vagina, erosões cervicais, pólipos.
3.4.4
Patologias malignas que causem sangramento, principalmente do colo
uterino.
4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
4.1
Ameaça de Abortamento
Sangramento genital de intensidade variável, com ou sem cólicas.
Útero compatível com a idade gestacional; colo uterino impérvio.
Atividade cardíaca embrionária/fetal presente.
Ultrassom
–
saco
gestacional
bem
implantado
com
adequado
desenvolvimento embrionário/fetal. Pode haver área variável de descolamento
ovular (hematoma subcoriônico), que quanto maior, maior a chance de
abortamento espontâneo.
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4.2
Abortamento Inevitável
Caracteriza-se por um ovo íntegro, porém inviável.
Contrações uterinas e/ou sangramento, acompanhados por dilatação
cervical (nestes casos pode-se dispensar a ultrassonografia). Ainda não houve a
eliminação de tecido fetal ou placentário. O volume uterino pode ser incompatível
com a idade gestacional.
O βHCG normal ou decrescente.
Na ultrassonografia o saco gestacional pode estar deformado, irregular e
em posição anômala, geralmente baixa na cavidade endometrial.
– A gestação anembrionada consiste na ausência de vesícula vitelínica no
interior do saco gestacional em gestações de 5 semanas (quando
diâmetro
médio do saco gestacional é ≥ 20mm) ou de embrião em gestações de 7
semanas (quando diâmetro médio do saco gestacional é ≥ 25mm).
4.3
Abortamento Completo
Sangramento e cólicas, expulsão de material embrionário seguidos de
diminuição ou cessação da sintomatologia.
Útero menor que o esperado para a idade gestacional e colo uterino
fechado.
Ultrassonografia: Útero vazio ou imagens sugestivas de coágulos.
Mais comum no abortamento < 8 semanas.
4.4
Abortamento Incompleto
Sangramento mais intenso, com coágulos, cólicas mais fortes que na
ameaça de abortamento.
Útero menor que o esperado para a idade gestacional.
Colo uterino pérvio (material ovular pode ser identificado no canal cervical).
O diagnóstico é essencialmente ultrassonográfico com presença de restos
ovulares.
4.5
Abortamento Retido
Gestação sem evolução há, pelo menos, quatro semanas.
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Assintomático ou desaparecimento dos sinais e sintomas da gravidez.
Útero compatível ou menor que o esperado para a idade gestacional.
Sangramento, se presente, discreto; colo fechado.
βHCG: níveis decrescentes.
Ultrassonografia:
– Embrião/feto sem vitalidade ou ausência de embrião ou vesícula vitelínica
(ovo anembrionado), saco gestacional irregular, CCN ≥ 5mm sem BCF, pele via
transvaginal. Se dúvida diagnóstica repetir o ultrassonografia transvaginal em 7 a
14 dias.
Risco: desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada (solicitar
provas de coagulação, incluindo fibrinogênio) quando há suspeita de interrupção
da gravidez há mais de 4 semanas.
O colo fechado com sangramento pode ser qualquer outro tipo de
abortamento, e a ultrassonografia esclarecerá o diagnóstico.
Em gestações iniciais sem definição diagnóstica aconselha-se a realização
de ultrassonografia e dosagem sérica de βHCG seriados para confirmar o
diagnóstico (tempo em que a maioria dos casos se resolve espontaneamente).
4.6
Abortamento Infectado
Quadro
infeccioso
uterino
associado
a
qualquer
das
formas
do
abortamento
Etiologia: geralmente polimicrobiana (da própria flora vaginal), com
predomínio de gram negativos e/ou anaeróbios.
Quadro clínico variável a depender da evolução: febre (geralmente >38ºC),
fluxo vaginal com odor fétido (associado ou não a sangramento), dor abdominal.
Podemos também observar: sudorese e calafrios, taquicardia, taquisfigmia e
taquipnéia; cianose; icterícia; agitação; hipotensão e choque, dependendo da
gravidade.
Mais frequente após abortamento incompleto e/ou provocado.
Considerar a possibilidade de manipulação uterina com instrumentos,
podendo haver perfuração uterina e comprometimento de alças intestinais.
Exame físico pode apresentar:
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– Dor abdominal em baixo ventre ou difusa, dor à descompressão
abdominal (Blumberg positivo) em casos irritação peritoneal (peritonite – abdome
agudo infeccioso).
– Dor à mobilização uterina, útero amolecido, colo aberto e grito de
Douglas (dor intensa à palpação via vaginal do fundo de saco de Douglas pensar em abscesso).
Hemograma apresenta-se infeccioso.
Solicitar provas de função hepática e renal nos casos graves.
Hemocultura pode ser necessária.
Cultura de secreção vaginal e de material endometrial, somente em casos
com resposta inadequada (a flora é polimicrobiana).
Ultrassonografia pélvica transvaginal: restos ovulares, coleção líquida em
fundo de saco de Douglas.
Se não tratado adequadamente pode evoluir para parametrite, peritonite,
sepse e choque séptico.
5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Não se aplica.
6 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
Não se aplica.
7 TRATAMENTO
7.1
Ameaça de Abortamento
Tratamento ambulatorial, exceto em situações de sangramento de grande
volume.
Repouso relativo, abstinência sexual, antiespasmódicos e apoio emocional.
Dosagem seriada de βHCG e ultrassonografia são utilizados para
monitorização da evolução da gestação.
Uso de progesterona natural: nos casos suspeição de insuficiência de
corpo lúteo.
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Administrar imunoglobulina anti-D (300 microgramas IM) quando mãe Rh(-)
e pai Rh(+), em caso de sangramento intenso. Se a paciente já estiver
isoimunizada (teste de coombs indireto positivo) não se faz a imunoglobulina.
7.2
Abortamento Inevitável
O manejo é o mesmo do abortamento incompleto.
7.3
Abortamento Incompleto
Internação.
Se sangramento volumoso, repor perdas conforme protocolo transfusional
ou apenas volume.
Reserva de sangue se paciente em risco ou iminência de choque
hipovolêmico. Iniciar com solução cristalóide, Ringer lactato 1.000mL EV em
gotejo rápido.
Encaminhar a paciente para esvaziamento uterino imediato nos casos de
sangramento intenso.
Se o sangramento for pequeno a moderado, aguardar evolução do trabalho
abortivo, no sentido de evitar a dilatação instrumental do colo uterino e curetagem
uterina desnecessária (risco de perfuração uterina e de sinéquias uterinas).
Nestes casos prescrever SG5% 500mL com ocitocina 10UI, 90 A 120 mL/h (30 a
40 gtas/min).
Se o sangramento reduzir e o colo permanecer aberto, desde que a
paciente esteja estável, pode-se aguardar até 12 horas pela disponibilidade de
ultrassonografista, a fim de definir presença de restos ovulares (ecos endometriais
amorfos e mal definidos) e sua quantidade (medida da espessura da cavidade
endometrial).
Se o sangramento reduzir consideravelmente e/ou o colo fechar realizar
ultrassom transvaginal para avaliar a quantidade de restos ovulares.
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Se cavidade endometrial com espessura < 25 mm: se exames normais dar alta, com solicitação de
US transvaginal.e retorno ambulatorial (Ambulatório de Puerpério/Pós-abortamento) em 7 a 10
dias.
Se cavidade endometrial com espessura ≥ 25 mm: proceder o esvaziamento da mesma com AMIU
ou curetagem uterina.
Quadro 1: Conduta conforme espessura endometrial
Apesar de a conduta expectante apresentar chance de eliminação
incompleta e necessidade de medicação ou curetagem, não está associada a
maior risco de infecção.
7.3.1
Esvaziamento uterino conforme a Idade Gestacional
7.3.1.1 Gestação < 12 semanas
Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) ou curetagem uterina (vide POP
AMIU ou curetagem uterina).
7.3.1.2 Gestação ≥ 12 semanas na presença de feto
Antes da curetagem é necessária a expulsão fetal.
– Misoprostol 400 mcg via vaginal (no fundo de saco vaginal, junto à
porção posterior do colo uterino), de 6/6h até a eliminação fetal, ou por 24 horas
(4 doses). Se não eliminar o feto, repetir o esquema após 24h.
– Em caso de contraindicação ao uso do misoprostol ou na falta deste
fármaco:
Ocitocina em esquema de macroinfusão: 20UI em 500 ml solução
glicosada 5%, 20gts/min (ou 60 ml/h em bomba de infusão), adicionando-se 10UI
de ocitocina para cada 100 ml infundidos.
Após expulsão: curetagem uterina.
Solicitar histopatológico do material eliminado/curetado.
Administrar imunoglobulina anti–D (300 microgramas IM) quando
mãe
Rh(-) e pai Rh(+). Se a paciente já estiver isoimunizada (teste de coombs indireto
positivo) não se faz a imunoglobulina.
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7.4
Abortamento Completo
A espessura do eco endometrial ≤15mm orienta a conduta para
abortamento completo.
Controle ambulatorial na Unidade Básica de Saúde.
Administrar imunoglobulina anti–D (300 microgramas IM) se Rh(-), parceiro
Rh(+).Se a paciente já estiver isoimunizada (teste de coombs indireto positivo)
não se faz a imunoglobulina.
7.5
Abortamento Retido
Internação para resolução da gestação interrompida.
Nas gestações superiores a 12 semanas, quando o tempo de interrupção
da gestação presumido é maior que 4 semanas, além dos exames de rotina para
abortamento realizar estudo da coagulação com posterior indução do trabalho
abortivo.
7.5.1
Esvaziamento uterino conforme a idade gestacional
7.5.1.1 Gestação < 12 semanas
Misoprostol 800 mcg via vaginal (no fundo de saco vaginal, junto à porção
posterior do colo uterino), a cada 12h (2 doses). Se não eliminar o conteúdo
uterino ou não ocorrer resposta à medicação, e houver disponibilidade para
esvaziamento uterino, proceder o mesmo (AMIU ou curetagem uterina). Caso
contrário, administrar a 3ª dose de 800mcg de misoprostol com 12h de intervalo
da 2ª dose. Após a 3ª dose, se não eliminar o conteúdo uterino em até 12 h,
realizar o esvaziamento (AMIU ou curetagem uterina).
Associar analgesia sempre que necessário.
7.5.1.2 Gestação ≥ 12 semanas na presença de feto
Antes da curetagem é necessária a expulsão fetal.
Misoprostol 400 mcg a cada 6h via vaginal (no fundo de saco vaginal, junto
à porção posterior do colo uterino), até a eliminação fetal, ou por 24 horas (4
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doses). Se não houver resposta, aguardar 24h e repetir o esquema com
misoprostol.
Em caso de contraindicação ao uso do misoprostol ou na falta deste
fármaco:
– Ocitocina em esquema de macroinfusão: 20UI em 500 ml solução
glicosada 5%, 20gts/min (ou 60 ml/h em bomba de infusão), adicionando-se 10UI
de ocitocina para cada 100 ml infundidos.
Após expulsão: curetagem uterina se necessário (presença de restos
ovulares e/ou sangramento intenso persistente).
Solicitar histopatológico do material eliminado/curetado.
Administrar imunoglobulina anti–D (300 microgramas IM) quando mãe
Rh(-) e pai Rh(+). Se a paciente já estiver isoimunizada (teste de coombs indireto
positivo) não se faz a imunoglobulina anti-D. imunoglobulina.
7.6
Aborto Infectado
Internação.
Acesso venoso: punção de veia de grosso calibre com agulha calibrosa
(reposição de líquidos e hemoderivados caso necessário).
Antibioticoterapia:
– Metronidazol 500mg EV de 8/8h (ou clindamicina 600mg EV de 6/6h)
associado à gentamicina 160 a 240mg EV diluído em dose única diária.
– Na ausência de melhora em 48h suspeitar de infecção por enterococo e
associar ampicilina 1g EV 6/6h.
– Em casos de apresentação clínica grave (leucocitose e desvio à
esquerda acentuados) ou sepse, iniciar com esquema tríplice: (ampicilina ou
penicilina cristalina + gentamicina + metronidazol ou clindamicina).
– Em casos de infecção leve (leucocitose e desvio à esquerda discretos)
usar ampicilina 1g, EV, 6/6h (ou penicilina cristalina 4 milhões EV de 6/6h),
associada à gentamicina 160 a 240mg, EV diluído em dose única diária.
O tratamento antibiótico deverá ser mantido até que a paciente esteja
clinicamente bem e afebril por 24 a 48 horas. Não é necessária a manutenção da
antibioticoterapia, por via oral, exceto em infecções estafilocócicas, infecções
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graves, quadros de sepse ou hemocultura positiva. Nestes casos, completar sete
dias de tratamento. Após 24 a 48h afebril dar alta com: ampicilina 500mg VO 6/6h
e metronidazol 400mg VO 8/8h ou 250mg, 2cp VO de 8/8h.
Gestação < 12 semanas: esvaziamento preferentemente por AMIU, por
apresentar menor risco de perfuração, desde que não haja suspeita de perfuração
uterina prévia. O útero na presença de infecção é propenso à perfuração: fazer
ocitocina durante a AMIU ou curetagem uterina.
Gestação ≥ 12 semanas na presença de feto: antes da curetagem é
necessária a expulsão fetal, conforme anteriormente descrito.
Realizar o esvaziamento uterino após 4h do início da antibioticoterapia.
Solicitar histopatológico do material eliminado/curetado.
Se quadro febril persistente e manutenção ou piora do quadro clínico,
pensar em complicações: antibioticoterapia inadequada, persistência de restos
ovulares, perfuração uterina, abscesso pélvico, outro sítio infeccioso ou
tromboflebite pélvica séptica.
Se choque séptico: lembrar-se da etiologia por E. coli, bacteróides,
Clostridium (este pode levar a quadro de anemia hemolítica fulminante e
insuficiência renal).
Monitoramento clínico e laboratorial conforme gravidade (diurese, provas
de coagulação, creatinina, ureia, bilirrubinas, funções hepáticas e gasometria).
Laparotomia deve ser reservada para casos graves (massas anexiais,
abanos, perfuração uterina, sepse). Avaliar a necessidade de realização de
histerectomia total e por vezes, também pode se tornar necessária a anexectomia
uni ou bilateral, conforme a gravidade do caso.
8 MONITORAMENTO DO TRATAMENTO
8.1
Monitoramento durante a internação no HUSM
Curva térmica.
Hemograma seriado conforme a gravidade do caso (diário ou a cada dois
dias).
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Em casos de sepse e alteração laboratorial, repetir os exames
periodicamente até melhora.
8.2
Critérios de Alta
Casos de abortamento não complicado podem receber alta após o
esvaziamento uterino (após recuperação anestésica).
Casos de abortamento infectado: o tratamento antibiótico deverá ser
mantido até que a paciente esteja clinicamente bem e afebril de 24 a 48 horas.
8.3
Recomendações e seguimento pós-abortamento
Abstinência sexual por três semanas.
Iniciar anticoncepção: dia da curetagem considerar o primeiro dia do ciclo.
Iniciar anticoncepcional oral ou injetável.
Sulfato ferroso 300mg 3x/dia por 30 dias.
Retorno no Centro Obstétrico se dor, sangramento ou febre
8.4
Contra Referencia/Retorno ao Ambulatório
Casos de abortamento não complicado: retornar na Unidade Básica de
Saúde (UBS) em aproximadamente 20 dias. Em duas a três semanas entrar em
contato pelo telefone 3213.1788, de segunda a sexta feira das 7:00 às 12:00h,
para ver se o resultado do anatomopatológico está pronto. Se sim, a paciente (ou
representante legal) deverá comparecer ao Pré-natal/Puerpério de Alto Risco do
HUSM para pegar o resultado impresso (e visto pelo médico do ambulatório, para
liberação do mesmo) de segunda a sexta feira das 7:00 às 12:00h. Este resultado
deverá ser apresentado ao médico da UBS.
Pacientes com conduta expectante de abortamento incompleto ou após
alta de abortamento infectado ou supeita de mola: retornar no Ambulatório de
Puerpério e Pós-abortamento para a revisão em 7 a 10 dias.
9 CONSENTIMENTO INFORMADO
Não se aplica.
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Protocolo Clínico do
Hospital Universitário de Santa Maria
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas – Maternidade Escola Assis Chateaubriand. 2014.
Rotinas em Obstetrícia, 6ª edição, Ed. Artmed, 2011.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_utilizacao_misoprostol_obst
etricia.pdf, acessado em 22.06.2015.
ZHANG J. GILLES JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM, et al.
A comparison of medical management with misoprostol and surgical management
for early pregnancy failure. National Institute of Child Health Human Development
(NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial. N Engl J Med
2005;353:761-9.
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Protocolo Clínico do
Hospital Universitário de Santa Maria
12 FLUXOGRAMA - ALGORÍTMO
PROTOCOLO CLÍNICO
ABORTAMENTO
Código: PC16 ABORT
Data: Março/2016
Especialidade: Ginecologia e Obstetrícia
Responsável: Cristine Kolling Konopka
Colaboradores: Elaine Verena Resener; Luciana Zafari; Francisco Galarretta; Caroline
Mombaque dos Santos; Lia Mara Montagner; Paulo Afonso Beltrame.
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