Einzugsermächtigung

Einzugsermächtigung
Ermächtigung zum monatlichen Einzug des fälligen Kranken- und Pflegeversicherungsbeitrages mittels Lastschrift.
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Anschrift:
Telefon:
Krankenversicherungsnummer:
Hiermit ermächtige ich die atlas BKK ahlmann widerruflich, die von mir zu entrichtenden
monatlichen Zahlungen wegen Fälligkeit des freiwilligen Krankenversicherungsbeitrages und des Beitrages zur Pflegeversicherung zu Lasten meines
Konto
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BLZ
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IBAN
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BIC
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Kreditinstitut: ________________________________
Kontoinhaber, falls nicht mit dem Zahlungspflichtigen identisch __________________
mittels Lastschrift ab Monat ______________ einzuziehen.
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der kontoführenden Bank keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Datum:________________
Unterschrift:__________________________