Jungen in der Medizin / Workshop 1 / Dr. Bernhard Stier / Bad Boll

Transcrição

XX
Karyotyp
XY
Ausbilden in
der 13.SSW
Ausbildung von
Leydig- und
Sertolizellen
„Jungen in der Praxis - Workshop“
Ev. Akademie Bad Boll
29. – 30. Januar 2014
Dr.med. Bernhard Stier
Kinder- und Jugendarzt
Butzbach
Androgene Zielorgane
Peniswachstum /
Skrotumbildung
<= 5αDHT <=
prägt in der frühen Fetalphase
im Gehirn eine männliche
sexuelle Identität
Testosteron fördert
u.A. faires Verhalten
5α-Reduktase
Testosteron
5α-Dihydrotestosteron
Bewegungsdrang
Psychosexualität
Stimmbruch
=> SRY
TDF
Hodenentwicklung
in der 6. – 9. SSW
Testosteron, Anti-Müller-Hormon
Wolff‘sche Gang⇑, Müller‘scher Gang⇓
«In der sozial komplexen
Umwelt des Menschen
sichert
nicht Aggression,
sondern pro-soziales
Verhalten den Status»
Aktivität
Glatzenbildung /
Bartwuchs
Sozialverhalten
Antrieb
Spermatogenese
Prostata
Penis
Entdeckungsdrang
Muskulatur
Workshop Bad Boll 1/2014
Entwicklungsereignisse - Junge
Wachstumskurve: Brand, I. und Reinken, L. (1988) Klin. Pädiatr. 200, 451-456
Die Nöte der Jungen –
Beispiele aus dem Satzergänzungstest
Spermarche
größtes Peniswachstum
Zunahme der Muskelmasse
Hoden > 3ml
G2
G3
G4
G5
Stimmbruch
1
Jungentypische Klagen
THESE
Ich bin zu klein
Ich bin zu dünn
Ich habe keine Muskeln
Ich habe zu viele Pickel
Ich bekomme Brüste
Mein Penis ist zu klein
G2
G3
G2
G4
G3
G4
Jungen zeigen nicht per se ein
gesteigertes Risiko- und schlechteres
Gesundheitsverhalten.
Vielmehr bietet die genetische
Disposition eine vulnerablere Grundlage,
dieses bei entsprechenden
Lebensumständen zu entwickeln!
Krankheit und Gesundheit
• dass Jungen sich um sich selbst und für
andere sorgen,
• dass Jungen in die Lage versetzt sind, selber
Entscheidungen zu fällen und eine Kontrolle
über die eigenen Lebensumstände
auszuüben,
• dass die Gesellschaft, in der Jungen leben,
Bedingungen herstellt, die allen Jungen
Gesundheit ermöglicht.“
Winter/Neubauer (1998/2004) Kompetent, authentisch und normal. Studie im Auftrag der BZgA. – Befragung von Experten und Expertinnen
Gesundheit ist für Jungen primär
selbstverständlich => leistungsfähig sein
Andererseits: Gesundheit „muß“ sein (z.B. für
„aktiv sein“ , Sport etc. => „fit, fun und
lifestyle“)
Krankheit = „nicht normal“ => Wahrnehmung
von Krankheiten – zumal im Genitalbereich –
wird vermieden
Viele Jungen verfügen über kein
„Krisenmanagement“ im Umgang mit
Krankheiten
„Jungengesundheit entsteht
dadurch,...
Krankheit ist mit Peinlichkeit behaftet
Barrieren bei der
gesundheitlichen Versorgung
0,7 – 3%
Sehr begrenzt vorhandenes
medizinisches Fachpersonal
Hartnäckiges, überkommenes
Männlichkeitsbild
1-2%
15-20%
Skepsis gegenüber der körperlichen
Untersuchung
15%
Eingeschränkte Möglichkeit anonymer
Konsultation
Zweifel bezüglich der Schweigepflicht
1/125 – 1/300
2
Felix – 13 Jahre
Patient Markus – 14 Jahre
• Felix kommt in der Schule schwer mit seinen
Mitschülern zurecht. Er wird gemobbt,
ausgegrenzt und hat wenig Freunde. Seine
Körpergröße liegt auf der 3er Perzentile.
• Fragen:
• Die Eltern kommen mit Markus, weil er in der
Schule auffällig ist - unkonzentriert, zeitweilig
aggressiv und störend im Unterricht. Er hat
versucht einem Mädchen die Hose herunter zu
ziehen.
• Fragen:
•
•
•
•
Was ist daran besonders?
Hidden agenda?
Was sollte erfragt werden
Auf was muss bei der Untersuchung geachtet werden
•
•
•
•
Hidden agenda?
Auf was muss bei der Untersuchung geachtet werden
Beziehung zwischen
Männlichkeit & Verhalten
Jungen , die sich mehr an traditionelle Bilder
von Männlichkeit halten (“Machos”) haben
mehr Risiko …
…für Problemverhalten (Schulschwierigkeiten,
Sexualität, Drogengebrauch & Gewalt)
…für Gesundheitsgefährdung (Verletzungen &
Sexuelle Praktiken/ Sexualverhalten)
Winter/ Neubauer (1998/2004) Kompetent, authentisch und normal? Aufklärungsrelevante Gesundheitsprobleme, Sexualaufklärung
und Beratung von Jungen. BZgA-Studie
Eigene Entwicklung
während der Pubertät
(z.B. Behaarung,
ungewollte Erektionen)
Selbstbefriedigung
Der ganze
emotionale
Bereich
Tabuthemen
Ängste
Überhaupt von
sich selbst oder
über die eigene
Sexualität reden
Homosexualität
Mark, 17 Jahre
• ...könnten Sie mal schauen. Ich habe
da so etwas pickeliges an meinem
Penis wenn ich die Vorhaut
zurückziehe.
• Fragen
• Hidden agenda
• Was sollte erfragt werden
3
Was sollten Sie wissen?
Philipp, 16 Jahre
Philipp hat seit kurzem eine Freundin.
Er war bisher noch nie in der Praxis, hat
aber gehört...
1. Bei ca. 15-25% der Jungen in der Pubertät
2. Kein Zusammenhang mit sexueller Aktivität
3. Diff. Diag.: Mollusca contagiosa , Lichen ruber,
bowenoiden Papeln , Condylomata acuminata und
Condylomata lata (Syphilis)
4. Histologisch Bindegewebe
5. Chirurgische Intervention nur äußerst zurückhaltend
„Bei meinem Glied ist etwas anders als
bei meinen Freunden...“
Fragen:
Was sollte erfragt werden ?
Auf was muss bei der Untersuchung
geachtet werden?
Hypospadie (0.3 – 0,7%)
Hypospadie – optimaler Operationszeitpunkt
Aus: Riccabona M (2012) Aktuelle Trends in der Behandlung primärer Hypospadien. pädiatrie hautnah 24 (2): 90-93
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Lichen sclerosus (Balanitis xerotica obliterans)
häufigste angeborene Fehlbildung des männlichen Genitales
Zeitpunkt der Korrektur idealerweise zwischen dem 12. und 18.
Lebensmonat (spätestens bis zum 3. Lebensjahr)
lokale Vorbehandlung mit Dihydrotestosteron-Gel/-Creme (senkt
Komplikationsrate)
Hypospadie im Jugendalter selten (umgehende urologischen
Behandlung)
Proximale Hypospadien (vor allem in Kombination mit
Hodenhochstand )immer einer erweiterten Diagnostik zuführen
Beeinträchtigung der Zeugungsfähigkeit bzw. des
Geschlechtsverkehrs nach operativer Korrektur bedenken.
Hypospadie bei Eltern fast unbekannt oder wird tabuisiert!
Psychosexuelle Beeinträchtigung - spätere Sexualkontakte
Bei gelungener Korrektur Sexualfunktion nicht beeinträchtigt
copyright 1996 - 2012 DermIS / www.dermis.net
4
Phimose
1. Chronisch entzündliche, nicht ansteckende
Hauterkrankung
2. Bei Jungen fast immer der Penis mit Schrumpfung
der Vorhaut => Vorhautverengung
3. Ggf. Harnröhrenverengung
4. Therapie:
Med. mit Kortisonsalbe oder Calcineurinantagonisten (off-label-use)
Zirkumzision
Zirkumzision – pro und contra
Indikationen zur Beschneidung bei
Phimose
zit. nach Wikipedia / N Engl J Med. 2002 Apr 11;346(15):1105-12. /BMJ 2000;320:1592–4 / Dtsch Arztebl 2008; 105(34-35) / Medical Ethics
Commitee, British Medical Association, 4 April 2003, Revised 15 June 2006 / The Lancet, Volume 369, Issue 9562, Pages 643 - 656, 24 February
2007 / www.unaids.org / http://www.cirp.org/library/statements/
• Hygienische und gesundheitlich-präventive Motive (umstritten)
• Übertragung von HIV und anderer Geschlechtskrankheiten (cave: falsche
Sicherheit)
• Gebärmutterhalskrebs (wird kontrovers diskutiert)
• Peniskrebs ( nur ca. o.4-o.6%, >50Jahre)
• Eichelentzündung
• Harnwegsinfektionen
• Ästhetische und kosmetische Motive (abzulehnen)
• Weibliche Einstellung (Studien aus USA sehr umstritten, da überwiegend
Erfahrungen mit zirkumzidierten Männern)
• Hirsuties papillaris (tritt nach Zirkumzision seltener auf)
• Einfluss auf die Sexualität (? Keinen Einfluss)
• Geschlechtsverkehr (u.U. verlängert)
• Masturbation (evtl. erschwert möglich)
Zustand nach Paraphimose
Therapie des Lichen sclerosus
Miktionshindernis
Kohabitationshindernis
Rezidivierende Balanitiden
Kosmetische Indikation?
Rituelle Indikation? NEIN!
Zirkumzision –
Komplikationen (ca. 6%)
Blutungen
Infektionen
Verwachsungen
Knotenbildung im Bereich der Vena
dorsalis penis superficialis
• Hauttaschen
• Beschädigung des Eichelkranzes
• Kastrationstrauma? /Posttraumatische
Belastungsstörung ?
1. „physiologischen Phimose“ bei 96 % der männlichen
•
•
•
•
Neugeborenen
2. Auflösung der „physiologischen Phimose“ zwischen dem 3.
und 5. Lebensjahr – spätestens in der Pubertät
3. Indikationen zur Zirkumzision:
*
1.
2.
3.
4.
5.
Zustand nach Paraphimose
Miktionshindernis mit Ballonierung
Kohabitationshindernis
rezidivierende Balanitiden mit Narbenbildung
Lichen sclerosus (Histologie!)
4. Komplikationen in bis zu 6% der Fälle
5. Ohne wirksame Einwilligung ist die Zirkumzision eine rechtswidrige Körperverletzung
* Der erste Nachweis einer Beschneidung: Darstellung
in einer ägyptischen Grabkammer in der Totenstadt
Sakkara, die um 2.400 v. Chr. erbaut wurde.
5
Patient Kemal – 16 Jahre
Maldescensus
testis
abdominal
Kemal, ein Junge türkischer
Abstammung, kommt ohne Termin
in die Praxis und möchte eine
gründliche Untersuchung.
Fragen:
Hidden agenda?
geachtet werden
pubo-skrotal
ektop
Weg des Hodens ins Skrotum
Patient Gregor – 14 Jahre
1. Eine Behandlung sollte bis zum 1. Geburtstag abgeschlossen sein
2. Ein Deszensus ist jenseits des 1. Halbjahres kaum noch zu erwarten
3. Mangelnde Hodendeszensus => teil eines Primärschadens
Fertilitätsstörung, erhöhte malignitätsrate, Maldeszensus) –
sekundärschaden durch belassen in Fehlposition
4. Keine Hormontherapie nach dem 1. Geburtstag
5. Pendelhoden bedürfen der regelmäßigen Kontrolle => Gleithoden?
=> Sekundärschaden!
6. Regelmäßige Selbstuntersuchung nach dem 15. Lebensjahr
7. Bei intraabdomineller Lage Laparoskopie Methode der Wahl
8. Syndromale Erkrankungen bedenken
9. Kontrolle des Op-erfolges alle 3 Monate im 1. Postoperativen Jahr
Gregor kommt...“Sie haben doch
gesagt... und ich habe da so eine
Schwellung am Hoden...“
Fragen:
Hidden agenda?
geachtet werden
J1 => Varikozele
3. Grades
Hoden re : 15ml
Hoden li : 8ml
6
Varikozele
Mikroskopie:
•
•
•
•
reduzierte Spermatogenese / Stop der Spermienreifung
Tubuluswandverdickungen und Gefäßwandverdickungen
Interstitielle Fibrose
Leydig-Zelldysfunktion
Ca. bei 30% infertiler Männer => aber nur 15%-20% der Jungen
mit Varikozele kommen zur Diagnostik und Therapie!
Häufigster Grund eines chirurgischen Eingriffs bei Infertilität!
Indikation zur Korrektur:
Grad (2) und 3 , Beschwerden (Druckgefühl)
Asymtomatische Hodengrößendifferenz (>3ml)
abnorme Samenanalyse (Erwachsene)
1.
2.
3.
4.
Unterscheidung in primäre und sekundäre Varikozele
Ultraschalluntersuchung im Liegen und Stehen / Valsalvaversuch
Meist zufällige Entdeckung
bei ca. 40 % der Patienten pathologisches Spermiogramm
nachweisbar / auch Leydig-Zellfunktion beeinträchtigt -> Testosteron ggf.
5. Keine Spontanheilung versus Rückbildung in ca. 70%
6. Keine
OP-Indikation
(laut 64. Kongress der Dt. Gesellschaft für Urologie 2012 infrage gestellt):
OP-Indikation:
Grad 2 und 3 Varikozelen ?? - kontrovers
7.
Beschwerden (Druckgefühl)V. mit Azoospermie
Asymptomatische
asymptomatischer Hodengrößendifferenz > 20% (> 3 ml)
Kindliche
V. mit normalem
KO alle)6M
/
abnormer Samenanalyse
(JugendlicheHodenvolumen
nach der Spermarche) =>
(FSH-Wert
und Inhibin-BWert als Kontrollparameter
Spermiogramm
/Inhibin-B
Nach OP Volumenzunahme des Hodens /Verbesserung der Samenqualität
und – anzahl sowie Testosteronanstieg/ Inhibin-B-Anstieg möglich
Siehe auch:
[email protected]
Marcel, 16 Jahre
• ... Darf ich Sie mal was fragen. Ich
kann keinen Orgasmus
bekommen, wenn meine
Freundin und ich „es“ mit
Kondom machen.
• Fragen
• Hidden agenda
• Was sollte erfragt werden
7
Übrigens: Jungen wurden bzgl. des Kondoms befragt / Mädchen bzgl. der „Pille“!
OHNE macht mehr Spass!
BZgA: Über alle
Messungen hinweg
zeigen sich die Mädchen
durchweg
gewissenhafter als die
Jungen.
Jugendsexualität 2006 –
Aufklärung und Sexualverhalten
junger Migrantinnen und
Migranten. BZgA Juni 2007
Stier–Berlin-2011
8
FAZIT...
Cavemans Dilemma...
Rabe T, Goeckenjan M (März 2011) Jugendsexualität in Deutschland. Aktuelle
Daten und ihre Bedeutung für Aufklärung und Beratung. Gyne 32, 03-2011
Schlussfolgerung A (aus Rabe /
Goeckenjan):
Angegebene Gründe für die
Nichtverhütung beim ersten
Geschlechtsverkehr sollten in einem
Beratungsgespräch zur Kontrazeption –
besonders bei jungen Mädchen –
angesprochen werden.
Schlussfolgerung B:
Angegebene Gründe für die
Nichtverhütung beim ersten
Geschlechtsverkehr sollten in einem
Beratungsgespräch zur
Kontrazeption – besonders bei
jungen Männern, vor allem mit MH
– angesprochen werden. Ein
Beratungsgespräch mit beiden
Partnern kann sehr hilfreich sein.
Dabei sollten traditionelle
Geschlechterrollen hinterfragt
werden.
• …Sozialisation => meist “außer Haus”
• …die männliche Peergroup=> “erproben und testen von
Machorollen”
• …sozialisiert Erzeuger zu sein, Leistung zu erbringen und
erfolgreich zu sein (auch im Sex!)
• …Förderung einer leistungsorientierten Männlichkeit
• …sozialisiert sich zu messen und zu erobern
• … Sexualität (neben Arbeit) = No.1 für männliche Identität
=> Männlichkeit zelebrieren
• ...eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit und
Modifiziermöglichkeit männlicher Identität und Rollenbilder
Sexuelle
Orientierungen und
Coming-out
Sebastian, 16 Jahre
Sebastian – bekannt seit 3 Jahren mit M.
Crohn – kommt mit rez. Bauchschmerzen.
Sämtliche Laborparameter sind opB.
Medikamentös ist er gut eingestellt.
Fragen:
Die nächsten Schritte ?
Hidden agenda?
Sexuelle Orientierungen und Coming-out
Risiken
• Lesbische und schwule Jugendliche haben eine vier- bis siebenmal höhere
Suizidrate
• Lesbische und schwule Jugendliche sind Opfer von Mobbing und Gewalt in Familie,
Schule und der Öffentlichkeit.
• Etwa 4% der lesbischen und schwulen Teenager werden von zuhause
rausgeworfen.
• Essstörungen sind bei lesbischen Mädchen und zunehmend bei schwulen Jungen
ein weit verbreitetes Phänomen.
• Sich in Familie und Schule zu outen ist ein erheblicher Stressfaktor und mit Risiken
verbunden.
• 15% der schwulen Teenager leiden unter Depressionen, verglichen mit 5% ihrer
heterosexuellen Altersgenossen.
• Fast zwei Drittel der lesbischen und 44% der schwulen Jugendlichen haben schon
einmal mit Alkohol oder Drogen auf auftretende Coming out Probleme reagiert.
• Einsamkeit und mangelnde Gesprächspartner stehen mit Abstand auf Platz 1 in der
Rangliste von Problemlagen lesbischer und schwuler Jugendlicher.
Statistik:
Bis zum Alter von 15 Jahren : 30% teilweise / 10% ausschließlich
homosex. Verhalten
Bis 25. LJ: 17% gelegentlich / 3% ausschließlich
Von 12Mill. M. u.F. zwischen 14 – 25 Jahren => 3 bzw. 5 Mill.
homosexuelle Erlebnisse / 0,5 – 1Mill ausschließlich
Quelle: BZgA: Heterosexuell? - Homosexuell?, 2004
Christian – 18 Jahre
• Christian , Diabetes mellitus Typ 1 seit 10 Jahren, kommt mit
seiner Freundin in die Praxis und möchte eine gründliche
Untersuchung.
• Fragen:
•
•
•
•
Hidden agenda?
Auf was muss bei der Untersuchung geachtet werden?
9
Erektile Dysfunktion im Internet
Jeder 500. – 1000. Mann betroffen
In Deutschland ca. 80.000 Betroffene
Mehr als 90% bisher nicht erkannt!
• in der Regel erfolgt die Diagnose erst nach der Pubertät
Was können wir ALLE für “die Jungen”
tun?
• Frühzeichen:
Bild von
Männlichkeit
• kleine Genitalien, verstärktes Längenwachstum ab der Einschulung (starke
Beinlängenzunahme), leicht verzögerte Sprachentwicklung, Konzentrationsstörungen und
Lernprobleme
Assoziierte Störungen
• Antriebsarmut ,Gynäkomastie ,Hochwuchs, Hodenhochstand ,Kontaktarmut
Lernschwierigkeiten, Motorikstörungen, niedriger Muskeltonus , Osteopenie,
Sprachentwicklungsverzögerung, Testosteronmangel, verzögerte Pubertät, ggf.
Zeugungsunfähigkeit
Präventionsmassnahmen
Verschwiegen
-heit
Zuständigkeit
• Später Zeichen des Testosteronmangels:
• Störung der Libido und Potenz, dtl. eingeschränkte Spermiogenese, unerfüllter Kinderwunsch (> 90%
bleibt das Syndrom unerkannt!!), spärliche Körperbehaarung und Bartwuchs, Neigung zur Gynäkomastie,
weibliche Fettverteilung, kleine Hoden (Cave Hodenvolumen > 5ml!)
• vermehrt Thrombosen, Krampfadern und Entzündungen
• Mammakarzinomrisiko!!
Empathie /
Kompetenz
Netzwerke
• Frühzeitige Testosterontherapie (Nebido – Depotpräparat)
• dtl. verringerte Zeichen des Testosteron-Mangel-Syndroms, Osteoporosevorbeugung
Traditionelle Rollen von
Männern
Jungen-Infomaterialien
Erzeugerrolle
Leitbild des Erzeugers nicht mehr Zeitgemäß; Kinderreichtum eher sozialer
Makel; einfühlsamer Liebhaber gefragt...
Beschützerrolle
Starker Mann = Auslaufmodell
Versorgerrolle
Männer nur noch in 1/3 der Haushalte in Europa Alleinverdiener
Auflösung traditioneller Rollenvorstellungen
10
[email protected]
Danke!
11

Jungen in der Medizin / Workshop 1 / Dr. Bernhard Stier / Bad Boll

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