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Agradecimentos
A CNSM agradece aos utentes, familiares e profissionais que colaboram com a CCPUC na tradução
deste documento. Sem o seu excelente contributo não teria sido possível concretizar este projecto.
Título:
100 Modos de Apoiar a Recuperação Pessoal: Um Guia para Profissionais da Saúde Mental
Propriedade:
Coordenação Nacional para a Saúde Mental
Av. António Augusto Aguiar, 32, 2º
1050-016 Lisboa
Tel. 213 305 050
Fax 213 305 020
[email protected]
Slade, M. (2011) 100 Modos de Apoiar a Recuperação Pessoal: Um Guia para Profissionais
da Saúde Mental, trad. M. Cruz, revisão E. Gonçalves e M. Ferraz, Lisboa: Coordenação Nacional
para a Saúde Mental.
Traduzido de 100 ways to support recovery: A guide for mental health professionals,
de Mike Slade, London: Rethink, 2009. Download gratuito através de rethink.org/100ways
Tradução: Maria Adelaide Cruz
Revisão: Eleonora Gonçalves e Marta Ferraz
Design: Syntaxe
Impressão: xxx
Tiragem: 1000 Exemplares
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100 Modos de Apoiar a Recuperação Pessoal
Prefácio
A Coordenação Nacional para a Saúde Mental (CNSM) tem a satisfação de estar associada a este documento, que surge como a segunda
publicação da Comissão Consultiva para a Participação de Utentes e
Cuidadores (CCPUC), neste caso dedicado ao tema da recuperação pessoal em saúde mental (recovery). Com esta iniciativa a CCPUC , constituída sobre a nossa égide, pretende fomentar o debate sobre a melhor
forma de se proceder à reforma da assistência em saúde mental em
Portugal.
A participação de familiares e utentes dos serviços de saúde mental em
órgãos consultivos oficiais do Estado Português vem consignada na Lei
de Saúde Mental, a Lei n.º 36/98, bem como no diploma que a regulamenta (o D-L n.º 35/99, entretanto republicado pelo D-L n.º 304/2009),
onde se assegura a participação da comunidade e dos cidadãos no funcionamento e gestão efectiva dos citados serviços, em particular através de associações de familiares e utentes.
O Plano Nacional para a Saúde Mental 2007-2016, ao viabilizar uma
mais eficiente descentralização dos serviços oficiais de saúde mental,
cria condições para essa maior participação das comunidades, utentes
e familiares. Neste documento, aprovado pela Resolução de Conselho
de Ministros n.º 49/2008, vem aliás referido: “As pessoas com perturbações mentais devem ser envolvidas e participar no planeamento e
desenvolvimento dos serviços de que beneficiam. Os familiares de pessoas com perturbações mentais devem ser considerados como parceiros importantes na prestação de cuidados de saúde mental, estimulados a participar e a receber o treino e a educação necessários”.
Estas posições oficiais também materializam o transposto para o ordenamento jurídico Português em termos de compromissos internacionais
assumidos pelo Estado, como o da ratificação em 2007 da Convenção
sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, promulgada pela ONU.
Os primeiros passos mais visíveis na concretização destes compromissos
legais são a criação da CCPUC (Outubro de 2010) e o protocolo com a Organização Mundial de Saúde-Genebra (OMS) para a avaliação da Qualidade e Direitos Humanos nas instituições de saúde mental públicas e privadas, formalizado no ano em curso e que vai ser implementado em 2012.
Durante os últimos anos, em todo o mundo, tem havido significativo progresso no sentido da melhoria da qualidade dos serviços disponibilizados às pessoas com problemas de saúde mental. Nesta perspectiva, o
conceito de recuperação em saúde mental torna-se fulcral para estimular muitas mudanças – tanto na filosofia como na abordagem prática de
colaboração das pessoas com experiência de doença mental.
O Dr. Mike Slade, autor da versão original desta publicação, é um conceituado psicólogo clínico da South London and Maudsley NHS Foundation
Trust, docente na Universidade de King’s College, em Londres, no Health
Service and Population Research Department no Institute of Psychiatry.
Em 2007 afastou-se da prática clínica e da investigação para aprender
mais sobre as práticas de recovery, na Europa, América e Austrália. Esta
publicação e um outro guia também associado ao tema da recuperação
no campo da saúde mental (Personal Recovery and Mental Illness) apresentam as suas perspectivas e descobertas.
Temos a expectativa que esta publicação contribua não só para a consciencialização crítica sobre a recuperação pessoal em saúde mental,
como influencie as práticas dos profissionais desta área em Portugal.
A circunstância de ser publicado num período de significativa crise económica poderá até concorrer para estimular o “renascer” do investimento comunitário e pessoal, alternativas mais próximas do sentir de quem
nelas está envolvido e que, com frequência, em períodos de maior abundância não são valorizados por outros cidadãos.
É por tudo isto que perspetivamos que esta obra, apesar de escrita e
traduzida especificamente para os profissionais que trabalham na área
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da saúde mental, também seja útil para as outras partes interessadas,
como os utentes e os cuidadores, para além de estimular a nível nacional
o debate mundialmente em curso.
Uma palavra final de agradecimento não apenas ao autor, o Dr. Mike Slade, mas também à Rethink Mental Illness, a ONG britânica responsável
pela edição inicial
Álvaro Andrade de Carvalho
Coordenador Nacional para a Saúde Mental
Dezembro 2011
Índice
9
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17
25
29
39
41
51
57
59
61
63
Introdução
parte 1
O que é a Recuperação Pessoal?
parte 2
A Importância Central dos Relacionamentos
parte 3
Os Fundamentos de um Serviço de Saúde Mental Orientado
para a Recuperação Pessoal
parte 4
Avaliação
parte 5
Planeamento das Acções
parte 6
Apoiar o Desenvolvimento de Competências de Auto-gestão
parte 7
A Recuperação Pessoal em Momentos de Crise
parte 8
Reconhecer a Orientação para a Recuperação Pessoal
nos Serviços de Saúde Mental
parte 9
Transformação no Sistema de Saúde Mental
anexo 1
Recursos Electrónicos sobre Recuperação Pessoal
Anexo 2
Referências
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8
Já estava há 15 dias com alta social por
não ter onde ir viver.
Diziam-me que as assistentes sociais estavam à
procura de um lugar.
Acabaram por me mandar embora do hospital com dois
anúncios de jornal sobre arrendamento de quartos na mão.
Como é que os profissionais podiam ter apoiado o meu empowerment e o meu percurso de recuperação pessoal?
Deixando-me comprar o jornal e pesquisar todos os dias e
irem comigo visitar alguns locais que me interessassem
para que no final eu ficasse instalada em segurança e no
melhor sitio possível.
Podiam ter-me dado o poder de ter a hipótese de
escolher.
Maria João Neves
45 Anos
Pessoa com experiência de doença mental
Introdução
Esta publicação é um guia para os profissionais de saúde mental que defende o desenvolvimento de uma abordagem mais centrada na recuperação pessoal*, particularmente nos serviços de saúde mental e nos de reabilitação psicossocial. Este guia providencia diferentes ideias sobre como
trabalhar com os utentes** de um modo mais orientado para a recuperação pessoal e tem por base duas crenças:
• Primeiro, a recuperação pessoal é algo em que a pessoa com problemas de doença mental trabalha e que vivencia na primeira pessoa.
Não algo que os serviços possam fazer, viver ou despoletar pelo próprio. A contribuição dos profissionais de saúde mental é apoiar a pessoa no seu percurso em direcção à recuperação.
• Segundo, o percurso para a recuperação pessoal é, como o próprio termo indica, pessoal e único, ou seja, é um processo individual. A melhor
forma de apoiar a recuperação pessoal do indivíduo varia de pessoa
para pessoa.
Uma vez que não existe nenhum serviço ideal ou “correcto”, não é possível providenciar instruções passo-a-passo para os profissionais de saúde
mental a nível da promoção da recuperação pessoal. Deste modo, este
guia pretende disponibilizar um mapa geral que sirva como orientação,
mais do que um plano detalhado com instruções precisas.
Esta publicação apresenta um enquadramento conceptual para identificar
os tipos de suporte mais úteis – o Modelo de Recuperação Pessoal em saúde mental. Este baseia-se nos relatos das pessoas que vivenciam directamente a doença mental. O objectivo desta publicação é operacionalizar
este enquadramento teórico e traduzi-lo em práticas reais no nosso país.
* Apesar de não haver consenso sobre o termo que melhor traduz o conceito de recovery na língua
portuguesa, nesta publicação iremos utilizar a denominação “recuperação pessoal” por nos parecer a mais indicada de momento.
**Embora o termo seja contestado, iremos utilizar a designação “utentes” porque este guia focalizase nas pessoas com experiência pessoal de doença mental que estão a utilizar os serviços.
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Parte 1: O que é a recuperação pessoal?
parte 1
O que é a Recuperação Pessoal?
O conceito de recuperação em saúde mental tem dois significados:
• a noção de recuperação clínica surge da experiência dos profissionais
de saúde mental e preconiza o tratamento de sintomas, o restabelecer
o funcionamento social e outros modos de “recuperar a normalidade”.
• a recuperação pessoal é uma noção que surgiu da vivência das pessoas que experienciam a doença mental e significa algo diferente
da recuperação clínica. A definição mais abrangente e utilizada de
recuperação pessoal é a de Anthony (1993)2:
“…um processo único, profundamente íntimo, de transformação das atitudes, valores, sentimentos, objectivos, aptidões e/ou funções das pessoas. É uma forma de viver uma vida satisfatória, esperançosa e contribuir para a vida mesmo dentro dos limites impostos pela doença mental.
A recuperação pessoal envolve o desenvolvimento da nova orientação e
objectivo geral na vida de um indivíduo enquanto se supera os efeitos
catastróficos da doença mental.”
É do conhecimento geral que a maioria dos serviços de saúde mental
estão actualmente organizados no sentido de tentar alcançar a recuperação clínica. Como podemos transformar os serviços de modo a que se
orientem para a recuperação pessoal? Este guia identifica 100 formas
diferentes, começando com um enquadramento conceptual que sustenta esta transformação.
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Caixa 1 Tarefas da Recuperação Pessoal
Tarefa de Recuperação 1: Desenvolver uma identidade positiva
A primeira tarefa de recuperação é desenvolver uma identidade positiva independentemente de se ser uma pessoa com uma doença mental.
Os elementos da identidade considerados como fulcrais por uma pessoa
podem ser muito menos importantes para outra, o que significa que apenas a própria pessoa pode decidir o que constitui uma identidade valorizada a nível pessoal.
Tarefa de Recuperação 2: Enquadrar a “doença mental”
A segunda tarefa da recuperação envolve o desenvolvimento de um significado satisfatório a nível pessoal, ou seja, o enquadramento da experiência
pessoal que os profissionais interpretam como doença mental. Isto requer
tirar sentido da experiência de modo a visualizá-la como um compartimento, ou parte da pessoa, mas não como a totalidade da pessoa. Este significado pode ser expresso como um diagnóstico, como uma formulação, ou
pode não ter nada a ver com paradigmas profissionais – uma crise espiritual ou cultural ou existencial (daí as aspas no subtítulo da tarefa).
Tarefa de Recuperação 3: Auto-gerir a doença mental
O enquadramento da experiência de doença mental fornece um contexto em que esta se torna num dos desafios da vida, permitindo o desenvolvimento da competência de auto-gestão. Verifica-se uma transição
da “gestão clínica” para o assumir a responsabilidade pessoal através
da auto-determinação. Isto não significa que se decida a fazer tudo
sozinho(a). Significa que se é responsável pelo bem-estar próprio, incluindo solicitar ajuda e apoio dos outros quando necessário.
Tarefa de Recuperação 4: Desenvolver papéis sociais valorizados
A última tarefa da recuperação pessoal envolve a aquisição de anteriores, modificados ou novos papéis sociais valorizados. Isto muitas vezes
implica exercer funções sociais que não estejam relacionadas com doença mental. Os papéis sociais valorizados providenciam os alicerces para
o surgimento da nova identidade da pessoa em recuperação. Trabalhar
com a pessoa no seu contexto social é vital, especialmente durante períodos de crise, quando o suporte que se recebe normalmente dos amigos, família e colegas se pode tornar mais fragilizado.
1.1 O Modelo da Recuperação Pessoal
Apoiar a recuperação pessoal envolve um afastamento do tratamento
centrado na doença, no sentido da promoção do bem-estar. Isto requer
uma transformação em que os paradigmas dos profissionais se tornam
parte integrante de uma compreensão global da pessoa. Esta compreensão global pode ser orientada pelo Modelo de Recuperação Pessoal, que
tem por base os quatros domínios da recuperação que emergem dos relatos de pessoas que vivenciaram a doença mental3:
• A esperança é, frequentemente, um componente do auto-relato de
recuperação;
• A auto-identidade, incluindo a auto-imagem actual e futura;
• Ter um sentido na vida, incluindo objectivos e metas de vida;
• A responsabilidade pessoal – a capacidade de assumir responsabilidade pessoal pela sua própria vida.
O Modelo de Recuperação Pessoal em saúde mental (ilustrado na Figura 1) é baseado em quatro tarefas da recuperação pessoal que são, habitualmente, empreendidas no decorrer da recuperação (apresentadas
na Caixa 1). Está organizado de forma vaga, no sentido de sugerir uma
estrutura geral, mas não universal, de como se avança do acreditar ao
passar à acção e do pessoal para o social.
As setas indicam que a recuperação pessoal envolve a minimização do
impacto da doença mental (através do enquadramento e auto-gestão) e
a maximização do bem-estar (ao desenvolver uma identidade positiva e
papéis sociais valorizados e relacionamentos interpessoais).
Um serviço de saúde mental orientado para a recuperação pessoal está
organizado de modo a apoiar os indivíduos na implementação das quatro tarefas da recuperação, estando subjacente uma ênfase nos relacionamentos. As principais diferenças entre as práticas orientadas para a
recuperação e as práticas tradicionais têm vindo a ser consideradas por
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vários autores com experiência em tentar implementar a mudança nos
serviços no sentido da recuperação4-8; os pontos divergentes são apresentados na Tabela 1.
Uma vez que a recuperação pessoal é algo que o indivíduo experiencia,
a tarefa dos profissionais é apoiar a pessoa no seu caminho em direcção
a esta recuperação. O resto deste guia descreve o que isto significa na
prática.
FIGURA 1 O Modelo da Recuperação Pessoal em Saúde Mental
Contexto Social
Relacionamentos
que Melhoram a Identidade
Desenvolver
papéis sociais
valorizados
Desenvolver
uma identidade
positiva
Identidade
Parte da
doença mental
Enquadrar
e auto-gerir
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Tabela 1 Diferenças entre serviços orientados para a recuperação pessoal
e serviços tradicionais de saúde mental
Abordagem Tradicional
Abordagem Orientada para a Recuperação
Pessoal
Organização do poder e valores
Livre de valores (aparentemente)
Centrado nos valores
Responsabilização dos Profissionais
Responsabilidade pessoal
Orientado para o controlo
Orientado para a escolha
Poder sobre as pessoas
Despertar o poder das pessoas
Conceitos Básicos
Científico
Humanística
Descrição da doença (patografia)
Biografia
Psicopatologia
Experiência angustiante
Diagnóstico
Significado pessoal
Tratamento
Crescimento e descoberta
Profissionais e pacientes
Peritos por formação e por experiência
Base de Conhecimentos
Ensaios clínicos randomizados/aleatórios
Orientada pelos relatos
Revisão sistemática
Modulada pelos exemplos
Descontextualizados
Dentro de um contexto social
Práticas de Trabalho
Descrição
Compreensão
Enfoque na doença
Enfoque na pessoa
Baseadas na doença
Baseadas nas competências/pontos fortes
Baseadas na redução de efeitos adversos
Baseadas nas esperanças e sonhos
Indivíduo adapta-se ao programa
Prestador de cuidados adapta-se ao indivíduo
Recompensa a passividade e obediência
Fomenta o empowerment
Peritos coordenadores de cuidados
Auto-gestão
Objectivos do Serviço de Saúde Mental
Anti-doença
Pró-saúde
Controlar os sintomas
Auto-controlo
Complacência
Escolha
Regresso à normalidade
Transformação
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Parte 2: A importância central dos relacionamentos
parte 2
A Importância Central
dos Relacionamentos
Esta secção começa por descrever as 100 maneiras como os profissionais
de saúde mental podem apoiar a recuperação pessoal. Está focalizada
nos relacionamentos – com os pares, os profissionais e outras pessoas e
recursos da comunidade.
2.1 Apoiar os Relacionamentos entre Pares
As pessoas com experiência de doença mental, “pares”, podem contribuir directamente para a recuperação pessoal de outras9-11. A nível internacional, o significativo envolvimento de pares está associado a serviços
inovadores orientados para a recuperação pessoal. Existem três tipos de
suporte interpares que promovem a recuperação pessoal:
1) Grupos de auto-ajuda ou ajuda mútua
Estes grupos dão primazia à experiência vivida, levando ao desenvolvimento de estruturas com base na premissa que todos os participantes
têm algo a contribuir;
2) Especialistas de Suporte Interpares
O especialista de suporte interpares (ESI) é um cargo no sistema de saúde mental para a qual a experiência pessoal de doença mental é um requisito. A criação deste tipo de posto de trabalho/cargo produz quatro
tipos de benefícios:
i. Para a pessoa contratada como ESI trata-se de um emprego com
todos os benefícios inerentes. A vivência da doença mental pela
pessoa é valorizada, o que pode resultar no reenquadramento
transformador da sua experiência. Por outro lado, o ESI dá algo
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aos outros, um componente importante para a recuperação pessoal. A auto-gestão e as aptidões relacionadas com o trabalho são
consolidadas;
ii. Relativamente aos outros profissionais, a sua presença conduz à
consciencialização acrescida dos valores pessoais. A interacção
com colegas pares desafia as crenças estigmatizantes que separam “nós” (profissionais) “deles” (utentes), existentes nos serviços
de um modo natural e não forçado;
iii.Para os utentes dos serviços, a presença dos ESI providencia exemplos palpáveis de recuperação pessoal – um poderoso criador de
esperança. Pode também haver um menor distanciamento social
do que com os restantes profissionais, conduzindo a um maior
compromisso e envolvimento com o programa/serviço;
iv. A nível do sistema de saúde mental, os ESI podem ser veículos
para o desenvolvimento da nova cultura do serviço. Muitas vezes,
existe uma menor necessidade de formar e manter uma orientação pro-recuperação pessoal nos utentes e ex-utentes em recuperação devido à sua vivência.
3: Programas geridos por pares
Um programa gerido por pares é mais do que uma simples organização
em que as pessoas com experiência de doença mental são funcionários9.
É um serviço cujo objectivo próprio é promover a recuperação pessoal através dos valores e das práticas de funcionamento, através de uma
perspectiva muito diferente da dos serviços tradicionais de saúde mental: é directamente comunicada a mensagem de que a experiência de doença mental é uma vantagem. O seu principal objectivo é apoiar as pessoas a reassumir a responsabilidade pelo seu futuro.
Linhas de Acção
Os profissionais de saúde mental podem fomentar a ajuda interpares ao…
1. Cooperarem com organizações na área do voluntariado no sentido
de desenvolverem grupos de auto-ajuda e promoverem activamente
o acesso a estes.
2. Distribuirem aos utentes informação escrita sobre a recuperação
pessoal12-15.
3. Empregarem especialistas de suporte interpares nos serviços e
apoiá-los de modo a darem uma contribuição evidente.
4. Fomentarem o desenvolvimento de programas geridos por pares.
5. Incentivarem as pessoas a falarem sobre as suas experiências de
recuperação pessoal, por ex., através da formação com narradores
profissionais, do desenvolvimento de um gabinete local de relatores,
do encorajarem os utentes a contarem a sua experiência aos media,
locais e nacionais.
6. Familiarizarem-se com recursos electrónicos, p. ex., www.saudemental.pt ou www.mentalhealthpeers.com ou www.recoveryinnovations.
org.
2.2. Relacionamentos com os Profissionais
Num serviço orientado para a recuperação pessoal o utente é o responsável pelas decisões tomadas, a não ser quando questões jurídicas se
sobreponham. Isto não significa que os profissionais façam sempre o que
a pessoa diz; é obvio que um profissional não pode violar a ética profissional, ou agir em cumplicidade com um indivíduo em actos danosos.
Mas, a orientação geral consiste em procurar activamente a decisão do
indivíduo. Isto significa que a perspectiva do profissional é uma forma
potencialmente útil de compreender as experiências das pessoas, mas
não é a única forma.
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Um termo muito utilizado para descrever este tipo de relacionamento em
parceria é a reciprocidade – o considerar que todos já recuperámos de
desafios e que é benéfico dar ênfase a este aspecto comum. O profissional de recuperação pessoal está preparado para trabalhar em parceria
com a pessoa com problemas de saúde mental e, assim, estar mais exposto à mesma, desenvolvendo o seu trabalho mais no sentido de providenciar escolhas do que de “resolver o problema”. Pode também sentirse desafiado, ser influenciado, e até ser mudado pelo utente.
Às vezes os profissionais terão de tomar decisões pelo utente. As pessoas podem, temporariamente, perder a sua capacidade de tomar conta
de si próprios e, na ausência de melhor alternativa, necessitarem que os
profissionais os orientem e intervenham, caso necessário, de modo compulsivo. É pouco benéfico colocar expectativas demasiado altas numa
pessoa que ainda se encontra no início do seu percurso de recuperação
pessoal (o que um profissional poderá descrever como em “fase aguda”),
em que poderá ter muita dificuldade em corresponder. De modo semelhante, as pessoas podem, às vezes, querer ter uma opinião profissional
sobre o diagnóstico, o prognóstico e os tratamentos. Os utentes que procuram compreender a sua experiência de doença mental têm direito de
saber a opinião dos profissionais sobre o que lhes está a acontecer e o
que os poderá ajudar.
Um estilo de comunicação proeminente nos serviços orientados para a
recuperação pessoal é o coaching (apoio de um tutor). As vantagens desta abordagem são:
1. Assume-se que a pessoa tem, ou terá, competência para gerir a sua
vida. A competência para assumir a responsabilidade pessoal é um
dado adquirido.
2. O foco é facilitar o processo de recuperação pessoal. Toda a comunicação é feita no sentido de orientar a pessoa para que possa viver
com a doença mental, diferindo da abordagem tradicional em que
se dá ênfase ao tratamento da doença.
3. A função do tutor é capacitar a auto-gestão de modo a tornar a
pessoa mais activa, em vez de resolver o problema. Esta forma de
Linhas de Acção
Os profissionais de saúde mental podem apoiar a recuperação pessoal
da seguinte forma:
7. Atribuindo tanta importância aos desejos e preferências do utente
como às suas perspectivas.
8. Deixando-se guiar pelas prioridades do utente em vez das dos profissionais, sempre que possível.
9. Estando disponíveis para aprenderem e serem influenciados pelo
utente.
10. Utilizando técnicas de coaching, sempre que possível.
11. Supervisionando e recebendo supervisão referente à relação terapêutica, bem como relativa a aptidões e técnicas de intervenção.
trabalhar amplifica os pontos fortes e interacções positivas, em vez
dos défices.
4. Neste relacionamento o esforço está dirigido à realização dos objectivos da pessoa e não do tutor. As competências do tutor são um
recurso a explorar. A utilização destas aptidões não é um objectivo
em si próprio.
5. Ambos os participantes devem contribuir significativamente para
que a relação de trabalho resulte.
A perícia profissional permanece essencial, embora passe a ser aplicada
no sentido de apoiar a auto-gestão. Esta transição para relacionamentos
de parceria não permite aos profissionais trabalhar com menos afinco,
não promove o abandono, nem pretende que se providencie um apoio
menos adequado ou sem recurso a práticas baseadas na evidência. Implica apenas que a perícia profissional seja utilizada de um modo distinto, no qual os processos de avaliação, planeamento de objectivos e tratamento apoiam a recuperação pessoal.
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Linhas de Acção
Os profissionais podem encorajar a espiritualidade e o relacionamento
com os outros ao:
12. Solicitarem à pessoa que fale sobre o significado e objectivo da sua
vida. Isto pode significar irem além da sua esfera de conhecimento,
mas também pode significar uma aproximação à esfera de necessidade da pessoa.
13. Nutrirem uma perspectiva positiva do eu ao demonstrarem compaixão a um utente que manifeste confrontar-se com contratempos.
14. Disponibilizarem o acesso a experiências espirituais – à Bíblia, a
orações, a frequentar locais de culto religioso ou a recursos religiosos on-line, por exemplo.
15. Facilitarem o acesso a experiências inspiradoras, como a arte, a literatura, a poesia, a dança, a música, a ciência e a natureza.
16. Proporcionarem oportunidades para a auto-descoberta, por ex., terapia pessoal, ter um diário, escrever um poema ou canção, desenvolver uma narrativa sobre si próprio.
17. Ajudarem a pessoa a fazer algo pelos outros, ou seja, estimularem o
voluntariado, ter um animal de estimação, ter responsabilidade por
algo ou alguém.
18. Familiarizarem-se com recursos electrónicos, por ex., www.spiritualcrisisnetwork.org.uk, www.spiritualcompetency.com.
19. Encorajarem a pessoa a desenvolver capital social, por ex., viver em
cidadania, tornando-se politicamente activa (incluindo a função de
utente-activista/defensor dos direitos das pessoas com problemas
de saúde mental).
20.Promoverem a participação da pessoa em actividades culturais,
através da inscrição em grupos dirigidos à cultura ou participação
em eventos culturais.
21. Darem tempo para que a pessoa reflicta, incluindo um lugar sossegado onde estar e desenvolver actividades contemplativas, bem
como orientações que ajudem na actividade de contemplação.
2.3 Apoiar Outros Relacionamentos
As pessoas necessitam de recuperar não só da doença mental, mas também dos efeitos que esta tem a nível emocional, físico, intelectual, social
e espiritual. A interacção com os outros e a participação activa na vida
são importantes recursos para o bem-estar. Muitas pessoas em recuperação pessoal referem que a espiritualidade representa um suporte importante quando se sentem abandonados.
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Parte 3: Os fundamentos de um serviço de saúde mental orientado para a recuperação pessoal
parte 3
Os Fundamentos de um Serviço
de Saúde Mental Orientado
Trabalhar de uma forma orientada para a recuperação pessoal começa
pela consideração dos valores. Um aspecto que se tem tornado consistentemente evidente nos serviços que têm desenvolvido competência
na área da recuperação pessoal é que os valores estão explicitamente
identificados e são utilizados para informar a tomada de decisão diária.
Isto requer três passos:
• Tornar os valores explícitos;
• Integrá-los na prática diária;
• Adaptar as práticas através da avaliação dos resultados do
desempenho.
O primeiro passo é tornar os valores explícitos e, assim, passíveis de debate. Isto representa identificar e dar visibilidade aos valores organizacionais, torná-los generalizáveis e não apenas um aspecto burocrático. Quais
são os valores de um serviço de saúde mental orientado para a recuperação pessoal? Não necessitam de serem complexos. Bill Anthony sugeriu16:
As pessoas com doença mental grave são pessoas.
Isto é uma orientação fundamental para os serviços de saúde mental. As
pessoas com experiência de doença mental procuram todos os direitos,
funções e responsabilidades de uma pessoa comum. A meta dos serviços de saúde mental é promover o progresso com vista a atingir estes
objectivos.
25
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Só por si este princípio constitui uma síntese útil para aqueles que facilmente se identificam com os valores da recuperação em saúde mental,
mas muitos profissionais consideram de maior utilidade uma abordagem
mais ampla. Na Caixa 2 é apresentada uma proposta de princípios base.
Estes valores indicam que existe uma necessidade para encontrar um
equilíbrio no sentido da aproximação do assumir as responsabilidades
com a pessoa, afastando-se do assumir responsabilidades por ela. Assumir responsabilidades com a pessoa significa negociar de modo explícito e colaborar numa relação de parceria, assumindo uma reduzida parte da responsabilidade ao mesmo tempo que o foco do suporte prestado
transita do fazer por (durante a crise), para o fazer em colaboração com,
até a pessoa poder fazer por si própria. Tal processo de colaboração requer que o profissional esteja ciente dos seus próprios valores – conheça os seus valores pessoais bem como os profissionais.
O segundo passo requer incutir os valores na rotina e nas práticas de
trabalho dos serviços de saúde mental. Este é um grande desafio visto
a formação a nível de valores nem sempre se manifestar através de um
impacto directo nas práticas.
O terceiro passo envolve adaptar e aperfeiçoar a prática através da avaliação dos resultados do desempenho. Sem uma boa fonte de informação
sobre o sucesso, a tendência natural é de assumir que tudo está bem (ou,
pelo menos, centrar a atenção nas muitas outras questões prementes).
Parte 3: Os fundamentos de um serviço de saúde mental orientado para a recuperação pessoal
Caixa 2 Proposta de valores para os serviços de saúde mental orientados
para a recuperação pessoal
Valor 1: O principal objectivo dos serviços de saúde mental é apoiar a
recuperação pessoal.
Apoiar a recuperação pessoal é o primeiro e principal objectivo dos serviços de saúde mental.
Valor 2: As acções dos profissionais devem centrar-se na identificação,
desenvolvimento e suporte de medidas de aproximação às metas do
indivíduo.
Se as pessoas procuram assumir a responsabilidade pela sua vida, então apoiar este processo significa evitar a imposição de significados e
pressupostos sobre o que é mais importante e focalizar-se nos objectivos de vida da pessoa.
Valor 3: Os serviços de saúde mental funcionam sob o princípio de que
as pessoas são, ou (quando em crise) serão, responsáveis pelas suas
vidas.
Não é o dever dos profissionais resolver todos os problemas das pessoas ou conduzi-las até à recuperação pessoal. A sua principal tarefa consiste em apoiar as pessoas no desenvolvimento e utilização
das competências de auto-gestão no decurso da sua vida. A resposta
instintiva dos profissionais a qualquer situação deve ser “Você pode.
Nós podemos ajudar.”
• Você pode, devido a uma crença genuína no imenso potencial da pessoa para auto-gerir e assumir responsabilidade pessoal pelos seus
actos.
• Nós podemos ajudar, pois existe a crença simultânea que a experiência dos profissionais tem um grande valor para muitas pessoas,
especialmente quando o valor 2 se encontra presente.
27
28
Linhas de Acção
Os profissionais de saúde mental podem auxiliar as pessoas na sua recuperação pessoal ao:
22.Aprenderem sobre a recuperação, a partir de sites na internet (ver
anexos), testemunhos de recuperação17-21 e da convivência com
pessoas em recuperação.
23. Tornarem os valores explícitos no âmbito da organização/instituição.
24 .Interiorizarem estes valores e divulgarem-nos por todas as partes
envolvidas.
25. Estarem preparados para se responsabilizarem pela sua observância.
26.Criarem uma cultura de empowerment, em vez de obediência, no
seio dos profissionais de saúde mental, não necessitando assim de
“autorização” para moldarem o comportamento de forma a atingirem os valores acordados.
27. Reunirem informação sobre o desempenho contra estes valores e
modificarem o comportamento para o melhorar.
28.Promoverem a transformação organizacional, por ex., desenvolvendo activamente – literalmente se possível – a identificação de
“defensores” de recuperação pessoal que participem em redes sociais contemporâneas [por ex., Coalition of Psychiatrists in Recovery
(Coligação de Psiquiatras em Recuperação) – www.wpic.pitt.edu/
AACP/CPR] e estejam dispostos a aprender com os outros.
29.Contratarem pessoas com competências de recuperação pessoal22,23,15, colocando questões como “Por que será que as pessoas
com doença mental procuram trabalho?” nas entrevistas de selecção de pessoal, para darem oportunidade aos candidatos de demonstrarem os seus valores e avaliarem até que ponto detêm os
conhecimentos, atitudes e competências sobre a recuperação pessoal considerados essenciais para o desempenho da função.
Parte 4: Avaliação
parte 4
Avaliação
Como poderá a avaliação promover a recuperação pessoal no campo da
saúde mental? Os objectivos da avaliação diferem do objectivo tradicional de identificar a doença e planear o tratamento.
4.1 Utilizar a Avaliação para Desenvolver
e Validar o Significado Pessoal
O desenvolvimento do significado pessoal é fulcral para a recuperação
pessoal, mas poucos consideram haver algo de compensatório no papel de doente mental. Como pode o profissional avaliar a pessoa de um
modo que evite a imposição de um sentido negativo e coloque obstáculos no processo de recuperação pessoal?
O Modelo de Recuperação Pessoal em saúde mental identifica a principal
distinção entre a pessoa experienciar a doença mental e a doença mental
em si própria e, consequentemente, a importância do foco primário incidir sobre a pessoa e não sobre a doença.
Na perspectiva da pessoa que experiencia a doença mental, a integração
dessa vivência na sua identidade geral constitui uma etapa importante
no percurso da recuperação pessoal. Isto é algo que não pode ser feito a
não ser pelo próprio, por isso a avaliação implica trabalhar com a pessoa
no sentido de a apoiar no desenvolvimento da sua própria explicação.
Habitualmente este processo começa com a procura de significado – encontrar o sentido para o que aconteceu e está a acontecer. Muitas pessoas vão tentar reduzir a ansiedade ao solicitar uma resposta do profissional de saúde mental. Deste modo, parte da avaliação implicará
reunir informação suficiente que permita a apresentação de uma perspectiva profissional. A perspectiva profissional sobre o diagnóstico deve
29
30
certamente ser partilhada, mas a sua utilização no processo de avaliação deve ser cuidadosamente ponderada. Deve servir como um recurso a
proporcionar ao utente e não como “a” resposta.
Receber um diagnóstico pode ser útil, por exemplo, para mostrar que outras pessoas vivenciaram experiências semelhantes. No entanto, pode
ser pouco útil se o profissional ou o utente considerarem um diagnóstico
como uma explicação (quando é uma descrição), o que pode impedir, activamente, a recuperação pessoal se a pessoa estiver na expectativa que
o profissional a cure por ter conhecimentos sobre a doença.
Para muitas, talvez a maioria, das pessoas com doença mental, a pílula
mágica não existe, apesar do que possam desejar. A realidade é que a
Linhas de Acção
Os profissionais podem fomentar o desenvolvimento do significado
pessoal através de:
30. Integrarem a pesquisa sobre o significado da vida26 no seu trabalho.
31. Elaborarem novos guiões que validem significados pessoais, por ex.,
responderem à afirmação “Tenho esquizofrenia” com “Será que é você
que pensa isso ou será que é o que outras pessoas dizem sobre si?”.
32. Interagirem socialmente com pessoas com experiência de doença
mental fora do contexto clínico, tal como reunirem com pessoas que
ouvem vozes e as aceitam como reais [como acontece com os membros da Hearing Voices Network (Rede de ouvir vozes) (www.hearing-voices.org)], ou desenvolverem seminários sobre a psicose27
ou relacionarem-se com colegas que tenham sido utentes.
33. Compreenderem que o relacionamento entre a pessoa que ouve as
vozes e a sua voz resume-se a um relacionamento social28 e, assim,
problemas de vitimização, poder, receio e empowerment tornam-se
temas de avaliação válidos.
recuperação pessoal implica inúmeros pequenos actos ou etapas. A comunicação da perspectiva profissional deve, por isso, ser feita recorrendo ao bom senso e não constituir uma manobra terapêutica para “absorver o golpe” da realidade diagnóstica.
O resultado da procura de significado por parte do indivíduo pode, ou não,
ser coerente com a perspectiva profissional. Isso não é grave! O objectivo
do processo de recuperação pessoal não é tornar-se normal, mas sim acolher a vocação humana de nos transformarmos em seres humanos mais
completos25.
4.2 Utilizar a Avaliação para Amplificar
as Potencialidades
Visto de perto, ninguém é normal. Ao só questionarmos as pessoas
sobre os défices transmitimos uma imagem parcial sobre o indivíduo
como tendo poucas qualidades e recursos pessoais ou sociais. Como
pode a avaliação ampliar as potencialidades e, ao mesmo tempo, identificar dificuldades?
Uma abordagem considerada útil consiste em estruturar o diálogo, o
equivalente a um exame do estado mental, de modo a identificar as potencialidades, valores, estratégias de gestão, sonhos, objectivos e aspirações. Na prática, no que é que isto se traduziria? Na Caixa 3, propõe-se
uma Avaliação de Saúde Mental, acompanhada dos elementos equivalentes de uma entrevista de levantamento do historial da pessoa, em
parênteses rectos.
Uma identidade positiva pode surgir a partir da vida saudável, alimentação e desporto ou qualquer coisa que faz as pessoas sentirem-se bem
consigo próprias.
31
32
Caixa 3 Avaliação de Saúde Mental
Potencialidades e recursos actuais (Historial da doença a abordar)
O que é que o faz enfrentar a vida? Considere a espiritualidade, funções
sociais, identidade cultural/política, auto-confiança, competências de
vida, resiliência, humor, mestria sobre o ambiente circundante, apoio
dos outros, capacidade de exprimir as emoções artisticamente.
Objectivos pessoais (Avaliação do risco)
De que modo gostaria que a sua vida fosse diferente? Quais são os seus
sonhos actualmente? Como é que estes mudaram?
Historial das estratégias de coping utilizadas no passado (Historial psiquiátrico passado)
Como ultrapassou os momentos difíceis na sua vida? Que tipo de suportes tem considerado úteis? O que gostaria que tivesse acontecido?
Recursos herdados (Antecedentes genéticos)
Existe algum historial de grandes empreendedores na família? Por exemplo, artistas, autores, atletas, ou académicos?
Ambiente familiar (Ambiente familiar)
Quando era mais jovem existia alguém que admirava muito? Quais as
lições importantes que aprendeu durante a sua infância?
Aprender com o passado (Eventos precipitantes)
O que lhe têm ensinado estas experiências? Existe(m) alguma(s) forma(s)
positiva(s) em que mudou ou cresceu como pessoa? Pense, por exemplo, a nível da gratidão, altruísmo, empatia, compaixão, auto-aceitação,
auto-eficácia, significado.
Historial do desenvolvimento (Historial de desenvolvimento)
Como foi a sua vida quando estava a crescer? O que é que desfrutava?
Qual a sua melhor memória? Que aptidões ou competências descobriu
que tinha?
Papéis sociais valorizados (Historial ocupacional)
O que é que uma pessoa que o(a) conhecia mesmo bem e gostava de si
diria de si? O que é que gostaria que ela dissesse? Como é útil ou de valor para os outros?
Suportes sociais (Historial de relacionamentos)
Quem é que o(a) apoia em momentos de crise? Quem é que você apoia?
Dotes pessoais (Historial forense, de consumo de drogas e álcool)
O que o(a) torna especial? Alguma vez o(a) elogiaram? Quais os actos
ou comportamentos que teve que o(a) fizeram estar verdadeiramente
orgulhoso(a) de si próprio(a)?
Linhas de Acção
Os profissionais de saúde mental podem apoiar o desenvolvimento da
identidade positiva ao:
34 .Avaliarem as competências tanto como as fragilidades, por ex., utilizando as questões na Caixa 3, implementando o Modelo de Potencialidades29 ou utilizando o Inventário das Qualidades do Valores em Acção (questionário acessível online no www.viastrengths.
org)30 , ou o Exame de Saúde Física da Rethink Mental Illness
(www.rethink.org/physicalhealthcheck).
4.3 Utilizar a Avaliação para Fomentar
a Responsabilidade Pessoal
O objectivo da avaliação é criar uma relação de parceria que amplie os
esforços do indivíduo para atingir a recuperação pessoal. O desafio consiste em não se colocar no caminho de recuperação pessoal da pessoa
ao evitar relacionamentos que gerem dependência, avaliações centradas
nos défices, tratamentos “fazer por” e dosear a devolução da responsabilidade à pessoa. Que diferença prática tem esta abordagem?
33
34
Um exemplo consiste na actividade de estabelecer metas/objectivos.
Muitas pessoas experienciam dificuldades na identificação do propósito
de desenvolver actividades. O profissional pode apoiar a pessoa nesta
tarefa colocando questões centradas nela:
• Quando é que se sentiu mais viva?
• Quando é que foi a ultima vez que se divertiu?
• O que faria diferença na sua vida?
• Quais são os seus sonhos?
• O que deseja da vida?
• O que melhoraria a sua vida?
• O que daria à sua vida mais significado?
• O que tornaria a sua vida mais agradável.
O desafio consiste em não criar entraves ao assumir responsabilidade,
por exemplo, através da ajuda dada na decisão caso o objectivo seja realista ou da identificação em prol da pessoa dos passos a dar em direcção
ao objectivo.
O “antídoto” de qualquer tendência profissional para assumir responsabilidade é utilizar estratégias de coaching para apoiar as relações de
parceria: “O que seria necessário para ir ao encontro deste objectivo?”;
“O que aconteceria se desafiasse a regra que diz que não é permitido
fazer isso?”. Os profissionais necessitam ter conhecimentos e prática
tanto na área da facilitação como na do fazer.
4.4 Utilizar a Avaliação para Apoiar uma Identidade
Positiva
Os profissionais sabem que a experiência de doença mental irá certamente alterar a pessoa. As mudanças na identidade durante o processo
de recuperação pessoal são tão individuais como qualquer outra fase
do processo de recuperação. Contudo, existem dois tipos de mudanças
gerais que podem ser distinguidos: a redefinição dos elementos de identidade existentes (redefinição da identidade) e o desenvolvimento de
novos elementos (crescimento da identidade). Os profissionais orientados para a recuperação pessoal sabem que o trabalho a nível da identidade começa logo que possível: focalizar-se apenas na cura da doença mental cria entraves ao apoio a dar às pessoas para que se possam
sentir realizadas com as suas vidas no presente.
Linhas de Acção
Os profissionais podem fomentar o desenvolvimento de uma identidade
positiva através de:
35. Identificarem maneiras de ver a pessoa quando a doença está eminente, por ex., utilizarem cronogramas para facilitar a sua integração
como está agora no contexto geral da sua vida, aumentarem o contacto com a pessoa quando esta se encontra bem para que o profissional possa recordá-la assim durante uma crise, envolverem os cuidadores informais (famílias e/ou outras pessoas significativas).
36. Conhecerem e recorrerem a abordagens não derivadas da saúde
mental para ampliar uma identidade positiva, (por ex., www.bluesalmon.org.uk).
37. Trabalharem juntamente com o utente para encontrar uma explicação útil e satisfatória sobre o que está a acontecer.
38.Focalizarem o debate sobre a pessoa e não a doença, incluindo temas como o bem-estar, as capacidades e preferências, tanto quanto os sintomas e incapacidades.
35
36
4.5 Utilizar a Avaliação para Desenvolver
Sentimentos de Esperança
A mudança a nível da identidade é uma perspectiva assustadora e a esperança da possibilidade de recuperação pessoal pode tornar-se vital.
Como pode esta esperança para o futuro ser realisticamente defensável
quando não sabemos o que o futuro reserva para o indivíduo? É possível
identificar valores, atitudes e comportamentos nos profissionais que promovem a esperança nas pessoas com quem trabalham31-33.
Medidas para promover esperança são descritas na Tabela 2:
Linhas de Acção
Os profissionais podem apoiar o desenvolvimento de esperança da
seguinte forma:
39. Utilizarem as estratégias listadas na Tabela 2.
40.Aproveitarem cada reunião como uma oportunidade de ajudarem o
utente a aprender mais sobre si próprio.
41. Demonstrarem modéstia e reconhecerem os limites dos conhecimentos profissionais.
42.Dialogarem sobre a recuperação pessoal em saúde mental.
37
Atitudes dos profissionais
Valores dos profissionais
Tabela 2 Estratégias para promover a esperança
Utilizar recursos
interpessoais
Activar recursos
internos
Aceder a recursos
externos
Valorizar a pessoa como
um ser humano único
Falhar é um sinal
positivo de envolvimento e contribui para o
auto-conhecimento
Dirigir os esforços para
apoiar a pessoa na manutenção de relacionamentos e papéis sociais
Confiar na autenticidade
do que é dito pela pessoa
Ser humano é ter
limitações – o desafio
é ultrapassá-las ou
aceitá-las
Encontrar ou construir
testemunho da singularidade da pessoa
Acreditar no potencial e
capacidade da pessoa
É necessário fazer o luto
das perdas
A habitação, o emprego
e a educação são recursos externos chave
Aceitar a pessoa como
ela é
A pessoa necessita de
encontrar significado
na sua doença mental
e, mais importante, na
sua vida
A contratação de utentes
e ex-utentes em recuperação faz com que sirvam
de exemplos positivos
Ouvir sem julgar
Apoiar a pessoa a
estabelecer e atingir
objectivos valorizados
pessoalmente
Facilitar o contacto com
exemplos de pares e
grupos de auto-ajuda/
ajuda-mútua
Tolerar a incerteza sobre
o futuro da pessoa
Apoiar a pessoa a
desenvolver melhores
estratégias de coping
Estar disponível na crise
Expressar e demonstrar uma preocupação
genuína com o bem-estar
da pessoa
Ajudar a pessoa a
lembrar-se de sucessos
e experiências positivas
prévias
Apoiar o acesso a uma
diversidade de tratamentos e informação
Utilizar o humor de forma
apropriada
Apoiar e encorajar activamente a exploração da
espiritualidade
Apoiar o desenvolvimento
de relacionamentos
Comportamentos dos profissionais
Encarar os contratempos
e “recaída” como parte
da recuperação pessoal
38
Parte 5: Planeamento das acções
parte 5
Planeamento das Acções
Num serviço de saúde mental orientado para a recuperação pessoal,
a avaliação conduz à identificação de dois tipos de objectivos.
Os objectivos de recuperação pessoal são os sonhos e aspirações do indivíduo. São influenciados pela sua personalidade e valores. São únicos
e, muitas vezes, idiossincráticos. São orientados para o futuro, embora
possam envolver o passado. Estão baseados no que a pessoa deseja
activamente e não no que a pessoa deseja evitar. Os objectivos de
recuperação baseiam-se nas potencialidades da pessoa e são dirigidos
para o reforço de uma identidade positiva e para o desenvolvimento de
papéis sociais valorizados, podendo constituir um desafio aos profissionais, devido a parecerem pouco realistas, inadequados, ou ao facto de
que apoiá-los parecer ir além do que pode ser esperado de um profissional. Podem envolver esforços por parte dos profissionais ou podem nem
sequer estar relacionados com os serviços de saúde mental. Requerem
sempre que o utente assuma responsabilidade pessoal e envide esforços. Os objectivos de recuperação pessoal são estabelecidos pelo utente e são sonhos com prazos de execução.
Os objectivos de tratamento surgem dos requisitos da sociedade e obrigações profissionais impostas aos serviços de saúde mental para restringirem e controlarem o comportamento e melhorarem as condições de saúde. Estes objectivos são normalmente dirigidos à minimização do impacto
da doença e à prevenção de situações de risco, tais como as recaídas,
a hospitalização, os riscos danosos, etc. As acções resultantes tendem
a ser do tipo “agir sobre” e são, habitualmente, assumidas pelos profissionais. Os objectivos de tratamento e acções relacionadas podem constituir uma base de prática defensável e são importantes e necessários.
Os objectivos de recuperação pessoal e de tratamento são distintos.
Os objectivos de recuperação pessoal são semelhantes aos objectivos
39
40
das pessoas sem doença mental. A identificação destes objectivos deve
ser o foco explícito do processo de avaliação.
Linhas de Acção
Os profissionais de saúde mental podem auxiliar a pessoa na identificação dos seus objectivos de recuperação pessoal ao:
43. Utilizarem um planeamento centrado na pessoa34-35.
44 .Divulgarem a consulta de manuais desenvolvidos por utentes36-37.
O Plano de Acção de Recuperação do Bem-estar (Wellness Recovery Action Plan – WRAP)38 é o mais utilizado a nível internacional
(www.mentalhealthrecovery.com).
45. Preencherem um plano individual de recuperação e bem-estar
(WRAP) – identificarem algo de que o profissional está a tentar
recuperar promove a aprendizagem experiencial e reduz perspectivas estigmatizantes.
Parte 6: Apoiar o desenvolvimento de competências de auto-gestão
parte 6
Apoiar o Desenvolvimento
de Competências de Auto-gestão
Os profissionais apoiam a recuperação pessoal ao proporcionarem
o acesso a tratamentos e intervenções que amplificam as competências
de auto-gestão da pessoa. O acesso a tratamentos eficazes e competentes constitui um suporte essencial para muitas pessoas no seu percurso de recuperação pessoal; no entanto, a prestação de tratamento não
deve ser o principal objectivo dos serviços de saúde mental. Um serviço orientado para a recuperação pessoal apoia as pessoas a tomarem
medicação e/ou recorrerem a outros tratamentos e serviços como um
recurso dos seus percursos de recuperação pessoal.
A recuperação pessoal é apoiada quando a pessoa vivencia o tratamento
resultante como centrado em si, enriquecendo os suportes naturais, baseado nas potencialidades e focalizado na comunidade. O desafio consiste em trabalhar com a pessoa: serviços ao dispor e não a dispor.
Linhas de Acção
Os profissionais podem promover a auto-gestão através da:
46.Criação de um ambiente agradável e respeitador – divulgando testemunhos de recuperação pessoal, proporcionando fruta fresca e
bebidas.
47. Atenção dada no primeiro contacto pessoal. Por exemplo, clubhouses contratam anfitriões para dar as boas vindas aos novos membros e o serviço de acolhimento The Living Room (www.recoveryinnovations.org) contrata pares para fazer a triagem e acolhimento
inicial de modo a que o primeiro contacto de uma pessoa em crise
seja feito por alguém com experiência de doença mental em processo de recuperação pessoal.
41
42
6.1 Apoiar o Desenvolvimento do Sentido de Agência
Um requisito essencial da auto-gestão é um sentido de agência: a crença que se pode influenciar a sua própria vida. Isto pode ser um processo
difícil, especialmente porque a doença mental muitas vezes retira a auto-estima à pessoa. Solicitar a alguém que assuma a responsabilidade
pela sua vida antes que desenvolva essa capacidade não beneficiará a
pessoa. Isto não quer dizer que se devam estabelecer baixas expectativas – as pessoas podem, por vezes, estar à altura do desafio. Deve-se
sim adequar o suporte à etapa de recuperação pessoal em que a pessoa
se encontra.
Linhas de Acção
Os profissionais de saúde mental podem apoiar o desenvolvimento do
sentido de agência ao:
48.Utilizarem experiências pessoais de planos de vida que tiveram de
ser alterados para aumentarem a auto-consciência sobre as dificuldades em atingirem as exigências da iniciativa própria.
49.Sustentarem o estabelecimento de metas e a procura de as atingir.
50. Criarem condições para a pessoa vivenciar a realização.
51. Encorajarem as pessoas a ajudarem os outros.
52. Criarem condições de acesso a experiências que gerem prazer.
53. Ampliarem o sucesso pessoal e fomentarem a integração de experiências positivas na identidade pessoal.
6.2 Apoiar o Desenvolvimento do Empowerment
O empowerment surge do sentido de agência e envolve comportamentos
com um impacto positivo na vida do indivíduo. A abordagem tradicional
tem sido considerar a pessoa como o problema. A mudança central numa
perspectiva de recuperação pessoal consiste em pensar na pessoa como
uma parte da “solução”. Uma abordagem orientada para a recuperação
parte do princípio de que a pessoa tem capacidade para assumir responsabilidade pela sua vida. A questão deixa de estar relacionada com
a forma como o profissional pode impedir o comportamento danoso e
começa a estar ligada a como apoiar a pessoa a chegar ao ponto em que
deseja parar com tal comportamento.
O Princípio OQGCI – O que ganho com isso? (WIIFM Principle – What’s In
It For Me?), motiva o comportamento da maioria das pessoas O desafio
consiste em identificar qual o objectivo de recuperação pessoal que está
Linhas de Acção
Os profissionais podem apoiar o desenvolvimento do empowerment
através de:
54. Terem o sistema de reclamações actualizado e operacional.
55. Possibilitarem a mudança profissional.
56. Apoiarem o acesso a recursos de auto-gestão (p.ex., www.glasgowsteps.com).
57. Fomentarem visibilidade das pessoas em recuperação pessoal que
possam ser bons exemplos de empowerment e de demonstrarem
experiência em auto-gestão.
58.Fomentarem nos empregadores o reconhecimento de algo de positivo na experiência de doença mental39.
59. Apoiarem a avaliação de tratamentos e serviços por parte dos utentes.
43
44
60.Promoverem acções de formação em assertividade (por ex., formação em cursos DESC40) e posteriormente reforçarem os comportamentos de empowerment.
61. Valorizarem os esforços envidados no sentido da auto-gestão através de ajuda não tendo por base a saúde mental, tal como o apoio
espiritual ou uma cerimónia cultural.
62.Fomentarem boas práticas de empowerment através da atribuição
de um “chapéu de recuperação pessoal” a um indivíduo em cada
reunião de equipa. A função desse profissional será a de ser um
activista em relação ao utente em causa; o seu contributo deverá
centrar-se em como o serviço está a apoiar o processo de recuperação pessoal do indivíduo.
63. Encararem a resistência à mudança como razoável, compreensível
e normal, pois a recuperação pessoal acontece por etapas.
a ser prejudicado pelo comportamento. Se isto não for possível, então o
comportamento (tal como desvincular-se dos serviços que não se focalizam nos objectivos do indivíduo) poderá ser inteiramente racional e não
estar relacionado com a doença.
6.3 Apoiar o Desenvolvimento da Motivação
A entrevista motivacional aborda como iniciar o movimento em direcção ao estabelecimento de objectivos de recuperação pessoal41. É uma
abordagem centrada na pessoa que ajuda a promover mudanças de comportamento através da exploração e resolução da ambivalência, sendo
orientada para a colaboração, evocação e autonomia.
Linhas de Acção
Os profissionais podem promover o aumento de motivação ao:
64.Utilizarem a escuta reflexiva para testar o que se ouve contra a mensagem que se pretende transmitir: “Parece que…”, “Está a sentir-se…”, “Então você…”
65.Focalizarem-se na razão pela qual a pessoa quer mudar e não
como poderá mudar.
66.Centrarem o diálogo sobre as motivações pró-mudança: “Pense no
seu objectivo de recuperação pessoal. Avalie quão preparado está
para mudar o comportamento no sentido do objectivo numa escala
de 1 (não preparado) até 10 (totalmente preparado). O que tornou a
sua avaliação superior a 1?”
67. Minimizarem, por ex., “Então o facto de se estar a magoar não lhe
provoca qualquer problema?”
68.Exagerarem, por ex., “Então, parece que não existe qualquer hipótese de atingir o seu objectivo?”
69.Questionarem para aumentarem a motivação – “O que o leva a
pensar que atingirá os seus objectivos?”, “Se tiver sucesso, como
é que a sua vida será diferente?”, “Como é que era antes do problema surgir?”, “O que o(a) preocupa sobre esta situação?”, “O que de
pior poderá acontecer se não fizer uma mudança?”
70. Explorarem valores – “Quais são as coisas mais importantes na sua vida?” – e esclarecer as contradições na relação
comportamento-valor.
71. Criarem rituais de celebração de modo a ampliarem e sustentarem
o sucesso.
45
46
6.4 A Contribuição da Medicação
Num serviço de saúde mental orientado para a recuperação pessoal estará disponível uma grande variedade de medicação psicotrópica. Contudo, a função do serviço não consiste em assegurar a toma da medicação
a qualquer custo, mas sim apoiar a recuperação pessoal. Isto pode ou
não implicar a toma de medicação pela pessoa num dado momento da
sua vida. Logo, a medicação – com o respectivo equilíbrio de efeitos positivos e negativos – pode representar um potencial suporte para recuperação pessoal, entre muitos.
Linhas de Acção
Os profissionais de saúde mental podem apoiar a utilização da medicação como uma ferramenta de recuperação através de:
72. Darem principal relevo à pessoa assumir responsabilidade directa
pelo seu bem-estar.
73. Considerarem a medicamentação uma “protecção permutável contra a recaída”42 na qual as abordagens farmacológicas e psicossociais protegem o indivíduo contra a recaída. Focalizarem-se na promoção da resiliência (que é definitivamente relevante) em vez de
na adesão à medicação (que pode ou não ter relevância). Ver www.
resilnet.uiuc.edu para mais informação sobre a resiliência.
74. Recorrerem aos conhecimentos sobre a medicação para ajudar a
pessoa a tomar a melhor decisão para si.
75. Darem o controlo sobre a medicação ao utente, reconhecendo que
100% de taxas de prescrição médica levantarem a questão sobre se
a escolha está realmente disponível.
76. Garantirem o acesso à medicação prescrita a todas pessoas que
optem por ela.
77. Darem apoio às pessoas que se encontram indecisas sobre a toma
da medicação através de questões cristalinas, de fomentarem o debate sobre a contribuição da medicamentação para atingir os objectivos de recuperação pessoal, de proporcionarem informação isenta
(incluindo sobre os efeitos secundários) e de darem apoio à pessoa
para planificar e levar a cabo experiências.
78. Aprenderem com as abordagens inovadoras sobre a tomada de
decisão em relação à toma de medicação no campo da medicina geral (por ex., www.dhmc.org/shared_decision_making.cfm,
decisionaid.ohri.ca/odsf.html) e da saúde mental, por ex., Common
Ground (patdeegan.com).
79. Apoiarem as pessoas que pretendem deixar a medicação, por ex.,
darem informação sobre as vantagens e desvantagens, identificando alternativas (continuar com a medicação durante um período
fixo e depois reavaliarem, identificarem os primeiros sinais de recaída e elaborarem planos de crise em conjunto antes de deixarem de
tomar a medicação, abstenção de medicação faseada, etc.), validar as decisões mesmo quando diferem do ponto de vista de quem
prescreve, e identificarem fontes de apoio não-medicamentosas.
80.Estarem familiarizados com os recursos43-47 e websites, (por ex.,
www.comingoff.com) que se encontram disponíveis para apoiar as
pessoas que pretendem deixar de tomar a medicação psiquiátrica.
6.5 A Contribuição da Tomada de Riscos
Uma questão importante, que surge da transição para o assumir da responsabilidade e controle da sua vida para o utente, é o risco. A realidade política e profissional influencia o sistema de saúde mental no sentido de evitar o risco. Isto é relevante porque as pessoas necessitam de
correrem riscos para crescerem, se desenvolverem e mudarem. Na vida,
arriscar é uma parte integrante de se ser humano. A contradição destas
47
48
duas utilizações do termo risco – algo necessário e algo a evitar – não é
benéfica. Num serviço orientado para a recuperação pessoal existe uma
separação nítida entre os significados.
O risco danoso refere-se a comportamentos ilegais e socialmente inaceitáveis, por ex., actos homicidas e suicidas, comportamentos anti-sociais
e criminosos, irresponsabilidade pessoal, padrões de comportamento
auto-destrutivos e recaídas de doença mental. O risco danoso é algo a
evitar e os objectivos de tratamento devem se centrar na sua redução.
A prevenção do risco danoso pode também fazer parte de um objectivo
de recuperação pessoal, embora neste caso se prenda a uma razão específica: “O meu trabalho de voluntariado é tão importante para mim
que eu evito pô-lo em causa ao tornar-me hostil quando não estou bem”.
A tomada positiva de riscos relaciona-se com comportamentos que envolvem as pessoas enfrentarem desafios que podem conduzir ao crescimento e desenvolvimento pessoal. Isto inclui desenvolver novos interesses, tentar algo em que não se tem a certeza de obter sucesso, mudar de
atitude num relacionamento e assumir novos papéis sociais. Algo benéfico resulta, quase sempre, destas iniciativas – mesmo se tudo correr mal,
desenvolve-se resiliência através de tentativas e falhas. A tomada de riscos positivos – arriscar por um motivo – será necessária para se tentar
alcançar muitos dos objectivos de recuperação pessoal.
Linhas de Acção
Os profissionais podem suster a recuperação pessoal através da tomada de risco ao:
81. Estarem consciente que a focalização na prevenção de riscos danosos por parte dos profissionais conduz a uma cultura que pode, de
facto, reduzir o grau em que as pessoas desenvolvem as aptidões
necessárias para assumirem responsabilidade pelas suas acções.
82.Reconhecerem que o compromisso (engagement) com os serviços
de saúde mental é muito mais provável se os objectivos de recuperação pessoal tiverem primazia sobre os objectivos de tratamento.
83.Garantirem que sistemas auditados e com suporte organizacional
estão disponíveis para avaliarem, desenvolverem e documentarem
acções envolvendo a tomada positiva de risco a favor dos objectivos
de recuperação.
84.Focalizarem-se na tomada positiva de riscos ao invés da prevenção
do risco danoso, porque isto é o que permite criar competências de
auto-gestão do risco.
85.Identificarem acções para reduzirem o risco danoso, tanto quanto
possível em colaboração com o utente.
49
50
Parte 7: A recuperação pessoal em momentos de crise
parte 7
A Recuperação Pessoal em Momentos
de Crise
O tratamento compulsivo durante uma crise é por vezes necessário no
âmbito dos serviços de saúde mental orientados para a recuperação pessoal. Perante alguém que se encontra em risco de agredir outros ou a si
próprio, é melhor que sejam os serviços a intervirem – a orientação para
a recuperação pessoal não é uma autorização para se distanciarem e deixarem tragédias acontecerem porque a pessoa não pediu ou não desejou
ajuda. Assim, o tratamento compulsivo é aceitável durante a crise quando todas as outras opções se esgotarem. Uma abordagem orientada para
a recuperação pessoal perante a crise pretende:
• Prevenir crises desnecessárias;
• Minimizar a perda de responsabilidade pessoal durante o período da
crise;
• Apoiar a identidade durante e depois da crise.
7.1 Prevenção de Crises Desnecessárias
O melhor modo de reduzir a probabilidade de surgir uma crise é desenvolver competências de auto-gestão. Estas aptidões conduzem ao sentido de agência, ao empowerment e à resiliência para lidar com os contratempos. Um importante tipo de competência de auto-gestão consiste na
capacidade de reconhecer e dar resposta aos sintomas da doença mental. O desafio no percurso de recuperação pessoal consiste em fazer o
despiste dos sinais precoces de recaída de modo a que a capacidade da
pessoa se autocorrigir seja reforçada, em vez de criar ansiedade e vigilância excessiva em relação à recaída.
51
52
Os profissionais necessitam de desenvolver competências para transmitir duas mensagens. Primeiro, nem todos os contratempos da vida são
indicadores de potenciais recaídas. Deve-se envidar todos os esforços
possíveis para apoiar o desenvolvimento de aptidões para viver a vida e
enfrentar (em vez de evitar) a adversidade.
Segundo, a recaída (no sentido de haver uma regressão) é algo de normal. As pessoas à procura de se libertarem dos seus comportamentos ou
padrões emocionais anteriores experienciam alguns contratempos. Pode
ser útil revelar que a maioria dos ex-fumadores já fizeram 12-14 tentativas antes de alcançarem o objectivo48, ou que, em média, os milionários
já viveram a falência financeira ou quase falência 3.2 vezes49. A tomada
de risco positiva, e os contratempos inerentes, fazem parte da vida – são
um sinal de saúde e não de doença.
Linhas de Acção
Os profissionais de saúde mental podem apoiar a pessoa antes da crise ao:
86.Colaborarem com o utente no sentido de identificar os sinais iniciais
de uma crise pendente (recaída).
87. Comunicarem mensagens normalizadoras sobre o que constitui um
grau útil de auto-monitorização.
88.Enfatizarem que os contratempos são normais, é a resposta ao contratempo que é fulcral.
7.2 Minimizar a Perda de Responsabilidade Pessoal
Durante a Crise
Um serviço orientado para a recuperação pessoal procura tomar o menos
possível decisões pela pessoa. Isto é concretizado ao manter o processo de tomada de decisão nas mãos da própria pessoa sempre que possível. Em termos ideais, as pessoas tomam as suas próprias decisões.
Em caso de perda temporária da capacidade de tomar decisões, as suas
opiniões previamente comunicadas são utilizadas, ou representantes indicados pelas pessoas podem tomar decisões por elas. Só quando estes
recursos não estiverem acessíveis é que se admite a tomada de decisões
pelo profissional no melhor interesse da pessoa.
Uma abordagem chave para reduzir a perda de autonomia é, portanto, a
utilização de directivas antecipadas de vontade (recentemente discutidas no Parlamento). Estas podem tomar muitas formas e o seu estatuto
jurídico varia de país em país, mas, se forem utilizadas adequadamente,
disponibilizam a informação necessária aos profissionais e aos serviços
para que cumpram a sua função – manter a pessoa e os seus valores
centrais durante a crise.
Linhas de Acção
Os profissionais podem minimizar a perda do sentido de responsabilidade pessoal durante a crise através de:
89.Manterem a pessoa e os seus valores no âmago das acções durante
a crise.
90.Tornarem rotina o recurso às directivas antecipadas de vontade e
outras abordagens (por ex., acordos de cuidados partilhados, registos guardados pelos utentes) em antecipação da crise.
53
54
7.3 Apoiar à Identidade Durante e Depois da Crise
Os relacionamentos são cruciais durante o período da crise. A resposta
tradicional dos serviços à pessoa em crise tem sido a hospitalização, tornando evidente a importância de desenvolver relações de parceria nas
unidades de internamento orientadas para a recuperação pessoal. Novos
tipos de serviços alternativos de habitação de curta duração dirigidos às
pessoas em crise estão a ser desenvolvidos, tais como Mental Illness a
Cedar House da Rethink Mental Illness, em Rotherham.
Linhas de Acção
Os profissionais de saúde mental podem contribuir para fortalecer a
identidade da pessoa durante a crise ao:
91. Equilibrarem a necessidade da segurança pessoal com a oportunidade de se estar a viver uma crise, o que proporciona a possibilidade de aprender com o passado e reorientar os planos futuros.
92.Manterem a vida habitual da pessoa em curso: garantir que o correio
é recolhido, os animais de estimação são alimentados, os dependentes são cuidados, as contas pagas, a casa segura, as entregas
canceladas, etc.
93.Maximizarem o envolvimento da rede de suporte da pessoa, por ex.,
ao prolongar o horário de visita, ao encorajar activamente as visitas,
a envolverem-se nas refeições e noutras actividades da unidade.
94.Manterem as competências de vida activadas; se uma pessoa é capaz
de cozinhar por si própria (e para os outros), é pouco útil que as refeições sejam automaticamente confeccionadas; se a pessoa gosta de
leitura ou de fazer exercício (ou qualquer outra alternativa de manter
o equilíbrio pessoal50), é importante fomentar estas actividades.
95. Reforçarem a identidade da pessoa a partir do primeiro contacto,
em vez de o iniciar com procedimentos de admissão centrados na
doença: falar com a pessoa sobre a sua vida, o que deseja da admissão, o que espera fazer depois da alta, etc.
96.Apoiarem a pessoa, ao longo do tempo, na reflexão e desenvolvimento do sentido da crise: como é que surgiu? O que há de bom ou
mau com o ter acontecido? O que se pode aprender com a experiência? Que tipo de planos, objectivos, suportes ou competências pode
a pessoa necessitar no futuro?
97. Gerirem o tempo estrategicamente, em vez de definirem um programa
de actividades obrigatório: individualizar o apoio para ir ao encontro
das necessidades do indivíduo; isto pode, simplesmente, implicar dar
espaço à pessoa ou providenciar o acesso a meios e terapias artísticas que permitam dar expressão à experiência que está a ser vivida.
55
56
Parte 8: Reconhecer a orientação para a recuperação pessoal nos serviços de saúde mental
parte 8
Reconhecer a Orientação
nos Serviços de Saúde Mental
Como se reconhece um serviço de saúde mental com enfoque na recuperação pessoal? De momento não existe nenhum processo de acreditação
para identificar a orientação para a recuperação pessoal nos serviços.
No entanto, alguns instrumentos para apoiarem os serviços dentro desta
linha estão a começar a surgir:
• As normas de qualidade mais utilizadas são as Pratice Guidelines for
Recovery-Oriented Behavioral Health Care51-52 (Linhas Orientadoras
para a Prestação de Cuidados de Saúde Comportamentais Orientados
para a Recuperação).
• Uma medida de fidelidade para serviços geridos por pares, designada
de Fidelity Assessment Common Ingredients Tool (FACIT)53 ( Instrumento de Avaliação da Fidelidade de Ingredientes Comuns).
• Um instrumento para inspirar o desenvolvimento de serviços orientados para a recuperação, denominado The Pillars of Recovery Service
Audit Tool (PoRSAT)54 (Instrumento de Auditoria de Serviços dos Pilares da Recuperação).
• Uma escala de resposta pelo utente sobre em que medida os relacionamentos apoiam os processos de recuperação pessoal, designada
the Recovery Promoting Relationship Scale55 (Escala de Relacionamentos Promotores de Recuperação).
Como se pode avaliar o impacto de um serviço de saúde mental de modo
a promover a orientação para a recuperação pessoal? A avaliação de resultados deveria ser baseada num enquadramento teórico e medir o que
é realmente relevante. O Modelo de Recuperação Pessoal providencia um
57
58
enquadramento teórico para a avaliação de resultados. Identifica duas
ordens de resultados que são significativos: os papéis sociais valorizados que reforçam a identidade pessoal; e os objectivos de recuperação
pessoal que contribuem para a identidade pessoal. Uma avaliação de resultados global teria em conta estes dois aspectos. Em primeiro lugar, os
indicadores objectivos de qualidade de vida, como a adequação da habitação, amizades, segurança, emprego, relacionamentos significativos,
rendimentos, etc.; em segundo, o progresso efectuado no sentido de alcançar os objectivos pessoais. Se tiver em consideração estas situações,
será muito provável que o serviço de saúde mental esteja orientado para
a recuperação pessoal.
Linhas de Acção
Os profissionais podem tornar os resultados de recuperação pessoal
mais visíveis ao:
98.Recorrerem a normas de qualidade e instrumentos de desenvolvimento dos serviços sustentadoras da visão de recuperação pessoal.
99.Avaliarem os processos de recuperação pessoal e medirem resultados, por exemplo, medir e publicitar os níveis de empowerment dos
utentes.
100.Monitorizarem e divulgarem regularmente a obtenção de papéis
socialmente valorizados e a concretização de objectivos de recuperação pessoalmente valorizados.
Parte 9: A transformação do sistema de saúde mental
parte 9
Transformação no Sistema de Saúde
Mental
Trabalhar num modelo orientado para a recuperação pessoal pode não
ser natural no contexto dos serviços de saúde mental: evoluir em direcção a uma visão de recuperação pessoal pode provar-se ser impossível
sem uma transformação fundamental. De facto, defender um enfoque na
recuperação pessoal é argumentar a favor de uma mudança de paradigma, na qual:
1. O desafio intelectual surge do exterior do paradigma científico
dominante (a percepção da recuperação pessoal surge das pessoas que experienciaram a doença mental, não é derivada dos
profissionais);
2. As preocupações anteriores (por ex., risco, sintomas, hospitalizações) começam a ser consideradas um subconjunto ou caso especial no novo paradigma;
3. O que foi anteriormente de interesse periférico, por ex., a “perspectiva do paciente”, torna-se central.
Uma reversão de alguns pressupostos tradicionais está no cerne da abordagem de recuperação pessoal:
• A experiência da doença mental é parte integrante da pessoa, em vez
da pessoa ser vista como um paciente ou, por ex., “um esquizofrénico”;
• Ter papéis sociais valorizados melhora os sintomas e reduz as hospitalizações, em vez do tratamento ser imposto à pessoa como pré-requisito para que possa assumir responsabilidades ou papéis na vida;
• Os objectivos de recuperação são definidos pelos utentes e o suporte necessário para ir ao encontro destes objectivos é prestado pelos profissionais (entre outras pessoas), ao invés dos objectivos de
59
60
tratamento serem desenvolvidos requerendo observância por parte
do utente;
• A avaliação centraliza-se mais nas potencialidades, preferências e competências da pessoa do que nos défices;
• As necessidades normais do ser humano de ter trabalho, amor e de
desfrutar da vida aplicam-se – são os objectivos finais para os quais o
tratamento pode ou não contribuir;
• As pessoas com doença mental são, essencialmente, normais, isto é,
são como as outras nas suas aspirações e necessidades;
• Com o tempo, as pessoas irão tomar decisões acertadas sobre as suas
vidas se tiverem oportunidades, suporte e encorajamento, em vez de
se tornarem pessoas que tomam geralmente decisões inadequadas e
dependem dos profissionais para tomarem decisões por elas.
As implicações, tanto para os profissionais como para os utentes, de
seguir um percurso de recuperação pessoal são profundas. O potencial
para gerar mais autonomia (empowerment) e transformar os utentes é
óbvio. Contudo, a mudança não pára aqui. Uma abordagem de recuperação pessoal tem também o potencial de libertar os profissionais de
saúde mental de expectativas irrealistas: diagnosticar a pessoa; tratar a
doença; curar o paciente; gerir bem o risco; manter a segurança do público; excluir os desvios da sociedade. Um enfoque na recuperação pessoal
é do interesse geral.
61
anexo
anexo 1
Recursos Electrónicos sobre Recuperação Pessoal
Recursos Gerais sobre Recuperação
Rethink Mental Illness
www.rethink.org
Mental Health Commission
www.mhc.govt.nz
Boston University Center for Psychiatric www.bu.edu/cpr
Research
Ohio Department of Mental Health
www.mhrecovery.com
National Empowerment Center
www.power2u.org
Queensland Alliance
www.qldalliance.org.au/resources/recovery.chtml
Scottish Recovery Network
www.scottishrecovery.net
Recovery Devon
www.recoverydevon.co.uk
Section for Recovery, Institute of
Psychiatry
www.iop.kcl.ac.uk/recovery
Yale Program for Recovery and
Community Health
www.yale.edu/prch
Abordagens específicas orientadas para a recuperação
Intentional Care
www.intentionalcare.org
Tidal Model
www.clan-unity.co.uk
Intentional Peer Support
www.mentalhealthpeers.com
Wellness Recovery Action Planning
(WRAP)
www.mentalhealthrecovery.com
The Village
www.mhavillage.org
Hearing Voices Network
www.hearing-voices.org
Promoting Resilience
www.resilnet.uiuc.edu
REFOCUS: Promoting recovery
in community mental health services
www.researchintorecovery.com/refocus
Iniciativas de Combate ao Estigma/ Narrativas de Utentes
Mental Health Media
www.mhmedia.com
Time to Change
www.time-to-change.org.uk
62
Like Minds, Like Mine
www.likeminds.org.nz
See me
www.seemescotland.org
Narratives Research Project
www.scottishrecovery.net
National Mental Health Awareness
Project
www.nostigma.org
StigmaBusters
www.nami.org
Recursos de Psicologia Positiva
Australian Coalition
www.positivepsychologyaustralia.org
Centre for Applied Positive Psychology
www.cappeu.org
Positive Psychology Center
www.ppc.sas.upenn.edu
Centre for Confidence and Well-being
www.centreforconfidence.co.uk
Values in Action Inventory of Strengths
www.viastrengths.org
anexo
anexo 2
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