Untitled - Fundação D. Pedro IV
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Untitled - Fundação D. Pedro IV
…………………………………………………………………………………………………………………………………...1 ……………………………………………………………………………………………………………………....3 Moderador: Francisco George………………………………………………...…………………………………..………………………..9 Implicações do envelhecimento no sistema de saúde: desafios e respostas Adalberto Campos Fernandes….…………………………………..…………………………………………………………….....11 Comentadora: Ana Jorge……….....…………………………………..……………………………………………………………….….35 Clinical, Physical and lifestyle indicators and relationship with cognition and mood in ageing: a cross-sectional analysis of distinct educational groups Nadine Correia Santos, Patrício Soares Costa, Pedro Cunha, Joana Almeida Palha, Nuno Sousa ..…………………………..37 O envelhecimento ativo e os seus determinantes Manuel Villaverde Cabral, Pedro Moura Ferreira………………………………………..…………………………………….…...47 Long-term care planning: predicting demand and designing a network of services Teresa Cardoso, Mónica Oliveira, Ana Barbosa-Póvoa, Stefan Nickel…….…………..…………………………………….…...57 Preditores do estado de saúde subjetivo e de bem-estar de seniores em Portugal Pedro Alcântara da Silva……………………………………………………...…………..…………………………………….…...75 Comentador: Pedro Pita Barros…………………....…………………………………..……………………………………………….….89 Medir desigualdades socioeconómicas na saúde da população Idosa em Portugal: uma proposta de indicadores básicos Mariana Ferreira de Almeida….…….………………………………………………………………………..……………………...91 Psicofarmacologização da velhice, determinantes sociais e lógicas médicas de prescrição - um estudo exploratório Joana Zózimo, Noémia Lopes……….………………………………………………………………………..….………………...111 Moderador: Alexandre Castro Caldas…………………………..….…….....…………………………………..……………………..121 Novos desafios na demência e ensino da medicina Miguel Viana Baptista, Luísa Alves……………………………………………………..………………………..………………...123 Comentador: Joaquim Gabriel …………………………………………....…………………………………..……………………..…143 Contribuição para o conhecimento da qualidade do ar interior em Lares de Idosos: Determinação do teor de CO2 e de taxas de ventilação Susana Nogueira, César Sobreira, Daniel Aelenei, João Viegas.….………………………………………...……………….…145 Comentador: Alexandre Castro Caldas………………………………………………………………………..………………………169 Os espetaculares resultados dos idosos seguidos na consulta de Geriatria Paula Ribeiro Arsénio, Iwona Tomczak Silva, João Gorjão Clara……...…….…………………..…………...………………….171 Intervenção em quedas: P4ME e formação e intervenção multiprofissional integrada Botelho A., Baptista F., Carnide F., Carvalho I. M., Espanha M., Gamboa H., Matias R., Pereira L. M., Silva I., Gomes da Silva M., Von Amann G. C.……...…….…………………..………………...………………………………………....177 Envelhecimento da população portuguesa e o seu espelho na formação futura dos Médicos de Família Iwona Tomczak Silva, João Gorjão Clara……...…….…………………..………………………………..…...………………….183 Avaliação Geriátrica Global em Unidade Curricular (UC) opcional: descrição de um caso Joana Simões Almeida, Sílvia Barbosa, Miguel Ferreira, Ludgero Linhares, César Magro, Sara Marcelino, Cátia Santos, Raquel Serrano, Amália Botelho……...…….…………………..…………..…...………………………………………………....187 ……………..…………………………………………………………………………………………………………………………191 Invisibilidade da morte: Estudo comparative de cinco nacionalidades residentes em Portugal Andreia Costa, Costa Saraiva, Mário Carreira, Violeta Alarcão, Irene Rodrigues, José Mapril ...…………………….……..…………...193 Principais motivos de internamento hospitalar na população com mais de 65 anos Andreia Costa, Matilde Rosa, Paulo Nogueira…………………………………..…………………………………………………………..197 Quem cuida dos idosos? Formação e qualidade de vida de cuidadores formais de pessoas idosas Fátima Beringuilho, Horácio Saraiva, Vítor Pinheiro………......……………………………………..……………………………………....201 Literacia em Saúde em Cuidados de Saúde Primários: uma estratégia para capacitar cidadãos Isabel Maria Andrade, Anabela Correia Martins……………...………………….…………………..……..……………………………....205 Necessidades de apoio em utentes do Serviço de Apoio Domiciliário (SAD): estudo de caso Isabel Carvalho, Amália Botelho………………………………………………………………………………………………………....…...209 Personalidade e Sintomatologia Depressiva na Velhice. Um estudo na Cidade da Covilhã Isabel Fazendeiro, Rosa Afonso, Manuel Loureiro…………………………..………………………………………………………………..213 Rastreio da Osteoporose através dos ultrassons: um contributo de relevo nos cuidados primários Luís Pedro Vieira Ribeiro, António Fernando Lagem Abrantes, Fernando Jesus, Rui Pedro Pererira Almeida, Kevin Barros Azevedo, João Pedro Pinheiro……………………………………………...…………………………………....……………………………………....219 Envelhecimento e sexualidade - Conhecimentos e atitudes dos cuidadores Margarida Senra, Horácio Saraiva, Vìtor Pinheira...……………………………………..…………………………………..…………..…..221 Níveis plasmáticos de Vitamina D3 (25-OH) em Pessoas Idosas com Doença Tipo Demência de Alzheimer provável no Estádio Moderado Odete Vicente de Sousa, T. F. Amaral……………………………………………………...…………………..…..………………………..225 Formação em Envelhecimento - perspectivas de estudantes do ensino superior Machado A., Machado R. S., Botelho A.…………………………………………………….………………..…………..………………....229 Saúde e Qualidade de Vida em residentes de lares de idosos de Lisboa e Porto Vasco Gaspar, Adriana Girão, Adélia Rocha, Teresa Palmeiro, Iolanda Caires, Amália Botelho………..……..…………..…………...233 Fatores de risco de queda em indivíduos idosos residentes em lares Rita Paraíso, Andreia Carvalho, Amália Botelho…………………………….………………………..…………………………..………....237 Cognição, Depressão e Estado de Saúde - Correlações com indicadores funcionais Vítor Pinheira, Daniela Alves, Marília Pires…………………………………….………………………..………………………………….....241 Voluntariado e bem-estar na velhice: um estudo realizado com pessoas idosas residentes na Covilhã Nuno Miguel Abreu, Rosa Marina Afonso, Manuel Joaquim Loureiro …………..…………………..…………………….…………….....245 Fisioterapia e Ganhos em Saúde em Cuidados Continuados Helena Lourenço, Amália Botelho…………..…………………..………………………………………………………………………........261 Fiabilidade das escalas de avaliação de sobrecarga dos cuidadores informais validadas em Portugal - revisão sistemática da Leitura Andreia Ramalho, Carla Teixeira, Marlene Moreira, Luís Sá…………..…………………..………………………………………...……....265 ……..………………………………………………………………………………………………………………………..…267 A Conferência Internacional sobre Envelhecimento é, desde 2010, coorganizada pela Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa, e Fundação D. Pedro IV, com o objetivo de promover a investigação no domínio das ciências médicas sobre a temática do Envelhecimento. Com a grande temática Saúde e Envelhecimento, a CISE 2013 realiza-se no dia 22 de Novembro, com a participação de Professores de renome nacional e internacional, tais como Adalberto Campos Fernandes, Francisco George, Ana Jorge, Pedro Pita Barros, Miguel Viana Baptista, Joaquim Gabriel e Alexandre Castro Caldas. Num contexto de reforma do Estado Social, pretendemos centrar o patamar de análise na avaliação da matriz de mudança no âmbito da saúde, promovendo o debate e o equacionamento de perspetivas para o futuro face ao fenómeno do envelhecimento populacional, a quem se quer associar condições de usufruto de uma vida com bemestar. Na 4.ª edição da CISE, promovemos também o convite internacional à apresentação de Comunicações, sob a coordenação científica da Faculdade de Ciências Médicas, com destaque para a oportunidade de candidatura ao prémio de mérito Fundação D. Pedro IV, que visa distinguir a prática de investigação científica no envelhecimento. Prof. Doutora Amália Botelho Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa Bom dia a todos os aqui presentes. Como coordenadora da parceria da Faculdade de Ciências Médicas com a Fundação D. Pedro IV no âmbito do envelhecimento, gostaria de fazer uma abertura simbólica. Nós estamos na 4.ª Edição da Conferencia Internacional sobre o envelhecimento. Este ano não trazemos nenhum conferencista estrangeiro mas temos uma agenda de trabalho que me parece bastante rica em termos de informação, ao nível de experiência, de estudos e de reflexões e que vai ao encontro da perspectiva que tem esta conferência, cujo tema base é Saúde e o Envelhecimento. Há aqui também bastante patente a noção da necessidade multiprofissional ligada a esta temática. No fundo, é uma temática de cidadania que está bem patente na presença de pessoas ligadas a várias áreas e com várias diferenciações e fases de formação ainda neste âmbito. No momento, de facto, o envelhecimento ocupa muitas pessoas em termos profissionais. Algumas pessoas sentem que o tema está na moda. Se assim for, é um bom motivo de estar na moda. É realmente altura de unir esforços concertados neste campo e são todos muito bem-vindos. Vou dar a palavra ao Sr. Eng. Vasco do Canto Moniz, presidente da Fundação D. Pedro IV, e depois seguiremos directamente com a conferência, cumprimentando então as pessoas que estão presentes na mesa: - o Senhor DiretorGeral de Saúde, Dr. Francisco George, o Senhor Dr. Adalberto Fernandes que fará a primeira conferência e o Sr. Presidente da Fundação D. Pedro IV, Senhor Eng. Vasco do Canto Moniz. Muito obrigada a todos e um bom dia de trabalho. Dr. Francisco George Diretor-Geral de Saúde em representação do Sr. Secretário de Estado Dr. Fernando Leal da Costa Tenho muito gosto em ter a oportunidade de representar o Sr. Secretário de Estado, Dr. Fernando Leal da Costa que por razões de agenda oficial muito apertada não pôde estar aqui presente, mas que me pediu expressamente para apresentar os cumprimentos, não só à Senhora Professora Amália Botelho, como também a todos os participantes e em particular ao Senhor Eng. Vasco do Canto Moniz, Presidente da Fundação. Nós vamos, tal como o programa anuncia, ouvir a prelecção do Professor Adalberto Fernandes. Como sabem, é Professor convidado da Escola Nacional de Saúde Pública, desta mesma Universidade, a Universidade Nova, e que tem uma vasta experiência, como médico e especialista em saúde pública e um currículo vastíssimo na área da administração hospitalar, uma vez que tem desempenhado funções de Presidente de Conselhos de Administração dos principais hospitais Portugueses. Como sabem estamos perante um problema de transição demográfica, o envelhecimento. O envelhecimento da população, que não pode ser confundido com envelhecimento da sociedade. Este envelhecimento da população, no nosso caso, é traduzido pela existência agora de mais de um milhão de portugueses com idade superior a 75 anos, - reparem: um milhão de portugueses com idade superior a 75 anos. Mas temos outros indicadores que provavelmente são ainda mais preocupantes, sobretudo a baixa da natalidade, cada vez mais e em 2013, muito seguramente, não irão nascer 80 000 crianças. Há dois anos atrás, três anos atrás nasciam cerca de 100 000, há aqui uma baixa muito acentuada da natalidade. Por outro lado, temos também problemas com a fecundidade, isto é, uma mulher em média hoje tem menos filhos. Estima-se que para haver continuidade de gerações este índice tem de ser de 2,1 para dar oportunidade, em termos estatísticos, à probabilidade de uma mulher gerar uma futura mãe, e nós temos este índice abaixo de 1,4. Temos aqui um problema de fecundidade. Mas também temos um problema de cada vez mais tarde as mulheres terem filhos. E esta é uma questão que também nos preocupa. O primeiro filho nasce agora muito próximo dos 30 anos, aos 29 anos. Vamos ter que compreender estas questões, mas também perceber que se trata do resultado das políticas que desenvolvemos com sucesso. Porque o nosso grande trabalho, no fundo, é prolongar a vida dos portugueses, portanto na constante preocupação de reduzirmos a mortalidade prematura, que é a mortalidade antes dos 70 anos de idade. E naturalmente, esses sucessos traduzem-se no cada vez mais elevado envelhecimento. Mas vamos ouvir o Professor Adalberto Fernandes e depois teremos um pequeno espaço de debate. Eng. Vasco do Canto Moniz Presidente da Fundação D. Pedro IV Senhor Diretor-Geral Dr. Francisco George, representante do Senhor Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde Senhora Pró-Reitora, Professora Maria Amália Botelho Senhor Presidente do Conselho Científico, Professor António Sousa Guerreiro Senhores Professores Minhas Senhoras e meus Senhores Na 4ª edição da conferência anual que a Fundação D. Pedro IV organiza com a Faculdade de Ciências Médicas entendemos, no âmbito das questões do envelhecimento e da saúde, abordar um tema que já é, e mais precisa de ser, um fator potenciador das reformas que têm vindo a ser efetuadas para desenvolver a saúde no nosso País. Refiro-me aos cuidados continuados integrados, cuidados de saúde complementados por uma ação social, um parceria multi-institucional de que muito há a esperar. O nosso objetivo é apresentar a nossa forma de encarar uma participação na saúde, uma versão que desejamos facilitadora da articulação necessária na cadeia de produção dos cuidados de saúde, baseada na integração e na complementaridade. O envelhecimento da população e os cuidados de Saúde O envelhecimento demográfico é um dos problemas sociais mais marcantes das sociedades contemporâneas desenvolvidas do Ocidente. Como resultado destas tendências demográficas em Portugal e na União Europeia, em 2060, 30% da população terá mais de 65 anos (e 12% mais de 80 anos). De acordo com este cenário, o índice de dependência de idosos aumentará de 29%, em 2011, para 55% em 2060. Quadro 1 – Tendências demográficas por grandes grupos de idades + 63% Grupos de Idade 1960 65+ 8% 2011 2060 19,00% 30,90% Fonte: Comissão Europeia; Pordata Este aumento de longevidade e o incremento das doenças crónicas evolutivas e neurológicas progressivas, colocam novos desafios, exigindo uma organização de serviços que permita o acesso, a articulação e a integração entre as várias estruturas da oferta de cuidados de saúde. A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados “A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, é formada por instituições públicas e privadas, que prestam cuidados continuados de saúde e de apoio social. A Rede promove a continuidade de cuidados de forma integrada a pessoas em situação de dependência e com perda de autonomia. A Rede é estratégica no reforço da intervenção do Serviço Nacional de Saúde ao nível da reabilitação e da promoção da autonomia e, consequentemente, da redução dos reinternamentos. As taxas de desenvolvimento da Rede são hoje muito diversas de Região para Região. A média nacional é de 38% da meta nacional. A Região de Lisboa e Vale do Tejo tem maiores problemas, com apenas 24% da execução do seu objetivo. Este valor é uma das razões para a menor eficiência dos Hospitais desta Região. A carência de camas de internamento em Cuidados Continuados Integrados na Região de Lisboa e Vale do Tejo Metas Nacionais e na Região Lisboa e Vale do Tejo 1. Com a criação da Rede de Cuidados Continuados, foram definidas metas nacionais para os 4 tipos de unidades. As metas Nacionais e as metas para a Região de Lisboa estão descritas no quadro abaixo. Vejamos agora as camas em falta, por tipologia. Meta Nacional Meta para a Região Lisboa e Vale do Tejo Existências a 31/12/2012 Região Lisboa e Vale do Tejo Convalescença 2.931 1.055 157 898 85% Media duração 3.257 1.173 408 765 65% Longa duração 8.143 2.931 634 2.297 78% 322 (402) 117 (146) 68 49 (78) Paliativos 14.653 (14.733) 5.276 (5.305) 1.267 24% Camas em falta a 31/12/2012 Região de Lisboa e Vale do Tejo 4.009 42% (53%) (4.038) 2. Avaliemos agora o custo anual das camas em falta (4.009). Camas Diária (1) Custo anual por cama Custo anual Total Convalescença 898 105,46€ 38.493 34,5 Milhões € Media Duração 765 87,56€ 31.959 24,5 Milhões € Longa Duração 2.297 60,19€ 21.969 50,5 Milhões € 49 105,46€ 38.493 1,9 Milhões € Paliativos 4.009 camas 111,4 Milhões € por ano Sendo 90 milhões pelo Ministério da Saúde. (1) Portaria 41/2013, 1 Fevereiro 3. Estima-se em 76.000€ o custo global final de uma cama, 4.009 camas representam 305 milhões de euros. Uma verba tão elevada parece indicar o rumo necessário para resolver, no imediato, uma parte muito expressiva do problema – o recurso às camas disponíveis, desativadas ou subutilizadas nos Hospitais por diversas razões. Os custos diários de internamento em Hospital e em Cuidados Continuados Na Região de Lisboa o custo diário de internamento é de 369 euros (2010), sendo de 105 euros nos cuidados continuados. O número de dias de internamento em 2010 foi de 2,1 milhões. Admitamos que as 898 camas de Convalescença previstas na Rede supriam uma parte das necessidades de convalescença dos Hospitais da Região. Estas camas de cuidados continuados, com uma taxa de ocupação de 90%, produzem quase 300.000 dias úteis de convalescença, isto é, 14% dos dias de internamento hospitalar verificados. A economia assim obtida é de 78 milhões de euros. Como uma cama de cuidados continuados custa, globalmente, 76.000 euros, 898 camas custam 68 milhões de euros. Podemos concluir que com um investimento de 68 milhões de euros, para as camas de Convalescença, se obtém uma economia de 78 milhões de euros por ano, sem contar com os acréscimos de produção clínica especializada que as camas hospitalares necessariamente poderão obter. E, ainda, que, sendo provável que em muitos casos seja suficiente uma reorganização do espaço hospitalar já disponível, o investimento associado será pouco expressivo, e as economias anuais geradas muito relevantes. Parece, assim, da análise que antecede, ficar clara a enorme vantagem que decorre desta especialização e complementaridade de funções entre a Rede Hospitalar e a Rede de Cuidados Continuados, designadamente quando a questão investimento, tão condicionante, pode ser ultrapassada pela capacidade gestionária das administrações. Três Orientações nas oito Iniciativas Estratégicas da Reforma Hospitalar (Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, Novembro de 2011) Vejamos 3 das 39 orientações contidas nas 8 Iniciativas Estratégicas para atingir também a mudança estrutural que garanta a sustentabilidade futura do modelo do Serviço Nacional de Saúde existente, em que o setor hospitalar é responsável por mais de metade da despesa, 3 orientações específicas que envolvem a Rede de Cuidados Continuados Integrados. XXI f) Intensificação da parceria com o setor social da saúde, que permita desenvolver Unidades de Saúde com manifestos benefícios para o Estado e para a população; XXXVI Criação de novos modelos de cuidados e à difusão das melhores práticas, simplificando o processo de refe- renciação para a Rede de CCI e a expansão desta; XXXIX Melhorar a referenciação hospitalar e a intensificação da colaboração dos Hospitais com as Unidades da Rede de CCI, visando reduzir os reinternamentos, e as úlceras de pressão. Agilizar a referenciação de Utentes para a Rede A referenciação de utentes para a Rede tem-se desenvolvido de forma desigual, com menor capacidade de resposta e maiores tempos de espera na Região de Lisboa e Vale do Tejo, havendo doentes que ocupam desnecessariamente camas hospitalares. Segundo os dados nacionais disponíveis, os dias para referenciar variam de 6 a 36; os dias para encontrar vaga de 3 a 55 (com exclusão de um caso anómalo de 91 dias); e o total de dias varia entre 9 e 69. A grande discrepância nos dias para referenciar sugere existirem problemas internos na gestão dos procedimentos de referenciação que há que resolver. A medida mais relevante para agilizar a referenciação parece ser a da desburocratização do processo de colocação do doente na Rede, de forma fazer coincidir a alta clínica com a alta hospitalar. A integração da informação através de sistemas próprios é um requisito fundamental para garantir a coordenação efetiva da prestação de cuidados de saúde, considerando-se a sua ausência como um verdadeiro obstáculo ao acesso à informação. Refere o Relatório um caso de sucesso. Processo Clínico Partilhado Em 2007, foi criada na Região de Aveiro a rede telemática para a saúde, abrangendo um total de 345 000 habitantes. Esta rede permite a ligação da informação clínica de 2 hospitais e 6 centros de saúde, que passaram a partilhar a informação clínica dos seus pacientes. Cada episódio gera informação que alimenta um processo clínico disponível aos médicos e enfermeiros das unidades envolvidas na rede. Um dos aspetos críticos é a existência de um processo clínico eletrónico por doente, no limite o Registo de Saúde Eletrónico, que permite a centralização de todos os dados do doente num único suporte, e possibilita o acompanhamento do doente ao longo de todo o processo de produção, com evidentes ganhos de eficiência, qualidade e comodidade. Unidades de Gestão Complementar No âmbito da 7ª Iniciativa Estratégica, Melhorar a Governação, é proposta pelo Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar a criação de Unidades de Gestão Intermédia. Refere o Relatório Final: “A criação de estruturas de gestão intermédia com conteúdo funcional e autonomia real, poderá contribuir decisivamente para colocar a responsabilidade nas áreas nevrálgicas do hospital, onde se processa e decide a qualidade dos cuidados prestados.” Os Hospitais deverão reestruturar a sua organização interna de forma a promover a criação de estruturas de gestão intermédia, que contratualizarão a sua atividade com a Administração. Das orientações citadas pode-se depreender que, assim como é prescrita a criação de Unidades de Gestão Intermédia, na mesma linha de pensamento será aconselhável criar Unidades de Gestão Complementar, contratualizadas entre o Hospital e as entidades responsáveis por estas Unidades, que prestarão cuidados continuados, beneficiando da proximidade da presença, resolvendo inúmeros problemas de referenciação, como seja a circulação da informação clínica, a gestão de altas, as consultas de especialidade, os meios complementares de diagnóstico e os reinternamentos com vantagens assinaláveis. Estas Unidades de Gestão Complementar foram já propostas pela Fundação a um Hospital de referência, estando em curso diligências conjuntas para as concretizar a curto prazo, iniciativa que acreditamos promissora de uma cooperação que se deseja fecunda. Tudo o que se referiu configura, simplesmente, a vontade de cooperação na saúde de uma Fundação que acredita que a complementaridade da ação social é uma mais-valia, no caso presente uma mais-valia para o desenvolvimento e para a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde. Muito obrigado. Referências Grupo Técnico para Reforma Hospitalar, Relatório Final, Novembro 2011 Relatório de Implementação e Monitorização da Rede, Março de 2013 Census 2011, Pordata Revista da Unidade de Missão UCCI Adalberto Campos Fernandes Escola Nacional de Saúde Pública Adalberto Campos Fernandes é atualmente Presidente da Comissão Executiva do SAMS Prestação Integrada de Cuidados de Saúde. Foi Presidente do Conselho de Administração HPP Parcerias Saúde, SA. Exerceu as funções de Presidente do Conselho de Administração do Hospital de Santa Maria, EPE, do Hospital Pulido Valente, EPE e do Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE. Professor da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (ENSP/UNL). Exerce funções de docência universitária nas áreas da Administração e Gestão em Saúde na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa colaborando, regularmente, com diversas Instituições, nomeadamente, a Universidade Católica Portuguesa e o ISCTE. Integrou o Grupo Técnico para a Reforma da Organização Interna dos Hospitais na dependência da Ministra da Saúde. Integrou a equipa de coordenação do Programa de Cuidados de Saúde Hospitalares no âmbito do Plano Nacional de Saúde 2011-2016. Integrou o Conselho de Curadores do Centro Académico de Medicina de Lisboa. Integra a Direção do INODES - Associação de Inovação e Desenvolvimento em Saúde. Integra o Conselho Geral da Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar. Membro da Direção do Colégio da Competência de Gestão dos Serviços de Saúde da Ordem dos Médicos. Membro da Academia Nacional de Medicina de Portugal. Membro do Conselho Geral da Universidade de Évora. Membro do Conselho de Administração da Fundação para o Serviço Nacional de Saúde. Membro do Conselho Editorial da Revista Saúde e Sociedade. É autor de dezenas de artigos, comunicações e trabalhos. Integra diversas Associações Científicas Nacionais e Internacionais. Escola Nacional de Saúde Pública Avenida Padre Cruz 1600-560 Lisboa Nadine Correia Santos, Patrício Soares Costa, Pedro Cunha, Joana Almeida Palha, Nuno Sousa Life and Health Sciences Research Institute (ICVS), School of Health Sciences, University of Minho, ICVS/3B’s, PT Government Associate Laboratory, Clinical Academic Center – Braga, Centro Hospital Alto Ave – EPE, Guimarães, Portugal Unraveling factors that may mediate cognitive decline during ageing is of relevance, since it may provide clues for intervention strategies. On this, lifestyle parameters and/or indicators are relevant due to their modifiable nature and possible effect on attenuating, preventing or even reversing cognitive decline. Previously we have reported on the governing impact of institutionalization, education, mood and gender on patterns of cognitive performance in healthy ageing. Here the study aimed to characterize cognitive/mood performance as it related with clinical, physical and general lifestyle-related parameters. Structural equation modeling was used to determine a latent cognitive score at the basis of the identified cognitive and functional dimensions (general cognitive and executive function and memory). The cohort (n=1051, males and females 55+ years of age) was divided into school categories (“less than 4”, “4” and “more than 4” school years). For each group, hierarchical linear regressions were conducted to explore the effect of clinical, physical and lifestyle measures on age-related cognitive performance. Results were verified by regressions using the statistical method stepwise for variable entering in the model. A latent cognitive measure was confirmed to be at the basis of the identified cognitive dimensions, which was explained by the structural variables education and mood. Gender’s impact was determined to be indirect as it related not directly on the latent cognitive score, but rather with mood and school years. In all school groups, mood was the most significant factor impacting on cognition; specifically, more (depressed) mood with lower performance. Of the considered lifestyle/clinical indicators, cardiac and stroke pathologies were associated “risk” factors for more negative mood, while some overweight, and moderate alcohol consumption and physical activity appeared to be associated with a beneficial effect. The observed beneficial and detrimental clinical, physical and lifestyle effects on cognition were observed to occur mainly through mood. Conclusion: The present findings support an increased focus on the mood aspects of ageing. Lowered mood negatively impacts on cognitive performance. Results warrant further integrated research on the cause-effect (longitudinal) relationship between lifestyle and clinical factors and mood and cognition throughout ageing. State-of-the-art The mean cognitive decline observed during ageing deserves a two-fold consideration: the study of common mechanisms that may explain the overall shift in performance and factors that may differentially influence on individual performance (review, [1]). On this, lifestyle parameters and/or indicators are relevant due to their modifiable nature and possible effect on attenuating, preventing or even reversing cognitive decline [2-6]. Lifestyle comprises multiple aspects, ranging from physical activity to social components, which combined and/or individually can influence cognition. In fact, favorable lifestyle interventions and/or maintenance of an active lifestyle have been related with lowered risk of dementia [4], cognitive improvement [5] and partial rescue of some cognitive deficits [6]. A case-example is metabolic syndrome, a major health concern in the ageing population that comprises a set of disorders associated with cognitive decline/impairment [5, 7], which can be ameliorated through favorable lifestyle interventions [7]. The issue may be yet further complex. For example, studies relating body mass index and cognition throughout ageing indicate that while obesity is associated with lowered cognitive performance [8-10], some overweight may actually offer a “degree” of protection against cognitive decline [11]. Of further interest, factors that constitute proxy indicators of lifestyle, such as mood and cognitive/social engagement, should also be considered as modulators in explaining cognitive performance throughout ageing, beyond the inherently “structural” components (such as age, gender and formal school education) [12-15]. Education is a major contributing factor for cognitive trajectories [16, 17]. In this context, Portugal is an interesting population-based case study given the similarity of the current and forecasted educational attainment of the Portuguese population to that worldwide (that is, albeit notably its ageing population being less educated than those in Western European and North-American countries, it is similar to most other more newly developed and/or developing countries) [18]. Presently, the middle-aged and older Portuguese population is primarily characterized by basic education (four school years) with low percent scores in secondary and tertiary levels [19]. Here, expanding on previous findings [13], the work from the Switchbox Consortium (http://www.switchbox-online.eu/) aimed to explore if the hierarchical and combined impact of mood, clinical, physical and lifestyle factors, diverged or was similar across distinct educational groups, on age-related cognitive performance. Methods Ethics statement The study was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki (59th Amendment), and was approved by local and national ethics committees. All volunteers provided informed consent. Exclusion/inclusion selection criteria are described elsewhere [12, 13]. Sample characteristics Participants (n = 1051) were randomly selected from the Guimarães and Vizela local area health authority registries. The cohort was representative of the general Portuguese population with respect to gender (females, n = 560 or 53.3%) and age (range: 50-97 years; M = 67.2, SD = 9.24; age categories: [50-60[, 25.4% (females, 52.8%); [60-70[, 31.2% (females, 53.7%); [70+[, 43.4% (females, 53.3%)). All participants were community-dwellers and the majority was in the medium socio-economic stratum (61.6%, females 47.3%; Class III in the Graffar measure [20]) and retired (n=763, females 51.8%). Literacy rate was 92.2% (able to read and write) and the median years of the schooling was 4; specifically, 34.7 (females 71.0%), 49.4 (females 47.4%) and 15.9% (females 32.9%) of the cohort attended school for [0-4[, 4 and [4+[ years. On measures of socio-demographic characteristics, Portugal ranks close to the OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development; www.oecd.org/) average [21]. Clinical, physical and lifestyle characteristics Clinical measures are those self-reported by the participants in response to the standardized clinical interview performed by a team of clinicians. General health aspects considered included clinical history of: coronary/cardiac disease or insufficiency (including coronary bypass, peripheral vascular disease, cardiac insufficiency, myocardial infarction, coronary disease and arrhythmia), diabetes (including diabetes mellitus type I and II and diabetic retinopathy), dyslipidemia and hypertension. Physical measures included weight (Kg), height (m) and abdominal perimeter (cm). Body mass index (BMI, Kg/m2) was categorized as underweight, normal, overweight and obese (respectively, BMI: [018.5], [18.6-24.9], [25.0-29.9] and [30.0+[) [22]. For statistical procedures the underweight and normal categories were combined due to the small sample size for underweight (n=5). Metabolic risk was categorized from normal, to increased and substantially increased (respectively, abdominal perimeter: females, [0-80.0], [80.1-88.0] and [88.1+[; males, [0-94.0], [94.1-102.0] and [102.1+[) [22]. For lifestyle, alcohol consumption (none, 50 or less and more than 50 gr/ day), physical activity status (none, less than 3 and over 3 times per week) and smoking habits (non-smoker, former smoker and smoker) were considered. Physical activity included any planned activities that comprised a continuous 30min effort above the everyday living activities. Activity quantity rather than intensity was considered due to the mixed clinical profiles and age range of the study population; activity could range from light (for example, walking leisurely) to moderate (for example, fast walking) and vigorous (for example, running). Neurocognitive evaluation A team of trained psychologists conducted the neurocognitive/psychological assessments. Tests were selected to provide mood and cognitive (general cognitive status and executive and memory functions) profiles, as previously reported [12, 13]. Briefly, the following measures were used: geriatric depression scale (GDS, long-version); mini-mental state examination (MMSE); digit span forward and backward test (subtest of the Wechsler adult intelligence test WAIS III, 1997); selective reminding test [SRT, parameters: consistent long term retrieval (CLTR), long term storage (LTS), delayed recall and intrusions]; Stroop color and word test (parameters: words, colors and words/colors); controlled oral word association test F-A-S (COWAT-FAS, parameters: admissible and non-admissible); and, the digit symbol substitution test (DSST, WAIS III, 1997). Statistical analysis Data structuring and analysis followed and expanded on previously reported methodology [13]: (1) conversion of neurocognitive scores into z scores; (2) exclusion of participants with zMMSE values ≤ -3 (indicating possible cognitive impairment beyond normal ageing [12, 13]); (3) principal component analysis (PCA) to reduce neurocognitive information into a minimal number of dimensions; (4) structural equation modeling (SEM) to obtain a latent cognitive score based on the identified cognitive dimensions (measurement model) and to explore causal and correlation links between variables and their effect on cognition (structural model); and (5) hierarchical linear regression analysis to determine the contribution of socio-demographic, clinical and lifestyle/physical indicators on cognitive performance, and analysis confirmation by using the stepwise method for entering variables in the model. For PCA, (1) the DSST data were not considered due to the small sample size that also included the measure together with no other missing value (n = 557), yielding a total of n = 684 subjects with no missing values, and (2) GDS, COWATFAS non-admissible and SRT intrusions, and digit span forward were sequentially excluded due to low component loadings (<0.400). The parameters GDS and DSST were considered single dimensions (“GDS” and “DSST”, respectively). The remaining parameters formed composites: “GENEXEC” [general and executive function, Cronbach’s alpha 0.793; parameters MMSE, Stroop variables, FAS (admissible) and digits (backward)]; and “MEM” (memory function, Cronbach’s alpha 0.890; SRT test variables]. The analysis was in agreement with previously reported observations [13]. For SEM analysis, the latent cognition score was based on the three identified cognitive dimensions (zGENEXEC, zMEM, zDSST) and four predictors (with already observed high predictive power [12, 13]) were considered: gender, age, school years (as a non-categorical variable) and zGDS. For hierarchical linear regressions, according to the SEM model, school years was the variable with the major contribution to explain the latent cognitive score; therefore, the cohort was divided into 3 groups based on schooling: “less than 4”, “4”, and “more than 4” school years. For each, three blocks were considered. The first included the sociodemographic predictor variables, age and gender. The second consisted of the clinical/pathology variables and mood. The third included the lifestyle/physical variables. Using the same variables, regressions were conducted using the statistical method stepwise for variable entering in the model. The combined strategy allowed to confirm the hierarchical linear regression results, as well as to obtain only significant variables in the final model. For both regression procedures, four models were explored according to the dependent variables (the cognitive and mood dimensions). Results Latent cognitive score The latent cognition score model, conditioned by the structural variables age, school years, zGDS and gender revealed a satisfactory fit level [23]: χ2(11) = 61.6; p<.001 | CFI = .974 | RMSEA (HI90) = .066 (.083). As it relates to the measurement model, the latent cognitive dimension indicated significant coefficient regression weight for all cognitive dimensions (p<.001; zGENEXEC, zMEM and zDSST). Regarding the structural model, the included variables explained 62% of the variability of the latent cognition score. The variable with the highest regression weight in explaining the cognition score was the number of school years (β schoolyears.cognition = .506; p<.001); the higher the number of school years the higher the latent cognitive score. The second highest predictor was age (β age.cognition = -.380; p<.001), meaning that an increase in age was accompanied by a decrease in cognitive performance. The last direct predictor in explaining cognition was the variable (depressive) mood (β zGDS.cognition = -.207; p<.001), which was also included as a dependent variable in the model. zGDS was significantly predicted by gender and school years (16% of explained variance). Gender was not significant in directly explaining the latent cognition score (β gender.cognition = .040; p=.121), therefore the direct effect was not included in the final model. However, gender was significantly correlated with school years (r = .209; p<.001), where males tend to have more school years; furthermore, gender negatively impacted on mood (β gender.mood = -.328; p<.001), meaning that males had lower GDS scores. A negative and significant correlation was also observed between school years and age (r = -.319; p<.001); the interaction between these two quantitative variables (age*school years) was tested (after centering each variable) with no significant results for any of the cognitive dimensions. Finally, school years negatively explained zGDS (β schoolyears.zGDS = -.161; p<.001); that is, with an increasing in school years, lower zGDS score were observed. The effect of socio-demographic, clinical and lifestyle factors on cognitive and mood dimensions Before conducting the multiple hierarchical linear regressions the pattern of correlation between the cognitive dimensions was determined for the 3 established groups: “less than 4”, “4” and “more than 4” school years; this division was created as elementary school (4 years) corresponded to the major barrier in education 50-60 years ago in Portugal. The higher the number of school years the higher the (significant) correlation between zGENEXEC with zMEM and zDSST; the same significant pattern was observed between zMEM and zDSST. Regarding zGDS, with an increase in school years the higher the negative correlation between zGDS and zGENEXEC and zMEM (although, it did not reach statistical significance for the “less than 4” school years group); for zDSST, a significant correlation with zGDS was only observed in the category “4” school years. The results across the cognitive and mood dimensions for each school group were visualized by boxplot; overall, cognitive measures increased with the number of school years, while negative mood decreased. For the multiple hierarchical linear regressions for all school categories and for all dimensions explored (dependent variables), the regression model was significant regarding the first regression block [age and gender variables; total variance explained between 5.2% (adjusted R2, zDSST, “more than 4” school years) and 11.1% (adjusted R2, zDSST, “4” school years)]; however, age was the most significant predictor except for the zGDS dimension (all school categories). Regarding gender it only contributed significantly for zGENEXEC (β = .177, p<.001) and zDSST (β = .183, p<.01) in the “4” school years group and for zMEM (β = -.114, p<.05) in the “less than 4” school years. The second regression analysis block (clinical variables and GDS score) was not significant in any of the dimensions considered in the “less than 4” school years group, meaning that these variables were not relevant in explaining cognitive performance and mood, controlling for age and gender. For the “4” and “more than 4” school years groups the second block [increment in explanation between 4.1% (∆ adjusted R2, zDSST, “4” school years) and 8.8% (∆ adjusted R2, zGENEXEC, “more than 4” school years)] contributed significantly to explain zGENEXEC, zMEM and zDSST (only for “4” school years); however, the block was not significant in explaining zGDS. Furthermore, the variable GDS score was the only significant predictor in the second block variables; its significant regression weight varied between β = -.219 (p<.001; zDSST, “4” school years) and β = -.339 (p<.01, zGENEXEC, “more than 4” school years), meaning higher values in the GDS scale corresponded with lower performance in the cognitive dimensions. The third regression analysis block (lifestyle and physical parameter variables) was not significant in additionally explaining the zMEM and zDSST dimensions (in any of the school categories). For zGENEXEC the model was significant in the “less than 4” school years group (increment in explanation 4.2%, ∆ adjusted R2) and for zGDS in the “less than 4” and “4” school years groups (respectively, increment in explanation 5.0% and 1.5%, ∆ adjusted R2). Physical activity (β = .189, p<.05) and alcohol consumption “50 or less” (β = .154, p<.05) had a positive relation with zGENEXEC, which means that related with better performance in executive functions. Controlling for all variables a negative relation was observed between alcohol consumption and zGDS in both school groups; although, it should be noted that the “no alcohol consumption” group was composed of 77.9% females and that the “more than 50 gr/day” group was composed of 82.5% males. Finally, “BMI overweight” was negatively related with zGDS (β = -.187, p<.05), thus revealing that overweight (BMI [25.0-29.9]) was related with lower GDS and, indirectly, with better cognitive performance. To obtain final models with only significant predictors, four stepwise regressions were performed. Adding to the hierarchical model, the variable “BMI obese” was negatively related with zGENEXEC (β = -.215, p<.01) in the “more than 4” school years group, which shows that more severe overweight (BMI [30.0+[) has a negative impact in cognitive (executive) performance. Finally, “stroke” (β = .104, p<.05, “4” school years) and “cardiac” (β = .207, p<.01, “more than 4” school years) pathologies significantly related with zGDS, that is, presence of these pathologies corresponded to higher score in the GDS. Conclusions Previously we have reported on the positive association between education and cognitive performance in healthy ageing, while age, female gender and, especially, depressed mood were associated with poorer cognitive perfor- mances [12, 13]. Here, in an integrative view of ageing, we showed that irrespectively of the number of school years, mood is a key determinant in the age associated cognitive decline. Cognition: age, gender and education Socio-demographic factors are important predictors of cognitive performance [24] and seldom through a direct pathway [25]. Not surprisingly, here, age(ing) was a common denominator explaining poorer cognitive performance. However, underlying the study rationale (division into school categories for exploration of other factors), the number of school years was the most important discriminatory parameter in explaining latent cognitive performance, which follows other findings (for example, [13, 16, 17]). One of the most well-established proxy measures of reserve capacity in the elderly is education, which is thought to promote more efficient cognitive processing and use of brain networks, resulting in smaller cognitive declines [26]. This means that learning may increase the cognitive reserve and “protect” from age-related cognitive impairment, possibly due to an increase in neural connections made while learning [27, 28]. Such may translate in that older individuals with greater experiential resources may exhibit better cognitive functioning [27, 28]. This perspective may also underlie the present results indicating that more educated people relied less on memory strategies to solve problems when compared with less educated individuals (higher education level was accompanied with higher performance especially in executive and higher-level processing functions). Notably, the analysis also revealed that the gender’s impact on the latent cognitive score was indirectly mediated through school years (females presented less school years) and, foremost, mood (specifically, females presented higher GDS scores). While cultural aspects are of note in the female gender/less school years finding (until quite recently, in Portugal, males had a privileged access to school and other social environments), endocrine differences may also underline the female gender/depressed mood relation [25, 29]. Cognition: mood Overall, results revealed that the higher the number of school years the greater the (negative) impact of (more depressed) mood on cognition in both MEM (across all school categories) and GENEXEC/DSST (particularly in the higher educational levels) dimensions. Results are not entirely surprising from the statistical perspective: a correlation value is related with the dispersion observed within variables (and here an increase in school years was related with an increase in dispersion in the cognitive dimensions). Furthermore, a “flooring effect” cannot be dismissed: individuals in the lower educational group are already in a lower cognitive class. Still, the results remain somewhat puzzling and warrant some considerations. On one hand, studies consistently indicate that more educated individuals show a resistance (or a more elevated threshold) for experiencing the (negative) cognitive effects of neuropathology factors (for example, [30]); this can be attributed to an enriched lifetime and current lifestyle environment that is reflected in brain reserve [26, 28]. Also, studies report that depressive symptoms are associated with lower performance particularly in less-educated individuals [31]. On the other hand, more recent work – which takes into consideration limitations of those other studies – has evidenced that brain reserve, as a proxy for educational level, does not mitigate cognitive decline associated with depression [32]. Here some key differences should be considered: i) our population sample is comprised of “healthy” agers without diagnosed neuropathology, ii) it comprises a much larger sample, and iii) mood is shown here to be a continuous variable rather than a systematic categorization. Altogether, it is here postulated that rather than a psychological element (for example, worse/better coping skills) a more complex neuroplasticity factor may underlie the apparent more “mood-sensitive” (despite presenting lower GDS scores) characteristics presented by higher cognitive performers. Cognition: clinical, physical and lifestyle indicators Interestingly, the clinical, physical and lifestyle variables impact was largely through the mood dimension. Specifically, for the clinical parameters those with cardiac or stroke pathologies presented higher GDS scores (more so in the two highest school categories). Perhaps surprisingly, the body of literature altogether relating clinical parameters, education, mood and cognitive performance is rather scarce. Yet, the methodology and results presented here follow those showing the negative impact of depression on verbal fluency performance independently of demographic variables or medical burden [33]. Furthermore, while cerebrovascular risk factors correlated with depressive symptoms, these independently did not predict verbal fluency [33]; indicating that factors that lead to depression can also lead to impairments on some cognitive domains, which is in line with our present findings and with the notion that there is a continuum between cognitive deficits and mood, especially during aging [34]. In respect to the physical/lifestyle indicators, the more significant results related with overweight, alcohol consumption and physical activity. Particularly, overweight appeared the offer a degree of “protection” for the less educated group. It is argued that body fat mass may exert some protection to older women and this effect seems to be mediated by endogenous estrogen produced by visceral adiposity [9]. This association, however, is not dose dependent since obesity seems to be detrimental [10]. Regarding alcohol consumption, the effects were largely observed in the lower school categories, where lower dose alcohol consumption appeared to actually have a beneficial effect in mood and cognition. The effect of alcohol on cognitive performance has been largely studied and the beneficial effects of consumption in opposite to abstinence or over- drinking are well recognized [35, 36]. Finally, our results indicate that the lower the school category the more relevant the frequency of physical activity appears to impact in executive function. The beneficial effects of physical activity are well known in several domains of health/functional status, particularly regarding cognition [37, 38]. Interestingly, however, is the fact that the effect of physical activity on cognition can be not only direct but also operate through mood, agreeing with Vance et al (2005) [39] and suggesting that physical activity influence may impact on cognition by reducing depression/improving mood. Limitations and strengths of the study Some study limitations and further directions should be addressed. Here, a puzzling finding was that, in general, an increase in school years related with an increase in dispersion in the cognitive dimensions; that is, individuals within the lower school years category presented a more homogeneous cognitive performance. The underlying reason deserves a “second look” in further longitudinal assessments: that of lifetime intellectual engagement (quantifiable via the use of validated scales/instruments). For a further integrated approach, three other considerations are also warranted: i) confirmation of the self-reported disease status via measurable parameters; ii) questionnaires on functional ability and dietary habits; and ii) given the impact of mood, the pertinence to complement the present cohort studies with the evaluation of other mood dimensions such as stress and anxiety. Finally, all measures were cross-sectional and, perhaps, mood in particular may be impacted on by close events. Further longitudinal studies, exploring a more cause -effect relationship are needed. Altogether, upon considering the school categories separately and analyzing for the relevant variables in a hierarchical and step-wise manner, the results reveal that “depressive” mood emerges as the governing factor. The results obtained are vastly in line with, and expand on, relevant longitudinal and cross-sectional studies that consider associations between lifestyle and mood [14, 15], those that consider associations between social engagement, cognition and mood [2, 3], and those exploring education and mood [38]. The work herein presented is, however, novel in that for the same cohort, moderated for education, it explores several possible interactions between clinical/lifestyle, mood and cognition. Furthermore, by using SEM it was possible not only to measure a latent (cognition) construct but also to obtain indirect, direct and total effects of the structural variables. The findings are more so relevant from a clinical and practical point of view by making possible to establish some recommendations regarding lifestyle patterns that are associated with a better cognitive performance in older individuals, depending on the educational background. Acknowledgements This work was funded by the European Commission (FP7): “SwitchBox” (Contract HEALTH-F2-2010259772). NCS is supported by a “SwitchBox” project post-doctoral fellowship. The authors are thankful to Dr. Liliana Amorim and Dr. Carlos Portugal-Nunes for the helpful discussions, to all colleagues that aided in data collection and to all study participants. References [1] Salthouse TA: Selective review of cognitive aging. 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A investigadora obteve o PhD em Biociências Moleculares (Washington State University, EUA), MS em Ciências Forenses (ênfase em Biologia e Química; Sam Houston State University, EUA) e a licenciatura em Bioquímica (Austin College, EUA). Patrício Soares Costa, obteve o Ph.D. em Ciências Politicas e a licenciatura em Matemáticas Aplicadas no ramo da Estatística e Investigação Operacional, é Professor Auxiliar de Bioestatística na Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho, e de Estatística Aplicada to Psicologia na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto. O seu projeto de doutoramento incidiu sobre comportamento eleitoral, persuasão e marketing político. É, também, responsável pelo departamento de estatística de uma empresa de estudos de opinião e de mercado. Pedro Cunha, Médico do Serviço de Medicina Interna do Hospital de Guimarães – Centro Hospitalar do Alto Ave, é Especialista em Medicina Interna e Especialista Europeu em Hipertensão Arterial pela Sociedade Europeia de Hipertensão. Coordenador da Consulta de Hipertensão e Doenças Renais do Centro para Investigação e Tratamento de Hipertensão Arterial e Risco Cardiovascular do Serviço de Medicina Interna – Hospital de Guimarães, CHAA / Universidade do Minho (Centro de Excelência Europeu em Hipertensão Arterial). Coordenador da Via Verde do AVC do Centro Hospitalar do Alto Ave. Investigador do Laboratório Associado Instituto de Investigação em Ciências da Vida e Saúde (ICVS)/3Bs da Universidade do Minho. Colaborador da Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho. Tem interesses de investigação na área da Hipertensão e Risco Cardiovascular, nomeadamente no envelhecimento vascular e suas repercussões no cérebro e no rim. Joana Almeida Palha, Bioquímica, é Professora Catedrática da Escola de Ciências da Saúde (ECS) da Universidade do Minho, onde ingressou em 2001, e é investigadora do Laboratório Associado Instituto de Investigação em Ciências da Vida e Saúde (ICVS)/3Bs. Tem-se interessado por atividades de formação/educação em organizações internacionais, sendo membro eleito do comité europeu da IBRO (International Brain Research Organization), membro convidado do comité internacional da Society for Neurosciences Norte-Americana e secretária da Sociedade Portuguesa de Neurociências. Os seus interesses de investigação centram-se na área das neurociências, mais especificamente nas barreiras do cérebro e na sua interação com o sistema imunológico, e nos mecanismos subjacentes ao envelhecimento; tendo mais de 60 publicações em revistas internacionais com arbitragem por pares. Nuno Sousa, Médico e Professor Catedrático na Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho, é Diretor do Curso de Medicina e Vice-presidente Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho. É Diretor do Centro Clínico Académico em Braga. É Coordenador do Domínio de Investigação em Neurociências no Instituto de Ciências da Vida e da Saúde (ICVS) da Universidade do Minho. Publicou mais de uma centena de artigos em revistas internacionais, entre as quais na revista Science. Supervisionou dezenas de alunos de Doutoramento e Mestrado. Recebeu 5 prémios pela suas atividades de investigação, incluindo o Prémio Janssen Neurociências e a Medalha de Ouro do Ministério da Saúde em 2011. É membro de várias comissões de saúde e de investigação nacionais e internacionais. É Presidente da Sociedade Portuguesa de Neurociências. Life and Health Sciences Research Institute (ICVS), School of Health Sciences, University of Minho, Braga, Portugal; Manuel Villaverde Cabral, Pedro Moura Ferreira Instituto do Envelhecimento-Instituto de Ciências Sociais, Universidade de Lisboa O envelhecimento da população tem chamado a atenção para a necessidade do envelhecimento ativo. Segundo a OMS, o envelhecimento ativo refere o processo de «otimização das possibilidades de saúde, de participação e de segurança, a fim de aumentar a qualidade de vida durante a velhice». A qualidade de vida é a tónica dominante e as condições de saúde estão longe de contemplar apenas os aspectos biomédicos. O envelhecimento activo não se restringe, portanto, à promoção da saúde. Diz também respeito aos factores ambientais e pessoais associados ao bem-estar. A sociedade, a comunidade e a família exercem igualmente um enorme impacto na forma como se envelhece. A consideração dos aspetos não biomédicos do envelhecimento transparece igualmente no índice do envelhecimento ativo europeu (Active Ageing Index) desenvolvido pelo European Centre for Social Welfare Policy and Research. Organizado em torno de quatro dimensões (emprego; atividade social e participação cívica; saúde, independência e autonomia; e recursos e ambiente propícios ao envelhecimento ativo), esse índice mostra as diferenças relativas à capacidade potencial de realização entre os seniores europeus, designadamente no que respeita ao emprego, a uma vida saudável, independente e autónoma, bem como a participar na vida coletiva e a contribuir para o bem-estar do conjunto da sociedade. O objetivo da comunicação é duplo: por um lado, problematiza as interrelações entre as dimensões que integram o envelhecimento ativo, destacando porventura o peso dos fatores biomédicos versus os restantes; por outro, analisa os determinantes sociodemográficos, comportamentais e atitudinais que atuam sobre essas dimensões e acabam por condicionar a adesão às práticas através das quais se manifesta. A discussão sobre o envelhecimento ativo em Portugal ganha se for vista numa perspetiva comparada, pelo que a referência ao AAI permitirá dar aos dados portugueses um âmbito mais alargado. Os dados que suportam a comunicação resultam do projeto de investigação sobre Processos de envelhecimento em Portugal: usos do tempo, redes sociais e condições de vida, realizado pelo Instituto do Envelhecimento - Universidade de Lisboa. Trata-se de um inquérito, realizado em 2011, a uma amostra representativa da população portuguesa. Deste modo, a comunicação procurará mostrar de que forma as condicionantes estruturais como os fatores individuais são cruciais para saber até que ponto é exato dizer que, «assim como se vive, assim se envelhece e assim se morre». Envelhecer de uma forma saudável implica, naturalmente, a existência de boas condições de saúde que são, em parte, correlativas da forma de viver das pessoas, das atividades com que ocupam o tempo e das relações que estabelecem com os outros, constituindo requisitos para um envelhecimento saudável e uma condição determinante do estado subjetivo de saúde e de bem-estar. O conhecimento destas relações constitui uma condição necessária para dotar as políticas públicas de instrumentos susceptíveis de contrariar a referida conexão entre o modo de viver e o de envelhecer. Instituto do Envelhecimento | Instituto de Ciências Sociais, Universidade de Lisboa Teresa Cardoso, Mónica Oliveira, Ana Barbosa-Póvoa, Stefan Nickel Centre for Management Studies of Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa Institute of Operations Research, Karlsruhe Institute of Technology, Karlsruhe, Germany European countries are currently facing an increasing demand for Long-Term Care (LTC) services, with LTC planning ranking high in the health policy agenda of many European governments. Nevertheless, detailed information on the need for LTC is commonly not available, and that information is crucial for planning an adequate supply of LTC services. This study develops models to address two research questions: how to predict need for LTC at the small area level? And given that need, how to plan a network of institutional LTC services so as to maximize equity of access, socioeconomic equity and geographical equity while considering available funding for LTC services? The models are designed for the case of a health system based on a National Health Service and are applied to the Portuguese case. Applying the proposed models to the Great Lisbon region in Portugal shows the relevance of using these methods as decision support tools for policy-makers planning the delivery of LTC services. 1. Introduction Long-term care (LTC) includes both nonmedical and medical services that are delivered to individuals who have lost some capacity for self-care due to chronic illness and/or disability [1]. While developed countries are in an advanced stage of establishing LTC programs within the scope of health and welfare systems, developing countries are currently in the initial stages of developing such programs [1]. In fact, in some countries formal systems of LTC do not even exist [1]. Moreover, the organization and provision of these services varies across countries. In particular, there are different levels of services organization (with services ranging from institutional, home-based and ambulatory care services) and different divisions of responsibility in the provision of care (shared between the family and the public and private sectors). For instance, in Northern Europe institutional care represents 12% of the total provision of care, whereas much lower levels of institutional care are typically offered in Southern European countries [2]. Also, Scandinavian systems such as those of Denmark and Finland have a strong tradition of public LTC provision, whereas the majority of LTC provision in Germany, France and Portugal is private [2]. Across Europe, the LTC sector has been facing several challenges. First, the population need for LTC is increasing at a global scale, mainly due to the ageing phenomenon and to the increase in the prevalence of chronic diseases [3]. Secondly, satisfying this increasing demand requires an adequate supply of services, which is still low in many countries [3]. One of the consequences of this low supply of LTC services is an increasing (and inefficient) utilization of health resources in the acute care sector by patients requiring LTC [4]. This then results in inefficiencies and higher costs that could be avoided if an adequate LTC network would exist. Thirdly, many European countries are currently facing severe budget cuts (such as is happening in Portugal), which makes that inadequate use of resources even more chal- lenging. Within this setting, planning the delivery of LTC represents a health policy priority in many European countries, assuming particular relevance in the context of National Health Service (NHS)-based countries. When planning the delivery of LTC one should depart from information on the future demand for LTC, although that information is not commonly available [5], being this the case of Portugal. It is thus recognized the need for developing methodologies to predict future LTC demand. Several different simulation models have been proposed in the literature for that purpose [6-9]. Most of these models make use of information on the historical utilization of LTC services, but this is not always a desirable feature since utilization data might be highly constrained by a low supply of services. Moreover, although representing an important level for health care planning, only few of these approaches have been applied to the small area level; and most studies have not considered the impact of different types of uncertainties on demand. Departing from the above context, it is recognized as very important to assist policy-makers in the design of a network of LTC providers, both in terms of service location and capacity planning, so as to build efficient and effective systems. Different methodologies have been used for tackling these planning problems in the health care sector, with special emphasis on mathematical programming models [10]. But the developed approaches have not yet comprehensively addressed important aspects often present in real planning problems, namely: i) the multi-objective nature of the planning problem [11-12]; ii) considering a set of time periods in which the provision of services may change [13-14]; and iii) very few studies have developed planning models for the specific context of LTC (as it can be seen from the few existing studies in the area [15-17]). There is then a clear need to develop methodologies to inform management and planning decisions in the LTC sector, and within this need we focus on the case of countries with a system based on a NHS structure. For that purpose, this study is twofold: it first builds up a simulation model based on a Markov cycle tree structure to predict how LTC demand is expected to evolve in coming years; and, making use of those estimates of LTC demand, it then proposes an optimization model that informs on how to organize the provision of institutional LTC services, in terms of service location and capacity planning, while considering budget limitations that might exist and the pursuit of different equityrelated objectives (equity of access, socioeconomic equity and geographical equity). The remaining of this paper starts by presenting a summarized review on the main studies published in the areas studied. The proposed methodologies are then briefly described, followed by a detailed analysis of the results obtained with their application to Portuguese data. Some conclusions are included in the final section. 2. State of art 2.1. Methods for predicting future demand for LTC Two main types of methodologies have been proposed in the literature for the purpose of predicting demand for LTC services as a proxy for the need for care – Markov models and alternative simulation models based on the demographic extrapolation of current levels of utilization. Up to our knowledge, only Lane et al. [18] and Robinson [19] have developed a Markov model. On the other hand, several authors have proposed simulation models based on the demographic extrapolation of current levels of utilization [6-9]. In particular, Wittenberg et al. [6] developed the widely known PSSRU (Personal Social Services Research Unit) model, which has been extensively used and explored by other authors [20-21] for policy analysis. One should however note that using information on the current utilization of services is not always a desirable feature. As noted by Roberfroid et al. [22], whenever the current supply of services is inappropriate for meeting all the associated needs, any approach based on the current utilization of services is unsuitable. Since most of the LTC services are provided at the local level, planning a network of services requires small area level information. Nevertheless, to the best of our knowledge, few studies have developed and applied methods to the small area level [23-24]. Moreover, most studies present projections for LTC demand under different scenarios, but none proposes an integrated approach to deal with the different types of uncertainty that might affect predictions of future LTC demand. 2.2. Methods for designing a network of health care services Key issues commonly considered when designing a network of health care services include capacity planning and location selection [25]. Such problems have been addressed in the literature during the last decade [12-13,26-27], with optimization models being the most common approach used in this area [10]. Most optimization models applied for health care planning make use of one single objective [11], but there has been an increasing interest in developing multi-objective approaches in recent years so as to better model real systems. In particular, some authors have proposed models with two objectives (being the most frequently used efficiency and equity [28-29]), and few studies proposed methods to deal with more than two objectives [12,30]. Within the objectives most widely used in health policy and planning, equity plays a key role [31]. In particular, geographical and socioeconomic equity represent the two key areas of equity research for NHS based systems [32], but various alternative definitions exist for both. In particular, different definitions of geographical equity are proposed by Oliveira and Bevan [33], Mehrez et al. [34], Earnshaw et al. [35] and Mestre et al. [27], whereas the relevance of using socioeconomic equity is highlighted by Drezner and Drezner [36]. Nevertheless, although planning studies in the health care sector have targeted equity improvements, to our knowledge, no multi-objective approach has yet combined the search of different equity objectives; and considering this joint effect is relevant because different definitions of equity might conflict with each other [37]. Most optimization models used for strategic and tactical planning in health do not explicitly model a planning horizon, being an exception the works developed by Santibáñez et al. [13] and Ghaderi and Jabalameli [14]. Also, few studies have focused on the LTC sector, and with the exception of Shroff et al. [15], they consider a single objective [16-17]. Within this setting, it becomes clear that several aspects that should be dealt with when developing optimization models for designing a network of health care services have not yet been widely addressed, or not addressed at all, in the literature. In particular, when developing this type of models one should: i) analyze the effect of multiple objectives, including equity as one of the fundamental objectives; and ii) consider a planning horizon divided into a set of time periods, so as to provide information regarding adjustments on the provision of care over time. Such aspects are relevant for planning health care services in general, and LTC services in particular. In summary, although existing studies already addressed several model features that are considered to be relevant when developing methods for health care demand prediction and for designing a network of health care services in general, and LTC services in particular, no study exists proposing methods that comprehensively consider all the features described above. Accordingly, this study aims at filling this gap by: Proposing a model to predict future demand for LTC services at the small area level based and accounting for population need for LTC services, instead of departing from information on the current utilization of services; and developing an integrated approach to deal with the different types of uncertainty that might affect future predictions of LTC demand; Developing an optimization model for designing a network of institutional LTC services, in terms of service location and capacity planning, that accounts for three different equity objectives (equity of access, socioeconomic equity and geographical equity), and that considers the planning horizon divided into a set of time periods, thus allowing for changes in the provision of care over time. 3. Methodology This section starts by describing the problem under study. It then briefly describes the two proposed models: it presents the simulation model developed to predict future LTC demand, followed by the description of the optimization model built for designing a network of institutional LTC services. One should note that more detailed versions of these models can be found in [38] (for the simulation model) and [39] (for the optimization model). 3.1. Problem definition We consider a LTC system that coordinates the delivery of a wide range of health services provided in the context of a NHS-based system, which is universal, nearly free at the point of use, tax-financed system and where public and private providers coexist [40-41]. Such system is found in the RNCCI (Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados) operating in Portugal since 2006 [40]. In particular, in Portugal it is characterized by a multi-service nature, comprising home-based, ambulatory and a wide range of institutional services (including convalescence care, mediumterm and rehabilitation care, long-term and maintenance care and palliative care services [41]). When planning an adequate network of LTC services, one should be aware of the key policy objectives that should be pursued. In particular, in countries with such type of LTC system, key policy objectives are to ensure a complete coverage of LTC demand, while promoting equity in the provision of services [40]. Yet, meeting all the demand for LTC might not be possible given the public budget constraints that most European countries are currently facing (such as is happening in Portugal). Accordingly, when planning the delivery of LTC one must take into account how many individuals need to receive each type of LTC service, and which is the budget available for operating and improving the network of services; and this while promoting equity in the provision of services. In particular, in NHS-based countries (such as Portugal), equity among citizens must be ensured regardless of their geographical distribution while avoiding situations of poverty or financial dependency [40,42]. Within this setting, three equity objectives are assumed to be pursued by policy-makers in the LCT sector – equity of access, socioeconomic equity and geographical equity. Two different models are proposed so as to inform planning decisions in the LTC sector. First, a simulation model is pro- posed for predicting the future demand of different types of LTC services (home-based, ambulatory and institutional services) in coming years. Afterwards, and using those demand forecasts, an optimization model is proposed for designing a network of institutional LTC services, in terms of service location and capacity planning, when a tight budgetary context is in place and while pursuing three equity objectives. Particularly, the optimization model informs on: i) where and when to install new institutional services; ii) which is the additional bed capacity in which to invest over time, iii) how to redistribute existing and new bed capacity across services and patient groups over time, and iv) the impact of these changes on equity objectives and costs. 3.2. Simulation model for predicting future LTC demand Model structure The simulation model built to predict future demand for LTC services considers a planning horizon divided into annual periods. The model is multiservice, as it allows for predicting the number of individuals requiring different types of LTC services, namely, institutional, home-based and ambulatory services; and also provides information on the volume of resources/services required to meet those needs. The model is based on a Markov cycle tree structure, including a short-term decision tree and a long-term Markov model [43]. The model relies on a needs-based approach, with need being defined according to the following health and socioeconomic characteristics of the population (which exclude factors related with the supply of care): i) demographic information (age and gender); ii) mortality rates; iii) prevalence and incidence of chronic diseases; iv) level of dependency; v) household composition; and vi) level of income. According to Wittenberg et al. [6] ‘dependency is a crucial factor in considering future needs of elderly people for long-term care’, and the same applies for the household composition and for the level of income since ‘the receipt of LTC services has been shown to be influenced by household type’ and also by ‘socio-economic factors, including […] income’. Moreover, since chronic patients are one of the main groups of patients requiring LTC, the prevalence and incidence of chronic diseases should be taken into account [44]. By considering all these health and socioeconomic determinants, the proposed model provides results with a high level of detail and with relevance to policy-makers in the LTC sector. Figs. 1a and 1b depict the two components of the Markov cycle tree: the short-term decision tree, which predicts the number of individuals in need of LTC in the first year (Fig. 1a); and the long-term model, which defines how LTC needs evolve over time (Fig. 1b). The short-term decision tree is composed of 18 branches, and these correspond to different health and socioeconomic population groups and define the number of individuals across those groups in the starting year. Depending on the state of each individual, he/she is entitled to a specific type of LTC service, defined as follows (consult the nomenclature explained in the legend of Fig. 1): ND|NC/CWS ∩ VLI/NVLI branches – Non-chronic, or chronic without symptoms, and non-dependent people don’t need to receive any type of LTC service [44]; ND|CS ∩ VLI/NVLI branches – Chronic (with symptoms) and non-dependent people need to receive ambulatory care [44]; S|D ∩ NC/CWS/CS ∩ VLI/NVLI – single people need to receive institutional care, since they are much more likely to be institutionalized than non-single people, due to the unavailability of informal care [6]; NS|D ∩ NC/CWS/CS ∩ VLI/NVLI – non-single people need to receive home-based care, since they are much more likely to receive informal care from a companion (ex. spouse) or from a children (and this when compared to single people) [6]. After identifying the individuals in each group for the starting period, individuals progress through different (Markov) states over time. This evolution is defined by the long-term model depicted in Fig. 1b. This model is composed of 20 states (represented by circles), 18 of which correspond to the branches of the short-term decision tree, and thus can also be mapped into a specific need for LTC (as defined above). The remaining two states correspond to absorbing states, representing death due to chronic diseases (CD) and other causes (OC). Each state is represented by circles and connected by arrows, and these arrows represent possible transitions between states over a cycle of one year and are associated with age and gender-specific transition probabilities. For more details on the structure of the simulation model, refer to [38]. Fig. 1a) Short-term decision tree; and 1b) long-term model. Legend: VLI: Very Low Income individuals; NVLI: Not Very Low Income individuals; CWS: Chronic patients Without Symptoms; CS: Chronic patients with Symptoms; NC: Non- Chronic individuals; D: Dependent individuals; ND: Non-Dependent individuals; S: Single individuals; NS: Non-Single individuals; CD: Chronic Diseases; OC: Other Causes Afterwards, using as a basis the number of individuals in each state, the type and number of resources/services (number of domiciliary visits, consultations and beds) that are required is determined. Accounting for uncertainty Many factors, such as advances in medical technology and changes in epidemiological profiles, are difficult to foresee with confidence and may affect the future demand for LTC services [45]. As a result, estimates of future LTC demand should account for the effect of uncertainty. In this study, two key types of uncertainty are considered and dealt with within an integrated approach [46]: parameter uncertainty, that arises due to incomplete information (e.g., transition probabilities estimated with missing or low numbers); and structural uncertainty, which arises due to the use of simplifications in the model structure. The following input parameters are treated as uncertain: i) incidence of chronic diseases; and ii) mortality rates. The uncertainty surrounding these parameters is analyzed by running a probabilistic sensitivity analysis using Monte Carlo simulation; and a beta probability distribution is assigned to both parameters. Concerning structural uncertainty, the assumptions related to the use and supply of institutional and home-based services are the ones considered to be the most uncertain. Accordingly, different scenarios are built by assuming that these services can be seen as substitute services, and also that there are wide variations in the LOS for institutionalizations. 3.3. Optimization model for designing a network of LTC services A mathematical programming (optimization) model is proposed for supporting decisions related to the design of a LTC network, in terms of capacity planning and location selection. In this model only institutional services are considered, namely, convalescence care, medium-term and rehabilitation care, long-term and maintenance care and palliative care services. The model uses estimates for the future demand for care predicted using the proposed simulation model, and gives information regarding: i) where and when to install new institutional services; ii) which is the additional bed capacity in which to invest over time, iii) how to redistribute bed capacity across services and patient groups over time, and iv) which is the impact of these changes on equity objectives and costs. The objective function of the model defines that three different equity objectives are pursued, while the constraints of the model capture the features that a network of LTC must respect. Defining the equity objectives Three equity objectives are used for the purpose of this study, and these are operationalized in objectives f1, f2 and f3: 1. Equity of access (EA) – Min f1: minimization of the total travel time for individuals accessing institutional LTC services (Eqs.(1-4)), with ttot, tpen and tmax representing the total travel time, the penalty attributed to individuals in need not receiving the required care, and the maximum total travel time, respectively. This objective is twofold, as it ensures that individuals in need receive the care they need in the closest available service, and also ensures that services will be provided to as many individuals in need as possible (and this through the use of the penalty tpen); 2. Socioeconomic equity (SE) – Min f2: minimization of unmet need for the lowest income group (Eqs.(5-6)), with pR and pD representing the number of individuals with the lowest income receiving and requiring institutional care, respectively. This objective ensures the maximum provision of care for those with the lower capacity to pay for it, thus avoiding situations of poverty or financial dependency: 3. Geographical equity (GE) – Min f3: minimization of unmet need in the geographical area with the highest level of unmet need (Eqs.(7-8)), with rRd and rDd representing the number of individuals from demand point d receiving and requiring institutional care, respectively. This objective ensures the maximum provision of care in the worst-off area, i.e., in the geographical area with the lowest (relative) provision. To deal with these multiple objectives, an objective function is selected as the weighted sum of the three equity objectives (Eq. (9)), in which W1, W2 and W3 represent the weights assigned to each equity objective [47]. These weights are to be defined by policy-makers in the LTC sector, thus capturing their preferences for different equity objectives [4849]. Defining the constraints The proposed optimization model makes use of the following set of constraints (for more details, consult [39]): Opening/closure of services constraints – impose that opening/closing a service is not allowed after deciding upon closing/opening it in a previous time period; Patients’ assignment constraints – state that individuals will only receive institutional care in locations where the required service is available; Single and closest assignment constraints – ensure that individuals will receive the care they need in a single and closest available service, and that individuals cannot receive institutional LTC in locations that are not within a maximum travel time; Resource requirement constraints – used to calculate the number of beds that should be made available for institutional LTC provision, and to establish a balance between existing beds and additional beds in which one needs to invest over time; Minimum and maximum capacity constraints – used to impose the minimum and maximum number of beds allowed per service; Reallocation constraints – used to define the maximum number of beds allowed to be reallocated from and to a given institutional LTC service, and also to establish a balance between beds reallocated to and removed from a given service; Budget limitation constraints – used to guarantee that operations and investments in the LTC network are associated with total costs that are within the available budget. Three different costs are taken into account: i) operational costs associated with the beds used for institutional care provision; ii) investment costs associated with the acquisition of new beds; and iii) investment costs associated with the installation of new institutional services. 4.Case study This section describes the dataset in use and the results from applying the models at the borough level and to the county level in the Great Lisbon region. Results are organized so as to illustrate the usefulness of the proposed models as decision support tools for policy-makers planning the delivery of LTC services, as well as to provide some insights regarding the gap between demand and supply of services in the area. The simulation model is applied at the borough level in Lisbon for the 2010-2015 period; and the optimization model is applied at the county level in the Great Lisbon region and to the 2012-2016 period (official documents have stated state that the Portuguese LTC network should be restructured so as to cover all the need for LTC care until 2016 [50]). 4.1. Dataset used and model implementation The simulation model is implemented in Excel, and a Monte Carlo simulation with 2000 iterations using the @Risk software version 5.5 for Excel was used to propagate the parameter uncertainty in each scenario. In particular, six different scenarios are used (as shown in Table 1), with scenario 2 being taken as the base scenario; and the dataset used to run this model is shown in Table 2. Scenarios 1 2 3 4 5 6 LOS in institutions Minimum LOS Average LOS Maximum LOS Minimum LOS Average LOS Maximum LOS Substitutability between home-based and institutional services 25% of the people requiring institutional care will receive home-based care, while the remaining ones (75%) will receive institutional care All the people requiring institutional care will receive it Table 1 - Scenarios under analysis Data Source Demographic data [51] Mortality rates Year Comments 2010 Number of inhabitants aged over 15 in each Lisbon borough, by age and gender 20052009 Data disaggregated per type of chronic disease, age and gender The following chronic diseases that mostly affect the Portuguese population were considered: i) oncological diseases, ii) chronic obstructive pulmonary diseases, iii) cerebrovascular diseases and iv) ischemic heart diseases Prevalence and incidence of chronic diseases Level of dependency Household composition 4th National Health Survey [52] 20052006 Individuals were defined as dependent if are i) always in bed, ii) always sitting in a chair, or iii) limited to their own house Two types of households were used as a proxy for the availability of informal care: single and non-single people Two groups were set: very low income individuals (those living below the poverty line); and not very low income individuals Level of income Table 2 - Dataset used for the application of the simulation model to the Portuguese context Regarding the optimization model, it is implemented in the General Algebraic Modeling System (GAMS) and was solved with CPLEX, and the key data used to run the model is identified in Table 3. Data Source Year Demand for institutional LTC Output of the simulation model [38] 20122016 Supply of institutional LTC [53] 2012 LOS [54] - Costs and Budget [55-56] 2011 Travel time [57] - Maximum travel time [58] - Comments Demand for the different types of institutional LTC services in each county in the Great Lisbon region, disaggregated by socioeconomic groups (very low income and not very low income groups) Supply of institutional LTC at the beginning of 2012 in the Great Lisbon region Average LOS for each type of institutional service Operational and investment costs, and budget available for operations and investments within the RNCCI currently operating in Portugal Travel time between each county in the Great Lisbon region and each institutional LTC service Maximum travel time allowed for LTC patients accessing institutional services Table 3 - Dataset used for the application of the optimization model to the Portuguese context 4.2. Results 4.2.1. Predicting future demand for LTC services Selected results for the number of individuals in need of LTC over the 2010-2015 period are analyzed below. Afterwards, selected results on the volume of resources/services required to meet those needs are presented. Such results are shown for the five most populated boroughs of Lisbon (Santa Maria dos Olivais, Benfica, Marvila, Lumiar and São Domingos de Benfica). The case of Santa Maria dos Olivais is selected for a more detailed analysis. The results provide information on the future demand for LTC disaggregated by i) different typologies of care, ii) different age and gender groups, iii) different types of chronic diseases, and iv) different levels of income. Number of individuals in need of LTC over the 2010-2015 period By applying the simulation model to the borough level in Lisbon it is possible to obtain the total number and percentage of individuals in need of home-based (HC), ambulatory (AC) and institutional (IC) care in 2010 (point estimates [PE] and 95% confidence intervals [CI]), as well as the corresponding average annual growth rate (AAGR) predicted for the total number of individuals in need until 2015 (see Fig. 2). Fig. 2 clearly shows that Santa Maria dos Olivais is the Lisbon borough with the highest number of inhabitants requiring LTC. Also, the always positive average annual growth rate shown in Fig. 2 shows that the number of individuals requiring LTC is expected to increase for all the services and for all the boroughs during the 2010–2015 period; and this increase is expected to be higher for ambulatory care. Fig. 2 - Total number and percentage of individuals in need of home-based (HC), ambulatory (AC) and institutional (IC) care in 2010 (point estimates [PE] and 95% confidence intervals [CI]); and the corresponding average annual growth rate (AAGR) predicted for the total number of individuals in need until 2015 Analyzing in more detail the group of patients requiring ambulatory care (type of care with the highest average growth rate), it is possible to observe that the majority of demand is composed by patients older than 65 (Fig. 3) – e.g., in Santa Maria dos Olivais this group represents more than half of the total need. Fig. 3 also shows that running the model gives information on the probability distribution associated with the number of individuals aged over 65 in need of ambulatory care in 2010 and 2015 (and also for other groups). Fig. 3 - Number of individuals aged over/under 65 in need of AC in 2010 and 2015 (PE and 95% CI); and probability distribution generated by the Monte Carlo simulation for the number of individuals aged over 65 in need of AC in 2010 and 2015 in Santa Maria dos Olivais Another relevant result is related with the influence of different types of chronic diseases on the need for LTC. In particular, if one looks for those requiring ambulatory care aged over 65 from Santa Maria dos Olivais, it can be read that cerebrovascular and ischemic heart diseases are responsible for the highest and lowest numbers of individuals in need, respectively (Fig. 4). This finding has implications on planning, since different diseases may require different patterns of care. Fig. 4 - Number of individuals aged over 65 with oncological diseases/chronic obstructive pulmonary diseases/cerebrovascular diseases/ ischemic heart diseases in need of AC in 2010 and 2015 in Santa Maria dos Olivais It can also be analyzed which is the expected distribution of income among individuals in need of LTC in the coming years, as shown in Fig. 5. It can be read that around half of the individuals requiring ambulatory care have very low income; and the groups with the highest need of ambulatory care are mostly made up of females. Fig. 5 - Percentage of very low income/not very low income individuals aged over/under 65 requiring AC in 2015 (above) (PE and 95% CI); and distribution of men and women within the group of individuals responsible for the largest share of the AC needs in 2015 (below) Volume of resources/services required to meet predicted demand When predicting the volume of resources and services (such as domiciliary visits, consultations and beds) that is required to meet predicted LTC demand, one relevant question arises: Are existing resources enough to meet predicted demand? In order to answer to this question, we can compare the volume of resources/services estimated through the application of the simulation model with the current LTC supply in the Lisbon and Tagus Valley region for 2010; and this in terms of the number of beds. Fig. 6 depicts this comparison for several scenarios regarding different assumptions on the substitutability between institutional and home-based services and also on the LOS for institutionalizations (see scenarios in Table 1), showing that, independently on the assumptions on the use and supply of institutional and homebased services, the current supply of services is far from meeting the need for services. Fig. 6 - Average number of beds required to meet the demand for IC in the region of Lisbon and Tagus Valley as predicted by the simulation model for 2010 (grey bars); and number of beds that were available in that region at the end of 2010 (black line) According to the base scenario (scenario 2), 2,608 beds were required in Lisbon and Tagus Valley in 2010, meaning that only 34% of the required beds were in place. On the other hand, under the most optimistic (scenario 1) and pessimistic (scenario 6) scenarios, 1,304 and 5,217 beds were required in Lisbon in 2010, meaning that only 68% and 17% of the beds required for providing LTC to all the people in need existed under these scenarios. One should however note that these gaps might be even more pronounced, since the existing beds in Lisbon and Tagus Valley can also be used by populations outside the Lisbon region, such as from the Centre and South regions of Portugal. 4.2.2. Designing a network of LTC services When planning the network of LTC services in the Great Lisbon region for the 2012-2016 period two planning contexts are considered: Case I and Case II. These answer to different planning questions for policy-makers: Case I, informing to which extent can the current provision of institutional LTC services be improved (namely, convalescence care [CC], medium-term and rehabilitation care [MTRC], long-term and maintenance care [LTMC] and palliative care [PC] services) using the available budget, and which are the consequences of these improvements in several equity dimensions; Case II, informing how much it would cost to improve the provision of institutional LTC so as to achieve pre-defined equity targets (i.e., levels of achievement defined by the policy-maker(s)). While Case I is relevant for situations in which one needs to improve the current provision of institutional LTC with a limited budget, Case II is useful when policy-makers set equity targets and want to know which level of resources is required to achieve those targets. To analyze these planning questions and to show which type of information can be collected through the model application under each case, one needs to use weights and targets for each equity objective that express policy-makers’ preferences. For the purpose of this study, we use a set of illustrative weights and targets: weights of W1=0.66, W2=0.21 and W3=0.13 for the three objectives; and targets with levels f1=0.75, f2=0.44 and f3=0.7. For more details on this, see [39]. Case I This case answers to the question: which changes to the current network of institutional LTC services should be carried out so as to improve equity while considering the available budget? Key results from this case are shown in Table 4 and Fig. 7. Service 2011 2012 2013 2014 2015 2016 CC 136 415 493 519 545 567 MTRC 28 5 73 283 316 287 LTMC 60 0 0 0 0 0 PC 61 103 203 213 220 227 Table 4 - Evolution of total bed capacity for institutional LTC provision in the Great Lisbon region under Case I – CC: Convalescence Care; MTRC: Medium-Term and Rehabilitation Care; LTMC: Long-Term and Maintenance Care; PC: Palliative Care Fig. 7 - Changes in the convalescence care (CC) provision within the LTC network over the 2012-2016 period under Case I, with arrows indicating the institutions of reference for the population located in each county Accordingly, a wide variety of information is produced in this case, namely: i) the evolution of bed capacity for institutional LTC provision (all the types of services) in the Great Lisbon region over the period in analysis (Table 4 and Fig. 7); i i) where and when one should open or close services (Fig. 7); and iii) which services should be used by individuals in each county (Fig. 7). For simplification purposes, institutions in each county are numbered – e.g., there are two institutions in Lisbon, and these are named Lisbon (1) and Lisbon (2). According to Table 4, no long-term and maintenance care service should be operating during the period in analysis. On the other hand, the highest level of provision is observed for convalescence care services, with the total provision of beds increasing from 136 (in 2011) to 567. This happens because the model places capacity in the services characterized by lower LOS in the first place. Furthermore, Fig. 7 depicts the results obtained for the future provision of convalescence care (institutional service with the highest capacity requirements throughout the period in analysis), and it can be seen that: i) in 2012 one of the convalescence care services currently provided in Lisbon should be closed; ii) also in 2012, Amadora (1) and Sintra (2) should expand their offer to convalescence care provision; and iii) from 2013 onwards, Sintra (1) should provide convalescence care to individuals from Cascais. These changes on the network of LTC services are associated with improvements in each equity measure, as depicted in Fig. 8. This figure depicts three levels for each equity objective: the Status Quo (denoted by SQ1, SQ2 and SQ3), the target (denoted by T1, T2 and T3) and the equity level obtained under Case I (denoted by EA1, EA2 e EA3). These levels may take values between the maximum and minimum attainable levels for each objective, corresponding to the values of 1 and 0, respectively. The substantive meaning of these attainable levels is also shown in Fig. 8. One should bear in mind that the Status Quo corresponds to the current level of achievement in each equity objective for the current network of LTC services, and this was computed using the corresponding measure (according to Eqs. (1-8)) and using information on the current provision of institutional LTC in the Great Lisbon region. Fig. 8 - Equity improvements obtained when applying the model under Case I - SQ1, SQ2 and SQ3 represent the Status Quo; T1, T2 and T3 represent the equity targets defined by the policy-maker(s); EA1, EA2 e EA3 represent the equity levels obtained under Case I for each equity objective (equity of access [EA], socioeconomic equity [SE] and geographical equity [GE]) For instance, taking as example the objective of equity of access, one can see that this is improved from 0.95 (SQ1) to 0.77 (EA1). This corresponds to an improvement of access from 17.5 minutes to 9.5 minutes. And the improvement found for the geographical equity shows that, under the available budget, more than half of those in need of institutional LTC will not have access to care – this means that 73% of those in need of institutional LTC in the worst-off region do not receive the required care. Case II This case answers to the question: how much would it cost to improve the provision of institutional LTC so as to achieve all the equity targets (as defined above – f1=0.75, f2=0.44 and f3=0.7)? Key results from this case are shown in Fig. 9. Fig. 9 - Total costs associated with achieving the targets for all the equity objectives According to Fig. 9, the available budget is not enough to achieve the targets established. Reaching these targets would cost around 290 million euros for the entire planning period, which is approximately 1.5 times higher than maintaining the current budget for that period. Results also show that the highest investment takes place in 2012, being essentially related to the beds capacity expansion. This behavior suggests that the current provision of institutional LTC in the Great Lisbon region is scarce, and in order to improve equity of access, socioeconomic and geographical equity, new investments are required. Similarly to Case I, in this case the model places capacity in the services characterized by lower LOS in the first place, and thus the largest share of the investments made is used to increase the convalescence and palliative care bed capacity. 5. Conclusions Improving the provision in the LTC sector is nowadays a policy priority in many European countries, mainly due to the current ageing phenomenon and to the increasing prevalence of chronic diseases that are currently affecting populations all over the world. A lack of information on the future demand for care that is needed to support this planning, as well as evidence pointing for the inadequate supply of LTC services, along with the severe budget cuts that many European countries are currently facing, indicate that a proper planning of LTC services is necessary. In this study, two models to assist the planning of LTC services are developed: first, a simulation model based on a Markov cycle tree structure is proposed to predict future demand for LTC services; and then, using these estimates for the future demand of care, an optimization model is developed to support the design of a network of institutional LTC services in the context of NHS-based countries. These models were shown to contribute to literature in the area, and may be used as decision support tools for policy-makers planning the delivery of LTC services in NHS-based countries. In particular: The simulation model is able to provide policy-makers with relevant and varied information for informing planning decisions in the LTC sector – particularly, by considering a wide range of health and socioeconomic determinants, the model provides information i) on the main groups of individuals in need of each type of service, providing estimates of need disaggregated by age and gender, ii) on the type of chronic diseases that are associated with higher levels of demand, and iii) on the income distribution among those needing LTC; Using as input LTC demand estimates such as those provided by the proposed simulation model, the optimization model provides essential information for organizing the delivery of LTC services in the medium-term, namely, on i) where and when to install different types of institutional LTC services, ii) the additional bed capacity in which one needs to invest over time, iii) how to redistribute existing and new bed capacity across services and patient groups over time, and iv) which impact these changes have on equity objectives and on costs. Applying the simulation model at the borough level in Lisbon has shown that the demand for LTC services is expected to increase in coming years. Particularly, when planning changes to the existing network of LTC services at the Lisbon region, policy-makers should be aware that: i) the highest demand increase is observed for ambulatory care; ii) the group responsible for the largest share of the LTC needs is composed by individuals aged above 65; iii) different types of chronic diseases result in different levels of LTC needs, with cerebrovascular and ischemic diseases being responsible for the highest and lowest number of individuals in need, respectively; iv) women represent the largest share of the LTC needs; and v) around half of the demand for LTC comes from the very low income individuals, and these individuals will not be able to pay for the care they need. Moreover, policy-makers in the LTC sector should also consider that the current supply of LTC services in Lisbon is clearly insufficient to meet this increasing need for services. Furthermore, when analyzing the results obtained once applying the optimization model at the county level in the Great Lisbon region, one observes that there is scope for large equity improvements. It can also be verified that the budget currently available for improving the provision of institutional LTC, in that region, is far from the one required to meet the LTC needs. Results also suggest that bed capacity needs to be distributed across services with lower LOS (such as convalescence and palliative care services) in the first place, since this ensures the provision of care to the highest number of individuals in need (one should note that the analysis of health gains is not included in the model). As future work, it can be said that, although the models developed are generic, further work should be pursued. In particular, the optimization model should be extended to consider the entire range of LTC services (institutional, homebase and ambulatory care services). Also, given the uncertain nature of LTC demand as predicted using the proposed simulation model, it is relevant to explore the influence of this uncertainty on the organization of the delivery of LTC services with the support of the proposed optimization model. Moreover, the proposed models should be applied to other regions of Portugal, and also at a national level. Acknowledgements The first author acknowledges financing from the Fundação para a Ciência e Tecnologia (Portugal) (SFRH/ BD/63966/2009) and thanks the support from the Centre for Management Studies of Instituto Superior Técnico (CEGIST). The authors acknowledge financing from Conselho de Reitores das Universidades Portuguesas (CRUP) and Deutscher Akademischer Austauschdienst (DAAD), and are grateful to the team from the Institute of Operations Research, Karlsruhe Institute of Technology (KIT). References 1. Knapp M, Somani A (2009) Health financing: Long Term Care, Organization and Financing. In: Carrin G, Buse K, Heggenhougen K, Quah SR (eds) Health systems policy, finance, and organization. 1st edn. Academic Press, pp 250-259 2. Riedel M, Kraus M (2011) The organization of formal long-term care for the elderly - Results from the 21 European country studies in the ANCIEN project. ENEPRI Research Report Nº 95. European Network of Economic Policy Research Institutes 3. World Health Organization (2000) Home-based long-term care: report of a WHO study group. Technical Report Series, vol 898. World Health Organization, Geneva 4. 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Health Regulation Authority (2011) Estudo do acesso dos utentes aos cuidados continuados de saúde [Study on patients' access to long-term care]. Oporto Teresa Cardoso, MSc, is currently a PhD Student in Engineering and Management in the Engineering and Management Department of Instituto Superior Técnico (IST), Technical University of Lisbon, and a researcher of the Centre for Management Studies of IST. She currently gives teaching support in Management in the Engineering and Management Department of IST. She holds an MSc on Biomedical Engineering from IST, Technical University of Lisbon. Her main research interests are on the management of health care systems and operations management techniques, with particular interest on the development of management and planning tools for supporting the planning and resource allocation in the long-term care sector. Teresa has started publishing in journals in these areas. Mónica Duarte Oliveira, PhD, is currently an Assistant Professor in the Engineering and Management Department of Instituto Superior Técnico (IST), Technical University of Lisbon, and a researcher of the Centre for Management Studies of IST. She holds a degree in Economics from the Faculty of Economics of the University of Porto (Portugal) and an MSc on Operational Research and a PhD from the London School of Economics and Political Science (UK). Her main research interests have been: management of health care systems, with main interests in health care planning, financing and resource allocation; and decision and risk analysis, with special interest in multicriteria value modeling using participatory processes. Monica has published in several journals in the areas of health care management and management science, has participated in several health policy projects sponsored by the European Commission, and has been involved in advisory boards from the Portuguese Ministry of Health. Ana Barbosa-Póvoa, PhD, is currently a Full Professor in the Engineering and Management Department of Instituto Superior Técnico (IST), Technical University of Lisbon, and a researcher of the Centre for Management Studies of IST. She holds a degree in Chemical Engineering from the Faculty of Sciences and Technology of University of Coimbra (Portugal), and an MSc on Chemical Engineering and PhD in Engineering from Imperial College of Science, Technolo- gy and Medicine (UK). She currently coordinates the BSc and Master degrees in Industrial Engineering and Management in the Engineering and Management Department of IST, and she is also the Vice-President of the Steering Committee of the Portuguese Association of Operational Research. Her main research interests include supply chain management, operations management, planning and scheduling of flexible plants and sustainable supply chains. Ana has published widely in these areas and has coordinated several European and National projects. Stefan Nickel, PhD, is currently a Full Professor at the Department of Discrete Optimization and Logistics of Karlsruhe Institute of Technology (KIT), University of Karlsruhe, and is one of the directors of the Karlsruhe Service Institute (KSRI) and the Forschungszentrum Informatik (FZI) in Karlsruhe. He holds a degree, MSc and PhD in Mathematics from the Technical University of Kaiserslautern (Germany). He is editor-in-chief of Computers & Operations Research and member of the editorial board of Health Care Management Science. He is also member of the scientific advisory board, as well as the management board, of the Fraunhofer Institute for Applied Mathematics (ITWM) in Kaiserslautern (Germany). He has coordinated the Health Care working group within the German OR society (GOR) and is now president of the GOR. His main research interests include: modeling location decisions in supply chain management, multiperiodic design and optimization of distribution networks, optimization methods in in-house logistics and optimization methods in health care. Stefan has authored or co-authored 4 books and several scientific articles in the area of location, supply chain management, health care and logistics. In addition, he had numerous contracts with well-known industrial companies (e.g., Lufthansa, Miele). [email protected] Pedro Alcântara da Silva Instituto do Envelhecimento | Instituto de Ciências Sociais, Universidade de Lisboa Neste artigo pretende-se identificar os principais determinantes da auto-avaliação do estado de saúde e do bemestar da população senior, tendo em conta um conjunto de dimensões que reúnem indicadores demográficos e socioeconómicos, características das redes interpessoais e actividades sociais praticadas, de saúde, actividade sexual, de representações sobre o envelhecimento e sentimento de felicidade. A análise tem por base um inquérito por questionário aplicado em 2011 a uma amostra representativa da população portuguesa continental com 50 ou mais anos. A equação em simultâneo de preditores socioeconómicos e de carácter comportamental e atitudinal dessas várias vertentes, com o intuito de analisar o valor explicativo de cada uma das dimensões interrelacionadas e o peso de cada um dos factores, permite concluir que o capital social, a prática de actividades associadas ao envelhecimento activo e um maior optimismo em relação ao envelhecimento podem contribuir em grande medida para uma melhor auto-avaliação do estado de saúde e do bem-estar dos mais velhos, compensando em parte factores socioeconómicos e de doença associados à idade. Introdução O declínio gradual do estado de saúde é o factor mais frequentemente associado à idade e, porventura, o mais condicionante do processo de envelhecimento, em particular se a situação de doença for crónica e múltipla, e se provocar incapacidades físicas e psicológicas que afectem o quotidiano das pessoas mais velhas e a sua autonomia. Diversos factores podem contribuir para um melhor estado de saúde e para a forma como este é percepcionado, assim como para o bem-estar e para um sentimento de maior felicidade. Com efeito, a análise empírica tem demonstrado que existe uma clara relação entre, por um lado, os usos do tempo e a prática de actividades, o grau de integração social, a intensidade e a qualidade das relações sociais, bem como o apoio emocional e instrumental que os idosos podem receber (mas também prestar); e, por outro lado, a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida na velhice (Bankhoff, 1983; Fernández-Ballesteros, 2002; Litwin, 2000; Schaefer, Coyne, & Lazarus, 1981). No âmbito da saúde, é comum os idosos necessitarem de maior apoio em situação de doença, em particular quando as suas capacidades funcionais ficam temporária ou permanentemente afectadas e sentem dificuldades em desenvolver as suas actividades quotidianas (Fernández-Ballesteros, 2002). No entanto, mais recentemente, a investi- gação tem procurado ir para além do apoio que as redes pessoais e sociais podem proporcionar aos idosos em caso de doença. Os estudos sobre o envelhecimento centrados nas relações sociais e noutros conceitos conexos, em diferentes contextos e sociedades, têm evidenciado uma clara relação com um melhor estado de saúde e o bemestar ao longo da vida, em particular na velhice (Antonucci, Sherman, & Akiyama, 1996; Sirven & Debrand, 2008). Não obstante certas dificuldades (Schreurs & Ridder, 2000), os resultados empíricos têm demonstrado que as pessoas mais integradas socialmente, com mais relacionamentos e mais satisfeitas com a qualidade desses relacionamentos, evidenciam um melhor estado de saúde do que as pessoas com menos relações sociais, concluindo-se que as redes e o apoio sociais exercem uma clara influência sobre a saúde (Cohen & Syme, 1985; Fernández-Ballesteros, 2002), e até na redução dos riscos de mortalidade (Musick, House, & Williams, 2004). Mais do que o apoio efectivo e instrumental, que pode ser recebido em caso de necessidade, são os factores relacionados com o apoio percepcionado, isto é, o reconhecimento que esse apoio pode ser obtido em caso de necessidade, aqueles que tendem a produzir um efeito mais forte e consistente na saúde e no bem-estar dos mais idosos (Norris & Kaniasty, 1996; Paúl, 2005). O mesmo acontece com os indicadores relativos à qualidade de vida. Sabendo-se que este é um conceito multidimensional composto por várias condições e ingredientes ao longo da vida, a generalidade dos estudos tem mostrado que as relações sociais emergem sempre como uma das condições cruciais para a qualidade de vida dos idosos, na medida em que o ser humano é um ser social que tem como necessidade básica relacionar-se com outros para o seu bem-estar (Fernández-Ballesteros, 1998). A globalidade dos impactos das redes sociais e do apoio social acaba mesmo por ter reflexo na mortalidade. Com efeito, o apoio social estrutural ou funcional é em grande medida um “preditor de todas as causas de mortalidade, mesmo controlando para a idade, o género, o estatuto socioeconómico e o estado inicial de saúde” (Paúl, 2005; Uchino, 2004). Por outro lado, o interesse da investigação na área do envelhecimento em estudar as ocupações do tempo e as actividades socialmente produtivas dos idosos tem vindo também a aumentar (Cornwell, Laumann, & Schumm, 2008; Jong Gierveld & Havens, 2004); estas últimas vão desde o prolongamento da vida activa (trabalho remunerado), até ao voluntariado organizado e outras formas de participação na vida pública (Kohli, Hank, & Künemund, 2009). A conceptualização deste tipo de enfoque analítico tem mudado ao longo do tempo. Como refere Kohli (2009, p. 328): Originally, the emphasis was on activities as such: first on the roles still available to elders, and later on the properties of the social fields in which they participated. In recent years, there has been a shift “away from conceptualizations of social integration that focus on roles and activities […] toward more network-oriented treatments” and the discussion of social capital (ver também Cornwell et al., 2008; Pichler & Wallace, 2007) O mesmo autor (2009, p. 329) chama a atenção para o facto de a actividade, a rede e o capital social serem, do ponto de vista analítico, quase sempre tratados separadamente, considerando que tal não é o mais apropriado quando se pretende analisar o modo como os idosos permanecem socialmente conectados no decorrer dos últimos estádios do curso de vida, devendo-se ao invés articular as três abordagens, na medida em que: The category of “activity” takes up the opportunities and demands for individuals to be socially productive, while the category of “network” focuses on the social relationships which come with such opportunities and demands. The category of “social capital” highlights the profit or dividend which individuals can draw from activities and networks. Em termos gerais, o capital social refere-se à forma como os indivíduos participam na sociedade e as ligações e vínculos sociais que desenvolvem (Pichler & Wallace, 2007), tendo em conta o contexto social e cultural em que se inserem (Delhey & Newton, 2005). Num sentido mais amplo, o capital social é uma medida de integração e coesão social, com implicações decisivas na saúde, na qualidade de vida e no bem-estar dos mais velhos (Gray, 2009; Pichler & Wallace, 2007). Neste estudo, a saúde é medida através do estado de saúde subjectivo e o bem-estar através da avaliação do sentimento de felicidade. A auto-avaliação da saúde individual tem-se revelado como um robusto indicador do estado de saúde global de cada pessoa, demonstrando ter, inclusive, um elevado valor preditivo da mortalidade, independentemente de factores médicos, de comportamento ou psicossociais associados à saúde e à doença (Idler & Benyamini, 1997). Quanto à avaliação do bem-estar subjectivo individual, ou do sentimento de felicidade como sinónimo, está associada à concepção comum do que é ter uma vida satisfatória, que não assenta apenas na presença de um conjunto específico de circunstâncias e de condições de vida objectivas que se possui e que se interrelacionam, mas também na forma como estas são percepcionadas e vividas. A satisfação que cada pessoa sente com a vida em geral capta assim uma avaliação reflexiva sobre a forma como ela se desenrola quotidianamente. Permite, por um lado, avaliar quais as circunstâncias e as condições que são importantes para o bem-estar subjectivo e, por outro lado, ajuda a medir e a compreender a diferença entre as condições objectivas de vida que cada pessoa experiencia e a forma como avaliam essas condições (Dolan, Peasgood, & White, 2008; Kahneman & Krueger, 2006). Muitos estudos têm procurado estudar a relação entre a auto-avaliação do estado de saúde e a diversidade e a intensidade da prática de actividades sociais, o capital social ou as características das redes pessoais em que se inserem as pessoas mais velhas. O mesmo tem acontecido na investigação cujo enfoque é o bem-estar, quer medindo a influência deste tipo de variáveis nesse indicador genérico de percepção da qualidade de vida, quer também o impacto do estado de saúde. Neste artigo, ao invés de se abordar a relação individualizada de cada uma dessas vertentes sociais como habitualmente é feito, procura-se identificar os principais determinantes da avaliação subjectiva do estado de saúde do bem-estar da população senior a partir de um conjunto de dimensões essenciais operacionalizadas em simultâneo que reúnem indicadores demográficos e socioeconómicos, características das redes interpessoais e actividades sociais praticadas, de saúde, actividade sexual e sentimento de felicidade. A equação de preditores preditores socioeconómicos e de carácter comportamental e atitudinal dessas várias vertentes permitirá verificar o valor explicativo de cada uma das dimensões interrelacionadas e o peso que cada um dos factores assume para um melhor estado de saúde e qualidade de vida dos mais velhos numa perspectiva global, tendo em conta o desenho dos modelos de análise propostos. MÉTODOS Amostra Os resultados apresentados são originários de um inquérito por questionário aplicado em 2011 a uma amostra aleatória representativa da população portuguesa continental com mais de 50 anos. Constituída por 1000 indivíduos, com uma idade média de 65,26 anos, o erro máximo associado é de ± 3%, para um intervalo de confiança de 95%. Variáveis e medidas Através da utilização de modelos de regressão, procurou-se identificar as variáveis preditoras do estado de saúde subjectivo e do sentimento de felicidade, tendo em conta o conjunto de dimensões acima enunciadas (demográfica e socioeconómica, redes pessoais, actividades sociais, saúde e actividade sexual), embora adequando os factores potencialmente explicativos dentro de cada dimensão em cada modelo, tendo em conta as orientações teóricas conhecidas. A auto-avaliação do estado de saúde foi obtida através da pergunta “Como avalia a sua saúde?”, variando a resposta de “1=Muito má” a “5=Muito boa”, enquanto o sentimento de felicidade foi medido através da questão “Considerando a sua vida em geral, diria que se sente feliz ou infeliz?”, variando a escala de “1=Muito infeliz” a “5=Muito feliz”. Relativamente aos preditores, foram incluídos um conjunto de indicadores demográficos e socioeconómicos como a idade, o sexo, a escolaridade, a ocupação socioprofissional, a situação na profissão, o escalão de rendimento do agregado e o estado da habitação. A ocupação socioprofissional resulta da conjugação da profissão de cada individuo (Classificação Nacional das Profissões 2010 – Instituto Nacional de Estatística) com a situação na profissão, enquanto o escalão do rendimento do agregado foi obtido através da pergunta “Qual a letra que corresponde ao escalão de rendimento do seu agregado familiar (médio mensal líquido em euros)”, sendo “1=A” o valor mais baixo (até 350 euros) e “7=G” o mais elevado (mais de 2500 euros). A classificação do estado de conservação da habitação resultou da avaliação do entrevistador. O conjunto de indicadores relativos às redes pessoais é constituído pela dimensão da rede interpessoal de cada inquirido, recolhida através da questão “Pensando nos últimos 12 meses, recorde quem são as pessoas com quem falou sobre assuntos que considera importantes para si”, que poderia incluir familiares, amigos, vizinhos ou outras pessoas conhecidas, contabilizando-se assim o número de pessoas (até 8) e a natureza da relação, que permitiu definir a composição da rede, predominantemente familiar ou não familiar; a caracterização do agregado familiar através da pergunta “Contando consigo, quantas pessoas vem em sua casa?”, permitindo saber se o inquirido vive sozinho ou acompanhado; o apoio emocional através das questões “Nos últimos 12 meses, com que frequência sentiu a necessidade de ser apoiado emocionalmente… muitas vezes, algumas vezes, raramente ou nunca?” e se “gostaria de ter mais ajuda/apoio quando se sente só ou triste?”; e a manifestação de afectos com base na construção de um índice a partir de três questões sobre a “Frequência com que abraçou, beijou ou acariciou o/a seu/sua companheiro(a), marido/esposa”, a “Frequência com que abraçou ou teve gestos afectuosos com uma pessoa adulta (excluindo o/a seu/sua companheiro/a, marido/esposa)” e a “Frequência com que deu mimos, abraçou ou teve gestos afectuosos com uma criança” (nas últimas quatro semanas e com as respostas a variarem entre “1=Diariamente” e “6=Nunca”), apresentando um Alpha de Cronbach = 0,56. A dimensão relativa às actividades sociais conta com indicadores sobre o número e a frequência de actividades praticadas dentro e fora de casa. Esta dicotomia permite avaliar o contexto social onde ocorrem, sendo que as actividades realizadas fora de casa pressupõem um maior nível de actividade física, pré-disposição e participação social, enquanto as realizadas dentro de casa são habitualmente actividades mais passivas em termos físi¬cos e praticadas, sobretudo, a título individual (Agahi & Parker, 2005; Silverstein & Parker, 2002). O número de actividades praticadas é igualmente fundamental, na medida em reforça o grau de participação em ambas as esferas (Baker, Cahalin, Gerst, & Burr, 2005). Esses indicadores resultam assim da conjugação de dados extraídos da pergunta “Excluindo o trabalho remunerado, nos últimos meses, com que frequência realizou cada uma das actividades da seguinte lista?”, variando entre “1=Nunca” e “6=Diariamente” (“Tarefas domésticas”, “Artesanato, trabalhos manuais, reparações caseiras”, “Usar um computador nos tempos livres”, “Participar em eventos promovidos, como os que são realizados por partidos políticos, sindicatos ou movimentos cívicos”, “Visitar amigos e conhecidos ou convidá-los para sua casa”, “Palavras cruzadas ou quebra-cabeças”, “Jardinagem ou cultivar uma horta”, “Ler”, “Ouvir rádio”, “Ver TV”, “Tratar de um animal de estimação”, “Ouvir música”, “Passear”, “Praticar desporto”, “Realizar alguma actividade artística”, “Ir ao cinema, concertos, teatro, museus, galerias ou exposições de arte”, “Ir a eventos desportivos”, “Jogar jogos de mesa”, “Ir a cursos ou acções de formação por sua iniciativa”). Deste amplo leque de actividades foi também construído um índice de práticas associadas ao envelhecimento activo recorrendo a uma Análise Factorial em Componentes Principais (extracção forçada a três factores e método de rotação Varimax): o primeiro factor agrega onze actividades e aponta, como dimensão latente, a adopção de práticas associadas ao conceito de envelhecimento activo (KMO = 0,790; cargas factoriais variando entre 0,70 e 0,28; variância explicada = 18,1%; Alpha de Cronbach = 0,69): usar computador; ir a eventos culturais; ouvir música; ouvir rádio; ir a cursos ou acções de formação; praticar desporto; ler; participar em eventos de partidos políticos, sindicatos ou movimentos cívicos; passear; visitar ou ter a visita de amigos; e realizar actividades artísticas. Trata-se, sobretudo, de acti¬vidades culturais/recreativas, sociais, expressivas, físicas e instrumentais que remetem para os princípios preconizados pela ideologia do envelhecimento activo que visam, em traços gerais, não só ter em consideração os comportamentos promotores da saúde, mas também os factores sociais e pessoais que enquadram o processo de envelhecimento e que possibilitam uma maior coesão e produtividade (WHO, 2002). Estudos empíricos têm demonstrado a importância que, a par da actividade física, a participação social, cultural e cívica, bem como o envolvimento a inclusão em redes pessoais de diferentes amplitudes e natureza detêm na satisfação com a vida e no bem-estar pessoal, assim como na saúde e na qualidade de vida dos mais velhos (Agahi & Parker, 2005; Agahi, Silversein, & Parker, 2011; Paillard-Borg, Wang, Winbland, & Fratiglioni, 2009; Silverstein & Parker, 2002). A pertença associativa e as representações do envelhecimento foram ainda consideradas neste conjunto de preditores. A primeira resulta da conjugação de duas perguntas: “É, já foi, ou nunca foi membro das seguintes associações?” (clubes desportivos; sindicatos, associações profissionais e patronais; partidos políticos; e associações de vária ordem como as de actividades ao ar livre, culturais, de consumidores, de defesa de património, de pais e comunidade educativas, de solidariedade social, e de moradores) e a frequência com que participou em encontros, eventos ou reuniões dessas organizações nos últimos doze meses (varia entre 1=”Diariamente” e 6=”Nunca”), informação que permitiu sintetizar numa única variável se nunca pertenceu a uma associação, se pertenceu ou se ainda é membro associativo, activo ou não activo. As representações do envelhecimento, que se incluiu nesta dimensão das actividades por facilidade de exposição e porque, de certa forma, remetem, em conjunto, para uma valorização de uma vida socialmente activa, resultam da construção de um índice que têm por base um conjunto de oito indicadores (“sentir-se cada vez menos respeitado”; “sentir-se cada vez mais sozinho”; “saber melhor o que se quer”; “continuar a fazer planos”; “aproveitar cada vez menos a vida”; “sentir que não se faz falta”; e “ainda ser capaz de aprender coisas novas e ter mais tempo livre”, com uma escala de concordância de 1=”Discordo totalmente” a 5=”Concordo totalmente”). Através da recodificação e orientação da escala dos indicadores no mesmo sentido, e depois de verificado um considerável grau consistência entre eles (Alpha de Cronbach = 0,71), foi construída uma única variável em que o ponto mais baixo da escala (1) significa uma “perspectiva pessimista do envelhecimento” e o ponto mais alto (5) uma “perspectiva optimista”). As representações que cada indivíduo tem do processo de envelhecimento, do seu e do dos outros, é resultado não só das suas vivências como das atitudes globais formadas na sociedade. Essa percepção contribui para o seu bem-estar na forma como o vivem quotidianamente e para o que projectam quanto ao seu futuro, gerando perspectivas mais optimistas ou mais pessimistas quanto àquilo que significa envelhecer. A dimensão relativa à saúde contou, para além da auto-avaliação do estado de saúde enquanto preditor no modelo de regressão para o sentimento de felicidade, a existência ou não de doenças crónicas, informação obtida a partir da pergunta “Tem alguma doença ou problema crónico de saúde diagnosticado por um médico (incluindo doenças físicas ou psíquicas)?” e existência de impedimentos provocados pela doença com base na questão “Nas últimas quatro semanas, a sua saúde física ou psicológica dificultou a realizou das actividade normais com a sua família ou amigos?”, variando as respostas entre 1=”Nada” e 4=”Muito”. Finalmente, a dimensão relativa à sexualidade é constituída por duas perguntas: “Que importância o sexo tem na sua vida?”, variando as respostas entre 1=”Nada importante” e 4=”Muito importante” e “Teve relações sexuais nos últimos 3 meses?” (1=”Sim” e 2=”Não”). A actividade sexual tem sido entendida como um importante factor para o bem-estar e para a qualidade de vida, embora poucos estudos existam sobre o comportamento sexual dos idosos (Lindau et al., 2007). Sabe-se, no entanto, que a actividade sexual muda com a idade e que está associada ao estado de saúde, na medida em que as alterações fisiológicas e a doença podem afectar e até inibir a função sexual dos idosos (Laumann, Nicolosi, & Glasser, 2005; Schover, 2000). Apesar disso, muitos idosos mantêm relacionamentos íntimos com desejo e actividade sexual durante toda a sua vida, embora as mulheres tendam a perder os seus parceiros mais cedo devido à viuvez (Nicolosi, Laumann, & Glasser, 2004). No modelo de regressão para o estado de saúde subjectivo foi ainda acrescentada uma dimensão composta unicamente pelo sentimento de felicidade enquanto preditor. A estatística descritiva das variáveis em estudo é apresentada no Quadro 1. n % 53 133 504 246 62 997 11 58 246 587 93 995 5,3 13,3 50,5 24,6 6,3 100 1,1 5,8 24,7 59 9,3 100 447 553 1000 61 44,7 55,3 100 6,2 515 51,9 65 140 104 108 993 70 148 260 289 6,5 14,1 10,4 10,9 100 7,7 16,2 28,4 31,6 147 16 914 249 573 77 69 968 100 25,7 59,2 7,9 7,2 100 - - 676 69,5 193 19,9 80 19,9 23 2,3 972 100 Média Min. Máx. DesvioPadrão 3,13 1 5 0,908 3,70 1 5 0,764 65,26 50 97 10,261 - - - - - - - - - - - - - - - - 4,31 1 1,43 1 Variáveis dependentes Estado de saúde subjectivo Sentimento de felicidade Muito má Má Razoável Boa Muito boa Total Muito infeliz Infeliz Nem feliz nem infeliz Feliz Muito feliz Total Sociodemográficas Idade Sexo Escolaridade Ocupação socioprofissional Situação na profissão Escalão de rendimento do agregado Estado da habitação Homem Mulher Total Não sabe ler nem escrever Sabe ler e escrever /1º ciclo do ensino Básico 2º ciclo do Ensino básico 3º ciclo do ensino básico Secundário Superior Total Proprietários, dirigentes e prof. liberais Quadros médios e superiores Executantes não manuais Trabalhadores manuais especializados Trabalhadores manuais não especializados Total Empregado Reformado Desempregado Doméstico Total Em perfeito/bom estado de conservação A necessitar de pequenas obras de reparação A necessitar de algumas obras de reparação A necessitar de grandes obras de reparação Total 7 1,623 4 0,742 Redes pessoais Dimensão da rede Composição rede Co-habitação Frequência da necessidade de ser apoiado emocionalmente Mais apoio emocional Manifestação de afectos Predominantemente familiar Predominantemente não familiar Total Sozinho Acompanhado Total Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Total Sim Não Total - 687 217 904 201 799 1000 275 243 331 149 998 349 625 974 - 76 24 100 20,1 79,9 100 27,5 24,4 33,2 14,9 100 35,8 64,2 100 - 2,38 1 8 1,37 - - - - - - - - 2,36 1 4 1,039 - - - - 2,99 1 6 1,518 - - - 5,83 0 10 2,104 - - - 2,91 0 10 1,759 - - - 4,69 0 6 1,821 - - - 1,99 0 6 1,250 427 285 157 125 994 43 28,7 15,8 12,6 100 1,98 1 4 1,045 - - - 2,51 1 4,73 0,830 - - - 3,85 1 5 0,742 Sim Não Total Nada Muito pouco Um pouco Muito Total 538 460 998 740 40 143 68 991 53,9 46,1 100 74,7 4 14,4 6,9 100 - - - - 1,54 1 4 0,975 Sim Não Total Nada importante Pouco importante Importante Muito importante Total 462 405 867 235 139 365 174 914 53,3 46,7 100 25,7 15,2 40 19,1 100 - - - - 2,52 1 4 1,071 Actividades sociais Número de actividades praticadas dentro de casa Número de actividades praticadas fora de casa Número de actividades praticadas com maior frequência dentro de casa Número de actividades praticadas com maior frequência fora de casa Nunca pertenceu Pertenceu Pertence, membro associativo não activo Pertence, membro associativo activo Total Pertença associativa Índice de práticas associadas ao envelhecimento activo Representações do envelhecimento Saúde Doença crónica Impedimentos físicos e psicológicos Actividade sexual Actividade sexual nos últimos 3 meses Importância da actividade sexual Nota: nos modelos de regressão são variáveis dummy o sexo (grupo de referência = feminino); a ocupação socioprofissional (grupo de referência = trabalhadores manuais especializados; situação na profissão (grupo de referência = trabalhadores manuais especializados); composição da rede (grupo de referência = rede familiar); co-habitação (grupo de referência = acompanhado); mais apoio emocional (grupo de referência = não); doença crónica (grupo de referência = sim); actividade sexual nos últimos três meses (grupo de referência = sim). Quadro 1 - Resumo da estatística descritiva das variáveis em análise Para ambos os modelos de regressão, realizou-se uma análise exploratória com o objectivo de averiguar os requisitos mínimos para a análise paramétrica de dados. Seguindo os procedimentos recomendados (Judd & McClelland, 2001), verificou-se que os pressupostos para a análise paramétrica estão assegurados na medida em que a análise dos resíduos mostrou que estes são homogéneos e normalmente distribuídos. RESULTADOS Preditores da auto-avaliação do estado de saúde A fim de estabelecermos os principais preditores do estado de saúde subjectivo, foram colocados em equação um conjunto de factores divididos por seis blocos que pretendem dar conta, cada um deles, de dimensões fundamentais da vida dos indivíduos: o primeiro bloco junta factores demográficos e socioeconómicos; o segundo e o terceiro acrescentam indicadores de redes pessoais e de actividades sociais; o quarto adiciona factores de saúde; o quinto indicadores relativos à vida sexual; e, por fim, um bloco que coloca apenas mais uma única variável referente ao sentimento de felicidade. A análise em blocos permite assim verificar qual o peso gradual que cada potencial factor explicativo assume em cada conjunto de variáveis em equação, à medida que outras novas vão sendo adicionadas. Quando começamos por analisar apenas o conjunto de preditores demográficos e socioeconómicos, os resultados evidenciam os já conhecidos factores explicativos associados às desigualdades na saúde encontrados noutros estudos em Portugal, que seguem aliás as conclusões da literatura internacional a este respeito (Cabral & Silva, 2009, 2010; Cabral, Silva, & Mendes, 2002; Marmot, 2007). Neste estudo, essas desigualdades, tenderão ainda a ser agravadas pela circunstância de se estar a estudar uma população mais velha, ou seja, com idades a partir dos 50 anos, que engloba um grupo muito significativo de portugueses mais idosos com um estatuto socioecónomico mais baixo, com carreiras contributivas associadas a baixos salários. Esta maior desigualdade socioeconómica tenderá a repercutir-se nas desigualdades em saúde propriamente ditas. A regressão linear abaixo mostra, contudo, que o perfil sociodemográfico da população não explica mais do que 19,7% da variância do estado de saúde subjectivo; factores como a idade e o género, e depois a escolaridade, a ocupação socioprofissional e o rendimento revelam-se determinantes: os mais idosos e as mulheres, assim como os inquiridos menos escolarizados e com menor estatuto socioeconómico tendem a declarar pior estado de saúde. Quando se introduzem outros preditores relacionados com as redes pessoais dos inquiridos (bloco 2), verifica-se que o número de relacionamentos é também um preditor preponderante da avaliação do estado de saúde, associada a todos os indicadores já referidos. Ao colocar na equação indicadores relacionados com as actividades sociais (bloco 3), observa-se que os preditores socioeconómicos tendem a perder relevância, não voltando a ser significativos neste modelo, mantendo-se apenas a idade e o género com poder explicativo, a par da frequência de actividades realizadas fora de casa e da prática de actividades individuais e sociais associadas ao envelhecimento activo: quanto mais frequentemente se praticarem actividades fora de casa e quanto mais frequentemente os inquiridos adoptarem as práticas associadas ao envelhecimento activo, melhor estado de saúde tendem a declarar. A fim de controlar o efeito doença na auto-avaliação do estado de saúde e, parcialmente, a reversibilidade da inferência causal, isto é, as associações encontradas entre o estado de saúde subjectivo e o capital social existiriam sobretudo porque quem teria melhor saúde teria maior tendência para participar em actividades sociais e ter redes interpessoais mais alargadas, ao invés de essas dimensões contribuírem por si só para um estado de saúde mais positivo como aqui se pretende demostrar, foi tida em conta no modelo uma dimensão de saúde, introduzida depois de verificada a influência dos factores demográficos e socioeconómicos, das redes pessoais e das actividades sociais. Como seria de esperar, quando se acrescentam factores estritos de saúde (bloco 4), como são a existência de pelo menos uma doença crónica e de impedimentos físicos e psicológicos, estes assumem-se como os factores explicativos mais importantes na avaliação que os inquiridos fazem do seu estado de saúde, subindo a variância explicada para quase o dobro (40,1%), embora os restantes preditores que acabámos de referir do bloco anterior mantenham o seu poder explicativo (à excepção da distinção entre homens e mulheres que deixa de ser importante, e da dimensão da rede pessoal voltar a assumir relevância explicativa). Finalmente, quando se analisa os dois blocos seguintes (blocos 5 e 6), onde se adicionam a actividade sexual e o sentimento de felicidade, verifica-se mais uma vez que todos esses preditores significativos anteriores continuam a ser relevantes, passando a ser significativa também a valorização da sexualidade e um sentimento de optimismo em relação à vida. Em suma, quanto maior for a rede social em que o inquirido se insere; quanto mais diversificada e frequente for a prática de actividades individuais e sociais, sobretudo se for fora de casa; quanto mais se valorizar e mais frequente for a actividade sexual; e quanto mais felizes os inquiridos se considerarem, melhor será o seu estado de saúde subjectivo. Apesar da perda relativa da relevância dos preditores socioeconómicos neste modelo, estes não deixam, como também aqui ficou demonstrado, de assumir um importante poder explicativo no estado de saúde subjectivo. Inversamente ao que alguma da literatura tem vindo a sugerir, em Portugal o facto de viver sozinho não parece ser um preditor do estado de saúde subjectivo, assim como a composição da rede (rede mais familiar vs mais heterogénea ou não familiar) (Hatch & Bulcroft, 1992; Paúl, 1994, 2005). Naturalmente, a existência de doenças crónicas e de impedimentos físicos desempenham o papel mais determinante na avaliação do estado de saúde como seria expectável. No entanto, o facto de os restantes preditores significativos manterem a sua relevância ao longo de todo o modelo, com ou sem introdução da variável doença, só reforça o poder explicativo desses factores para a existência de um estado de saúde subjectivo mais positivo Idade Sexo (feminino) Escolaridade Prop. dirigentes e prof. liberais (trab. manuais esp.) Quadros médios e superiores (trab.manuais esp.) Executantes não manuais (trab. manuais esp.) Trab. manuais não especializados (trab. manuais esp.) Empregado (reformado) Desempregado (reformado) Doméstico (reformado) Rendimento Dimensão da rede Composição rede (rede familiar) Co-habitação (acompanhado) Número de actividades praticadas dentro de casa Número de actividades praticadas fora de casa Número de actividades praticadas com maior frequência dentro de casa Número de actividades praticadas com maior frequência fora de casa Pertença associativa Índice de práticas associadas ao envelhecimento activo Doença crónica (sim) Impedimentos físicos e psicológicos Actividade sexual nos últimos 3 meses (sim) Importância da actividade sexual Sentimento de felicidade Δ R2 R2 Ajustado Bloco 1 Sóciodemográficos Bloco 2 Redes pessoais Bloco 3 Actividades sociais Bloco 4 Saúde Bloco 5 Actividade sexual -0,182*** 0,155*** 0,140** -0,198*** 0,154*** 0,137** -0,160** 0,117** 0,042 -0,116** 0,033 0,024 -0,117* 0,019 0,032 Bloco 6 Sentimento de felicidade -0,117* 0,023 0,045 0,100* 0,097* 0,075 0,069 0,067 0,068 0,063 0,057 0,044 0,026 0,013 0,013 0,022 0,022 0,016 0,019 0,013 0,021 -0,021 -0,016 0,000 0,005 0,001 0,002 0,083 0,009 0,099* 0,093* 0,075 0,011 0,099* 0,104* 0,076* -0,049 0,040 0,052 -0,015 0,081* 0,052 0,052 -0,050 0,029 -0,029 -0,029 0,027 0,005 0,090** -0,038 0,010 -0,018 -0,030 0,033 0,007 0,088** -0,033 0,014 -0,010 -0,029 0,039 -0,008 0,089** -0,019 0,037 0,114 0,088 0,085 0,085 0,109 0,157* 0,167** 0,169** -0,067 -0,054 -0,062 -0,052 0,159** 0,167** 0,176*** 0,176*** -0,031 0,025 0,028 0,036 0,243** 0,196** 0,187** 0,143* 0,381*** 0,372*** 0,369*** -0,128*** -0,135*** -0,110** 0,085* 0,110** 0,110** 0,106** 0,008 0,408 0,141*** 0,015 0,422 0,211 0,197 0,009 0,202 0,042 0,237 0,161 0,401 Análise de regressão linear, método Enter. Os valores são coeficientes de regressão estandardizados (betas), assinalados quando estatisticamente significativos: * p< 0,05; ** p<0,01; *** p< 0,001. Quadro 2: Preditores da auto-avaliação do estado de saúde (regressão linear) Preditores do sentimento de felicidade O mesmo procedimento estatístico realizado para o estado de saúde é agora utilizado para encontrar os principais preditores do sentimento de felicidade. A designação dos blocos utilizados é a mesma pela natureza dos indicadores que os constituem, embora com algumas redefinições quanto à escolha das variáveis mais adequadas quando se pretendem encontrar os factores explicativos do sentimento de felicidade. Começando por analisar o primeiro bloco, observa-se desde logo que o perfil sociodemográfico dos inquiridos não explica mais do que 10,7% da variância do sentimento de felicidade. Ainda assim, as mulheres e os mais idosos tendem a declarar-se menos felizes; o rendimento é, no entanto, o factor explicativo mais importante, concluindo-se que, quanto menor rendimento os inquiridos têm disponível, menor será o sentimento de felicidade. Com efeito, quando se introduzem novos preditores relacionados com as redes pessoais (bloco 2), verifica-se que o rendimento é o único factor que se mantém com o mesmo nível de significância, deixando o género e a idade de ter importância. A par do menor rendimento, o viver sozinho, a frequência com que sentem necessidade de maior apoio emocional quando se sentem tristes ou sós, e a ausência de manifestação de afectos revelam-se os preditores decisivos para que os inquiridos se sintam menos felizes. Estes factores mantêm a sua relevância, embora o rendimento perca alguma preponderância e a escolaridade e a composição da rede pessoal passem a ser significativos, quando se introduzem novos indicadores relacionados com as actividades sociais (bloco 3). Assim, a juntar aos preditores referidos, quanto menor for a prática de actividades sociais individuais e sociais diversificadas (índice de envelhecimento activo) e quanto menos positivas forem as representações do envelhecimento, assim como quanto menor for a escolaridade e quanto menos as relações são centradas na família, menor é o sentimento de felicidade declarado. A centralidade das relações familiares para a felicidade aqui encontrada parece ir de certa forma contra as conclusões de estudos internacionais que referem que, fora do âmbito familiar, os idosos que têm mais amigos, que mantêm contactos mais regulares com amigos, e que retiram alguma satisfação com a qualidade dessas relações manifestam consideravelmente menos sentimentos de solidão, observando-se uma correlação positiva entre ter amigos e a satisfação com a vida e a auto-estima (Mullins & Dugan, 1990; Mullins, Smith, Colquitt, & Mushel, 1996). Mesmo entre os idosos casados e com filhos, aqueles que mantêm mais amigos e com alguma proximidade, revelam índices mais baixos de solidão do que aqueles que restringem os seus relacionamentos à sua própria família (Hall-Elston & Mullins, 1999). Com efeito, a importância dos relacionamentos familiares e de amizade ou semelhantes não é idêntica quando se pretende analisar a sua contribuição para o bem-estar dos idosos: enquanto a maioria da investigação demonstra que o contacto com amigos é determinante, os estudos que mostram a relevância da interacção dos idosos com os membros da família para esse mesmo bem-estar é relativamente diminuto e essa relação menos evidente (Hatch & Bulcroft, 1992). Neste sentido, como refere Constança Paúl (2005, pp. 278-279), “devemos diferenciar entre as redes familiares e as redes de amigos, sendo que a primeira é ‘involuntária’ e baseada no sentido de obrigação, enquanto a segunda é uma escolha voluntária, o que produz efeitos diferentes na qualidade de vida dos idosos, sendo potencialmente mais positivo o efeito das redes de suporte de amigos e vizinhos”. Não obstante a extrema importância para o bem-estar dos idosos das relações afectivas e dos cuidados que lhes são prestados no âmbito familiar, até porque a família assume a esmagadora maioria das tarefas de apoio (Paúl, 1994; Tennstedt & McKinlay, 1989), uma das razões apontadas para o facto de as relações familiares não serem tão positivas reside no facto de ser “frequente promover-se o paternalismo com o que isso implica de indução de menor bem-estar e satisfação de vida, senão mesmo de precipitação do declínio cognitivo dos idosos”, já que um dos pilares básicos do envelhecimento activo é “a preservação da autonomia pelo menos a nível psicológico (controlo) e social (participação)” (Paúl, 1997; 2005, pp. 283-284). O facto de as relações extrafamiliares em Portugal serem um preditor menos importante para a felicidade em termos globais poderá ficar a dever-se à maior relevância atribuída à família e à supremacia das relações intrafamiliares quando comparado com outros países europeus (Torres, Mendes, & Lapa, 2008), o que limitaria os benefícios descritos associados a redes pessoais mais heterogéneas. Finalmente, para além de todos os factores referidos, verifica-se ainda que tanto o estado de saúde subjectivo (em detrimento de condições mais objectivas de saúde como a existência de doenças crónicas ou impedimentos físicos e psicológicos), assim como a actividade sexual são também factores significativos (blocos 4 e 5): como expectável, quanto pior for o estado de saúde e quanto menor for actividade sexual, menor será o sentimento de felicidade declarado. Em resumo e observando a evolução dos valores das variâncias explicadas, subindo de 10,7% do 1º bloco para 22,1% do 2º bloco e deste para 31,4% do bloco 3 (com variações pequenas depois para os dois último blocos), podemos concluir que as dimensões relativas às redes pessoais e às actividades sociais são as mais determinantes para o estado de felicidade dos inquiridos. Com efeito, quem não vive só e quanto mais as redes pessoais se confinam à família; quanto menor for a necessidade de apoio emocional; quanto maior for a manifestação de afectos; quanto maior for a prática de actividades individuais e sociais diversificadas; e quanto mais positivas forem as representações do envelhecimento, maior será o sentimento de felicidade gerado nos inquiridos. O factor idade e o género, a escolaridade, assim como sobretudo o rendimento e o estado de saúde subjectivo assumem também alguma importância, embora pareça existir alguma desvalorização das condições de vida objectivas no conjunto de factores que podem contribuir para o sentimento de felicidade. Idade Sexo (feminino) Escolaridade Prop. dirigentes e prof. liberais (trab. manuais esp.) Quadros médios e superiores (trab.manuais esp.) Executantes não manuais (trab. manuais esp.) Trab. manuais não especializados (trab. manuais esp.) Empregado (reformado) Desempregado (reformado) Doméstico (reformado) Rendimento do agregado Estado da habitação Dimensão da rede Composição rede (rede familiar) Co-habitação (acompanhado) Frequência da necessidade de ser apoiado emocionalmente Mais apoio emocional (não) Manifestação de afectos Pertença associativa Índice de práticas associadas ao envelhecimento activo Representações do envelhecimento Estado de saúde subjectivo Doença crónica (sim) Impedimentos físicos e psicológicos Actividade sexual nos últimos 3 meses (sim) Importância da actividade sexual Δ R2 R2 Ajustado Bloco 1 Sóciodemográficos -0,107* 0,102** -0,014 Bloco 2 Redes pessoais -0,040 ,073 -0,002 Bloco 3 Actividades sociais 0,025 0,053 -0,104* Bloco 4 Saúde 0,037 0,039 -0,108* Bloco 5 Actividade sexual 0,080 -0,002 -0,109* 0,023 0,017 -0,002 -0,013 -0,014 0,006 0,012 0,008 0,003 0,011 -0,065 -0,055 -0,075 -0,076 -0,078 -0,023 0,011 0,025 0,019 0,024 0,024 0,067 0,018 0,237*** -0,068 0,012 0,065 0,007 0,164*** -0,026 -0,034 -0,068 -0,158*** 0,023 0,032 -0,012 0,092* -0,007 -0,050 -0,079* -0,147*** 0,015 0,029 -0,024 0,081 -0,009 -,055 -0,075* -0,148*** 0,008 0,028 -0,032 0,068 0,002 -0,054 -0,074* -0,143*** -0,220*** -0,182*** -0,156*** -0,154*** -0,058 -0,169*** -0,015 -0,095* -0,060 -0,007 -0,097 -0,060 -0,005 -0,092* -0,064 0,158*** 0,142** 0,118* 0,317*** 0,286*** 0,106* -,033 -,073 0,93 0,314 0,12 0,322 0,275*** 0,117** -0,038 -0,055 -0,157*** 0,006 0,16 0,336 0,126 0,107 0,119 0,221 Análise de regressão linear, método Enter. Os valores são coeficientes de regressão estandardizados (betas), assinalados quando estatisticamente significativos: * p< 0,05; ** p<0,01; *** p< 0,001. Quadro 3: Preditores do sentimento de felicidade (regressão linear) DISCUSSÃO Existe uma grande variedade de factores pessoais e sociais que condicionam o quadro de vida da população sénior e que são, portanto, cruciais para a compreensão dos processos de envelhecimento. No entanto, envelhecer bem, com qualidade de vida e de forma saudável implica, naturalmente, a existência de boas condições de saúde, as quais embora não podendo estar desligadas do modo de vida dos indivíduos, das actividades com que estes ocupam o tempo e das relações que estabelecem com os outros, são por si só decisivas, e talvez as mais condicionantes, para um envelhecimento activo, sobretudo na grande idade. Se a saúde condiciona em grande medida o que as pessoas podem fazer, as condições de vida, as actividades que desenvolvem e a natureza das redes pessoais e sociais que estabelecem contribuem também em grande medida para um melhor estado de saúde subjectivo. Com efeito, a dimensão da rede social em que cada inquirido se move e a frequência das práticas associadas ao envelhecimento activo, em particular, se ocorrerem fora de casa, são importantes preditores de um melhor estado de saúde subjectivo, a par dos já conhecidos efeitos das desigualdades demográficas e socioeconómicas associadas à saúde e à doença, que tenderão a perder boa parte da sua força a favor dos primeiros e, naturalmente, da morbilidade propriamente dita e dos impedimentos físicos e psicológicos a ela associada. Em suma, tal como muitos estudos sobre o envelhecimento têm demonstrado (Fernández-Ballesteros et al., 2010), também em Portugal parece existir uma relação virtuosa entre aquilo que a literatura tem designado por envelhecimento activo e um estado de saúde subjectivo mais positivo das pessoas mais velhas. Nessa relação virtuosa não se pode, contudo, menosprezar o peso que a doença associada ao factor idade, assim como as próprias trajectórias de vida individuais, terão no condicionamento do quadro de vida de cada pessoa nesta fase da vida, o qual possibilita ou inviabiliza muito do que constitui um envelhecimento activo. No entanto, os resultados aqui encontrados vão no sentido do que tem sido observado noutros estudos, isto é, que os elementos constitutivos do capital social (Putnam, 1995) têm efeitos protectores na saúde, nomeadamente através da demonstração de uma associação entre uma auto-avaliação do estado de saúde mais positiva e a participação social, o voluntariado e a actividade cultural (Kawachi, Kennedy, & Glass, 1999; Morrow-Howell, Hinterlong, Rozario, & Tang, 2003; Veenstra, 2000), a par dos efeitos benéficos das redes pessoais e do apoio social (Poortinga, 2006). Quanto à satisfação com a vida, em média, os inquiridos sentem-se felizes, sendo baixa a percentagem daqueles que sentem infelizes ou muito infelizes. Tal como na avaliação do estado de saúde, o sentimento genérico de felicidade tende também a diminuir, significativamente, com o avançar da idade e é menor entre as mulheres e entre quem tem um estatuto socioeconómico mais baixo. Como vimos, os factores relativos às redes e às actividades sociais são os mais determinantes para o sentimento de felicidade dos inquiridos, secundarizando em parte as condições de vida objectivas e a própria idade, ainda que o rendimento e a escolaridade, bem como o estado de saúde subjectivo, assumam também alguma relevância. De facto, a coabitação e as relações centradas na família, assim como a frequência da manifestação de afectos e o maior apoio emocional são preditores essenciais para um maior sentimento de felicidade, tal como as actividades sociais associadas ao envelhecimento activo e as representações mais optimistas da velhice. Os resultados estão, assim, em consonância com as principais conclusões dos estudos sobre o envelhecimento, quando identificam as ligações sociais no âmbito do desenvolvimento de actividades profissionais, cívicas, lúdicas e culturais ou outras fora de casa, ou mesmo no seio da família, como importantes preditores de um envelhecimento activo e bem-sucedido, com qualidade e maior satisfação com a vida, contra um potencial isolamento que a transição para a terceira e quarta idades pode trazer (Fernández-Ballesteros et al., 2010; Kohli et al., 2009). Mais especificamente em relação à importância das redes pessoais, muitos estudos realizados ao longo do tempo têm demonstrado o papel crucial dos laços sociais e do apoio social (efectivo ou percepcionado) para a qualidade de vida dos mais velhos de uma forma geral (Bowling, 2007; Fernández-Ballesteros et al., 2010; Hsu, 2006; Knight & Ricciardelli, 2003; Matsubayashi, Ishine, Wada, & Okumiya, 2006; Phelan, Anderson, Lacroix, & Larson, 2004; Ryff, 1989; Von Faber et al., 2001) e, por maioria de razão, em situações de menor autonomia (Paúl, 2005). Como atesta Fernández-Ballesteros (2010), a partir da revisão que fez de vários estudos que recorreram a diferentes metodologias em sociedades e culturas diversas sobre a percepção dos idosos de diferentes idades acerca do que é, para eles, “envelhecer bem”, a ausência de incapacidades severas causadas pela doença, a independência, as relações sociais e a satisfa¬ção com a vida parecem ser os factores que surgem de forma mais genera¬lizada e consistente, estando cada vez mais secundarizados aqueles que estariam mais associados a uma perspectiva biomédica como a maior longevidade, que não foi particularmente valorizada como sendo um dos factores mais importantes para um envelhecimento bem-sucedido. Constata-se assim que, de uma forma geral, as características das redes pessoais em que os mais velhos se inserem e a forma como ocupam o seu tempo livre são fundamentais, tanto para o seu estado de saúde subjectivo como para o sentimento de felicidade. Se a avaliação que cada pessoa faz do seu estado de saúde está, no entanto, como é óbvio, também fortemente condicionada pela doença associada à idade, o sentimento de felicidade tende a depender menos de factores estruturais e de condições objectivas de vida, assumindo as redes pessoais e as actividades associadas ao envelhecimento activo um papel crucial, que podem contribuir, de certa forma, para anular, ou pelo menos compensar, o efeito de idade. Por outras palavras, é-se necessariamente mais doente à medida que se envelhece mas não se é necessariamente mais infeliz se houver qualidade de vida, actividades individuais e sociais diversificadas que preencham o quotidiano, bem como uma rede de relacionamentos estável que, em conjunto, ajudem a projectar uma visão mais optimista do envelhecimento. Nota: O inquérito por questionário original de onde foram obtidos os dados apresentados neste artigo foi efectuado no âmbito do projecto de investigação Processos de Envelhecimento em Portugal: Usos do Tempo, Redes Sociais e Condições de Vida, financiado pela Fundação Francisco Manuel dos Santos. O estudo global foi coordenado por Manuel Villaverde Cabral, sendo a equipa de investigação constituída por Pedro Moura Ferreira, Pedro Alcântara da Silva, Paula Jerónimo e Tatiana Marques. Bibliografia Agahi, N., & Parker, M. G. (2005). Are today’s older people more active than their predecessors? Participation in leisure -time activities in Sweden in 1992 and 2002. Ageing & Society, 25, 925-941. Agahi, N., Silversein, M., & Parker, M. G. (2011). Late-life and earlier participation in leisure activities: their importance for survival among older persons. Adaptation and Aging, 35(3), 210-222. Antonucci, T. C., Sherman, A. M., & Akiyama, H. . (1996). Social networks, support and integration. 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O envelhecimento da população é outra das áreas de investigação a que se tem dedicado nos últimos anos, nomeadamente sobre aspectos relacionados com saúde, bemestar e qualidade de vida. De entre as suas publicações, destacam-se os livros Saúde e Doença em Portugal (ICS, 2002), O Estado da Saúde em Portugal (ICS, 2009), A Adesão à Terapêutica em Portugal (ICS, 2010), A Saúde nos Media (Mundos Sociais, 2011) e Processos de Envelhecimento em Portugal (FFMS, 2013). Instituto do Envelhecimento | Instituto de Ciências Sociais, Universidade de Lisboa Mariana Ferreira de Almeida Instituto do Envelhecimento | Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa Medir, analisar e acompanhar as desigualdades sociais em saúde é um pré-requisito essencial para a redução das iniquidades, como tem vindo a ser destacado em múltiplos documentos estratégicos e recomendações internacionais, europeias e nacionais dos últimos anos. Não é contudo ainda prática habitual, nomeadamente em Portugal e no que se refere à população idosa, reportar aspetos de equidade, quer como parte dos sistemas de informação estabelecidos, quer em estudos e análises mais pontuais da saúde e seus determinantes. Sem negar os diversos desafios que reconhecidamente se colocam à quantificação e monitorização das iniquidades em saúde, afigura-se contudo possível e desejável uma adoção mais generalizada de indicadores mínimos que contribuam para o reconhecimento, compreensão e acompanhamento da evolução do fenómeno no plano nacional. Apresenta-se uma proposta de um conjunto básico de medidas que permitem analisar a magnitude, padrão e impacte das desigualdades socioeconómicas na saúde da população idosa portuguesa, ilustrada com dados de inquéritos europeus recentes (ESS e EU-SILC, 2010). Fundamentada em investigação prévia e seguindo as recomendações internacionais mínimas, designadamente da OMS, envolve apresentação de resultados de saúde desagregados por estatuto socioeconómico e outros estratificadores de equidade, e medidas sintéticas de quantificação de diferenças absolutas e relativas de saúde entre grupos sociais, bem como um indicador de impacte. A disponibilidade de dados, bem como a relativa simplicidade de cálculo e interpretação, acessíveis inclusive a públicos não especializados no tema, foram critérios tidos em conta na escolha destas medidas, que se considera poderem facilitar uma mais ampla divulgação, debate e monitorização das desigualdades sociais em saúde – um fenómeno que assume dimensões muito significativas na saúde da população idosa em Portugal. A. O problema a ser investigado e objetivos A longevidade e saúde das pessoas, ao longo de todo o curso de vida, tende a ser tanto pior quanto mais baixo é o seu nível de rendimento, de escolaridade, ou, de um modo geral, a sua posição social. As desigualdades socioeconómicas e, mais genericamente, as desigualdades sociais em saúde, que Graham definiu como “diferenças sistemáticas na saúde de grupos e comunidades que ocupam posições desiguais na sociedade” (2004, p. 101, trad. autor), podem ser equacionadas enquanto Iniquidades em saúde, ou seja “diferenças de saú- de que são socialmente produzidas, sistemáticas na sua distribuição na população, e injustas” (WHO, 2010, p. 12, trad. autor). Este último critério, não sendo de ordem científica ou racional, e mas sim de ordem ética, faz contudo apelo a valores que reúnem amplo consenso, nomeadamente no plano europeu, onde a equidade é assumida como um princípio fundamental (v.g., COM, 2009). Estabelecer políticas que contribuam para equidade em saúde – definida como "a ausência de diferenças injustas e evitáveis, ou remediáveis, na saúde entre grupos populacionais definidos socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente" (WHO, 2010, p. 12, trad. autor) – torna-se pois um imperativo ético, de resto fundamentado no quadro dos direitos humanos e no PIDESC, 1966, que, no art.º 12º, reconhece “o direito de todas as pessoas de gozar do melhor estado de saúde física e mental possível de atingir” (idem, p. 12-13, trad. autor). Este imperativo de ação é reforçado pela importância e dimensão que o fenómeno assume, como tem vindo a atestar a evidência acumulada em particular na última década, revelando a ocorrência generalizada, e possivelmente em agravamento, de iniquidades em saúde em todos os países estudados, tanto a nível mundial (WHO-CSDH, 2008) como no quadro europeu (v.g., Mackenbach, 2006). Apesar de mais escassa, a investigação tem-se estendido também já à população idosa, constatando em geral a persistência nesta faixa etária de uma padronização social, observável, ainda que de modo variável, em múltiplos resultados de saúde e bem-estar, a nível internacional e europeu (v.g. Dalstra et al., 2006; Etman et al., 2012; Grundy, Holt, 2001; Nummela et al., 2007; Huisman et al., 2003; von dem Knesebeck et al., 2006), e também em Portugal (v.g. Almeida, 2009; Santana, 2000). As desigualdades sociais em saúde vêm assim a merecer nos últimos anos atenção crescente e reconhecimento como um desafio de saúde pública e uma prioridade política. Papel preponderante nesse sentido terá tido o Relatório final da Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde da OMS (WHO-CSDH), publicado em 2008, a que se seguiu a adoção de uma Resolução da WHA apelando à «Redução das Iniquidades em Saúde através da ação face aos determinantes sociais da saúde» (WHA62.14, 2009) e, mais recentemente, adotando a “Declaração Política do Rio sobre Determinantes Sociais da Saúde” (WHA65.8, 2012). No quadro europeu, destaca-se a comunicação da Comissão Europeia visando «Solidariedade na saúde: Reduzir as desigualdades no domínio da saúde na UE» (COM 567/4, 2009), as conclusões adotadas pelo Conselho da UE, em 08.10.2010, relativas a «Equidade e Saúde em Todas as Políticas» e a Resolução do Parlamento Europeu, de 8 de Março de 2011 «Reduzir as desigualdades no domínio da saúde na UE». A medição, análise e acompanhamento das desigualdades sociais em saúde têm sido apontados como prérequisito essencial para a redução das iniquidades em vários desses documentos estratégicos, apelos e compromissos de ação (e.g. COM 2009; Dahlgren, Whitehead, 2006; WHA, 2012; WHO-CSDH, 2008; e, para Portugal, WHOEurope, 2010). Um requisito que está contudo longe de ser implementado, nomeadamente em Portugal e no que se refere à população idosa, não sendo ainda prática habitual, reportar aspetos de equidade, quer como parte dos sistemas de informação regular, quer em estudos e análises mais pontuais da saúde e seus determinantes. O presente artigo visa apresentar uma proposta de um conjunto básico de medidas, de fácil implementação, que permitam analisar a magnitude, padrão e impacte das desigualdades sociais na saúde da população idosa portuguesa. Tal proposta é fundamentada com base em investigação e orientações/ recomendações nacionais e internacionais e ilustrada com dados de inquéritos europeus recentes. Pretende-se deste modo incentivar uma adoção mais generalizada no nosso país de uma ótica de equidade na caracterização e monitorização na saúde e bemestar dos idosos, viável e acessível inclusive a profissionais não especializados nestas temáticas. Fica fora do âmbito deste trabalho uma discussão sistemática e aprofundada dos méritos e limitações das inúmeras medidas e questões metodológicas que se podem considerar no estudo das iniquidades em saúde, amplamente abordada em literatura específica. De fora fica também o debate, ainda em curso, sobre causas, mecanismos ou abordagens das iniquidades em saúde (v.g., Kelly et al., 2007; Whitehead, Dahlgren, 2006; WHO, 2010). Muito embora se reconheça, e sublinhe, que o modo como se medem e interpretam as desigualdades sociais em saúde depende do entendimento conceptual e até de posicionamentos valorativos e ideológicos adotados, considera-se que a complexidade das questões envolvidas ultrapassa as ambições deste artigo. Para os presentes propósitos será suficiente assinalar a identificação com o enquadramento conceptual desenvolvido pela WHO-CSDH e sintetizado mais recentemente no citado documento da OMS (WHO, 2010): “mecanismos sociais, económicos e políticos dão origem a um conjunto de posições socioeconómicas, que estratificam as populações em função do rendimento, educação, ocupação, género, raça / etnia e outros fatores; essas posições socioeconómicas, por sua vez influenciam determinantes específicos do estado de saúde (determinantes intermédios) que refletem o lugar das pessoas nas hierarquias sociais; em função do seu respetivo estatuto social, os indivíduos experienciam diferenças de exposição e vulnerabilidade a condições que comprometem a saúde. A doença pode por sua vez afetar ("feed back") a posição social de um determinado indivíduo, por exemplo, ao comprometer as oportunidades de emprego e reduzir o rendimento; certas doenças epidémicas podem igualmente ter um efeito de causalidade reversa ("feed back") afetando o funcionamento das instituições sociais, económicas e políticas” (p. 5, trad. autor). B. Estado de arte Embora já descritas pelo menos desde o séc. XIX, um mais significativo corpo de evidência sobre as desigualdades em saúde foi sendo reunido sobretudo a partir da publicação, no Reino Unido, do “Black Report” em 1980. Desde então foi amplamente documentada a existência generalizada de substanciais desigualdades sociais em saúde, manifestando-se, embora com variações de magnitude e padrão, em múltiplos resultados (e determinantes) da saúde e ao longo do curso de vida, persistindo inclusive nas idades avançadas. Uma realidade a que a WHO-CSDH deu maior visibilidade nos trabalhos que culminaram no relatório de 2008 e a OMS assim sintetiza em documento recente: “A saúde, bem como os fatores de risco, o acesso ou cobertura dos serviços, o bem-estar, a funcionalidade, a doença e a morte são socialmente padronizados, abrangendo todo o espectro social, dos mais pobres aos mais ricos grupos de populações. Dados de todo o mundo mostram que existem gradientes socialmente determinados em todos os países, que podem ser descritos por diferenças de local de residência, educação, rendimento ou riqueza familiar, e etnia ou raça.” (2013a, p. 6, trad. autor). No que se refere especificamente à população idosa e à situação nacional, a análise alargada a diferentes fontes e variáveis efetuada por Almeida constatou também “sistemáticas e significativas desigualdades de saúde associadas a dimensões socioeconómicas e geográficas [e de género], confirmando a importância desta problemática para as faixas etárias mais velhas dos portugueses” (2009, p. 264) e com indícios inclusive de que entre nós a situação pode assumir maior gravidade do que noutros países europeus, sobretudo nas iniquidades associadas à estratificação socioeconómica. Assinala ainda que “tais diferenças são particularmente marcadas quando se contrastam grupos “extremos”. Porém, e em sintonia com a evidência internacional (v.g., WHO-CSDH, 2008), os dados são sugestivos de um gradiente, ou seja, de um padrão de desigualdades na saúde ao longo de toda a escala social, penalizando portanto não só os mais desprivilegiados mas também os que têm posições intermédias” (idem, p. 359). A verificação deste padrão generalizado de importantes desigualdades sociais na saúde, cuja redução poderia implicar acentuados ganhos potenciais de saúde nos idosos em Portugal, a par das variações encontradas em função da dimensão de estratificação e dos resultados ou determinantes de saúde considerados, levaram a autora a sublinhar, em sintonia com as recomendações internacionais, a importância de suprir as atuais deficiências nos dados nacionais e de adotar uma sistemática ótica de equidade na mensuração da saúde. E, mais especificamente, a relevância de generalizar práticas que envolvam “discriminar subgrupos, estratificando metas, diagnósticos e monitorização de resultados em função não só da idade e sexo mas também do rendimento, escolaridade e local de residência, entre outras possíveis variáveis” (idem, p. 357). As múltiplas questões envolvidas na medição e monitorização das desigualdades socioeconómicas e sociais em saúde têm vindo a ser debatidas e sistematizadas por diversos autores e organismos internacionais (v.g. Kelly et al., 2007; Regidor, 2004a,b; WHO, 2013b) inclusive no contexto específico europeu (v.g., Hernandez Aguado et al., 2010; Kunst et al., 2001; Whitehead, Dahlgren, 2006). Sem negar os diversos desafios que reconhecidamente se colocam – desde o acesso a informação adequada, até à complexidade na escolha e na interpretação das variáveis e das medidas, passando pela própria clarificação de opções teóricas (e valorativas) subjacentes –, afigura-se contudo possível e desejável uma adoção mais generalizada de indicadores mínimos que contribuam para o reconhecimento, compreensão e acompanhamento da evolução do fenómeno no plano nacional. De resto, já em 2001 o relatório de Kunst et al. para a UE, tinha por exemplo concluído: “É possível monitorizar as desigualdades socioeconómicas na mortalidade por causas específicas e / ou morbilidade auto-reportada na maioria dos estados-membros da UE. [...] Estão agora disponíveis orientações pormenorizadas que são tanto aceitáveis do ponto de vista teórico, como exequíveis na prática” (p. 2, trad. autor). O documento final da WHO-CSDH (2008) em que, relembre-se, a “monitorização, investigação e formação” é destacada como uma das três áreas chave para incrementar a equidade em saúde, bem como o mais recente manual da OMS sobre a monitorização das desigualdades (WHO, 2013b) estabelecem alguns termos de referência básicos úteis para cumprir esse desígnio. Essas e outras orientações, coadjuvadas pelas conclusões da exploração empírica direta de indicadores e medidas de caracterização das desigualdades sociais na saúde e bem-estar dos idosos portugueses realizada no âmbito da investigação de Almeida (2009), servem de base à proposta metodológica que adiante se descreve e mais detalhadamente se justifica. C. Metodologia de investigação e sustentação empírica Apresenta-se uma proposta para a identificação, caracterização e quantificação de desigualdades sociais na saúde dos idosos, descrita, fundamentada e ilustrada passo a passo, com recurso à análise secundária de dados de acesso público relativos à população de 65 e mais anos residente em Portugal. Estando em causa, tal como as definições indicam, as diferenças na saúde entre grupos sociais, documentar a existência e magnitude deste fenómeno traduz-se, no essencial, no cruzar de dois tipos de variáveis: - indicadores de saúde (caracterizando o estado e/ou fatores determinantes da saúde); - e dimensões ou estratificadores de equidade (i.e. as variáveis cujas várias categorias/ níveis definem os diferentes grupos/ estratos na hierarquia social); computando depois medidas que quantifiquem e sintetizem as diferenças encontradas (v.g., Nolen et al., 2005). Aborda-se assim detalhadamente nesta proposta metodológica, a seleção de: fontes de dados; variáveis; e, finalmente, medidas das desigualdades sociais na saúde. O plano de análise sugerido permite enquadrar, descrever e quantificar o fenómeno, possibilitando a caracterização e monitorização ao longo do tempo, bem como análises comparativas e ainda o apoio à decisão informada, a partir da avaliação do significado das iniquidades face à estrutura sociodemográfica concreta da população em causa e potenciais implicações de modificação da mesma. 1. Fontes de dados ■ Descrição: A presente proposta é ilustrada com recurso a duas fontes de dados: a) o European Social Survey Round 5 (ESS5), com dados de 2010 (edição 1.0 da base de dados disponibilizada pela NSD); b) o EU - Statistics on Income and Living Condition (EU-SILC), com dados 2005-2010 (consulta no Eurostat, dados atualizados em 26-06-2013); Ambos são inquéritos europeus, “multi-purpose” e, portanto, não específicos da área da saúde, com amostras representativas das populações nacionais (residentes de, respetivamente, 15 e 16 e mais anos, em alojamento familiar, ou seja, não institucionalizados). Selecionou-se para a análise a subamostra de inquiridos de 65 e mais anos. Nos apuramentos do ESS5 aplicou-se o ponderador “design weight”1. ■ Justificação: Os inquéritos utilizados ilustram os requisitos essenciais para o tipo de análise proposto: serem fontes de informação acessível, de qualidade reconhecida e, que permitem cruzar dados de saúde e de caracterização sociodemográfica da população idosa (e.g. WHO, 2013b). Tratando-se de inquéritos periódicos e transnacionais têm ainda as vantagens adicionais de possibilitarem comparações entre países e ao longo do tempo, existindo além do mais investigação internacional que a eles faz recurso. No caso do ESS, o acesso facultado aos micro-dados, possibilita flexibilidade de análise suplementar. Sublinhe-se porém que o esquema de análise proposto poderá ser aplicado a dados de outras fontes – por exemplo, dados institucionais de avaliação/ monitorização de intervenções - reportando-se as conclusões nesse caso, como é óbvio, à população em causa. 2. Seleção das variáveis ■ Descrição: Na ilustração da proposta foram utilizadas as seguintes variáveis: _____________________________________________________________ Assinala-se que aplicando o ponderador as frequências resultam de arredondamentos, daí podendo decorrer ligeiras discrepâncias nos valores obtidos em diferentes pontos da análise. 1 Dimensão: Variável: Fonte: A) Saúde A.1. Resultados/Estado de saúde: • Saúde global • Auto-Avaliação da saúde ESS5 • Doença/Morbilidade • Doenças Crónicas (auto-reportadas) EU-SILC • Funcionalidade/Incapacidade • Limitação de actividades (auto-reportadas) ESS5 • Convívio - frequência ESS5 A.2. Determinantes de saúde: • Redes/Isolamento social B) Estratificadores de equidade (sociodemográficos) B.1. Género • Sexo ESS5 • Educação • Nível de Escolaridade (completado) ESS5 • Rendimento • Rendimento Subjectivo ESS5 • Rendimento2 – quintis EU-SILC • Tipo de aglomerado • Local de Residência (descrição do inquirido) ESS5 • Região • Região (NUTS II, Portugal continental) ESS5 B.4 Idade • Grupos etários ESS5 B.2. Posição socioeconómica B.3. Área geográfica: As categorias usadas nas variáveis não são constantes para os vários passos da análise; sintetizam-se aqui codificações agrupadas, aplicadas a partir do ponto 3.2b: Auto-Avaliação da saúde (dicotomia): “Saúde (Má)” = Saúde Má ou Muito Má; Outra = Razoável, Boa ou Muito Boa Limitação de atividades (dicotomia): (com) “Limitação Activ.” = Sim, muito ou Sim de alguma forma; Outra = Não Convívio - frequência (dicotomia): “Convívio (Raro)” = Uma vez por mês, Menos de uma vez por mês ou Nunca; Outra = respostas iguais ou superiores a Várias vezes por mês Nível de Escolaridade (3 níveis): +EB1 = Ensino Básico 2 e 3º Ciclo, Secundário ou Superior; EB 1 = Ensino Básico 1º Ciclo; -EB1 = Nenhum Rendimento Subjetivo (3 níveis): R+/R0 = Dá para viver ou Viver confortavelmente; R- = Difícil viver; R-- = Muito difícil viver Local de Residência (3 níveis): C> = Grande Cidade ou Subúrbios/arredores de grande cidade; C<V = Vila ou uma Pequena cidade; A = Aldeia ou Casa no campo/quinta Grupos etários (3 níveis): 65-74 anos; 75-84 anos; 85 e mais anos ■ Justificação: As variáveis selecionadas constituem operacionalizações possíveis de dimensões recomendadas na literatura a partir da informação disponível nos inquéritos utilizados. A) Indicadores de Saúde Para a definição de um sistema de vigilância/monitorização da equidade recomenda-se em geral a seleção estratégica de um conjunto base de indicadores de saúde adequados ao tópico e população em causa, cobrindo diversas categorias (estado de saúde, cuidados de saúde e outros determinantes), e idealmente comparáveis entre países _____________________________________________________________ 2 Rendimento anual disponível por adulto equivalente (e.g. WHO-CSDH, 2008; Nolen et al., 2005; WHO, 2013b). As variáveis de “estado de saúde” aqui escolhidas correspondem aos três indicadores que integram o “Minimum European Health Module” (MEHM) do Sistema de Inquérito sobre a Saúde Europeia (EHSS), sendo também apontadas em orientações específicas para avaliação das desigualdades socioeconómicas na saúde na UE (Kunst et al., 2001). Já a variável Convívio foi selecionada meramente a título de exemplo de um “determinante da saúde” da população idosa frequentemente referenciado, a que se pode aplicar também uma ótica de equidade. As variáveis de saúde incluídas na presente proposta não pretendem pois de modo algum ser uma listagem exaustiva das opções relevantes. A análise das desigualdades sociais pode, e deve, estender-se a quaisquer outros resultados de saúde relevantes para a população em causa, abarcando ainda, quando possível, os vários tipos de fatores que os determinam susceptíveis de ter desigual distribuição social (abordagem exemplificada para a população idosa com dados disponíveis a nível nacional em Almeida, 2009). B) Estratificadores de Equidade São diversos (e de relevância variável consoante o contexto) os eixos de diferenciação social que constituem potenciais dimensões, interligadas mas distintas, de iniquidade, definindo posições sociais com implicações relevantes para a saúde (v.g., Kelly et al., 2007; WHO, 2010). Quatro grandes tipos de estratificadores são porém mais habitualmente usados na investigação das desigualdades sociais de saúde: posição ou estatuto socioeconómico (PSE), género, etnicidade e área geográfica (v.g., Nolen et al., 2005). A presente proposta abarca assim três desses quatro tipos, satisfazendo também parcialmente as orientações mais específicas da WHO-CSDH (2008, pp. 181-182) quanto aos requisitos de um sistema nacional de vigilância de equidade em saúde, que preveem desagregar os dados de saúde em termos de estratificação por: - sexo; - pelo menos dois estratificadores socioeconómicos/PSE (educação, rendimento / riqueza, classe ocupacional); - no mínimo um marcador relativo ao local de residência (p. ex., rural / urbano, distrito ou outra unidade geográfica); - etnia / raça; - outros estratificadores sociais relevantes localmente. Justificar-se-ão algumas observações adicionais quanto a cada uma das várias dimensões de equidade e variáveis sociodemográficas que as operacionalizam. O sexo/género é um importante estratificador de equidade, sendo inclusive recomendado que, quando possível, se faça a análise das várias dimensões de desigualdade em separado para homens e mulheres – o que não foi contudo observado na presente proposta para efeitos de simplificação. No que concerne à PSE, o recurso a mais do que um estratificador socioeconómico em simultâneo é genericamente aconselhado por vários autores. Embora fortemente interrelacionados, estes indicadores remetem para mecanismos/ componentes da PSE não inteiramente coincidentes, com relevância variável para diferentes questões de saúde e etapas do curso de vida, e vantagens e limitações distintas, bem como propriedades / problemas de operacionalização diferenciados (v.g. Galobardes et al., 2006a,b). Tal recomendação tem sido também feita para o estudo das iniquidades na saúde da população idosa, ainda que a medição da PSE coloque aqui dificuldades específicas (v.g. Grundy, Holt, 2001), sendo por exemplo sugestão de Dalstra e colegas que “se desenvolvam medidas socioeconómicas mais refinadas e que entretanto tanto a educação como o rendimento sejam usadas no estudo das diferenças socioeconómicas na saúde dos idosos (2006, p. 2046, trad. autor). São pois estes os estratificadores de PSE utilizados na presente análise – educação/escolaridade e rendimento. Neste último caso recorre-se contudo também a uma variável – rendimento subjetivo/ autoavaliação da adequação do rendimento – que, tendo menor tradição, tem ainda assim sido já usada em estudos de desigualdades sociais na saúde de idosos, observando-se inclusive uma associação com a autoavaliação da saúde que se revelou mais forte do que a do rendimento efetivo (Nummela et al., 2007) ou até demonstrando efeitos independentes significativos, ao contrário do que sucedeu com a educação, quando incluída em modelos de regressão com outros estratificadores sociodemográficos (Almeida, 2009). Em termos de estratificadores geográficos, em função dos dados disponíveis no ESS5, adotou-se, para além da diferenciação com base na região (NUTS II), uma variável auto-reportada referente ao tipo/dimensão de localidade de residência, aqui usada como proxy para a dimensão urbano-rural, que não é diretamente contemplada no inquérito. Constituindo a diferenciação etária, mesmo dentro do grupo de 65+ anos, uma dimensão relevante para o estudo da saúde nesta população, foi incluída na análise. Não sendo a idade estritamente interpretável como estratificador de equidade, assinale-se contudo que as desigualdades de saúde que se lhe associam podem também refletir discriminação - por exemplo quando estejam em causa diferenças injustas no acesso ao serviços de saúde com base na idade (v.g. WHO, 2013) ou outras expressões de idadismo. Finalmente, quanto à dimensão de potencial discriminação étnica, o único dos principais tipos de estratificadores recomendados não contemplado na análise, a não inclusão resulta da muito reduzida representação de indivíduos com pertença étnica minoritária na amostra dos idosos nacionais do ESS5 (N=3) - que de resto deverá refletir a (ainda) pouca expressão desta situação nas faixas etárias mais velhas em Portugal 3. 3. Plano de Análise: Medidas de desigualdade em saúde 3.1. Elementos de enquadramento: Distribuição dos indicadores de saúde e dos estratificadores de equidade ■ Descrição: Informação sobre a distribuição de cada uma das variáveis a incluir no estudo. Frequências (univariadas) - de cada um dos estratificadores de equidade/variáveis sociodemográficas e indicadores de saúde, para a população / amostra selecionada, usando categorias discriminadas. Poderá ser útil acrescentar, quando disponíveis, dados indicativos da dimensão dos grupos populacionais em causa (por exemplo, dos censos). ■ Justificação: Esta etapa da análise, não relacionando as variáveis e não sendo portanto ainda, em sentido estrito, parte do estudo das desigualdades, fundamenta contudo os passos seguintes (ajudando em particular ao reagrupamento de categorias de indicadores de saúde e grupos sociodemográficos relevantes) e fornece um quadro de referência para interpretação das implicações das medidas sintéticas de desigualdade a obter (v.g. WHO, 2013b). Quando se trate de amostras representativas da população, estes dados servem também de indicação quanto à dimensão das desigualdades sociais (e à magnitude dos problemas de saúde) na população nacional. Como salientam as orientações de Kunst et al.: “Deverá ser apresentada informação sobre a distribuição na população porque as estimativas de indicadores de saúde por grupo socioeconómico não podem ser corretamente interpretadas, sem informação quanto à dimensão desses grupos” (2001, p. 48, trad. autor). ■ Ilustração: A organização prévia das frequências das variáveis em estudo é exemplificada na Tabela 1 para um só dos indicadores de saúde e os dois estratificadores socioeconómicos, mas deverá naturalmente ser estendida aos demais indicadores considerados. Observa-se assim, por exemplo, que no indicador de rendimento subjetivo é muito reduzida a proporção de idosos que se situam na categoria mais favorável (5,8%, N=37), sugerindo a conveniência de que nos passos seguintes de análise reagrupar as duas categorias de topo desta variável. A distribuição do indicador de escolaridade (corroborada pelos dados dos Censos de 2011 – Tabela 2) revela que para reagrupamento desta variável será pouco adequado aplicar à população idosa nacional as categorias frequentemente empregues nos estudos europeus. De facto, a agregação de todos os níveis educativos abaixo do secundário (o nível mínimo considerado por exemplo por Huisman et al., 2003 e von dem Knesebeck et al., 2006) corresponderia a mais de 90% dos idosos portugueses, não permitindo também distinguir dois grupos com grande peso e implicações provavelmente bem distintas: pessoas com ensino primário, a situação mais frequente nesta faixa etária, e os sem habilitações escolares (que em 2011, de acordo com os Censos, eram mais de 650.000 pessoas, quase um terço dos portugueses com 65 e mais anos). A conjugação de dados demográficos populacionais com os dados do inquérito analisado sugere também, por exemplo, que em Portugal os idosos com uma situação de saúde desfavorável (auto-avaliada como Má ou Muito Má), corresponderão a mais de meio milhão de pessoas (29% dos 2 milhões de residentes nesta faixa etária). _____________________________________________________________ A título indicativo um outro indicador, de nacionalidade, nos Censos de 2011, revelava que os residentes de 65+ anos estrangeiros, com dupla nacionalidade ou apátridas totalizavam 37.713 pessoas, ou seja cerca de 1,7% da população em Portugal dessa faixa etária (Fonte: INE, Recenseamento da População). 3 65+ anos (Portugal, HM, 2010) N N% Auto-avaliação de saúde Muito boa Boa Razoável Má Muito má Total 19 137 299 162 27 643 3,0% 21,2% 46,4% 25,2% 4,2% 100% Rendimento Subjectivo Permite viver confortavelmente Dá para viver Difícil viver Muito difícil viver Total 37 289 217 96 639 5,8% 45,3% 33,9% 15,0% 100% Escolaridade (grau completo) Ensino Superior (1º, 2º e 3º Ciclo) Ensino Secundário (12º ou equiv.) Ensino Básico 3º Ciclo (ou equiv.) Ensino Básico 2º Ciclo (ou equiv.) Ensino Básico 1º Ciclo (ou equiv.) Nenhum Total 22 20 31 34 394 142 643 3,5% 3,1% 4,9% 5,3% 61,2% 22,1% 100% Fonte: ESS Round 5 (tabelas autor) Tabela 1 - Distribuição univariada de resultados de saúde (Auto-Avaliação de Saúde) e estratificadores socioeconómicos Escolaridade (grau completo) Ensino Superior (1º, 2º e 3º Ciclo) Ensino Secundário e Pós-secun. Ensino Básico 3º Ciclo Ensino Básico 2º Ciclo Ensino Básico 1º Ciclo Nenhum Total 65+ anos (Portugal, HM, 2011) N N% 4,6% 93.447 3,5% 69.710 5,3% 107.477 4,0% 80.252 1.009.019 50,2% 650.159 32,3% 2.010.064 100% Fonte: INE, Recenseamento da Popu- lação (tabela autor) Tabela 2 – Dados demográficos de enquadramento: Escolaridade (Censos 2011) 3.2. Padrões de desigualdade - distribuição da saúde segundo os níveis estratificadores de equidade ■ Descrição: Observação dos valores assumidos por cada indicador de saúde em cada um dos subgrupos sociodemográficos de idosos definidos pelos estratificadores de equidade. a)Frequências (bivariadas) - dos indicadores de saúde para cada grupo sociodemográfico, usando categorias discriminadas. Apresentação, por exemplo, em gráficos de barras, criados a partir das tabelas de cruzamento dos dois tipos de variáveis. b)Frequências (bivariadas) reagrupadas, prevalências (%) (com teste Qui-quadrado na comparação de grupos) frequência das situações de saúde (após dicotomização das variáveis) para cada grupo sociodemográfico (após reagrupamento de grupos quando justificado) e teste estatístico das diferenças entre grupos. Apresentação, por exemplo em gráficos de barras e tabelas, da prevalência (em percentagem) em cada grupo sociodemográfico, da situação de saúde de interesse (ex.º “saúde má ou muito má”). ■ Justificação: a)Inicia-se a análise das desigualdades, numa ótica ainda descritiva, observando o padrão detalhado de distribuição da saúde nos vários grupos sociais. Uma abordagem das iniquidades congruente com a noção de gradiente de saúde, que pressupõe diferenças sistemáticas de saúde ao longo de todo o espectro social, argumenta a favor de uma tal análise discriminada (v.g. Kelly et al., 2007; Whitehead, Dahlgren, 2006). Em contrapartida, o volume de informação e a reduzida dimensão de subamostras resultantes desaconselham, na prática, uma análise de cruzamentos das variáveis retendo categorias muito diferenciadas. Uma apresentação gráfica permite todavia uma exploração preliminar e comparativa do tipo de padrão ou forma das desigualdades (v.g., iniquidade “linear”, “na base” ou no “topo” - Kelly et al., 2007) – captando aspetos que se irão perder nas etapas subsequentes de síntese da informação e que podem nomeadamente ser sugestivos quanto ao tipo de intervenção adequada à natureza das iniquidades observadas (WHO, 2013b). Tal informação detalhada orientará ainda o reagrupamento de categorias requerido pelos passos seguintes da análise. b)A próxima etapa parte então, quando necessário, do reagrupamento/ redução das categorias das variáveis, com vista a reduzir a complexidade da análise e a assegurar categorias de maior dimensão amostra e interesse comparativo. O critério de delimitação e número final de grupos retido para cada estratificador de equidade dependerá da natureza da variável e dos próprios dados – sendo desejável um compromisso que permita manter um mínimo de gradação/ distinção entre grupos sociais e uma dimensão razoável das subamostras resultantes. Quanto às variáveis de saúde são agora dicotomizadas, de modo a que uma das categorias corresponda à situação de saúde cuja distribuição mais interessa analisar. A opção, feita no presente estudo, de selecionar para todos os casos uma categoria no “pólo negativo” das variáveis de saúde pode facilitar a leitura dos dados (e em particular das medidas RF – ver 3.3.) – muito embora a análise de desigualdades face a situações de saúde “desejáveis” (ex.º “saúde boa ou muito boa”) seja também de interesse, podendo inclusive revelar padrões de iniquidade distintos (Almeida, 2009). ■ Ilustração: a)A Fig. 1 exemplifica a estratificação socioeconómica de um dos indicadores de saúde, sugestiva de um padrão linear ou gradiente em que os resultados de saúde (no caso, auto-avaliação de saúde) são progressivamente melhores à medida que se sobe na hierarquia social, operacionalizada aqui pela escolaridade. Contudo a reduzida dimensão das subamostras resultantes do cruzamento destas duas variáveis com categorias tão discriminadas não permite assegurar que as diferenças observadas sejam válidas, recomendando o respetivo reagrupamento. b)A Fig. 2a inclui os mesmos dados após um reagrupamento de categorias: os resultados de saúde auto-avaliada foram transformados numa dicotomia (sendo a categoria de interesse usada na análise “Saúde Má”) e os níveis de escolaridade reduzidos a três grupos. Operação equivalente foi efetuada para os restantes indicadores. Os gráficos apresentando só a prevalência das situações de saúde consideradas de interesse facilitam a observação das diferenças entre os grupos sociodemográficos definidos, com o teste de Qui-quadrado a assinalar se as diferenças são significativas pelo menos ao nível 0,05. Confirma-se assim a existência de desigualdades socioeconómicas significativas na saúde dos idosos em Portugal (tanto na ocorrência de “Saúde Má” como de “Limitação de Atividades”), associadas quer à escolaridade quer ao rendimento subjetivo, as quais seguem um padrão de tipo gradiente linear e parecem ser inclusive mais acentuadas do que, por exemplo, as diferenças (também significativas) relativas à idade. Para o único determinante de saúde analisado (indicador “Convívio - raro”), as iniquidades socioeconómicas são também significativas, embora aparentem ser mais atenuadas e com um padrão distinto no que concerne ao rendimento (com idosos sem problemas de rendimento a apresentarem uma situação mais favorável no indicador de isolamento social face aos dois restantes estratos económicos, que não se distinguem entre si). As desigualdades de base geográfica apresentam padrões distintos consoante o indicador considerado e só nalguns casos se revelam significativas. Já as desigualdades entre homens e mulheres são significativas e sempre desfavoráveis para as idosas em todos os indicadores de saúde considerados. A análise destes dados, se bem que sugestiva quanto à importância das iniquidades existentes, não permite contudo quantificar a sua magnitude e sintetizar a situação de forma a viabilizar a comparação objetiva entre variáveis, momentos, países – aspeto a tratar nos pontos seguintes da análise. Fonte: ESS Round 5 (gráfico autor) Fig. 1 - Distribuição da Auto-Avaliação da Saúde segundo o Nível de Escolaridade (Portugal, 65+ anos, 2010) Legenda: Estatísticas de Qui-Quadrado significativas: * p<0,05 ** p<0,001 Fonte: ESS Round 5 (gráficos autor) Fig. 2 - Prevalência de situações de saúde por grupos sociodemográficos reagrupados (Portugal, 65+ anos, 2010) 3.3. Quantificação das desigualdades - medidas sintéticas ■ Descrição: Medidas sintéticas simples de desigualdades absolutas e relativas, baseadas na comparação entre dois grupos: • Diferença de Frequências (DF) e Razão de Frequências (RF) (com intervalos de confiança a 95%) - comparação da situação de saúde entre dois grupos (“extremos” e/ou dicotomia) de cada estratificadores de equidade. Para além de uma caracterização atual/recente da população em estudo, estas medidas podem-se aplicar também a comparações temporais e com outros países. Cálculo: A partir das tabelas criadas no passo 3.2b), são selecionados os dois grupos a comparar para cada estratificador e indicador de saúde, sendo: [GRefª]/Grupo de Referência: o grupo no topo da hierarquia social (para estratificadores de equidade de que decorram grupos ordenados – ex.º: escolaridade, rendimento) ou o com melhor situação de saúde (quando não haja ordem lógica/natural entre os grupos – ex.º: região). [G- -]/Grupo extremo inferior: grupo na base da hierarquia social ou com pior situação de saúde (conforme se trate, respetivamente, de estratificadores de equidade de que decorram grupos ordenados ou não). F% /Prevalência, em percentagem, da situação de saúde de interesse: frequência relativa, no grupo em causa, correspondente à categoria do indicador de saúde selecionada para análise (ex.º: % de indivíduos, do grupo de maior escolaridade, que reportam “saúde má ou muito má”). DF = F%[G- -] - F%[GRefª] RF = F%[G- -] ÷ F%[GRefª] Para o cálculo dos intervalos de confiança (IC) encontram-se fórmulas na literatura ou até folhas de cálculo na internet. Assinala-se, para efeitos de interpretação, que as diferenças entre grupos serão estatisticamente significativas ao nível de confiança escolhido se para as DF os IC não abrangerem o valor zero (0), e para as RF não abrangerem o valor um (1) – valores que correspondem a desigualdades nulas em cada dessas medidas. ■ Justificação: Tendo-se verificado a existência de desigualdades significativas na saúde entre grupos sociodemográficos (3.2), importa então sintetizar os dados e quantificar a magnitude do problema. O recurso a índices que captem as iniquidades num valor único, tem vantagens em termos de facilitar a leitura e comunicação dos dados, permitindo também comparações como análises evolutivas (i.e., da mesma população em diferentes momentos no tempo) e benchmarking (por exemplo, contrastando países). São contudo diversas e complexas as opções que se oferecem, sendo em geral de considerar a adequação diferenciada de cada medida não só aos objetivos e ao tipo de dados disponíveis, mas também ao quadro conceptual e valorativo/ normativo adotado (v.g. Kunst et al., 2001; Regidor, 2004a, 2004b; WHO, 2013b). Em acordo com recomendações internacionais (WHO-CSDH, 2008; Dahlgren, Whitehead, 2006; Kelly et al., 2007; Kunst et al., 2001), propõe-se aqui a conjugação de medidas de desigualdade absolutas e relativas. Umas e outras podem dar resultados diferentes quanto à magnitude e a própria deteção de iniquidades (v.g. WHO, 2013a), para além de terem implicações importantes e distintas em termos de medidas políticas já que “estratégias gerais (de ‘welfare’) visam alterar as iniquidades absolutas em saúde, enquanto para reduzir as diferenças relativas em saúde são necessárias tanto estratégias gerais como orientadas para a equidade” (Dahlgren, Whitehead, 2006, p.17, trad. autor). As medidas DF e RF aqui propostas, que podem ser consideradas medidas simples (WHO, 2013b), de associação (Regidor, 2004a), tem vantagens de simplicidade de cálculo e uso junto de audiências não especializadas – ainda que perdendo informação que seria mais completamente abordada com recurso a outras medidas, complexas (veja-se a discussão de alternativas em WHO, 2013b, nomeadamente a hipótese de recurso ao “índice de declive de desigualdade”/slope index of inequality e “índice de concentração” /concentration index). Pelo facto de se basearem na comparação somente de dois grupos, as DF e RF têm limitações decorrentes de ignorarem o que sucede nas restantes categorias (Regidor, 2004)4 – problemas que a verificação prévia do padrão de desigualdades proposta (3.2b) e a atenção aos critérios adotados para a seleção dos grupos em comparação contribuem para obviar parcialmente. A opção proposta de contrastar grupos “extremos”, tomando como grupo de referência a categoria socioeconómica mais elevada e/ou aquela que tende a gozar de melhor saúde, reflete uma perspetiva de “nivelamento por cima”, na terminologia de Whitehead e Dahlgren (2006), que sublinha o afastamento face à situação de saúde já atingida pelo grupo mais favorecido. _____________________________________________________________ 4 Excepto naturalmente quando o estratificador defina dois únicos grupos (ex.º homens/ mulheres; urbano/ rural). Ao centrar a análise dos vários indicadores nas situações de saúde desfavoráveis, como se preferiu aqui fazer (3.2), as desigualdades encontradas irão no mesmo sentido, sendo superiores a zero no caso das DF e superiores a 1 para as RF (uma vez que a prevalência no grupo de referência será a mais baixa). Tal é em especial útil no caso das Razões de frequência, já que RF inferiores a 1 (que seriam obtidas se grupo de referência tivesse as prevalências mais altas), ainda que equivalentes, são de interpretação menos directa (WHO, 2013b). Finalmente, a opção por Razões de Frequência como medida simples de desigualdade relativa, em detrimento de Odds Ratio (com tradição nomeadamente no sector saúde), prende-se com o facto desta última tender a sobrestimar a associação quando o resultado de saúde em causa não é raro (v.g., Regidor, 2004a), como se verifica geralmente para o tipo de variáveis aqui escolhidas e se atestou já empiricamente em estudo com a população idosa nacional e europeia (Almeida, 2009). ■ Ilustração: Selecionando para cada estratificador de equidade dois grupos a comparar – os que se situam nos “extremos” da hierarquia ou aqueles que apresentam os melhores e piores resultados de saúde - é possível agora quantificar as diferenças absolutas (DF) e relativas (RF) na prevalência da situação de saúde de que cada um deles goza. A Tabela 3 exemplifica como é feito o cálculo dessas medidas, a partir dos dados do indicador “Saúde (Má)” desagregado para os 3 grandes grupos de Escolaridade já utilizados na análise anterior. A Tabela 4 mostra depois os resultados desses cálculos de DF e RF para o mesmo indicador de saúde face aos vários estratificadores de equidade considerados para os quais se observaram diferenças significativas – ou seja todos exceto o Local de Residência (ver 3.2 - Fig. 2a). Complementando a análise de padrões efetuada em 3.2 estas medidas permitem, por exemplo, agora confirmar que as iniquidades socioeconómicas (escolaridade e rendimento subjetivo) na saúde auto-avaliada dos idosos, quer absolutas quer relativas, são de facto de maior magnitude do que as de base geográfica (contrastando a região mais e menos favorecida nesta dimensão de saúde) ou ainda as desigualdades associadas à idade ou ao sexo. +EB1 EB 1 -EB1 Escolaridade Taxa Prevalência de “Saúde (Má)” (F%) 14,4% GRefª 26,3% 49,3% G-- Cálculos DF RF 49,3%-14,4% 49,3% ÷14,4% = = 34,9 p.p 3,4 Tabela 3 - Tabela de base para cálculos: Saúde (Má) segundo a Escolaridade Saúde (Má) Estratificador Equidade (Grupo Melhor vs. Pior saúde) DF RF Sexo (Homens vs. Mulheres) 13,2 p.p 1,6 Idade (65-74 a. vs. 85+ anos) 13,4 p.p 1,6 (Lisboa vs. Centro) 19,4 p.p 1,8 Escolaridade (+EB1 vs. -EB1) 34,9 p.p 3,4 Rendimento Subjectivo (R+/R vs. R- - ) 35,9 p.p 2,8 Região Fonte: ESS Round 5 (gráficos autor) Tabela 4 - Desigualdades Sociais na Saúde (Má): Diferença de Frequências (DF) e Razão de Frequências (RF) (Portugal, 65+ anos, 2010) A Fig. 3, com gráficos apresentando os valores de DF e RF relativos às desigualdades socioeconómicas nos três indicadores de saúde do ESS5, assim como os respetivos intervalos de confiança a 95%, ilustra como estas medidas facilitam a comparação da importância das iniquidades associadas a múltiplas dimensões de saúde ou estratificadores. Constata-se assim nomeadamente que a magnitude das iniquidades socioeconómicas observadas a nível do Convívio (Raro) se destaca das que se encontram para a Saúde (Má) e Limitação de atividades – estas com valores próximos entre si. Os dados para aquele indicador exemplificam ainda como a medição das desigualdades absolutas e relativas pode conduzir a resultados distintos. É assim que, enquanto as iniquidades relativas (RF) no Convívio associadas à escolaridade sobressaem como superiores às obtidas para os demais indicadores de saúde (com as situações de idosos que não convivem a ocorrerem 5,1 vezes mais entre os que não tem habilitações, face aos que têm nível de escolaridade superior ao ensino primário/EB1), a comparação dos mesmos grupos em termos absolutos (DF) revela iniquidades menos expressivas que nas restantes dimensões de saúde (16 pontos percentuais, contra 35 p.p.). Para entender as diferenças nos valores das DF e RF é útil relembrar que estes são influenciados pelos níveis de prevalência geral da situação de saúde em causa. Ora enquanto a Saúde (Má) e a Limitação de Atividades têm uma prevalência de cerca de 30% no conjunto dos idosos, as situações de Convívio (raro) são um problema menos frequente (cerca de 12% dos inquiridos) – e consequentemente sensível a desigualdades relativas mas menos suscetível de gerar diferenças absolutas de grande magnitude. Os IC assinalados pelas linhas verticais nos gráficos da Fig. 3 permitem por outro lado afirmar com uma confiança de 95% que todas as iniquidades avaliadas são significativas – embora para a vertente de Convívio as desigualdades associadas ao rendimento subjetivo possam ser quase negligenciáveis (com o limite inferior do IC pouco superior a zero para a DF e a um para a RF). Fonte: ESS Round 5 (gráficos autor) Fig. 3 - Desigualdades Socioeconómicas (Escolaridade e Rendimento Subjectivo) na Auto-Avaliação de Saúde, Limitação de Actividades e Convívio - Diferença de Frequências (DF) e Razão de Frequências (RF), com Intervalos de Confiança (95%) (Portugal, 65+ anos, 2010) Finalmente, e para demonstrar a utilidade destas medidas sintéticas na comparação da evolução das desigualdades ao longo do tempo e entre populações, recorre-se aos dados do EU-SILC referentes à distribuição das doenças crónicas em função do nível de rendimento dos idosos, em Portugal e no conjunto dos países da UE-27. Os gráficos das DF e RF comparando os resultados de saúde dos idosos nos quintis extremos de rendimento (Q1 e Q55 ) permite constatar que as iniquidades socioeconómicas nas doenças crónicas são mais graves nos idosos em Portugal do que no conjunto da UE27 (Fig. 4c) e que no nosso país se agravaram inclusive entre 2005 e 2010 (Fig. 4b). Assim, em Portugal, nesse último ano, os 20% mais pobres têm 1,7 vezes mais ocorrência de doenças crónicas do que _____________________________________________________________ 5 Excepto naturalmente quando o estratificador defina dois únicos grupos (ex.º homens/ mulheres; urbano/ rural). os 20% de idosos mais ricos, iniquidades que em termos absolutos se traduzem numa diferença de 32 pontos percentuais (valor que na UE27 fica pelos 10p.p.). Mais uma vez a análise dos padrões de prevalência subjacentes (Fig. 4a) é útil para enquadrar estes valores. Sugere assim por exemplo que o agravamento das iniquidades em Portugal decorrerá de uma importante melhoria na situação de saúde do grupo de idosos com maior rendimento, ocorrendo em paralelo um ligeiro agravamento na prevalência de doenças crónicas de todos os outros estratos de rendimento. Este tipo de análise comparativa, se bem que requerendo cautelas adicionais na interpretação face à diferença de circunstâncias e populações contempladas, é em particular sugestivo em termos de possibilidade de mudança no nível de iniquidades observado. Fig. 4a) Padrões: Prevalência de Doenças crónicas por Quintil de Rendimento Fig. 4b) Evolução nas Desigualdades Absolutas (DF) e Relativas (RF) nas doenças crónicas em função do Rendimento, em Portugal 2005-2010 Nota: As DF e RF apresentadas comparam o 1º e 5º Quintil (Q1 e Q5). Fonte: EU-SILC (gráficos autor) Fig. 4c) Desigualdades Absolutas (DF) e Relativas (RF) nas Doenças crónicas em função do Rendimento, em Portugal e UE27 (2010) Fig. 4 - Comparação de Desigualdades Socioeconómicas (Rendimento) nas Doenças Crónicas: Evolução em Portugal (2005-2010) e Comparação entre Portugal e UE27 -Padrão e medidas sintéticas (65+ anos) 3.4. Implicações a nível populacional - medidas de impacte ■ Descrição: Medida sintética de impacte: • % Proporção Atribuível (PA): Calculada como a diferença entre a frequência de uma situação de saúde na população e a frequência da mesma situação de saúde no grupo no estrato social mais favorecido, expressa como proporção ou percentagem da frequência da situação de saúde na população (Regidor, 2004b, p.901). O resultado, um valor entre 0 e 100, representa a melhoria percentual que ocorreria na prevalência populacional da situação de saúde se, hipoteticamente, a frequência agora observada no estrato social mais favorecido se generalizasse a todos os grupos. Quanto maior for a desigualdade, e portanto o ganho potencial de saúde, mais alto é o valor de PA. Cálculo: A partir das tabelas criadas no passo 3.2b), é selecionado o grupo de referência para cada estratificador e indicador de saúde, sendo: [GTot]/Total de inquiridos [GRefª]/Grupo de Referência no estratificador de equidade (tal como 3.3) F% /Prevalência, em percentagem, da situação de saúde de interesse (tal como 3.3) %PA = (F%[GTot] - F%[GRefª]) ÷ F%[GTot]*100 ■ Justificação: As medidas consideradas em 3.3. têm a limitação de só considerar o efeito do estratificador na saúde, não levando em conta a dimensão dos grupos sociodemográficos na população, o que restringe a adequação de análises comparativas e, mais ainda, uma perceção clara das implicações, nomeadamente com vista à intervenção /implementação de políticas. O PA é uma medida sintética de impacte (v.g., Regidor, 2004b) que integra essa informação e, através de um só valor, traduz os hipotéticos ganhos de saúde proporcionais face à situação atual, decorrentes de uma perspetiva de “equidade por nivelamento por cima” (Kunst et al., 2001, p. 56), ou seja, num cenário em que todos tivessem as prevalências/ situação de saúde de que atualmente goza a categoria mais privilegiada. É também recomendada pela facilidade de interpretação e particularmente útil para comunicar o impacto das condições sociais na carga (“burden”) de saúde (WHO, 2013b). Argumento adicional para o interesse da utilização deste índice, é o de poder ser usada para avaliar potenciais alterações de resultados de saúde face a diferentes cenários não só de intervenção mas também de evolução na estrutura sociodemográfica da população idosa. Uma nota cautelar contudo quanto à interpretação desta medida: embora a sua leitura seja feita em termos que remetem para um pressuposto de causalidade, nem esta nem, menos ainda, os eventuais resultados de uma intervenção afetando o estratificador em análise, devem ser assumidos de forma simplista, linear e direta (por exemplo, mudar o nível de rendimento da população não garantirá necessariamente na prática, por si só, e menos ainda de forma imediata, a melhoria proporcional da saúde da população). ■ Ilustração: Os valores de PA (%) incluídos na Tabela 5 ilustram o interesse desta medida sintética como complemento para o estudo das iniquidades em saúde. Verifica-se assim, por exemplo, que embora a força da associação/ magnitude das desigualdades socioeconómicas na Saúde (Má) (ou na Limitação de Atividades), tal como foi operacionalizada em DF e RF (3.3 - Fig. 3), se revelasse no essencial idêntica para os dois estratificadores de PSE considerados, a medida de PA (%) assinala agora a maior importância/impacte eventual das iniquidades associadas à escolaridade, face às de rendimento subjetivo. De facto, este indicador sugere ganhos potenciais na situação de Saúde (má) dos idosos portugueses na ordem dos 51%, caso todos passassem a beneficiar da situação de saúde de que já goza o grupo com escolaridade superior ao 1º Ciclo do Ensino Básico. Por sua vez, o impacte potencial na atual situação de saúde da população de 65 e mais anos decorrente de uma generalização das condições observadas para os que têm uma situação mais favorável de rendimentos, traduzir-se-ia numa melhoria inferior, se bem que considerável (33,7%). Estas diferenças de resultados advém do cálculo de PA levar em conta a dimensão dos grupos socioeconómicos na população: ou seja, os idosos portugueses na situação mais favorável de escolaridade considerada (+EB1) representam só cerca de 13% da população nacional de 65+ anos, enquanto o grupo de referência em termos de rendimento subjetivo (R+/R) tem já um peso maior, 51,1% (Tabela 1), pelo que embora ambos os fatores possam ter importância idêntica em termos de associação às iniquidades de saúde, as implicações de modificação do primeiro seriam potencialmente maiores porque iriam afetar mais idosos em Portugal. Tais reflexões são também úteis para exemplificar a importância de se atentar à forma como são operacionalizadas as várias medidas/indicadores e de ter sempre presentes as comparações em que se baseiam. É em particular de sublinhar como os resultados de todas as medidas sintéticas propostas dependem fortemente de como se definem os grupos sociodemográficos de referência. Assim no presente estudo tudo indica que as desigualdades socioeconómicas (DF, RF e PA%) foram subestimadas face ao que sucederia se se tivesse, por exemplo, tomado como grupo de referência os idosos com escolaridade de nível superior ou, para o rendimento subjetivo, o grupo dos que diz conseguir “Viver confortavelmente”. PA (%) (Grupo referência) Saúde (Má) Limitação Activid. (Sim) Convívio (Raro) Escolaridade (+EB1 ) 51,0% 48,7% 66,9% Rendimento Subjectivo (R+/R) 33,7% 29,2% 32,6% Fonte: ESS Round 5 (tabela autor) Tabela 5 - Impacte das Desigualdades Socioeconómicas (Escolaridade e Rendimento Subjectivo) na Auto-Avaliação de Saúde, Limitação de Actividades e Convívio - % Proporção Atribuível (PA%) (Portugal, 65+ anos, 2010) D. Discussão de resultados A aplicação do plano de análise traçado a dados, de acesso público, relativos à situação de saúde e características sociodemográficas da população de 65+ anos em Portugal, permitiu identificar significativas e sistemáticas desigualdades sociais na saúde dos idosos, em particular de base socioeconómica (associadas à escolaridade e rendimento), que poderão inclusive estar a acentuar-se e ser mais gravosas do que as observadas noutros países europeus. Os resultados obtidos são consistentes com os encontrados na literatura, quer internacional quer nacional, que tem vindo a assinalar a ocorrência de importantes iniquidades em saúde, ainda que com padrões, magnitudes e implicações variáveis, dependendo dos estratificadores de equidade considerados e dos indicadores de estado saúde e de determinantes da saúde em causa, bem como naturalmente da população e momento de estudo. Os indicadores e metodologia de análise propostos, suportados também por outras investigações e recomendações internacionais, afiguram-se assim uma forma válida de descrever e mensurar o que se apresenta como um importante problema de saúde pública, cujas pesadas implicações não deverão ser ignoradas, tal como o potencial para acentuados ganhos na situação de saúde da população idosa em Portugal, se forem implementadas as necessárias medidas e políticas de redução das iniquidades. O tipo de análise efetuada tem contudo limitações, que importa ter presentes. Desde logo, o carácter descritivo transversal dos dados em análise não permite obviamente afirmações de causalidade, as quais constituem, neste contexto, mero pressuposto decorrente da evidência de outros estudos, nomeadamente longitudinais. A natureza das fontes de dados utilizadas (inquéritos gerais à população adulta residente), se bem que com firmada tradição na investigação desta temática, pressupõe ainda outras limitações, como sejam: a centração exclusiva do estudo em variáveis auto-reportadas; não assegurar a representatividade dos subgrupos específicos de idosos (e naturalmente a potencial dimensão reduzida das subamostras utilizadas); a exclusão da população institucionalizada, que poderá introduzir um viés não negligenciável, sobretudo no subgrupo dos muito idosos. Por outro lado, o plano de análise proposto de modo algum esgota as possibilidades de estudo da temática. Se todos os indicadores e medidas têm inevitavelmente limitações próprias, é em particular de relembrar que as medidas sintéticas de desigualdades absolutas e relativas propostas são medidas simples, que se restringem à comparação de dois grupos, e que outras medidas mais complexas de desigualdade são de interesse para um estudo mais aprofundado e completo das iniquidades em saúde (v.g. WHO, 2013b). Não se explora também aqui a reconhecida interação entre as várias dimensões de desigualdade. Por exemplo, o recurso a modelos de regressão múltipla, que permitem considerar em simultâneo o efeito dos vários estratificadores / variáveis sociodemográficas, é uma possibilidade relevante na investigação das iniquidades em saúde (v.g. Dalstra et al., 2006) e viável com os dados disponíveis (ESS – v.g. Almeida, 2009), que não foi porém incluída na presente proposta por razões de simplificação do estudo. Finalmente, não existindo uma forma única, universalmente adequada, de medir as desigualdades sociais em saúde, esta proposta deve necessariamente ser entendida como decorrente dos objetivos pragmáticos e conceções teóricas subscritos, além de, como se viu, condicionada pelas restrições inerentes à disponibilidade de informação e capacidade técnica subentendidos. Ainda assim considera-se que representa um compromisso que, salvaguardando a simplicidade e viabilidade de uma aplicação alargada, assegura um nível mínimo de aferição das desigualdades sociais da população idosa essencial para o conhecimento e atuação face a esta problemática. E. Bibliografia Almeida, M. F. (2009). Promoção da saúde depois dos 65 anos : elementos para uma política integrada de envelhecimento. Tese doutoramento. Lisboa: Escola Nacional de Saúde Pública-Universidade Nova de Lisboa. 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Fontes de dados estatísticos: Censos 2011: Recenseamento da População e Habitação – bases de dados do INE, consultadas em http:// www.ine.pt ESS Round 5 : European Social Survey Round 5 Data (2010) - ficheiro de dados ed. 1.0., formato para SPSS, downloaded de Norwegian Social Science Data Services, Norway /NSD - arquivo e distribuição - em http://ess.nsd.uib.no EU-SILC: EU Statistics on Income and Living Conditions (anos 2005, 2010) – dados do Eurostat, consultados em http:// epp.eurostat.ec.europa.eu As conclusões retiradas dos dados são da inteira responsabilidade da autora. O trabalho de preparação deste artigo decorreu no âmbito de bolsa de investigação financiada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia. Mariana F. Almeida licenciou-se em Psicologia, na Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Lisboa, em 1989, e doutorou-se em 2010 em Saúde Pública, na especialidade de Promoção da Saúde, pela Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa, com a tese «Promoção da Saúde depois dos 65 anos: Elementos para uma política integrada de envelhecimento». É atualmente bolseira de Pós-Doutoramento da FCT no Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa (ICSUL), bem como, desde Maio de 2011, investigadora no Instituto do Envelhecimento-UL. O seu percurso profissional inclui funções em organismos da Administração Pública e equiparados (Santa Casa da Misericórdia de Lisboa; Instituto da Segurança Social; I.P.- Centro Distrital de Faro; Administração Regional de Saúde do Algarve), mas também em projetos e associações de desenvolvimento local e em redes internacionais, a par de atividades de docência (mestrado de Gerontologia Social) e de investigação (nomeadamente como bolseira da JNICT, INIC e FCT). Os seus principais interesses atuais de investigação situam-se na área da promoção da saúde e envelhecimento, incluindo fatores do ambiente físico/meio urbano influentes no bem-estar e participação dos mais velhos; desigualdades e determinantes sociais da saúde dos idosos; observatórios locais de saúde e envelhecimento. Desenvolve atualmente o projeto AUPE – “Participation and Urban Built Environment Change for Healthy Ageing” e coordena a rede CIT-A-PE – “Forum Walkable Cities, Cities for (All) People”. Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa E-mail: [email protected]; Joana Zózimo e Noémia Lopes Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CiiEM) , Cooperativa de Ensino Superior Egas Moniz É o nosso objetivo contribuir para a reflexão sobre o modo como se entrecruzam os fenómenos de psicofarmacologização e de envelhecimento na sociedade portuguesa contemporânea, a partir da identificação dos (i) padrões de consumo de psicofármacos na população idosa, (ii) dos padrões de vida na velhice, e (iii) dos padrões de perceções de bem estar dos idosos. Além do caráter descritivo evidente, esperamos colocar estas três dimensões em diálogo e analisar os moldes em que interagem entre si e em que medidas se influenciam mutuamente. Pretendemos assim, tal como outros autores (Higgs, 2003; Mauritti, 2004), contribuir para uma perspetiva heterogénea deste estrato da população que, estando especialmente vulnerável aos fatores de desigualdade e exclusão social das sociedades contemporâneas (Fernandes, 2001), não poderia ser descrita corretamente como uma categoria onde esses fatores atuam de forma unívoca. Deste modo, é a nossa hipótese central que a tendencial psicofarmacologização da velhice se acentue entre os segmentos populacionais mais desfavorecidos em termos materiais, simbólicos e de sociabilidades, o que, a confirmar-se, revela uma propensão em transformar em casos médicos condições com uma forte etiologia social. Face a evidências empíricas indicando que o envelhecimento demográfico em Portugal aumentou a um ritmo superior ao da média europeia na última década (PORDATA, 2012), e na senda de estudos internacionais sobre a crescente medicalização do envelhecimento, bem como do acentuado aumento do consumo de psicofármacos na população idosa (Damestoy, Collin e Lallande, 1999; Tamblyn et al., 1994), este estudo exploratório pretende aprofundar conceptual e empiricamente a temática da psicofarmacologização da velhice (Williams, Gabe, e Davis (eds.), 2009; Collin, 2003), a qual tem atraído a atenção para as questões de saúde pública e do bem-estar, bem como para as questões da despesa pública com saúde. Conscientes do papel preponderante da medicina neste campo, pretendemos explorar também a relevância das ideologias terapêuticas e das representações sociais de velhice na prática profissional de médicos de Clínica Geral, enquanto principais prescritores de psicofármacos, auxiliando-nos dos resultados de uma investigação de caráter exploratório, sobre as lógicas de prescrição de médicos de família e psiquiatras (Zózimo, 2011), que aponta para uma padronização discursiva do perfil de doente em torno de várias categorias sociais, sendo a variável idade, no caso dos mais velhos, aquela que de modo mais automático justifica uma maior prescrição de antidepressivos e calmantes. Partimos de um estudo exploratório recentemente iniciado no CiiEM e financiado pela Egas Moniz – Cooperativa de Ensino Superior, cujo suporte empírico se concretizará em duas etapas de recolha de dados, na região de Almada, que nos permitam ter um enfoque cruzado sobre esta realidade: (i) questionários aplicados a uma amostra da população acima dos 65 anos, que goze de autonomia funcional e cognitiva, sendo metade da amostra constituída por pessoas que estejam a viver só, e a outra metade por pessoas a residir em Lares de Idosos; (ii) entrevistas realizadas a médicos de Clínica Geral, de entre aqueles que trabalhem nos Lares de Idosos e nos Centros de Saúde Locais. A presente comunicação espera contribuir assim com uma problematização sociológica relevante não só sobre as modalidades de consumo de psicofármacos entre os mais velhos, as suas condições de vida e o modo como olham para as mesmas numa perspetiva de bem-estar, mas também sobre as ideologias terapêuticas que subjazem às práticas de prescrição de médicos de clínica geral, enquanto ponto de partida para uma reflexão mais alargada sobre a psicofarmacologização da velhice. O nosso estudo inscreve-se no quadro mais geral dos estudos sobre envelhecimento demográfico, mas de uma perspectiva específica e relativamente inexplorada no campo da investigação sociológica nacional e internacional. Isto porque pretendemos estudar o(s) ponto(s) de cruzamento entre os fenómenos da psicofarmacologização e da velhice, a partir de 3 eixos: (i) padrões de consumo de psicofármacos na população idosa, (ii) padrões de vida na velhice, e (iii) perceções de bem estar dos idosos. É a nossa hipótese central que a psicofarmacologização da velhice se acentue nos segmentos populacionais mais desfavorecidos tanto em termos materiais, como simbólicos, quanto de sociabilidades. Esta hipótese aponta no sentido de uma forte etiologia social como pano de fundo à prescrição de psicofármacos a pessoas com 65 ou mais anos. Por conseguinte, esperamos encontrar diferença nos padrões de consumo de psicofármacos na população idosa estudada consoante os seus padrões de vida materiais, admitindo que estas diferenças introduzam igualmente diferenças na percepção de bem-estar desta mesma população. Isto significa que a par de outros domínios em que a expansão da medicalização da vida quotidiana promoveu uma subsequente expansão da farmacologização1, também no caso da velhice o facto da sua gestão recair cada vez mais no âmbito de acção da medicina, e de outras profissões da área da saúde, proporcionará igualmente uma ampla prescrição farmacológica. Esta prescrição, então, não se restringe aos aspectos físicos do envelhecimento físico, mas também se estende aos mentais, quer neurológicos quer psiquiátricos, facto que julgamos de especial relevância e daí centrarmos a nossa análise na prescrição de psicofármacos. Assim, na senda de outros estudos efectuados sobre esta matéria, procuraremos compreender até que ponto factores sociais como a condição sócio-económica, o género, a escolaridade, e, claro, a idade influenciam a definição de uma terapêutica psicofarmacológica, e perceber como tais factores sociais e tal terapêutica influenciam as percepções sociais de bem-estar de indivíduos com 65 ou mais anos. Além desta análise, do ponto de vista dos idosos, realizaremos também uma outra análise dos discursos de médicos de família com vista a identificar padrões discursivos que justifiquem a prescrição de psicofármacos a esta faixa populacional, procurando perceber, entre outros argumentos, se a homogeneização superficial desta categoria etária, nos discursos oficiais, se mantém consistente face às diferentes características sócioculturais com que estes médicos se deparam na sua prática clínica quotidiana. Estado de arte: Considerar determinadas (múltiplas) características da velhice “anormais” inscreve-se de forma clara no panorama contemporâneo das sociedades ocidentais ditas desenvolvidas, nas quais Portugal se inscreve. Ao longo de diferentes períodos de tempo, também formas diferentes de valorização corporal foram emergindo, tal como diferentes ideologias corporais, médicas e terapêuticas conviveram mais ou menos pacificamente no quadro sóciocultural das sociedades ocidentais imprimindo diferentes cambiantes às experiências quotidianas dos seus cidadãos, homens, mulheres, crianças, jovens ou idosos – do seu corpo, dos sinais exibidos pelo mesmo, dos usos que lhe é permitido dar. Existe ampla literatura sobre as diferentes formas de valorização corporal (ver Featherstone, M.,1993; Lopes, N., 2003, Elias, N. 1989) e sobre os fenómenos de medicalização (Zola, 1975; DeSwann, 1990; Conrad, 2007) e farmacologização da vida quotidiana (Lopes 2003, Abraham 2010, Williams et al, 2008), tal como dos efeitos destes quadros culturais na percepção e relação que temos de e com o nosso corpo, nas expectativas e práticas em relação à saúde, à idade e à esperança de vida. Assim, o estudo desta realidade enquadra-se num cruzamento de reflexões teóricas sobre a construção social do corpo, da saúde, da medicina, da velhice, ainda mais complexificado pelo facto de poucos estudos, mesmo no seio das ciências sociais, se centrarem no medicamento enquanto fenómeno, muito embora este tenha um lugar primordial na gestão da velhice (Cohen e Collin, 1997; Collin, et al., 1999; Collin, 2003). Evidentemente, esta realidade é tanto estatística quanto sociológica, e os dados sobre a dispensa de psicofármacos são disso expressivos: segundo o INFARMED, nas Estatísticas do Medicamento de 2011, 22,19% dos encargos do Serviço Nacional de Saúde foram com medicamentos para o Sistema Nervoso Central (SNC), precedido apenas pelo grupo farmacoterapêutico para o Aparelho Cardiovascular com 29,85% de gastos para o SNS. Quanto aos subgrupos farmacoterapêuticos com maior encargo para o SNS, os Anti-hipertensores foram o 1º com 276 392 373 de euros, e os Psicofármacos o 2º com 152 847 578 euros. Quanto ao número de embalagens vendidas por sub-grupo farmacoterapêutico, a hierarquia mantém-se, 1º os Anti-Hipertensores com 24 284 982 embalagens, e em 2º os Psicofármacos com 19 444 448 embalagens vendidas. Julgamos ser de notar, que não obstante o aumento da população idosa, e consequente aumento das doenças associadas à idade, o sub-grupo farmacoterapêutico dos Antiparkinsónicos está ainda bastante longe (em 4º lugar em termos de encargos dentro dos medicamentos para o SNC) dos psicofármacos, com 18 580 834 euros de encargos para o SNS e 1 148 659 embalagens vendidas. _____________________________________________________________ 1 Discutiremos estes conceitos na próxima secção. Do mesmo modo, o fenómeno da velhice encontra uma forte ressonância demográfica no envelhecimento cada vez mais rápido das nossas pirâmides etárias. De facto, o envelhecimento demográfico em Portugal tem aumentado acentuadamente na última década, com um ritmo superior ao da média europeia. Assim, o índice de envelhecimento europeu, para dados disponíveis de 2009, corresponde a 110.6 (UE27), sendo de 116.5 para Portugal (dados PORDATA). Dados actualizados do último census (2011), em Portugal, mostram também que na última década a população com 65 ou mais anos cresceu cerca de 19%, que o número de idosos a viver sós aumentou 29% no mesmo período, e que o atual índice de envelhecimento é de 128.6 (dados INE). Assim, este quadro de envelhecimento demográfico, a sua transnacionalidade, bem como as questões sociais, económicas e políticas que o mesmo levanta, têm colocado sob o foco dos estudos científicos a questão da velhice nos anos mais recentes. No âmbito das Ciências Sociais, designadamente na sociologia, o enfoque desses estudos começou por dar visibilidade à correlação entre velhice, doença, pobreza e solidão (Caradec, 2001). Outros estudos mais recentes reconhecem a prevalência da anterior correlação, mas questionam a abordagem da velhice como uma categoria homogénea; sublinham a heterogeneidade sociocultural presente neste segmento etário, o imperativo analítico de estudar a pluralidade de modos de vida que aí coexistem e, consequentemente, a pluralidade de respostas que o universo da velhice requer (Higgs, 2003; Fernandes, 2001). Em Portugal, os estudos sobre a heterogeneidade social da velhice têm evidenciado as distintas formas de desigualdades e de oportunidades sociais da velhice, tal como os desiguais modos de vida e vivências quotidianas (Fernandes, 2001; Mauritti, 2004). Um dos estudos de referência neste domínio (Mauritti, 2004) avança com uma tipologia de cinco padrões de vida na velhice; cada padrão remete para quotidianos distintos, em termos de condições materiais, consumos culturais e de lazer, e redes de sociabilidade; o efeito de trajectória de vida na determinação destes padrões fica patente no estudo, e é expresso na equação entre condições de vida, presentes e passadas, e o seu efeito no sistema de disposições incorporadas (habitus); mas é expresso também, na reactualização de tais disposições quando accionadas na pluralidade material e simbólica da modernidade. É neste enquadramento conceptual que, no presente projecto, se insere o conceito de modos de vida, cujo efeito sobre outras dimensões do quotidiano, como os investimentos terapêuticos e as percepções de bem estar, se pretende aferir. A análise dos modos de vida dos idosos, cruzada com o consumo de psicofármacos, permitirá ao mesmo tempo aferir a possível propensão para a medicalização de condições com uma forte etiologia social (Blane, 1997; Antunes, 2010). Associado aos estudos sobre a velhice têm surgido alguns trabalhos sobre os consumos terapêuticos dos idosos, com particular enfoque sobre o consumo de psicofármacos, e ainda outras temáticas como a polifarmácia e a automedicação (Collin, 2003; Higgs, 2003, Lumme-Sandt e Virtanen, 2002; Mendonça, et. al, 2008). Está também documentada a utilização inadequada dos psicofármacos numa percentagem considerável dos casos em que são prescritos à população idosa, não estando por um lado provada a relação entre saúde mental e consumo de psicofármacos (Ankri, et al., 2002) e, por outro, existindo uma percentagem considerável da prescrição destes medicamentos que não é fundamentada por um diagnóstico médico (Tamblyn, 1997; Aparasu, Mort e Sitzman, 1999). De facto, alguns estudos demonstram mesmo que entre 42% e 75% dos pacientes idosos, a quem foram prescritos psicofármacos, não apresentavam sintomas psiquiátricos ou indicação médica fundamentada (Tamblyn, 1997; Aparasu, Mort e Sitzman 1999). Por conseguinte, este consumo é considerado um problema de saúde pública que intervém na própria concepção da velhice, uma vez que os efeitos destes medicamentos levarão a perdas cognitivas, maiores episódios de quedas e consequente aumento de ferimentos, sublinhando e reificando assim a representação de vulnerabilidade física e mental que se lhe associa (Mendonça, et al. 2008; Tamblyn, 1996; Aparasu, Mort e Sitzman, 1998). A larga prescrição de psicofármacos relaciona-se, então, estreitamente com a representação patente noutros estudos da velhice enquanto “doença”, representação social que é partilhada tanto por médicos quanto por pacientes que usam, para a descrever, várias características próximas das doenças crónicas, no que toca à gestão da velhice e da medicação específica, ou na ruptura biográfica que constitui na trajectória de vida do indíviduo (Mendonça, et al., 2008; Collin, 2002). Assim, vários são os autores a salientar que a representação social da velhice, como um tempo de solidão e tristeza, alimenta ideologias terapêuticas e predisposições culturais para a crescente adesão à prescrição e consumo de psicofármacos (Ankri, et. al., 2002; Collin, 1996, 1997, 2003; Tamblyn, 1994). Deste modo, a prescrição/consumo de psicofármacos encontra eco numa concepção recíproca entre médicos e pacientes: os seus efeitos “imediatos” e o contexto e facilidade de utilização tornam-nos mais eficazes aos olhos de uns e outros, quanto mais a sua interpretação a velhice se encontre desligada das concepções de “melhoria” e “cura” (Collin et al., 1999; 2003; Leibing, 2009). Os sintomas que lhe estão associados entram na categoria de gestão e manutenção de capacidades, e os psicofármacos assumem a função de tornar os idosos menos infelizes e mais capazes de suportar as suas perdas (físicas, cognitivas, sociais, etc.). Actuam neste caso como veículos de medicalização da velhice (Collin et al., 1999). É neste contexto que a noção de psicofarmacologização tem adquirido uma relevância analítica crescente nos estudos sobre a velhice. Trata-se de uma noção que deriva do conceito de farmacologização (Williams, Gabe, e Davis, eds., 2009; Lopes, 2003), o qual traduz a dominância dos medicamentos na gestão da saúde e da doença, tal como da melhoria e do bem estar. A sua importância resulta da progressiva medicalização da sociedade (Zola, 1975; DeSwann, 1990; Conrad, 2007) - definida como o processo através do qual aspectos da vida que antes não se encontravam sob a jurisdição da medicina acabam por ser constituídos e geridos como problemas médicos, e tem conduzido ao esbater das tradicionais fronteiras entre o normal e o patológico, entre o natural e o artificial. Outros enfoques teóricos mais recentes sustentam que, presentemente, é a própria dinâmica da farmacologização que está a exponenciar a medicalização, bem como a gerar novos efeitos sociais nas expectativas de melhoria e bem estar (Conrad, 2007). Estes conceitos constituem importantes ferramentas de análise das sociedades contemporâneas, industrializadas e ocidentais, não só quanto ao papel da Medicina, como agência privilegiada de definição e tratamento da doença, mas também no que concerne à importância que os peritos e a ciência assumem na criação de narrativas sobre o nosso mundo, substituindo em áreas fundamentais da vida moderna, as agências de socialização e de controlo social tradicionais, como a família, o trabalho, ou a igreja (Otero, 2006, p. 73). No que respeita à velhice, também esta tem sido alvo de uma progressiva desnaturalização, consequente dos próprios efeitos materiais e simbólicos da crescente medicalização e farmacologização. A psicofarmacologização da velhice surge assim como o corolário da progressiva desnaturalização e medicalização do envelhecimento, mas também como paliativo da desqualificação social da própria velhice. De facto, prescrever e consumir um psicofármaco, inscreve-o numa expectativa de manutenção de determinado patamar de capacidade mental e até mesmo de melhoria na qualidade de vida, ao mesmo tempo que constitui uma acção sobre a velhice logo, tanto médico quanto paciente cumprem pelo menos parte dos seus papéis sociais face à doença, e contrariam a ideia de inoperância face à velhice que os desqualificaria ainda mais socialmente. Collin, et al., descrevem já em 1999 como os médicos privilegiam uma intervenção activa mesmo em casos de incerteza; a experiência clínica pessoal sobre as estatísticas ou os conhecimentos abstractos. Os idosos vêm também nestes medicamentos um modo de adaptação à sociedade contemporânea, mantendo uma performance activa e capaz de fazer face ao seu quotidiano, ao seu envelhecimento e também de recusar a mudança e o conflito (Ankri et al., 2002). De facto, embora os pacientes idosos também partilhem geralmente de uma representação negativa da sua velhice, percepcionando-se como frágeis, hiper-emotivos, nervosos e vulneráveis ao stress da vida quotidiana (Collin, 2003), o recurso que fazem a estes medicamentos pode também ser interpretado como uma forma de se manterem activos e autónomos, tanto quando de resignação à sua condição de vulnerabilidade. Estes consumidores idosos encontram-se então numa tensão diária entre a manutenção da sua actividade e a interiorização do seu défice (Collin, 2003), não constituindo tal como outro tipo de consumidores de saúde um grupo incapaz de reflectir sobre a sua própria condição, nem sequer um grupo que actue de forma unívoca em relação à mesma. O cumprimento da terapêutica por parte dos idosos não é passivo. De facto, esta gestão, tal como noutras doenças, nomeadamente as crónicas, depende da sua experiência acumulada da(s) doença(s), de estratégias quotidianas que lhe são características, da interpretação pessoal que fazem de “teorias leigas sobre o medicamento”, e da relação que mantêm com o sistema de saúde e com os médicos (Collin, 2002). Por esta razão torna-se especialmente relevante a exploração destes contributos teóricos na análise das práticas de consumo de psicofármacos pelos idosos e correspondentes enquadramentos ideológicos/narrativos que estes lhes dêem. Assim se justifica o cruzamento entre o fenómeno da psicofarmacologização e as percepções de bem-estar dos idosos, para sedimentar a heterogeneidade desta população e a sua autonomia. Metodologia de investigação e sustentação empírica: Face a evidências empíricas demonstradas anteriormente que indicam que o envelhecimento demográfico em Portugal aumentou a um ritmo superior ao da média europeia na última década (PORDATA, 2012), e na senda de estudos internacionais sobre a crescente medicalização do envelhecimento, bem como do acentuado aumento do consumo de psicofármacos na população idosa (Damestoy, Collin e Lallande, 1999; Tamblyn et al., 1994), este estudo exploratório pretende aprofundar conceptual e empiricamente a temática da psicofarmacologização da velhice (Williams, Gabe, e Davis (eds.), 2009; Collins, 2003), a qual tem atraído a atenção pelas suas implicações em questões de saúde pública e do bem-estar, bem como para questões da despesa pública com saúde. Dos poucos dados disponíveis, em Portugal sobre esta temática, consta um estudo recentemente concluído, sobre Medicamentos e Pluralismo Terapêutico, coordenado por uma das autoras deste artigo 2. Tratou-se de um estudo constituído por uma amostra nacional representativa, restrita à população entre os 18-65 anos, que abrangeu o consumo de fármacos, medicamentos naturais e nutracêuticos. Relativamente ao consumo de psicofármacos, os resultados revelaram, de forma clara, tratar-se de um consumo que aumenta com as faixas etárias, tendo uma manifesta predominância entre os mais velhos. Nesse estudo, tomando como referência a população que tinha consumido psicofármacos há menos de um mês, constatou-se o seguinte: entre os mais jovens [18-35 anos] o consumo abrangia 4.7% da respetiva faixa etária; na faixa etária intermédia [36-55 anos] aumentava para 10,1%; na faixa etária mais alta [+ =56 anos] subia aos 21.9% (Lopes, org., 2010). Também se verificou que o consumo de psicofármacos tem maior incidência entre a população menos escolarizada; considerando o mesmo período temporal de um mês, o consumo entre a população com menos escolaridade [< 9º ano] foi de 14.8%, o valor reduz para 7.4% entre a população com escolaridade intermédia [9º-12ºano], e passa para 5.6% entre a população com ensino superior. Constatou-se ainda que entre a população mais escolarizada o consumo de psicofármacos era mais frequentemente substituído, ou alternado, por e com produtos naturais, revelando uma propensão para consumos de pluralismo terapêutico. Os resultados deste anterior estudo apontam assim para a existência de uma tendencial associação entre modos de vida e consumo de psicofármacos, o que constitui um dado cujo aprofundamento empírico e conceptual, se afigura _____________________________________________________________ 1 Discutiremos estes conceitos na próxima secção. de todo o interesse prosseguir. Apesar da constatação da tendencial psicofarmacologização da velhice, escasseiam os estudos sobre o impacto do consumo de psicofármacos nas percepções de bem estar subjectivo dos seus consumidores; o mesmo se pode afirmar no que respeita ao efeito dos modos de vida sobre essas mesmas percepções. Tais questões, que pretendemos aprofundar, remetem para a última dimensão do presente projecto: as percepções de bem estar subjectivo na população idosa. A produção de indicadores de bem-estar subjectivo começou a atrair a atenção das ciências sociais, sobretudo na última década. Porém, a introdução desse tópico no European Social Survey (2002, 2004, 2006, 2010) reforçou essa atenção. Em Portugal, um estudo recentemente concluído, debruçou-se sobre a operacionalização de uma medida que, sustentada em diferentes tipos de indicadores, sintetiza o bem estar subjectivo dos portugueses (Brites, 2011). No entanto, mais uma vez a aplicação deste e outros indicadores, especificamente á população idosa, está muito pouco explorado. Desse modo, o presente projecto propõe-se justamente dar conta dos padrões de percepção de bem estar subjectivo entre os idosos; e simultaneamente avaliar o sentido das correlações entre essas percepções, os modos de vida e os consumos de psicofármacos. Outro estudo exploratório realizado em 2011 pela outra autora deste artigo 3, analisou as ideologias terapêuticas de médicos de família e de psiquiatras a partir das suas práticas de prescrição de antidepressivos e calmantes. O trabalho de campo consistiu em 10 entrevistas semi-estruturadas realizadas a médicos das referidas especialidades, com pelo menos 10 e um máximo de 25 anos de prática clínica após o término da especialidade, e que trabalhassem ainda que não exclusivamente no Serviço Nacional de Saúde. Embora não fosse esse o objecto principal de análise desse trabalho, a variável “idade” surgiu diversas vezes no discurso dos médicos entrevistados e geralmente associada de um modo particular à “3ª idade” ou “à velhice”. Estes relatos, além de transmitirem uma visão bastante homogénea desta faixa etária, em linha com um discurso já referido anteriormente, vincam características de vulnerabilidade associadas à velhice - física, mental, emocional, social. Trataremos de forma mais aprofundada estes dados, na próxima secção deste artigo. Deste modo, este projecto propõe-se por um a lado recolher informação detalhada sobre os padrões de consumo de psicofármacos, os modos de vida e as percepções de bem-estar de idosos, e por outro lado a replicar, ainda que não totalmente, o estudo anteriormente referido no que toca às entrevistas a médicos de família. O trabalho de campo a começar a partir de Outubro de 2013, no Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CiiEM) e financiado pela Egas Moniz – Cooperativa de Ensino Superior, consistirá em 3 fases: (I) Iniciaremos com a aplicação de questionários a uma amostra de cerca de 200 indivíduos dos 65 aos 80 anos, que gozem de autonomia funcional e cognitiva, i.e. indivíduos conscientes e capazes de desempenhar as suas atividades sociais e ocupacionais4. Esta amostra será diferenciada por tipos de alojamento, assim, metade da amostra será constituída por pessoas a viver sós e a outra metade por pessoas a viver em lares de idosos. Em ambas as amostras atender-se-á a uma diversidade socioeconómica dos idosos inquiridos, fundamental para garantir a análise dos modos de vida. A distribuição do número de questionários não visa a representatividade do numero de idosos a residir em Lares ou em domícilio pessoal, sendo antes uma opção de natureza metodológica, com a qual se pretende assegurar a densidade demográfica adequada à análise pretendida. Os contextos de acesso para aplicação dos questionários, no caso dos indivíduos a residir em Lares serão essas mesmas instituições, com posterior contacto individual para pedido de colaboração a cada potencial inquirido; para a restante população será privilegiado o acesso aos indivíduos a partir das Associações de Reformados, Juntas de Freguesia e/ou de outras Associações locais. (II)A etapa anterior será complementada com 4 a 8 histórias de vida, com o intuito de fazer a transição da análise extensiva e quantitativa para a análise intensiva e qualitativa. Seguindo a lógica dos métodos mistos, a recolha das histórias de vida irão ter como sujeitos alvo os inquiridos representativos dos diferentes padrões de modos de vida, identificados a partir dos resultados do questionário. Tal implica que, aquando da aplicação dos questionários, seja solicitado aos inquiridos o seu consentimento para eventual posterior contacto com vista á recolha de informação para reconstituição de histórias de vida. O objectivo central desta segunda etapa consiste em reconstituir as trajectórias sociais dos individuos, assim como as avaliações destes sobre as suas próprias trajectórias. Assim, as narrativas solicitadas aos participantes serão centradas, privilegiadamente, na trajectória familiar e profissional, no padrão e investimentos de saúde, bem como na caracterização e significado das suas redes de sociabilidade. (III)E por fim, a realização de entrevistas a médicos de Clínica Geral (cerca de 20), de entre aqueles que trabalhem nos lares de idosos e em Centros de Saúde. Tratam-se de entrevistas semi-estruturadas que têm como objectivo explorar não só as práticas e lógicas de prescrição de psicofármacos à população idosa, mas mais uma vez identificar as ideologias terapêuticas dos médicos de Clínica Geral que trabalhem directamente com os idosos inquiridos mas não só. Esta fase do estudo visa igualmente a recolha de material empírico que sustente as narrativas dos idosos sobre as terapêuticas que seguem e da sua maior ou menor permeabilidade às orientações médicas. Todo o trabalho de campo será efectuado na região de Almada, sendo esta delimitação regional adequada ao _____________________________________________________________ 3 4 Para mais detalhe ver Zózimo, 2011, ou em inglês, Zózimo, 2013 . Para mais sobre esta definição ver: Pereira et. al, 2003; Dantas e Vale, 2004. carácter exploratório do estudo, permitindo ao mesmo tempo construir um estudo de caso que produza evidência, ainda que circunscrita, sobre esta realidade tanto do ponto de vista quantitativo, quanto do qualitativo. Discussão de resultados: Uma vez que não dispomos ainda de dados no âmbito do projecto apresentado até agora, optámos por explorar os dados recolhidos em 2011 por uma das autoras, no âmbito da sua Tese de Mestrado (Zózimo, 2011). Esses dados, como referido anteriormente, não foram recolhidos com o intuito de analisar a psicofarmalogização da velhice, mas sim como o discurso da psicomedicalização e psicofarmacologização perpassava nas ideologias de médicos de família e psiquiatras quanto à sua prática de prescrição de antidepressivos e calmantes. Porém, a categoria “idade” enquanto mediador de um activismo prescritivo por parte dos médicos mostrou-se relevante nos discursos dos médicos entrevistados, permitindo-nos, à luz do quadro teórico exposto neste artigo, sustentá-la empiricamente. Nas entrevistas realizadas, quando os médicos são questionados genericamente sobre o perfil de doente ao qual prescrevem antidepressivos e calmantes a sua reacção mais comum é, desde logo, a de negar a existência de tal padrão, no sentido do discurso individualista muito disseminado nas sociedades ocidentais de que cada indivíduo é diferente dos demais. Noutras palavras: “tudo vai depender da situação efectiva, isto é tudo cada caso é um caso.” (Médico de Família, Entrevistado 7). Porém, quando interrogados em específico quanto a categorias como o género, é praticamente unânime que este gradiente continua a ser importante em termos de diagnóstico de depressão/ansiedade e da prescrição de antidepressivos e calmantes: “Pois se calhar, não sei, mas aqui é. A gente tem muito mais doentes mulheres com sintomatologia depressiva do que homens.” (Médico de Família, Entrevistado 6) “Isto está tudo ligado, e portanto nós continuamos a ter um bocadinho aquele paradigma do homem que não chora, do homem que é forte, o homem não tem depressões. Depois quando têm é para morrer, como se costuma dizer.” (Médico de Família, Entrevistado 5) “É, os homens normalmente quando pedem ajuda, normalmente é situações mais graves. Na depressão, depressão grave. Os homens normalmente recusam-se a admitir que estão deprimidos.” (Médico de Família, Entrevistado 10) Por conseguinte, as mulheres continuam a ser mais frequentemente objecto deste tipo de intervenção médica, o que se justificará pelos papéis sociais que um e outro género desempenham tradiconalmente, como refere Rosenfield (1999, p. 348), “(...) because our social practices are fundamentally gendered, mental health and emotional troubles should also differ for men and women.”, mas também pelo modo como as representações sociais de um e outro género se reflectem no tipo de diagnóstico que os médicos fazem, tendência já de resto documentada por Whyte et al., 2003. Assim, como noutros estudos, a relação entre género e consumo de psicotrópicos é demonstrada (Mendonça, et al., 2008; Aparasu, Mort e Sitzman, 1998; Cohen e Collin, 1997; Tamblyn, et al., 1994). As mulheres continuam a receber a maioria das prescrições, sobretudo de ansiolíticos, devido à maior proximidade com os serviços de saúde, enquanto cuidadoras e objecto de cuidados, sendo o tratamento prolongado durante vários anos, desde o boom da utilização de benzodiazepinas para tratar “doenças de mulher” até ao período em que essas mulheres são agora idosas. “Habituação e até a tal questão psicológica, quer dizer uma senhora que me chegue à consulta com 70 anos que faz um Lorenin para dormir há 30 ou 40 anos, quer dizer, não sou eu que numa ou duas consultas lhe vou conseguir reduzir aquilo, é impossível.” (Médico Psiquiatra, Entrevistado 9) Assim, juntamente com o género como justificador de uma maior prescrição surge então a idade, ou a etapa da vida em que o paciente está. De facto, quase todos os entrevistados apontam as faixas etárias mais elevadas como aquelas em que é mais propícia a depressão, quer seja pela reforma, quer seja porque têm dificuldades em dormir, quer seja apenas pelo próprio envelhecimento. “Eu penso que na idade mais … tardia da vida, pode haver maior índice de depressão. (…) Assim mais tardia, mais na terceira idade. (…) Talvez por circunstâncias da própria sociedade. Envelhecimento …” (Médico Psiquiatra, Entrevistado 3) “Porque há idades chave na vida das pessoas que são facilitadoras do aparecimento de doenças, aqui leiase depressão. E aquelas fases do ciclo de vida das famílias com a saída dos filhos, com o não sei quê, com o ninho, a fase do ninho vazio, a fase da reforma, a fase da pessoa que fica sozinha porque o outro partiu, não é?” (Médico de Família, Entrevistado 5) “Sim. eu acho que … não digo 100% das pessoas de determinada idade, que é um bocado de exagero, mas pelo menos a nível dos idosos … raro é, a pessoa idosa que não toma o seu Lorenin ou Lexotan para dormir ou para acalmar, pronto. É raro. Ou Zolpidem para dormir, pronto. É raro.” (Médico de Família, Entrevistado 2) Esta narrativa, vai de encontro ao concluído noutros estudos em que os ansiolíticos embora tenham tido uma diminuição desde os anos 80 nas novas prescrições, continuam a ter um lugar preponderante entre as mulheres que são agora idosas e os consomem de forma crónica. (Cohen e Collin, 1997). Mas não só. No que concerne os psicofármacos, no seu estudo de 1994, Tamblyn et. al., demonstram, ao analisar as bases de dados dos registos de prescrição e compra de medicamentos durante o ano de 1990, que é neste grupo farmacoterapêutico que se realizam a maioria das prescrições questionáveis e de alto-risco5 para a saúde dos pacientes. Concluem também que as prescrições de alto-risco são mais frequentes quando o paciente é uma mulher e está entre os 75 e os 84 anos. A partir da análise do National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) de 1995, também Aparasu, Mort e Sitzman (1998) demonstram que a maioria dos psicotrópicos prescritos a idosos são antidepressivos e ansiolíticos, sendo ainda mais frequente esta prescrição a mulheres, brancas, com 84 anos, e oriundas do Oeste dos EUA. Porém surge aqui outra categoria, já estudada em termos sociológicos (ver Fernandes, 1997), que se parece sobrepôr à variável idade, embora esteja intimamente ligado à representação social de velhice, como vimos anteriormente: no discurso de alguns médicos, o isolamento social é um factor importante no despoletar da depressão independentemente da idade, como é mencionado pelo entrevistado 9 (Médico Psiquiatra) quando refere que “Pessoas que vivam isoladas” apresentam um maior grau de vulnerabilidade à depressão. Dentro do mesmo plano, outros entrevistados referem a necessidade de existirem âncoras na vida de cada pessoa, como a família, a qualidade ou a solidez dos laços conjugais. No entanto, no discurso de outros entrevistados, no caso dos idosos, esse isolamento social é-lhes quase intrínseco. “Depois temos os idosos, não é, que estão muito isolados do ponto de vista social, muitos vivem sozinhos, pessoas para aí de 80, 80 e tais, e é muito frequente também a depressão nessa faixa etária. Sobretudo esses que não têm apoios.” (Médico de Família, Entrevistado 10) “Porque há idades chave na vida das pessoas que são facilitadoras do aparecimento de doenças, aqui leiase depressão. E aquelas fases do ciclo de vida das famílias com a saída dos filhos, com o não sei quê, com o ninho, a fase do ninho vazio, a fase da reforma, a fase da pessoa que fica sozinha porque o outro partiu, não é?” (Médico de Família, Entrevistado 5) “Eu comecei a minha actividade profissional há para aí uns 33 anos, e na altura antidepressivos era pouca gente a fazer, faziam basicamente ansiolíticos, tranquilizantes da linha das benzodiazepinas e funcionava mais para velhos portanto mais tipo “chucha”: eu não durmo, tomo um lorenin. Pronto, não consigo deixar de tomar o lorenin porque senão não durmo. Aquilo era um ciclo vicioso até porque há uma habituação às benzodiazepinas. As pessoas activas, normalmente, não tomavam e, progressivamente, especialmente desde a entrada do xanax, foi o grande boom.” (Médico de Família, Entrevistado 7) A importância da categoria velhice surge novamente quando os médicos entrevistados mobilizam categorias que legitimam diferenças em termos de diagnóstico e que requerem também uma diferente postura do médico. Por exemplo, uma maior prudência prescritiva quando se trata de um paciente em idade activa e em que, pela maior facilidade de comunicação e de compreensão, existe uma postura mais pedagógica do médico que por si só poderá permitir a não prescrição, ao invés de quando se trata de um paciente mais idoso por impossibilidade de “explicação” do diagnóstico, ser mais seguro prescrever um medicamento, demonstrando neste caso a maior facilidade com que se psicomedicaliza a terceira idade, já documentada em estudos como o de Collin et al (1999) e de Anthierens et al. (2007). As dificuldades de comunicação e também o facto de serem pessoas que muitas vezes já são cronicamente medicadas com estes medicamentos, nomeadamente ansiolíticos, justificam assim um activismo médico e uma demissão no que toca à alteração do comportamento/situação do paciente mais idoso: “Porque percebem mais. Os velhos não percebem. E porque nós nos velhos temos mais receio de não medicar porque o velho, como tem muito mais situações patológicas, nós temos de nos acautelar mais. Ao passo que na pessoa nova, vai sem medicação sempre com o sobreaviso: “Se mantiver qualquer coisa, dá-me um toque. Estou todos os dias aqui de manhã, já sabe.” E aí a pessoa também vai mais descansada e confiante. - “Se precisar de alguma coisa eu já sei.” (MF, Mulher, Entrevistado 7) “Habituação e até a tal questão psicológica, quer dizer uma senhora que me chegue à consulta com 70 anos que faz um Lorenin para dormir há 30 ou 40 anos, quer dizer, não sou eu que numa ou duas consultas lhe vou conseguir reduzir aquilo, é impossível.” (Médico Psiquiatra, Entrevistado 9) Assim, de uma forma mais ou menos explícita, é transversal, no texto das entrevistas realizadas, a representação de que os idosos consistem uma categoria específica quanto à prescrição de psicofármacos, neste caso, antidepressivos e calmantes. Além do isolamento social, das questões de género, das dificuldades que a situação da reforma faz por vezes surgir, é frequentemente a própria categoria “velhice”, “idoso”, “envelhecimento” que constitui um sinal patológico e justifica por si só a prescrição de psicofármacos. _____________________________________________________________ Tendo como referência 3 factores: combinações de medicamentos racionais versus combinações de medicamentos questionáveis; duração excessiva do tratamento; e medicamentos com uso relativamente contraindicado em populações mais envelhecidas. 5 Concluindo, os indícios de que as representações sociais da velhice como vulnerabilidade se encontram patentes na ideologia prescritiva dos médicos entrevistados, justificam a realização de mais investigação. Urge aprofundar o estudo destas narrativas de modo a descrever mais pormenorizadamente o racional ideológico por detrás das práticas de prescrição dos médicos, especificamente no que toca à prescrição de psicofármacos à população idosa e, por conseguinte, dotar a reflexão sobre este fenómeno de informação empírica consistente e díspar da que é mais comum recolher. Esta informação contribuirá para uma sustentação analítica mais controlada sobre as narrativas terapêuticas dos idosos e da sua maior ou menor permeabilidade às orientações médicas; ao mesmo tempo, tratase de uma aproximação exploratória que deixa sinalizado um campo analítico a aprofundar em ulteriores pesquisas. Neste sentido, procuraremos aquilo que nos dados apresentados anteriormente sobre as ideologias prescritivas de Médicos de Família e Psiquiatras não nos permitiram: comparar o discurso dos dois lados da relação terapêutica, verificar se as ideologias médicas apontam em direcções substantivas diferentes das ideologias leigas, à luz do que alguns trabalhos (Collin, 2003) nos fazem equacionar. Reflectir a relação entre médico e paciente, histórica e sociologicamente marcada por um desnível de poder, o que no caso do envelhecimento assumirá uma importância redobrada uma vez que a desvalorização social da sua categoria etária coloca desafios consideráveis em termos de afirmação, legitimidade e autodeterminação dos idosos. Bibliografia: ABRAHAM, J. (2010), “Pharmaceuticalization of Society in Context: Theoretical, Empirical and Health Dimensions”, Sociology, 44 (4), pp 603-622 ANKRI J., et al. (2002), “Médicaments psychotropes et sujets âgés. 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Encontra-se a desenvolver o seu Projeto de Doutoramento em Sociologia no Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra, como bolseira de Doutoramento da Fundação para a Ciência e a Tecnologia, sobre trajetórias de cuidado e inclusão de pessoas com doença mental grave. Faz investigação desde 2007, sendo a sua área principal de interesse a Sociologia da Saúde. Desenvolveu também trabalho sobre sucesso escolar no ensino superior, certificação profissional do voluntariado e e-learning em comunidades piscatórias. Membro do Grupo de Estudos Sociais Aplicados do CiiEM desde o seu início, em 2012. Para além da investigação, é ainda docente no Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz e na Escola Superior de Saúde Egas Moniz, desde 2008. Noémia Lopes – Doutorada em Sociologia pelo ISCTE-IUL, Investigadora do CIES-IUL (Centro de Investigação e Estudos de Sociologia) e do CiiEM (Centro Investigação Interdisciplinar Egas Moniz), onde coordena o Grupo de Estudos Sociais Aplicados. Desenvolve investigação na área da sociologia da saúde; a temática dos medicamentos, dos seus usos sociais, e dos processos de farmacologização das sociedades pós-modernas, tem constituído o domínio central da pesquisa desenvolvida na última década, com destaque para os seguintes projetos: “Consumos terapêuticos de performance na população jovem: trajetórias e redes de informação”, financiado pela FCT (PTDC/CSSOC/118073/2010); “Medicamentos e Pluralismo Terapêutico: consumos, lógicas e racionalidades sociais”, financiado pela FCT/MCTES (PTDC/SDE/64216/2006) e pelo INFARMED; “Automedicação e Cultura de Consumo: as dinâmicas sociológicas”, financiado pela FCT (POCTI / SOC / 36479/99) e pelo INFARMED. É professora Associada do Instituto Superior de Ciências da Saúde, desde 1997. Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CiiEM), Cooperativa de Ensino Superior Egas Moniz, E-mail: [email protected] | [email protected] Miguel Viana Baptista e Luísa Alves Faculdade de Ciências Médicas , Universidade Nova de Lisboa Com o aumento da esperança de vida, a incidência e prevalência de demência também aumentam. A maioria dos médicos, independentemente da sua especialidade, têm assim de lidar com doentes portadores desta patologia e devem estar, por conseguinte, preparados para o fazer de forma competente. Não é claro, no entanto, que a educação médica actual seja adequada para este propósito. A evidência sugere que os estudantes médicos têm conhecimentos limitados acerca de demência e patologia geriátrica em geral. Os estudos demonstram também falta de adesão às linhas de orientação para diagnóstico e tratamento de demência por parte dos médicos. Em Portugal, tal como noutros países, os currículos médicos não espelham a importância familiar, social e económica da demência na sociedade actual. O ensino da demência a estudantes de Medicina é obrigatório na maioria dos países europeus, no entanto, pelo menos até há pouco tempo, não havia obrigatoriedade de educação formal em demência após o término da licenciatura, nem de cursos sobre demência no internato complementar de Neurologia. O problema parece não se limitar só ao reduzido número de horas destinado ao ensino destas matérias mas também ao modo como são leccionadas. Regista-se nomeadamente uma incapacidade de envolver a equipa multidisciplinar, doentes e cuidadores no ensino, o que resulta numa apresentação redutora desta doença. É hoje mais importante do que nunca familiarizar os estudantes com questões relacionadas com o cuidado aos doentes dementes e respectivas famílias, aumentar o conhecimento dos recursos comunitários existentes e melhorar a capacidade de comunicação dos estudantes com indivíduos idosos e/ou com compromisso cognitivo. Miguel Viana Baptista, licenciou-se em Medicina no ano de 1991, pela Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa. É nesta Faculdade que igualmente doutora-se no ano de 2009. No período de 1994 a 1999 é Médico Neurologista residente no Hospital Egas Moniz. Paralelamente, no período de 1996 a 1997 exerce a actividade de Fellow in stroke research, no Neurology Department do Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (Lausanne, Switzerland). Na sua vida profissional destaca-se o exercício da actividade de Neurologista em diversos Hospitais, designadamente no Hospital Egas Moniz (1999 ; 2000-2006), Hospital Reynaldo dos Santos (1999), bem como no Hospital Garcia da Orta onde assume o cargo de Director do Departamento de Neurologia (2006 a 2010). É na Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa que Miguel Viana Baptista exerce a sua activi- dade académica. No período de 1992-1996 e 1998-2000 foi Professor Assistente no Departamento de Anatomia, bem como Assistente Professor no Departamento de Neurologia no período de 2000 a 2006. Actualmente, Miguel Viana Baptista, é Neurologista (Sénior) no Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, bem como Professor Convidado de Neurologia na Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa. Os seus principais interesses científicos relacionam-se com as doenças cérebro-vasculares, demência e demência vascular. Departamento Universitário de Neurologia Faculdade de Ciências Médicas Universidade Nova de Lisboa Serviço de Neurologia – Hospital Egas Moniz Rua da Junqueira 126, 1349-019 Lisboa E-mail: [email protected] Susana Nogueira, César Sobreira, Daniel Aelenei, João Viegas Laboratório de Engenharia Civil, | Faculdade de Ciência e Tecnologia, Universidade Nova de Lisboa A esperança média de vida está a aumentar e Portugal é um dos países mais envelhecidos, sabendo-se que a população idosa apresenta elevada prevalência de doenças crónicas e problemas respiratórios. Estudos indicam que as pessoas desta faixa etária estão em média 19 a 20 horas em ambientes fechados. A Qualidade do Ar Interior (QAI) desempenha um papel crucial na qualidade de vida e na saúde dos idosos. Os adultos pertencentes a faixas etárias mais avançadas, podem ter sistemas imunitários enfraquecidos e problemas de saúde associados à idade incrementando a sua vulnerabilidade a problemas de saúde associados à poluição do ar interior. Este facto torna-se ainda mais evidente e tem mais impacto em grupos de risco com doenças crónicas tais como infeções respiratórias, doenças cardiovasculares e na doença pulmonar obstrutiva cronica (DPOC). O projeto GERIA (Estudo Geriátrico dos Efeitos na Saúde da Qualidade do Ar Interior em Lares da 3ª Idade de Portugal) tem por objetivo determinar o impacte da QAI na saúde, analisando os casos com DPOC (grupo de risco) e os casos sem DPOC (grupo de controlo). Nesta comunicação estuda-se o impacte dos poluentes emitidos pela respiração humana no ambiente interior dos lares analisando a concentração de dióxido de carbono (CO2) nos quartos de dormir e nas salas de estar. São ainda determinadas as taxas de ventilação em quartos de dormir a partir da variação da concentração de CO2. 1. Introdução Portugal é um dos países mais envelhecidos, sabendo-se que a população idosa apresenta elevada prevalência de doenças crónicas e problemas respiratórios. Diversos estudos indicam que as pessoas desta faixa etária estão em média 19 a 20 horas em ambientes fechados. A Qualidade do Ar Interior (QAI) desempenha um papel crucial na qualidade de vida e na saúde dos idosos. Os adultos pertencentes a faixas etárias mais avançadas, apresentam frequentemente sistemas imunitários enfraquecidos e problemas de saúde associados à idade, incrementando a sua vulnerabilidade a problemas de saúde associados à poluição do ar interior. Este facto torna-se ainda mais evidente e tem mais impacto em grupos de risco com doenças crónicas tais como infeções respiratórias, doenças cardiovasculares e na doença pulmonar obstrutiva cronica (DPOC). O projeto GERIA (Estudo Geriátrico dos Efeitos na Saúde da Qualidade do Ar Interior em Lares da 3ª Idade de Portugal) tem por objetivo determinar o impacte da QAI na saúde, analisando os casos com DPOC (grupo de risco) e os casos sem DPOC (grupo de controlo). A QAI depende não só da existência e intensidade das fontes de poluentes (ocupação humana, emissões dos materiais, emissões dos equipamentos dos edifícios, etc.), como da ventilação dos locais (taxa de ventilação e eficácia da ventilação) e da qualidade do ar exterior (1), uma vez que na maioria dos casos o ar não é tratado antes da sua admissão nos edifícios. Note-se que os comportamentos humanos podem ter uma influência significativa na ventilação dos locais e, nalguns casos, no controlo das fontes de poluentes (2). Diversos estudos têm revelado a existência de teores de CO2 elevados em edifícios. Por exemplo, em escolas, tais níveis são causados quer pela elevada densidade de ocupação, quer pela insuficiente ventilação (3) (4) (5) (6). Este aspeto também tem sido reportado nas escolas portuguesas (7) (8), tendo sido constatado que a atividade das crianças contribui para um incremento das partículas em suspensão. Elevados teores de CO2 surgem frequentemente associados a elevados teores de outros poluentes (9) (10). Tem sido igualmente reportada internacionalmente a existência de elevados teores de poluentes em creches e infantários (11) (12) (13), embora nalguns casos se indicie que pode existir uma exposição ainda mais elevada a alguns poluentes em casa (13). Os estudos em lares de idosos são raros, provavelmente por se acreditar que aí os problemas de qualidade do ar interior são menos importantes, por haver uma menor densidade de ocupação. A motivação principal dos estudos existentes é frequentemente a análise do conforto (14). A medição do teor de CO2 resultante do metabolismo humano, na ausência de outras fontes (por exemplo, a combustão), pode ser utilizada como uma forma de avaliar o grau de viciação do ar interior por origem antrópica. Documentos técnicos de divulgação internacional, como por exemplo a norma ASHRAE 62.1 (15), recomendam que o teor de CO2 no ambiente interior não ultrapasse 700 ppm acima do teor no ar exterior, para que não sejam sensíveis para um visitante odores decorrentes do metabolismo humano. Está relacionado com este o limite de 1000 ppm (1800 mg/m3) considerado no Regulamento dos Sistemas Energéticos de Climatização de Edifícios (16) para Portugal. Nesta comunicação apresentam-se resultados preliminares da caracterização de edifícios utilizados para lares de idosos no que respeita em especial aos aspetos associados à permeabilidade ao ar da envolvente e aos sistemas de ventilação. Apresentam-se também os resultados de medições de curta duração da concentração de CO2 (30 minutos) realizadas em salas de estar durante o período diurno e de média duração (12 horas) realizadas em quartos de dormir. Para além disso, foram utilizados os registos do teor de CO2 para se deduzir as taxas de ventilação, quer no período noturno, quer no período de “arejamento” matinal dos quartos. 2. Metodologia No âmbito do projeto GERIA, através duma ferramenta disponibilizada pelo Gabinete de Estratégia e Planeamento do Ministério da Solidariedade, Emprego e Segurança Social (http://www.cartasocial.pt/), foram escolhidos aleatoriamente 33 lares de Lisboa e avaliados os seus residentes que tenham consentido participar e capazes de responder a um questionário. Para a componente da saúde, procedeu-se à avaliação da saúde respiratória e da perceção de saúde em geral, por inquirição e recolha de informação dos processos dos participantes. No âmbito da análise da ventilação e da qualidade do ar interior, foi feito o levantamento das características do parque edificado e a medição da concentração de dióxido de carbono, da temperatura e da humidade relativa, em salas de estar e em 2 quartos de cada lar. 2.1 Caracterização dos edifícios 2.1.1 Levantamento do edificado Este levantamento tinha por objetivo permitir avaliar as características construtivas e de utilização dos lares de idosos que poderiam condicionar a ventilação e a qualidade do ar interior. O levantamento das condições construtivas foi realizado sempre pelo mesmo técnico de forma a assegurar a uniformidade do preenchimento. Foi acompanhado por registo fotográfico e pela medição do teor de CO2, temperatura e humidade relativa. Este levantamento foi subdividido em grupos temáticos relativamente aos quais foram definidas as seguintes características: 1. Informação geral – Identificação, Caracterização genérica do edifício (Tipo de edifício, Número de pisos, Implantação, Ano de construção, Ocupação do edifício, Área total e Área climatizada) e Inserção (Caracterização da zona envolvente e Fontes de poluição); 2. Ocupação – número de utentes a residir na instituição. 3. Envolvente do edifício – Paredes, Cobertura, Caixilharia (Material, Preenchimento, Modo de abertura das folhas móveis e Junta móvel) e Proteção solar; 4. Ventilação do edifício – Mecânica (VMC, Local), Natural (Características de admissão e Características de exaustão) e Mista (Características de admissão e Características de exaustão); 5. Climatização do edifício – Estratégia e Combustível utilizado; 6. Aquecimento de águas sanitárias - Tipo de aparelho e Localização do aparelho; 7. Cocção de alimentos – Local e Combustível; 8. Outras fontes de poluentes - Data da realização de obra de melhoramento das instalações e outras fontes de poluentes; 9. Patologias relacionadas com o aparecimento de fungos e/ou bolores; 10.Práticas dos utilizadores – Climatização (Aquecimento e arrefecimento), Ventilação (Inverno, Primavera/Outono e Verão); 11.Opinião dos utilizadores – Conforto e Perceção da qualidade do ar. 2.1.2 Monitorização do ambiente interior No âmbito do levantamento foram realizadas medições do teor de dióxido de carbono, da temperatura e da humidade relativa no ambiente exterior e no interior. Em média, no interior foram realizadas medições em dois quartos de dormir e uma sala de estar em cada instituição. Neste âmbito o teor de CO2 foi utilizado como um indicador da poluição do ar interior originada pela respiração humana. A campanha de medições decorreu entre os meses de Setembro de 2012 a Fevereiro 2013. O registo nas salas de estar foi efetuado durante o dia, num período de 30 minutos, em média, para assegurar a estabilização da leitura (que correspondia a um período de aproximadamente de 15 minutos). O registo nos quartos de dormir foi efetuado ao longo de 12 horas, em média, monitorizando todo o período a noite. Os aparelhos utilizados caracterizam-se pelas seguintes estimativas de incerteza expandida: (i) para o CO2 de UCO2= 62 ppm para uma medição de 1000 ppm e UCO2= 175 ppm para uma medição de 3000 ppm e (ii) para a temperatura de UT= 1,16 ºC. Dado que se pretende evidenciar a eventual associação entre a qualidade do ar e as condições de saúde respiratória dos idosos, foram selecionadas para a realização destas medições as salas de estar e os quartos de dormir com uma aparente menor qualidade do ar (que se concretizou normalmente pela seleção dos espaços com maior ocupação e envolvente construtiva menos permeável ao ar). Todo o procedimento de trabalho foi realizada de modo a não causar alterações significativas na rotina das instituições, não só por se pretender causar o mínimo incómodo mas também para obter resultados representativos dos hábitos diários dos ocupantes. 2.2 Avaliação das taxas de ventilação 2.2.1 Método do Gás traçador A determinação das taxas de ventilação dos compartimentos foi realizada com recurso ao método do gás traçador. Este método consiste na libertação de uma determinada quantidade de um gás com propriedades específicas no interior do compartimento em estudo e na medição da redução da sua concentração devido à renovação do ar desse compartimento. O método do gás traçador fundamenta-se na lei da conservação da massa do ar e do gás traçador. Neste método admite-se que se verificam as seguintes condições: A concentração do gás traçador é homogénea no espaço em estudo; Existe uma mistura perfeita e imediata entre o ar e o gás traçador (homogeneização completa); A produção do gás traçador não altera a densidade do ar. Admitindo ainda que a temperatura interior e a temperatura exterior do ar são constantes e uniformes (o que implica que as respetivas densidades não variam no tempo), o balanço mássico pode ser expresso em termos de caudais volúmicos pela seguinte equação diferencial: (1) cuja solução é dada pela expressão (2) em que, V é o volume efetivo do espaço [m3], é o caudal de ventilação [m3.s-1], é a concentração volúmica do contaminante no exterior [ppm], é a concentração volúmica do contaminante no interior e no instante inicial [ppm], c(t) é a concentração volúmica do contaminante no interior e no instante t [ppm] e G é o caudal volúmico de emissão do contaminante [m3.s-1] (17). 2.2.2 Técnicas do decaimento e da emissão constante Para determinar as taxas de ventilação foram utilizadas a técnica de decaimento e a técnica de emissão constante. Para reduzir ao mínimo a interferência nas rotinas dos utilizadores, foi utilizado como gás traçador o CO2 com origem na respiração humana. Na técnica de decaimento a medição da concentração de CO2 é feita a partir do momento em foi atingida uma concentração uniforme do gás e a sua produção termina, ou seja, a medição iniciase no instante em que ocorre a saída dos ocupantes do quarto de dormir. A aplicação desta técnica permitiu avaliar as taxas de ventilação que ocorrem após a saída dos ocupantes. Na técnica da emissão constante o gás traçador é libertado no quarto a uma taxa constante. Uma vez que fonte é constituída pelas emissões dos próprios ocupantes, o êxito destas medições depende dos ocupantes terem uma atividade regular e da sua presença ininterrupta durante o período de medição. A medição inicia-se no instante em que os ocupantes entram no quarto e pode durar toda a noite, desde que o registo da concentração de CO2 não apresente irregularidades que evidenciem alterações no padrão das emissões. Na aplicação da técnica de decaimento considera-se, a partir da equação 2, que a produção de CO2 é nula, obtendo-se assim a equação 3, que caracteriza o decaimento da concentração de CO2 no quarto de dormir. (3) Na aplicação da técnica de emissão constante considera-se, a partir da equação 2, que a produção de CO2 é constante, obtendo-se assim a equação 4 que caracteriza a fase de emissão constante de CO2 no quarto de dormir. (4) 2.2.3 Estimativa do valor de produção de dióxido de carbono Dado que seria demasiado intrusivo proceder-se à medição das emissões de CO2 dos ocupantes dos quartos, procedeu-se à sua estimativa por via analítica, de acordo com a equação: (5) em que G é o caudal volúmico de emissão de CO2 [l.s-1], M é a intensidade da atividade metabólica [W.m-2] e Ad é a área do corpo humano [m2], dada pela fórmula de Dubois: (6) em que m é a massa corporal em [Kg] e H é a altura em [m]. Admitindo uma pessoa-padrão com uma massa corporal de 70 kg e uma altura de 1,73 m, obtém-se uma área do corpo de: (7) Substituindo o valor obtido na equação 5 na equação 4 e considerando que o valor da intensidade da atividade metabólica correspondente a um ser humano a dormir (46W.m -2) obtém-se (18): (8) 2.2.4 Metodologia para determinação da taxa de ventilação Para determinar as taxas de ventilação aplicou-se o método dos mínimos quadrados utilizando a ferramenta informática Excel. No caso do método do decaimento, o ajustamento foi feito apenas em relação à variável V ̇⁄V. No caso do método da emissão constante, o ajustamento foi feito inicialmente relativamente a duas variáveis (V ̇ e G), sendo posteriormente o valor de G assim obtido comparado com o resultante da expressão 8 (sendo este valor multiplicado pelo número de ocupantes). Nas situações em que o valor G obtido através do ajustamento por mínimos quadrados diferia significativamente do número de ocupantes do quarto, admitiu-se que a anomalia seria devida a alterações imprevistas da sua rotina, pelo que se procedeu a um ajustamento univariável (sendo esta V ̇ e o valor de G estimado a partir de 8). 3. Análise dos resultados 3.1. Análise das características construtivas do edificado Foram analisados 33 lares de acordo com quartos de dor1 a 3 são resumiresultados obtita me nt o . No senta-se a época dos edifícios, no caracterizados os dos vãos e no Época de Construção caracterizados os lação. a metodologia descrita, abrangendo um total de 40 salas de estar e 74 mir. Nos quadros dos alguns dos Lisboa dos neste levanFrequência Frequência quadro 1 apreabsoluta relativa de construção Séc. XVII 3 9% quadro 2 são componentes <1950 18 55% Séc. XX quadro 3 são >1950 7 21% sistemas de ventiSéc. XXI 5 15% Verifica-se que em Lisboa 64% dos edifícios são anteriores a 1950. Verifica-se ainda que mais de 70% das janelas são em alumínio, tanto nos quartos de dormir, como nas salas de estar. Dado que anteriormente a 1950 a caixilharia era de madeira, verifica-se que uma parte significativa dos lares sofreram obras de reabilitação com substituição da caixilharia. Quadro 1 - Época de construção do edificado Note-se que o número de quartos e salas com caixilharia sem vedantes é ligeiramente superior ao número de quartos e salas com caixilharia de madeira, o que evidencia que esta caixilharia de madeira é nestes casos a original, na qual não existiam vedantes. Este aspeto está associado ao facto de não serem normalmente usados sistemas de caixilharia de madeira de conceção recente (normalmente de elevado desempenho), devido ao seu preço mais elevado. Lisboa Material da Caixilharia Tipo de Folha Móvel Tipo de vedantes das Janelas Tipo de caixa de estore Madeira Quartos de dormir Frequência Frequência absoluta relativa 23% 17 Salas de estar Frequência Frequência absoluta relativa 6 15% Alumínio 57 77% 31 78% Aço 0 0% 3 8% Batente 38 51% 20 50% Correr 22 30% 13 33% Basculante 4 5% 3 8% Batente mais Basculante 1 1% 1 3% Oscilobatente 9 12% 2 5% Janela fixa 0 0% 1 3% Sem Vedantes Com vedantes de borracha Com vedantes de pelúcias 19 26% 8 20% 25 34% 15 38% 30 41% 16 40% Interior 24 32% 2 5% Exterior 14 19% 6 15% Sem caixa de estore 36 49% 32 80% Note-se que cerca de 50% da caixilharia é de batente, o que normalmente está associado a uma preferência por uma menor permeabilidade ao ar e por um modo de abertura que desimpeça totalmente o espaço do vão. É relevante verificar-se que a percentagem de janelas de batente é superior à percentagem de vedantes de borracha, o que indica que algumas janelas de batente estão inadequadamente providas de vedantes de pelúcia, sendo assim prejudicado o seu desempenho de permeabilidade ao ar. Quadro 2 - Caracte- Tipo de sistema de Ventilação Lisboa Frequência absoluta Frequência relativa Natural 12 36% Mista 20 61% rísticas dos vãos Mecânica 1 3% Note-se que nos quartos de dormir é frequente a utilização de caixa de estore interior, a que se associa correntemente no processo construtivo corrente em Portugal, uma elevada permeabilidade ao ar (19). A maioria dos edifícios não dispõe de qualquer sistema de ventilação concebido para o efeito, sendo a sua ventilação assegurada por meios passivos através da abertura das janelas ou através da permeabilidade ao ar da envolvente. Apenas um edifício dispõe de um sistema de ventilação mecânico (ver quadro 3). No caso da ventilação mista, apenas as cozinhas e as instalações sanitárias estão dotadas de exaustão mecânica. Quadro 3 - Características do sistema de ventilação 3.2 Análise do ambiente interior 3.2.1 Generalidades Foi medido o teor de CO2 em 74 quartos de dormir e em 40 salas de estar. A figura 1 mostra a distribuição das medições do teor de CO2 nos quartos de dormir; a figura 2 mostra a evolução temporal da concentração de CO2 num quarto individual e exemplifica a determinação das variáveis em cada quarto de dormir (CO2 estacionário corresponde ao valor médio no período indicado; CO2 noturno corresponde ao valor máximo no período noturno; CO2 máximo corresponde ao valor máximo de todo o período de registo); a figura 3 mostra a distribuição das medições do teor de CO2 nas salas de estar. 3.2.2 Quartos de dormir Verifica-se que em 93% das dormir, os valores máximos de CO2 são superiores a medições, nos quartos de absolutos da concentração 1000 ppm (1800 mg/m3). Ao analisar-se as concentrações máximas de CO2 durante o período noturno (CO2 noturno), verificou-se que 84% dos quartos de dormir registam valores superiores ao valor limite de referência. Determinou-se estacionário, te ao período minado entre 06:00 em que a de CO2 se ximadamente período noturvante porque período de ção dos ocubiente interior. que 66% dos dormir registam ores ao limite de referência. o teor de CO2 correspondennoturno, deter00:00 e as concentração mantem aproconstante. Este no é mais relerepresenta o maior exposipantes ao amVerificou-se quartos de valores superi- Figura 1 - Resultados da medide dormir de Lisboa. ção do teor de CO2 em quartos Figura 2- L1 Quarto individual 3.2.3 Salas de estar Verifica-se que na maioria as salas de estar se registam concentrações de CO2 inferiores a1000 ppm (1800 mg/m3). Figura 3 - Resultados da medição do teor de CO2 das salas de estar O valor de 1800 mg/m3 Regulamento dos Sistemas ção de Edifícios (16), que cessariamente nestes casos tamento uma referência edifícios. constitui o limite referido no Energéticos de Climatizaembora não se aplique neconstituía à data do levannacional para a QAI em Embora o impacte da permeabilidade da envolvente do edifício e das ações do vento e da diferença de temperatura entre o interior e o exterior na taxa de ventilação seja bem conhecido e a avaliação do impacte da taxa de ventilação na concentração de poluentes, desde que se conheçam as respetivas fontes, não ponha problemas de maior, a situação real de utilização de uma edificação é difícil de ser prevista sem uma extensa medição das características da edificação e um conhecimento detalhado das práticas dos seus utilizadores. No presente caso, resultou do levantamento realizado um conjunto de características observáveis que se relacionam com a ventilação e que podem influenciar a QAI. Este estudo prosseguirá com a investigação de eventuais associações entre as características construtivas dos edifícios e as suas taxas de ventilação e teores de CO2. 3.3 Análise das taxas de ventilação 3.3.1 Análise taxas de ventilação (Técnica de emissão constante) Na figura 4 apresenta-se a distribuição dos resultados das taxas de ventilação medidas durante o período noturno num universo de 21 quartos de dormir através da técnica de emissão constante. É possível verificar que apenas 31% das taxas de ventilação medidas se encontram acima do valor de 0,6 renovações por hora, encontrando-se uma parte significativa abaixo do limite de 0,4 renovações por hora. Figura 4 - Resultados das taxas da emissão constante de ventilação obtidas através Ao se comparar o valor de G (caudal volúmico de emissão de CO2) estimado analiticamente com o estimado pelo método dos mínimos quadrados é possível fazer-se uma avaliação da adequação da aplicação do método da emissão constante numa situação em que na prática é desconhecida com rigor a emissão dos ocupantes ao longo do tempo. A diferença entre esses valores de G está apresentada na Figura 5, esse quadro só tem valores máximos de 0,5 (diferença de “meia pessoa”), pois foi o limite considerado razoável para compensar a existência de características reais diferentes das consideradas no cálculo analítico de G (peso, altura e atividade metabólica). Nos quartos em que os valores se encontravam acima de 0,5, foi necessário fazer uma análise mais cuidada de modo a avaliar qual poderia ser a causa para esta discrepância de valores, sendo as duas principais causas, as seguintes: Durante a fase inicial da noite existe uma atividade mais elevada no quarto devido à entrada de pessoal auxiliar e aos preparativos para dormir, logo quando se faz o ajustamento a duas variáveis a fase inicial torna-se dominante relativamente à fase mais estável da noite (a mais representativa). Portanto em 7 casos optou-se por fazer um ajustamento univariável de modo a ser obtido um valor mais representativo do desempenho noturno da ventilação. Num dos quartos confirmou-se que não seria possível estar com a capacidade máxima (2 pessoas), fazendo-se assim o ajuste a duas variáveis mas considerando que durante aquela noite apenas se encontrava uma pessoa no quarto de dormir. Na figura 5 é possível verificar que nos 21 quartos analisados foram obtidas boas aproximações dos valores de G, o que evidencia que a aplicação deste método é adequada. Figura 5 - Valores das diferenticamente e o estimado pelo dos 3.3.2 Análise das taxas de decaimento) ças entre o G calculado analimétodo dos mínimos quadra- ventilação (Técnica do Na figura 6 apresenta-se a distribuição das taxas de ventilação estimadas pelo método do decaimento no início da manhã calculada em 20 quartos de dormir. Verifica-se que as taxas de ventilação são muito mais elevadas do que as precedentes, o que só é possível de explicar através da intensificação da ventilação por aberturas das portas interiores e/ou das janelas exteriores. Confirma-se assim que existe a prática corrente de compensar a deficiente taxa de ventilação noturna através do “arejamento” matinal dos quartos. Observa-se que existem algumas situações em que é ultrapassada a taxa de ventilação de 5 renovações por hora. Em termos físicos é possível estimar o tempo necessário para que o teor do poluente seja reduzido em 90% do inicial (ver equação 3), obtendo-se a seguinte correspondência: De 1 a 2 renovações por hora o tempo esperado situa-se entre 90 minutos e 60 minutos, De 2 a 3 renovações por hora o tempo esperado situa-se entre 60 minutos e 45 minutos, De 3 a 4 renovações por hora o tempo esperado situa-se entre 45 minutos e 35 minutos, De 4 a 5 renovações por hora o tempo esperado situa-se entre 35 minutos e 30 minutos, Para valores superiores a 5 renovações por hora o tempo esperado é inferior a 30 minutos. Verifica-se assim que, embora as taxas de ventilação noturnas sejam relativamente baixas, o adequado arejamento matinal (desde que seja praticado com uma duração compreendida entre 30 e 90 minutos) tem capacidade para baixar significativamente o teor de poluentes, impedindo que o teor desses poluentes seja incrementado no ambiente interior por acumulação em dias sucessivos. Figura 6 - Resultados das taxas de ventilação obtidas através da técnica do decaimento 4. Conclusões Este estudo permitiu identificar as principais características destes edifícios utilizados como lares de idosos da cidade de Lisboa. Para além disso foi avaliada a poluição no ambiente interior de origem antrópica através da medição do teor de CO2, que foi assim utilizado como um marcador indireto. Foram ainda estimadas as taxas de ventilação, a partir dos registos contínuos da evolução do teor de CO2 ao longo do tempo. Foram obtidas as seguintes conclusões: Verifica-se que uma parte significativa dos edifícios anteriores a 1950 (64%) dispõe de janelas de alumínio (pelo menos 41%), o que indica que sofreram reabilitações com substituição da caixilharia original. Entre 20% a 26% dos compartimentos têm caixilharia sem vedantes, o que corresponderá a maiores infiltrações do ar e deverá ter reflexos quer no conforto, quer na taxa de ventilação. 32% dos quartos têm caixa de estore interior, o que poderá contribuir muito significativamente para o incremento das infiltrações de ar, tendo em conta o tipo de construção praticada em Portugal. De todos os edifícios estudados apenas um dispõe de ventilação mecânica centralizada. Não existem outros edifícios com sistemas de ventilação adequadamente organizados envolvendo todos os espaços, embora seja corrente a utilização de exaustão mecânica nas instalações sanitárias e nas cozinhas. Observa-se que em 66% dos quartos estudados o teor de CO2 estacionário é superior a 1000 ppm. Nas salas de estar, os valores medidos em períodos de curta duração indicam que 63% dos valores da concentração de CO2 se encontram abaixo de 1000 ppm. Verifica-se que a metodologia de avaliação da taxa de ventilação assumindo que a emissão de CO2 é constante se adequa bem ao período noturno. Verifica-se que em 38% dos quartos a taxa média de ventilação é inferior a 0,4 rph. Observa-se que correntemente os cuidadores abrem as janelas exteriores e/ou as portas interiores dos quartos no início da manhã para “arejar”, conseguindo taxas de ventilação superiores a 2 rph em 55% dos casos. 5. Agradecimento Este projeto de investigação tem o apoio da Fundação para a Ciência e Tecnologia (PTDC/SAU-SAP/116563/2010). 6. Bibliografia 1. M.S. Zuraimi, K.W. Tham. Indoor air quality and its determinants in tropical child care centers. Atmospheric Environment, Vol. 42(9), pp. 2225-2239. 2008. 2. Rune Andersen, Valentina Fabi, Jorn Toftum, Stefano P. Corgnati, Bjarne W. Olesen. Window opening behaviour modelled from measurements in Danish dwellings. Building and Environment 69 101-113. . 2013. 3. F. van Dijken, J. E. M. H. van Bronswijk e J. Sundell. 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Vieira, A. Caseiro, C.A. Pio. Indoor and outdoor characterisation of organic and inorganic compounds in city centre and suburban elementary schools of Aveiro, Portugal. Atmospheric Environment, Vol.55, pp. 80-89 . 2012. 9. D. Norbäck, G. Wieslander, X. Zhamg e Z. Zhao,. Respiratory Symptoms, perceived air quality and physiological signs in elementary school pupils in relation to displacement and mixing ventilation system: an intervention study. Indoor Air, Vol. 21, pp. 4. 2011. 10. M. C. Freitas, N. Canha et al. Indoor air quality in primary schools, Advanced Topics in Environmental Health and Air Pollution Case Studies, Vol. 20, pp. 361-384. 2011. 11. Mélissa St-Jean, Annie St-Amand, Nicolas L. Gilbert, Julio C. Soto, Mireille Guay, Karelyn Davis, Theresa W. Gyorkos. Indoor air quality in Montréal area day-care centres, Canada. Environmental Research . 2012. 12. O. Ramalho, C. Mandin, J. Ribéron e G. Wyart. Air stuffiness and air exchange rate in French schools and day-care centres. 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VIEGAS e V.P. de FREITAS. Air permeability measurements of dwellings and building components in Portugal. Building and Environment, 46. Elsevier: 2011. Laboratório Nacional de Engenharia Civil, Av. do Brasil, 101, 1700-066 Lisboa Paula Ribeiro Arsénio, Iwona Tomczak Silva, João Gorjão Clara Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de Medicina de Lisboa Centro Hospitalar de Lisboa Norte Introdução Portugal é um dos países em que a Geriatria e a Gerontologia ainda não foram reconhecidas como especialidades. A geriatria para além de tratar das doenças dos idosos, também se preocupa com a prevenção das mesmas e a Gerontologia tem um olhar mais abrangente sobre os mais velhos, preocupa-se e estuda a velhice e os fenómenos que conduzem à mesma. O aumento da esperança média de vida provoca um crescimento do numero de idosos expostos às insuficiências na performance e no treino em Geriatria e Gerontologia, áreas transversais que integram uma perspetiva multidisciplinar. O interesse sobre as diferenças das doenças dos idosos foi demonstrada já em tempos antigos. No século XVIII os médicos britânicos interessaram-se no tratamento de idosos, mas concentraram-se principalmente no impacto das mudanças de estilo de vida e dieta. Só em 1881, quando foram traduzidas as palestras de Charcot sobre doenças na velhice, estas tiveram um impulso significativo no desenvolvimento da pesquisa médica no Reino Unido. Alguns anos mais tarde, em 1890, apareceu a primeira tentativa de descrição epidemiológica da população idosa. O conceito de separar as doenças dos idosos num departamento específico da Medicina foi para os Estados Unidos da América através de um médico norte americano emigrante em Viena - Ignaz Nascher, que, juntamente com a publicação de um livro sobre envelhecimento introduziu o termo Geriatria pela primeira vez em 1914. A Dra. Marjory Warren considerada a “Mãe” da especialidade da Geriatria, implementou o conceito desta especialidade médica em Inglaterra no final dos anos 30 do século XX. Assim esta especialidade médica, foi reconhecida na Inglaterra em Julho de 1948, na mesma altura em que foi contratado o primeiro consultor na área – Dr. Tom Wilson. As regras que eram utilizadas no seguimento das doenças das pessoas idosas e a organização de cuidados geriátricos permanecem até hoje. As investigações feitas pela Marjory Warren, Trevor Howell, Tom Wilson e Amulree, fizeram com que a Geriatria rapidamente assumisse um importante significado na década de 40. Ao longo deste tempo foram descritos não só problemas geriátricos comuns, mas também foi focada a atenção na organização de cuidados geriátricos através da criação de uma equipa multidisciplinar para tentar vincular cuidados de saúde com o bem estar do idoso. Atualmente, em Inglaterra, esta área é reconhecida como a segunda das mais importantes. Assim sendo, ao longo dos anos, foi reconhecida a importância dos cuidados geriátricos em países como Finlândia, Alemanha, Bélgica, Áustria, Suécia, Dinamarca, Irlanda, Bulgária e Polónia. O Ponto culminante das medidas de consolidação para o desenvolvimento da medicina geriátrica na Europa foi a criação em 1999 da Sociedade Europeia de Medicina Geriátrica (EUGMS, Eurpoean Union Geriatric Medical Society). Em 2010, nasceu pela primeira vez em Portugal, a Consulta de Geriatria no Hospital Pulido Valente em Lisboa, concretizada pelo Professor Doutor João Gorjão Clara (Médico especialista em Medicina Interna e Cardiologia, Membro da Academia Europeia de Medicina para o Envelhecimento e Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria). Como é do conhecimento comum, o envelhecimento inicia-se assim que se nasce ou como alguns investigadores defendem, "começa no útero e termina no túmulo". Envelhecer é um processo heterogéneo, não se manifestando de igual forma em todos os seres humanos nem especificamente a partir de uma idade previamente estabelecida. As condições externas e internas da vida de cada pessoa condicionam o percurso do seu envelhecimento. Percursos de vida diferentes, diversas performances físicas e psicológicas, características genéticas específicas, diferentes atitudes perante a vida, condições externas variáveis, diversas circunstâncias sociais e económicas, género de trabalho realizado e diferentes atitudes e comportamentos perante a reforma, são algumas das condicionantes para as diversas formas de envelhecer. Assistimos a pessoas com declínios prematuros das suas faculdades apresentando inúmeras dificuldades e limitações enquanto outras, de grande idade biológica, mantêm ou adquirem capacidades e continuam a ser pessoas ativas, informadas, interessadas e com muita vontade de viver. Hoje sabe-se que, ao contrário do que era comum afirmar-se, a capacidade intelectual não diminuí forçosamente com a idade, o mesmo sucede com as patologias outrora associadas à velhice como a diabetes, hipertensão, colesterol elevado, demências, AVC, problemas cardíacos, etç. Estes são problemas que existem também em faixas etárias mais novas e podem causar perda de funcionalidade e limitações. É um facto que com o avançar da idade, o desgaste físico e todas a ocorrências normais e transversais comuns a todas as pessoas provocam distúrbios que põem em causa o equilíbrio interno (homeostasia). No envelhecimento, são inevitáveis modificações biológicas que se refletem essencialmente em dois níveis. No primeiro, surgem as rugas e o branqueamento do cabelo. Num segundo nível relativo às funções orgânicas, o desgaste e a falência de alguns órgãos e a perda gradual dos sentidos. Com efeito, a acuidade visual e auditiva vão ficando fragilizadas. É comum nos idosos a hipoacusia, o olfacto e o paladar também se vão perdendo, acontece um comprometimento da motricidade, em especial a fina com a perda da precisão e a firmeza manual sendo difícil executar alguns movimentos. O idoso pode perder a noção espacio-temporal e o equilíbrio sendo necessário recorrer a ajudas técnicas. O tónus muscular fica comprometido manifestando alguma rigidez e tornando doloroso qualquer movimento. A senescência tem também as suas marcas a nível psicológico e social. A passagem à reforma no nosso país, ainda tem uma conotação de incapacidade e improdutividade o que excluí socialmente a pessoa. Acrescentando em muitos casos a viuvez, o isolamento, problemas económicos devido a baixas reformas, a baixa escolaridade e a falta de projetos de vida levam a uma percentagem elevada de problemas psicopatológicos. Contudo, o envelhecimento cerebral pode ter outras causas, com o aparecimento das placas senis, a rarefação dendrítica e a morte neuronal que conduz à demência, “O envelhecimento cerebral exprime-se a todos os níveis hierárquicos da organização nervosa, do nível molecular, com o aparecimento das placas senis, até ao nível estrutural com a rarefação dendrítica e a mortalidade neuronal.” (43) Roger Fontaine, Psicologia do Envelhecimento. Ainda segundo Roger Fontaine e outros investigadores, ter como rotina diária o exercício cerebral (neuroplasticidade) pode conservar a saúde cerebral ou mesmo fazer regredir algum declínio cognitivo. É importante que o Ser Humano, ao longo da sua vida saiba cuidar de si aprendendo a adotar um estilo de vida sem excessos e evitando situações que mais tarde poderão desencadear danos (biológicos, físicos, intelectuais, emocionais entre outros) pondo em causa a sua autonomia e qualidade de vida. Assim uma alimentação correta, um adequado exercício físico e mental, o relacionamento social e a deteção precoce de sinais de doença são a essência para um envelhecimento bem sucedido. Torna-se assim muito importante, uma assídua vigilância e manutenção física e psicológica. Objetivos O propósito do seguimento das pessoas idosas na Consulta de Geriatria concentra-se na optimização da assistência aos mesmos. A consulta inclui a avaliação global, a prevenção da doença e dos acidentes, o aconselhamento para o envelhecimento com qualidade, a denúncia da violência e obviamente o tratamento adequado das suas patologias físicas e psicológicas. A abertura da primeira Unidade Geriátrica, na Unidade Universitária de Geriatria do Hospital Pulido Valente, (UUGHPV) pela mão do Professor Doutor João Gorjão Clara, foi direcionada para fazer face aos desafios anteriormente mencionados. O objetivo deste estudo é avaliar a evolução dos idosos seguidos pela UUGHPV com base em várias escalas de avaliação, como a escala de Katz, escala de Lawton & Brody, escala de Classificação Funcional da Marcha de Holden, escala de Depressão Geriátrica de Yasevage e Mini-Mental State Examination de Folstein aplicadas anualmente na consulta. Com base no princípio de melhorar a qualidade de vida dos idosos e com a preocupação permanente de melhorar e adequar os serviços, tornando-os mais ajustados e personalizados à população alvo, urge saber quais os resultados do acompanhamento dos utentes na Unidade. Metodologia A pesquisa realizada é baseada na análise quantitativa e retrospetiva dos resultados anuais, de três escalas de avaliação geriátricas (Katz, MNSE, EDG) aplicadas a cinquenta utentes do sexo masculino e feminino, com idades compreendidas entre os 65 e os 93 anos, seguidos na UUGHPV. Esta, utiliza algumas escalas de avaliação validadas para Portugal e recomendadas pelo Núcleo de Estudos de Medicina Interna (GERMI) para avaliação dos seus utentes. Têm um cariz simples, fiável, de execução fácil, bem aceites pelos idosos e pouco demorados. A escala de avaliação de Atividade de Vida Diária de Katz foi desenvolvido por Sidney Katz e seus colaboradores, é um dos instrumentos mais antigos e também dos mais citados na literatura nacional e internacional, (Duarte et al., 2007; Hedrick, 1995). Foi inicialmente desenvolvida para pessoas idosas e doentes com doenças crónicas com doenças do coração e fracturas da anca (Katz et al., 1959). Katz, nos estudos que fez, percebeu que a capacidade funcional mais complexa é a primeira a ser perdida e que as capacidades adquiridas são em ordem ascendente e gradual de acordo com a complexidade das atividades em causa. Esta escala avalia a independência em seis atividades: vestir-se, lavar-se, utilizar a sanita, mobilizar-se, ser continente e alimentar-se (Katz et al., 1963). A autonomia do idoso nas atividades básicas de vida diária é avaliada através de observação direta do mesmo, por questionário ou questionando familiares ou cuidadores. A pontuação varia entre zero pontos (dependente) e seis pontos (independente), ou seja o total das seis perguntas. Cada uma delas é classificada por zero ou um. A Mini Mental State Evaluation foi elaborada por Folstein e McHugh em 1975. É uma escala para despiste de défice cognitivo. Muito utilizada a nível mundial, cuja informação é obtida através de um questionário feito diretamente ao idoso. Foi designada por “mini” porque atende apenas aos aspetos cognitivos, exclui o humor e as funções mentais anormais. O resultado máximo é de 30 pontos atribuindo-se um ponto por cada resposta correta e varia consoante o nível de escolaridade. Avalia a orientação e a memória recente, a concentração e o calculo, a capacidade verbal e construtiva. A Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage é utilizada para o rastreio de episódios depressivos nos idosos. Esta escala é a única criada especificamente para a população idosa. Ela possuí trinta questões que são colocadas diretamente aos idosos sobre os sentimentos e comportamentos que tiveram lugar na última semana. As respostas são dicotómicas (sim/não) a fim de não se tornar complicado para os idosos com distúrbios cognitivos. Respostas que sugiram depressão são classificadas de um ponto. A pontuação final resulta da soma das quinze respostas sendo que, de 0 a 5 pontos não se detecta depressão, dos 6 aos 10 pontos surge uma ligeira depressão e dos 11 aos 15 pontos a pessoa em causa sofre de depressão grave. Resultados A comparação aleatória dos resultados das escalas do Índice de Katz, do Mini Mental State Evaluation e da Escala de Depressão Geriátrica entre a primeira consulta feita aos utentes e da sua repetição após um ano, em amostras de 45 pacientes no caso da escala de Katz, 50 na escala de Mini Mental State Evaluation e 50 pacientes na escala de Depressão Geriátrica, da base de dados da UUGHPV, mostra uma melhoria na capacidade para as atividades diárias (variando entre 5,5 e 5,7), desenvolvimento positivo da função cognitiva (de 25,5 a 26,8). No caso da escala de Depressão Geriátrica os resultados são desfavoráveis com alterações de depressão (de 3,1 a 11,0). Efetivamente, de entre 45 utentes submetidos à escala de Katz na 1ª consulta e à sua repetição após um ano de acompanhamento pela unidade, 6 casos na 2ª avaliação, revelam evolução de 1 ou 2 pontos no resultado e 7 apresentam um agravamento entre 1 ponto a 4 pontos. Os restantes 32 mantêm os valores da primeira avaliação. Conclui -se que 13,3%, dos utentes apresentam melhores resultados, 15,6% são negativos e 71,1% dos utentes mantêm uma estabilidade na execução das suas atividades diárias. Na escala de Mini Mental State Evaluation, analisámos os resultados de 50 utentes, entre os quais 26, tiveram uma melhoria entre um e oito pontos no resultado da 2ª avaliação anual, 16 utentes apresentam resultados desfavoráveis, variando entre 1 e 6 pontos e 8 utentes mantiveram os mesmos valores. Sendo que dos cinquenta utentes, 52% melhoraram os resultados, 32% foram negativos e 16% apresentaram estabilidade no desempenho cognitivo. Em relação à escala de Depressão Geriátrica, foram analisados os resultados de 50 utentes em que 14 apresentaram alterações positivas entre 1 a 6 pontos, 21 apresentaram alterações desfavoráveis entre 1 e 9 pontos e os restantes 15 mantêm os valores da primeira avaliação. Sendo que obtivemos 28% de resultados positivos, 42% negativos e 30% mantêm-se estáveis. Conclusão Devido à falta de recursos de cuidados geriátricos, não reconhecidos em Portugal e às enormes dificuldades na implementação dos mesmos, primeiro passo tão pequeno e ao mesmo tempo tão grande como é abertura da primeira consulta de Geriatria em Portugal, os autores tiveram um enorme prazer em partilhar os resultados obtidos ao longo de dois anos de funcionamento da consulta. É de notar que os cuidados geriátricos nunca faltaram em Portugal tendo sido sempre praticados por especialistas em Medicina Interna ou Medicina Geral e Familiar. Devido à complexidade dos problemas encontrados nos doentes idosos, é sem dúvida, importante a introdução de cuidados multidisciplinares com abordagens mais aprofundadas tal como foi identificado em 1914 por Ignaz Nascher. A sua equipa multidisciplinar da UUGHPV, consciente dos problemas relativos à senescência, tem uma visão abrangente sobre os seus utentes e dedica especial atenção à vigilância e manutenção do seu estado bio-psico-social assim como ao aconselhamento de um estilo de vida mais saudável e a um apoio holístico centrado na pessoa. As consultas de geriatria diferem de uma consulta normal, na medida em que o utente passa por várias avaliações, a fim de perceber com mais fiabilidade e segurança quais as necessidades da pessoa, qual o seu estado de saúde, assim como o estado psíquico, funcional e social. Este tipo de abordagem encontra-se de acordo com Epstein: “Avaliação multidisciplinar do idoso nos planos em que é deficitário – fisico, mental, funcional, social – com o objetivo de estabelecer e coordenar planos de cuidados, serviços e intervenções, que respondam aos seus problemas, às suas necessidades e às suas incapacidades.” Só com base neste conhecimento se pode diagnosticar e prescrever terapêuticas mais seguras e apropriadas, minimizando iátrogenias e prescrições terapêuticas inadequadas, cumprindo com a missão da Unidade, melhorar a qualidade de vida do Ser Humano. Os autores selecionaram estas três escalas por entenderem ser identificadores importantes sobre o estado geral do idoso e da sua capacidade funcional e cognitiva. As atividades de vida diária (banho, vestir, utilização da sanita, transferência para a cadeira/cama, controlo de esfíncter e alimentação) são essenciais para a autonomia do Ser Humano a incapacidade para as executar revela uma perda de funcionalidade que é preciso identificar se é reversível e se poderá ser modificada ou se há necessidade de utilizar outros recursos. A capacidade e atividade cognitiva é igualmente importante. A ausência de uma compreensão e execução correta das atividades diárias, pode pôr em risco a vida da pessoa, o mesmo se passa com a importância da avaliação da depressão. Não tratar a depressão em idosos aumenta os gastos com a saúde, piora a sua funcionalidade e qualidade de vida, aumenta os sintomas médicos, pode levar ao uso excessivo e inadequado de medicamentos, causa um deficit cognitivo, conduz ao abuso de substâncias e drogas (álcool e benzodiazepínas), provoca anorexia, o descuido com a higiene, a hospitalização prolongada e um aumento do risco de suicídio e de morte. Tendo em conta os resultados insatisfatórios obtidos na EDG, estes devem-se a um conjunto de situações, dificuldades na implementação dos cuidados geriátricos, o facto de a equipa ser constituída apenas por um médico geriatra para atender muitas solicitações, um grande espaçamento entre consultas e ainda por estarmos a atravessar um período de crise social e económica que causa um grande impacto negativo nos gerontes. Quando falamos em melhoria não podemos atender somente aos resultados obtidos em cada escala é de notar que ao longo de dois anos, 70% dos utentes avaliados não pioraram o seu estado geral, o que é considerado uma grande vitória no sentido empírico do bem estar do Ser Humano. A elevada percentagem de idosos, a idade avançada que estes atingem e a necessidade de uma cultura de respeito, dignidade, participação e aceitação, acarreta novos desafios para a sociedade, para o Estado e para os técnicos envolvidos na área do envelhecimento, em especial para os técnicos sociais e de saúde. Surge também a necessidade de pensar em estruturas físicas, materiais e de saúde inovadores, que garantam uma melhor qualidade de vida a este público alvo que, com toda a legitimidade se torna cada vez mais exigente. Bibliografia Fonseca, Vitor da, Manual de Observação Psicomotora, 2010, Âncora Editora Fontaine, Roger, Psicologia do Envelhecimento, 2000, Climepsi Editores Levet, Maximilienne, Viver Depois dos 60 Anos, 1995, Instituto Piaget Marques, Sibila, Discriminação da Terceira Idade, 2011, Fundação Francisco Manuel dos Santos Mirada, Dr. Antoni, Valls-Llobet, Dra. Carme, Dar Vida aos Anos Como viver bem a maturidade, 1996, Círculo de Leito- res Programa Nacional para Saúde das Pessoas Idosas, DGS Nascher I.L. Geriatrics: the diseases of old age and their treatment, including physiological old age, home and institutional care and medicolegal relations. P. Blakinston’s Son and Company, Philadelphia 1914 Warren M.W.: Care of chronic sick. A case for treating chronic sick in blocks in general hospital. Br. Med. J. 1943; 11: 822–823 Warren M.W.: Care of chronic aged sick. Lancet 1946; 1: 841–843 MacMahon D.: The development of geriatric services in Great Britain. W: Phillips J. (red.): British gerontology and geriatrics: experience and innovation. British Geriatrics Society, British Society of Research on Ageing, British Society of Gerontology 1997; 13–18 h tt p :/ / a p f i s i o .p t / G r u p o Tr a b a l h o / U C M R NC C I .p d f Leitura_Basica_Unidade_V.1. c u r s o s .c a m p u s vi r tu a l s p .o r g/ . . .Ge r i a tr i c o s / . . ./ http://www.bmj.com/content/338/bmj.b50#alternate http://www.labomidia.ufsc.br/Santin/Saude/9_Envelhecimento_humano.pdf http://ria.ua.pt/bitstream/10773/3283/1/2009000498.pdf http://revista.unati.uerj.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-59282003000200006&lng=pthttp://pt.scribd.com/ doc/111596286/6/Indice-de-Katz http://www.spmi.pt/docs_nucleos/GERMI_36.pdf Paula Ribeiro Arsénio, Portuguesa, licenciada em Gerontologia Social na Escola Superior de Educação João de Deus. Acompanho o Dr. Clara Gorjão nas consultas de Geriatria da Unidade Universitária de Geriatria do hospital Pulido Valente com o objetivo de em conjunto com a equipa multidisciplinar dar um contributo positivo de natureza holística aos idosos consultados afim de os manter ativos, autónomos e de saberem envelhecer bem e com qualidade. Iwona Tomczak Silva, de nacionalidade Polaca interna do 4º ano da especialidade de Medicina Geral e Familiar com um percurso em questões de envelhecimento e cuidados geriátricos. Desde 2012 que acompanha ativamente as consultas externas de geriatria com o Prof. João Gorjão Clara. Participou e foi palestrante em vários congressos de Geriatria Nacionais e Internacionais, sendo o seu foco principal a implementação da Geriatria no programa da especialidade de Medicina Geral e Familiar tendo em conta que esta é a base dos cuidados populacionais onde encontramos cada vez mais gerontes. Prof. João Gorjão Clara, especialista de Medicina Interna e Cardiologia, foi Professor Associado da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa de 1998 até 2009, na qual foi responsável da “Unidade Curricular de Geriatria” da cadeira de Medicina II. É desde 2009, Professor Catedrático (convidado) da Faculdade de Medicina de Lisboa, responsável pela área de formação de “Introdução às Doenças do Envelhecimento” que marca o início (em 2010) do ensino obrigatório de Geriatria, na Faculdade de Medicina de Lisboa. É Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de Medicina de Lisboa/Centro Hospitalar de Lisboa Norte, desde Novembro de 2010, tendo fundado a primeira Consulta de Geriatria Hospitalar em moldes internacionais. Atualmente é chefe do Serviço de Medicina Interna (o primeiro no país com perfil geriátrico) e Consultor de Cardiologia do Hospital Pulido Valente. É especialista europeu de hipertensão (Clinical Hypertension Specialist) pela Sociedade Europeia de Hipertensão e coordenador do Grupo de Estudos de Cardiologia Geriátrica da Sociedade Portuguesa de Cardiologia desde 2004. Publicou entre revistas nacionais e estrangeiras, mais de três centenas e meia de textos de investigação e de revisão sobre temas de cardiologia e medicina assim como de divulgação de conceitos de educação para a saúde, dos quais mais de uma centena sobre geriatria. Paula Ribeiro Arsénio, email :[email protected] Iwona Tomczak Silva, email : [email protected] Professor João Gorjão Clara, email: [email protected] Botelho A., Baptista F., Carnide F., Carvalho IM., Espanha M., Gamboa H., Matias R., Pereira LM., Silva I., Gomes da Silva M., Von Amann GC. Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de Medicina de Lisboa Centro Hospitalar de Lisboa Norte Introdução Dada a importância do envelhecimento demográfico atual e sua projeções futuras, em que se estima uma prevalência de 32% de pessoas idosas em 2050, muitas das quais muito idosas, assim como a importância das quedas como fator associado ao envelhecimento e com repercussões negativas na saúde, autossuficiência, bem-estar e custo de vida, importa lidar com o impacto do envelhecimento e das quedas no sistema de saúde, nomeadamente ao nível da: 1) valorização da prevenção; 2) aplicação de um modelo de intervenção BPS centrado nas necessidades das pessoas; 3) articulação de equipas multiprofissionais. De acordo com estes pressupostos, o projeto P4ME (Personalized, Predictive, Preventive, Participatory, innovative Movement Environment) constitui uma resposta aos desafios da iniciativa criada pela Parceria Europeia da Inovação “Active and Healthy Ageing” (EIP AHA) e o planeamento de investigação do programa Horizon2020, em que o Action Plan A2 é designado Personalised health management, starting with a Falls Prevention Initiative. Objectivos Com o objetivo de evitar comportamentos sedentários e promover a autonomia dos cidadãos o projeto P4ME propõe-se iniciar a sua ação na Região LVT e focar-se no preenchimento de lacunas nas iniciativas existentes, visando: 1) desenvolver e implementar um programa personalizado, e tecnologicamente suportado, de prevenção de quedas; 2) a sua inclusão na formação pré graduada, num programa integrado das instituições de ensino superior envolvidas, como abordagem piloto para formação multiprofissional; 3) promover o conhecimento mútuo das competências de cada profissão e criar uma abordagem multiprofissional para a prevenção e intervenção de quedas. Métodos A atividade inerente está articulada numa equipa multiprofissional, estabelecida como consórcio, que tem em desenvolvimento materiais e procedimentos destinados a: 1) informação e sensibilização de leigos e profissionais; 2) formação multiprofissional, em módulos interdisciplinares transversais; 3) formação monoprofissional em módulos específicos; 4) uma plataforma web; 5) certificação de instituições/ profissionaiscom serviços para a prevenção de quedas e respetiva georeferenciação ; 6) atualização periódica da informação. Grupo de trabalho Consórcio Agedness: Câmara Municipal de Lisboa, Câmara Municipal de Oeiras, Direção Geral de Saúde; Escola Superior de Saúde - Instituto Politécnico de Setúbal; Faculdade de Ciências Médias - Universidade Nova de Lisboa; Faculdade de Motricidade Humana - Universidade Técnica de Lisboa; Fundação da Faculdade de Ciências da Universidade Nova de Lisboa; Fundação Mapfre; Plux, Lda; Cruz Vermelha Portuguesa. Resultados esperados Contribuir para a adequação da prevenção e intervenção em quedas, inicialmente ao nível da Região LVT, mediante informação e sensibilização genéricas, assim como formação e referenciação multiprofissional integrada. Criação de uma rede profissional de intervenção, georeferenciável e certificada em quedas. Bibliografia WHO global report on falls prevention in older age. (2007) World Health Organization. ISBN 978 92 4 156353 6 (NLM classification: WA 288) Stuck AE, Iliffe S. (2011) Comprehensive geriatric assessment for older adults- should be standard practice, according to a wealth of evidence. Editorial. BMJ 343:d6799 (doi: 10.1136/bmj.d6799) Alpert JS. (2013) The team approach-go team!! Editorial. Am J Med. 126(4):275. (doi: 10.1016/j.amjmed.2012.09.013) Weinstein RS. (2013) Bridging the quality chasm: interprofessional teams to the rescue? Editorial. Am J Med. 126(4):276-7 (doi: 10.1016/j.amjmed.2012.10.014) Schmitt MH. 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O termo velhice caracterizava, no século XIX, na França, as pessoas que não podiam assegurar o seu futuro financeiro, designando-se, mais precisamente, como velho, “vieux”, ou velhote “vieillard”, os indivíduos que não tinham estatuto social, enquanto idoso traduzia-se “personne âgée”, ou seja, aqueles que viviam socialmente bem. No século XVIII, a palavra velhice não possuía conotação pejorativa, sendo empregada para designar aqueles que dispunham de bom poder aquisitivo e cuja imagem se associava a “bom pai” ou “bom cidadão”. Observa-se, por seguinte, que a velhice daquele tempo só existia para aqueles que estavam situados na camada mais rica da sociedade e podiam vender a sua força de trabalho. Com o aparecimento das novas politicas sociais e mudanças na estrutura social esses termos sofrem modificações, e aparece um novo olhar para pessoa velha. Surge, então, a expressão terceira idade, que designa envelhecimento ativo e independente, mostrando um novo ciclo entre aposentadoria e a velhice. Em estudos sobre envelhecimento da população portuguesa identificou-se que essa só praticamente parou de crescer como tem envelhecido cada vez mais, dado o aumento da esperança média de vida e o facto de nascerem cada vez menos crianças no país. Portanto, deve merecer, cada vez mais, o interesse dos órgãos públicos, dos formadores de políticas sociais e da sociedade em geral, o crescimento da população idosa no pais, devendo-se levar em conta, principalmente, as característica demográficas, económicas e sociais desse pais. O processo de envelhecimento também está relacionado com o aparecimento de determinadas doenças provocadas pelas alterações orgânicas e somadas às debilidades. Dentro das ciências, a geriatria ocupa-se, essencialmente, dos problemas de saúde do idoso. A palavra “geriatria” pela primeira vez foi utilizada por Ignaz Nascher, médico norte-americano, autor do primeiro livro sobre envelhecimento, publicado em 1914, sendo a geriatria, por conseguinte, uma especialidade abrangente, cujo horizonte transcende ao tratamento das doenças dos velhos, visto que a saúde deles é mais bem estimada pelo nível de independência funcional e autonomia, e não somente pela presença de uma determinada doença. O desafio maior da geriatria é prevenir, tratar e cuidar daqueles que possuem os problemas típicos das pessoas de idade avançada, tais como: imobilidade, instabilidade, insuficiência cognitiva e prejuízos para a independência funcional. Só que apenas a geriatria não conseguia dar a resposta aos problemas comuns dos idosos. No início do século XX aparece a gerontologia cujo enfoque é na compreensão do processo de envelhecimento dentro da perspetiva que vislumbra a pessoa na sua individualidade e completa à área biológica relacionada com a parte de geriatria. A palavra gerontologia foi introduzida pela primeira vez por Élie Metchnikof em 1903 e denomina o estudo científico do processo de envelhecimento e dos múltiplos problemas que envolvem a pessoa idosa. Tanto a gerontologia coma a geriatria abrigam profissionais especializados que se dedicam ao tratamento da velhice, entendida como o processo de modificações que ocorre no organismo humano em relação à duração cronológica, acompanhado pelas alterações de comportamento e de papéis sociais. Em Portugal sempre existiu a resposta aos cuidados dum idoso por parte dos médicos de Medicina Geral e Familiar ou Medicina Interna, no entanto, sendo um país sem reconhecimento da especialidade em Geriatria, nota-se uma falta de aprofundamento das questões de velhice e a necessidade de maior sensibilidade para a questão de envelhecimento. Assim, torna-se muito importante preparar os profissionais de saúde primária, que têm contacto com os idosos na primeira linha, para assistirem a esse grupo de pessoas da melhor forma possível tendo em conta questões comuns de envelhecer, que se caracterizam pelas alterações biológicas, não as dissociando das necessidades sociais, psicológicas e culturais. O reconhecimento dessa multiplicidade de fatores nos cuidados geriátricos e o rápido envelhecimento da população portuguesa criam algumas dúvidas: De que forma podemos dar a resposta mais completa nos cuidados dum idoso? Onde podemos atuar com maior rapidez? OBJETIVO A ideia deste trabalho surgiu com o objetivo de rever a resposta do Sistema Nacional de Saúde para o envelhecimento da população portuguesa e avaliar o programa da especialidade em Medicina Familiar tendo em conta que é responsável pela saúde primária em Portugal. MÉTODOS Para o desenvolvimento deste trabalho realizou-se um levantamento bibliográfico a fim de identificar, entre as pesquisas realizadas, que abordagens e enfoques são utilizados com mais frequência no atendimento aos idosos, e como é feita a preparação de pessoas que devem desempenhar tal actividade em Portugal. Assim, o documento é baseado na revisão sobre Geriatria em Portugal e a análise de dados demográficos do Portugal tendo em conta Índice de Envelhecimento, Índice de Dependência de Idosos e estimativas e projeções de população residente. RESULTADOS Em Portugal, a esperança média de vida era, em 1960, de apenas 61 anos para os homens e 67 anos para as mulheres, enquanto em 2005 atingia 81 anos para as mulheres e 75 para os homens. O envelhecimento da população portuguesa deve-se ao contínuo decréscimo da taxa de natalidade, à redução da taxa de mortalidade e ao aumento da esperança média de vida. O aumento da esperança média de vida resulta da melhoria das condições de vida, dos progressos da medicina e da melhoria da assistência médica. A esperança média de vida está diretamente relacionada com o grau de desenvolvimento dos países, o que significa que quanto mais desenvolvido for o pais, maior será o número de anos que o indivíduo terá, à nascença, probabilidade de viver. Segundo o Instituto Nacional de estatística (INE) no final de 2008, a população residente em Portugal era composta por 15,3% de jovens (menos de 15 anos), 17,6% de idosos (mais de 65 anos de idade) e 67,1% de população em idade activa (dos 15 aos 64). Olhando para os dados apresentados pela Sara Harper, directora do Oxford Institute of Population Ageing, da Universidade de Oxford, durante VIII Conferencia da Indústria Farmacêutica sob o tema: Inovação e Longevidade: Os Desafios Colocados aos Sistemas de Saúde”, dentro de 15 anos vai haver uma quebra da população mais jovem. Segundo ela, em 2030 cerca de 60% do total dos portugueses vai ter mais de 40 anos de idade. Segundo Sarah Harper, quem nasceu a partir de 2007 vai ter uma esperança média de vida de 102 anos e cada vez mais há famílias que vão ter cinco gerações vivas. Anabela Delgado, coordenadora do Gabinete dos Censos do Instituto Nacional de Estatística, disse “Não conseguimos amanhã ter uma estrutura etária da população que tenha outro tipo da vitalidade. Não há medidas fáceis que alterem a estrutura da população”. Daqui decorre a ilação de que temos que nos focar na questão de como dar a resposta aos cuidados duma população envelhecida. Portugal é um dos países onde especialidade em Geriatria ainda não é reconhecida. A abertura da primeira Unidade Geriátrica, na Unidade Universitária de Geriatria do Hospital Pulido Valente, (UUG) pela mão do Professor Doutor João Gorjão Clara, foi direcionada para fazer face aos desafios anteriormente mencionados. A Medicina Geral e Familiar é uma das especialidades que enfrenta diretamente com a necessidade de dar resposta aos cuidados de saúde para cidadão em cada faixa etária. No entanto, ao longo de 4 anos de especialidade, o percurso do profissional de saúde é constituído por sete estágios obrigatórios (Pediatria, Psiquiatria, Medicina Interna, Cirurgia, Ortopedia, Ginecologia e Obstetrícia), não existindo nenhuma parte específica dedicada aos cuidados dum idoso. Já este ano o Colégio de Medicina Interna aceitou que o estágio em Geriatria, fosse aceite como estágio de opção durante o Internato de Medicina Interna. CONCLUSÃO O envelhecimento da população na Europa é um dado incontornável do presente. Portugal não é exceção, sendo mesmo um dos países desenvolvidos da União Europeia que está a envelhecer mais depressa: em trinta anos, a per- centagem de portugueses com mais de 65 anos passou de 11 por cento para 17,5 por cento. Segundo a estimativa do Instituto Nacional de Estatística (INE), em 2050, cerca de 32 por cento da população portuguesa apresentar-se-á envelhecida e dependente. Nos últimos tempos tem se assistido a muitos debates sobre as consequências do envelhecimento. O próprio Fundo Monetário Internacional (FMI) tem-se preocupado com o impacto de envelhecimento demográfico nas contas públicas das economias avançadas. Não podemos ficar a aguardar o momento em que a autoridades públicas se disponham a olhar para este problema com seriedade, na perspetiva da construção de politicas consistentes e no quadro limitado de opções existentes. Temos que identificar e implementar as medidas de ataque ao problema imediatamente. Uma das principais linhas da estratégia da Organização Mundial de Saúde e dos seus Estados-Membros é garantir os cuidados de saúde que se adequam ás necessidades populacionais. Segundo o Programa Nacional de Saúde para os anos 2012-2016, o sistema de saúde do século XXI deve recolher e enquadrar o contributo de todos, começando pelo cidadão e sociedade civil, tendo como missão o reforço da capacidade de todos os agentes em saúde, o reconhecimento e promoção da inovação e a gestão do conhecimento. Deve estender-se progressivamente e atualizar-se ciclicamente, numa procura continua das melhores soluções a médiolongo prazo para o Sistema de Saúde. O seguimento das pessoas idosas na Consulta de Geriatria deve concentrar-se na otimização da assistência aos mesmos e surge com base no princípio de melhorar a qualidade de vida dos idosos e com a preocupação permanente de melhorar e adequar os serviços, tornando-os mais ajustados e personalizados à população alvo. A consulta inclui a avaliação global, a prevenção da doença e dos acidentes, o aconselhamento para o envelhecimento com qualidade, a denúncia da violência e obviamente o tratamento adequado das patologias físicas e psicológicas. Daqui surge a ideia do melhor ajuste do programa de especialidade em Medicina Geral e Familiar às necessidades populacionais introduzindo um estágio obrigatório em Geriatria tendo em conta que a maior parte dos utentes dos centros de saúde e das Unidades de Saúde Familiar são pessoas idosas. Assim sendo, torna se indispensável preparar e treinar os médicos de família a lidar melhor com os idosos e com as suas necessidades, bem como promover a capacidade de resposta dos cuidados primários de saúde para as necessidades da população, com atenção especial às necessidades dos idosos. Iwona Tomczak Silva, de nacionalidade Polaca interna do 4º ano da especialidade de Medicina Geral e Familiar com um percurso em questões de envelhecimento e cuidados geriátricos. Desde 2012 que acompanha ativamente as consultas externas de geriatria com o Prof. João Gorjão Clara. Participou e foi palestrante em vários congressos de Geriatria Nacionais e Internacionais, sendo o seu foco principal a implementação da Geriatria no programa da especialidade de Medicina Geral e Familiar tendo em conta que esta é a base dos cuidados populacionais onde encontramos cada vez mais gerontes. Prof. João Gorjão Clara, especialista de Medicina Interna e Cardiologia, foi Professor Associado da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa de 1998 até 2009, na qual foi responsável da “Unidade Curricular de Geriatria” da cadeira de Medicina II. É desde 2009, Professor Catedrático (convidado) da Faculdade de Medicina de Lisboa, responsável pela área de formação de “Introdução às Doenças do Envelhecimento” que marca o início em 2010) do ensino obrigatório de Geriatria, na Faculdade de Medicina de Lisboa. É Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de Medicina de Lisboa/Centro Hospitalar de Lisboa Norte, desde Novembro de 2010, tendo fundado a primeira Consulta de Geriatria Hospitalar em moldes internacionais. Atualmente é chefe do Serviço de Medicina Interna (o primeiro no país com perfil geriátrico) e Consultor de Cardiologia do Hospital Pulido Valente. É especialista europeu de hipertensão (Clinical Hypertension Specialist) pela Sociedade Europeia de Hipertensão e coordenador do Grupo de Estudos de Cardiologia Geriátrica da Sociedade Portuguesa de Cardiologia desde 2004. Publicou entre revistas nacionais e estrangeiras, mais de três centenas e meia de textos de investigação e de revisão sobre temas de cardiologia e medicina assim como de divulgação de conceitos de educação para a saúde, dos quais mais de uma centena sobre geriatria. Iwona Tomczak Silva, email : [email protected] Professor João Gorjão Clara, email: [email protected] Joana Simões Almeida, Sílvia Barbosa, Miguel Ferreira, Ludgero Linhares, César Magro, Sara Marcelino, Cátia Santos, Raquel Serrano, Amália Botelho Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa Introdução Dada a vantagem de melhorar as competências dos profissionais que lidam assistencialmente com pessoas idosas, no sentido da visão holística do indivíduo e da adequada atribuição e referenciação de planos de diagnóstico, intervenção e monitorização, teve início em 2012-2013, no Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas, a unidade curricular opcional “Avaliação Geriátrica Global”. O presente trabalho visa relatar as atividades desenvolvidas, assim como descrever um dos casos avaliados. Material e Métodos Os alunos, do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da FCM, optaram pela UC, com a duração de duas semanas, em que foi desenvolvida a seguinte atividade: 1) Formação sobre Avaliação Geriátrica Global (AGG), com base no Instrumento de Avaliação Integrado empregue na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, o Modelo de Avaliação Biopsicossocial (MAB), e sobre Plano Individualizado de Cuidados (PIC); 2) Aplicação da AGG-PIC a indivíduos adultos colaborantes, em que a cada participante foi feita a leitura e as assinaturas de Consentimento Informado; 3) Informatização dos dados 4) Elaboração e discussão de Relatório; 4) Análise crítica de um estudo com emprego de Avaliação Geriátrica Global. Resultados Os questionários foram aplicados entre 27 de Maio de 2013 e 7 de Junho de 2013, por 8 alunos, a 69 participantes, nos seguintes locais: Hospital de Santa Marta (Enfermaria de Medicina); Hospital Egas Moniz (Enfermaria de Neurologia); Hospital do Mar (Unidade de Convalescença); Lar Espie de Miranda; Lar Nossa Senhora da Vitória, e Junta de Freguesia da Pena (Ginásio). Os alunos efetuaram com sucesso as avaliações planeadas, que descreveram, interpretaram, resumiram, e para as quais delinearam o respetivo plano de intervenção (PIC) dos indivíduos. Transcreve-se um dos relatórios individuais elaborado, cujo Perfil Biopsicossocial é expresso como: [01 3003 221 23 02]: FMS, mulher de74 anos, com boa perceção de saúde. Quanto a saúde física, apresenta queixas de visão e ciatalgia bilateral, sem outras queixas; obesidade central; ausência de episódios de queda no último ano. Em atividades de vida diária (AVDs), autónoma em locomoção, necessitando de apoio de bengala na rua, bem como nas atividades de autocuidado e em atividades instrumentais, necessitando indispensavelmente do uso de meios para visão (óculos) e da ajuda de terceiros apenas na gestão financeira. Quanto à saúde mental, tem queixas emocionais não relevantes e boa orientação têmporo-espacial. Em termos sociais, conjugalmente separada e vive só, mas com boa sociabilidade. Dos seus hábitos, pratica exercício físico (caminhada e ginásio - 2 horas e 25 minutos por semana), 4 refeições diárias, hábitos alcoólicos leves e sem hábitos tabágicos. No PIC foi recomendada manutenção do seguimento clínico, acompanhada periodicamente de reavaliação geriátrica global. Discussão e Conclusões Podemos considerar que os alunos ficaram aptos a efetuar, prescrever e interpretar, autonomamente e como prática de rotina, a Avaliação Geriátrica Global, e a considerá-la como instrumento de deteção de necessidades de intervenção, associada ao respetivo Plano Individual de Cuidados. A integração de uma atuação assistencial desta natureza beneficia de uma abordagem multiprofissional. Bibliografia: Epstein AM, Hall JA, Besdine R, et al. (1987) The emergence of geriatric assessment units. The “new technology of geriatrics”. Ann Intern Med 106:299-303. Stuck AE, Iliffe S. (2011) Comprehensive geriatric assessment for older adults- should be standard practice, according to a wealth of evidence. BMJ 343:d6799 (doi: 10.1136/bmj.d6799) Botelho A. (2011). “Método de Avaliação Biopsicossocial - um instrumento de detecção em saúde”. In: Fernandes L, Pereira MG, Pinto LC, Firmino H, Leuschner A. (Eds.) Jornadas de Gerontopsiquiatria. 1ª Edição. pp. 87-89. Águeda. Editora Associação de Psico Geriatria. Mota-Pinto A, Rodrigues V, Botelho A, Veríssimo MT, Morais A, Alves C, Rosa MS, Oliveira CR. (2011) A sociodemographic study of aging in the Portuguese population: The EPEPP study. Archives of Gerontology and Geriatrics (2011) 52,304-308 http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2010.04.019 Oliveira CR, Rosa MSD, Pinto AM, Botelho MA, Morais A, Veríssimo MT. (2010). Estudo do Perfil do Envelhecimento da População Portuguesa. Lisboa: Alto Comissariado da Saúde; 2010 Santos I, Botelho A, Borges A, Capela A, Nora D, Marques F, Frazão G, Bogalho I, Queirós MJ, Alfarroba S, Libório T. (2009) Comorbilidade e funcionalidade. Estudo observacional de um coorte de doentes. Acta Med Port; 22: 779-788 Botelho, MA. (2000) Autonomia Funcional em Idosos. Caracterização multidimensional em idosos utentes de um centro de saúde urbano (1ª ed.) 207 pag. Porto: Laboratórios Bial. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. (1993) Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet;342:1032-6. Andreia Costa, Carla Saraiva, Mário Carreira, Violeta Alarcão, Irene Rodrigues, José Mapril Escola Superior de Saúde de Portalegre | Faculdade de Ciências Sociais e Humanas | Direcção Geral de Saúde | Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa | Centro de Investigação de Antropologia O processo de envelhecimento pode impelir uma diversidade de sentimentos relacionados com as situações decorrentes do envelhecimento biológico. As alterações subjacentes poderão concretizar-se na necessidade de ajuda em atividades de vida diária, no diagnóstico de doenças crónicas, morte do cônjuge ou outros familiares, o que poderá despoletar na pessoa em processo de envelhecimento a proximidade com a situação da sua própria morte. A perceção relativamente aos procedimentos que antecedem a morte ou ao período que antecede a morte reveste-se de significativa importância para algumas pessoas que procuram assegurar-se que a sua vontade seja cumprida, expressando os seus desejos e delegando responsabilidades nos familiares escolhidos. A perceção das pessoas relativamente às circunstâncias que antecedem a morte reveste-se de acentuada importância no sentido de tentar corresponder à vontade do próprio, assim importa conhecer se desejaria morrer em casa ou no hospital, acompanhado de familiares ou sozinho. A perceção relativa à preparação da morte difere de pessoa para pessoa, mas sobretudo entre culturas. O estudo efetuado apresentava como objetivo geral conhecer a perceção das pessoas nas circunstâncias que antecedem a sua morte e como objetivo específico identificar as diferenças da perceção referida entre pessoas de Portugal, Guiné-Bissau, Cabo Verde, Brasil e Bangladesh residentes em Portugal. A colheita de dados realizou-se através da aplicação de um inquérito entre novembro de 2012 e fevereiro de 2013. A população resultou de uma amostra de conveniência. Foram inquiridas cerca de 600 pessoas. A análise dos dados envolveu operações de estatística descritiva e inferencial. Os resultados permitiram conhecer algumas características envolvidas no período que antecede a morte, tais como o local, a companhia de familiares, circunstâncias da morte. A importância deste estudo reside no conhecimento desocultado que permitirá descortinar a vontade das pessoas nas circunstâncias que envolvem a morte. Considera-se que este conhecimento confirma a necessidade de conhecer a vontade da pessoa no processo que antecede a sua morte, na medida em que esta pode distinguir-se de pessoa para pessoa, diferenciando-se igualmente em função das suas convicções religiosas e outas. Assim, os resultados deste estudo poderão sugerir algumas tendências na preparação do período que antecede a morte e emanar recomendações para que os profissionais de saúde envolvidos estejam igualmente despertos no sentido do encontro com a vontade da pessoa Andreia Costa - Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde de Portalegre, Licenciada em Enfermagem, Mestre em Saúde Pública, Doutoranda em Enfermagem Co-autora de diversas publicações Carla Saraiva - Professora da Faculdade de Ciências Sociais e Humanas. Co-autora de diversas publicações Mário Carreira - Médico de Saúde Pública na Direção Geral de Saúde. Co-autora de diversas publicações Violeta Alarcão - Licenciada em Sociologia. Investigadora na Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa Irene Rodrigues - Licenciado em Antropologia, Doutorado. Investigadora do Centro de Investigação de Antropologia José Mapril - Licenciado em Antropologia, Doutorado. Investigador do Centro de Investigação de Antropologia Andreia Costa - [email protected] Andreia Costa, Matilde Rosa, Paulo Nogueira Direcção Geral de Saúde Os estudos de morbilidade revelam uma especial utilidade da compreensão do perfil da doença de grupos populacionais, pois auxiliam na avaliação da carga da doença, na vigilância e controlo, na observação do acesso e utilização dos serviços de saúde, assim como no planeamento em saúde. A informação de morbilidade pode ser obtida de diferentes fontes, nomeadamente, através da informação dos registos clínicos provenientes do atendimento nos serviços se saúde. O estudo da morbilidade hospitalar (conjunto de pessoas que adoeceram e foram internadas num determinado período e por qualquer causa) permite avaliar e comparar o estado de saúde da população e o uso de serviços hospitalares, coadjuvando no planeamento para a prevenção da doença e promoção da saúde. Este estudo teve como objetivo analisar a carga de doença das pessoas com mais de 65 anos que acedem a cuidados de saúde hospitalares, para o efeito recorreu-se à análise do diagnóstico principal associado ao episódio de internamento. O elevado número de episódios de internamento registados na população com idade igual ou superior a 65 anos está relacionado, quase certamente, com o facto da maioria da população deste grupo etário apresentar múltiplas doenças crónicas; é sabido que a prevalência estimada da população com mais de 65 anos, que apresenta pelo menos duas condições crónicas, se situa entre 55% e 80% 1. Da mesma forma, este facto parece também estar associado à maior necessidade de cuidados de saúde diferenciados (internamentos hospitalares e outros recursos de saúde) e a um considerável impacto económico (2-4). A unidade de análise foi o episódio de internamento, sem possibilidade de identificar o utente. Assim, a informação não permitiu a inferência para o cálculo da incidência ou da prevalência, uma vez que a mesma pessoa pode ter mais que um episódio de internamento pelo mesmo motivo. A fonte de informação foi a base de dados dos grupos de diagnóstico homogéneo (GDH), disponibilizada pela Administração Central do Sistema de Saúde, no período de 2000 a 2011. Procedeu-se a uma análise descritiva com a elaboração de escalas visuais de ordenação das principais causas de internamento. Andreia Costa - Licenciada em enfermagem, Mestre em Saúde pública, Doutoranda em Enfermagem Matilde Rosa - Licenciada em Matemática aplicada e computação, Mestre em Estatística Paulo Nogueira - Licenciado em Probabilidades e Estatística, Mestre Licenciado em Probabilidades e Estatística, Doutorado em Saúde Internacional, Politicas de Saúde e Desenvolvimento Andreia Costa - [email protected] Fátima Beringuilho, Horácio Saraiva, Vítor Pinheira Hospital Doutor Aprígio Meireles Introdução: O aumento da população idosa associada ao aumento da longevidade humana, a prevalência de doenças crónicas e de incapacidade, faz emergir a importância de um grupo profissional crucial para a prestação de cuidados em instituições para pessoas idosas: os cuidadores formais não diferenciados. A formação multidisciplinar destes profissionais pode ser a chave para uma política de cuidada digna e de qualidade. Torna-se pois necessário conhecer o perfil destes cuidadores formais, o tipo de formações que realizam, e a sua relação com a qualidade de vida. Objectivos: Avaliar e comparar o perfil sociodemográfico, níveis de formação e de qualidade de vida de cuidadores formais de instituições geriátricas com e sem fins lucrativos, assim como estudar a relação entre a existência de formação e os níveis de qualidade de vida. Metodologia: Estudo exploratório, descritivo e comparativo, com amostra por conveniência constituída por 254 indivíduos de 15 instituições de apoio a idosos do distrito de Castelo Branco, subdividida em dois grupos: com e sem fins lucrativos. Na recolha dos dados foi utilizado um questionário de caracterização sociodemográfico e laboral da amostra, um questionário de recolha dos níveis de formação e o WHOQOL-BREF, para avaliar a Qualidade de Vida (QV) dos cuidadores. Resultados: Observaram-se diferenças entre o perfil dos cuidadores de instituições com e sem fins lucrativos em algumas variáveis sociodemográficas. Os cuidadores de instituições sem fins lucrativos têm maior número de formações, mas menos frequentes. Relativamente à QV, os cuidadores revelaram pontuações abaixo dos valores de referência para a população portuguesa, mas sem diferenças entre grupos. Verificaram-se melhores níveis de QV no domínio Físico (p= 0,038), Psicológico (p=0,003) e Social (p=0,009) em indivíduos que referem possuir formação na área em que trabalham. Conclusões: As relações encontradas entre o perfil formativo, a QV e algumas variáveis sociodemográficas indicam a necessidade de as organizações formativas e as prestadoras de cuidados se comprometerem a proporcionar formação e actualização contínuas aos cuidadores formais, que incidam na promoção de conhecimentos e de competências relativamente ao cuidado, garantindo melhores cuidados às pessoas idosas e melhor QV a estes profissionais. Palavras-Chave: Formação, qualidade de vida, cuidadores formais idosos Fátima Alexandra Ramos Beringuilho – Fisioterapeuta licenciada em 2007 pela Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco; exerce actividade profissional no Hospital Doutor Aprígio Meireles, da Santa Casa da Misericórdia de Idanha-a-Nova. Aluna do Mestrado de Gerontologia Social, das Escolas Superior de Educação e Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Castelo Branco. Horácio Pires Gonçalves Ferreira Saraiva – Fez formação inicial nas áreas do Ensino Básico e da Psicologia. Doutorado em Didáctica y Organización de Instituciones Educativas, com Pós-doutoramento em Psychologie de la Santé. Colabora com diversas instituições de ensino superior portuguesas, sendo Professor Coordenador Convidado da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco. É Professor Convidado das Universidades de Málaga e Sevilha, onde colabora em programas doutorais. Vítor Manuel Barreiros Pinheira – Fisioterapeuta desde 1987, exerceu profissionalmente em instituições públicas privadas e sociais. Docente da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco, desde 2001. Doutorando em Gerontologia do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porot. Fátima Alexandra Ramos Beringuilho - [email protected] Vítor Manuel Barreiros Pinheira - [email protected] Isabel Maria Andrade, Anabela Correia Martins Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Instituto Politécnico de Coimbra Enfoque teórico Para que todos os indivíduos tenham igual oportunidade de fazer escolhas saudáveis e de cumprir plenamente o seu potencial de saúde e bem-estar, as “políticas saudáveis” devem maximizar estratégias concertadas de comunicação e marketing que promovam a literacia em geral e a literacia em saúde, em particular, e consequentemente, o empowerment de cidadãos tendencialmente mais esclarecidos. Atualmente, o nível de literacia em saúde pode ser visto como um preditor de resultados em saúde e bem-estar, fundamentais na avaliação do impacto de programas de promoção da saúde, prevenção da doença e incapacidade associada às doenças crónicas e ao envelhecimento da população. Paralelamente, a inadequada literacia em saúde (assim como a literacia eletrónica em saúde ou e-literacia em saúde), cada vez mais utilizada para capacitar os cidadãos, é uma barreira para os cuidados de saúde, na medida em que pode tornar os utentes menos cooperativos, menos ativos na prática de medidas preventivas e incapazes de tomar decisões informadas, ou até levá-los a tomar decisões que afetem negativamente a sua saúde. Embora o acesso à informação e utilização da internet se tenha massificado, a eventual dependência tecnológica no acesso a informações e cuidados de saúde pode estar a criar novas formas de desigualdade social, especialmente entre a população mais idosa. O envolvimento dos indivíduos na promoção da sua saúde implica que estes sejam cada vez mais chamados a fazer uma utilização correta dos serviços de saúde, a prestar informações precisas aos profissionais de saúde e a fazer uma adequada gestão quotidiana da sua saúde/doença. Problema a ser investigado. Portugal carece de estudos dedicados à e-literacia em saúde em idosos; num estudo recente as autoras avaliaram o conhecimento, o domínio e a capacidade percecionada na utilização de fontes eletrónicas de informação para a gestão de problemas de saúde, numa amostra de 66 indivíduos (33% sexo masculino), com média de idades de 67 anos, que frequentam duas Academias Sénior do distrito de Coimbra; os resultados sugerem que a educação formal é determinante dos anos de utilização da internet, com os idosos menos escolarizados a utilizar há menos anos; não obstante, aproximadamente 85% do total da amostra ter acesso à internet em casa. A competência percecionada para usar computador para aceder à internet e procurar informação sobre saúde é claramente superior naqueles com mais anos de educação formal e fortemente correlacionada com o nível de e-literacia em saúde. Paralelamente à e-literacia em saúde, pretende-se alargar a investigação à caracterização dos diferentes perfis em literacia em saúde da população idosa e respetivos cuidadores formais e informais. Metodologia de investigação e sustentação empírica. Propõe-se, assim, a realização de um estudo para caracterização mais alargada da população idosa, respetivos cuidadores informais e formais (profissionais de saúde dos cuidados de saúde primários) dos ACES das ARS, quanto à literacia em saúde (funcional) e e-literacia em saúde, complementada ainda com dados sociodemográficos e de estilos de vida/factores de risco, com base num inquérito por questionário. Objetivos e resultados expectáveis Com a realização deste estudo pretende-se reunir informação e aprofundar conhecimentos que, no futuro, permitam desenvolver estratégias de capacitação efetivas centradas nas características/necessidades dos utentes dos cuidados primários, com vista a desenvolver/adaptar os programas e as medidas preventivas de doenças/acidente e de promoção da saúde, nomeadamente na prevenção de quedas. Neste encontro, propomos uma reflexão entre investigadores e outros agentes interessados no tema, que norteie a implementação do estudo. Anabela Correia Martins - Professora adjunta e investigadora na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Instituto Politécnico de Coimbra. Fisioterapeuta desde 1989, exerceu em Portugal (Universidade de Coimbra Hospital) e nos EUA (Hurley Medical Center). Mestre em Sociologia pela Universidade de Coimbra (2000). Doutorada em Psicologia da Saúde pela Universidade do Porto (2009). Interesses de investigação: Literacia em saúde, Promoção da saúde e prevenção de doenças não transmissíveis; Envelhecimento ativo; Programas de prevenção de quedas. Isabel Maria Andrade - Professora adjunta e investigadora na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Instituto Politécnico de Coimbra. Licenciada e Mestre em Bioquímica pela Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade de Coimbra. Doutoranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Interesses de investigação: Avaliação de impacte na saúde; Literacia em saúde, Promoção da saúde e prevenção da doença; Estilos de vida saudáveis; Envelhecimento ativo. Anabela Correia Martins - [email protected] Isabel Maria Andrade - [email protected] Isabel Carvalho, Amália Botelho Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa Isabel Fazendeiro, Rosa Afonso, Manuel Loureiro Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior Objetivos e resultados expectáveis: Avaliar a sintomatologia depressiva; Avaliar os participantes relativamente aos traços de personalidade de Neuroticismo, Abertura à Experiência e Extroversão; Averiguar se existem diferenças significativas entre idosos com e sem sintomatologia depressiva em relação aos traços de personalidade de Neuroticismo, Abertura à experiência e Extroversão. Enfoque teórico A hipótese de que a depressão está relacionada à personalidade pode ser atribuída a Antiguidade, quando Hipócrates, e mais tarde Galeno, argumentou que especial “humores” forma responsáveis pela personalidade específica e tipo e formas de psicopatologia (Klein, Kotov £ Bufferd, 2010). A depressão é um distúrbio muito frequente na velhice e os traços de personalidade encontram-se relacionados com a mesma. Para se compreender a depressão, não tanto do ponto de vista dos seus sintomas, mas do ponto de vista do seu funcionamento interno é incontornável tentar compreender como se articula com a personalidade. Metodologia de investigação e sustentação empírica Trata-se de um estudo descritivo e transversal. Foi aplicado aos participantes, da amostra construída segundo métodos de amostragem casual, um protocolo de investigação baseado no ESAP –The European Survey on Aging Protocol (Fernández-Ballesteros, Zamarrón, Rudinger, Schroots, Hekkinnen, Drusini et al, 2004 com a adaptação portuguesa de Paúl, C.; Fonseca, A,; Cruz, F. & Cerejo, A. (1999). Foram utilizados os seguintes instrumentos: indicadores de Identificação Geral, Escala NEO FFI (Lima & Simões, 2000) e a Escala de Depressão Geriátrica (Pocinho, Farate, Lee £ Yesavage, 2009). Participaram no estudo, 226 indivíduos com idades compreendidas entre os 65 e os 96 anos, residentes nas quatro freguesias urbanas da cidade da Covilhã Resultados Os resultados obtidos indicaram ausência de depressão em 158 indivíduos na amostra (74%). Constatou-se a existência de diferenças estatisticamente significativas ao nível do traço Neuroticismo nos três níveis de sintomatologia depressiva (F 2,205 = 97,610, p < 0,001). Verificaram-se, ainda, diferenças estatisticamente significativas ao nível do traço Extroversão nos três níveis de sintomatologia depressiva (F 2,209 = 33,035, p < 0,001). Os resultados indicam, ainda, dife- renças estatisticamente significativas ao nível do traço Abertura à Experiencia nos três níveis de sintomatologia depressiva (F 2,205 = 3,707, p = 0,026). Neste sentido, os resultados sugerem que existem determinados traços de personalidade que podem tornar a pessoa mais vulnerável à sintomatologia depressiva na velhice Referências Hansenne, M. (2005). Psicologia da Personalidade. Lisboa: Climepsi Lima, M., & Simões, A. (2006). Inventário de Personalidade NEO PI-R. In Gonçalves, M., Simões, M., Almeida, L., & Machado. C (coords), Avaliação Psicológica. Instrumento Validados para a População Portuguesa, (2 ed. revista) (pp.21-36). Coimbra: Quarteto McCrae, R., Costa, P., Jr (1992). An introduction to the five fator model and its applications, Special issue, “The five fator model: issues and applications”. Journal of Personality, 60:2, 175-210. Pocinho, M., Farate, C., Dias, C., Lee., & J. Yesavage. J . (2009). Clinical and Psychometric validation of the geriatric Depression Scale (GDS) for Portuguese Elders. Clinical Gerontologist, 32(2), 223-236. Santor, D., Bagby, R., & Joffe. (1997). Evaluating Stability and Change in Personality and Depression. Journal of Personality and Social Psychology, 73 (6), 1354-1362. Widiger, T & Trull. T (1992). Personality and Psychopathology: An Application of the Five-Fator Model. Journal of Personality, 62, 363-391. Klein, D., Kotov, R., & Bufferd. S. (2011). Personality and Depression: Explanatory Models and Review of the Evidence. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 269-295. Isabel Alexandra Ramos Duarte Mineiro Fazendeiro - socióloga na Associação de Socorros Mútuos Mutualista Covilhanense onde coordena o Gabinete de Acão Social e de Gerontologia do Centro Comunitário de Apoio ao Idoso. Fez mestrado de Gerontologia na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior, Pós Graduação em Saúde Higiene e Segurança no Trabalho na Universidade da Beira Interior e licenciatura de Sociologia na Universidade da Beira Interior. Rosa Marina Afonso - Professora Auxiliar na Universidade da Beira Interior – Departamento de Psicologia e Educação – e membro da Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos – UNIFAI. Psicóloga, Doutorada em Psicologia pela Universidade da Beira Interior, Mestre em Psicologia Social pela Universidade do Porto e com Master em Gerontologia pela Universidade de Salamanca. Tem inúmeros trabalhos publicados em revistas internacionais na área da psicologia do envelhecimento. Manuel Joaquim Loureiro - Licenciado em Psicologia pela Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra e Doutorado em Psicologia pela Universidade de Salamanca. Nesta Universidade obteve o Premio Extraordinario de Doctorado, relativo ao ano letivo de 1996-97. Tem exercido a sua atividade como docente e investigador no Departamento de Psicologia e Educação da Universidade da Beira Interior, com a categoria de Professor Catedrático, desde 2009. Tem-se ainda dedicado ao movimento associativo da Psicologia em Portugal, sendo presentemente Secretário da Mesa da Assembleia de Representantes da Ordem dos Psicólogos Portugueses. Isabel Fazendeiro - [email protected] Rosa Afonso - [email protected] Manuel Loureiro - [email protected] Luís Pedro Vieira Ribeiro, António Fernando Lagem Abrantes, Fernando Jesus, Rui Pedro Pereira Almeida, Kevin Barros Azevedo, João Pedro Pinheiro Universidade do Algarve A osteoporose é uma doença debilitante que afeta a mobilidade do indivíduo à qual está inerente o risco de fratura. O diagnóstico precoce desta doença deve ser realizado ao nível dos cuidados primários e implica um custo reduzido, quando comparado com os gastos associados depois da patologia instalada. O objectivo principal deste estudo foi avaliar a densidade mineral óssea em 3705 utentes de centros de saúde a sul o Tejo (Évora, Faro, Portalegre e Setúbal), de ambos os géneros (Masculino-717; Feminino-2988) com idades compreendidas entre os 40 e 93 anos; a recolha foi efetuada em 2009. Utilizou-se o equipamento Hologic - Sahara Clinical Bone Sonometer, o qual permitiu a medição quantitativa por ultrassons da densidade do calcâneo em g/cm2, expresso em T-Score. Utilizou-se os critérios de classificação da OMS: doentes com mais de 2.5 DP abaixo da média para o adulto jovem (T-Score < -2.5) são osteoporóticos; doentes com T-Score entre -1 e -2.5 são osteopénicos; com T-Score acima de -1, são considerados como normais. Avaliou-se a estatura e a massa corporal e obteve-se a idade da menopausa. Verificou-se que a maioria das mulheres apresenta diminuição da massa óssea (59%), doze porcento das quais são classificadas como osteoporóticas. Nos homens 36% foram categorizados como osteopénicos e 7% osteoporóticos. A sua distribuição por idades é consistente com a literatura internacional, com o aumento do número de casos dos cinquenta anos de idade em diante nas mulheres após a ocorrência da menopausa. A identificação da perda de massa óssea permitiu aos médicos de família informação adicional à qual não teriam acesso e consequentes medidas de combate à doença. A avaliação sistemática nos cuidados primários da densidade óssea tem um custo desprezível e ganhos em saúde a longo prazo que não devem ser ignorados. Luís Pedro Vieira Ribeiro – PhD, Member of Research Center of Sports and Physical Activity (CIDAF) of Coimbra University, Professor and Member of Health Studies Center (CES) of Algarve´s University Health School (ESSUAlg), Algarve, Portugal. António Fernando Lagem Abrantes – PhD, Member of Research Center of Sociologic Studies of Lisbon´s Nova University (Cesnova), Professor and Member of the Center for Health Studies (CES) of Algarve´s University Health School (ESSUAlg), Director of the Radiology Department and professor at ESSUAlg, Algarve, Portugal. Fernando Jesus – BSc, Radiographer at Image Diagnosis Clinic (CDI). EUROMEDICS- Évora, Portugal. Rui Pedro Pereira Almeida - Post-graduate, Member of Health Studies Center (CES), PhD Student a, Professor in the Radiology Department at Algarve´s University Health School (ESSUAlg), Algarve, Portugal. Kevin Barros Azevedo - Post-graduate, Member of the Center for Health Studies (CES), PhD Student at Cranfield University, Professor in the Radiology Department at Algarve´s University Health School (ESSUAlg), Algarve, Portugal. João Pedro Pinheiro - Post-graduate, MSc student at the National Public Health School, Professor in the Radiology Department at Algarve´s University Health School (ESSUAlg), Algarve, Portugal. Luís Pedro Vieira Ribeiro - [email protected] Departamento de Radiologia da Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Avenida Doutor Adelino da Palma Carlos 8000-510 Faro, Portugal Margarida Senra, Horácio Saraiva, Vítor Pinheira Instituto Politécnico de Castelo Branco Introdução A Organização Mundial de Saúde define Saúde Sexual como um estado de completo bem-estar físico, emocional, mental e social associado à sexualidade, devendo os direitos sexuais de todas as pessoas ser respeitados, protegidos e satisfeitos. O reconhecimento destes direitos colide, muitas vezes, numa série de preconceitos e mitos relativamente aos idosos no que diz respeito à sexualidade na terceira idade uma vez que, para grande parte da nossa sociedade, os idosos são vistos como seres assexuadas e desprovidos de desejo ou necessidades sexuais. Objetivos Avaliar as atitudes e os níveis de conhecimento daqueles que cuidam dos idosos, num contexto institucional, em relação à sexualidade na terceira idade e quais as variáveis que podem influenciar ou determinar as dimensões avaliadas. Metodologia Estudo exploratório, comparativo e correlacional, com amostra por conveniência constituída por 329 cuidadores formais de 16 instituições de apoio a idosos do distrito de Castelo Branco. Na recolha de dados foi utilizado um questionário de caracterização sociodemográfica da amostra e a Aging Sexual Knowledge and Attitudes Scale que avalia os conhecimentos e atitudes em relação à sexualidade na terceira idade. Resultados Foi encontrada uma correlação positiva entre os níveis de conhecimentos e as atitudes e, de uma forma geral, os cuidadores apresentam bons níveis de conhecimentos e atitudes permissivas em relação à sexualidade na terceira idade, apesar de nenhum dos sujeitos ter recebido formação específica na área da sexualidade na terceira idade. Os sujeitos mais velhos, com mais anos de experiência e com qualificações mais baixas apresentam menos conhecimentos e atitudes significativamente menos permissivas. Conclusões: Existe uma forte relação entre os conhecimentos e as atitudes em relação à sexualidade na terceira idade. O perfil sociodemográfico, as habilitações e a experiência profissional apresentam relações significativas com os conhecimentos e atitudes avaliados, reforçando a necessidade de formação na área da sexualidade na terceira idade, como forma melhorar a qualidade dos serviços e o reconhecimento dos direitos das pessoas idosas. Palavras-Chave: Sexualidade, Idosos, Conhecimento, Atitudes, Cuidadores Formais Ana Margarida Magalhães Senra – Fisioterapeuta licenciada em 2007 pela Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco; exerce actividade profissional no Hospital Doutor Aprígio Meireles, da Santa Casa da Misericórdia de Idanha-a-Nova. Aluna do Mestrado de Gerontologia Social, das Escolas Superior de Educação e Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Castelo Branco. Horácio Pires Gonçalves Ferreira Saraiva – Fez formação inicial nas áreas do Ensino Básico e da Psicologia. Doutorado em Didáctica y Organización de Instituciones Educativas, com Pós-doutoramento em Psychologie de la Santé. Colabora com diversas instituições de ensino superior portuguesas, sendo Professor Coordenador Convidado da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco. É Professor Convidado das Universidades de Málaga e Sevilha, onde colabora em programas doutorais. Vítor Manuel Barreiros Pinheira – Fisioterapeuta desde 1987, exerceu profissionalmente em instituições públicas privadas e sociais. Docente da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco, desde 2001. Doutorando em Gerontologia do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto. Ana Margarida Magalhães Senra – [email protected] Vítor Manuel Barreiros Pinheira - [email protected] Odete Vicente de Sousa, T. F. Amaral Hospital de Magalhães Lemos Introdução A Vitamina D3(25-OH), [VitD3(25-OH)] pode desempenhar um efeito neuroprotetor na doença tipo Demência de Alzheimer(DA). Recomenda-se a sua suplementação nos indivíduos que vivem acima da latitude 33º ou que apresentam falta de exposição solar e ingestão alimentar desadequada. Apesar de Portugal estar na latitude de 37º-42º, a avaliação dos níveis plasmáticos de VitD3(25-OH) e a suplementação desta vitamina não são efetuadas por rotina. Neste contexto, a avaliação de deficiências de VitD 3(25-OH) em pessoas idosas com DA, reveste-se da maior importância. Objetivos Conhecer os níveis plásmaticos de VitD3(25-OH) de pessoas idosas com doença tipo DA no estadio moderado. Metodologia Estudo transversal efetuado numa amostra consecutiva de pessoas idosas com DA no estadio moderado (n=50), com uma média de idades de 76,6 anos (64 % do sexo feminino), sem história clínica de suplementação em VitD3(25-OH). Avaliou-se o estado nutricional pelo Mini Nutritional Assessment (MNA). Procedeu-se à recolha de dados da pontuação do Mini Mental State Examination (MMSE-1994) e dados analíticos da VitD3(25-OH). Considerou-se défice de VitD3 (25-OH) valores <30ng/mL e défice grave <10ng/mL. Resultados: Segundo o MNA, 66% dos participantes estavam desnutridos e 34% encontravam-se em risco de desnutrição. 94% dos participantes apresentavam défice de VitD3(25-OH), 55,6% dos participantes desnutridos apresentavam défice grave com média de 15,5ng/mL [Desvio-Padrão(DP) = 6,7]. Obteve-se uma pontuação média do MMSE de 18,8 (DP=4,8). 94% dos participantes com pontuação do MMSE≥20 apresentavam défice de VitD3(25-OH). Conclusões 18% dos participantes revelaram défice grave em VitD 3(25-OH) (<10ng/mL) e 76% baixos níveis plasmáticos de VitD 3 (25-OH) (10-30ng/mL). Os resultados obtidos confirmam entre nós a elevada frequência de défice de VitD 3(25-OH) em pessoas idosas com DA. Odete Vicente de Sousa – Licenciada em Ciências da Nutrição (2002) e Mestre em Nutrição Clínica (2008) pela Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto (FCNAUP). Frequenta presentemente o Programa Doutoral em Gerontologia e Geriatria (PDGG) do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto e Universidade de Aveiro (ICBAS-UP-UA) e, da Unidade de Investigação e Formação do Adulto Idoso (UNIFAI). Faz parte do “Grupo de Estudos de Desnutrição (GED)”, “The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)” e da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica (APNEP). Exerce a sua atividade profissional no Hospital de Magalhães Lemos EPE, desde 1996. Odete Vicente de Sousa – [email protected] Machado A., Machado R. S., Botelho A. Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação, Universidade do Porto | ACeS Grande Porto V | Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa Introdução Dada a importância do envelhecimento demográfico e da adequação dos serviços assistenciais às pessoas idosas centrados nas suas necessidades, a ação dos profissionais intervenientes é da maior relevância. Essas interações profissionais apresentam aspetos que exigem competências semelhantes e outros que são específicos de cada grupo profissional, sendo geralmente complementares. A referenciação mútua poderá ser rentabilizada mediante formação conjunta de várias áreas profissionais. Consideramos que essa formação deve ser o mais precoce possível, no decurso da frequência do ensino superior. Objectivos Identificar necessidades de formação e informação na área do envelhecimento em estudantes do ensino superior de diversas áreas profissionais. Métodos Aplicação de um inquérito por via eletrónica, a uma amostra de conveniência de estudantes do ensino superior referenciados pelos seus docentes, constituindo um estudo piloto transversal. As questões centraram-se na indicação de opinião sobre: 1) Influência da área profissional na população idosa; 2) Importância das equipas multidisciplinares na intervenção em idosos; 3) Frequência esperada de trabalho com outros profissionais na intervenção com idosos; 4) Avaliação dos conhecimentos adquiridos sobre envelhecimento; 5) Importância da formação sobre envelhecimento; 6) Disponibilidade para participar em formações sobre envelhecimento. As respostas foram graduadas em cinco níveis (0-Nenhum; 1-Pouco; 2-Moderado; 3-Bastante; 4Total). Resultados Foram inquiridos 89 estudantes, dos quais 76% eram do sexo feminino, com média de idade de 23,0 anos (dp 6,5), moda de 20 e mediana de 21 anos. Eram de áreas de saúde 84%, metade destes de medicina e os restantes distribuídos por enfermagem, fisioterapia, exercício e saúde, farmácia, psicologia, ortóptica, medicina dentária, terapia da fala, pertencendo 72% a anos inicias dos seus cursos. Sobre as opiniões formuladas, podemos assinalar bastante influência da sua profissão no envelhecimento (67%), bastante/total importância das equipas multiprofissionais na intervenção em idosos (95%), bastante frequência esperada de trabalho multiprofissional (60%), poucos/moderados conhecimentos em envelhecimento (78%), Moderada/ bastante disponibilidade para formação em envelhecimento (85%) – Tabela 1. Opinião de estudantes do ensino superior sobre formação/trabalho em envelhecimento Influência (%) da Profissão Equipas Trabalho Conhecimentos Importância Disponibilidade de formação para formação multiprofissionais multiprofissional em envelhecimento Nenhum 1 1 3 Pouco 1 6 44 Moderado 3 3 19 34 12 49 Bastante 67 47 60 17 61 36 Total 27 48 15 1 27 7 8 Conclusões Sobre perspetivas da importância de conhecimentos sobre envelhecimento e da sua intervenção específica e articulada com outras profissões no acompanhamento de pessoas idosas em estudantes do ensino superior, o presente estudo piloto parece indicar que existe oportunidade para o delineamento de formações multiprofissionais na fase de pré-graduação. Agradecimentos Os autores agradecem a participação dos docentes e alunos que tornaram possível o presente estudo. Bibliografia Alpert JS. (2013) The team approach-go team!! Editorial. Am J Med. 126(4):275. (doi: 10.1016/j.amjmed.2012.09.013) Weinstein RS. (2013) Bridging the quality chasm: interprofessional teams to the rescue? Editorial. Am J Med. 126(4):276-7 (doi: 10.1016/j.amjmed.2012.10.014) Schmitt MH. (2013) The coming of age for interprofessional education and practice. Review. Am J Med. 126(4):284-8 (doi: 10.1016/j.amjmed.2012.10.015) Machado A. – Mestre em Psicologia Machado R. S. – Médica Interna de Saúde Pública, ACeS Grande Porto V - Porto Ocidental Botelho A. – Professora de Medicina Clínica da Faculdade de Ciências Médicas Vasco Gaspar, Adriana Girão, Adélia Rocha, Teresa Palmeiro, Iolanda Caires, Amália Botelho CEDOC, Faculdade de Ciências Médicas Introdução: A importância do envelhecimento demográfico e do aumento da longevidade é um dado relevante para a realidade atual. A diversidade das pessoas idosas é superior à das faixas etárias mais novas, sendo moldada no decurso da vida por fatores ambientais, genéticos, estilos de vida e saúde. Importa conhecer características desses fatores e como os indivíduos idosos os consideram. Cerca de 5% dos idosos residem em lares apresentam necessidades de natureza social e de saúde. Numa abordagem integral da pessoa, a sua qualidade de vida é um aspeto complementar e imprescindível a ter em conta. Deste modo, diferentes perceções de qualidade de vida estarão associadas ao estado de saúde físico e/ou mental nos idosos residentes em lares em Portugal? Objetivo: Caracterizar a população idosa respondente, residente em lares de Lisboa e Porto, sob os pontos de vista sociodemográfico, saúde e qualidade de vida. Metodologia: Realizou-se uma análise transversal da 1ª fase de um estudo longitudinal, em que, através da Carta Social, foram aleatorizados 33 lares de Lisboa e 20 do Porto, dos quais dispomos de informação relativa à perceção de saúde e de qualidade de vida de todos os idosos que tenham consentido participar e capazes de responder ao questionário. Para a perceção do estado saúde procedeu-se à inquirição da autoavaliação de saúde, de acordo com o Inquérito Nacional de Saúde, bem como à recolha do estado de saúde físico e mental, através da consulta dos processos dos utentes, onde se fez o levantamento das doenças crónicas e da medicação regular. Para a perceção da qualidade de vida procedeu-se à aplicação do questionário WHOQoL-BREF, do qual foram analisadas as questões dos domínios da saúde física e psicológica. Resultados: O estudo decorreu entre setembro de 2012 e abril de 2013. De um universo de 2110 utentes, obtiveram-se dados de 803, dos quais 78% (624) eram do sexo feminino. Do total da amostra, 85% era de Lisboa. De um intervalo de idade dos 65 aos 105 anos, a média de idades foi de 84,1±7,1 anos, sendo a moda de 86 e a mediana de 85 anos. Quanto ao estado civil, 84% (671) não tinha companheiro e, relativamente à escolaridade, 67% (535) tinha pouca ou nenhuma instrução, sendo estas prevalências maiores nas mulheres. A qualificação profissional foi considerada desfavorável em 74% (598) dos inquiridos. A duração de residência na instituição foi inferior a 5 anos em 57% (456) dos utentes. Em relação à perceção de saúde consideraram favorável 34% (275), desfavorável 41% (329) e sem opinião definida 25% (199) dos utentes. Ao avaliar por género, verificou-se que 41% (73) dos indivíduos do género masculino percecionaram mais frequentemente a saúde como sendo favorável, enquanto que 44% (274) do género feminino percecionaram a saúde como desfavorável. Quanto ao estado de saúde, 99% (798) apresentavam perturbações físicas, 74% (594) perturbações mentais e 73% (590) ambas. Os órgãos mais afetados foram respetivamente os dos sistemas cardio-circulatório (89%), digestivo (64%), endócrino-metabólico (52%) e locomotor (48%). Dos utentes avaliados, 58% (464) apresentaram alterações psicológicas, 37% (300) alterações do estado emocional e 28% (222) do estado cognitivo. Em relação à perceção de qualidade de vida consideraram favorável 63% (506), desfavorável 36% (287) e sem opinião definida 1% (10) dos utentes. A qualidade de vida no domínio da saúde física foi considerada como favorável em 26% (207), desfavorável em 29% (233) e sem opinião definida em 45% (363). No domínio da saúde psicológica, esta foi considerada como favorável em 23% (188), desfavorável em 28% (224) e sem uma opinião definida em 49% (391) dos utentes. Estado Civil Escolaridade Qualificação Profissional Duração de Residência no Lar Perceção de Saúde Perceção de Qualidade de Vida Qualidade de Vida Física Qualidade de Vida Psicológica Desfavorável - Favorável Desfavorável - Favorável Desfavorável - Favorável < 5 anos - > 5 anos Desfavorável - Favorável Desfavorável - Favorável Desfavorável - Favorável Desfavorável - Favorável Mulheres (n=624) 88%-11% 69%-31% 76%-24% 57%-43% 44%-32% 36%-62% 28%-26% 28%-24% Homens (n=179) 69%-30% 59%-40% 69%-31% 55%-45% 31%-41% 34%-65% 32%-25% 28%-22% Total (n=803) 84%-15% 67%-33% 74%-25% 57%-43% 41%-34% 36%-63% 29%-26% 28%-23% Tabela 1. Dados de Saúde e Qualidade de Vida por género (n = 803) Conclusões: Dos idosos respondentes, a maioria eram mulheres, com média de idade de 84 anos, maritalmente sozinhos e com pouca ou nenhuma escolaridade; com perceção de saúde desfavorável ou sem opinião, alterações psicológica na maioria e física em praticamente todos, destacando-se as doenças cardio-circulatórias. A qualidade de vida foi maioritariamente considerada favorável ou sem opinião. Esta análise permite constatar que, em relação à perceção de saúde e qualidade de vida, existiam dados mais favoráveis nos aspetos físicos relativamente aos psicológicos, o que reforça a importância de considerar a saúde e qualidade de vida numa abordagem integral da pessoa. Palavras-Chave: idosos, lares de idosos, saúde, qualidade de vida Agradecimentos: Estudo GERIA – Estudo Geriátrico dos Efeitos na Saúde da Qualidade do Ar Interior em Lares da 3ª Idade de Portugal (PTDC/SAU-SAP/116563/2010), financiado pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia. Referências: INE – Censos 2011 - Estatísticas demográficas e projeções demográficas. Lisboa, 2011. INSA/ INE - Quarto Inquérito Nacional de Saúde (2005/2006). Lisboa, 2009. WHOQOL Group. Development of the world health organization WHOQOL-BREF quality of life assessment. Psychol Med. 1998;28:551–558. Vasco Gaspar – [email protected] Adriana Girão - [email protected] Adélia Rocha - [email protected] Teresa Palmeiro - [email protected] Iolanda Caires - [email protected] Amália Botelho - [email protected] Rita Paraíso, Andreia Carvalho, Amália Botelho Faculdade de Ciências Médicas A queda no indivíduo idoso – a problemática As quedas na população mais idosa representam uma preocupação para a saúde pública no que respeita a morbilidade e mortalidade (Rubenstein, 2006). Aproximadamente 28-35% dos indivíduos com 65 ou mais anos caem no espaço de um ano, aumentando para 32-42% nos com mais de 70 anos. As quedas originam 20-30% das lesões moderadas a severas e são a causa subjacente de 10-15% das deslocações aos Serviços de Urgência. Representam um custo elevado para os serviços de saúde e sociais, encontrando-se em mais de 50% das hospitalizações relacionadas com lesões em indivíduos com 65 ou mais anos. (WHO, 2007). 40% das lesões resultantes em morte derivam de quedas. Estes valores aumentam exponencialmente com a idade e são superiores no sexo masculino (maior comorbilidade), apesar das ocorrências serem menores (WHO, 2007). Idosos residentes em instituições Os idosos residentes em instituições sofrem mais quedas, sendo que aproximadamente 30-50% caem em cada ano e 40% experienciam quedas recorrentes (WHO, 2007), representando uma problemática para o indivíduo idoso, família e para a própria instituição. Torna-se necessária a avaliação dos fatores de risco junto desta população que permita levantar os fatores mais relevantes, realizando uma avaliação mais objetiva e difundida, numa perspetiva prática à própria instituição e que permita desenvolver programas/ações de proteção. Objetivo geral Identificar os fatores de risco associados à ocorrência de queda em idosos institucionalizados numa residência em Lisboa. Metodologia O tipo de estudo projetado define-se como observacional, longitudinal, prospetivo e analítico. Pretende-se avaliar fatores de risco de queda (idade, sexo, historial de quedas, risco de queda avaliado pelos cuidadores e performance na marcha – T.U.G.) num momento inicial e observar a ocorrência ou ausência de queda durante seis meses (março a setembro de 2013). População e Amostra Indivíduos idosos utentes da estrutura residencial da Mansão de Santa Maria de Marvila- Fundação D. Pedro IV . Amostra por conveniência: 45 indivíduos idosos residentes na Mansão de Santa Maria de Marvila com idade igual ou superior a 60 anos, residentes há mais de 2 meses e com consentimento dado em participar no estudo. Foram excluídos os indivíduos com incapacidade de realizar marcha e/ou com patologia instável. Resultados Aplicaram-se questionários referentes a 45 residentes, 38 do sexo feminino e 7 do sexo masculino com uma média de idades de 78 anos (σ de 8,76), com intervalo dos 60 aos 94 anos. 19 dos indivíduos em estudo são solteiros, 7 casados, 16 viúvos e 3 divorciados. O tempo de institucionalização varia de 0 (2 meses) a 58 anos (média de 13 anos e σ de 15,6) . Dos 45 idosos, 30 não tinham qualquer registo de quedas no ano anterior, contudo 28 referiram ter medo de sofrer uma queda. O tempo médio de performance do T.U.G. foi de 39,76’ (σ de 52,3), sendo que apenas 4 idosos apresentaram tempo igual ou inferior aos valores de referência para a respetiva idade. A maioria dos idosos (n=28) avaliados não utilizavam quaisquer auxiliares de marcha. 38 dos 45 utentes foram avaliados como tendo baixo risco de queda pelos cuidadores (enfermeiros). Registaram-se 20 quedas, 4 das quais pelo mesmo idoso. Bibliografia World Health Organization (2007). WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age Rita Reis Paraíso – Mestranda do Mestrado em Saúde e Envelhecimento – 3ª edição na Faculdade de Ciências Médicas, pela Universidade Nova de Lisboa. Investigadora do Projeto GERIA – Estudo Geriátrico dos Efeitos na Saúde da Qualidade do Ar Interior em Lares da 3ª Idade de Portugal através da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa Fisioterapeuta na Mansão de Santa Maria de Marvila – Fundação D. Pedro IV desde 2005. Licenciada em Fisioterapia pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa em 2005. Com interesse desde cedo pela área da geriatria e gerontologia, em especial na promoção da autonomia e funcionalidade do idoso através do modelo biopsicossocial e com incidência na prevenção da dependência. Andreia Carvalho – Fisioterapeuta licenciada em 2005 na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa. Exerce a sua atividade profissional no âmbito da geriatria e gerontologia em cuidados destinados à população mais idosa. Mestre em Saúde e Envelhecimento pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa com a dissertação “AJUDANTES DE ACÇÃO DIRECTA: Percepções sobre Formação Profissional e Impacto da Formação na Prestação de Cuidados a Idosos Dependentes Internados” em 2012. Amália Botelho – Médica, especialista em Medicina Interna e Professora Auxiliar da Faculdade de Ciências Médicas, onde foi Subdiretora entre 2007 e 2012. Exerce atividades de docência e investigação em Gerontologia e Geriatria, coordena e lecciona no Mestrado em Saúde e Envelhecimento, tendo recebido uma Menção Honrosa do Prémio Bial 2000 nessa área de conhecimento. Desenvolveu metodologia padronizada de avaliação biopsicossocial, que constitui o instrumento de rastreio para dependência funcional da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Tem particular empenho na formação em Gerontologia e Geriatria de futuros médicos e outros profissionais ligados à saúde e assistência, assim como na avaliação diagnóstica e promoção da autosuficiência dos indivíduos no decurso do seu envelhecimento Rita Reis Paraíso – [email protected] Vítor Pinheira, Daniela Alves, Marília Pires Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto | Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco Introdução O envelhecimento além da diminuição da capacidade funcional acarreta consigo outros problemas, pois do ponto de vista vivencial o idoso está a passar por uma situação de perdas contínuas que são o motivo para o aparecimento de sentimentos de solidão e isolamento, e consequentemente dar origem a estados depressivos. Todas as restrições e efeitos negativos, associados ao avançar da idade podem conduzir a alterações na capacidade funcional e no estado cognitivo, resultando num conjunto de limitações funcionais e fragilidades, com consequente perda de mobilidade, de autonomia, da qualidade de vida e uma maior probabilidade de um acréscimo de problemas de saúde. Uma melhor compreensão dos fatores que contribuem para a qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) pode ajudar a desenvolver e aplicar estratégias de promoção da saúde do idoso. Objectivos: Avaliar a funcionalidade da pessoa idosa, através da força, mobilidade e nível de atividade física com outras variáveis do sujeito como o estado cognitivo, a depressão e o estado de saúde e perceber quais os instrumentos que melhor se correlacionam com as variáveis mencionadas. Relacionar estas variáveis com as características sociodemográficas e os consumos de cuidados de saúde. Metodologia Estudo descritivo, transversal e correlacional. Amostra selecionada através de um conjunto de critérios de exclusão e inclusão, nos distritos de Castelo Branco e s Santarém; amostra de conveniência com 118 indivíduos, predominantemente feminina (71,2%), com média de idade de 79,53 7,815 anos, residindo maioritariamente em instituições para a terceira idade (55,1%). Os instrumentos utilizados foram o Mini Mental State Examination, a Escala Geriátrica de Depressão, o Questionário do Estado de Saúde - SF12, o International Physical Activity Questionnaire, o Time Up and Go e a força de preensão manual. Resultados: Encontraram-se resultados significativos nas correlações entre o estado cognitivo, o estado depressivo e as dimensões do estado de saúde. Foi possível verificar relações significativas entre estas variáveis e o nível de atividade física, bem como com medidas da função física (força de preensão, mobilidade). Verificaram-se ainda relações significativas com algumas variáveis sociodemográficas e os consumos de cuidados de saúde. Conclusões A relação entre as dimensões física e cognitiva, a sua relação com estados depressivos, com fatores sociodemográficos e com a percepção do estado de saúde permitem compreender a funcionalidade como uma dimensão global determinante no entendimento do envelhecimento e dos seus efeitos. Palavras-Chave: Idosos, Depressão, Estado Cognitivo, Estado de saúde Vítor Manuel Barreiros Pinheira – Fisioterapeuta desde 1987, exerceu profissionalmente em instituições públicas, privadas e sociais. Docente da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco, desde 2001. Doutorando em Gerontologia do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto. Daniela Alves – Finalista do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco. Monografia de final de curso sobre Estado Cognitivo e Estado de Saúde em Idosos. Marília Pires – Finalista do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco. Monografia de final de curso sobre Depressão e Estado de Saúde em Idosos. Vítor Pinheira – [email protected] Nuno Miguel Abreu, Rosa Marina Afonso, Manuel Joaquim Loureiro Universidade da Beira Interior Resumo O voluntariado tem vindo a ser apontado como uma das atividades que beneficiará um conjunto de mudanças da modernidade, como o envelhecimento demográfico, a melhoria dos cuidados de saúde, com efeitos sobre o prolongamento da esperança média de vida e sobre o acréscimo da qualidade de vida das pessoas idosas. Segundo a literatura exerce um efeito positivo sobre os indivíduos ajudando-os a manter um papel ativo na sociedade e a promover uma melhoria nas condições biopsicossociais. Este estudo tem como objetivo central caraterizar e descrever aspetos relativos ao voluntariado exercido por pessoas com 65 ou mais anos residentes na cidade da Covilhã e analisar se as que participam nesse tipo de atividades apresentam diferenças ao nível do bem-estar comparativamente com os que não exercem voluntariado. Trata-se de um estudo transversal, observacional e descritivo inserindo-se no tipo de investigação não experimental. Participaram neste estudo 227 sujeitos residentes na cidade da Covilhã, com idades compreendidas entre os 65 e os 96 anos, com uma média de idades de 75 anos (DP±6,76). Foi aplicado aos participantes, um protocolo de investigação baseado no ESAP –The European Survey on Aging Protocol (Fernández-Ballesteros, Zamarrón, Rudinger, Schroots, Hekkinnen, Drusini et al, 2004, adap. pop. Portuguesa por Paúl, Fonseca, Cruz & Cerejo,1999). Os resultados indicam que 71 participantes (32%) desenvolviam atividades de voluntariado formal e/ou informal com regularidade e já há alguns anos, sendo desenvolvido essencialmente por mulheres. Através dos resultados obtidos acerca do bem-estar, constata-se que os sujeitos que desenvolviam voluntariado apresentam um bem-estar mais elevado do que as pessoas idosas que não eram voluntárias, sendo estas diferenças estatisticamente significativas. O problema a ser investigado e objetivos De acordo com a revisão da literatura, em Portugal, a percentagem de indivíduos que desenvolve atividades de voluntariado situa-se entre 12% e 14% (Almeida et al, 2008; Comissão Europeia, 2010; Delicado et al, 2002; Hank & Erlinghagen, 2009, SHARE, 2012), percentagem inferior a outros países europeus, essencialmente quando comparado com os da zona norte, distanciando-se da média europeia. Destaca-se, no entanto, o estudo de Roque Amaro e colegas (2012), por apresentar um valor mais elevado de pessoas a desenvolver voluntariado em Portugal (18%), cujo resultado advém do facto de ter sido contemplado, além do voluntariado formal, o informal, esporádico e ocasional. Os estudos constatam que população idosa não tem um papel significativo nas estruturas de voluntariado mais formal, sendo contudo relevante reforçar que a maioria dos estudos encontrados explorou o voluntariado mais organizativo e não o informal (Almeida et al, 2008; Amaro et al, 2012; Comissão Europeia, 2010; Delicado et al, 2002; Hank & Erlinghagen, 2009, SHARE, 2012). No entanto, a literatura indica que o exercício de ações de voluntariado por pessoas idosas pode contribuir para pro- mover um envelhecimento ativo e saudável, fomentando a sua participação social, saúde, segurança, avaliação positiva da vida, bem-estar psicológico e um conjunto de mecanismos internos do individuo que contribuim para que se sintam mais felizes (Borgonovi 2008; Hank & Erlinghagen, 2005; McMunn et al 2009; Meier & Stutzer, 2008; MorrowHowell et al, 2003; Piliavin & Siegl, 2007; Post, 2011; Souza & Lautert, 2008; Tang, Choi & Morrow-Howell, 2010; Wahrendorf et al, 2006; Willigen, 2000; Volunteer Now, 2009; WU et al, 2005). Neste sentido, o presente trabalho tem os seguintes objectivos: - Caraterizar/descrever aspetos relativos ao voluntariado exercido por pessoas com mais de 65 anos residentes na cidade da Covilhã. - Averiguar se existem diferenças no bem-estar e satisfação com a vida entre pessoas idosas da cidade da Covilhã que se dedicam ao voluntariado e as que não se dedicam. Estado da Arte Nas mudanças do processo de transição demográfica que ocorreram na última metade do século XX insere-se o envelhecimento da população, provocando alterações profundas nos vários setores da sociedade. Esta mudança demográfica decorreu do declínio progressivo das taxas de mortalidade, aumento da esperança de vida e decréscimo das taxas de natalidade. Além disso, a promoção da saúde e os cuidados preventivos direcionados à população idosa contribuíram significativamente para o aumento da longevidade, melhorando a saúde e a qualidade de vida (Direcção Geral de Saúde, 2006, cit. in Moura, 2006). Saliente-se que a velhice, como processo biológico, social e psicológico, se insere num continuum de alterações biopsicossociais que implica readaptações permanentes. Daí que, envelhecer seja um processo dinâmico, progressivo, individual, multidimensional e multifatorial, que torna os idosos um grupo altamente heterogéneo (Paúl, Fonseca, Martin & Amado, 2005). Em concomitância, o enfoque crescente, das últimas décadas, acerca do processo de envelhecimento e suas múltiplas implicações nos vários fatores (individual, social, económico, biológico, cultural, espiritual), tem gerado diferentes definições do que é envelhecer e, sobretudo, do que é um envelhecimento positivo, ótimo ou bem-sucedido (Baltes & Baltes, 1990; Baltes & Carstensen, 1996; Gonçalves et al., 2006; Paúl, Fonseca, Martin & Amado, 2005) conduzindo a um paradigma mais abrangente de envelhecimento ativo (Almeida, 2007; Ribeiro & Paúl, 2011). Assim, a OMS, em 2002, apresentou um conceito de envelhecimento ativo, que, para além da saúde, considera aspetos socioeconómicos, psicológicos e ambientais, integrados num modelo multidimensional. Neste paradigma, preconiza-se a qualidade de vida e a saúde das pessoas idosas, através da manutenção da sua autonomia física, psicológica e social, da integração em sociedades seguras, assumindo, desta forma, uma cidadania plena. Nesta concetualização, o termo ‘ativo’ enfatiza uma participação e envolvimento nas várias questões sociais, culturais, económicas, civis e espirituais, levando a que os indivíduos tenham consciência do seu potencial, visando assim a promoção da sua qualidade de vida. Os determinantes do envelhecimento ativo são, assim, de ordem pessoal (fatores biológicos, genéticos e psicológicos), ambiental, comportamental, social, serviços sociais e saúde e ainda económicos (OMS, 2005). O envelhecimento “bem-sucedido”, “satisfatório” ou “ativo” depende de múltiplos fatores e da interação entre os mesmos, tais como património genético, saúde, padrões comportamentais, afetos, redes sociais, contexto socioeconómico e histórico, gerando-se um «balanço constante entre os factores da pessoa e do meio, mediados por significados e valores.» (Ribeiro & Paúl, 2011,p.1). Este paradigma, enfatiza o empowerment e a responsabilização das pessoas idosas no exercício da sua participação proativa nos vários aspetos da sua vida, assente na saúde, segurança e participação social. Citando Amália Botelho, baseada nos estudos de Fernandéz-Ballesteros (2002), «para que seja possível envelhecer saudavelmente, há que promover a saúde, o funcionamento físico e mental, e o compromisso com a vida, tentando manter a autonomia e a independência pessoal» (2005, p.112). Assim, o envelhecimento ativo reporta-se ao processo de otimização de oportunidades para a saúde, participação e segurança (OMS, 2005), no sentido de aumentar a qualidade de vida durante o envelhecimento, deve ser considerado numa perspetiva de curso de vida, em que envelhecer não se inicia num ponto específico, mas corresponde antes a um processo que se estende ao longo de toda a vida, em que a história individual se constrói gradativamente e se materializa em resultados heterogéneos e idiossincráticos (Botelho & Paúl, 2011). É neste quadro, que o voluntariado se pode, perfeitamente, apresentar como uma estratégia privilegiada de promoção do envelhecimento ativo. Na velhice, geralmente, ocorre a reforma/aposentação e, com isso, possivelmente, uma maior disponibilidade de tempo livre que, aliada à manutenção das capacidades funcionais, conduz a que muitas pessoas idosas reservem momentos para ajudar os outros. As pessoas idosas comprometidas com o trabalho voluntário constituem, hoje, uma realidade na nossa sociedade, o que lhes permite sentirem-se mais ativos e úteis socialmente, atuando como um mecanismo promotor da saúde e da qualidade de vida (Souza & Lautert, 2008). Precisamos, então, de aprender a envelhecer de forma ativa e positiva, sendo crucial «reforçar os laços sociais, consolidando a integração na família bem como a aproximação à comunidade, através da participação nas organizações e instituições locais, redes de vizinhança» (Araújo & Melo, 2011, p.141). Os conceitos de altruísmo e a conduta prossocial são centrais para se perceber o voluntariado. Um ato prossocial pode ser altruísta se tiver a intenção de beneficiar outros em vez de obter recompensas materiais ou sociais (Castro, 2002). O altruísmo é essencialmente uma preocupação desinteressada pelo bem-estar dos outros, sendo que, para Hinde e Groeber (1991), altruísta é a conduta necessária para que os esforços superem as recompensas esperadas. Segundo Moll et al. (2006), pensar em fazer o bem, faz com que os voluntários ativem o sistema de recompensa e libertem uma dopamina, neurotransmissor envolvido na sensação do bem-estar. Assim, a experiência de uma recompensa pelos esforços colocados ao exercício do voluntariado é fundamental para os efeitos da produção de bemestar nos indivíduos (Hank & Stuck, 2008; Wahrendorf et al, 2006). Reportando-nos ao conceito de voluntariado e voluntário, constata-se que, na maioria dos Estados Membros da UE não há uma definição legal, nem leis específicas que regulamentem o voluntariado, embora existam políticas ou práticas estabelecidas que apoiam o seu desenvolvimento. Em Portugal, segundo a Lei n.º 71 de 3 de novembro de 1998, o voluntariado é o «conjunto de acções de interesse social e comunitário realizadas de forma desinteressada por pessoas, no âmbito de projectos, programas e outras formas de intervenção ao serviço de indivíduos, das famílias e da comunidade, desenvolvidas sem fins lucrativos». Segundo o mesmo documento, o voluntário «é o indivíduo que de forma livre, desinteressada e responsável se compromete, de acordo com as suas aptidões próprias e no seu tempo livre, a realizar acções de voluntariado no âmbito de uma organização promotora». Após a revisão de várias abordagens e realidades sobre o conceito de voluntariado em leis e regulamentos de diferentes países, constata-se que é considerado como: (1) atividades realizadas com o livre arbítrio do indivíduo; (2) sem fins lucrativos; (3) sem caráter profissional; (4) sem remuneração e (5) realizadas para o benefício da comunidade ou de terceiros (Antunes, 2002; Comissão Europeia, 2010; Dal-Rio, 2004; Delicado et al, 2002; Willigen, 2000; Shin e Kleiner, 2003). Segundo o Conselho da União Europeia (2011), «refere-se a todos os tipos de actividades de voluntariado, formais, não formais ou informais, realizadas por vontade própria do interessado, por sua livre vontade escolha e motivação e sem fins lucrativos. Beneficiam o voluntário a nível individual, as comunidades e a sociedade como um todo». Estas atividades são transversais e multidimensionais, sendo que o voluntariado «pode criar oportunidades de aprendizagem e a participação em actividades de voluntariado proporciona aos cidadãos novas competências e fortalece o seu sentimento de pertença à sociedade, podendo ser um catalisador para a mudança social». Ainda segundo este documento, salienta-se que «o voluntariado, como expressão de cidadania activa, é exercido em todas as áreas da vida social, contribuindo por exemplo para (…) reforçar a integração social e apoiar um envelhecimento activo e digno e a solidariedade entre gerações, bem como para fomentar o crescimento económico». Contudo, vários autores referem que as motivações do voluntário se direcionam, sobretudo para as relações humanas, ou seja, a necessidade do voluntário interagir e se sentir ativo, útil, bem como para a ocupação dos tempos livres, enfatizando-se que «a solidariedade leva à reintegração social do indivíduo, que se sentirá mais valorizado, fomentando a sua autoestima» (Araújo & Melo, 2011; Santos et al, 2009, p.77). Segundo a revisão da literatura, existem diferenças no exercício de voluntariado ao longo do ciclo vital. As pessoas idosas que se voluntariam, investem mais horas no trabalho voluntário do que os mais jovens, embora diminua nas idades mais avançadas da vida. Observam-se, também, que, nas idades mais avançadas, a participação tende a ser mais normativa, dedicando-se maioritariamente a causas de índole mais social e associada a organizações religiosas e caritativas (Delicado et al, 2002; Hank & Erlinghagen, 2009; Roque et al, 2012; Willigen, 2000). Constata-se um crescente número de pessoas que contribuem para a comunidade onde vivem, nomeadamente sendo voluntárias em organizações, dando assistência a pessoas incapacitadas e ajudando os filhos e os netos (Gonçalves et al, 2006; Hank & Erlinghagen, 2009; Hank & Stuck, 2008). Em suma, o voluntariado é um fenómeno social plurifacetado, que assume múltiplas definições consoante os contextos culturais e as finalidades com que é usado, compreende um conjunto vasto e heterogéneo de atividades que são desenvolvidas, podendo incluir tarefas efetuadas com e para organizações – voluntariado formal, como também os casos de solidariedade familiar ou de vizinhança e os atos esporádicos – voluntariado informal (Delicado et al, 2002; Hank & Stuck, 2008; Parboteeah, Cullenb & Lim, 2004; Souza & Lautert, 2008). Reportando-nos aos fatores relacionados com o voluntariado na velhice, segundo o estudo PENSA (Estudo dos Processos do Envelhecimento Saudável), o estilo de vida ativo está relacionado com a saúde, ambiente e caraterísticas sociodemográficas, papéis sociais, contexto histórico, económico e cultural, biológico e educacional, que influencia a escolha das atividades da população idosa, nas quais se enquadra o voluntariado (Choi, 2003; Groenou & Deeg, 2010; McMunn et al, 2009; Ribeiro et al, 2009). Saliente-se que a capacidade de adesão dos idosos a programas de voluntariado depende da sua experiência de vida, especialmente das vivências de participação ativa, designadamente provindos do exercício de papéis de liderança ou responsabilidade na carreira profissional e/ou de papéis desempenhados em associações ou organizações (Antunes, 2002; Choi, 2003; Groenou & Deeg, 2010). A classe social parece condicionar a possibilidade e o tipo de voluntariado que as pessoas idosas realizam, sendo que classes mais baixas tendem a desenvolver mais tarefas em voluntariado informal e as classes sociais mais elevadas voluntariado formal, devido às aptidões, recursos culturais e as atitudes necessárias para corresponderem a pedidos de ação voluntária (Antunes, 2002; Delicado et al., 2002). Constata-se ainda que indivíduos com maior escolaridade e rendimentos mais elevados estão integrados em atividades mais inteletuais, situação associada ao status socioeconómico (Hank & Erlinghagen, 2005; Hank & Erlinghagen, 2009). Quanto ao género, as mulheres estão mais motivadas para o desenvolvimento de atividades diárias e de cariz social e humano que os indivíduos do género masculino, que se dedicam, com maior frequência a atividades de índole mais física (Aartsen et al., 2002; Seeman et al., 2001, Ribeiro et al., 2009). Também existe alguma variabilidade comprovada no estudo SHARE (Inquérito de Saúde, Envelhecimento e Aposentadoria na Europa) e outros, quanto à intensidade no desenvolvimento de atividades de voluntariado, verifi- cando-se maior tendência de participação em ações voluntárias por parte das mulheres do que em homens (Hank & Erlinghagen, 2009; McMunn et al, 2009; Wahrendorf et al, 2006). O estado civil é outro indicador relacionado com a participação no voluntariado formal e informal, sendo que os divorciados e solteiros têm maior propensão a envolverse em ações desta índole (Groenou & Deeg, 2010). No que concerne às implicações do voluntariado em pessoas idosas, o exercício de ações voluntárias oferece objetivos à pessoa idosa, reintegra-a na sociedade e ajuda-a intervir, de forma sábia e participativa na sociedade, contribuindo para a manutenção das redes sociais (Araújo & Melo, 2011; Dal-Rio, 2004; Lafin et al, 2006; Onyx & Warburton, 2003; ONU, 2003; Souza & Lautert, 2008). A revisão da literatura de Onyx e Warburton (2003) apresenta evidências de que as taxas de morbilidade, os índices de saúde funcionais, de saúde e de satisfação de vida são afetados pelo exercício de voluntariado formal e informal, reduzindo ou retardando o aparecimento da doença e da morte em pessoas idosas (Gonçalves et al, 2006). Diferentes estudos longitudinais e transversais (ELSA – estudo longitudinal de saúde do adulto no Brasil; SHARE – estudo longitudinal nos países da Europa; PENSA - Estudo dos Processos do Envelhecimento Saudável no Brasil; TILDA – estudo longitudinal de Envelhecimento Irlandês) demonstram que o trabalho voluntário está associado a uma melhor satisfação com a vida, autoestima positiva, melhor saúde física, autoavaliação positiva da saúde, menor risco para mortalidade e tratamento positivo para a depressão (Musick & Wilson, 2003; NICV, 2009; Souza & Lautert, 2008; TILDA, 2011). Hansen e Linkletter, reforçam que «de acordo com o Council on Aging for Soutlheaster Vermont, as pessoas que se dedicam ao voluntariado apresentam uma saúde melhor que as não voluntárias» (2007, p.66). Segundo Luccas, Souza e Lautert (2008), vários países da Europa, Ásia e Estados Unidos, numa visão multidisciplinar, têm realizado estudos onde mostram as implicações do voluntariado na saúde e na qualidade de vida das pessoas, considerando estas atividades como estratégia para a promoção da saúde. Em Israel, um estudo longitudinal com pessoas idosas de idades superiores a 75 anos (voluntários e não voluntários), demonstrou que, não obstante a inexistência de diferenciação significativa entre os grupos quanto ao número de patologias, os que exerciam voluntariado apresentavam menor deficit cognitivo, menos sintomas depressivos, avaliação mais positiva da vida e uma rede social mais alargada. Willigen (2000), apresentando um estudo longitudinal realizado entre 1989 e 1992 por Phyllis Moen et al., numa amostra constituída por uma comunidade feminina, afirma que a participação em atividades voluntárias proporciona um efeito positivo significativo sobre a saúde física e aumenta a longevidade dos indivíduos. Existem, efetivamente, evidências sobre o efeito positivo de voluntariado na saúde física e mental das pessoas idosas. Por exemplo, o estudo transversal da Universidade de Minnesota, com idosos com idades superiores a 70 anos, indica que o voluntariado atrasa o declínio da autoperceção da saúde, diminui os níveis de depressão e proporciona maior longevidade aos indivíduos (Lum et al, 2005). Estas evidências vão de encontro aos resultados do estudo longitudinal de Pillemer et al., (2010), que decorreu durante 20 anos, onde se observou uma relação positiva entre o voluntariado ambiental e a saúde e bem-estar. Burr, Tavares e Mutchler (2011), constataram que os indivíduos voluntários tinham menor risco de hipertensão e menor pressão arterial sistólica e diastólica do que os não voluntários e que a quantidade de tempo em exercício de voluntariado (não sendo em demasia) se encontrava associada a um menor risco de hipertensão. O estudo Volunteer Now (2009), desenvolvido na Irlanda do Norte, indica que as pessoas idosas que exercem voluntariado apresentam melhorias na saúde física e confiança na vida. O estudo longitudinal de Baltimore concluiu que, comparativamente ao grupo de idosas que não ingressaram no programa de voluntariado, as voluntárias apresentaram um aumento da sua atividade e performance física significativa (Tan et al, 2009). Stephen Post (2011), no 5º relatório sobre saúde, felicidade e ajudar os outros, que denominou ‘É bom ser bom’, concluiu que, desenvolver atividades de voluntariado, formal e/ou informal, gera mecanismos individuais internos que contribuem para que as pessoas se sintam mais felizes, tenham melhor saúde, tenham um sentido para a vida, tenham maior longevidade, maior capacidade funcional, menor incidência de depressão e de doenças cardiovasculares e que apresentam uma rede social mais alargada. Vários estudos indicam ainda que participação em atividades sociais está associada a níveis mais baixos de deficiência, mortalidade mais tardia e aumento do bem-estar (Borgonovi, 2008; Hansen & Linkletter, 2007; McMunn et al, 2009; Musick, 1999; Wahrendorf et al, 2006). Os resultados do Programa Interdisciplinar de Empatia e Altruísmo da Universidade de Michigan (2012), em que participaram 10 mil pessoas com idade média de 69 anos, indicaram que um indivíduo que exerce atividades voluntárias pode aumentar 4 anos a sua expetativa de vida (Konrath & Fuhrel-Forbis, 2012). A revisão de estudos sobre voluntariado em Inglaterra de Cassiday et al. (2008) revela que o voluntariado proporciona benefícios na saúde, na gestão da doença e na educação de comportamentos saudáveis. Dimensões Autores de estudos Autoestima elevada Cassiday et al, 2008; Hansen & Linkletter, 2007; Souza & Lautert, 2008; Volunteer Now, 2009. Melhor autopercepção da saúde Lum et al, 2005; Pillemer et al, 2010; Piliavin & Siegl, 2007; Souza & Lautert, 2008; Willigen, 2000. Menor incidência de depressão Hank & Erlinghagen, 2005; Lum et al, 2005; Musick & Wilson, 2003; Pillemer et al, 2010; Post, 2011; Souza & Lautert, 2008; Wahrendorf et al, 2006; WU et al, 2005. Rede social mais alargada Piliavin & Siegl, 2007; Post, 2011; Souza & Lautert, 2008; Volunteer Now, 2009. Maior satisfação com a vida, Bem-estar e felicidade Borgonovi 2008; Hank & Erlinghagen, 2005; McMunn et al 2009; Meier & Stutzer, 2008; Morrow-Howell et al, 2003; Piliavin & Siegl, 2007; Post, 2011; Souza & Lautert, 2008; Tang, Choi & Morrow-Howell, 2010; Wahrendorf et al, 2006; Willigen, 2000; Volunteer Now, 2009; WU et al, 2005. Melhor saúde física Burr, Tavares & Mutchler, 2011; Cassiday et al, 2008; Hank & Erlinghagen, 2005; Hansen & Linkletter, 2007; Piliavin & Siegl, 2007; Post, 2011; Souza & Lautert, 2008; Tang, Choi & Morrow-Howell, 2010;Tan et al, 2009; Volunteer Now, 2009; WU et al, 2005. Menor défice cognitivo Newson & Kemps, 2005; Souza & Lautert, 2008. Avaliação mais positiva da vida Hank & Erlinghagen, 2005; Souza & Lautert, 2008; Volunteer Now, 2009. Maior longevidade Harris & Thoresen, 2005; Lum et al, 2005; Musick et al, 1999; Oman et al, 1999; Post, 2011; Santos et al, 2009; Konrath et al, 2012. Tabela 1: Algumas implicações/benefícios do voluntariado em pessoas idosas Metodologia de investigação e sustentação empírica Trata-se de um desenho de investigação que engloba as seguintes caraterísticas: estudo transversal, observacional e descritivo, inserindo-se no tipo de investigação não experimental, seguindo os métodos do estudo de análise quantitativa. É ainda de salientar a imprescindível análise documental, que serviu como base da interrogação que conduziu a esta investigação. Participantes A amostra do estudo (N= 227) é constituída por pessoas com mais de 65 anos residentes, no domicílio ou em Instituições, nas quatro freguesias urbanas do concelho da Covilhã, correspondendo quanto ao género dos inquiridos, a 136 do sexo feminino (60%) e 91 do sexo masculino (40%). Os participantes tinham idades compreendidas entre os 65 e os 96 anos, sendo a média de idades dos sujeitos de 75 anos (DP±6,76), a mediana e a moda ambas de 74 anos de idade. Analisando o nível etário dos participantes que referiram desenvolver atividades de voluntariado (n=71) e de acordo com a tabela 2, verificamos que apresentaram uma média de 73 anos de idade, média idêntica tanto para os homens como as mulheres, não obstante terem sido mais inquiridos do sexo feminino (n=47) a referir que ocupam o seu tempo com atividades voluntárias (66%), pois apenas 24 homens (34%) é que se manifestaram relativamente ao voluntariado, apresentando ainda um desvio padrão de ±5,97. Nível Etário N Min Max M Mediana DP Total 71 65 88 73 71 ±5,97 Homens 24 65 88 73 72 ±5,66 Mulheres 47 65 86 73 71 ±6,19 Tabela 2. Caraterização dos participantes voluntários em relação ao nível etário e género Relativamente ao estado civil dos participantes constatamos que, dos que responderam a esta questão (n=214), 134 eram casados (60%), seguindo-se os 66 viúvos (29%) que na sua maioria eram mulheres, os 14 solteiros (6%), os 6 divorciados (3%) e os 4 que viviam em união de facto (2%). Analisando na tabela exclusivamente os residentes na cidade da Covilhã que referiram ocupar o seu tempo com atividades de voluntariado (n=71), constatamos que dos 70 voluntários que mencionaram o seu estado civil, 57% encontravam-se casados (n=40), 21% viúvos (n=15), 16% solteiros (n=11), 3% viviam em união de facto (n=2) e outros 3% eram divorciados (n=2) (cf. Tabela 4). Dos 212 participantes não institucionalizados (94%), 59% viviam com o cônjuge (n=126), 26% sozinhos (n=55), 9% com os filhos (n=19) e 6% enquadraram-se noutras situações como residenciais ou comunidades religiosas (n=13) (cf. Tabela 5). Salienta-se ainda que nenhum dos participantes institucionalizados referiram desenvolver atividades de voluntariado. Quanto à situação profissional observamos que, dos 223 indivíduos que responderam a esta questão, 98,6% encontravam-se reformados (n=219) e apenas 1,4% dos inquiridos ainda se encontravam a exercer uma atividade profissional ativa (n=4). Verifica-se ainda que dos 70 voluntários que responderam à questão, 69 referiram estar reformados (98,6%) (cf. Tabela 3). Variáveis Voluntários (n=71) Total (N=227) Não Voluntários (n=152) Estado Civil Casado Solteiro Viúvo União de facto Divorciado 40 11 15 2 2 57,1% 15,7% 21,4% 2,9% 2,9% 93 3 49 2 4 61,6% 2,0% 32,5% 1,3% 2,6% 134 14 66 4 6 59,8% 6,3% 29,5% 1,8% 2,7% 0 70 ---100% 11 141 7,2% 92,8% 14 212 6,2% 93,8% 69 98,6% 147 98,7 219 98,6% 0 26 10 22 12 ----37,1% 14,3% 31,4% 17,2% 15 84 23 21 6 10,1% 56,4% 15,4% 14,1% 4,0% 18 113 33 43 18 8% 50,2% 14,7% 19,1% 8% Institucionalizados Sim Não Reformados Sim Escolaridade Analfabeto Ensino Primário ≤8 anos de escolaridade ≥9 anos de escolaridade Ensino Superior Tabela 3. Distribuição dos participantes segundo caraterísticas sociodemográficas No que concerne às habilitações literárias dos indivíduos que responderam (n=225), verificamos que 113 possuíam o ensino primário (50,2%), 19,1% referiram ter frequentado entre o 9º e o 12º ano de escolaridade (n=4), 14,7% adquiriram o 8º ano (n=33), 8% dos indivíduos salientaram que não tinham frequentado escolaridade (n=18) e outros 8% eram detentores de um curso de ensino superior (n=18). Reportando-nos exclusivamente à escolaridade dos participantes que referiram ser voluntários, dos 70 indivíduos que responderam à questão, 26 possuíam o ensino básico (37,1%), seguindo-se os 22 que frequentaram mais que os 9 anos de escolaridade (31,4%), os 12 licenciados (17,2%) e os 10 que frequentaram entre o 5º e 8º ano de escolaridade (14,3%) (cf. Tabela 4). Variáveis Com quem vivem os participantes não institucionalizados Cônjuge Filho(s) Sozinho Outra situação Voluntários (n=71) 41 3 22 5 57,8% 4,2% 31% 7% Não Voluntários (n=152) 85 16 32 8 60.3% 11,3% 22,7% 5,7% Total (N=227) 126 19 55 13 59,2% 8,9% 25,8% 6,1% Tabela 4. Distribuição dos participantes, de acordo com quem vivem e instituições que frequentam Gráfico 1. Ocupação dos tempos livres dos inquiridos através do voluntariado (N=227) Relativamente à ocupação dos tempos livres dos inquiridos através do desenvolvimento de atividades de voluntariado, verifica-se que dos 223 indivíduos que responderam à questão, 32% retorquiram afirmativamente (n=71) e 68% referiram que não desenvolviam naquela data atividades de voluntariado (n=152) (cf. Gráfico 1). Contudo, 22 dos participantes que responderam negativamente (18%) afirmaram que já tinham estado integrados no passado em ações de voluntariado. Procedimentos A primeira fase consistiu numa pesquisa bibliográfica acerca da temática. Para se ter acesso ao número de cidadãos com idades superiores a 65 anos residentes na Covilhã, recorreu-se aos dados apresentados pelo INE (2011), apresentando um total de indivíduos residentes na cidade da Covilhã de 4085 pessoas idosas. Para criar uma base de dados com a identificação dos mesmos indivíduos, recorreu-se a uma base de dados do SNS com utentes do Centro de Saúde da Covilhã. Após exclusão dos indivíduos que não se enquadravam no estudo, o universo de estudo ficou constituído por 3868 indivíduos, ou seja, com 1565 indivíduos do sexo masculino e 2303 do sexo feminino. Perante a dimensão do universo de estudo, para a presente investigação, optou-se por calcular uma amostra com recurso a métodos de amostragem casual. Assim, recorreu-se ao método de amostragem estratificada que contempla as heterogeneidades da população e reproduze-las na amostra, o que no presente estudo equivale a 227 inquiridos (N=227), dividindo-se o número de indivíduos correspondentes à amostra por género (masculino e feminino) e nível etário em dois intervalos (65-74 e ≥ 75 anos) de onde resultaram quatro subgrupos amostrais. Para selecionar os indivíduos abrangidos pelos subgrupos amostrais calculados pela amostragem estratificada, recorreu-se ainda ao método de amostragem aleatória sistemática, selecionando-se das respetivas quatro bases de dados de forma aleatória (Hill & Hill, 2003; Quivy & LucVan, 1995; Ribeiro, 1999). Posteriormente foi cedido o protocolo de investigação pela UNIFAI – Unidade de Investigação e Formação em Adultos e Idosos, constituído por um conjunto de instrumentos de avaliação, para serem utilizados pelo grupo de 12 investigadores que integraram a ‘Investigação sobre o Bem-Estar em pessoas com mais de 65 anos residentes na cidade da Covilhã’, realizada pela Faculdade de Ciências da Saúde e pelo Departamento de Psicologia e Educação da Universidade da Beira Interior. O grupo foi previamente formado e sempre supervisionado pelos docentes da UBI, de forma a uniformizarem-se os procedimentos para aplicação dos protocolos. O início da recolha de dados ocorreu em meados de março de 2012.Na maioria dos casos as pessoas idosas foram abordadas no seu domicílio e, em algumas situações, foram ainda contactadas telefonicamente para marcação da aplicação do protocolo em instituições e organismos de referência local (paróquia, associações e lares de apoio à 3ª idade). Ressalve-se que em situações de aplicação em contexto institucional, procedeu-se aos respetivos pedidos de autorização aos órgãos gestores das mesmas. A recolha de dados foi constituída pela obtenção do consentimento informado por parte do inquirido, procurando pautar a atuação em todo o processo de investigação por uma rigorosa conduta ética. Instrumentos Efetuou-se a recolha de dados tendo como suporte um protocolo de investigação baseado no ESAP –The European Survey on Aging Protocol (Fernández-Ballesteros, Zamarrón, Rudinger, Schroots, Hekkinnen, Drusini et al, 2004). Este instrumento de avaliação interdisciplinar foi utilizado em alguns países europeus no âmbito de um estudo piloto sobre envelhecimento humano (Áustria, Alemanha, Polónia, Finlândia, Espanha e Itália), Neste estudo, utilizou-se a adaptação portuguesa de Paúl, Fonseca, Cruz & Cerejo (1999), cedido para este estudo pela UNIFAI – Unidade de Investigação e Formação em Adultos e Idosos. Este instrumento é constituído por um conjunto de questionários e escalas que para o presente estudo utilizaram-se apenas os seguintes instrumentos que obedeceram à seguinte sequência: Identificação geral (Dados sociodemográficos); Questionário de Bem-estar/Felicidade (Lykken & Tellegen, 1996) e Ocupação de Tempos Livres, Voluntariado e Religião (Corrêa, Moreira-Almeida, Menezes, Vallada & Scazufca, 2010; Delicado et al, 2002; Hank & Erlinghagen, 2005; Hank & Erlinghagen, 2009; SHARE, 2012). Análise estatística Os dados obtidos foram analisados no software Statistical Package for Social Sciences (SPSS – versão 19.0 para Windows) e o Microsoft Office Excel 12.0.Considerando-se a normalidade da distribuição utilizou-se uma metodologia paramétrica, recorrendo-se ao Teste t de Student (t) para verificar a existência de diferenças estatisticamente significativas entre as médias de dois grupos independentes (participantes voluntários e participantes não voluntários). Nos testes estatísticos utilizados, a significância estatística foi aceite para um valor de p<0,05. Resultados Caraterizar/descrever aspetos relativos ao voluntariado exercido por pessoas com mais de 65 anos residentes na cidade da Covilhã Dando resposta ao primeiro objetivo proposto para esta investigação, seguidamente ir-se-á proceder à descrição e caraterização de alguns aspetos do voluntariado segundo o contexto expresso pelos participantes no estudo que referiram ser voluntários, ou seja, 71 pessoas idosas (cf. Gráfico 1), correspondendo a 47 mulheres (66%) e 24 homens (34%) e com uma média de idades de 73 anos (DP±5,97) (cf. Tabela 2). Analisando o tipo de trabalho voluntário que os participantes referiram exercer, constata-se que dos 71 indivíduos voluntários existem alguns participantes que se encontram integrados em mais que uma atividade de voluntariado e em várias estruturas promotoras do mesmo; pelo que, da totalidade, 49,3% referiram desenvolver estas ações em associações formais de voluntariado e de caridade (n=35) e outras 49,3% em organizações religiosas (n=35), 38% exerciam um voluntariado mais informal ajudando amigos, vizinhos ou familiares (n=27), 18,3% encontravam-se integrados em associações desportivas ou recreativas locais (n=13), 2,8% em organizações políticas (n=2) e outras 2,8% numa associação de ensino da cidade (n=2). Tipos de trabalho voluntário que realizam Trabalho voluntário ou de caridade Associação desportiva ou recreativa Organização religiosa Organização política Ajuda a amigos/vizinhos/familiares Organização de ensino Mulheres (n=47) N % 21 44,7 6 12,8 26 55,3 0 0,0 21 44,7 2 4,3 Homens (n=24) N % 14 58,3 7 29,2 9 37,5 2 8,3 6 25,0 0 0,0 Tabela 5. Tipo de voluntariado exercido pelos participantes, segundo o género Mas se observarmos o tipo de trabalho voluntário que referiram realizar os 71 participantes, segundo o género (mulheres=47 e homens=24), conclui-se que as mulheres referiram dedicar-se mais ao exercício de voluntariado em organizações religiosas (n=26-55,3%), ao trabalho voluntário ou de caridade numa organização (n=21-44,7%) e na ajuda a amigos, vizinhos e/ou familiares (n=21-44,7%). Por sua vez, os voluntários do sexo masculino referiram que se dedicavam mais ao trabalho voluntário ou de caridade integrados numa organização (n=14-58,3%), em trabalhos desenvolvidos em organizações religiosas (n=9-37,5%) e em associações desportivas ou recreativas da cidade (n=729,2%) (cf. Tabela 6). Gráfico 2. Frequência com que os participantes fazem voluntariado (n=71) Os participantes voluntários quando questionados acerca da frequência com que se dedicavam ao exercício de voluntariado, verificamos que 38% desenvolviam as suas ações mais do que uma vez por semana (n=27), 35,2% diariamente (n=25) e 22,5% uma vez por semana (n=16). Apenas 2,8% referiram que se dedicavam ao voluntariado uma vez por mês (n=2) e 1,4% menos de uma vez por mês (n=1). Verifica-se assim, que a maioria dos voluntários se dedicava de forma comprometida e regular às ações que desenvolviam voluntariamente (cf. Gráfico2). Quando analisados estes dados de acordo com o género dos participantes, verificamos que foram as mulheres que mais referiram desenvolver voluntariado várias vezes por semana (8 Homens – 33,3%, 19 mulheres – 40,4%), e foram mais os homens que se dedicavam a esta ocupação diariamente (9 Homens – 37,5%, 16 mulheres – 34%). Observa-se ainda que uma vez por semana foram 6 homens (25%) e 10 mulheres (21,3%) que responderam dedicar-se ao voluntariado. Gráficos 3 e 4. Número de anos que os participantes desenvolvem voluntariado, por género (n=71) Segundo a informação patente nos gráficos 3 e 4, podemos constatar que dos 51 participantes que responderam a esta questão, 21,6% referiram que desenvolviam voluntariado há 5 ou menos anos (n=11), outros 21,6% afirmaram que eram voluntários há 31 ou mais anos (n=11), 17,6% dedicavam-se ao voluntariado entre 6 a 9 anos (n=9) e também 17,6% entre 11 e 15 anos (n=9). Ainda se observa que 13,7% eram voluntários entre 16 a 20 anos (n=7) e 7,8% entre 21 e 30 anos (n=4). Recorrendo ao cálculo da média aritmética dos anos em que os 51 participantes se encontravam integrados em ações de voluntariado, verificamos que, em média, as pessoas idosas eram voluntárias há 19 anos. Averiguar se existem diferenças no bem-estar e satisfação com a vida entre pessoas idosas da cidade da Covilhã que se dedicam ao voluntariado e as que não se dedicam No que diz respeito ao bem-estar e satisfação com a vida, de acordo com os dados apresentadas na tabela 6, os mesmos indicam que as pontuações no bem-estar/felicidade pessoal são mais elevadas para os sujeitos que desenvolviam voluntariado, com uma média de 3,24 (DP±0,71), comparativamente às pessoas idosas que não desenvolviam atividades de voluntariado (M=2,87; DP±0,94); sendo as diferenças entre os dois grupos estatisticamente significativas (t=-2,91; p>0,04). Bem-estar/Felicidade Voluntários Não Voluntários N 71 150 M DP t p 3,24 2,87 ±0,71 ±0,94 -2,91 0,04 Tabela 6. Resultados de comparação do bem-estar e satisfação com a vida entre sujeitos voluntários e participantes não voluntários Segundo o gráfico 5, verifica-se que, tendencialmente, os sujeitos voluntários apresentaram uma melhor classificação quanto à satisfação com a vida que os indivíduos não voluntários, podendo ainda constatar-se nos valores que existem pessoas idosas mais felizes nas que exerciam voluntariado (87,3%) do que naqueles que não desenvolviam estas atividades (72,7%). Evidenciam-se desta forma os extremos bastante diferentes, com uma percentagem mais elevada de não voluntários que avaliaram com maior insatisfação a sua vida naquele momento (nada=12%) do que os voluntários (nada=1,4%), afastando-se estes últimos substancialmente de forma favorável do valor apresentado pela totalidade do grupo que se sentia menos feliz (nada=8,6%). Gráfico 5:Distribuição do grau de felicidade entre sujeitos voluntários e não voluntários Discussão dos resultados O voluntariado contribui para promover um envelhecimento ativo? Esta é, sem dúvida, uma questão que se coloca depois da análise dos dados. Vale a pena, por isso, refletir sobre o voluntariado exercido por pessoas idosas residentes na cidade da Covilhã, e perceber se o determinante do envelhecimento ativo avaliado nesta investigação apresenta diferenças entre os participantes voluntários e não voluntários. Os resultados deste estudo indicam que uma grande percentagem de participantes desenvolviam atividades de voluntariado formal e/ou informal, nomeadamente, 71 voluntários (32%) e 152 não voluntários (68%). Comparativamente aos dados nacionais e europeus, que se situam entre os 14% e os 18% (Almeida et al, 2008; Amaro et al, 2012; Comissão Europeia, 2010; Delicado et al, 2002; McCloughan et al, 2011; SHARE, 2012;), os resultados desta investigação (32%), indicam que as pessoas idosas da cidade da Covilhã se dedicam em maior escala ao exercício de voluntariado, levando a um distanciamento das teorias que alegam que no país não existe uma cultura de voluntariado, essencialmente formal e regular (Delicado et al, 2002). Dos sujeitos que referiram ser voluntários, no presente estudo, encontravam-se essencialmente integrados em estruturas de voluntariado formal (38% dos Idosos Voluntários dedicavam-se ao voluntariado informal), afastando-se ligeiramente estes resultados da opinião dos autores que referem que a cultura familiar preconizada através do exercício de relações sociais informais dentro da rede familiar fortemente implementada em países do sul como Portugal, tendem a expulsar a participação social expressa no voluntariado formal (Hank & Erlinghagen, 2009). Estes valores parece-nos que poderão ser explicados pelo contexto social da população da cidade da Covilhã, uma vez que esta geração se encontra enraizada pela experiência de trabalharem em indústria têxtil - lanifícios, tornando-se assim uma população mais ativa e participativa na comunidade, tanto profissionalmente pelas caraterísticas específicas desta economia, como nos tempos livres, através da integração em associações recreativas e culturais que proliferam em grande escala pelos bairros da cidade, em grupos nas comunidades religiosas locais e até nos movimentos sociais de trabalhadores existentes. Esta perspetiva é ainda reforçada nos resultados do estudo PENSA analisados por Priscila Ribeiro e colegas, onde referem que fatores como o ambiente, o contexto histórico, cultural e outros influenciam fortemente os estilos de vida das pessoas idosas e, concomitantemente, a escolha das atividades a desenvolver nesta fase da vida (Choi, 2003; Groenou & Deeg, 2010; McMunn et al, 2009; Ribeiro et al, 2009). A caraterização sociodemográfica dos sujeitos voluntários deste estudo revela algumas semelhanças com outros estudos nacionais e internacionais mencionados no estado da arte, não descorando, contudo que, as variáveis género, idade, escolaridade e aspetos socioestruturais influenciam as pessoas idosas na escolha de atividades e estilo de vida (Ribeiro et al, 2009; McMunn et al, 2009). Relativamente ao género, neste estudo, verifica-se que foram as mulheres que mais referiram dedicar-se ao voluntariado (mulheres-66%; homens-34%). Estes resultados vão de encontro aos resultados de vários estudos apresentados pelo SHARE (2012) e outras investigações nacionais e internacionais, onde se verifica maior incidência de participação em ações de voluntariado por parte das mulheres (e.g. Almeida et al, 2008; Amaro et al, 2012; Delicado, 2002). Constatou-se ainda que, no que concerne aos anos que os participantes eram voluntários, que este não se apresenta como uma atividade nova para alguns destes idosos e, por isso, de acordo com a literatura, a integração nestas ações não pode ser somente observada e explicada como uma substituição do trabalho remunerado como também afirmaram outros autores (Kaskie et al, 2008; Lafin et al, 2006; Quaresma, 2007). Muitos sujeitos exerciam o voluntariado já em outras fases da vida, verificando-se que, 43,1% dos participantes encontravam-se, em média, a exercer voluntariado há cerca de 19 anos, reportando-se o início do exercício de voluntariado ainda à vida profissional ativa. Esta observação é conducente aos estudos apresentados por Karsten Hank e Marcel Erlinghagen (2009) onde sublinham que, ao longo da vida o contexto social e o percurso percorrido determinam a dinâmica de voluntariado em idades mais avançadas, dando-se assim continuidade às tarefas que já desenvolviam na vida ativa aquando da entrada em fase de inatividade profissional. Quanto ao estado civil dos voluntários idosos da cidade da Covilhã, analisando segundo a amostra total (n=227), observa-se que foram os solteiros que mais referiram desenvolver ações de voluntariado (79%), indo assim em parte ao encontro do estado da arte quando os autores afirmam que o estado civil pode influenciar as pessoas idosas a participarem em voluntariado, sendo os divorciados e os solteiros a ter maior propensão para se envolverem neste tipo de atividades (Groneau & Deeg, 2010). Ao analisarmos estes resultados com o indicador que nos referia com quem os participantes viviam, constatou-se que da totalidade da população, foram os que afirmaram viver sozinhos que se encontravam em maior número integrados em ações de voluntariado, podendo associar-se às afirmações de Souza e Lautert (2008) quando indicam que o voluntariado funciona como uma rede social e como um mecanismo de ajuda para romper o isolamento social que tende a suceder com o processo de envelhecimento. Segundo as conclusões patenteadas no segundo IEQV que foi realizado pelo Eurofound em 2007, as pessoas com habilitações literárias elevadas apresentavam maior probabilidade de serem voluntárias (McCloughan, Batt, Costine & Scully, 2011), conclusão que parece aproximar-se da expressa pelos resultados das pessoas idosas que desenvolviam voluntariado na cidade da Covilhã, pois verifica-se que os idosos voluntários apresentavam maior escolaridade que os não voluntários (IV: ≤8º ano=51,4% e ≥9º ano=48,6%; INV: ≤8º ano=81,9% e ≥9º ano=18,1%). Perante a presente investigação, verifica-se que os sujeitos voluntários desenvolviam mais que uma atividade de voluntariado, encontrando-se, por conseguinte, integrados em estruturas diferentes, destacando-se as mulheres neste fator. A maioria das pessoas idosas que desenvolviam atividades de voluntariado informal através da ajuda a amigos, vizinhos ou familiares também se encontravam integrados em outras estruturas de voluntariado (38%), podendo-se assim ir ao encontro da literatura quando refere que estas duas formas de exercer voluntariado podem complementar-se, existindo na população idosa indivíduos que desenvolvem muitas atividades e assumem vários compromissos em ambos os domínios (Burr et al, 2005; Hank & Stuck, 2008). Os que se encontravam a desenvolver voluntariado formal referiram estar integrados em estruturas de trabalho voluntário e de caridade, como na área da saúde e sociocaritativa (49,3%), em organizações religiosas (49,3%), em associações desportivas ou recreativas locais (18,3%), existindo ainda sujeitos em associações de ensino e organizações políticas. Salienta-se que estes dados vão de encontro aos resultados de estudos nacionais, onde concluem que os mais velhos (mais de 65 anos) integram associações de índole mais sociocaritativa (Amaro et al, 2012; Almeida et al, 2008; Viegas et al, 2001). Os idosos voluntários deste estudo foram indivíduos que afirmaram reservar um tempo considerável das suas vidas no exercício de voluntariado visto, 32,5% realizarem esta atividade diariamente e 38% mais do que uma vez por semana, não se verificando neste aspeto disparidades significativas quanto às diferenças de género. Solidificando-nos no estudo de Roque Amaro e colegas (2012), podemos afirmar que os sujeitos deste estudo eram voluntários regulares, ou seja, que praticavam voluntariado com regularidade. Por outro lado, estes dados são ainda corroborados pelos estudos nacionais de caraterização do voluntariado e dados europeus através das análises efetuadas no estudo SHARE, uma vez que constataram que em Portugal os voluntários regulares tendem a ser mais velhos e são os que dedicam mais do seu tempo ao trabalho voluntário e mais comprometidos (Almeida et al, 2008; Amaro et al, 2012; Delicado et al, 2002; Hank & Erlinghagen, 2005). A análise relativa à relação entre o bem-estar/felicidade e o exercício de atividades de voluntariado por pessoas idosas da cidade da Covilhã, revelou a existência de uma correlação positiva extremamente significativa ao nível estatístico. Há uma tendência para que os sujeitos voluntários apresentem uma melhor classificação quanto à satisfação com a vida que os indivíduos não voluntários, podendo ainda constatar-se nos valores que existiam pessoas idosas mais felizes nas que exerciam voluntariado do que naqueles que não desenvolviam estas atividades. Estes resultados corroboram os estudos longitudinais e transversais que comprovam que o trabalho voluntário está associado a uma melhor satisfação com a vida (Musick & Wilson, 2003; NICV, 2009; Souza & Lautert, 2008; Tang, Choi & MorrowHowell, 2010; TILDA, 2011). Ainda segundo os estudos de Stephen Post (2011) desenvolver atividades de voluntariado, tanto formal como informal, gera um conjunto de mecanismos internos no próprio indivíduo que contribui para que se sintam mais felizes. Outras investigações têm vindo a demonstrar que a participação em atividades sociais aumenta o bem-estar mais tarde na vida (Borgoni, 2008; MacMunn et al, 2009; Musick, 1999; Piliavin & Siegl, 2007; Wahrendorf et al, 2006). Também a OMS e outras entidades internacionais consideram o voluntariado como instrumento que fomenta o bem-estar e qualidade de vida das pessoas idosas conducente à perspetiva multifatorial definida no conceito de envelhecimento ativo (Comissão Europeia, 2011; OMS, 2005; ONU, 2003; Souza & Lautert, 2008). Em suma, os resultados deste estudo evidenciam que o voluntariado, para muitas pessoas idosas, pode funcionar como uma ferramenta que possibilita sentirem-se mais satisfeitos e úteis socialmente. Assim, as populações devem ser incentivadas à realização e integração em grupos de voluntariado, de forma a valorizar os seus conhecimentos, ampliar a sua participação no desenvolvimento comunitário, manter o sentimento de pessoas úteis e criativas e incentivá-las a interagir com outros setores da sociedade, sendo este um contínuo de vida (Lafin et al, 2006). Contudo, não se deve impor o voluntariado como uma solução para todas as pessoas, mesmo as idosas, pois esta atividade é vista como uma alternativa eficiente para alguns e não para todos, devendo-se ter em conta a heterogeneidade e a diversidade entre os indivíduos que é ainda mais acentuada nos idosos. Bibliografia Almeida, M. A.; Nunes, S.; Pais, S.; Amaro, T. P. (2008). Estudo sobre o Voluntariado. Observatório do Emprego e Formação Profissional. Lisboa. Amaro, R., Correia, T., Gaspar, V., Romão, G. (2012). Estudo de caracterização do voluntariado em Portugal – Trabalho para o Conselho Nacional para a Promoção do Voluntariado. Lisboa: PROACT, ISCTE. Antunes, M. L. M. (2002). Caracterização de voluntários – voluntários idosos, Lisboa: Comissão Nacional para o Ano Internacional dos Voluntários. Araújo, L. & Melo, S. (2011). Relacione-se com os outros. In O. Ribeiro & C. Paúl (Coord.), Manual de Envelhecimento Activo, Lisboa: Lidel, 141-167. Baltes, P. H. & Baltes, M. M. (1990). 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Considerando a sua filosofia, devem ser criados indicadores que meçam o estado funcional (Ministério da Saúde, 2010). O Método de Avaliação Biopsicossocial (MAB) é de aplicação universal, especialmente vantajosa em pessoas idosas. Tem como resultado um perfil multidimensional, estandardizado e sintético, que caracteriza de forma detalhada a situação de cada indivíduo. A quantificação dos seus itens de funcionalidade, num score com base na dicotomia dependente (0) e independente (1), permite medir resultados da intervenção. Objetivos O objetivo geral é caracterizar a evolução do nível de independência nas atividades da vida diária (AVD’s), dos indivíduos que realizam fisioterapia numa unidade de CCI. Apresenta como objetivos específicos: descrever as características sócio-demográficas, de saúde e hábitos de vida; avaliar o nível de independência nas AVD’s e a mobilidade funcional antes de iniciarem a fisioterapia e no momento da alta; e caracterizar as sessões de fisioterapia Metodologia O estudo consiste numa abordagem quantitativa, observacional, longitudinal e descritiva. A população incide nos indivíduos admitidos na unidade de convalescença do Hospital do Mar. É retirada uma amostra por conveniência, num período previsível de cinco meses, constituída por 35 indivíduos, com idade ≥ a 65 anos, que realizem fisioterapia. Para a recolha de informação é feito um pedido de consentimento informado a todos os participantes. Aos utentes é realizado um questionário de caracterização; a avaliação do nível de independência através do MAB e a avaliação da mobilidade funcional através do Time Up and Go Test (TUG), antes da intervenção da fisioterapia e no momento da sua alta. Ao fisioterapeuta é aplicado um questionário para a caracterização da fisioterapia. Resultados Foram inquiridos 35 indivíduos, 11 homens e 24 mulheres, com idades compreendidas entre os 71-92 anos (81,06 ± 6,26). 4 Indivíduos apresentam hábitos de atividade física; 8 hábitos tabágicos, 10 hábitos etílicos e os 35 outros hábitos. Os principais diagnósticos médicos são: acidente vascular cerebral (AVC), síndrome de imobilização e fraturas (Gráfico 1). Apresentam como queixas: dor, falta de mobilidade e falta de força (Gráfico 2). A fisioterapia é realizada diariamente, com a duração média de 72 minutos, incluindo exercícios de flexibilidade, força, equilíbrio, resistência e treino funcional (Gráfico 3). No momento da alta, os indivíduos apresentam um aumento do score de funcionalidade (MAB) (Tabela 1), e da mobilidade funcional (TUG) (Tabela 2). Conclusão De uma forma abrangente, o estudo revela um aumento do nível de independência funcional, evidenciando um aumento significativo dos ganhos em saúde dos indivíduos em CCI. Bibliografia Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (2009). Documento de apoio à integração dos fisioterapeutas em cuidados continuados. Disponível em: http://apfisio.pt/GrupoTrabalho/IntegracaoFisioterapeutas.pdf Ministério da Saúde (2010). Plano Nacional de Saúde 2011-2016: Cuidados continuados integrados em portugal – analisando o presente, perspectivando o futuro. Disponível em: http://www.observaport.org/sites/observaport.org/ files/CSC1_8.pdf Mota Pinto, A. & Botelho, M. (2007). Fisiopatologia do Envelhecimento. In: Mota Pinto, A. Fisiopatologia – Fundamentos e aplicações. (pp 493-514) Lisboa: Edições Lidel. World Health Organization. Centre for Health Development (2004). A glossary of terms for community health care and services for older people. Disponível em: http://www.who.int/kobe_centre/ageing/ahp_vol5_glossary.pdf Andreia Ramalho, Carla Teixeira, Marlene Moreira, Luís Sá Universidade Católica Portuguesa | Universidade de Coimbra Resumo A população mundial está cada vez mais envelhecida, sendo os familiares diretos os principais cuidadores dos seus entes que deixam de ser autónomos na satisfação das suas necessidades de vida diária. Estes cuidadores estão sujeitos a uma sobrecarga psicológica, emocional e física muito elevada. Esta, ao ser avaliada dá-nos um feedback da monitorização e avaliação dos programas de intervenção nos cuidadores informais. As intervenções e estratégias que visam diminuir a sobrecarga dos familiares devem ser personalizadas aos grupos de cuidadores, tendo em conta a avaliação dos mesmos, visto que os cuidadores estão sujeitos a processos de coping diferentes. Este estudo tem como objectivo a realização de uma revisão sistemática da literatura sobre as diferentes escalas de avaliação validadas para a população portuguesa da sobrecarga dos familiares cuidadores, de forma a conhecer fiabilidade das mesmas. Os vários estudos realizados afirmam que as escalas de avaliação da sobrecarga do cuidador informal validadas para a população portuguesa têm uma fiabilidade elevada, pelo que a sua utilização é muito relevante na avaliação do impacto de doenças físicas ou mentais nos cuidadores. As escalas de avaliação de sobrecarga presentes na revisão sistemática da literatura revelam bom índice de fiabilidade. São exemplo a escala de sobrecarga do cuidador de Zarit apresenta um alfa de Crowbach (α = 0,93), e o Questionário de Avaliação da Sobrecarga do Cuidador Informal apresenta um alfa de Crowbach (α =0,70).Por serem escalas internacionais permitem a comparação dos resultados entre a população portuguesa e populações de outros países. Metodologia Neste estudo foi realizada uma revisão sistemática da literatura, tendo em conta artigos publicados com as palavraschaves: escalas de avaliação, familiares cuidadores e sobrecarga. A pesquisa foi realizada nas bases de dados SciELO, RCAAP, LILACS e MEDLINE. Andreia Cunha Ramalho – Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Pediatria e Saúde Infantil, na Escola Superior de Saúde De Viseu, desde 2008; Licenciatura em Enfermagem, na Escola Superior de Enfermagem Francisco Gentil em Lisboa desde 2002. Enfermeira Especializada em Enfermagem de Pediatria e Saúde Infantil, Enfermeira sénior – pertencente ao quadro de pessoal, Cuidados Secundários, na Cliria – Hospital Privado desde agosto de 2002 até à atualidade. A exercer funções de coordenação no serviço de internamento polivalente desde novembro de 2004. Marlene Moreira – Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem Médico - Cirúrgica, na Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis, desde 2010; Formação Pedagógica de formadores no FDTI - Fundação para a Divulgação das Tecnologias de Informação, Aveiro, em 2008; Licenciatura em Enfermagem, na Escola Superior de Enfermagem de Jean Piaget de Viseu, desde 2006. Tutoria de um Estudante do 1º ciclo de estudos do curso de licenciatura em Enfermagem de 11 de Abril a 2 de Junho de 2011, num total de 217 horas; tutoria de dois Estudantes do 1º ciclo de estudos do curso de Licenciatura em Enfermagem de 4 de Maio a 30 de Julho de 2009 num total de 439 horas, na Cliria-Hospital Privado de Aveiro; Rua do Brasil, nº 21, 3800-009 Forca – Aveiro. Enfermeira Especializada em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Enfermeira nível II – pertencente ao quadro de pessoal, Cuidados Secundários, na Cliria – Hospital Privado desde Março de 2007até à atualidade. Enfermeira sob regime de contrato de prestação de serviços, Núcleo de Partos/Urgência Ginecologia/Obstetrícia – Unidade de Santa Maria da Feira; Centro hospitalar de Entre o Douro e Vouga, E.P.E; desde 14 de Julho de 2009 a 13 de Março de 2010. Exercício de funções de Formadora em “Formação em Higienização das mãos” de 11 de Abril a 27 de Junho; “Formação em Reanimação Intra-Hospitalar” em 24 de Abril; na Cliria-Hospital Privado de Aveiro; “Formação de Cuidados a Doentes Acamados” de 27 a 30 de Abril de 2009; “Formação de Suporte Básico de Vida para Leigos” de 6 a 13 de Outubro de 2008; na Freguesia de Cacia, Av. Fernando Augusto Oliveira, 3800 Cacia – Aveiro; “Formação de SBV e colaboração no SAV- Novas Guidelines” a 29 de Setembro, na Cliria – Hospital Privado. Luís Sá – Pós-Graduação em Sistemas de informação em Enfermagem, desde 2011, na Escola Superior de Enfermagem do Porto; Doutorado em Saúde Mental pelo Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, Universidade do Porto, desde 2008; Formação pedagógica de formadores no Instituto Português de Oncologia do Porto em 2003; Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, desde 2002; Curso de Estudos Superiores Especializados (CESE), desde 1998; Licenciatura em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, desde 1998, na Escola Superior de Enfermagem de São João; Curso Geral de Enfermagem, Bacharelato, na Escola superior de Enfermagem de Bragança. Professor Auxiliar, no Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica Portuguesa, desde 2010; Professor Coordenador, na Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa, Oliveira de Azeméis, entre 2008 E 2010; Professor Adjunto, na Escola Superior de Saúde do Vale do Ave entre 2002 e 2008; Assistente do 1º triénio na Escola Superior de Saúde do Vale do Sousa entre 1999 e 2003. Andreia Ramalho – [email protected] Carla Teixeira - [email protected] Marlene Moreira - [email protected] Luís Sá - [email protected] Prof. Doutora Amália Botelho Eng. Vasco do Canto Moniz Prof. Francisco George Prof. Doutor Pedro Pita Barros Dra. Ana Jorge Audiência Prof. Doutor Alexandre Castro Caldas Prof. Doutor Miguel Viana Baptista Prof. Doutor Joaquim Gabriel Mendes