Revista Brasileira de

Transcrição

ISSN 1980-2064
Revista Brasileira de
Volume 3 – nº 3/4 Janeiro a Junho de 2009
Associação Brasileira de Genitoscopia
Revista Brasileira de Genitoscopia
Órgão Oficial de Divulgação Científica da Associação
Brasileira de Genitoscopia
Rev Bras Genitoscopia v. 3, n. 3-4, p. 68- 110, jan-jun 2009
Revista Brasileira de Genitoscopia, ISSN 1980-2064, é uma publicação trimestral da Associação Brasileira de Genitoscopia. A responsabilidade dos conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de
seus autores. Não é permitida a reprodução de textos parcial ou total sem
permitir expressa da Associação Brasileira de Genitoscopia.
Tiragem: 3.000 exemplares
Endereço editoria: Rua Santa Clara - 115 - sala 504 –
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Fone: (21) 2256-2295
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Editores
Cíntia Irene Parellada (São Paulo/SP)
Nelson Valente Martins (São Paulo/SP)
Revisora Médica
Ana Carolina Silva Chuery
Coeditores
Adriana Bittencourt Campaner (São Paulo/SP)
Ana Katherine da S. Gonçalves (Natal/RN)
Nilma Antas Neves (Salvador/BA)
Rita Maira Zanine (Curitiba/PR)
Walquíria Quida Salles Pereira Primo (Brasília/DF)
Conselho editorial
Adalberto Xavier Ferro Filho (Brasília/DF)
Angela Cristina Vasconcelos de Andrade (Rio de Janeiro/RJ)
Aristóteles Maurício Garcia Ramos (Vitória /ES)
Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (Rio de Janeiro/RJ)
Edson Natal Fedrizzi (Florianópolis/SC)
Etelvino de Souza Trindade (Brasília/DF)
Garibalde Mortoza Jr. (Belo Horizonte/MG)
Gerson Botacini das Dores (São Paulo/SP)
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Iara Moreno Linhares (São Paulo/SP)
Ildete Soares Caldas (Aracaju/SE)
Isabel Cristina C. do Val Guimarães (Rio de Janeiro/RJ)
Ismael Dale Cotrin Guerreiro Silva (São Paulo/SP)
José Focchi (São Paulo/SP)
José Eleutério Júnior (Fortaleza/CE)
Julisa Chamorro Lascasas Ribalta (São Paulo/SP)
Jupira Mesquita (São Paulo/SP)
Jurandyr Moreira de Andrade (Ribeirão Preto/SP)
Luiz Carlos Zeferino (Campinas/SP)
Luís Fernando Sommacal (Florianópolis/SC)
Manoel A. Guimarães Gonçalves (Porto Alegre/RS)
Márcia Fuzaro Terra Cardial (Santo André/SP)
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Maricy Tacla (São Paulo/SP)
Marlene Ferreira Freitas (Fortaleza/CE)
Neide Aparecida T. Boldrini (Vitória/ES)
Neila Maria de Góis Speck (São Paulo/SP)
Newton Sergio de Carvalho (Curitiba/PR)
Paula Ribeiro de Miranda Maldonado (Rio de Janeiro/RJ)
Paulo César Giraldo (Campinas/SP)
Paulo Sergio Viero Naud (Porto Alegre/RS)
Sílvia Lima Farias (Belém/PA)
Sidney Roberto Nadal (São Paulo/SP)
Sophie Françoise Mauricette Derchain (Campinas/SP)
Yoshiko Aihara Yoneda (São Paulo/SP)
DIRETORIA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE GENITOSCOPIA 2009 – 2011
Presidente
Paula Maldonado
coordenador científico
Nelson Valente Martins
Vice-Presidente
Claudia Jacyntho
coordenador DE ÉTICA MÉDICA
Nilma Antas Neves
tesoureiro
Fabio Russomano
valorização profissional
Salomão Katz
Iracema Fonseca
diretor do título de qualificação
Gutemberg Almeida Leão
tesoureiro adjunto
Adalberto Ferro
secretário geral
Garibalde /Mortoza Jr
secretário adjunto
Newton Carvalho
conselho fiscal
Silvia Lima
Etelvino Trindade
Manoel Afonso
Índice
• Editorial
68
• Artigos originais
- Papanicolaou após histerectomia total por doença benigna: Exame necessário?
Marilene Lucas de Oliveira Bicca, Guilherme Lucas de Oliveira Bicca
- Frequência de HPV genital em adolescentes com citologia e colposcopia normais
Renata Mirian Nunes Eleutério, José Eleutério Junior, Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho, Josele Rodrigues de Freitas
- Prevalência de alteração citológica anal em mulheres com anormalidade citológica
cervicovaginal
Rita Maira Zanine, Ana Paula Willy Fabro, Deborah Beltrami Gomez, Caroline Pritsch, José Ederaldo Queiroz Telles
69
72
76
- Identificação e quantificação de células de defesa na mucosa vaginal de mulheres
com vaginose bacteriana, candidíase vaginal e sem vulvovaginites
80
- Tratamento da neoplasia intraepitelial vulvar com imiquimode
84
89
Sandra Baptista do Nascimento Feitoza, Paulo Cesar Giraldo, Ana Katherine da Silveira Gonçalves, Rose Luce Gomes do Amaral,
José Eleutério Jr, Andréia Tristão, Maria Conceição de Mesquita Cornetta
Fabíola Zoppas Fridman, Suzana Arenhart Pessini
• Artigos de revisão
- Líquen plano vulvovaginal
Angelina Maia
- Neoplasia intraepitelial vulvar escamosa
Adriana Bittencourt Campaner, Fernada de Araujo Cardoso
93
- O valor do rastreamento da infecção por clamídia na redução da morbidade do trato
genital feminino
Maria José Penna Maisonnette de Attayde Silva, Ana Katherine da Silveira Gonçalves, Cíntia de Freitas Andrade, Ana Claudine Pontes,
97
Gilzandra Lira Dantas Florêncio, Edilson Dias de Araújo, Luis Guilherme Pessoa da Silva
• Relato de caso
- Estrogenioterapia tópica na atrofia urogenital: relato de caso
101
Ana Carolina Silva Chuery, Neila Maria de Góis Speck, Patrícia Napoli Belfort, Kátia Franco Q. de Moura,
Célia Sakano, Julisa Chamorro Lascasas Ribalta
• Recomendações em PTGI e Colposcopia
- Indicações para uso do teste de DNA HPV do Papilomavírus humano
- Rastreamento citológico cervical
104
105
- Vacinação contra o Papilomavírus humano
• Agenda de eventos
106
108
Imagem da capa: Vasos atípicos em arabesco, fio solto e raiz forte. Aumento de 40x. Diagnóstico histopatológico: adenocarcinoma
cervical in situ, padrão endometrioide.
IV
Normas para publicação na Revista Brasileira de Genitoscopia
Objetivo e política
A Revista Brasileira de Genitoscopia é órgão oficial de
Divulgação Científica da Associação Brasileira de Genitoscopia (ABG). É periódico trimestral com revisão de pareceristas
e apresenta versão em português impressa e online, sendo
distribuído para associados e principais instituições do Brasil.
Tem o propósito de publicar contribuições que versem sobre
temas relevantes no campo da genitoscopia (patologia do
trato genital inferior e colposcopia) e áreas correlatas e é
aberta a contribuições nacionais e internacionais.
O manuscrito enviado para publicação não deve ter sido
publicado anteriormente ou submetido para publicação
em outros periódicos. Deve ser redigido em português e se
enquadrar em uma dessas categorias:
a) Artigo original: trabalhos completos prospectivos ou retrospectivos, realizados em seres humanos ou em animais.
b) Artigo de revisão: incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura.
c) Descrição de caso clínico: deve ser de grande interesse
e bem documentado. Deve incluir descrições originais de
observações clínicas, representar originalidade no diagnóstico ou tratamento, ilustrar situações infrequentes ou não
convencionais na prática clínica. O texto deve ser baseado
em revisão bibliográfica atualizada.
d) Editoriais: os editoriais são escritos sob solicitação dos
editores.
e) Resumos de Teses: apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses da data do envio do resumo. Devem conter até
250 palavras, título em português e inglês e palavras-chave.
Informar nome completo do autor, participantes da banca,
data e local onde foi realizada e apresentada a tese.
f ) Cartas ao editor: cartas de conteúdo científico que
comentam ou discutem artigos recentemente publicados
na Revista Brasileira de Genitoscopia. Quando a carta inclui
críticas, os autores do artigo original citado serão convidados
a responder.
O conceito e declarações contidas nos trabalhos são de
responsabilidade dos autores. Por motivos editoriais, os Editores reservam o direito de realizar modificações gráficas ou
de palavras no texto, sem interferir com seu conteúdo.
A Revista Brasileira de Genitoscopia apóia as políticas para
registro de ensaios clínicos da OMS e do ICMJE, reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso
aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação
os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um
número de identificação em um dos Registros de Ensaios
Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee
of Medical Journals Editors (ICMJE), cujos endereços estão
disponíveis no site do ICMJE (www.icmje.org). O número de
identificação deverá ser registrado ao final do estudo.
Submissão dos manuscritos
Os trabalhos podem ser encaminhados em formato
eletrônico via e-mail: [email protected] ou por
correio através de disquete/ CD com duas vias impressas.
Deve ser enviada declaração assinada por todos os autores
ao endereço da editoria (Rua Santa Clara, 115, sala 504,
Rio de Janeiro – RJ – CEP: 22041-011), onde deve ficar
explícita a concordância com as normas editoriais, com
o processo de revisão, transferência de copyright para à
ABG e a inexistência ou existência de conflitos de interesse
dos autores. Trabalhos originais devem encaminhar cópia
da aprovação do Comitê de Ética da Instituição onde foi
realizado o mesmo.
Na seleção dos manuscritos para publicação, avaliamse a originalidade, a relevância do tema e a qualidade da
metodologia científica utilizada, além da adequação às
normas editoriais adotadas pela revista.
Os manuscritos que não se enquadram na política editorial e nas normas para publicação da Revista Brasileira de
Genitoscopia serão devolvidos aos autores para as devidas
adaptações antes da avaliação pelos pareceristas.
O autor principal será informado, por carta ou por
correio eletrônico, do recebimento dos trabalhos e o seu
número de protocolo na Revista. Todos os manuscritos
submetidos à revista que estão de acordo com as normas
para publicação e se enquadram na política editorial da
revista serão submetidos à avaliação de dois revisores
anônimos (peer review), que sugerem modificações, requisitam esclarecimentos aos autores e efetuam recomendações ao Editores Chefes O sistema de parecer adotado
na Revista Brasileira de Genitoscopia é o duplo cego: o
parecerista não é informado sobre a autoria do texto que
examina e os autores tampouco são informados sobre o
parecerista que examinou o seu texto. O sigilo é garantido em todo o processo de revisão. O texto que obtiver
dois pareceres favoráveis estará aprovado e aquele que
receber dois pareceres contrários estará definitivamente
recusado. No caso de um texto obter um parecer favorável
e outro contrário, será solicitado um terceiro parecer para
desempate. O material referente ao artigo recusado não
é devolvido. O artigo aceito será enviado para os autores
para que sejam efetuadas as modificações e para que os
mesmos tomem conhecimento das alterações a serem
introduzidas no processo de edição. O prazo para a devolução do artigo com as modificações solicitadas pelos
revisores e resubmissão do artigo é de 90 dias. Caso não
haja retorno dentro desse período, presume-se que não
haja mais interesse dos autores na publicação do mesmo.
Se houver envio do manuscrito após esse período, será
considerado como nova submissão.
O número de autores de cada manuscrito fica limitado
a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) deverão ter os responsáveis especificados. Trabalhos do tipo
V
colaborativo e estudos multicêntricos deverão ter como
autores os investigadores responsáveis pelos protocolos
aplicados (no máximo cinco). Os demais colaboradores
poderão ser citados na seção de agradecimentos ou
como “Informações Adicionais sobre Autoria”, no fim do
artigo. Todos os autores deverão aprovar a versão final a
ser publicada.
Conflitos de interesse: devem ser mencionadas as
situações que poderiam influenciar de forma inadequada
o desenvolvimento ou as conclusões do trabalho. Entre
estas situações estão a participação societária nas empresas produtoras de drogas ou equipamentos citadas ou
empregadas no trabalho, assim como em concorrentes.
São também consideradas fontes de conflito os auxílios
recebidos, as relações de subordinação no trabalho,
consultorias etc.
Reprodução: somente a Revista Brasileira de Genitoscopia poderá autorizar a reprodução dos artigos
nelas contidos. Os casos omissos serão resolvidos pela
Diretoria da Revista Brasileira de Genitoscopia. Os artigos
enviados passarão a ser propriedade da Revista Brasileira
de Genitoscopia.
Preparação dos manuscritos
Este periódico segue as normas estabelecidas pelo
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Biomedical Journal Editors – “Vancouver Group” – disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org/.
Todo o manuscrito deve ser digitado em processador de texto, de preferência Microsoft Word®, utilizando
espaço 2 e fonte Times New Roman 12. Numerar todas
as páginas consecutivamente, iniciando pela página de
rosto. As siglas e abreviaturas devem ser descritas na
primeira vez que aparecem no texto e não devem ser
separadas por pontos (exemplo: neoplasia intraepitelial
cervical (NIC)).
Os manuscritos enviados pelo correio devem ser
impressos em duas vias, em folha branca A4, com espaço
de 2,5cm em cada margem, iniciando cada seção em uma
nova página: Página de rosto; Resumo e palavras-chave;
Abstract e key words; Texto; Agradecimentos; Referências;
Tabelas (cada uma com título e legenda); Gráficos (cada
um com título e legenda); Figuras e legendas.
Na categoria de Artigo Original deve constar: resumo,
abstract, introdução, casuística e métodos (obrigatório
incluir número de aprovação do projeto pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da instituição), resultados, discussão,
conclusão e referências bibliográficas. Se a pesquisa foi
realizada em seres humanos, a declaração de que os
participantes assinaram o termo de consentimento livre
e informado deve ser incluída.
Na categoria de Artigo de Revisão deve fazer parte: resumo, abstract, introdução do tema, revisão da
literatura, discussão, comentários finais e referências
bibliográficas.
Na categoria Relato de Caso deve constar: resumo,
abstract, introdução (com breve revisão da literatura),
VI
descrição do caso clínico, discussão, comentários finais
e referências bibliográficas.
Página de rosto
Deve apresentar o título conciso e descritivo do artigo
em português e em inglês; nomes completos dos autores
sem abreviaturas e com respectivos títulos acadêmicos;
nome da Instituição onde o trabalho foi desenvolvido,
afiliação institucional dos autores, informações sobre auxílios recebidos sob forma de financiamento, equipamentos
ou fornecimento de drogas. Indicar o nome, endereço,
telefone, fax e correio eletrônico do autor para o qual a correspondência deverá ser enviada. O título não deve conter
abreviaturas, exceto as internacionalmente conhecidas.
Resumo
Resumo do trabalho em português, sem exceder
limite de 250 palavras; para artigos originais deve ser
redigido resumo estruturado dividido em seções identificadas: objetivos, métodos, resultados e conclusões.
O resumo de casos clínicos não deve ser estruturado e
será limitado a 100 palavras. O resumo deve indicar os
principais objetivos, descrever a metodologia empregada e apresentar os principais resultados e conclusões.
Abreviaturas devem ser evitadas.
Palavras-chave ou unitermos logo abaixo do resumo,
em número de 3 a 5 (deverão ser baseados no DeCS
- Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br). Em outra página
incluir abstract consistente com versão do resumo em
português, seguido de Key words.
Introdução
A introdução mostra a situação atual do tema, descreve o racional para o estudo, justificando com base na
literatura médica, porém sem revisão extensa da literatura. Os objetivos do trabalho devem estar claramente
mencionados.
Métodos
Esta seção apresenta o desenho do estudo, como
foi feita a seleção da amostra, sua composição e perdas
amostrais. Deve-se descrever com clareza o processo de
coleta de dados, os instrumentos e/ou equipamentos utilizados (nome do fabricante e/ou origem do material em
parênteses) e como foi feita a análise estatística. No caso
de estudo com medicamentos, a marca e o fabricante
deverão ser citados apenas nesta seção, reservando-se,
nas demais seções, a utilização da denominação comum
brasileira do fármaco, que pode ser averiguada no site
http://www.anvisa.gov.br No caso de estudos em humanos, indicar a aprovação do estudo (incluindo o número
de aprovação do projeto) pelo Comitê de Ética e se os
pacientes assinaram o consentimento informado.
Resultados
Os resultados devem ser apresentados em sequência lógica, de forma clara, evitando a repetição dos dados mostrados
em tabelas ou figuras. Deve-se expor os resultados que são
relevantes para o(s) objetivo(s) do trabalho.
Hay R. Atlas of human tumor cell lines. San Diego:
Academic Press; 1994.
DiSaia PJ, Creasman WT. The adnexal mass and early
ovarian cancer. In: DiSaia PJ, Creasman WT, editors. Clinical gynecologic oncology. 5th ed. St. Louis: Mosby-Year
Book;1997. p. 253-61.
Discussão
Deve estar diretamente relacionada ao tópico e fundamentada pela literatura. Esta seção comenta sobre os
aspectos novos e significativos do estudo, suas implicações
e limitações e realiza comparações com outros estudos. Evitar
repetir os resultados ou informações já apresentadas em outras seções. As conclusões devem ser baseadas nos achados
dos estudos e ser incluídas no último parágrafo dessa seção.
O último parágrafo também deve expressar, se pertinente,
recomendações e implicações clínicas.
Agradecimentos
Os agradecimentos devem aparecer após o texto e são
dirigidos às pessoas que contribuíram intelectualmente (mas
que não justifica autoria) ou com apoio técnico, financeiro
ou material, incluindo assistência governamental e/ou assistência de laboratórios farmacêuticos.
Referências
As referências devem ser citadas no texto de acordo com
o sistema numérico (número arábico) e numeradas consecutivamente na ordem de aparecimento no texto, utilizando-se
o sistema Vancouver http://www.library.uq.edu.au/training/
citation/vancouv.pdf
Apenas artigos publicados devem ser incluídos. Até 6
autores listar todos; para 7 ou mais autores, listar os primeiros
6 seguido de “et al.”. O número máximo de referências fica
limitado a 30. Total de 70% das referências devem ser de
periódicos nacionais ou internacionais atuais (publicados há
no máximo, dez anos).
Kim M. Amenorrhea: primary and secondary. In: Zuspan FP, Quilligan ED, eds. Handbook of Obstetrics, Gynecology, and Primary Care. St. Louis: Mosby; 1998:3-10.
Breast Cancer Information Core (BIC) databases (http://
www.nhgri.nih.gov/Intramural_research/Lab_transfer/
Bic/).
• Formato eletrônico:
Cabar FR, Nomura RMY, Costa LCV, Alves EA, Zugaib M.
Cesárea prévia como fator de risco para o descolamento
prematuro da placenta. Rev Bras Ginecol Obstet. [periódico na Internet]. 2004 Out [citado 2005 Mar 19]; 26(9):[cerca
de 15 telas]. Disponível em:
h t t p : / / w w w. s c i e l o. b r / s c i e l o. p h p ? s c r i p t = s c i _
arttext&pid=S0100- 72032004000900006&lng=pt&nrm=
iso&tlng=pt Acessado em: 10/07/2007.
Kremer LCM, Caron HN. Anthracycline cardiotoxicity in
children [perspective]. N Engl J Med [serial on the Internet].
2004 Jul [cited 2004 Sep 29];351(2):[about 2 p.]. Available
from: http://gateway.ut.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi.
Tabelas, gráficos e figuras (fotografias e ilustrações) Tabelas, gráficos, figuras e fotografias são
adicionados no final do texto e devem ser referidos em
números arábicos (exemplos: Fig.5, Gráfico 10), constando
sempre o respectivo título e legendas. Somente serão
aceitas ilustrações que permitam boa reprodução. As
figuras (fotografias) devem ser enviadas no formato JPG
com resolução mínima de 300 DPI. Colocar cada tabela,
gráfico, figura ou fotografia em uma página.
Exemplos de referências:
• Formato impresso:
Teixeira JC, Derchain SFM, Teixeira, LC, Santos CC, Panetta
K, Zeferino LC. Avaliação do parceiro sexual e risco de recidivas em mulheres tratadas por lesões genitais induzidas por
Papilomavírus Humano (HPV). BRGO 2002; 24(5): 315-320.
Barreto NA, Sant’anna RRP, Silva LBG, Uehara AA, Guimarães RC, Duarte IMD et al. Caracterização fenotípica e
molecular de Neisseria gonorrhoeae isoladas no Rio de
Janeiro, 2002-2003. DST - J bras Doenças Sex Transm 2004;
16(3): 32-42.
VII
Editorial
Caro leitor,
Faz aproximadamente quatro décadas, mais precisamente em outubro de 1972, na sessão de temas livres
do X Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia, em Curitiba, que apresentamos a primeira casuística sobre
câncer do colo do útero do então recém-inaugurado Posto de Prevenção do Câncer Ginecológico da Escola
Paulista de Medicina. Nossos dados davam conta de que somente dois por cento dos casos encontravam-se na
fase de carcinoma in situ. Pelo fato de que dos 98% restantes, a maioria havia sido diagnosticada nos estádios I
e II, o trabalho, pelos bons resultados, foi elogiado pelos coordenadores das atividades!
Uma década depois, novo levantamento demonstrava que um terço dos casos era encontrado na fase
intraepitelial. No final do século, nos anos 90, já era raro o encontro de lesões tumorais, sangrantes e fétidas, tão
características das neoplasias invasoras.
Estes bons resultados, que devem ser creditados à excelente gestão do Professor Geraldo Leitzke, em nada
diferiam daqueles apresentados pelos países desenvolvidos, onde o rastreamento das neoplasias cervicais era
praticado de maneira sistemática.
Números semelhantes eram obtidos em vários centros de referência no Brasil, em especial em Centros
Universitários como o Rio de Janeiro, com João Paulo Rieper, e Belo Horizonte, com Alberto Henrique Rocha,
pioneiros no ensino da colposcopia em nosso meio. Óbvio que esses resultados não foram extrapolados para
todo o país, haja vista as diferenças ainda observadas até hoje nas diversas regiões.
Os êxitos obtidos em nossos poucos centros de excelência não são suficientes, no entanto, para que possam
ser comparados, no país como um todo, àqueles alcançados pelas nações desenvolvidas. Basta verificar que nos
Estados Unidos da América, de população maior que a nossa, são diagnosticados anualmente 12.500 casos de
neoplasias cervicais invasoras contra mais de 18.000 em nosso meio, segundo os dados do INCA.
Não existem dúvidas de que melhoramos; no entanto, nos últimos 10 anos, os índices de mortalidade pela
doença teimam em persistir imutáveis, tanto em nosso meio como em todo o mundo. Mesmo com as novas
metodologias de rastreamento, baseadas em biologia molecular, que conseguem precocemente diagnosticar
as infecções pelo Papilomavírus humano, agente causal da doença, são diagnosticados anualmente em todo o
mundo, meio milhão de casos novos de neoplasias cervicais invasoras, responsáveis por quase 250.000 óbitos.
Cifras inacreditáveis de um óbito a cada dois minutos!
Os estudos que comprovam a alta eficácia dos métodos de diagnóstico precoce não deixam dúvidas, em
nosso modo de entender, de que melhores resultados só não são obtidos em decorrência das falhas gerenciais
dos programas de rastreamento, muito melhor estruturados nos países desenvolvidos. Apesar de sermos considerados como a oitava economia do mundo, os índices de incidência de câncer do colo do útero, situados ao
redor de 20 casos novos/100.000 habitantes, nos coloca em uma situação vexatória diante de países não tão
bem posicionados economicamente!
A partir de 2001, novas possibilidades se apresentam para que, neste quesito, nos aproximemos dos países
desenvolvidos. A síntese de vacinas contra o HPV, eficazes para evitar aproximadamente 80% das infecções pelo
vírus, deverá se constituir em considerável aliado no combate a doença, em especial para os países em desenvolvimento, os responsáveis por 80% dos casos.
Indicadas em nosso meio para mulheres jovens entre 9 e 26 anos de idade, de preferência às ainda não
iniciadas sexualmente, as vacinas já são utilizadas de forma sistemática em alguns países Europeus, nos da América
do Norte e na Austrália para grupos de meninas entre 12 e 15 anos. No Brasil, não percebemos ainda quaisquer
iniciativas que visem a vacinação em massa. A prescrição tem sido restrita às jovens de maior poder aquisitivo,
justamente aquelas que, com mais frequência se submetem aos exames preventivos e, como consequência, as
que menos possibilidades têm de desenvolver neoplasias invasoras. Um raciocínio bastante simplista nos leva
a crer que, se continuarmos vacinando apenas esse privilegiado grupo de mulheres, a redução dos índices de
mortalidade por câncer do colo do útero entre nós será praticamente zero.
Na realidade, hoje somos uma nação em desenvolvimento e estamos entre os 10 países emergentes com
maior taxa de crescimento. No entanto, o crescimento econômico nem sempre vem acompanhado de planejamentos ideais em todas as áreas e nosso país continua sendo marcado por diferenças econômicas e sociais
importantes. Nos próximos 20 anos, caso nossas atenções com relação à saúde continuem sendo objetivos de
segunda linha, seremos um Brasil com ainda maiores distorções sociais e mais afastados estaremos dos ideais
índices marcadores de desenvolvimento.
José Focchi
Ex-Presidente da Associação Brasileira de Genitoscopia, São Paulo, SP, Brasil
artigo original
Papanicolaou após histerectomia total por doença
benigna: Exame necessário?
Is pap smear after hysterectomy by benign disease needed?
Marilene Lucas de Oliveira Bicca1, Guilherme Lucas de Oliveira Bicca2
Resumo
Objetivo: Avaliar a necessidade de seguimento citológico em mulheres que realizam histerectomia total por doença benigna. Métodos: Estudo transversal retrospectivo, incluindo 134 mulheres, com idade variando entre 48 e 64 anos, submetidas à
histerectomia total por patologia benigna. O seguimento após a cirurgia foi realizado anualmente através de exame citológico e
colposcópico. Resultados: A média etária das mulheres submetidas à histerectomia foi de 56 anos. Um total de 633 exames citocolposcópicos foi realizado. No seguimento, seis mulheres (4,5%) tiveram alterações citológicas sugestivas de neoplasia intraepitelial
vaginal, sendo três casos de grau I e três de grau II. A histologia da biópsia dirigida pela colposcopia confirmou o diagnóstico. Nos
três casos onde se realizou a hibridização molecular para Papilomavírus humano, confirmou-se a presença do grupo de alto risco.
Todas as pacientes eram assintomáticas e as lesões foram detectadas entre três e cinco anos após a cirurgia. Conclusões: Embora
a incidência do carcinoma de vagina seja muito baixa, é inegável que sua prevenção só é possível através do diagnóstico precoce
das lesões precursoras. Neste estudo, o seguimento com citologia oncótica e colposcopia após histerectomia por doença benigna
mostrou valor prático no diagnóstico de seis casos de neoplasia intraepitelial vaginal. A frequência entre os exames citológicos
bem como o uso de teste de DNA de HPV, nestes casos, deve ser motivo de maior número de estudos para definição do intervalo
ideal que contemple a segurança e saúde dessas mulheres.
Palavras-chave: Esfregaço vaginal. Colposcopia. Histerectomia. Neoplasias Vaginais.
Abstract
Objective: The objective of this study was to evaluate the need of follow-up of women submitted to total hysterectomy by
benign disease. Methods: Retrospective cross sectional study including 134 patients, age range 48 to 64 years, submitted to total
abdominal hysterectomy by benign disease. Follow-up after the surgery was done annually by Pap smear and colposcopy. Results:
The mean age of women submitted to hysterectomy was 56 years. A total of 633 vaginal smears and colposcopies were done. During
the follow-up, six women (4.5%) had cytological alterations in Pap smears; three were vaginal intraepithelial neoplasia grade I and
three grade II. Histology of colposcopy-directed biopsy confirmed the diagnosis of Pap smear. Human papilomavirus hybridization
was done in three cases, all positive for high risk HPV. All patients were asymptomatic and the lesions were diagnosed after 3 and
5 years after the surgery. Conclusions: Although the incidence of carcinoma of the vagina is very low, it is undeniable that its
prevention will only be possible if early diagnosis of precursor lesions is done. In this study, the follow-up with Pap smears and
colposcopy after hysterectomy for benign disease showed practical value in the diagnosis of six vaginal intraepithelial neoplasia
cases. The frequency between the Pap smears as well as HPV DNA, in these cases, should be grounds for more studies in order to
define the optimal interval that offers safety and health for these women.
Keywords: Vaginal smears. Colposcopy. Hysterectomy. Vaginal Neoplasms
Endereço para correspondência:
1
Marilene Lucas de Oliveira Bicca
Católica de Pelotas, RS. Mestre em Saúde e Comportamento pela UCPel. Especialista em PTGI e
Av. Dom Joaquim, 819
Citopatologia.
CEP 96020-260 - Pelotas - RS
2
e-mail: [email protected]
Católica de Pelotas, RS. Mestre em Saúde e Comportamento pela UCPel.
Professora Adjunta de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade
Professor Auxiliar de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade
Recebido: 26/06/2009
Aceito com modificações: 07/09/2009
69
Bicca MLO et al.
Introdução
A histerectomia total abdominal é procedimento cirúrgico frequente em ginecologia. Estudos americanos referem que 33% das
mulheres são submetidas à retirada do útero até os 60 anos, realizadas
através de diferentes técnicas e tendo por indicações diversas doenças
e sintomas, em sua maioria condições não malignas1.
O exame citopatológico de Papanicolaou é mundialmente aceito
como método de rastreamento para detecção de doenças do colo
uterino por se tratar de exame de fácil execução e custo acessível.
Sua indicação na avaliação do fundo de saco vaginal em pacientes
histerectomizadas por doença benigna, no entanto, ainda é questionada por diversos profissionais, até mesmo relegada a segundo plano,
juntamente com o estudo colposcópico da cúpula vaginal. Tal medida
é justificada pela baixa incidência do câncer de vagina 2.
O primeiro relato de Neoplasia Intraepitelial Vaginal (NIVA) foi
descrito por Graham e Meigs em 1952 3. A NIVA é um estado precursor
de patologia maligna da vagina e está relacionada ao papilomavírus
humano (HPV ). O grau histológico da NIVA é dado pelo critério similar
ao da Neoplasia Cervical Intraepitelial (NIC)4.
Os potenciais fatores de risco para NIVA e câncer de vagina são:
faixa etária elevada (acima de 60 anos); exposição intrauterina ao dietilestilbestrol; infecção por HPV anterior ou recente; antecedentes de
lesões precursoras cervicais; adenose vaginal; irritação vaginal; prolapso
uterino ou de cúpula e tabagismo 5.
Outros fatores importantes que aumentariam o risco para doenças
vaginais seriam: múltiplos parceiros sexuais, início da atividade sexual
antes dos 17 anos de idade, parceiros com história de parceiras com
câncer cervical, infecção concomitante pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV ), história de outras doenças sexualmente transmissíveis,
imunossupressão, alcoolismo bem como drogadição.
Acredita-se que HPV de alto risco ofereça fator importante em
sua gênese 6. Na verdade, NIVA e câncer de vagina são geralmente
diagnosticados pelo exame de Papanicolaou que traz consigo células
do raspado vaginal e menos frequentemente detectados pela visualização da lesão per se, exceto em casos avançados.
Nas pacientes após histerectomia total o raspado é realizado
do fundo de saco vaginal. A sensibilidade do esfregaço vaginal para
detecção de NIVA nestas pacientes é de 83%7.
O objetivo deste estudo foi avaliar a necessidade de seguimento citológico para pacientes após histerectomia total por doença
benigna.
Material e métodos
Estudo transversal retrospectivo, incluindo 134 mulheres, com
idade variando entre 48 e 64 anos, submetidas à histerectomia total
por patologia benigna (leiomioma uterino ou adenomiose) no período
entre 2000 e 2008 no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Católica de Pelotas. Em todas as mulheres, o exame citológico
cervicovaginal prévio à cirurgia não tinha alterações e o anatomopatológico da peça de histerectomia, especificamente a cérvice uterina
também não revelou anormalidades.
O seguimento após a cirurgia foi realizado anualmente por meio
de exame citológico e colposcópico da cúpula e parede vaginal,
perfazendo um total de 633 exames citológicos e colposcópicos. A
colposcopia foi realizada com uso de ácido acético 5% e solução de
70
Rev Bras Genitoscopia. 2009; 3(3-4): 69-71
Lugol. Pacientes com citologia e colposcopia alteradas foram submetidas à biópsia dirigida para análise histológica com pinça Tischler
Morgan (Baby), sendo os fragmentos encaminhados ao serviço de
Patologia daquela Universidade e processados de acordo com as
normas técnicas vigentes.
Resultados
A média etária das mulheres submetidas à histerectomia foi de
56 anos. Um total de 633 exames citológicos e colposcópicos foram
realizados. No seguimento, seis mulheres (4,5%) tiveram alterações
citológicas sugestivas de neoplasia intraepitelial vaginal, sendo três
casos de NIVA de grau I e três de NIVA de grau II. O estudo colposcópico demonstrou resultados compatíveis com a alteração citológica
em todos eles, sendo os achados encontrados: áreas acetorreagentes,
pontilhado e erosão. O teste com Lugol mostrou-se como método útil
na delimitação das lesões. Os resultados histológicos confirmaram se
tratar de três casos de NIVA I e três casos de NIVA II. Todas as alterações
foram encontradas após três a cinco anos da histerectomia e todas as
mulheres eram assintomáticas.
Nos três casos onde se realizou a hibridização molecular para
Papilomavírus humano, confirmou-se a presença do grupo de alto
risco.
Discussão
Como a prevalência de alterações citológicas vaginais após histerectomia por doença benigna é baixa, fica o questionamento sobre a
necessidade de realização de seguimento citológico e colposcópico
de rotina nestas pacientes.
Na realidade, existem diretrizes conflitantes para estas pacientes
e também dados restritos sobre o risco para o carcinoma de vagina
e seus precursores 8.
A prevalência de achados precursores anormais na vagina de
pacientes histerectomizadas por doença benigna é de 1,1% 9. Por
outro lado, as pacientes submetidas à histerectomia total por NIC, 0,9
a 6,5% apresentarão em seu seguimento NIVA, sendo estes números
atribuídos à recorrência, multicentricidade das lesões e ou doença
residual após a extirpação cirúrgica.
O percentual de progressão da NIVA para a forma invasora é em
torno de 5%. Em um pequeno estudo com 23 pacientes com NIVA,
duas (9%) das pacientes apresentaram progressão para câncer invasor
de vagina, três (13%) persistiram inalteradas e 18 (78%) regrediram
em um período de três anos de seguimento 10.
Em estudo de custo-efetividade da citologia oncótica vaginal,
a realização rotineira deste exame após a histerectomia total por
doença benigna estaria indicada na presença de fatores de risco para
o desenvolvimento de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do trato
genital inferior. Dentre esses fatores destacam-se: infecção pelo HPV e
outras doenças sexualmente transmissíveis, múltiplos parceiros e alteração do sistema imunológico. Para as mulheres com relacionamento
estável e somente um parceiro, concluíram que a citologia oncótica
não é obrigatória, pois a análise de custo-efetividade mostrou que
este exame não fornece ganho da expectativa de vida 11.
Em revisão sistemática da literatura de 19 estudos publicados
em período de mais de 40 anos, com um total de 11.659 histerectomias realizadas, sendo 6.546 por doença benigna, 76 por NIC I ou II
Bicca MLO et al.
e 5037 por NIC III, os resultados demonstraram que as proporções
de citologias oncóticas vaginais e biópsias alteradas durante o seguimento aumentaram com a piora do resultado histopatológico da
histerectomia 12.
A Sociedade Americana de Câncer recomenda nas pacientes
histerectomizadas por patologia benigna a não realização exame de
Papanicolaou 13.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas em sua última recomendação não indica a realização de exame especular, toque
bimanual para exploração pélvica em pacientes com histerectomia e
ooforectomia bilateral por indicações benignas, mantendo apenas o
exame da genitália externa 14.
Sendo o HPV um vírus cosmopolita relacionado às lesões
precursoras e carcinomas do trato genital inferior (NIC, NIV, NIVA),
considera-se importante o seguimento habitual com citopatologia em
pacientes histerectomizadas, mesmo que por doença benigna, pois
as alterações displásicas não necessariamente precisam da existência
do colo uterino para que ocorram.
O exame colposcópico do fundo de saco e parede vaginal em
paciente histerectomizada é valioso para detectar pequenas lesões
que acrescidas do teste de Schiller são francamente evidentes e de
fácil acesso diagnóstico e terapêutico, apesar de sua baixa incidência.
Outro recurso diagnóstico que merece maiores estudos é a aplicação
clínica do teste de DNA de HPV como método de rastreamento de
NIVA em mulheres histerectomizadas em substituição ao exame de
citologia convencional e colposcopia.
Neste estudo, nos três casos onde se realizou a hibridização
molecular para Papilomavírus humano, confirmou-se a presença do
grupo de alto risco.
Infelizmente não existe nenhum estudo publicado sobre a custoefetividade deste método neste grupo de mulheres.
Embora a incidência do carcinoma de vagina seja muito baixa,
é inegável que sua prevenção só é possível através do diagnóstico
precoce das lesões precursoras. Neste estudo, o seguimento com
citologia oncótica e colposcopia após histerectomia por doença benigna mostrou valor prático no diagnóstico de seis casos de neoplasia
intraepitelial vaginal. A frequência entre os exames citológicos bem
como do teste de DNA de HPV, nestes casos, deve ser motivo de maior
número de estudos para definição do intervalo ideal que contemple
a segurança e saúde dessas mulheres. A individualização dos casos
pode assegurar a realização de procedimentos que garantam melhor
proteção.
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71
artigo original
Frequência de HPV genital em adolescentes
com citologia e colposcopia normais
Frequency of genital HPV in adolescents with normal cytology and colposcopy
Renata Mirian Nunes Eleutério1, José Eleutério Junior2, Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho3, Josele Rodrigues de Freitas4
Resumo
Objetivo: O objetivo deste estudo foi identificar a positividade do DNA de HPV em amostra vaginal e endocervical de
adolescentes com atividade sexual e com citologia e colposcopia sem alterações. Métodos: Estudo transversal e descritivo
incluindo 22 adolescentes, com idade entre 13 e 20 anos, com atividade sexual e sem lesões morfológicas pelo HPV na citologia
e colposcopia. A pesquisa de HPV de baixo e alto risco foi realizada por captura híbrida de 2 a geração em dois diferentes sítios:
endocérvice e vagina. As variáveis estudadas foram: idade, sexarca, número de parceiros sexuais, diferença etária com parceiro
e uso de preservativo. Realizou-se análise das variáveis segundo a positividade para o HPV em amostra vaginal e endocervical.
A análise estatística foi realizada pelo teste de Mann Whitney. Resultados: A positividade do teste de DNA de HPV foi de 50%.
Oito pacientes foram positivas para HPV de alto risco na amostra vaginal (72,7%), e destas, seis (75%) também foram positivas
para amostra endocervical. Três pacientes (27,3%) tiveram positividade nas amostras vaginais para HPV de ambos os grupos,
e destas, duas (67%) tiveram amostra endocervical positiva. Nenhuma das variáveis estudadas mostrou diferença estatística
entre as amostras endocervicais e vaginais. Conclusão: A positividade do teste de DNA de HPV é alta em adolescentes, mesmo
naquelas sem alterações à citologia e colposcopia, principalmente para o grupo de alto risco oncogênico. A positividade para
HPV foi maior em amostra vaginal em comparação à amostra endocervical.
Palavras-chave: Infecções por Papilomavírus. Adolescente. Biologia molecular. Esfregaço vaginal. Colposcopia.
Abstract
Objective: The purpose of this study was to identify the HPV DNA presence in vaginal and endocervical samples of
adolescents with sexual activity and without morphological lesion in cytology and colposcopy. Methods: Cross sectional and
descriptive study including 22 teenagers, age range 13 to 20 years, with sexual activity and without any HPV morphologic lesion
in cytology and colposcopy. Research of low and high risk HPV was processed by 2nd generation hybrid capture in two different
sites: vaginal and endocervical. The following variables were analyzed: age, age at first intercourse, number of sexual partners,
age difference between partners and condom use. Analysis of variables was done according to HPV positivity in vaginal and
endocervical samples. Statistical analysis was done by Mann Whitney test. Results: The HPV DNA was detected in 50% of the
cases. Eight patients were positive for high risk HPV in vaginal sample (72.7%), and of these, six (75%) were also HPV positive in
endocervical sample. In three patients (27.3%), both low and high risk HPV were detected in vaginal samples, and of these, 2
(67%) were positive in the endocervical sample. None of studied variables showed statistical difference between vaginal and
endocervical samples. Conclusion: HPV prevalence was very high in this sample of sexually active teenagers, even in the group
without any cytological or colposcopic lesion, and the most common group was the high risk HPV. The HPV DNA presence is
higher in vaginal sample in comparison to endocervical sample.
Keywords: Papillomavirus infections. Adolescence. Molecular biology. Vaginal smears. Colposcopy.
1
Mestranda da Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Renata Mirian Nunes Eleutério
2
Av. Padre Antônio Tomás, 3885, apto 202. Cocó.
Federal do Ceará (UFC). Chefe do Setor de Colposcopia da Maternidade Escola Assis Chate-
Professor Adjunto Doutor do Departamento de Saúde Materno-infantil da Universidade
CEP: 60192-120 Fortaleza-CE
aubriand – UFC, Fortaleza, CE, Brasil.
3
Professora Adjunta Doutora da Faculdade de Medicina Souza Marques. Chefe do Setor de
Colposcopia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro- Ministério da Saúde,
Recebido em 10/09/2008
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4
Médica Ginecologista responsável pelo Ambulatório de Ginecologia Infanto-Puberal do
Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
72
Eleutério RNM, et al
Introdução
O Papilomavírus humano (HPV ) é um vírus DNA que tem elevada
prevalência em ambos os sexos e que causa verrugas e câncer anogenital. É mais comum entre indivíduos jovens e sexualmente ativos e é
tão prevalente que 75 a 80% da população foi, está ou será infectada
durante sua vida1.
Conforme sua associação com as neoplasias pode ser de dois
grupos: baixo risco oncogênico (Grupo A), que compreende principalmente os tipos 6, 11, 42, 43 e 44; e alto risco oncogênico (Grupo B), que
engloba os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68.
O conhecimento do genoma de HPV tem conduzido à melhor
compreensão da história natural da infecção em mulheres, desde a
simples infecção até o desenvolvimento de câncer. As lesões intraepiteliais de baixo grau estão associadas com a replicação do HPV,
em especial dos tipos de baixo risco oncogênico, que na maioria das
mulheres a infecção é erradicada pelo sistema imunológico. Os tipos
de alto risco oncogênico estão mais associados ao processo de integração do DNA viral ao DNA da célula do hospedeiro, resultando em
lesões intraepiteliais de alto grau, que podem evoluir para invasão 2-5.
A infecção pelo HPV de alto risco representa o fator de risco mais
importante na gênese do carcinoma de colo uterino 4.
A adolescência é fase de transição onde há grande exposição
da zona de transformação do colo, com defesas limitadas aos agressores. Pelo crescente aumento de níveis de esteroides sexuais, há
estímulo do trato genital inferior, levando à metaplasia imatura que
consiste de células jovens expostas na superfície epitelial e que seria
a porta de entrada para o HPV e outras infecções. Infecções latentes
e subclínicas são mais comuns na adolescência do que em adultas.
A maioria destas infecções tende a desaparecer espontaneamente,
sendo infecções transitórias, portanto não inquietantes clinicamente.
Quando a citologia está alterada nas adolescentes, cabe ao colposcopista definir conduta para as lesões induzidas pelo HPV, de maneira
mais conservadora possível 6-9.
Entre os fatores de risco para aquisição de infecção por HPV,
destaca-se a idade e o início precoce da atividade sexual, já que o
pico de incidência da infecção relaciona-se ao início da vida sexual
e há maior positividade de HPV de alto risco em adolescentes que
iniciam a vida sexual precocemente associado ao comportamento de
risco. Também são importantes o número de parceiros sexuais (o risco
pode aumentar 10 vezes para cada novo parceiro por mês), parceiros
com múltiplas parceiras ou que não usam condom e diferença etária
com o parceiro, que se relaciona com risco cinco vezes maior quando
o 1º parceiro tem 10 anos a mais. Além de outros, outras doenças
sexualmente transmissíveis (DST ), imunodepressão, dieta, tabagismo,
etilismo ou uso de anticoncepcionais orais8.
Assim, diante destes dados torna-se importante observar as características de grupo de adolescentes sexualmente ativas com relação
à positividade para DNA de HPV.
pacientes adolescentes com diagnóstico morfológico (por citologia) de
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e/ou HPV ou história de NIC e/ou
HPV e câncer anogenital e aquelas com colposcopia anormal. A coleta
de material para estudo foi realizada por ginecologista experiente, observando preceitos éticos. A mesma foi realizada em dois sítios: vagina
e endocérvice utilizando-se o Kit coletor do teste de HPV da Qiagen®.
O material colhido foi acondicionado separadamente em dois frascos
contendo UCM® (Universal Medium Collection – Qiagen Corp®) para
preservação das amostras e envio para o laboratório, devidamente
identificados e mantidos em geladeira.
O processamento das amostras foi realizado pelo Laboratório
Professor Eleutério da Costa, localizado em Fortaleza – CE utilizandose a metodologia de captura híbrida de 2 a geração, versão 2, onde
houve a identificação de DNA de HPV e a qualificação do HPV de alto
ou baixo risco oncogênico.
Os resultados foram obtidos a partir do estudo das seguintes variáveis: idade, sexarca, número de parceiros, diferença etária com parceiro
e positividade para o HPV em amostra vaginal e endocervical.
Os resultados foram organizados em planilha para análise e coerência dos achados, aplicando-se teste estatístico de Mann Whitney
para significância com intervalo de confiança de 95%.
Resultados
As pacientes apresentaram idade entre 13 e 20 anos (média
[x]=16,1 + 1,5). A idade de início de vida sexual (sexarca) se deu entre
12 e 18 anos (x=14,45 + 1,65). O número de parceiros relatados foi
de um a cinco (x=1,6+1,2). Três pacientes relataram não estar tendo
contato sexual atual, e das 19 que referiram contato sexual atual, 10
(52,3%) relataram a idade do parceiro variando de 18 a 28 anos (x=
20,7 + 3,1). Vale salientar que a diferença etária entre as pacientes e
os parceiros variou de 2 a 12 (x= 4,5 + 3,3).
Em relação ao método contraceptivo utilizado, 10 (45,5%) referiam
uso de preservativo, sendo que destas, cinco (50%) o faziam de forma
irregular. Três (13,6%) referiam contracepção oral associada, embora
irregular, duas (9,1%) referiam contraceptivo oral isolado e sete (31,8%)
não referiam uso de método contraceptivo.
Houve positividade para DNA de HPV em 11 dos 22 casos, levando
à prevalência de 50% dentro do grupo estudado. Oito pacientes foram
positivas para HPV de alto risco na amostra vaginal (72,7%), e destas,
seis (75%) também foram positivas para amostra endocervical. Três
pacientes (27,3%) tiveram positividade nas amostras vaginais para
ambos os grupos de HPV, dentre estas duas (67%) foram positivas na
amostra endocervical. Não houve amostra positiva apenas para HPV
de baixo risco (Figura 1).
Material e Métodos
Trata-se de estudo transversal e descritivo. O grupo estudado
foi formado por 22 adolescentes com atividade sexual atendidas no
Ambulatório Infanto-Puberal do Hospital Universitário Pedro Ernesto,
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. As pacientes selecionadas tinham de 13 a 20 anos de idade e menarca de pelo menos dois
anos. O material para estudo foi coletado no momento da consulta
de prevenção de câncer do colo uterino. Foram excluídas do estudo
Figura 1. Pesquisa de DNA HPV de alto e baixo risco, em cada sítio, em
adolescentes com atividade sexual no Hospital Universitário do Rio de
Janeiro (n=11).
73
Nenhuma das variáveis estudadas mostrou diferença estatística entre as amostras positivas endocervicais e vaginais (tabela 1). Nas adolescentes com amostras negativas para HPV, a diferença etária com relação ao parceiro sexual teve média de 3,2 anos, enquanto que nas pacientes
positivas esta média foi de 5,8 anos Não houve diferença significativa entre os grupos através do teste não paramétrico de Mann-Whitney.
Tabela 1 - Perfil das adolescentes atendidas no Hospital Universitário Pedro Ernesto, na cidade do
Rio de Janeiro, com amostras endocervicais e vaginais positivas para DNA de HPV.
Discussão
A prevalência de 50% de DNA de HPV encontrada neste estudo
realizado no Rio de Janeiro condiz com a encontrada por Zampirolo
et al. 10 ao estudar mulheres em Santa Catarina também utilizando
método de captura híbrida de 2 a geração, que foi de 44%. Essa taxa
foi pouco inferior à encontrada em nosso estudo, pois os autores
realizaram a pesquisa também em mulheres jovens (até 25 anos),
além das adolescentes.
Neste mesmo estudo, os autores encontraram 48% de DNA de
HPV de baixo risco e 41% de alto risco, enquanto no nosso estudo o
grupo de alto risco foi encontrado em todos os onze casos positivos
(100%), com a presença de baixo risco em apenas três destas pacientes (27%). Vale salientar que além da diferença entre a população
estudada, o estudo de Zampirolo et al. 10 utilizou amostras endocervicais, enquanto o nosso estudo realizou, em cada paciente, uma
coleta vaginal e outra endocervical, além do que naquele estudo o
foco não foi a infecção latente, não tendo sido excluídos casos com
anormalidade morfológica.
A maioria das pacientes teve positividade para HPV vaginal,
contra menor número com amostras endocervicais positivas. Isto
nos faz crer que para a maior certeza da real prevalência de infecção
pelo HPV nesta faixa etária o melhor sítio de pesquisa é vaginal e não
endocervical, de forma que alguns estudos podem estar subestimando
seus números se fazem apenas a pesquisa endocervical. Ressalta-se
que é pesquisa de infecção e não de doença.
Dentre os casos que tiveram HPV vaginal para ambos os grupos
de HPV, quase 70% tinha também HPV endocervical contra 25% dos
casos com positividade apenas para o grupo B. O número de pacientes com amostras positivas é concordante com a literatura mundial,
onde a faixa de prevalência em adolescentes pode ser de 50-80% em
amostras endocervicais 11.
Os considerados altos índices de infecção pelo HPV são justificados tanto pela vulnerabilidade biológica que a adolescente
apresenta, quanto pelo comportamento de risco destas pacientes 11.
Porém, a maioria destas infecções é transitória, não chegando a causar anormalidades na citologia. Por esse motivo, optamos em fazer
estudo em adolescentes sem alterações morfológicas, para evidenciar
a frequência do que se poderia considerar como infecção latente.
Poucas adolescentes irão continuar com a infecção, já a persistência
74
do vírus é importante fator para o desenvolvimento de lesões intraepiteliais 11. Estudos anteriores realizados em mulheres brasileiras
mostraram que entre adultas a prevalência da infecção latente não
é superior a 30% 12.
Em estudo realizado também no Hospital Universitário Pedro Ernesto, Taquette et al.13 mostraram a média etária de início de atividade
sexual de 14,7 anos em grupo portador de DST e 15 anos em grupo
não portador de DST. Em relação ao condom, o estudo mostrou que
22% dos pacientes referiram utilizar condom sempre ou quase sempre
no grupo portador de DST e 51,3% no grupo não portador de DST.
Neste estudo participaram pacientes do sexo feminino e masculino.
Já Murta et al. 14 realizaram, em Minas Gerais, estudo comparativo
entre pacientes com citologia suspeita para citopatia por HPV e outro
grupo com pacientes sem sinais citológicos de HPV. As adolescentes
que utilizavam condom foram as que tiveram menor incidência de
alterações sugestivas para HPV.
No estudo realizado por Collins et al. 15, utilizando técnica de
PCR (reação em cadeia da polimerase) para detecção de DNA de
HPV, foi encontrado risco de 46% de adolescentes adquirirem HPV
cervical durante os três primeiros anos após o primeiro intercurso
sexual, e o tempo médio entre a primeira relação e a detecção de HPV
foi de apenas três meses. Kjaer et al. 16 demonstraram que pacientes
que possuíam mais que três parceiros tinham 9,1 vezes maior risco
de adquirir o HPV quando comparadas com aquelas que possuíam
um parceiro. Do mesmo modo, aumento da diferença etária entre a
paciente e o seu primeiro parceiro sexual foi associado com o risco
de aquisição de DNA de HPV.
Em comparação com parceiro da mesma idade ou cinco anos
mais velho, as mulheres com primeiro parceiro 10 anos mais velho,
tinham razão de chance de 5,9 de aquisição de infecção por HPV. Este
último dado não foi confirmado no presente estudo, talvez por ser
população de evidente infecção latente em região geográfica distinta
ou ainda até pelo número pequeno da amostra. De qualquer forma,
acredita-se que o fato de ser grupo com características distintas levou
à discordância, ao mesmo tempo em que acrescentou mais dados aos
estudos da relação de HPV e adolescência, que variam de acordo com
as características das populações estudadas.
Mediante os achados deste estudo fica evidente a alta prevalência de DNA de HPV nesta faixa etária, predominando o grupo de
alto risco oncogênico. O pequeno número estudado se justifica pela
dificuldade de estudo no grupo específico, mas questiona alguns
importantes fatores que têm sido associados ao maior risco para
aquisição do HPV, como diferença etária com o parceiro sexual,
sexarca, número de parceiros, entre outras, uma vez que nos casos
negativos não se detectou diferença estatisticamente significativa.
Isto nos permite refletir sobre a associação HPV e hospedeiro nesta
faixa etária, em especial em casos de latência viral, e a importância
de uma abordagem mais conservadora.
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2001;10:101-6.
75
artigo ORIGINAL
Prevalência de alteração citológica anal em mulheres
com anormalidade citológica cervicovaginal
Prevalence of abnormal anal cytology in women with abnormal Pap smear
Rita Maira Zanine1, Ana Paula Willy Fabro2, Deborah Beltrami Gomez2, Caroline Pritsch2, José Ederaldo Queiroz Telles3
RESUMO
Objetivos: Avaliar a prevalência de alteração citológica anal em mulheres com anormalidade na colpocitologia oncótica cervicovaginal.
Métodos: Estudo caso-controle composto por 80 mulheres que foram divididas em dois grupos: 40 mulheres com alterações na colpocitologia
oncótica cervicovaginal (grupo estudo) e 40 pacientes sem anormalidades (grupo controle). Foi realizada coleta de colpocitologia oncótica
cervicovaginal e anal em todas as mulheres. Todas as mulheres com alterações citológicas cervicovaginais forma submetidas à colposcopia e
quando necessário, à biópsia dirigida. Resultados: Em relação à citologia anal no grupo estudo, 26 (65,0%) foram negativas para malignidade, seis (15,0%) demonstraram células escamosas atípicas de significado indeterminado, uma (2,5%) lesão intraepitelial de baixo grau e sete
(17,5%) foram insatisfatórias. No grupo controle, 33 amostras (82,5%) foram negativas, uma (2,5%) demonstrou células escamosas atípicas de
significado indeterminado e seis (15%) foram insatisfatórias. No grupo estudo, foram identificadas sete alterações citológicas anais enquanto que no grupo controle apenas um caso. Dentre as sete citologias anais alteradas no grupo estudo, seis foram encontradas em pacientes
com lesão intraepitelial de alto grau na citologia cervical (com confirmação histológica) e um caso em uma paciente que apresentava lesão
intraepitelial de baixo grau apenas à citologia cervical. Conclusão: A prevalência de alteração citológica anal no grupo estudo foi de 17,5%
em comparação a 2,5% no grupo controle. O risco de alterações na citologia anal foi significativamente maior nas amostras das pacientes do
grupo estudo em relação às do grupo controle.
Palavras-chave: Neoplasia intraepitelial cervical. Neoplasias do ânus. Citodiagnóstico.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the prevalence of abnormal anal cytology in women with abnormal Pap smear. Methods: Case-control study
consisted of 80 women, separated in two groups: 40 women with abnormal Pap smear (study group) and 40 women with normal Pap smear
(control group). The women from both groups underwent collection of uterine cervix and anal canal cytology. Colposcopy and, when necessary,
cervical biopsy were performed in all women with abnormal Pap smear. Results: In study group, 26 samples of anal cytology (65.0%) were
negative, 6 (15.0%) showed atypical squamous cells of undetermined significance, one (2.5%) low-grade squamous intraepithelial lesion and 7
(17.5%) were unsatisfactory. In control group 33 samples (82.5%) were negative, one (2.5%) showed atypical squamous cells of undetermined
significance and 6 (15.0%) were unsatisfactory. We found 7 cases of abnormal anal cytology in study group and one in control group. Among
7 abnormal anal samples from study group, 6 were from patients who had high-grade squamous intraepithelial lesion in Pap smear and histology, and one case was from a patient whose Pap smear showed low-grade squamous intraepithelial lesion. Conclusion: The prevalence of
abnormal anal cytology in study group was 17.5%, in comparison with 2.5% in control group. Women from the study group had a higher risk
of abnormal anal cytology than did women from the control group.
Keywords: Cervical intraepithelial neoplasia. Anus neoplasms. Cytodiagnosis.
Rita Maira Zanine
1
Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Departa-
sidade Federal do Paraná (UFPR). Research Fellow MD Anderson Cancer Center, University of Texas,
mento de Tocoginecologia.
Curitiba, PR, Brasil.
Rua Gal. Carneiro 181 - 6º Andar da Maternidade do Hospital de Clínicas
2
Acadêmico do curso de Medicina da UFPR, Curitiba, PR, Brasil.
da UFPR. Centro. 80060-150 - Curitiba, PR – Brasil.
3
Professor-adjunto-doutor do Departamento de Patologia Médica do Hospital de Clínicas, UFPR,
Curitiba, PR, Brasil.
76
Professora-adjunta-doutora do Departamento de Tocoginecologia do Hospital de Clínicas, Univer-
Zanine RM et al.
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, a incidência do carcinoma escamoso
anal vem aumentando consideravelmente, particularmente entre as
mulheres1-2. Assim como em outras neoplasias do trato genital inferior,
sua etiologia vem sendo relacionada à presença do Papilomavírus humano (HPV ) e acredita-se que as neoplasias intraepiteliais anais (NIA)
sejam lesões precursoras deste carcinoma3-8. Já é bem estabelecido
que a incidência de NIA e câncer anal é maior em alguns grupos do
que na população em geral, como em homens homo e bissexuais HIV
positivos8-9. Em mulheres saudáveis, podem ser citados como fatores
de risco relacionados à NIA e carcinoma anal a presença de HPV no
canal anal, infecção persistente por HPV oncogênico, idade precoce
de início da atividade sexual, número elevado de parceiros sexuais,
história de relação sexual anal, tabagismo e história de verrugas genitais, particularmente verrugas anais5,6,10-12. Desta forma, seus fatores de
risco parecem ser semelhantes ao relacionados com o aparecimento
de neoplasia intraepitelial escamosa de colo uterino (NIC), e estudos
prévios mostram maior risco de desenvolvimento de NIA em mulheres
com NIC 6,13-19.
O rastreamento citológico de rotina para detecção de câncer
cervical e lesões precursoras, seguido do tratamento da NIC II e III,
proporcionou redução substancial na incidência de carcinoma cervical invasivo. De forma semelhante aos modelos de rastreamento
das lesões de colo, esfregaços anais vêm sendo utilizados de forma
satisfatória para realizar o rastreamento das lesões anais, selecionando os pacientes com necessidade de realizarem colposcopia anal e
biópsia, bem como tratamento das lesões precursoras 20-21. Enquanto
os estudos estão avançados em relação ao gênero masculino, existe
escassez de dados na literatura em relação ao grupo de mulheres que
seriam beneficiadas pelo rastreamento anal e sua correlação com a
citologia cervicovaginal.
Este estudo foi realizado com o objetivo de identificar a prevalência da lesão citológica anal entre dois grupos de mulheres: com e
sem anormalidade citológica cervicovaginal.
patologista segundo os critérios do sistema Bethesda.
Correlacionou-se os resultados da citologia anal aos exames de
citologia oncótica cervicovaginal e, quando realizadas, aos resultados
de biópsias. Para a análise estatística dos dados obtidos foi utilizado o
teste de Qui-Quadrado (c2), através do software estatístico SAS.
RESULTADOS
As características das pacientes do grupo controle e do grupo
estudo podem ser vistas na tabela 1.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram selecionadas 80 mulheres entre 13 e 70 anos, sem distinção
de raça ou grupo social, atendidas no Ambulatório de Ginecologia do
Serviço de Tocoginecologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC/UFPR). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos do HC/UFPR (CEP: 1796.213/2008-10).
Todas as mulheres participantes assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido. Foram excluídas do estudo pacientes com menos
de 13 ou mais de 70 anos, pacientes virgens, gestantes e aquelas com
doença anal maligna ou invasora. Dois grupos foram formados: o grupo
estudo, composto por 40 pacientes com presença de anormalidade na
colpocitologia oncótica cervicovaginal e o grupo controle, constituído
por 40 pacientes sem história de alteração de colpocitologia oncótica
prévia e sem história prévia de infecção por HPV.
Todas as pacientes foram submetidas à coleta de citologia oncótica de canal anal. O material foi obtido utilizando-se escova cervical
(Cytobrush) inserida cerca de 2,0 cm no canal anal e girada 360° duas
vezes. Este material foi imediatamente fixado em álcool absoluto e
enviado ao Laboratório de Citologia e de Técnica Histológica do Serviço
de Anatomia Patológica do HC-UFPR. Todas as amostras foram coradas
segundo as técnicas de Papanicolaou e avaliadas pelo mesmo médico
A média etária encontrada no grupo estudo foi de 32 anos e no
grupo controle de 40 anos. Quatro pacientes (10,0%) do grupo estudo
apresentaram verrugas genitais e três pacientes (7,5%) apresentaram
imunossupressão, sendo uma delas usuária de medicação imunossupressora devido a transplante hepático e as outras duas por possuírem
doenças autoimunes. Nenhuma paciente do grupo controle apresentava
imunossupressão ou verrugas genitais.
Em relação ao número de gestações, 35 pacientes (87,5%) do grupo estudo e 34 (85,0%) do grupo controle haviam gestado pelo menos
uma vez. Quatorze pacientes (35%) do grupo estudo e nove (22,5%) do
grupo controle eram tabagistas. O número médio de parceiros sexuais
foi de quatro para o grupo estudo e de dois para o controle, e a média
etária de início da atividade sexual foi de 16 anos para o grupo estudo
e de 18 anos para o grupo controle. A prática de atividade sexual anal
foi relatada por 18 pacientes (45%) do grupo estudo e 11 (27,5%) do
controle.
Dentre as anormalidades citológicas cervicovaginais encontradas
nas mulheres que compunham o grupo estudo, três (7,5%) apresentaram
ASCUS, 12 (30,0%) lesão intraepitelial de baixo grau e 25 (62,5%) lesão
intraepitelial de alto grau. Todas estas pacientes foram submetidas à
colposcopia e, em 28 delas (70,0%), foram realizadas biópsias dirigidas
77
Zanine RM et al.
da zona de transformação anormal. Destas, cinco (12,5%) demonstraram lesão intraepitelial de baixo grau, 21 (52,5%) lesão intraepitelial de
alto grau e em duas (5,0%) a biópsia foi negativa (tabela 2).
na citologia de canal anal com a gravidade citológica das lesões cervicais. Dentre as sete citologias anais alteradas no grupo estudo, seis
foram encontradas em pacientes com lesão intraepitelial de alto grau
na citologia cervical (e confirmadas pela biópsia) e um caso em uma
paciente que apresentava lesão intraepitelial de baixo grau apenas à
citologia cervical.
DISCUSSÃO
Em relação à citologia anal no grupo estudo, 26 (65,0%) foram
negativas para malignidade, seis (15,0%) demonstraram ASCUS, uma
(2,5%) lesão intraepitelial de baixo grau (NIC I) e sete (17,5%) foram
insatisfatórias. No grupo controle, 33 amostras (82,5%) foram negativas,
uma (2,5%) demonstrou ASCUS e seis (15%) foram insatisfatórias. O
número de amostras insatisfatórias foi equivalente entre os dois grupos.
A análise estatística destes dados demonstrou que a prevalência de
alterações na citologia anal foi significativamente maior nas amostras
das pacientes do grupo estudo em relação às do grupo controle (pvalor = 0,0416) (Figura 1).
Figura 1: Análise da citologia oncótica de canal anal nos dois grupos.
Correlacionou-se também a gravidade das lesões encontradas
78
Demonstramos neste estudo que mulheres com anormalidade
citológica cervicovaginal, particularmente a lesão intraepitelial de alto
grau, apresentam risco significativamente maior de desenvolverem
alterações na citologia de canal anal em relação às mulheres sem
doença. A prevalência de alteração citológica anal no grupo estudo
foi de 17,5% em comparação a 2,5% no grupo controle.
Estes resultados confirmam o que já havia sido descrito anteriormente por outros autores. Giraldo et al. 19, analisando um grupo
de 184 pacientes com diagnóstico histológico de lesão escamosa
intraepitelial genital através de anuscopia e biópsia anal, encontraram
lesão escamosa intraepitelial anal em 17,4% dos casos, e em apenas
2,6 % das pacientes do grupo controle. Ao analisar um grupo de
152 mulheres com NIC de alto grau histológico, Scholefield et al. 15
encontraram evidências histológicas de NIA em 29 (19%) delas, mas
em nenhuma das pacientes do grupo controle. Um grande estudo de
coorte realizado na Suécia, com população de mais de 3,7 milhões de
mulheres, demonstrou associação consistente entre história de NIC
III e carcinoma de ânus 18. Holly et al. 6 demonstraram também numa
população de mulheres com HIV um risco maior para anormalidades
na citologia anal em pacientes que apresentavam citologia cervical
alterada, sendo que este risco estava aumentado quanto maior a gravidade das anormalidades encontradas no material cervical.
Descreveu-se também que a infecção anal pelo HPV parece ser
mais frequente em mulheres com diagnóstico de NIC. Véo et al. 13
encontraram risco de detecção do HPV no canal anal 3,5 vezes maior
em mulheres com NIC III em relação ao controle.
Hernandez et al. 16 demonstraram que mulheres com infecção
cervical pelo HPV tinham três vezes mais risco de apresentar infecção
anal concomitante, sendo que 13% das 1.363 mulheres estudadas
estavam infectadas em ambos os sítios anatômicos.
Nosso estudo analisou 80 amostras de citologia oncótica de canal
anal. Em 13 (16,25%) delas o material foi insatisfatório para análise,
sendo o número de amostras insatisfatórias semelhante entre os dois
grupos. Como as coletas foram feitas por diferentes profissionais,
acreditamos que a inexperiência de alguns deles em realizar este
tipo procedimento e que também a falta de consenso na literatura
médica sobre a metodologia ideal para coleta de material anal possam
explicar este número de amostras insatisfatórias. Entre as amostras de
citologia anal, oito demonstraram alterações, sendo que em sete delas
foi encontrado ASCUS e em uma delas lesão intraepitelial de baixo
grau. Ao realizar-se a coleta de material anal com a escova cervical, é
necessário que as pregas glúteas sejam adequadamente afastadas, e
que a escova seja inserida corretamente no canal anal, de forma que
se obtenha um material adequado.
A coleta de células queratinizadas da borda anal pode dificultar a
análise da amostra pelo patologista, levando-o a interpretar o material
visualizado como ASCUS. Não podemos descartar, portanto, que tenha
havido um viés na coleta e interpretação destas amostras, resultando
no número encontrado de citologias anais demonstrando ASCUS.
Zanine RM et al.
Neste estudo, mulheres com anormalidade citológica cervical,
particularmente as com lesão intraepitelial de alto grau, apresentaram risco significativamente maior de desenvolverem alterações na
citologia de canal anal em relação às mulheres sem doença (p-valor
= 0,0416).
Os autores sugerem que a análise de maior número de casos
poderia levar ao maior conhecimento a respeito das características das
NIA em mulheres diagnosticadas com lesão genital por HPV em nosso
meio, auxiliando o entendimento das indicações para a realização de
rastreamento com coleta de material anal nestas pacientes.
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79
artigo ORIGINAL
Identificação e quantificação de células de defesa na
mucosa vaginal de mulheres com vaginose bacteriana,
candidíase vaginal e sem vulvovaginites
Identification and quantification of defense cells in vaginal mucosa of women with bacterial
vaginosis, vaginal candidiasis and without vulvovaginitis
Sandra Baptista do Nascimento Feitoza1, Paulo Cesar Giraldo2, Ana Katherine da Silveira Gonçalves3, Rose Luce Gomes do Amaral4, José Eleutério Jr5, Andréia Tristão6,
Maria Conceição de Mesquita Cornetta7
RESUMO
Objetivo: Investigar e comparar as células de defesa presentes na mucosa vaginal de mulheres com vaginose bacteriana e candidíase
vaginal e sem vulvovaginites. Métodos: foram avaliados esfregaços de 128 mulheres atendidas em ambulatório de infecções genitais, preparados com material proveniente da parede vaginal. As lâminas foram fixadas em álcool 95% e coradas com hematoxilina-eosina. Estudou-se
sistematicamente as células do tipo neutrófilo, linfócito, macrófago, eosinófilo, e plasmócito em 32 mulheres com diagnóstico de candidíase
vaginal, 32 com vaginose bacteriana e 64 sem infecção. A análise estatística foi feita utilizando-se o teste Exato de Fisher e testes não paramétricos de Kruskal-Wallis, Mann-Whitney e teste de Dunn para comparações múltiplas. Resultados: No grupo de mulheres com candidíase
vaginal houve predominância de neutrófilos e linfócitos (medianas: 67,5 e 2,5), sendo esse achado significante em relação ao grupo de mulheres
com vaginose bacteriana (mediana 3,0 e 0 respectivamente - p<0,01) e, com o grupo controle apenas houve significância para os neutrófilos
(mediana 20,5 - p<0,01). Houve também diferenças significativas entre os controles e o grupo de mulheres com vaginose bacteriana, apenas
dos neutrófilos (p<0,01). Os plasmócitos não foram vistos nos grupos vaginose bacteriana e controles e apenas uma célula foi vista no grupo
com candidíase vaginal. Conclusões: É possível identificar e quantificar as células de defesa (neutrófilos, linfócitos, eosinófilos e macrófagos)
do conteúdo vaginal de mulheres com e sem vulvovaginites, sendo estas células morfologicamente semelhantes às células sangüíneas. Os
neutrófilos e linfócitos foram às células de defesa mais encontradas.
Palavras-chave: Imunidade nas mucosas. Imunidade celular. Vulvovaginite/imunologia. Vaginose bacteriana. Candidíase vulvovaginal.
ABSTRACT
Objective: To investigate and compare the defense cells present in the vaginal mucosa of women with bacterial vaginosis, vaginal
candidiasis and without any vulvovaginitis. Methods: Vaginal smears of 128 women attended at out-patient clinic of genital infections were
evaluated in order to identify defense cells. The smears were fixed with alcohol 95% and stained with hematoxylin-eosin. It was studied systematically the cells of the type neutrophil, lymphocyte, macrophage, eosinophil, and monocyte in 32 women with diagnosis of vaginal candidiasis,
32 with bacterial vaginosis and 64 without infection. The statistical analysis was made using the Exact test of Fisher and tests no parametric
of Kruskal-Wallis, Mann-Whitney and test of Dunn for multiple comparisons. Results: In the group of women with vaginal candidiasis, there
was predominance of neutrophil and lymphocyte (medium: 67.5 and 25), this finding was significant in relation to the group of women with
bacterial vaginosis (medium 3.0 and 0 respectively - p < 0.01). In the control group, significance was only observed for the neutrophil (medium
20.5- p < 0.01). There was also significant difference between the control group and the group of women with bacterial vaginosis, only for
the neutrophil (p < 0.01). Monocytes were not seen in both groups, bacterial vaginosis and control, and just a cell was seen in the group with
vaginal candidiasis. Conclusions: It is possible to identify and quantify the defense cells (neutrophil, lymphocyte, eosinophil, and macrophage)
of the vaginal content of women with and without vulvovaginitis, being these cells morphologically similar to the blood cells. The neutrophil
and lymphocyte were the defense cells more frequent.
Key words: Immunity, mucosal. Immunity, cellular. Vulvovaginitis/immunology. Bacterial vaginosis. Candidiasis, vulvovaginal.
1
Mestre em Tocoginecologia, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
2
Professor Livre-Docente do Departamento de Tocoginecologia, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Paulo César Giraldo
3
Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Doutora em Tocoginecologia pela Universidade Estadual
Rua Dom Francisco de Campos Barreto, 145.
de Campinas, Natal, RN, Brasil.
Campinas - São Paulo, Brasil. CEP: 13092-160
4
Mestre em Tocoginecologia, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil.
Email: [email protected]
5
Professor Adjunto da Universidade Federal do Ceará. Doutor em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas,
Fortaleza, CE, Brasil.
6
Mestre em ginecologia – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.
7
Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Doutora em Obstetrícia pela Universidade Federal de
São Paulo, Natal, RN, Brasil.
80
Feitoza SBN, et al
INTRODUÇÃO
Os mecanismos de defesa das mucosas em geral e em especial o
da vaginal têm se revestido de especial importância no entendimento
da fisiopatogênese das infecções genitais femininas, principalmente
após o aparecimento da epidemia da AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida). As alterações locais por processos inflamatórios,
independentes do agente causal, aumentam a predisposição à infecção
pelo HIV mesmo nas mulheres com atividade heterossexual estável e
monogâmica1,2. A resposta imune celular é talvez um dos principais
mecanismos de proteção da mucosa vaginal mediante desenvolvimento de resposta imune local. O controle do crescimento bacteriano,
fúngico e viral se fazem principalmente pela resposta imune tecidual,
sendo esta função desenvolvida pelas células de defesa dos tecidos
genitais, mediante a ativação de vários processos como a opsonização,
a fagocitose e a produção de imunoglobulinas entre outros. Qualquer
alteração descontrolada poderá favorecer a proliferação de microorganismos, que deixarão de ser agentes comensais passando a atuar
como patógenos.
A instalação das vulvovaginites e principalmente a sua recorrência, devem-se principalmente às alterações da imunidade local do
hospedeiro 1,3.
Básica e sucintamente falando, existem dois tipos de resposta
imune: a inata (inespecífica) e a adaptativa (específica). Durante a
resposta imune inata são recrutadas células de atividade fagocitária
(neutrófilos, macrófagos, monócitos), célula natural “killer”, as inflamatórias (mastócitos, basófilos, eosinófilos) e as apresentadoras
de antígenos (células dendríticas, macrófagos, células B). Durante a
resposta inespecífica ocorrem produção e liberação de citocinas que
ativarão outros tipos celulares, como os linfócitos, que por sua vez, são
os responsáveis pela ativação da resposta imune específica humoral
e ou celular 3-5.
Apesar dos mecanismos celulares locais de defesa da mucosa
vaginal estarem bem definidos, os mecanismos de instalação dos
processos infecciosos na mucosa vaginal (vulvovaginites), ainda não
estão totalmente compreendidos. Na dependência da relação com o
hospedeiro, a Candida albicans pode atuar como comensal ou agente
agressor 6. A sintomatologia será determinada principalmente pela
resposta intensidade da resposta inflamatória que poderá variar na dependência da quantidade e da qualidade do patógeno7. A fagocitose é
o principal mecanismo pelo qual o fungo é destruído pelos neutrófilos
e às vezes, para as hifas de maior tamanho é necessário que as células
fagocíticas liberem substâncias proteolíticas no ambiente para destruílas. Os antígenos dos fungos que foram destruídos promovem ativação
dos linfócitos T, acentuando ainda mais a resposta imune celular 3,8.
Na falha desta, com a exposição ao antígeno, ocorre predomínio de
resposta humoral e produção de anticorpos do tipo IgE pelos mastócitos presentes na membrana basal. A presença de alérgenos no lúmen
vaginal e seu transporte através dos canais interepiteliais propiciam a
produção de IgE específica que induz a de granulação dos mastócitos
com liberação de histamina e mediadores inflamatórios culminando
com episódios de candidíase recorrente 9.
Algumas mulheres podem desenvolver reação de hipersensibilidade ao sêmen ou a componentes alergênicos ingeridos pelo parceiro,
o que determina produção de prostaglandina E2 pelos macrófagos
com diminuição transitória da imunidade celular mediada e recorrência da infecção fúngica. Nestes casos, a resposta imune inadequada
pode ser decorrente de constituintes genéticos de cada indivíduo.
Se houver produção diminuída de citocina (IL1), ocorre redução da
resposta imune do tipo celular havendo então dificuldade de erradicar
a Candida albicans 9.
Nos casos de vulvovaginites por Trichomonas vaginalis (TV ) o
principal mecanismo de controle é a fagocitose pelos neutrófilos que
são estimulados pelos linfócitos T10,11. O TV possui a capacidade de fagocitar os lactobacilos, o que altera o pH vaginal tornando-o básico e
deixando o local mais apropriado para a sua sobrevivência. Além disso,
ele também atua sobre as células epiteliais vaginais mediante contato
direto, provocando a lise celular para obter material nutriente 12. Talvez
seja por essa razão que em esfregaços citológicos de pacientes com
tricomoníase ocorra uma agregação de leucócitos na superfície das
células epiteliais chamada de “Cannon ball”. Esse achado pode significar
uma tentativa de proteção do epitélio contra o agente agressor13.
Na vaginose bacteriana (VB) encontram-se as células guia (“clue
cells” - células epiteliais recobertas por Gardnerella vaginalis , dando
aspecto de “rendilhado”), e “comma cells” ( Mobilluncus sp recobrindo as
células epiteliais), achados sugestivos da infecção, na qual se observa
um número pequeno ou até inexistente de leucócitos13,14. A ausência
de processo inflamatório ocorre porque provavelmente a Gardnerella
vaginalis assim como o Mobilluncus sp e as outras bactérias que fazem
parte desta síndrome são constituintes da microbiota normal da vagina mesmo se estiverem em grande número 15. Existem indícios que a
flora anaeróbica predominante na VB estimula a expressão do HIV nos
macrófagos e nos linfócitos T16. Até o presente momento não existem
estudos que estabeleçam uma correlação clara entre os diferentes tipos
de vulvovaginites e as células responsáveis pela proteção do epitélio
vaginal. Para melhor compreensão das alterações imunológicas locais,
faz-se necessário determinar o padrão de células do sistema imune
presentes na mucosa vaginal normal e durante o processo infeccioso.
O presente estudo propõe identificar e quantificar as células de defesa
no conteúdo vaginal de mulheres portadoras de vulvovaginites, para
talvez no futuro ajudar no diagnóstico destas infecções.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Com a finalidade de tentar identificar e quantificar as células
de defesa do organismo, presentes das mucosas, selecionaram-se
mulheres com corrimento vaginal, atendidas em ambulatório especializado de doenças sexualmente transmissíveis, no período de junho
a dezembro de 2001. Após informação sobre as propostas do estudo,
todas aceitaram voluntariamente fazer parte da pesquisa e assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídas as
mulheres com doença crônica degenerativa, usuárias de qualquer tipo
de medicação, exceto anticoncepcional hormonal oral e injetável, e
também de drogas imunossupressoras. Também não participaram da
pesquisa as que tinham suspeita ou confirmação de gravidez ou de
DST no momento do exame ginecológico, além daquelas que faziam
uso de espermicidas e de antibiótico há menos de 30 dias. As mulheres
que tiveram relação sexual, as que usaram ducha vaginal há menos de
24 horas ou estavam menstruadas, também foram excluídas.
Foram constituídos dois grupos de mulheres, sendo 64 com
queixa de corrimento genital e 64 sem qualquer sintomatologia. A
presença de infecção foi definida através da correlação entre os achados do exame ginecológico, medida de pH vaginal, teste de whiff e
exame bacterioscópico a fresco e corado pelo Gram. Das 64 pacientes
pertencentes ao grupo de estudo, 32 apresentaram resultados compatíveis com VB e 32 com candidíase vaginal (CV ).
81
Feitoza SBN, et al
Técnicas, testes e exames.
- Mensuração de pH. A mensuração da acidez vaginal foi realizada
por meio de fita colorimétrico da marca MERCK® (com variação de 3 a
7), colocada na parede lateral direita da vagina, em seu terço superior,
evitando-se o contato com o muco cervical.
- Teste das aminas: foi coletado material do conteúdo vaginal,
colocado em uma lâmina onde foram adicionadas duas gotas de KOH
para observação do desprendimento de aminas aromáticas.
- Exame bacterioscópico do conteúdo vaginal foi realizado após
a colocação do conteúdo vaginal em duas lâminas de vidro. A primeira
lâmina foi deixada secar ao ar livre para realização da coloração de
Gram e sobre a segunda lâmina, foi adicionado uma gota de solução
salina, para a leitura a fresco do material, sob observação em microscopia óptica.
- Exame de identificação citológica (coloração em Hematoxilina –
Eosina): para sistematizar e homogeneizar os exames de identificação
das células de defesa, uma lâmina de vidro quadriculada de pequena
espessura foi sobreposta à lâmina com material corado. Por convenção a parte fosca da lâmina foi colocada no microscópio, à direita e
utilizado um aumento de 40X para todas as células. Procedeu-se à
leitura das lâminas escolhendo-se o melhor campo para contagem,
sendo o critério de escolha o local com maior concentração de células
de defesa onde fosse possível a leitura. Foram analisadas 10 campos
por lâmina. Quando houve necessidade de confirmação do tipo de
célula de defesa, foi usada objetiva de imersão (aumento de 100X) no
ponto desejado, voltando-se à objetiva anterior e prosseguindo-se a
contagem. Procurou-se identificar e quantificar as seguintes células:
neutrófilos, eosinófilos, macrófagos, mastócitos, além de células epiteliais vaginais descamativas.
As lâminas foram revisadas por três citopatologistas de formação
acadêmica. Casos discrepantes foram excluídos. Criou-se um programa
de consistência de dados e a digitação foi feita por verificação manual,
com duas revisões pelo pesquisador antes da transferência para o
programa SAS (Statistical Analysis System). Para a análise estatística
foram aplicados o teste de Kruskal-Wallis e o de Dunn para comparações múltiplas. O nível de significância utilizado foi de 5% (p=0,05). O
projeto foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da instituição
em que foi realizado.
RESULTADO
Observou-se que houve predominância de neutrófilos seguida
de linfócitos nos três grupos estudados. Os neutrófilos apareceram em
maior número no grupo das pacientes com CV cujo valor da mediana
foi de 67, 5, mínimo 0 e máximo 1063, seguido do grupo controle com
mediana de 20,5, mínimo 0 e máximo 364 e em menor quantidade
no grupo de VB com valor da mediana de 3,0, mínimo 0 e máximo
526. Estes dados foram estatisticamente significativos (p<0,01). Os
eosinófilos, macrófagos e plasmócitos também foram encontrados
nos esfregaços vaginais. Os valores obtidos no grupo de CV foram
respectivamente: eosinófilos: mediana 0, mínimo 0 e máximo 8, macrófagos: mediana 0, mínimo 0 e máximo 15 e plasmócitos: mediana
0, mínimo 0 e máximo 1. No grupo de VB a quantidade observada
também foi pequena, com eosinófilos: mediana 0, mínimo 0 e máximo 15; macrófagos: mediana 0, mínimo 0 e máximo 3 e plasmócitos:
mediana 0, mínimo 0 e máximo 0. O grupo controle teve igualmente
82
pequena quantidade de cada uma destas células. Eosinófilos: mediana
0, mínimo 0 e máximo 1; macrófagos: mediana 0, mínimo 0 e máximo 1
e plasmócitos: mediana 0, mínimo 0 e máximo 0, não sendo, portanto
estatisticamente significativo (p=0,82; p=0,29; p=0,22). Os plasmócitos
não foram encontrados nos grupos das pacientes portadoras de VB
e no grupo de controles e apenas uma célula foi vista no grupo das
pacientes portadoras de CV (Tabela 1).
DISCUSSÃO
Existem fatores envolvidos na gênese das vulvovaginites que
ainda não estão bem definidos. Provavelmente os fatores intrínsecos
de cada mulher são mais importantes na ocorrência da infecção que a
simples presença do agente agressor no epitélio vaginal. É interessante
notar que algumas mulheres raramente apresentam vulvovaginites
em nítido contraste com outras que apresentam repetidos episódios
agudos. Fatos como estes sugerem fortemente que a resposta imune
da mucosa vaginal possa ser fator decisivo na instalação do processo
infeccioso8.
Ao analisarmos as células de defesa das pacientes estudadas,
observamos claramente a possibilidade de identificar e quantificar as
células de defesa deste epitélio, da mesma forma que se pode estudar
a composição da flora vaginal. Infelizmente o estudo das células de
defesa na mucosa vaginal não tem sido usado para ajudar na identificação das doenças vaginais. A presença de células de defesa no sangue
tem sido exaustivamente explorada para a identificação de processos
infecciosos sistêmicos, sejam virais, bacterianos ou fúngicos. Da mesma
forma, o estudo destas células tem ajudado no raciocínio médico para
a identificação e caracterização de doenças, como por exemplo, na
análise do liquor cefalorraquidiano, do conteúdo gastresofágico ou da
mucosa traqueobrônquica.
Infelizmente, o diagnóstico das vulvovaginites e das outras
doenças vaginais tem levado em consideração apenas a análise da
microflora vaginal, desconsiderando a presença das células de defesa.
Da mesma forma, o exame de citologia oncológica para identificação
de lesões pré-neoplásicas do colo uterino, apesar de relatar a presença
de processo inflamatório, o faz de forma subjetiva e considera todas as
células de defesa como se fossem polimorfos nucleares neutrófilos.
A análise do nosso material mostrou claramente que é factível
identificar a presença destas células na mucosa vaginal e que elas
variam conforme as diferentes infecções, sugerindo que a quantificação sistemática poderia se tornar um bom método para ajudar no
diagnóstico das doenças vaginais.
Os neutrófilos foram encontrados mais freqüentemente nos
três grupos de mulheres estudadas, porém, foi na CV que a presença
destas células foi significativamente maior, mostrando sua importante
participação no combate a esta infecção. Esse achado é concordante
com a literatura, que refere serem os neutrófilos as principais células
controladoras da infecção fúngica 14,16. Apesar dos linfócitos T terem
sido mais encontrados no grupo de mulheres com CV, não houve
diferença significativa quando comparado ao grupo controle. Estudo
experimental em ratas infectadas por fungo analisou que o número
destas células na vagina não se modifica, seja em infecções primárias ou
em reinfecções, porém estão funcionalmente ativas e provavelmente
ficam mais nos tecidos que propriamente liberados para a luz vaginal.
Na presença de Candida sp, os linfócitos produzem nos tecidos, uma
quantidade maior de interleucinas que determinaram uma grande
Feitoza SBN, et al
migração de leucócitos para o local, sendo liberados para a luz vaginal,
a fim de controlar crescimento fúngico16.
Na infecção vaginal pela Candida albicans, os anticorpos parecem
não atuar diretamente nos mecanismos de defesa. Estudo com modelo em ratas analisando a quantidade de imunoglobulinas IgA, IgM e
IgG em lavados vaginais dos animais infectados (com primo infecção
e infecção secundária), evidenciou que os anticorpos existem em
concentrações extremamente baixas mesmo na presença do agente
agressor, mostrando que as imunoglobulinas não atuam de forma ativa
no controle da infecção 17.
Podem-se encontrar ainda vários macrófagos nos três grupos de
mulheres estudadas, apesar de não ter sido visto diferenças significativas nos grupos estudados18.
Houve diminuição das células de defesa na mucosa vaginal de
mulheres com VB em relação ao grupo de CV e ao grupo controle.
Ainda não está claro e definido se a Gardnerella vaginalis e o predomínio das bactérias anaeróbias poderiam liberar substâncias inibidoras
do processo inflamatório ou se as mulheres portadoras de VB seriam
incapazes de reagir apropriadamente ao estímulo bacteriano.
Os achados atuais deste estudo permitem concluir ser possível
a identificação e quantificação das células de defesa (neutrófilos, linfócitos, eosinófilos, macrófagos e plasmócitos) no conteúdo vaginal
de mulheres com e sem vulvovaginites, sendo estas células morfologicamente semelhantes às células sangüíneas. Novos estudos sobre
as células de defesa do conteúdo vaginal ainda são necessários para
melhor compreensão da fisiopatologia destas infecções.
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83
artigo ORIGINAL
Tratamento da neoplasia intraepitelial vulvar
com imiquimode
Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with imiquimod
Fabíola Zoppas Fridman1, Suzana Arenhart Pessini2
RESUMO
Objetivos: avaliar a eficácia e tolerabilidade do creme de imiquimode 5% em pacientes com diagnóstico de neoplasia intraepitelial vulvar
de alto grau e a necessidade de tratamento complementar com laser de dióxido de carbono. Métodos: estudo clínico aberto, prospectivo, não
controlado e não randomizado incluindo 25 pacientes, com idade entre de 18 a 54 anos, com diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial
de alto grau. Todas as pacientes usaram creme de imiquimode duas vezes por semana. Após oito semanas, aquelas pacientes com regressão
do tamanho da lesão inferior a 50% foram submetidas a tratamento com laser e naquelas com regressão ≥ 50%, o tratamento foi mantido
por mais oito semanas. As pacientes foram seguidas por um período de até dois anos, observando-se índice de cura e taxa de regressão, bem
como efeitos adversos do imiquimode 5%. Resultados: A média etária foi de 34 anos. Ao final de oito semanas de tratamento, 16 pacientes
(64%) tiveram regressão ≥ 50%, evoluindo para remissão completa em 16 semanas; as outras nove pacientes (36%) obtiveram resposta parcial
(<50%) em oito semanas e foram submetidas à vaporização com laser. O tempo médio de seguimento foi de 24 meses, sendo que apenas três
pacientes apresentaram recidiva em período de até 12 meses. Conclusões: o tratamento com o creme de imiquimode 5% foi bem tolerado e
possibilitou, exclusivo ou em associação com laser, tratamento efetivo e mais conservador, estando associado ao menor risco de dano estético
e funcional, sem distorção da anatomia local.
Palavras-chave: Vulva. Neoplasias Vulvares/terapia. Terapia a Laser. Terapia Combinada. Imunoterapia.
ABSTRACT
Objectives: to evaluate the effectiveness and tolerability of the imiquimod cream 5% in patients with diagnosis of high-grade vulvar
intraepitelial neoplasia and the necessity of complementary treatment with carbon dioxide laser. Methods: Prospective, open label, nonrandomized and non-controlled trial including 25 patients, with age between 18 and 54 years, with histological diagnosis of high-grade intraepitelial neoplasia. All patients used imiquimod cream twice a week. After 8 weeks, those patients with regression of the lesion size < 50%
were submitted to laser treatment and for those who had regression ≥ 50%, additional 8 week of imiquimod treatment was considered. The
patients were followed by a period of up to 2 years, observing cure and regression rates, as well as adverse effects of imiquimod 5%. Results:
The average age was 34 years. At the end of 8 weeks of treatment, 16 patients (64%) had regression ≥ 50%, evolving for complete clearance
in 16 weeks; the other 9 patients (36%) had partial clearance (<50%) in 8 weeks and were submitted to laser vaporization. The average time of
follow-up was 24 months; only three patients had relapse in the first period of 12 months. Conclusions: imiquimod cream 5% treatment was
well-tolerated and it made possible, exclusive or combined to with laser, effective and more conservative treatment, being associated with
lower risk of aesthetic and functional damage, without distortion of the local anatomy.
Key words: Vulva. Vulvar Neoplasms/therapy. Laser Therapy. Combined Modality Therapy. Immunotherapy.
Fabíola Zoppas Fridman
1
Avenida Borges de Medeiros, 453/103 – Centro – Porto Alegre
Cirurgia de Alta Frequência, Mestre em Clínica Médica pela Pontifícia Universidade Católica
CEP: 90020-023 F. (51) 3226-5200
do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
2
Médica do Serviço de Ginecologia e Instrutora do Ambulatório de Patologia Cervical e
Professora Assistente de Ginecologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre, Chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal
Aceito com modificações em 15/01/2010
84
de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS.
Fridman FZ, et al
INTRODUÇÃO
A neoplasia intraepitelial vulvar (NIV ) é considerada lesão precursora do câncer invasivo e estima-se sua prevalência em 1/1200
mulheres acima de 15 anos. Cerca de 50% das pacientes com neoplasia
vulvar têm a forma intraepitelial no momento do diagnóstico; como
ainda não existem programas de rastreio, sua incidência e prevalência
podem ser diferentes do estimado1,2.
Como se sabe, o Papilomavírus humano (HPV ) está frequentemente associado às lesões vulvares em pacientes jovens. Estima-se
cerca de 30 milhões de casos novos/ano de lesões vulvares por HPV,
a maioria delas em forma de condilomas. A NIV está relacionada ao
HPV em cerca de 90% dos casos 3. A International Society for the Study
of Vulvar Diseases (ISSVD) publicou em 2004 uma nova classificação
da NIV: tipo usual (verrucoide, basaloide e mista) e tipo diferenciada
4,5
. A NIV tipo usual substitui a terminologia antiga de NIV II e III relacionadas ao HPV. Estas lesões são frequentemente tratadas, mesmo
quando assintomáticas, pois apresentam risco de evolução para lesão
invasora, em probabilidade variável de 4 a 18% de acordo com as suas
características clínicas4.
O tratamento da NIV pode ser feito através de vários métodos, entre
eles excisional, destrutivo, uso de imunomoduladores e/ou tratamentos
combinados. Os procedimentos mais utilizados são a cirurgia, o laser
de dióxido de carbono (CO2), a cirurgia de alta frequência e a imunoterapia; sendo muitas vezes necessário usar métodos terapêuticos
combinados 6. A excisão cirúrgica é a abordagem clássica, mas pode
ocasionar deformidade na anatomia vulvar, podendo levar à cicatriz
e dispareunia, embora tenha resolução imediata. Muitas vezes, procedimentos repetitivos são necessários para tratar as recorrências, que
ocorrem em até 60% dos casos7.
Esta patologia acomete cada vez mais mulheres jovens, com vida
sexual ativa e, em muitos casos, localiza-se em regiões da vulva de
difícil manejo cirúrgico. E ainda, apresenta recidiva frequente, geralmente ocasionada pela persistência do HPV ou associada a condições
clínicas de imunossupressão. A depender da localização e extensão da
NIV, a excisão cirúrgica pode ser mutilante. Precisa-se então, oferecer
tratamento às pacientes, tendo-se o cuidado para que o mesmo não
seja mais agressivo que a própria doença.
A imunoterapia tem o objetivo de eliminar o vírus, com isso tratando as lesões e melhorando a imunidade local, prevenir recidivas e
propiciar melhor eficácia das demais modalidades terapêuticas8.
O creme de imiquimode a 5% tem alta efetividade contra infecções por HPV proporcionando modificações da resposta imune local,
através de citocinas e produção de interferon, ativação de células
T HPV-específicas, destruição das células infectadas pelo HPV com
fagocitose pelos monócitos e macrófagos, redução da carga viral do
HPV, entre outras ações. Os efeitos adversos locais são mínimos, facilmente tratados, sendo que a absorção sistêmica é inferior a 1%. As
reações adversas mais comuns são vermelhidão, queimação, irritação
e ulceração, a qual não é muito frequente e, todas elas, tendo rápida
resolução com a suspensão temporária da aplicação do produto. Outras
reações menos frequentes são febre e mialgia 8.
Embora a indicação aprovada no Brasil para o creme de imiquimode
inclua apenas o tratamento de verrugas genitais, o imiquimode já está
sendo usado em vários estudos e séries de casos como opção terapêutica
única ou como tratamento adjuvante para a NIV, ainda com resultados
definitivos a serem conhecidos, porém promissores8-10.
Baseado em estudos anteriores sobre a efetividade do creme de
imiquimode 5% nas infecções clínicas pelo HPV, foram avaliadas sua
eficácia e tolerabilidade no tratamento da NIV.
MÉTODOS
Estudo clínico aberto, prospectivo, não controlado e não randomizado realizado no período de maio de 2005 a dezembro de 2007,
no Setor de Oncologia Ginecológica e Patologia Cervical do Complexo
Hospitalar Santa Casa, Porto Alegre – RS. Foram selecionadas 25 pacientes encaminhadas ao ambulatório de doenças da vulva de forma
aleatória, com diagnóstico histológico de NIV de alto grau. Destas, 10
pacientes (40%) apresentavam carcinoma in situ e 15 pacientes (60%)
apresentavam NIV II e III. Optou-se por manter a terminologia antiga,
pois é a que foi utilizada para a descrição dos resultados anatomopatológicos quando da realização do estudo.
A faixa etária variou de 18 a 54 anos, com média etária de 34 anos.
Destas, nove pacientes (36%) apresentavam algum grau de imunossupressão, mas nenhuma tinha positividade para HIV. Entre as patologias
associadas à imunossupressão estavam lúpus eritematoso sistêmico,
psoríase, doença de Crohn, esclerose múltipla e cinco transplantadas
renais. Do total de 25 pacientes, 11 eram tabagistas, fumando em
média 10 a 15 cigarros/dia.
As pacientes foram submetidas a avaliação colposcópica completa de todo o trato genital inferior e área perianal, com biópsia direta
das áreas suspeitas, sendo excluída a possibilidade de carcinoma
invasor.
As pacientes foram orientadas a aplicar o creme de imiquimode a
5% em frequência de duas vezes por semana por um período de oito
semanas, sendo reavaliadas em relação à eficácia (regressão clínica das
lesões) e tolerabilidade (intensidade de reações adversas que limitem
o uso da medicação) a cada duas semanas.
Depois de oito semanas, todas as pacientes foram avaliadas
quanto a manutenção da terapia com imiquimode ou troca do método
terapêutico. Aquelas pacientes com regressão do tamanho da lesão
inferior a 50% foram submetidas a tratamento com laser e aquelas que
apresentavam regressão do tamanho da lesão ≥ 50%, o tratamento era
mantido por mais oito semanas. As pacientes foram seguidas por um
período de até dois anos, observando-se índice de cura (resposta total
com regressão da lesão) e taxa de regressão (resposta parcial maior ou
menor que 50%), bem como os efeitos adversos do imiquimode 5%.
Foram realizadas consultas a cada três meses, com anamnese e exame
ginecológico com vulvoscopia.
RESULTADOS
Os dados são apresentados de forma descritiva e comparativa
entre as pacientes. Ao final de oito semanas de tratamento, 16 pacientes (64%) tiveram regressão ≥ 50%, evoluindo para regressão
completa da doença em 16 semanas; as outras nove pacientes (36%)
tiveram resposta parcial (<50%) em oito semanas e foram submetidas
à vaporização com laser de CO2. Este grupo das mulheres obteve
resposta completa em período de reavaliação de 30 a 60 dias após o
tratamento com laser de CO2.
Não se encontrou diferença entre o grau de resposta e a taxa de
regressão em período de oito ou 16 semanas entre as pacientes previamente hígidas e aquelas com algum grau de imunossupressão.
85
Fridman FZ, et al
O tempo médio de seguimento foi de 24 meses, sendo que apenas três pacientes (12%) apresentaram recidiva em período de até 12
meses, sendo tratadas novamente com creme de imiquimode a 5% e
laser de CO2. Todas estas três pacientes que recidivaram apresentavam
doença imunossupressora concomitante (lúpus eritematoso sistêmico,
psoríase e uma paciente era transplantada renal).
Não foi possível avaliar recidiva em todas as pacientes após 24
meses porque apenas dez pacientes mantiveram seguimento, entre
elas quatro imunodeprimidas, sendo que apenas uma paciente apresentou doença de difícil controle (fazia uso crônico de corticoide via
oral em doses altas para doença de Crohn). A maioria dos casos de
recidiva recente ou tardia ocorreu em pacientes com imunossupressão
e em período de até 12 meses do tratamento inicial.
De forma geral, o tratamento foi bem tolerado e não houve
necessidade de redução da dose e/ou frequência das aplicações devido à hiperemia e ardência vulvar, os quais foram os efeitos adversos
mais frequentes. Três pacientes (12%) tiveram reações locais, sendo
orientadas a suspender a aplicação por sete dias. No entanto, nestes
casos de eventos adversos a intensidade foi leve e o tratamento foi fácil
(suspensão temporária do imiquimode 5%). Uma paciente apresentou,
24 horas depois da segunda aplicação, sintomas tipo “flu-like síndrome”,
com melhora apenas com tratamento sintomático.
DISCUSSÃO
Vários estudos têm observado importante resposta na taxa de
regressão da NIV com o uso do creme de imiquimode 5%. Em nosso
estudo, o uso do imiquimode 5% por oito semanas resultou em cura
clínica em 64% das pacientes e resposta parcial em 36% dos casos.
Uma das possíveis críticas ao nosso estudo é o período estabelecido de
oito semanas para avaliação quanto à mudança de terapia e realização
de laser CO2. Este período foi adotado após análise da literatura que
mostra que o tempo médio de resposta é de 2 meses11. Haidopoulos
et al.12 mostraram em seu estudo que 40% das mulheres apresentou
resposta completa nas seis primeiras semanas de tratamento.
Le et al. 8 tiveram remissão completa em cerca de 50% das
pacientes e o tempo médio foi de sete semanas; nas pacientes que
apresentaram remissão parcial foi utilizado laser de CO2. Em publicação
posterior, os mesmos autores observaram regressão sempre superior a
25% em todos os casos tratados com imiquimode, variando de 28% até
regressão completa em tempo médio de até 16 semanas13. Nas lesões
queratinizadas associadas ao HPV pode se obter melhores resultados
com o tratamento a laser das lesões residuais, pois nestes locais a carga
viral do HPV é muito baixa, o que pode dificultar o reconhecimento
pelas células T8-10.
Outro tema ainda em discussão é o regime ideal de dose empregada; existe diminuição dos efeitos colaterais quando as aplicações são
realizadas duas vezes por semana quando comparadas a dose padrão
de três vezes por semana13,14. Parece ser interessante usar regime de
dose escalonada, como por exemplo, iniciar o tratamento com uma
aplicação por semana e a cada duas semanas aumentar uma aplicação,
mantendo após 45 dias, três aplicações por semana 14. Entretanto, os
resultados foram limitados no estudo em que a frequência da dose
utilizada foi uma aplicação semanal 15. Os autores justificaram esta
redução da dose para tentar reduzir efeitos colaterais vulvares. No
entanto, deve-se ter ponderação nesta redução, já que o processo
inflamatório local é esperado e demonstra a atividade do produto e
86
está associado à resposta ao tratamento. Em nosso estudo, a dose de
duas vezes por semana mostrou-se efetiva e com efeitos adversos de
leve intensidade. Os efeitos adversos mais frequentes foram hiperemia
e ardência vulvar, em todos os casos de leve intensidade e de fácil
manejo (apenas orientou-se suspender temporariamente as aplicações,
em média por uma semana).
É discutível se o tratamento combinado deveria ser realizado apenas com laser de CO2, visto que poderia ser empregado o tratamento
excisional clássico das lesões residuais16,17. Sobre o tratamento com
laser de CO2, este apresenta taxas de cura semelhantes às modalidades
terapêuticas tradicionais, com o benefício de manter e preservar a
função e anatomia do órgão genital, fundamental quando se trata de
lesões causadas por HPV em pacientes jovens6,18. O laser não ocasiona
fibrose, cicatriz ou despigmentação dos tecidos, quando corretamente
indicado e realizado por profissional experiente17,18,20. O laser de CO2
apresenta algumas desvantagens, como a produção de muita fumaça
durante o procedimento, a qual pode conter partículas virais, tem
pouco poder para coagular vasos com diâmetro maior que 1 mm e
tem alto custo do equipamento, requerendo também profissional
especializado para seu uso 16,17. Sobre as complicações, vários autores
relatam dor, moderada a intensa, como a mais frequente (6%), seguida
de sangramento e infecção (inferior a 3%). As recidivas ficam em torno
de 12 a 40% para condições associadas ao HPV19,21.
A respeito das recidivas, comparando o método terapêutico empregado, Townsend et al.22 revelaram percentual de recidiva de 12% no
tratamento da NIV com laser CO2, semelhante a outras modalidades
terapêuticas, como a cirurgia convencional. Outros autores, como
Kuppers et al.7 demonstraram recorrência em 36,6%, tanto com uso
do laser de CO2 (vaporização ou excisão) como com a excisão local
(cirurgia convencional). Wright et al.19 avaliaram pacientes com NIV
III e demonstraram taxa de cura de aproximadamente 70% com uma
única aplicação e próxima de 95% com duas aplicações de laser de
CO2 (vaporização/excisão).
Nosso estudo por ser não-comparativo, não consegue afirmar
se o tratamento com imiquimode oferece benefício em relação à
recidiva da doença. De grande interesse seria a comparação entre a
duração do período livre de recorrência em pacientes tratadas com
imiquimode versus aquelas tratadas com técnicas cirúrgicas. Um estudo comparativo entre laser de CO2 e tratamento com imiquimode
5% em longo prazo seria necessário para estabelecer o exato papel da
imunoestimulação local neste tipo de condição clínica.
Em nosso estudo, observou-se adequada resposta clínica em
pacientes imunodeprimidas quando comparadas com pacientes com
status imune normal, apenas podendo ocorrer recidiva mais frequente
na condição clínica de imunossupressão, necessitando de tratamentos mais assíduos. Carvalho e Takimura 23, utilizando imiquimode
para tratamento de mulheres com HIV, observam resposta superior
ao tratamento convencional, porém inferior quando comparada ao
grupo sem HIV.
Embora não indicado para tratamento da NIV, pode-se observar
que o imiquimode apresenta excelentes resultados nesta condição
clínica até o presente momento. Estudos com maior tempo de
follow-up são necessários para se definir melhor os critérios para sua
utilização.
O uso do imiquimode também ajuda a preservar a funcionalidade
do aparelho anogenital, como relatado por Coelho et al.24, onde é possível a preservação da funcionalidade de esfíncter anal em lesão do
Fridman FZ, et al
ânus tratada previamente por imiquimode. Em nosso estudo, em todos
os casos o creme de imiquimode permitiu a realização de tratamento
mais conservador, mas efetivo, sendo exclusivo ou em associação com
laser de CO2, evitando sequelas e deformidades estéticas. Devido à
tendência do aparecimento da NIV em pacientes cada vez mais jovens
e a grande taxa de recidiva desta doença, principalmente em mulheres
com imunossupressão, é importante considerar o imiquimode como
opção terapêutica única ou combinada.
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87
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Bras Genitoscopia. 2009; 3(3-4): 84-88
88
artigo de revisão
Líquen plano vulvovaginal
Vulvovaginal lichen planus
Angelina Maia1
Resumo
O líquen plano é desordem mucocutânea inflamatória autoimune que afeta a pele e mucosa. A forma anogenital é rara, acometendo
cerca de 1% das mulheres, com pico de incidência dos 30 aos 60 anos de idade. No entanto, o diagnóstico do líquen plano vulvovaginal é
muitas vezes difícil, sendo frequentemente confundido com outras doenças, como vulvovaginites. Esse aspecto adicionalmente ao fato de
ser condição recorrente, também faz com que seu tratamento seja um desafio. Esse artigo tem como objetivo revisar os aspectos clínicos,
bem como o diagnóstico e o tratamento do líquen plano vulvovaginal, uma doença que deve ser lembrada no dia-a-dia do ginecologista/
colposcopista.
Palavras-chave: Líquen plano/diagnóstico. Líquen plano/terapia. Doenças da vulva. Corticosteroides.
Abstract
Lichen planus is an autoimmune inflammatory mucocutaneous disorder that affects skin and mucosa. The anogenital type is rare, affecting around 1% of women, with peak of incidence between 30 to 60 years-old. However, vulvovaginal lichen planus diagnosis is sometimes
difficult, being frequently misdiagnosed with other diseases, like vulvovaginitis. Additionally to this fact, the disease has a recurrent character,
and these become its treatment a challenge. This paper has the objective to review clinical aspects, as well as diagnosis and treatment of
vulvovaginal lichen planus, a disease that should be remembered day by day in the gynecologist/colposcopist office.
Keywords: Lichen planus/diagnosis. Lichen planus/therapy. Vulvar diseases. Adrenal cortex hormones.
Introdução
Líquen plano é uma dermatose mucocutânea inflamatória
comum na clínica dermatológica e odontológica. Foi descrita pela
primeira vez em 1869, por Erasmus Wilson 1 e pode envolver pele/
anexos e mucosas, separada ou simultaneamente. Em ginecologia o
diagnóstico da lesão vulvar é raro. Afeta 1% das mulheres e cerca de
25% das mulheres com líquen plano oral tem envolvimento vulvovaginal 2. O pico de incidência é de 30 a 60 anos de idade 3.
Sua patogênese é incerta, mas provavelmente imunológica,
através de mecanismo autoimune que resulta em células T ativadas
atacando os queratinócitos basais 2,4.
Apresenta-se como pápulas lisas violáceas bem demarcadas na
pele e/ou como placas leucoplásicas menos demarcadas na mucosa
da boca e da vulva. Nesta, podem ser observados dois aspectos: lesões
leucoplásicas com padrão reticular e lesões eritematosas e erosivas
no vestíbulo e na vagina. Esse quadro envolvendo mucosa oral e trato
anogenital foi descrito em 1982 por Monique Pelisse como síndrome
vulvovaginal-gengival 5.
líquen escleroso, com fusão do prepúcio do clitóris, hipotrofia e/ou
atrofia dos pequenos lábios. Diferencia-se do líquen escleroso por
um eritema do vestíbulo geralmente acompanhado de erosão; na
periferia da erosão pode ser visto um padrão reticular leucoplásico
(hiperqueratose), conhecido por estrias de Wickham (Figura 1) 6.
É indispensável realizar um exame especular, podendo encontrar
uma vagina eritematosa, frequentemente erosiva, com secreção serossanguinolenta, favorecendo infecções. Se frequentes, as erosões
Figura 1 – Lesões vulvares do líquen plano
Clínica genital
O líquen plano vulvar apresenta três variantes. A forma erosiva é
a mais comum e afeta vulva e vagina. A forma papuloescamosa afeta
a vulva e a hipertrófica envolve o períneo e região perianal 2.
A morfologia vulvar pode se apresentar modificada como no
Vestíbulo eritematoso
Padrão reticular leucoplástico
Angelina Maia
Rua Xavier Marques, 209 apto 1801
CEP 52050-230 – Recife – PE
1
Médica e coordenadora do Setor de Colposcopia e Trato Genital Inferior da Universidade
Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
89
Maia A.
determinam aderências nas paredes vaginais com dificuldade para o coito e para o exame ginecológico, não sendo possível, ocasionalmente, visualizar o colo uterino (Figura 2) 7.
Figura 2 - Líquen plano com vaginite descamativa.
Exame especular: dificuldade em expor o colo
Terço superior da vagina da vagina estenosada,
Colo embutido e erosão
Clínica extragenital
Tratamento
Pápulas violáceas na pele que podem ser pruriginosas; perda
de cabelo; gengivite; estrias de Wickham na mucosa oral e linhas
longitudinais nas unhas.
O tratamento do líquen plano é realizado com o uso de corticosteroide tópico de média ou de baixa potência na vagina, como
hidrocortisona, geralmente associado a antibióticos, por sete a dez
noites. Com frequência, esse tratamento será repetido e se faz necessário o acompanhamento da condição vaginal no sentido de evitar
aderências consequentes às erosões. Caso não haja atividade sexual é
recomendável o uso de moldes e exercícios para evitar as aderências
vaginais. Raramente será necessário corticoterapia sistêmica 4,8.
Na vulva, caso existam sintomas, deve ser feito esquema com
corticosteroide de potência alta ou muito alta, como o propionato
de clobetasol 0,05% semelhante ao usado no líquen escleroso vulvar.
Passar uma pequena quantidade da pomada, à noite, diariamente
por um mês e noites alternadas por mais um mês.
Em estudo realizado com 114 mulheres menopausadas com
diagnóstico de líquen plano erosivo vulvar, o uso de corticosteroides
tópicos de potência muito alta causou alívio dos sintomas em 71%
dos casos e cicatrização das erosões em 50% 10.
O líquen plano vulvovaginal é condição recidivante. O seguimento deve ser de longo prazo para o controle dos sintomas e pelo
risco, ainda que baixo, de carcinoma de células escamosas3. Deve ser
realizada biópsia em todas as lesões papulares e lesões ulcerativas
que não cicatrizam.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico com confirmação histopatológica. A
biópsia não deve ser feita nas áreas erosivas, mas sim em tecidos intactos da lesão, pois a inflamação prejudica a avaliação histopatológica 8.
O aspecto histopatológico do líquen plano característico é a vacuolização da camada basal acompanhada por infiltrado linfoistiocitário
disposto em faixa superficial, junto a alterações das camadas córnea
(hiper, orto ou paraceratose), granulosa (hipergranulose por vezes em
cunha), queratinócitos apoptóticos (corpos de Civatte) e alterações
da zona da membrana basal (fragmentação, espessamento) 9.
O diagnóstico diferencial inclui: líquen escleroso, pênfigo, penfigoide cicatricial, doença de Behçet, lúpus eritematoso, neoplasia
intraepitelial vulvar, vaginite atrófica, vaginite inflamatória descamativa e reações alérgicas.
No líquen escleroso, o restante da pele vulvar e perianal está
frequentemente acometido enquanto a mucosa oral e vaginal não
estão comumente afetadas.
O líquen plano afeta mulheres adultas e a literatura não relata
sua ocorrência antes da puberdade, em contraste com o líquen escleroso que é visto em crianças.
Os casos típicos de líquen plano de mucosa genital possuem
eritema circundado por borda reticulada, chamado de fenômeno de
Wickman, como visto no líquen plano de boca e é a melhor área para
realizar a biópsia para confirmação diagnóstica. O líquen plano de
mucosa genital pode estar associado a lesões orais, assim, a inspeção
da mucosa oral pode levar a importantes pistas diagnósticas 3,4,8.
90
Conclusões
Líquen plano não é um diagnóstico frequente entre os ginecologistas. Alguns autores defendem que a falta de diagnóstico se deve
ao desconhecimento dos sinais e sintomas da doença. O que motivou
a escrever sobre o líquen plano em uma revista de colposcopia foi
o fato de acreditar que muitas das colposcopias insatisfatórias, por
erosões, sangramentos e infecções podem ser essa doença.
Maia A.
Os médicos ginecologistas e/ou colposcopistas devem ficar
mais atentos a esse diagnóstico.
A paciente com líquen plano com comprometimento vaginal
não tratado adequadamente vai continuar a ter colposcopias insatis-
fatórias, favorecendo o distanciamento dos seus exames especulares
por serem sempre muito dolorosos.
Vale a pena ressaltar que, devido à dispareunia de penetração,
essas mulheres têm tendência a diminuir sua atividade sexual.
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91
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE GENITOSCOPIA
CURSOS DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA
PARCERIA CONEXÃO MÉDICA
92
artigo de revisão
Neoplasia intraepitelial vulvar escamosa
Squamous vulvar intraepithelial neoplasia
Adriana Bittencourt Campaner1, Fernada de Araujo Cardoso2
Resumo
A neoplasia intraepitelial vulvar escamosa é entidade patológica proposta há mais de 20 anos. As modificações nos hábitos sexuais e
aumento da prevalência das infecções pelo Papilomavírus humano observados nos últimos anos têm sido uma das prováveis causas para o
aumento de sua incidência mundialmente. É atualmente classificada em condiloma acuminado/alterações celulares relacionadas ao HPV e
neoplasia intraepitelial escamosa tipos usual, diferenciado e não classificado. Apresenta sintomatologia inespecífica e lesões de aspectos variáveis. Seu tratamento deve ser individualizado, dependendo da idade da mulher, potencial maligno, tipo, localização e extensão da lesão, e
pode ser feito de diferentes maneiras: observação clínica, métodos destrutivos ou excisionais ou uso de agentes tópicos imunomoduladores.
Com a introdução de novas modalidades terapêuticas, o tratamento mais conservador da neoplasia intraepitelial escamosa tem sido possível, sem alterar a anatomia vulvar. Devido às diversas sinonímias e modificações em sua terminologia, faz-se necessária a atualização sobre
a classificação proposta pela Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças Vulvares bem como dos fatores de risco, história natural,
diagnóstico e tratamento.
Palavras-chave: Neoplasias vulvares. Condições pré-cancerosas. Infecções por Papillomavirus. Doenças da vulva.
Abstract
Squamous vulvar intraepithelial neoplasia is a pathologic entity proposed more than 20 years ago. Modifications of sexual behavior and
increase of Human papillomavirus infections prevalence seen in the last years are one of the possible causes for the increase in its incidence
worldwide. Nowadays, it is classified into condyloma acuminatum/cellular changes related to human papillomavirus and squamous vulvar
intraepithelial neoplasia, usual, differentiated and unclassified types. It presents unspecific symptomatology and lesions with variable characteristics. Its treatment should be individualized according to age, malign potential, type, location and extension of the lesion, and it could be
done by different ways: expectant management, destructive or ablative methods or use of topical immunomodulators agents. With the introduction of new therapeutic options, more conservative treatment of squamous intraepithelial neoplasia has been available, without changing
vulvar anatomy. Due to several synonyms and modifications in its terminology, it is necessary a review about the classification proposed by
the International Society for the Study of Vulvar Diseases as well as risk factors, natural history, diagnosis and treatment.
Keywords: Vulvar neoplasms. Precancerous conditions. Papillomavirus infections. Vulvar diseases.
Introdução
A neoplasia intraepitelial vulvar (NIV ) é entidade patológica proposta há mais de 20 anos. Antigamente era conhecida como eritroplasia
de Queyrat, distrofia com atipia, carcinoma simplex, displasia condilomatosa, doença de Bowen, papulose bowenóide, entre outras, sendo
que a atual denominação de NIV apresenta caracterização histológica
e prognóstica mais definida1.
Nos últimos anos observou-se aumento progressivo das taxas de
incidência de NIV mundialmente, com estabilização das taxas do câncer
invasivo de vulva. Cada vez mais mulheres jovens têm sido acometidas
por NIV, provavelmente devido às modificações dos hábitos sexuais e
ao aumento da prevalência de infecção pelo Papilomavírus humano
(HPV ). Isso também pode explicar o maior aparecimento do câncer
vulvar em faixas etárias menores2,3.
Fatores de risco
Entre os principais fatores de risco da NIV citam-se: distrofias
vulvares, neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e vaginal (NIVA), infecção pelo HPV, condilomas vulvares, tabagismo, imunossupressão de
qualquer etiologia e antecedentes de câncer de colo uterino.
Outros fatores também estão relacionados à NIV, porém sua importância é menor: dieta, hereditariedade, hábitos de higiene, atividade
profissional, radiações ionizantes, determinados produtos químicos,
Adriana Bittencourt Campaner
1
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Ciências Médicas
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP,
da Santa Casa de São Paulo
Brasil.
Doutora; professora instrutora de ensino do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
Rua Cesário Mota Junior, 112 – Vila Buarque - CEP 01221-020 – São Paulo (SP)
2
SP, Brasil
Pós-graduanda do departamento de Obstetrícia e Ginecologia da FCMSCSP, São Paulo,
Aceito com modificações em 07/10/2009
93
Campaner AB, et al
fatores ambientais, hipertensão, diabetes, doença cardiovascular,
obesidade, menopausa precoce e irritação vulvar crônica.
de lesão (1, 2 e 3), por analogia à NIC.
Em 2004, a Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças
Vulvares (Internacional Society for the Study of Vulvar Diseases - ISSVD) atualizou a classificação da NIV escamosa, considerando que a
vulva não apresenta zona de transformação como a cérvice, que a
NIV2 é rara e tem fraca reprodutibilidade e que a NIV1 em geral corresponde a reações do epitélio a estímulos diversos, principalmente
ao HPV (Quadro 1) 4.
Patologia e história natural
Há evidências clínicas e morfológicas que a NIV pode progredir
para o carcinoma vulvar, bem como sofrer regressão espontânea,
dependendo do tipo de lesão.
A antiga classificação da NIV escamosa considerava três graus
Quadro 1 – Classificação da ISSVD para NIV escamosa 4
Classificação atual (ISSVD 2004)
Termos prévios substituídos (ISSVD 1986
e pregressos)
Condiloma acuminado e alterações celulares
relacionadas ao HPV
NIV
Tipo Usual
- Verrucoso
- Basaloide
- Misto
Tipo Diferenciado (previamente NIV tipo simplex)
Tipo não classificado (inclui NIV do tipo Pagetoide)
NIV 1 (displasia leve)
A ISSVD considerou que não existem evidências sugerindo que
o espectro morfológico NIV 1-3 reflita um continuum biológico, nem
que NIV1 é precursor do câncer 4. NIV1 é um diagnóstico histológico
que representa, na maioria das vezes, efeitos citopáticos da infecção
pelo HPV e não deve ser interpretado como lesão de potencial maligno5. Desta forma, a ISSVD retirou o termo NIV1 e passou a denominar
como NIV apenas as NIV2 e NIV3 (consideradas lesões de alto grau).
NIV 2 (displasia moderada)
NIV 3 (displasia severa, carcinoma in situ; os seguintes termos eram
usados anteriormente para descrever as variantes da NIV 3 - Eritroplasia
de Queyrat, Doença de Bowen, papulose bowenoide e carcinoma in
situ simplex)
No entanto, deve-se destacar a possibilidade de coexistência dos três
graus na mesma lesão 4.
De acordo com a natureza biológica da lesão, a NIV pode ser
dividida em dois principais grupos: a do tipo usual e a do tipo diferenciada. As principais diferenças entre os dois grupos são apresentadas
no Quadro 2. A NIV usual é mais frequente, enquanto diferenciada
abrange menos de 5% das NIV3,4,6.
Quadro 2 – Diferenças entre NIV usual e diferenciada 3,4,6
NIV usual
NIV diferenciada
• Acomete mulheres jovens, pré-menopausadas;
• Associada à infecção por HPV;
• Geralmente multifocal e multicêntrica;
• Associa-se a condilomas anogenitais e em 50% dos casos há
lesões multicêntricas.
• Apresenta elevado índice de regressão.
• Pode ser tratada conservadoramente.
• Presentes nos sulcos interlabiais, fúrcula e períneo.
• Acomete mulheres após a menopausa;
• Lesões extensas geralmente são confluentes (em até 2/3 das mulheres), envolvendo lábios maiores e menores e região perianal.
• Ocorre habitualmente em áreas com pelos; parece ter fase intraepitelial breve antes de progredir para invasão.
94
• Não associada à infecção por HPV;
• Habitualmente unifocal (unilateral e focal);
• Não se associa com outros tipos de NIV;
• Associa-se ao líquen escleroso e à hiperplasia de
células escamosas;
• Apresenta baixo índice de regressão.
• Prefere-se a exérese da lesão.
Campaner AB, et al
Cerca de 90% de todas as NIVs do tipo usual apresentam teste
positivo para o HPV, sendo mais frequentes os tipos 16, 18 e 31 3,7. O
tipo usual também está relacionado a outros fatores de risco, como
tabagismo, uso de contraceptivos hormonais e imunossupressão3.
Quanto à NIV diferenciada, é comumente encontrada adjacente
aos carcinomas escamosos queratinizados ou em pacientes com
história de câncer vulvar. É provavelmente um precursor do câncer
vulvar HPV negativo.
As NIV do tipo verrucoso e basaloide podem coexistir em uma
mesma paciente, às vezes em íntimo contato. Suas variantes clínicas
podem consistir da presença de melanina intraepitelial e/ou intradérmica.
Independente de seu tipo morfológico, as NIV tendem a envolver
as unidades pilossebáceas do epitélio local em cerca de 30-50% casos,
podendo se estender a uma profundidade de 3,5 mm, dado este de
grande importância no planejamento terapêutico 1.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas das doenças benignas e malignas da vulva
não são específicos. Além disso, as lesões dermatológicas vulvares
podem sofrer alterações que as tornam de difícil interpretação e diferentes regiões da vulva podem apresentar o mesmo tipo de lesão
com características diversas.
O prurido, em geral de longa duração, é o sintoma mais comum e
acontece em quase 70% das mulheres. Outras apresentações incluem
lesões visíveis de tamanhos, formas e cores variáveis, anormalidade/
nodulação palpável, dor local, presença de secreção, disúria, sangramento, ulcerações, edema e dispareunia superficial.
Cerca de 10% das mulheres não apresentam sintomas, sendo o
diagnóstico da lesão realizado durante exame ginecológico de rotina 1,2.
Por outro lado, estima-se que 20% das mulheres apresentam sintomas
relativos à doença há mais de um ano, muitas vezes pela ausência de
diagnóstico correto.
Diagnóstico
O diagnóstico das lesões vulvares inclui a inspeção meticulosa
da região vulvar e palpação durante o exame ginecológico. Também
é utilizada a vulvoscopia como propedêutica subsidiária, realizando-se
a inspeção ampliada de toda vulva, introito vaginal, uretra terminal,
região perianal, ânus, pregas interglúteas e intercrurais após a aplicação
de ácido acético a 5%. O teste de Collins, que consiste na embrocação
com azul de toluidina a 1%, era realizado rotineiramente durante a
vulvoscopia, porém, atualmente seu valor é discutível, por apresentar
elevada taxa de falso-positivos principalmente em processos inflamatórios e falso-negativos quando a lesão for hiperceratótica 1.
Como as lesões vulvares associadas à NIV podem ser multifocais e
multicêntricas a vagina e colo uterino também devem ser avaliados.
O aspecto macroscópico das lesões é variável, incluindo lesões
únicas ou múltiplas, discretas ou exuberantes, planas ou sobrelevadas,
hiperceratóticas, hipopigmentadas, hiperpigmentadas, eritematosas ou
ulceradas. Não existem sinais vulvoscópicos específicos da NIV2.
A NIV frequentemente é encontrada em associação com câncer
escamoso invasivo, líquen escleroso ou plano. Estas anormalidades
podem ser difíceis de distinguir entre si, especialmente quando ocorrem em conjunto 8. Dessa maneira, qualquer lesão suspeita em vulva
deve ser biopsiada e seu diagnóstico confirmado pelo estudo histopatológico. Na presença de diversas áreas de anormalidades, múltiplas
biópsias devem ser realizadas. O diagnóstico diferencial inclui: cistos
epidérmicos de inclusão, lentigos, desordens da glândula de Bartholin,
acrocordons, ceratose seborreica, hidradenomas, líquen escleroso,
condiloma e outras dermatoses.
Tratamento
Os objetivos do tratamento da NIV incluem a prevenção do câncer
invasivo e a melhora dos sintomas, enquanto se preserva a anatomia
e funcionalidade da vulva.
O tratamento é individualizado de acordo com o tipo, localização
e extensão das lesões, extensão para anexos, potencial maligno, idade,
sintomas, dentre outros. Outros fatores que são considerados na escolha no método terapêutico incluem facilidade técnica, disponibilidade
de recursos técnicos, baixa morbidade, custos, resultados a longo prazo,
prevenção de distorções anatômicas e funcionais.
As lesões por efeito citopático pelo HPV (antiga NIV 1) apresentam
elevada taxa de regressão, podendo somente ser observadas com
acompanhamento clínico e vulvoscopia. Na NIV (antiga NIV 2 e 3), o
tratamento deve ser instituído. Entre as opções terapêuticas estão:
métodos citodestrutivos físicos e químicos; métodos excisionais; e uso
de imunomoduladores tópicos (imiquimode creme a 5%).
O tratamento excisional inclui excisão ampla da lesão com margem de segurança de 1 cm e vulvectomia total ou parcial (somente
retirada do epitélio). Possui a vantagem de permitir avaliação histológica do espécime, possibilitando afastar invasão estromal subjacente.
Está indicado na NIV diferenciada pelo potencial de transformação
neoplásica (3-5%) ou em lesões em mulheres acima de 50 anos, pois
estas apresentam risco maior de invasão estromal 1,2. A vulvectomia
está indicada para lesões mais extensas ou aquelas que são multifocais
e confluentes3.
Por outro lado, o tratamento destrutivo não permite o estudo
histopatológico, devendo ser excluída previamente a coexistência
de câncer invasor. Pode ser utilizado em casos de NIV usual e em
pacientes jovens 2.
Entre os métodos físicos, estão a cirurgia de alta frequência e a
vaporização a laser, que apresenta excelentes resultados clínicos e
cosméticos, com taxas relatadas de remissão de 75% a 80% com apenas uma sessão 3. A profundidade da destruição deve ser de 1mm em
áreas sem pelos e de 3 mm em áreas com pelos, pois as lesões podem
estender-se pelo folículo piloso até no máximo de 2,8 mm6.
Entre os métodos químicos sugere-se o emprego do quimioterápico 5-fluorouracil (5-FU) ou ácido tricloroacético (ATA) 70% a 90%,
ambos aplicados pelo médico, semanalmente, por cerca de quatro
semanas. O uso tópico do 5-FU pode ocasionar irritação local, responsável muitas vezes pela descontinuidade de uso. São necessárias, em
média, seis a dez semanas de tratamento para o desaparecimento das
lesões e o creme deve ser retirado após quatro a cinco horas. Ocasiona
cicatrizes mínimas. As taxas de resposta podem chegar a 75%. Devese ter precaução visto que a droga pode não atingir ductos sebáceos
e folículos pilosos. O ATA deve ser usado preferentemente em áreas
não pilosas 2,3.
O imiquimode é droga imunomoduladora que induz a resposta
imune inata e adquirida, aumentando a produção local de interleucina,
interferons e fator de necrose tumoral. Apresenta boa resposta como
95
Campaner AB, et al
terapia de primeira opção em casos de NIV. Alguns estudos mostram
taxas de resposta completa de cerca de 50% a 80% e de resposta
parcial de 10% a 28% 9,10. Deve ser utilizado nas lesões três vezes por
semana, à noite, retirando-se pela manhã, até a remissão das lesões
ou até 16 semanas. Efeitos colaterais são comuns, como eritema local,
edema, ulceração, formação de crosta, ocasionalmente alteração da
pigmentação da pele e flue-like syndrome.
Os métodos químicos e imiquimode têm sido empregados como
tratamento único ou em lesões multifocais ou para redução dimensional das lesões antes da terapêutica excisional ou destrutiva.
Outras terapêuticas, tais como aplicação local de interferon,
isotretinoina e corticosteroides, não se mostraram eficazes no tratamento das NIV.
Apesar do tratamento, a recorrência da NIV ocorre em 1/3 das
mulheres e 4 a 8% desenvolverão câncer vulvar. O seguimento após
o tratamento deve ser rigoroso e para o resto da vida. O primeiro
controle deve ser ao fim do primeiro mês de tratamento. Na ausência
de lesões, recomenda-se retorno semestral até completar dois anos
e depois anual2,11.
A avaliação deve incluir o exame do canal anal, vulva, vagina e
colo, pois cerca de 32,8 a 70% das pacientes apresentam neoplasias
sincrônicas ou metacrônicas em outras localizações genitais. NIV deve
ser considerada como parte de campo contínuo de risco, pois cerca
da metade das mulheres com NIV tem em qualquer tempo doença
invasiva ou pré-invasiva do colo uterino e vagina e porque toda a
vulva e pele perianal permanecem sob risco de doença intraepitelial
ou invasiva 2,11.
Recidivas ocorrem principalmente nas margens da lesão ressecada ou mesmo na pele previamente normal. Lesões multicêntricas,
presença de HPV de alto risco, multifocalidade e margem de ressecção
exígua são os principais fatores de risco para a recidiva da NIV3.
Conclusões
A NIV é condição que apresenta sintomatologia inespecífica com
lesões de diferentes aspectos e está associada à infecção pelo HPV na
grande maioria dos casos. O exame minucioso da vulva com o auxílio
da vulvoscopia e estudo histopatológico das lesões suspeitas permite
que seu diagnóstico seja feito de forma adequada.
O tratamento da NIV deve ser individualizado e pode ser feito de
diferentes maneiras.
A introdução de novas modalidades terapêuticas permitiu que
as lesões sejam tratadas de forma mais conservadora e com bons
resultados, sem alterar a anatomia vulvar. Talvez o tratamento das NIV
seja o responsável pela estabilidade na incidência do câncer vulvar
observada nos últimos anos.
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96
artigo de revisão
O valor do rastreamento da infecção por clamídia na
redução da morbidade do trato genital feminino.
The value of screening for Chlamydia in decreasing female genital tract morbidity.
Maria José Penna Maisonnette de Attayde Silva1, Ana Katherine da Silveira Gonçalves2, Cíntia de Freitas Andrade3, Ana Claudine Pontes3, Gilzandra Lira Dantas Florêncio4,
Edilson Dias de Araújo2, Luis Guilherme Pessoa da Silva5
RESUMO
A clamídia é uma das infecções sexuais de maior prevalência em todo o mundo. Apesar de ser uma infecção silenciosa, na grande maioria
das vezes, sua repercussão sobre o trato genital feminino pode ser drástica, associando-se a doença inflamatória pélvica, dor pélvica crônica,
infertilidade, abortamento e parto prematuro. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) preconiza o rastreio da infecção por clamídia
em todas as mulheres com menos de 25 anos ou acima desta idade se em situação de risco. Esta medida é inviável para a realidade nacional e
o Ministério da Saúde preconiza a abordagem sindrômica para o diagnóstico e tratamento das endocervicites. Desta forma, a presente revisão
destina-se a analisar a efetividade do rastreamento das endocervicites por clamídia.
Palavras-chave: Cervicite uterina. Doenças sexualmente transmissíveis. Programas de rastreamento.
ABSTRACT
Chlamydia is one of the sexually transmitted disease most prevalent in the world. Although it is a silent infection in most cases, its impact
on the female genital tract can be very severe, associated with pelvic inflammatory disease, chronic pelvic pain, infertility, miscarriage and
premature birth. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommends screening for Chlamydia in all women under 25 years of
age and under conditions of risk. This measure is not feasible to national reality and the recommendation is to follow the syndromic approach
to diagnose and treat endocervicitis. Thus, this review has the objective to analyze critically the effectiveness of Chlamydia screening.
Key words: Uterine Cervicitis. Sexually transmitted diseases. Mass screening.
INTRODUÇÃO
A clamídia é uma das infecções de transmissão sexual de maior
prevalência no mundo. Nos Estados Unidos é a doença sexualmente
transmissível (DST) mais notificada e estima-se que, nos países em desenvolvimento, seja a segunda infecção mais prevalente em mulheres
jovens. Nos últimos cinco anos, tem se registrado aumento de 50% e
inversão na razão desta infecção, com acometimento de três mulheres
para cada homem. A sua real prevalência é desconhecida em função
da escassa sintomatologia clínica manifestada durante a fase aguda do
quadro infeccioso1,2.
Pode-se dizer que a clamídia é uma infecção silenciosa. Sua repercussão no trato genital feminino, no entanto, pode ser devastadora,
estando associada a altos índices de doença inflamatória pélvica (DIP),
dor pélvica crônica, infertilidade, abortamentos e partos prematuros1. O diagnóstico da infecção por clamídia é outro problema: a cultura,
considerada padrão-ouro, é de difícil realização, não sendo possível sua
utilização rotineira na prática clínica. Já os métodos de biologia molecular
apresentam boa acurácia diagnóstica, ampliando a sensibilidade da cultura e mantendo os parâmetros de especificidade. Tem como vantagens
a facilidade na coleta e no preparo do material e maior homogeneidade
dos resultados, mas o alto custo é o maior fator limitante1,3.
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda o
rastreamento para clamídia em população considerada de maior risco
à exposição de infecção e em todas as mulheres com idade inferior a 25
anos3. O benefício desta recomendação poderia ser demonstrado com a
redução da prevalência de DIP em países que instituíram programas de
rastreamento. Contudo, estes dados não vêm sendo registrados4.
O Ministério da Saúde do Brasil preconiza a abordagem sindrômica
para o diagnóstico e tratamento das endocervicites, isto é, se baseia
na presença de fatores de risco para infecção por clamídia e em manifestações clínicas inespecíficas para definição da conduta5. O grande
questionamento da efetividade da abordagem sindrômica deve-se ao
grande número de mulheres com infecção assintomática.
Maria José Penna Maisonnette de Attayde Silva
Rua Dionísio Filgueiras, 777, 1602
1
Professor Assistente, Mestre, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil.
CEP: 59000-000 - Natal, RN - Brasil
2
Professor Adjunto Doutor, UFRN, Natal, RN, Brasil.
Email: [email protected]
3
Aluna de graduação, UFRN, Natal, RN, Brasil.
4
Aluna de pós-graduação, UFRN, Natal, RN, Brasil.
Aceito com modificações 12/10/2009
97
Silva MJPMA, et al
O presente artigo destina-se a revisar a importância do rastreamento da infecção por clamídia na população geral, bem como a avaliar o
impacto desta conduta na redução da morbidade associada à infecção
clamidiana.
REVISÃO DA LITERATURA
A Chlamydia trachomatis é um microorganismo intracelular obrigatório, que acomete essencialmente seres humanos e tem seu ciclo
reprodutivo com duas fases. Na fase latente, apresenta-se como corpos
elementares incapazes de se reproduzir. Na fase reticular, torna-se
metabolicamente ativa e se reproduz, caracterizando a fase ativa da
infecção2.
Na mulher existe um grande tropismo da clamídia pelo trato
geniturinário baixo, acometendo principalmente a cérvice uterina1. As
principais manifestações incluem corrimento vaginal, muco endocervical turvo, colo friável e sangrante à coleta de citologia, dor pélvica
e dispareunia. Queixas urinárias como disúria e estrangúria também
fazem parte do quadro. A expressão uretral dolorosa ou com saída de
secreção, associada ao sumário de urina sugestivo de infecção, com
urocultura negativa, deve levar à suspeição diagnóstica. A principal
dificuldade reside no fato de que a mulher infectada pode apresentar
exame clínico normal, o que não exclui a possibilidade de complicações
associadas à infecção1-3,5.
A infecção por clamídia pode ascender à cérvice e levar ao
quadro de DIP, com ou sem endocervicite. Em geral, o quadro se manifesta de forma subaguda e no início do ciclo menstrual. As queixas
de dispareunia, dor pélvica, menstruação prolongada e sangramento
intermenstrual também são sintomas que devem alertar o clínico para
este diagnóstico4,5.
Complicações da infecção por clamídia podem estar associadas a
eventos mediados pela resposta imunológica, à predisposição específica e também à característica da cepa da clamídia6. A persistência de
infecção, registrada em análise multivariada, evidencia que o risco de
complicações como gravidez ectópica ou DIP está diretamente relacionado ao número de episódios diagnosticados7.
As mulheres jovens são mais susceptíveis à infecção, em função da
maior exposição do epitélio colunar, característica desta idade, facilitando assim a transmissibilidade da doença. Homens e mulheres assintomáticos servem como importante reservatório para novas infecções.
Quanto à investigação diagnóstica, a cultura de swab endocervical
ou uretral é tradicionalmente considerada o exame padrão-ouro para
a infecção por clamídia, porém na prática clínica sua acessibilidade e
reprodutibilidade são limitadas. Apesar de muito especifico (especificidade de 100%), sua sensibilidade é variável, com registro entre 42 e
100%, o que prejudica a comparação com novos testes diagnósticos7.
Testes de detecção de antígeno registram sensibilidade entre 70 e 80%
e especificidade entre 96 e 100%. Testes de biologia molecular evidenciam sensibilidade entre 70 e 100% e especificidade entre 82 e 100%,
na dependência do método e do local de coleta7,8.
Os métodos de biologia molecular acrescentaram grande agilidade
no diagnóstico da infecção por clamídia. O CDC recomenda que na
investigação diagnóstica para clamídia sejam também realizados testes
para o diagnóstico de gonococo, pois esta associação está presente em
20% dos homens e em 42% das mulheres5,9.
Atualmente, os estudos consideram que o diagnóstico de certeza
da infecção por clamídia pode ser dado pelo padrão-ouro expandido, ou
seja, considera-se infecção se dois testes diagnósticos forem positivos,
98
mesmo que a cultura seja negativa. A importância clínica do tratamento
das mulheres com cultura negativa ainda não é bem estabelecida7. Na
verdade, não há dúvida de que, na presença de manifestação clínica de
endocervicite, deve-se indicar o tratamento da infecção por clamídia,
como recomenda o Manual do Ministério da Saúde, pautado nos critérios
para o diagnóstico sindrômico5.
No que tange ao tratamento, observa-se que a utilização de doxiciclina por sete dias ou azitromicina em dose única é efetiva, com taxa
de cura de 97% em mulheres não gestantes e homens. Em gestantes, a
amoxicilina se mostra comparável à eritromicina oral10-12.
Dentre as estratégias de controle das infecções de transmissão sexual destaca-se o rastreio das infecções assintomáticas, a fim
de reconhecer os casos índices e quebrar a cadeia de transmissão
epidemiológica2,5.
Para que esta medida seja custo-efetiva, é preciso o reconhecimento de infecções de alta prevalência na população, com possibilidade
diagnóstica e terapêutica, e que resulte na redução da morbimortalidade dos casos. Somente desta forma, o investimento na busca de
casos assintomáticos pode diminuir os custos sociais e financeiros da
infecção na população.
Pautado neste conceito, o CDC recomenda o rastreio anual da infecção por clamídia em todas as mulheres sexualmente ativas menores que
25 anos, ou maiores, quando presentes os fatores de risco de DSTs12-14.
Segundo o Ministério da Saúde, são considerados fatores de risco
relevantes ao quadro de corrimento vaginal: história de parceiro com
corrimento uretral, mais de um parceiro ou novo parceiro nos últimos
três meses, falta de parceiro fixo e idade menor que vinte anos. Estes
fatores são responsáveis por um escore de risco, recebendo dois pontos
a presença de parceiro com queixa de corrimento uretral e o restante
dos itens recebendo o valor de um ponto. Se o somatório alcançar dois
ou mais pontos, está indicado o tratamento simultâneo de endocervicite por clamídia e gonococo, mesmo na ausência de sinais e sintomas
clínicos5,6.
Em grande estudo de avaliação de risco, registrou-se como variáveis preditoras independentes selecionadas para rastreio seletivo: idade
menor que 25 anos, raça não branca, mais do que um parceiro ou novo
parceiro em 90 dias, não utilização de condons e história prévia de
DST. Este estudo evidenciou que quando se realiza o rastreio pautado
somente na idade, 87,9% da população de risco é testada e o diagnóstico seria realizado em 95,3% da população infectada. É importante
ressaltar que a idade é importante preditor de risco para a infecção
clamidiana, estando entre adolescentes e adultos jovens as maiores
taxas de prevalência6,15.
Existe concordância entre a recomendação do Ministério da
Saúde e do CDC no que tange ao diagnóstico e tratamento das endocervicites por clamídia e gonococo pautado nos fatores de risco e/ou
nas manifestações clínicas. Avaliação mais acurada deve ser realizada
para os casos assintomáticos e sem fatores de risco reconhecidos pela
história clínica.
Estudos clínicos controlados têm evidenciado que o rastreio em
mulheres não grávidas com fatores de risco tem reduzido o risco de
DIP. No estudo de Scholes et al.16 foi observada significativa redução
de DIP em mulheres solteiras com idade entre 18 e 34 anos no período
de um ano.
Stergachis17 utilizou, em seu trabalho, um questionário para avaliação de risco, com pontuação para idade <25 anos (1 ponto), raça negra
(2 pontos), uso de duchas vaginais (1 ponto), nuliparidade (1 ponto), ter
dois ou mais parceiros nos últimos doze meses (1 ponto).
Silva MJPMA, et al
Quando o somatório era igual ou superior a três a mulher participaria do estudo. Nesta situação, o tratamento das mulheres infectadas
também demonstrou redução de DIP, com risco relativo de 0,44 (intervalo
de confiança 95% [IC]=0,20 a 0,90). Outros estudos ecológicos ratificaram
esta observação18. O grande problema em utilizar os escores para o rastreio da infecção por clamídia na população geral são as diferenças dos
fatores de riscos observados nos estudos e o peso que cada um acresce
ao escore, na dependência da população estudada7,19.
É reconhecido que a recorrência da infecção por clamídia aumenta
o risco de complicações no trato geniturinário a cada novo episódio
infeccioso. A efetividade na manutenção do rastreamento para o
diagnóstico da recorrência, no entanto, é limitada, o que prejudica a
determinação do intervalo no qual devem ser empregados os métodos
de rastreamento após a primeira infecção7.
Há grande limitação de dados no que tange ao rastreio e tratamento da infecção por clamídia em gestante e não foram encontrados
ensaios clínicos para avaliação deste efeito7. Do mesmo modo, não há
evidência que justifique o rastreio e o tratamento precoce em homens
com o objetivo de reduzir suas complicações ou prevenir infecções
em mulheres. Nos homens, o risco de complicações em longo prazo
é pequeno7.
Alguns estudos de revisão refletem a importância do rastreamento
para clamídia em populações de risco e com moderada a alta prevalência,
a fim de minimizar suas complicações20-22. A utilização de fatores de risco
para seleção de população a ser rastreada parece ser mais custo-efetiva
do que o rastreamento universal, principalmente quando são utilizados
testes de baixa sensibilidade21,23.
Em revisão sistemática para avaliação de estudos de custo-efetividade do rastreamento de clamídia, o autor identifica sérios problemas
metodológicos, concluindo que novos estudos são necessários para definir a questão de custo-efetividade do rastreamento para clamídia24.
DISCUSSÃO
O principal argumento para utilização de rastreamento na infecção
por clamídia baseia-se na redução da morbidade associada à infecção,
principalmente no que tange à DIP e gravidez ectópica. Em ensaios
clínicos bem controlados, o rastreamento de mulheres não grávidas
com risco de DST tem se mostrado efetivo na redução de morbidade
no período de um ano. Porém, países que assumiram tal conduta não
têm evidenciado quedas significativas na prevalência de complicações
associadas à infecção por clamídia. Tal fato pode estar associado em
parte ao aumento da sensibilidade dos testes de biologia molecular no
diagnóstico da infecção por clamídia5,7.
A maior dificuldade na utilização do rastreamento de mulheres
assintomáticas está em identificar quais mulheres devem realizar os
exames e em qual intervalo tal procedimento deve ser realizado. A
utilização de ensaios clínicos em populações específicas pode não ter
o reflexo desejado quando introduzido na população geral.
Existe consenso na literatura de que a idade da mulher, principalmente abaixo dos 25 anos, é dado importante na predição de risco.
Contudo, não se pode afirmar que seja uma medida custo-efetiva o
rastreamento universal pautado somente na idade. A utilização de outros
fatores de risco pode acrescentar maior especificidade ao rastreamento
e consequente redução de custo.
É importante que conheçamos outras variáveis, tais como: prevalência da infecção, evolução da doença e taxas de complicações na nossa
população, para que assim possamos avaliar a razão de custo-efetividade
do rastreamento da infecção por clamídia na nossa realidade.
COMENTÁRIOS FINAIS
Existem ainda limitações nas evidências que suportam a rotina de
rastreamento para infecção por clamídia. Mais estudos são necessários
antes de assumirmos uma postura mais ativa na busca desta infecção,
com critérios mais definidos para a população que deverá ser rastreada,
métodos diagnósticos utilizados no rastreio e intervalo entre os testes.
É muito importante a realização de estudos que reconheçam o perfil
da nossa população para que um programa nacional de rastreamento
seja implantado.
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relato de caso
Estrogenioterapia tópica na atrofia urogenital: relato
de caso
Topical estrogen therapy in urogenital atrophy: Case report
Ana Carolina Silva Chuery1, Neila Maria de Góis Speck2, Patrícia Napoli Belfort1, Kátia Franco Q. de Moura3,
Célia Sakano4, Julisa Chamorro Lascasas Ribalta5
Resumo
A atrofia urogenital é condição clínica que acomete mulheres em pós-menopausa tardia, levando não somente ao aparecimento de sintomas bem como ao prejuízo da avaliação citocolpóscópica. A terapia de reposição hormonal é opção terapêutica para o alívio de seus sinais
e sintomas. Esse texto relata o caso de mulher pós-menopausada com atrofia urogenital mostrando os resultados antes e depois do uso de
terapia estrogênica tópica por via vaginal no alívio dos sintomas, achados da citologia oncótica e colposcopia.
Palavras-chave: Esfregaço vaginal. Colposcopia. Menopausa. Terapia de reposição de estrogênios. Administração tópica de medicamentos.
Abstract
Urogenital atrophy is a clinical condition that affects women during late post menopause, causing symptoms and impairing cytological
and colposcopic evaluations. Hormone replacement therapy is a therapeutic option to ameliorate its signs and symptoms. This is a case report
of a postmenopausal woman with urogenital atrophy showing the results before and after the use of vaginal topical estrogen therapy in the
relief of symptoms, findings of vaginal smear and colposcopy.
Keywords: Vaginal smears. Colposcopy. Menopause. Estrogen replacement therapy. Administration, topical.
Introdução
A atrofia urogenital é condição clínica que acomete mulheres
que se encontram em período de pós-menopausa tardia (pelo menos,
três a cinco anos de menopausa) 1. É responsável pelo aparecimento
de diversos sintomas, como secura vaginal, prurido, ardência, disúria,
entre outros, além de prejudicar a vida sexual e, consequentemente,
a qualidade de vida da mulher2,3.
Em estudo realizado com 31 mulheres pós-menopausadas com
tempo médio de menopausa de 10 anos, o principal sintoma de atrofia urogenital foi a secura vaginal, em 51,6%, seguida pela urgência
urinária (45,2%), dispareunia (35,5%), ardência vulvar (35,5%), prurido
vulvar (29,0%) e disúria (22,6%) 4.
Os resultados dos esfregados citopatológicos ou da colposcopia
são prejudicados na presença de atrofia. O esfregaço citopatológico
atrófico apresenta predomínio de células profundas, dificultando o
diagnóstico diferencial com lesões intraepiteliais, sendo frequentes os
resultados de citologia inconclusiva ou insatisfatória para a avaliação2,3,5.
Na colposcopia, o epitélio escamoso mais fino, sem glicogênio, é observado como mucosa friável, com pequenas hemorragias subepiteliais
de aspecto petequial. A avaliação da mucosa endocervical é difícil
pela estenose do orifício externo e, desta maneira, é frequente a não
visualização da junção escamocolunar (JEC) no canal endocervical5.
A atrofia urogenital na pós-menopausa pode ser tratada de maneira eficaz pela reposição hormonal, especialmente com o uso de
estrogênios tópicos via vaginal, entre eles, o estriol 3,6.
O objetivo foi descrever o caso de uma paciente que se encontrava na pós-menopausa tardia apresentando atrofia urogenital e o
efeito do uso de estriol por via vaginal sobre os sintomas, esfregaço
citopatológico e achados colposcópicos.
Descrição do caso clínico
G.O.L., 58 anos, foi encaminhada ao ambulatório do Núcleo de
Prevenção de Doenças Ginecológicas (NUPREV) da Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP) para rastreamento de rotina. Apresentava história
de hipertensão arterial, hipotireoidismo e osteoporose. Encontrava-se
menopausada há 10 anos, sem uso prévio de terapia hormonal.
Na primeira consulta referia queixas de secura vaginal, dispareunia
e disúria. Negava prurido, irritação vulvar ou urgência urinária. Foi realizada coleta de material para colpocitologia oncótica (CO), avaliação
hormonal e colposcopia. A colposcopia foi considerada insatisfatória
pela não visualização da JEC e pelo processo atrófico (Figuras 1 e 2).
Pós-graduanda do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
1
Ana Carolina Silva Chuery
(UNIFESP-EPM), São Paulo, SP, Brasil.
Rua Vigário Albernaz, 845 apto 53 - CEP: 04134-021
2
Professora adjunta afiliada, Departamento de Ginecologia, UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil.
São Paulo – SP - E-mail: [email protected]
3
Médica estagiária do NUPREV, UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil.
4
Médica contratada do setor de citologia do Departamento de Ginecologia da UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil.
5
Professora Livre-Docente do Departamento de Ginecologia da UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil.
Aceito com modificações 07/10/209
101
Chuery ACS, et al
Após o término do exame, a paciente foi questionada a respeito
do desconforto durante o mesmo, referindo pouco incômodo. Recebeu
prescrição de estriol creme vaginal na dose de 1 mg/dia (1 aplicação)
durante o período de 21 dias e retornou três dias após o término do
tratamento a fim de ser submetida novamente aos mesmos exames.
Quando questionada, referiu melhora dos sintomas, tais como:
secura vaginal, dispareunia e disúria. A colposcopia evidenciou melhora
do trofismo do epitélio escamoso, a JEC estava em localização endocervical visível e o teste de Schiller foi iodo positivo, sendo a colposcopia
satisfatória (Figuras 3 e 4). Além disso, referiu ausência de incômodo
durante a realização da coleta de CO e do exame colposcópico.
Os dois resultados da CO, antes e depois do tratamento, foram
negativos para malignidade. Comparando os achados da CO, antes
do tratamento havia presença de células profundas, intermediárias,
superficiais, endocervicais e leucócitos, avaliação hormonal de nível
atrófico e índice de maturação 70/20/10 (Figura 5). Após o tratamento,
evidenciou células intermediárias, superficiais, metaplásicas, endocer-
Figura 1 – Colposcopia após aplicação de ácido acético evidenciando
colo hipotrófico, presença de petéquias subepiteliais e colpite atrófica.
Nesta imagem pode-se visualizar o orifício externo circular e a presença
de muco. A JEC não é visível.
vicais e leucócitos, com índice de maturação 00/30/70 (Figura 6).
Figura 2 – Aspecto do colo após aplicação da solução de lugol. Observamse áreas de captação irregular do iodo. O resultado do Teste de Schiller foi
iodo parcialmente positivo.
bilidade e sensibilidade da mucosa cérvico-vaginal 9. O mesmo efeito
foi observado no caso relatado, o que permitiu que a colposcopia se
tornasse satisfatória após o tratamento.
Em relação aos achados citológicos, diferentes autores mostram
redução significativa do pH vaginal e aumento significativo no índice
cariopicnótico após tratamento com estriol 0,5 ou 1mg por dia durante
duas a três semanas6,9.
A análise prévia dos achados citológicos em 31 mulheres pósmenopausadas com média de 10 anos de menopausa mostrou que
o tratamento com 1mg por dia de estriol via vaginal aumentou o
número de mulheres com CO mostrando células superficiais (64,5%)
em comparação a antes do tratamento (3,2%). Também houve melhora significativa do índice de maturação após o tratamento (83,9%
de esfregaços atróficos antes vs 87,1% de esfregaços com bom nível
estrogênico após o tratamento; χ2 = 20,045, p=0,000)10.
Na comparação dos índices de maturação do caso relatado
observou-se claramente o efeito estrogênico após o tratamento,
evidenciado pelo aumento de células intermediárias e superficiais,
diferente do índice de maturação pré-tratamento, no qual há predomínio de células profundas.
Discussão
A terapêutica com estriol creme vaginal na dose de 1mg por dia
durante três semanas tem mostrado efeito benéfico na atrofia vaginal
em mulheres na pós-menopausa, com alívio dos sintomas em 80% a
95% delas3,6. Entre os estrogênios naturais, o estriol é o que apresenta
a maior ação vaginotrófica7.
A comparação do uso de anel de estradiol com creme de estriol
por via vaginal em 165 mulheres pós-menopausadas mostrou que os
dois tratamentos foram eficazes na atrofia urogenital. Nas mulheres
que utilizaram o creme houve melhora em 80% da dispareunia, 79%
de secura vaginal e 70% de disúria8.
No caso relatado, após o tratamento a paciente referiu melhora
dos sintomas urogenitais de secura vaginal, dispareunia e disúria
relatados na primeira consulta.
Na avaliação colposcópica após a menopausa, os estudos que
utilizaram estriol por via vaginal encontraram benefício em todas as
mulheres tratadas, com desaparecimento da palidez, petéquias, fria102
Figura 3 – Colposcopia após estrogenioterapia tópica. Observa-se melhora
do trofismo do epitélio escamoso. Nesta imagem observa-se o orifício
cervical externo e a presença de muco.
Chuery ACS, et al
Este caso clínico expõe que a utilização do estriol via vaginal, na
dose de 1mg por dia durante 21 dias, antes da colpocitologia oncótica
e colposcopia, foi eficaz tanto na melhora dos sintomas relacionados à atrofia urogenital como também na avaliação citopatológica
e colposcópica em mulheres na pós-menopausa. Estes métodos
são fundamentais para o rastreamento do câncer de colo uterino e
auxílio no diagnóstico diferencial de lesões pré-malignas e malignas
do trato genital inferior nesse período. Entre as opções terapêuticas
para a atrofia urogenital em mulheres na pós-menopausa, o uso de
reposição estrogênica tópica por via vaginal, em particular com o estrogênio natural estriol, tem se mostrado eficaz, assim como melhora
sobremaneira o rastreamento colpocitológico e colposcópico.
Figura 5 – Presença de células profundas, intermediárias, leucócitos,
caracterizando esfregaço atrófico.
Figura 4 – Teste de Schiller iodo positivo após estrogenioterapia tópica.
Pode-se observar o aumento da captação do iodo comparado à colposcopia pré-tratamento.
Figura 6 – Esfregaço com células intermediárias e superficiais caracterizando bom nível estrogênico.
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The treatment of postmenopaual vaginal atrophy with ovestin
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10. Chuery ACS, Speck NMG, Moura KFQ, Belfort PN, Sakano C, Ribalta
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103
recomendações em ptgi e colposcopia
Indicações para o uso do teste de DNA do Papilomavírus
Humano Consenso das Sociedades Americanas
Fonte: Solomon D, Papillo JL, Davey DD; for the Cytopathology Education and Technology Consortium (CETC). Statement on human papillomavirus DNA test utilization. Cancer Cytopathol. 2009;177:154-6.
As indicações para o uso do teste de DNA do papilomavírus
humano (HPV) foram publicadas na Revista Cancer Cytopathology
e foram endossadas pelas seguintes sociedades americanas: American Cancer Society, American Society for Clinical Pathology, American
Society for Colposcopy and Cervical Pathology, American Society of
Cytopathology, American Society for Cytotechnology, College of American Pathologists, International Academy of Cytology, Papanicolaou
Society of Cytopathology. O teste de HPV provou sua utilidade no
rastreamento do câncer cervical populacional e em muitas situações
da prática clínica na prevenção do câncer cervical. Entretanto, o seu
uso de maneira indiscriminada, além de não trazer benefícios, aumenta os custos e resulta em tratamento desnecessário e excessivo
de algumas mulheres.
1. O TESTE DE HPV ONCOGÊNICO É APROPRIADO NAS SEGUINTES CIRCUNSTÂNCIAS:
1.1 Rastreamento de rotina do câncer cervical juntamente com a
citologia cervical em mulheres ≥ 30 anos:
1.1.1 Para mulheres que tem citologia negativa e teste de HPV positivo, repetir ambos os testes em 12 meses. Mulheres ≥ 30 anos positivas
para HPV 16 e 18, devem ser encaminhadas para colposcopia.
1.1.2 Para mulheres que tem citologia e teste de HPV negativos,
repetir ambos os testes apenas de 3/3 anos.
1.2 Conduta na triagem inicial em mulheres ≥ 21 anos com citologia
ASC-US
1.3 Conduta na triagem inicial de mulheres na pós-menopausa e
com citologia LSIL1.
1.4 Conduta pós-colposcopia em mulheres de qualquer idade com
citologia AGC ou células escamosas atípicas, onde não se pode excluir
lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H) (quando a colposcopia não
identifica lesão de alto grau)1.
1.5 Conduta pós-colposcopia de mulheres ≥ 21 anos com citologia
ASC-US ou LSIL (quando a colposcopia inicial não identifica lesão de
alto grau)
1.6 Seguimento pós-tratamento.
2. O TESTE DE HPV ONCOGÊNICO GERALMENTE NÃO É APROPRIADO PARA AS SEGUINTES SITUAÇÕES:
2.1 Rastreamento de rotina do câncer cervical em mulheres < 30
anos
2.2 Rastreamento de rotina do câncer cervical juntamente com a
citologia cervical com intervalo menor de 3/3 anos em mulheres ≥ 30
anos
2.3 Triagem ou conduta inicial em adolescentes (≤ 20 anos) com
citologia anormal. Testes de HPV realizados inadvertidamente podem
influenciar a conduta a ser adotada para esta paciente.
2.4 Triagem inicial de LSIL (exceto em mulheres na pós-menopausa)
104
2.5 Triagem inicial do ASC-H, HSIL, AGC& e adenocarcinoma in situ
em mulheres de qualquer idade
3. A REPETIÇÃO DO TESTE DE HPV ONCOGÊNICO NÃO DEVERIA
SER REALIZADA EM PERÍODO < 12 MESES:
3.1 Exceções incluem seguimento de AGC, quando não se encontra patologia na investigação inicial e seguimento pós-tratamento de
neoplasia intraepithelial de alto grau.
4. O TESTE DE HPV PARA TIPOS NÃO-ONCOGÊNICOS (BAIXO
RISCO) NÃO TEM PAPEL NO RASTREAMENTO DE ROTINA DO
CÂNCER CERVICAL OU NA AVALIAÇÃO DE MULHERES COM CITOLOGIA CERVICAL ANORMAL.
Idade
Rastreamento
Triagem inicial
Cervical de rotina ASC-US LSIL ASC-H AGC& HSIL
≤ 20
21-29
30+
**
Pósmenopausa
**
Teste de HPV
apropriado
Teste de HPV
inapropriado
Figura 1. Uso do teste de HPV no rastreamento e triagem.
ASC-US= células escamosas de significado indeterminado; LSIL=
lesão intraepitelial de baixo grau; ASC-H= células escamosas atípicasonde não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau; AGC= células
glandulares atípicas; HSIL= lesão intraepitelial de alto grau
& O teste de HPV não deve ser usado para definir quem será encaminhada para colposcopia, pode ser realizado apenas para guiar
conduta pós-colposcopia.
** Mulheres ≥ 30 anos com citologia e teste de HPV negativos, devem
repetir ambos os testes em intervalo de 3/3 anos.
Rastreamento citológico cervical
Recomendações 2009 do Colégio Americano
de Obstetras e Ginecologistas
Fonte: ACOG. ACOG Practice Bulletin. Cervical cytology screening. Obstet Gynecol. 2009;114(6):1409-20.
Na edição de dezembro de 2009 da revista Obstetrics & Gynecology foi
publicado o boletim do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas a respeito do rastreamento citológico cervical, que substitui o
boletim anterior publicado em 2003. A publicação destaca que, apesar
da implementação de programas de vacinação contra o HPV, o impacto
em termos de redução do câncer de colo uterino não começará a ser
observado por cerca de 15-20 anos. Nesse meio tempo, o programa de
rastreamento citológico cervical com ou sem teste de HPV é a melhor
conduta na prevenção do câncer. Independente da frequência do rastreamento citológico, os exames ginecológicos anuais podem ainda ser
apropriados e as mulheres imunizadas com a vacina devem ser rastreadas
da mesma forma que as não imunizadas. A seguir encontra-se o resumo
das recomendações.
QUANDO O RASTREAMENTO DEVE SER INICIADO?
· Tanto a citologia de base líquida quanto a citologia convencional
são métodos aceitáveis para o rastreamento.
· O rastreamento deve ser iniciado aos 21 anos, independente da
idade de início da atividade sexual. Essa recomendação tem como
base que:
·Apesar de maior prevalência de infecção pelo HPV em adolescentes,
a maioria é eliminada pelo sistema imune dentro de um a dois anos;
· A incidência de câncer em mulheres jovens é muito baixa, apenas 0,1%;
·o início mais precoce do rastreamento pode causar ansiedade,
morbidade e maiores gastos;
· Apesar da maior incidência de lesões precursoras em adolescentes, observa-se maior taxa de regressão. Muitas vezes, o tratamento
em excesso de lesões precursoras com conização traz consequências
obstétricas, como maior taxa de prematuridade.
QUAL É O INTERVALO IDEAL PARA O RASTREAMENTO?
· O rastreamento citológico cervical é recomendado a cada dois
anos para as mulheres de 21 a 29 anos de idade, com a citologia de base
líquida ou convencional.
· Nas mulheres de 30 anos ou mais com três resultados consecutivos
de citologia negativos para lesão intraepitelial ou malignidade, o rastreamento pode ser feito a cada três anos.
· Os fatores de risco que determinam o rastreamento mais frequente
incluem: mulheres com infecção pelo HIV; imunossuprimidas (por exemplo, transplantadas); mulheres que foram expostas ao dietilestilbestrol in
utero; mulheres que foram tratadas por neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) graus 2 ou 3 ou câncer.
· As mulheres com HIV devem realizar citologia semestral no primeiro
ano após o diagnóstico e depois anual.
· As mulheres tratadas por NIC 2, 3 ou câncer permanecem de risco
para doença persistente ou recorrente por 20 anos e devem realizar
rastreamento anual durante esse período.
EM QUAL IDADE É RECOMENDADO INTERROMPER O RASTREAMENTO?
· Como o câncer de colo uterino se desenvolve lentamente e os
fatores de risco diminuem com a idade, é razoável interromper o rastreamento em mulheres de 65 ou 70 anos de idade com três ou mais
citologias consecutivas negativas e sem resultados anormais nos últimos
dez anos.·Mulheres com história prévia de citologia anormal ou mulheres
mais velhas sexualmente ativas com múltiplos parceiros possuem algum
risco de adquirir HPV e NIC, portanto, o rastreamento deve continuar
rotineiramente.
· Quando o rastreamento é interrompido, os fatores de risco devem
ser avaliados durante o exame ginecológico anual, mesmo que não
seja feita coleta para citologia, para determinar se o mesmo deve ser
reiniciado.
QUANDO É APROPRIADO INTERROMPER O RASTREAMENTO NAS
MULHERES HISTERECTOMIZADAS?
· Nas mulheres que realizaram histerectomia total por condições
benignas e não tiveram história de NIC de alto grau, o rastreamento
citológico pode ser interrompido. O risco de câncer de vagina nesses
casos é muito baixo.· Mulheres que realizaram histerectomia total e
apresentavam história de NIC de alto grau podem desenvolver lesões
de forma que devem continuar a fazer o rastreamento, mesmo após
o período de vigilância pós-tratamento. É importante assegurar que
se tenha a história do rastreamento citológico para a sua interrupção
nas mulheres histerectomizadas. Se a história não pode ser obtida,
recomenda-se que o rastreamento seja mantido.
QUANDO O TESTE DE HPV É APROPRIADO?
· O teste de HPV é utilizado como triagem para estratificar risco em
mulheres de 21 anos ou mais de idade e com citologia ASC-US ou mulheres pós-menopausadas com citologia de lesão de baixo grau.· O teste
de HPV pode ser utilizado como adjunto à citologia para o rastreamento
primário em mulheres com mais de 30 anos de idade.
·Pode ser utilizado como teste de seguimento após NIC 1 ou nos
casos de colposcopia negativa e diagnóstico de citologia com ASC-US,
ASC-H, lesão de baixo grau ou atipias glandulares.
·Também pode ser utilizado no seguimento após tratamento de
NIC 2 ou 3.
·O teste de HPV não deve ser utilizado em mulheres com menos de
21 anos de idade, já que a chance de ser positivo nas adolescentes é
alta, o que poderá causar maior ansiedade. Não se deve esquecer que
a infecção pelo HPV em adolescentes é transitória.
QUANDO A CITOLOGIA E O TESTE DE HPV SÃO FEITOS JUNTOS,
AS MULHERES DE BAIXO RISCO PODEM SER RASTREADAS MENOS
FREQUENTEMENTE?
· O teste em conjunto com citologia e HPV-DNA é apropriado como
rastreamento em mulheres com mais de 30 anos de idade.
·As mulheres de baixo risco, com 30 anos ou mais que apresentam resultados negativos na citologia e teste de HPV realizados
conjuntamente devem ser rastreadas novamente após três anos,
pois o risco de desenvolver NIC 2 ou 3 nos próximos quatro a seis
anos é muito baixo.
105
Vacinação contra o Papilomavírus humano
QUAIS SÃO AS VACINAS CONTRA HPV EXISTENTES NO MERCADO BRASILEIRO?
Existem 2 vacinas contra HPV, aprovadas pela ANVISA e disponíveis comercialmente no Brasil. De acordo com Resolução RDC nº 61,
de 25 de agosto de 2008 da ANVISA, o nome principal da vacina deve
ser constituído do nome da doença ou, para algumas situações em
que o agente etiológico não causa uma doença específica, o nome da
vacina deve ser constituído do nome formal em latim/grego daquele
agente. Assim temos:
1. Vacina quadrivalente contra o papilomavírus humano (6,11,16
e 18) , produzida pela MSD 2. Vacina bivalente contra o papilomavírus
humano (16 e 18), produzida pela GSK
PARA QUE FAIXA ETÁRIA ESTÁ INDICADA A VACINA CONTRA
O HPV?
1. Vacina quadrivalente HPV 6,11,16 e 18 para meninas e mulheres de 9 a 26 anos 2. Vacina bivalente HPV 16 e 18 para meninas
e mulheres de 10 a 25 anos. O ideal seria que as meninas fossem
vacinadas precocemente, isto é, antes do início da atividade sexual.
A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) recomenda, o uso rotineiro em meninas preferencialmente entre 11 e 12 anos de idade.
Porém, mulheres que ainda não se infectaram ou que já tiveram
contato com algum dos tipos, podem se beneficiar protegendo-se
contra os demais tipos.
QUAL É A INDICAÇÃO DA VACINA CONTRA O HPV?
1. Infecção por HPV, adenocarcinoma in situ, lesões precursoras e
câncer de colo do útero, vagina e vulva e verrugas genitais causadas
pelo HPV 6, 11, 16 e 18.
2. Infecção por HPV, adenocarcinoma in situ, lesões precursoras
e câncer do colo do útero por HPV 16 e 18
QUAL É O ESQUEMA VACINAL?
Em 3 doses1. Vacina quadrivalente contra o HPV (6,11,16 e 18) - 0,
2 e 6 meses2. Vacina bivalente contra o HPV 16 e 18 - 0, 1, 6 meses
QUAL É A VIA E LOCAL DE APLICAÇÃO?
As duas vacinas são administradas por via intramuscular. 1. Vacina
quadrivalente contra HPV (6,11,16 e 18) - músculo deltoide ou vasto
lateral da coxa2. Vacina bivalente contra HPV 16 e 18 - músculo
deltóide
QUAL É A DISPONIBILIDADE DA VACINA?
A vacina contra HPV está disponível apenas em clínicas privadas
de imunização. Clínicas acreditadas pela Sociedade Brasileira de Imunização podem ser vistas em http://www.sbim.org.br/clinicas.htm
A VACINA CONTRA HPV É DE VÍRUS VIVO OU INATIVADO?
As duas vacinas não contêm o DNA do vírus (vacina inativada),
apenas proteínas do capsídeo viral (envoltório do vírus). Estas proteínas são chamadas de VLP (virus-like particle), ou seja, partículas
semelhantes a vírus. Estas proteínas induzem a produção de grandes
quantidades de anticorpos neutralizantes e não tem capacidade de
produzir doença.
106
É NECESSÁRIO DOSE DE REFORÇO?
Até o presente, não há recomendação de reforço. Os resultados
são limitados pelo tempo de seguimento dos ensaios clínicos (7,5
anos) e não podem ser interpretados como indicando o período
máximo de proteção desta vacina.
QUAL É A DIFERENÇA ENTRE O DESENVOLVIMENTO DE ANTICORPOS NA INFECÇÃO NATURAL E APÓS A VACINAÇÃO?
O desenvolvimento de anticorpos na infecção natural pelo HPV é
baixo e pode não ocorrer em algumas mulheres. Os VLPs das vacinas
induzem grandes quantidades de anticorpos neutralizantes, sendo de
10 a 1.000 vezes maiores do que os gerados na infecção natural.
OS NÍVEIS DE ANTICORPOS ESTÃO RELACIONADOS À PROTEÇÃO?
Não existe um nível definido de anticorpos para indicar proteção,
eles são utilizados apenas em estudos clínicos para verificar soroconversão. A maior medida mensurável de proteção da vacina é a
eficácia comprovada em estudos clínicos contra lesões precursoras
do câncer genital (NIC 2/3 e adenocarcinoma in situ para ambas as
vacinas) e verrugas genitais (na vacina quadrivalente).
EXISTE ALGUM TESTE QUE POSSA INDICAR QUAIS AS MULHERES QUE TERÃO BENEFÍCIO EM SE VACINAR CONTRA O HPV?
Não. Testes para mensuração de anticorpos para HPV não estão
disponíveis comercialmente e a biologia molecular só faz o diagnóstico de infecções atuais, não conseguindo prever se existiram infecções
passadas. Biologia molecular positiva (PCR, captura híbrida, entre
outros) também não é uma boa ferramenta, pois este teste apenas
afirma a presença atual do DNA do HPV e não consegue prever se
haverá criação de anticorpos neutralizantes em níveis adequados
para prevenir contra nova infecção deste tipo.
O QUE FAZER SE NÃO SE RESPEITOU O INTERVALO ENTRE AS
DOSES?
Completar o esquema independente do tempo decorrido desde
a última dose.
QUAL É A EFICÁCIA DA VACINA?
Ambas as vacinas possuem eficácia próxima a 100% na proteção
de lesões pré-cancerosas e adenocarcinoma in situ relacionadas ao
HPV 16 e 18 e a vacina quadrivalente possui eficácia de 100% na
prevenção de verrugas genitais causadas pelos HPVs 6 e 11.
A VACINA CONTRA HPV É SEGURA? QUAIS REAÇÕES ADVERSAS PODEM OCORRER?
Sim, o comitê consultivo de segurança vacinal da OMS estabeleceu que as vacinas possuem excelente perfil de segurança. Nos
estudos clínicos, reações locais leves e temporárias no local da injeção
(eritema, dor ou edema) foram de 10 a 20% mais freqüentes entre
aqueles que receberam a vacina contra HPV em comparação com o
grupo controle. Nenhuma das reações sistêmicas teve relação causal
com a vacina contra o HPV.
MULHERES GRÁVIDAS PODEM TOMAR A VACINA CONTRA
HPV?
Não. Se já foi iniciada a vacinação, no puerpério completar o
esquema independente do tempo decorrido desde a última dose.
Mulheres grávidas que se expuseram inadvertidamente a vacinação
nos estudos, não apresentaram complicação fetal ou maternas maiores que o grupo controle.
MULHERES QUE JÁ POSSUEM O HPV PODEM TOMAR A VACINA?
Sim. Em mulheres que eram positivas à inclusão no estudo, a um
ou mais tipos de HPV cobertos pela vacina (HPV 6, 11, 16 ou 18), a
vacina quadrivalente recombinante contra o papilomavírus humano
(tipos 6, 11, 16 e 18) proporcionou proteção contra a doença relacionada aos outros tipos (isto é, proteção contra os tipos pelos quais não
haviam sido contaminadas). Em outras palavras, uma pessoa infectada
pelo HPV do tipo 6 antes da vacinação pode ainda receber proteção
contra a doença causada pelos HPV dos tipos 11, 16 e/ou 18. Sabe-se
que apenas 0,1 a 0,3% das mulheres apresentam positividade para
os 4 tipos de HPV (6,11,16 e 18).
O QUE É PROTEÇÃO CRUZADA?
É definida como a possibilidade da vacina em disparar respostas
imunes capazes de neutralizar tipos de HPV não contemplados na
vacina e isto se deve a sua relação filogenética. Ambas as vacinas
mostram eficácia parcial contra infecções causadas pelo HPV 31 e
45, relacionados geneticamente ao HPV 16 e 18.
A VACINA CONTRA HPV PODE SER ADMINISTRADA SIMULTANEAMENTE COM A VACINA H1N1 (GRIPE SUÍNA)?
Sim. No informe operacional da Estratégia Nacional de Vacinação
Contra o Vírus Influenza Pandêmico (H1N1) do Ministério da Saúde,
a recomendação em relação à administração simultânea com outras
vacinas é de que como regra geral, uma vacina inativada como a
vacina contra HPV pode ser administrada simultaneamente ou em
qualquer data antes ou depois de outra vacina (viva ou inativada),
não devendo perder-se oportunidades de vacinação. Assim, quando
for necessária a administração simultânea de outra vacina ou com um
intervalo inferior a quatro semanas, esta deve ser efetuada em locais
anatômicos diferentes, com registro do local de cada injeção, de acordo com o recomendado pelo Programa Nacional de Imunização.
EM MULHERES VACINADAS, COMO REALIZAR A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO?
Até o momento, preconiza-se o mesmo rastreamento que em mulheres não vacinadas. Considerar teste de HPV e triagem apropriada
a intervalos maiores (3 a 5 anos).
IMPACTO NAS APRESENTAÇÕES DE VERRUGAS GENITAIS
APÓS IMPLEMENTAÇÃODA VACINA QUADRIVALENTE CONTRA O
HPV NO PROGRAMA NACIONAL DA AUSTRÁLIA PARA MULHERES
JOVENS
Este estudo (Fairley et al. 2009) examinou as alterações nas apresentações das verrugas genitais após a introdução do programa de
vacinação contra o HPV. O governo australiano vacinou em abril de
2007 as meninas que estudavam nas escolas e em julho de 2007 as
mulheres com até 27 anos (fora da escola). A proporção de mulheres
< 28 anos diagnosticadas com verrugas diminuiu 25% por trimestre
em 2008 em comparação ao aumento de 1,8% visto de 2004 a 2007
(diferença significativa p<0,001). Também se observou redução trimestral de 5% no grupo de homens heterossexuais. A proporção de
herpes ficou estável no período estudado. A magnitude da redução
das verrugas genitais tem importantes implicações na morbidade e
custos associada a verrugas genitais.
Fontes: 1.Bulas das vacina bivalente e quadrivalente recombinante
contra HPV. 2. Calendário de vacinação do adolescente. Associação
Brasileira de Inunizações (SBim). Disponível em: www.sbim.org.br/
sbim_calendarios2008_adolescente.pdf. Acessado em março de 2010. 3.
WHO. Human papillomavirus vaccines WHO position paper. Disponível
em http://www.who.int/hpvcentre/publications/en/ 4. Ministério da
Saúde. Informe técnico operacional. Estratégia Nacional de Vacinação
Contra o Vírus Influenza Pandêmico (H1N1) 2009 Disponível em http://
www.conasems.org.br/files/Informe_Tecnico_05_03.pdf. Acessado em
março de 2010. 5. Bosch FX. Broad-Spectrum Human Papillomavirus
Vaccines: New Horizons but One Step at a Time. JNCI. 2009;101:771-3.
6.Lepique AP et al. HPV vaccination: the beginning of the end of cervical
cancer? - A Review. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104:1-10. 7. Bayas JM
et al. Cervical cancer vaccination indications, efficacy, and side effects.
Gynecol Oncol. 2008;110(3 Suppl 2):S11-4. 8. Monsonego J. The new
challenges in the prevention of cervical cancer. Vaccine 2008;26 Suppl
1:A4-6. 9. Fairley CHK et al. Rapid decline in presentations of genital
warts after the implementation of a national quadrivalent human
papillomavirus vaccination programme for young women. Sex Transm
Infect. 2009;85:499-502.
107
Eventos
AGENDA 2010
JUNHO
SETEMBRO
23/06 a 26/06
XV TROCANDO IDÉIAS
Capítulo do Rio de Janeiro
Local: Flórida Hotel – Rio de Janeiro - RJ
Informações: www.abgrj.org.br
14/09 a 18/09
WORLD FORUM OF COLPOSCOPY, GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY
AND MASTOLOGY
Local: Toluca – Edo. de México
Informações: www.cancermujer.com
26/06
CURSO DE IMUNOLOGIA
Capítulo de São Paulo
Local: Hotel Golden Tulip – São Paulo - SP
Informações: (11) 3283-4121 com Elza / 5611-2702 com Nilza - [email protected] ou [email protected]
OUTUBRO
07/10 a 10/10
XIV Congresso Brasileiro de Genitoscopia
Local: Porto Alegre - RS
Informações: www.colposcopia.org.br / www.nossaequipe.com
JULHO
03/07 A 08/07
26th INTERNATIONAL PAPILLOMAVIRUS CONFERENCE AND CLINICAL WORKSHOP
Local: Montreal - Canadá
Informações: www.hpv2010.org
13/10 a 16/10
CONGRESO DE LA FEDERACION LATINOAMERICANA DE PATOLOGIA
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Y COLPOSCOPIA.
Local: Cartagena - Colômbia
Informações: www.colpolatin2010.org
AGENDA 2011
08/07 A 11/07
14º. Congreso Internacional de Colposcopía
Local: México
Informações: Tel / Fax: 55 84 31 31 e 55 64 11 11
Homepage: [email protected]
AGOSTO
14/08
CERVICOLP JAÚ 2010
Local: Jau - SP
Informações: Tel: (14) 3602-1241 e 3602-1398
Homepage: [email protected]
26/08 A 28/08
IV CONGRESO NACIONAL E INTERNACIONAL DE COLPOSCÓPIA Y
PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL
Local: Mexico
Informações: [email protected] / www.conadico.org.mx
108
4 a 7 de Julho
XIV WORLD CONGRESS OF CERVICAL PATHOLOGY & COLPOSCOPY
Informações: www.colposcopy2011.com.br
Título de qualificação em patologia do trato genital
inferior e colposcopia
Associação Brasileira de Genitoscopia
Edital do concurso 2010
DATA: 05 de Outubro de 2010
LOCAL: Porto Alegre - RS - durante o XV Congresso Brasileiro de Genitoscopia – Patologia do Trato Genital Inferior
COMISSÃO DE QUALIFICAÇÃO:
Presidente da Comissão de Título de Qualificação Gestão 2009-2011:
Gutemberg Almeida
Comissão: Aristóteles Ramos, Ângela Andrade, Isabel do Val, Nathalia
Ferré e Yara Furtado.
· Fotocópia de comprovante de estágio em Genitoscopia e/ou Patologia
do Trato Genital Inferior e Colposcopia;
· Comprovante do pagamento da anuidade da Associação Brasileira de
Genitoscopia do ano do concurso;
· Comprovante do pagamento (recibo ou comprovante de depósito)
das taxas de inscrição no Concurso e no XV Congresso Brasileiro de
Genitoscopia;
Esses documentos deverão ser encaminhados pelo correio através
de carta registrada ou SEDEX, impreterivelmente, até 20/07/2010
aos cuidados da Comissão do Título de Qualificação 2010 – Rua Santa
Clara 115 sala 504 CEP 22041-010 Rio de Janeiro-RJ.
PRÉ-REQUISITOS PARA REALIZAR O CONCURSO DO TÍTULO DE
QUALIFICAÇÃO EM PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR E
COLPOSCOPIA:
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
1. Ser filiado a Associação Brasileira de Genitoscopia em qualquer um
de seus Capítulos.
· O pagamento da taxa de inscrição do XV Congresso Brasileiro de
Genitoscopia deve ser realizado na conta: Banco do Brasil Banco 001 –
UNICRED POA - Agência: 1249 Conta: 38637-5 e o pagamento da taxa
para do Concurso do Titulo de Qualificação deverá ser realizado na conta
da ABG no Banco Real Agência: 0254 conta: 6717475 e os comprovantes
enviados por fax para a secretaria: Nossa equipe - 051-3335-1933 ou para
o e-mail [email protected]
2. Graduação em Medicina, em instituição de ensino superior aprovada
pelo MEC. Para os estrangeiros é necessária graduação equivalente,
com o respectivo certificado de revalidação do diploma fornecido pelo
MEC.
3. Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia em Instituição Oficial
reconhecida pelo MEC
ou
4. Especialização em Ginecologia e Obstetrícia em Instituição Oficial.
ou
5. Residência Médica em uma das especialidades afins da ABG (Anatomia
Patológica, Dermatologia, Urologia ou Protologia), em instituição oficial
reconhecida pelo MEC.
ou
6. Título Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (TEGO) da FEBRASGO.
ou
7. Estágio em Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia que
perfaça 180 (cento e oitenta) horas. Poderá haver somatória de cursos
com a finalidade de totalizar as 180 (cento e oitenta) horas.
· Os documentos citados não serão devolvidos.
· A ficha de inscrição para o concurso 2010 assinada, com as fotocópias
dos documentos obrigatórios, deverá ser enviada, impreterivelmente,
até 20/07/2010 pelo correio via carta registrada ou SEDEX aos cuidados
da Comissão do Título de Qualificação 2010 – Rua Santa Clara 115 sala
504 CEP 22041-010 Rio de Janeiro-RJ.
· A inscrição somente será válida se estiver acompanhada de toda a documentação exigida. Verificado, a qualquer tempo, que a inscrição recebida
não atende a todos os requisitos estabelecidos neste documento, ou que
contém qualquer declaração falsa ou inexata, será a mesma cancelada
para todos os fins, mesmo que o candidato tenha sido aprovado.
· Toda declaração deverá ser efetuada em impresso próprio da entidade
emitente e com o nome legível do responsável sob a respectiva assinatura. Em caso de dúvida a COMISSÃO poderá exigir prova de autenticidade
do documento reconhecida em cartório.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A INSCRIÇÃO DEFINITIVA
Para efetivar a inscrição o candidato deverá apresentar ficha de inscrição
para prova de título em Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia
fornecida pela Associação Brasileira de Genitoscopia, completa e corretamente preenchida, com os documentos abaixo:
· A não integralização dos procedimentos de inscrição (pagamento da
taxa de inscrição, entrega da Ficha de Inscrição devidamente preenchida)
implica DESISTÊNCIA do candidato e sua conseqüente ELIMINAÇÃO do
Concurso.
· Fotocópia do diploma de graduação em Medicina;
· Fotocópia da carteira do Conselho Regional de Medicina;
· Fotocópia do comprovante de Conclusão de Residência Médica, Especialização ou TEGO;
· Em casos de dúvidas quanto à documentação, a comissão de qualificação entrará em contato com o candidato, preferencialmente, via
e-mail.
Se não houver resposta, a secretaria da ABG fará três tentativas de conta109
to via telefônico por três dias consecutivos, se não for possível contatar
o candidato, a inscrição será cancelada.
· Não serão aceitos documentos entregues após o término do período estipulado pela Comissão do Título de Qualificação que é de
20/07/2010.
DIVULGAÇÃO DA LISTA DE APROVADOS
Será publicada no site da ABG www.colposcopia.org.br em até 30 dias
do término das provas.
CASOS OMISSOS
DAS PROVAS
O concurso para obtenção do título constará de duas provas, a saber:
· Prova teórica com peso 4.
· Prova prática com peso 6.
O candidato só se submeterá à prova prática se obtiver 50% de acertos
na prova teórica.
A) PROVA TEÓRICA
Constará de 60 questões de múltipla escolha com 4 alternativas, sendo
que somente uma será a correta, valendo cada uma 0,167 de ponto.
Total da prova será de 10 pontos.
As questões versarão sobre os temas abaixo:
· Fisiologia do Trato Genital Inferior.
· Citologia e histologia do trato genital inferior.
· Aparelhagem, instrumental, técnicas do exame colposcópico.
· Terminologia colposcópica: Achados colposcópicos normais, anormais,
miscelânia, insatisfatórios e sugestivos de câncer invasor no TGI.
· Técnicas de biópsia no TGI.
· Colposcopia no ciclo grávido-puerperal.
· Colposcopia na adolescência e no climatério.
· Neoplasia intraepitelial escamosa e glandular no TGI.
· Doença anal e perianal HPV-induzidas.
· Classificações citopatológicas e histopatológicas no TGI.
· Aspectos cito-histológicos das infecções, das neoplasias intraepiteliais
e do carcinoma invasor no TGI.
· Carcinoma micro-invasor do colo uterino.
· Neoplasias invasoras do TGI.
· Biologia molecular aplicada à patologia do TGI.
· Princípios básicos de imunologia do TGI e da infecção pelo HPV.
· Imunossupressão e o TGI.
· Doenças sexualmente transmissíveis.
· Ecossistema vaginal: Flora normal e patológica.
· Vulvovaginites.
· Dermatoses vulvares.
· Vacinas contra o HPV.
B) PROVA PRÁTICA
Constará da interpretação de imagens colposcópicas, citológicas e
histológicas acompanhadas de questões relacionadas com respostas
de múltipla escolha com 4 alternativas, sendo que somente uma será a
correta, no total de 20 questões de múltipla escolha, valendo cada uma
0,5 (cinco décimos) de ponto. O total da prova será de 10 pontos.
Os casos omissos serão resolvidos pela Comissão do Título de Qualificação, “ad referendum“ da Diretoria da ABG.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
· DePalo G, Chane W, Dexeus S. Patología y tratamiento del tracto genital
inferior. Ed Masson, Barcelona, 2002.
· Gross G, Barrasso R. Infecção pelo Papilomavírus humano. Atlas Clínico
de HPV. ARTMED, Porto Alegre, 1999.
· Kurman RT, Solomon D. O sistema Bethesda para relato do diagnóstico
citológico cervicovaginal. Revinter, Rio de Janeiro, 2005.
· Leibowitch M, Staughton R, Marwood R. An atlas of vulval disease.
London, Martin Dunitz Ltda, 1995.
· Martins NV, Ribalta JCL. Patologia do trato genital inferior. São Paulo:
ROCA, 2005.
· Mortoza Jr G. Patologia Cervical – Da teoria à prática clínica. Rio de
Janeiro: Medbook, 2006.
· Singer A, Monaghan J. Colposcopia, Patologia e Tratamento do Trato
Genital Inferior. Rio de Janeiro, Revinter 2ª edição 2002.
· INCA - Ministério da Saúde. Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, recomendações para profissionais de
saúde. 2ª. Edição, Rio de Janeiro, 2006.
· Consensus Guidelines of American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology. Disponível em http://www.asccp.org/consensus.shtml
· Marchetta Jacques e Phillippe Descamps. Colposcopia técnica, indicações, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro, Revinter, 2004.
· Ridley CM e Neil SM. A Vulva. Rio de Janeiro, Revinter 2ª edição, 2003.
· Apgar. Colposcopia, princípios e prática. Rio de Janeiro, Revinter 2ª
edição, 2010.
· Passos MRL. Doenças Sexualmente Transmissíveis. Rio de Janeiro.
Cultura Médica 5ª edição 2006.
DA APROVAÇÃO
O candidato que obtiver média ponderada igual ou superior a 6,0 será
considerado aprovado.
ATENÇÃO
Devido ao Congresso Mundial de Patologia Cervical e Colposcopia, não haverá prova de título de qualificação em 2011.
110

Revista Brasileira de

Transcrição

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