Der Harnblasenkrebs

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Der Harnblasenkrebs

uro-16-buch 3cover ML:uro-16-buch 3c ML 20.10.11 12:21 Seite 2
Dr. med. Robert Hafke
Der Harnblasenkrebs
WU-1409/06.2009
Ein Leitfaden für Patienten
uro-16-buch 3inhalt ML:uro-16/buch 3i ML 20.10.11 14:36 Seite 1
Der Harnblasenkrebs
VORWORT
Der Harnblasenkrebs
VORWORT
Der Harnblasenkrebs ist die zweithäufigste Krebsart im Fachgebiet der Urologie. In
Deutschland erkranken nach Schätzungen des Robert-Koch-Institutes ca. 16.000
Menschen jährlich neu an einem Harnblasenkrebs. Die Altersverteilung zeigt den
Gipfel der Erkrankung im 6. und 7. Lebensjahrzehnt und ein Verhältnis von 3 : 1 der
Erkrankung zwischen Männern und Frauen.
Die Tatsache, dass es sich dabei um ein Krebsleiden handelt, das eine Neigung
zum wiederholten Auftreten (Rezidivverhalten) hat, macht die lebenslange
Bedeutung der Erkrankung für den betroffenen Patienten klar.
Erfreulicherweise kann aber mit der Einleitung einer rechtzeitig beginnenden
Therapie die Heilung in ca. 70 % der Erkrankungsfälle erreicht werden. Mit der
lebenslangen Nachsorge des Patienten beim Urologen kann eine gute Kontrolle des
Harnblasenkrebses gewährleistet werden.
Dieser Ratgeber wendet sich an betroffene Patienten, Angehörige und medizinisch
interessierte Laien. Er will informieren und die aktuellen und gängigen
Behandlungsmethoden zum Harnblasenkrebs darstellen. Es werden ebenso die
Möglichkeiten der Vermeidung (Vorsorge/Prophylaxe) und der ergänzenden
Behandlung (Komplementärverfahren) angesprochen.
Zur nachhaltigen und schnellen Orientierung werden wichtige Sachverhalte in Form
von Merksätzen erarbeitet.
Für den Patienten soll er auch eine kleine Nachschlaghilfe sein, denn häufig ist die
Zeit „beim Doktor“ zu kurz, um nachzufragen, die persönliche Bedrohung der
Erkrankung zu erschreckend, um alle Aspekte der Therapie zu verstehen.
Letztlich ist der aufgeklärte und mündige Patient besser in der Lage, seine Krankheit zu verstehen und durch aktives Mittun in der Therapie sein Leiden zu überwinden und seine Heilung zu erlangen.
1
INHALT
INHALTSVERZEICHNIS
VORWORT ............................................................................................................ 1
INHALTSVERZEICHNIS ........................................................................................ 2
ANATOMIE DER HARNBLASE ............................................................................. 3
PHYSIOLOGIE DER HARNBLASE .......................................................................
4
RISIKOFAKTOREN ...............................................................................................
5
DIAGNOSTIK ........................................................................................................
8
SYMPTOME (KRANKHEITSZEICHEN) ................................................................. 8
UNTERSUCHUNGEN ........................................................................................... 9
GRADING UND STADIENEINTEILUNG ................................................................ 15
THERAPIE ............................................................................................................ 19
THERAPIE DER NICHT MUSKELINVASIVEN HARNBLASENKARZINOME (TA/T1/TIS) 20
THERAPIE DER INVASIVEN HARNBLASENKARZINOME (STADIEN AB T2) ............ 26
ALTERNATIVE THERAPIEN .................................................................................. 30
MARKER UND NACHSORGE ............................................................................. 32
ERGÄNZENDE VERFAHREN (KOMPLEMENTÄRMEDIZIN) ................................ 33
GLOSSAR ............................................................................................................ 35
ANHANG .............................................................................................................. 39
NÜTZLICHE ADRESSEN ...................................................................................... 39
2
ANATOMIE
Der Harnblasenkrebs
ANATOMIE DER HARNBLASE
Die Harnblase liegt beim Erwachsenen hinter dem Schambein im kleinen Becken. In
der Füllungsphase mit Urin kann sie sich nach oben und seitlich ausbreiten, denn
D
der Darm liegt locker auf ihr und ist durch das Bauchfell abgegrenzt. Seitlich ist sie
im Bereich des Blasenbodens durch sog. Haltebänder mit der Beckenwand verbunden. Hierdurch erfolgt die Befestigung der Harnblase im Beckenboden und
d
ermöglicht gleichzeitig die Ausdehnung nach oben.
d
g
Die Harnblase ist ein sog. Hohlmuskel, bestehend aus glatten Muskelzellen, die sich
n
in 3 Hauptlagen gliedern. Die Anordnung der Muskelschichten ist ring- und längsförmig.
d
A
S
Niere
d
Harnleiter
P
Dickdarm
Dünndarm
Harnblase
A
Z
Prostata
Harnröhre
D
d
Abb.1: Die Lage der Harnblase im menschlichen Körper und ihre Beziehung zu
den umgebenden Organen
3
z
d
PHYSIOLOGIE
Dadurch kann sich die Blase zusammenziehen und den Urin entleeren. Die Musku latur der Harnblase ist nicht durch den eigenen Willen zur Urinentleerung zu steuern.
DAS UROTHEL: DIE SCHLEIMHAUTSCHICHT
Die innere Auskleidung der Harnblase bildet die Mucosa, eine Schleimhautschicht,
die mit einer bindegewebigen Verschiebeschicht, der sog. Submucosa, die Verbindung zur Harnblasenmuskulatur erhält. Die Schleimhautschicht ist aus dem Übergangsepithel, auch kurz Urothel genannt, aufgebaut. Es ist besonders für die Dehnung angepasst und kommt nur in den ableitenden Harnwegen (Nierenkelche, Nieren becken, Harnleiter, Harnblase und Prostatateil der Harnröhre) vor. Nach außen ist die
Harnblase durch eine Schicht aus Bindegewebe, der Adventitia, abgegrenzt. Über
die beiden Harnleitern ist die Harnblase mit den Nieren verbunden. Die untere
Abgrenzung geht in den Schließmuskel über, durch den die Harnröhre verläuft. Der
Schließmuskel ist durch den eigenen Willen zu steuern.
Die Harnblase wird durch große Blutgefäße aus der Beckenschlagader versorgt. In
die Harnblase ziehen Lymphgefäße, die die Zellen der Immunabwehr transportieren.
PHYSIOLOGIE DER HARNBLASE
Aus dem Kapitel der Anatomie wird erkenntlich, dass es sich bei der Harnblase um ein
Hohlorgan handelt, das durch die Schichten der Muskulatur seine Funktion erhält.
Zunächst speichert die Harnblase den Urin, der in den Nieren gebildet wird. Über die
Nierenkelche, das Nierenbecken und die Harnleiter gelangt der Urin in die Blase.
DIE MIKTION: DIE URINENTLEERUNG
Die normale Speicherkapazität der Blase beträgt ca. 300 - 350 ml. Erreicht die Menge
des Urins die Speicherkapazität, setzen genau aufeinander abgestimmte Vorgänge
zur Urinentleerung (Miktion) ein. Rezeptoren, als Messfühler zu bezeichnen, melden
den Entleerungszentren (Miktionszentren) in Gehirn und Rückenmark den
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RISIKOFAKTOREN
Der Harnblasenkrebs
Harndruck der Blase (Dehnung der Harnblasenwand), der fühlbar als Harndrang
wahrgenommen wird. Die Spannung der Harnblasenmuskulatur nimmt zu, durch
die willentliche Entspannung der Schließmuskulatur kann dann der Urin ausgeschieden werden. Die Harnblase wird entleert.
Die Entleerung der Blase sollte restharnfrei erfolgen. Somit kann die Harnblase als
muskulärer Hohlspeicher bezeichnet werden.
RISIKOFAKTOREN
Ein Rückblick in die Geschichte zeigt die Zusammenhänge von Umweltbelastung
und den Einfluss giftiger Substanzen auf die Entstehung von Harnblasenkrebs. Giftige Substanzen, die für die Entwicklung von Krebserkrankungen eine auslösende
Rolle spielen, nennt man Karzinogene.
Bereits 1895 wurde eine wissenschaftliche Arbeit von Ludwig Rehn veröffentlicht,
die auf der Untersuchung an Arbeitern der Farbindustrie basierte. Diese Studie stellte einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Harnblasenkrebs und dem
Umgang mit Fuchsin (Grundstoff der damaligen Farbenherstellung) her. Auf der Basis dieser Untersuchung konnten in den vergangenen Jahrzehnten eine Reihe von
Substanzen, die Verwendung in der chemischen Industrie finden, als karzinogen
identifiziert werden.
KARZINOGENE STOFFE
Sie gehören in die Reihe der sog. aromatischen Amine. Erwähnt seien hier nur beispielhaft das 4-Aminobiphenyl, das Benzidin, das 2-Naphtylamin und das 4-Chloro-Toluidin. Diese Karzinogene können über den Magen-Darmtrakt, die Lunge oder
die Haut aufgenommen werden. Als Grundstoffe werden diese Substanzen in der
Chemie-, Farben- und Textilindustrie verwendet. Demzufolge können Berufsgruppen benannt werden, die einer besonderen Gefährdung ausgesetzt sind. Hierzu
gehören z. B. Kammerjäger, Friseure, Kimonomaler, Arbeiter in Farb-, Aluminium-,
Druck-, Kunststoff- und gummiverarbeitender Industrie. Aus den vorgenannten
5
A
RISIKOFAKTOREN
Harnleiter
Harnblase
Prostata
Abb. 2: Die Harnblase als Hohlorgan
Gründen ergibt sich die Konsequenz, dass in bestimmten Fällen die Harnblasenkrebserkrankung als Berufserkrankung anerkannt werden kann.
Als weitere Karzinogene gelten die Nitrosamine, die als Umbaustoffe und Endprodukte der Harnwegsinfektion und vor allem des chronischen Harnwegsinfektes
entstehen. Verschiedene Bakterien, so besonders Escherichia coli als häufigster
Auslöser der Harnwegsinfektion, können Nitrosamine herstellen. Sehr gefährdet
sind Patienten mit lange bestehender Harnableitung durch Kathetersysteme, da
durch diese Maßnahmen meistens eine chronische Harnwegsinfektion entsteht. In
diesem Zusammenhang sei hier auch auf die Bedeutung einer langen Expositionszeit (Einwirkungszeit) hingewiesen. In dieses Kapitel gehört auch eine chronische
Infektionserkrankung des arabisch-, afrikanischen Lebensraumes (z. B. Ägypten), die
Bilharziose. Sie ist in diesem geografischen Gebiet endemisch (gehäuft) auftretend
und wird durch einen von in Süßwasser lebenden Schnecken ausgeschiedenen
Erreger, den Schistosomen, verursacht. Chronische Harnwegsinfektionen führen
zur
bekannten
Nitrosaminbildung
und
damit
zu
gehäuft
auftretenden
Harnblasenkrebserkrankungen. Eine Besonderheit ist das so genannte Plattenepithelkarzinom der Harnblase.
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RISIKOFAKTOREN
Der Harnblasenkrebs
Auch Phenacetin (Aminabkömmling) muss als Karzinogen angesehen werden. In
Deutschland nicht mehr als Bestandteil von Schmerzmedikamenten zugelassen,
kann es zu Urothelkarzinomen (Urothel: Schleimhautauskleidung des gesamten
S
Harntraktes, s. Anatomie) des Harntraktes führen.
S
RISIKO DURCH RAUCHEN
Eindeutig hervorzuheben ist die Bedeutung des Nikotingenusses auf die Entstehung
s
des Blasenkrebses. Als modernes Genussmittel aller Altersgruppen und Gesell -
k
schaftsschichten erlangt es wichtige Bedeutung als Karzinogen. Raucher haben ein
s
bis zu 4-fach erhöhtes Blasenkarzinomrisiko, bei ca. 50 % der Blasenkarzinompati-
e
enten kann ein regelmäßiger Zigarettenkonsum nachgewiesen werden. Bedeutend
T
sind frühes Einstiegsalter in den Nikotingenuss und die Menge der durchschnittlich
m
gerauchten Zigaretten. Die Analyse des Zigarettenrauches brachte den Nachweis
e
von 2-Naphthylamin, dem bereits erwähnten aromatischen Amin.
W
Keine gesicherten Erkenntnisse zur Kanzerogenität bei Blasenkrebs liegen zum
W
Kaffeegenuss, Gebrauch von Süßstoffen (Cyclamate, Saccharine), zu vorausgehenden Strahlentherapien und zur Behandlung mit immunsupprimierenden (immundämpfenden) Medikamenten vor.
MERKE ! ● Der Nikotingenuss stellt den wichtigsten kanzerogenen Faktor dar !
● Der Blasenkrebs kann bestimmte Berufsgruppen besonders treffen !
● Chronische Harnwegsinfekte können einen Blasenkrebs begünstigen !
A
7
DIAGNOSTIK
DIAGNOSTIK
SYMPTOME (KRANKHEITSZEICHEN)
Beim Harnblasenkrebs lassen sich direkte Symptome (Leitsymptome) und indirekte
Symptome unterscheiden.
Das Leitsymptom des Blasentumors ist die schmerzlose Makrohämaturie, das
sichtbare Blut im Urin. Meist gesellt sich ein weiteres Leitsymptom dazu, das sind
kleine sichtbare Koagel (Blutklumpen) im Urin. Eine Makrohämaturie kann grundsätzlich auch bei einer Entzündung der Harnwege auftreten. In der Regel verursacht
eine Harnblasenentzündung aber Schmerzen beim Wasserlassen. Ein blutender
Tumor hingegen bleibt meist ohne Schmerz. Als Zusatz sei hier noch die Mikrohämaturie (erkennbare Blutkörperchen des Urins unter dem Mikroskop) erwähnt, die
ein frühes Kennzeichen des Blasenkrebses sein kann.
Weitere Symptome, auch als indirekte Symptome bezeichnet, können häufiges
Wasserlassen oder Harndrang in Verbindung mit kleinen Urinportionen sein. Aller-
Abb. 3: Makrohämaturie. Blutiger Urin mit Koagel
8
UNTERSUCHUNGEN
Der Harnblasenkrebs
dings können die letztgenannten Symptome auch bei anderen Harnwegserkrankungen auftreten. Flankenschmerzen können ebenso hinweisend auf einen Blasenkrebs sein, ursächlich ist hier der Blasentumor, der die Harnleitermündung verschließt und eine Nierenstauung verursacht. Nicht zu vergessen sind die Knochenschmerzen als spätes Zeichen einer fortgeschrittenen Krebserkrankung, die schon
metastasiert (Metastasen: Tochtergeschwülste).
MERKE ! ● Die schmerzlose Makrohämaturie ist das Leitsymptom des
Blasenkrebses !
● Die schmerzlose Makrohämaturie sollte sofort vom Urologen
abgeklärt werden !
UNTERSUCHUNGEN
PRIMÄRDIAGNOSTIK
Ein Algorithmus (eine mehr oder weniger definierte Handlungsvorschrift zur Lösung
eines Problems oder einer bestimmten Art von Problemen) zeigt, wie der diagnostische und therapeutische Ablauf einer Erkrankung standardmäßig durchgeführt
werden sollte. Leitlinien der Fachgesellschaften beinhalten die notwendigen Diagnostik- und Therapieschritte, die einer wissenschaftlich gesicherten Basis folgen.
AUSFÜHRLICHES GESPRÄCH MIT DEM PATIENTEN IST GRUNDLAGE
Die ersten Untersuchungen werden von einem Urologen durchgeführt. Das Symptom der schmerzlosen Makrohämaturie erfordert einen festgelegten Untersuchungsgang. Als erstes wird ein ausführliches Gespräch mit dem betroffenen Patienten
stattfinden. So klären sich Dauer, Intensität und Zeitpunkt der Beschwerden. Für
den Patienten ist es wichtig, auf urologische Vorerkrankungen, ggf. Operationen,
Begleiterkrankungen und vor allem auf eine bestehende Medikamenteneinnahme
zu verweisen. Besonders die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten
ist wichtig in Hinblick auf invasive (eingreifende, operative) Diagnostikverfahren. In
dem Kapitel „Risikofaktoren” wurde die Bedeutung von Karzinogenen klar, der
9
A
UNTERSUCHUNGEN
Symptomatischer Patient
➧
● Hämaturie
● Pollakisurie
Klinische Untersuchung
Sonographie Abdomen / Becken
Urethro-Zystoskopie
Urographie
Urinlabor
Serumkreatinin
Zytologie (bei V.a. Tis)
Urographie
➧
PRIMÄRTUMORDIAGNOSTIK
Notwendig:
Transurethrale Resektion
Fallweise nützlich:
● Mapping
● Bimanuelle Untersuchung
● Biopsie prostatische Harnröhre
➧
AUSBREITUNGSDIAGNOSTIK
Nicht muskelinvasiver Tumor
(Ta, T1, Tis)
Muskelinvasiver Tumor
(>T1)
Notwendig:
Notwendig:
Nachresektion
Röntgen-Thorax
Leber-Sonographie
Abklärung oberer Harntrakt
bei Tis
Nachresektion (Ta)
● Becken CT/MRT bei lokal
fortgeschrittenem Tumor
● Labor: Alkalische Phosphatase,
LDH, Leberwerte
● Knochenszintigraphie bei
Symptomatik und erhöhter
alkalischer Phosphatase
Abb. 4: Schematischer Ablauf der Diagnostik beim Harnblasenkarzinom nach den Leitlinien der
AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)
10
UNTERSUCHUNGEN
Der Harnblasenkrebs
Patient sollte deshalb im Gespräch auch etwaige berufliche Gefährdungen mit
exponierten Stoffen angeben.
Die Urinuntersuchung wird als Streifentest- und Sedimentverfahren erfolgen.
Zuvor muss der Urin als eigenständiges „Material“ begutachtet werden. Dabei wird
der Grad der Makrohämaturie beurteilt, es gilt Koagel und hellrote Färbung (frische
Tumorblutung) besonders zu erfassen.
Mit einer gesonderten Urinabgabe kann eine spezielle Zelluntersuchung des Urins
durchgeführt werden, die Urinzytologie (Zytologie: Zellenlehre). Mit diesem Verfahren
wird nach Tumorzellen im Urin gefahndet, als obligates (unerlässliches) Instrument
in der Nachsorge und beim Harnblasenkrebs in situ (Tis) ist es notwendig.
Die körperliche Untersuchung umfasst das Tasten der Nierenlager, des Bauchraumes, des äußeren Genitals und der Prostata beim Mann, der Vagina bei der
Frau. In gleicher Sitzung werden die Lymphknotenstationen der Leisten und des
Beckens erfasst.
Durch die Blutlaboruntersuchungen werden im Allgemeinen die Funktion der
Nieren (Kreatinin), des Gerinnungssystems und die ausreichende Versorgung des
Körpers mit rotem Blutfarbstoff (Sauerstoffträger, Blutbild) beurteilt. Diese
Laborergebnisse geben auch einen Hinweis auf die allgemeine Operabilität eines
Patienten.
Durch die Sonographie (Ultraschalluntersuchung) werden Blasenregion und beide
Nieren beurteilt. Vor der Therapie erhält der Urologe Hinweise auf die mögliche
Ausdehnung des Tumors in die Blase. Eine gestaute Niere entsteht z. B. durch den
Verschluss der betreffenden Harnleitermündung.
BLASENSPIEGELUNG IST BEI DIESER VERDACHTSDIAGNOSE OBLIGAT
Als erste invasive Untersuchung wird sich die Urethro-Zystoskopie (HarnröhrenBlasenspiegelung) anschließen. Damit kann die Größe, die Ausdehnung, die Lage
und evtl. vorhandene mehrfache Tumore erkundet werden. Sie ist eine obligate diag11
A
Anteil der
Oberfläche
UNTERSUCHUNGEN
Häufigkeit
4%
4,6 %
3%
2,9 %
93 %
92,5 %
Abb. 5: Häufigkeit der Urothelkarzinome in Korrelation zur Oberfläche der ableitenden
Harnwege
nostische Methode, die zur Therapieplanung unverzichtbar ist. Bei der UrethroZystoskopie wird ein dünner, innen mit einer optischen Linseneinrichtung versehener metallener Schaft (Zystoskop) durch die Harnröhre bis in die Blase vorgeschoben. Diese Untersuchung wird normalerweise unter einer Schleimhautbetäubung der
Harnröhre vorgenommen. Bei vermuteter schwieriger Durchführung kann auch eine
Allgemeinnarkose oder eine rückenmarksnahe Lokalnarkose angeboten werden. In
jeder Phase der Untersuchung gewinnt der Urologe Einblick in die Harnröhre und
die Blase. Das Zystoskop eröffnet durch innenliegende winzige Kanäle die Möglichkeit, feine Instrumente in die Blase vorzuschieben, um so z. B. Gewebeproben zu
entnehmen. In der Regel wird der Urologe nur eine Blasenspiegelung vornehmen,
um die endgültige Diagnose zu sichern und die operative Therapie zu planen. Die
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UNTERSUCHUNGEN
Der Harnblasenkrebs
Urethro-Zystoskopie ist in den Händen des Urologen eine komplikationsarme, wenig
s
belastende und weitgehend schmerzfreie Untersuchung. Bedenken seitens des
g
Patienten sollten vor der Untersuchung geklärt werden, eine schriftliche Einwil-
e
ligung des Patienten ist notwendig.
T
Die letzte Untersuchung bildet die Urographie (Kontrastmitteluntersuchung auch
a
Ausscheidungsurogramm genannt). Um die Notwendigkeit dieser Röntgenuntersuchung zu verstehen, muss anhand der folgenden Abbildung auf Seite 14 das Verständnis über das menschliche Urothel geweckt werden.
(
K
Aus dem Kapitel Anatomie ist bekannt, dass die Schleimhautschicht der Harnblase
aus dem Übergangsepithel, auch kurz Urothel genannt, aufgebaut ist. Es ist beson-
z
d
ders für die Dehnung angepasst und kommt nur in den ableitenden Harnwegen
(Nierenkelch, Nierenbecken, Harnleiter, Harnblase und Prostatateil der Harnröhre)
vor. Die überwiegende Mehrzahl der Harnblasenkarzinome (> 96 %) geht aus diesem Urothel hervor und wird als Gruppe der Urothelkarzinome klassifiziert. Aus
dem vorher Gesagten folgt, dass im Bereich der ableitenden Harnwege Urothelkarzinome entstehen können. Diese sind auch als zusätzlich mögliche oder
alleinige Tumore außerhalb der Harnblase nachweisbar. Die Grafik auf Seite 12 zeigt
links den Grad der Oberflächenverteilung des Urothels, rechts die Häufigkeit der
Verteilung von Urothelkarzinomen in den ableitenden Harnwegen. Bei der Urographie wird durch eine Infusion ein Kontrastmittel in den Körper eingebracht, dass
über die Nieren im Urin ausgeschieden wird und im Röntgenbild in Nieren,
Harnleiter und Blase als röntgendichte Substanz erkennbar ist. Es erscheint auf den
urindurchflossenen Hohlräumen der Organe als „weißliche Flüssigkeit“. Eine
Ausspaarung dieser Flüssigkeit im Bereich der Organe ergibt den Verdacht auf ein
Urothelkarzinom. Die bis hierher erwähnten Schritte kann man auch als
Primärdiagnostik bezeichnen.
AUSBREITUNGSDIAGNOSTIK
Die nachfolgend aufgeführten Untersuchungen werden zutreffend als Ausbreitungsdiagnostik bezeichnet. Hierzu zählen Untersuchungen, die dazu geeignet
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Z
UNTERSUCHUNGEN
sind, bei einem fortgeschrittenen Harnblasenkarzinom umgebende und entfernt liegende Organe auf mögliche Metastasen des Blasenkarzinoms zu erkennen. Durch
eine TUR-Blase (transurethrale Resektion, Ausschabung der Blase) wird die genaue
Tiefenausbreitung eines Harnblasenkarzinoms erkannt. Diese Erkenntnis lässt
Rückschlüsse auf mögliche Metastasen zu und muss durch weitere Diagnostik
abgeklärt werden.
Dazu gehören Röntgen des Thorax (Lungenmetastasen ), Sonographie der Leber
(Lebermetastasen ), zusätzliche Laboruntersuchungen (Leberwerte, Knochenwerte),
Knochenszintigraphie (bei Knochenschmerzen) und Becken-CT / MRT (spezielle bildgebende Verfahren) zur Erkennung von Lymphknotenmetastasen. Durch
diese Untersuchungen wird die weitere Therapie des Patienten bestimmt.
Die Gesamtheit der letztgenannten Untersuchungen wird auch als Staging („IstZustand“ des Patienten vor weiterer Therapie) bezeichnet.
➡
➡
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➡
Abb. 6: Harnblasenkarzinom, durch Urographie dargestellt
14
GRADING
Der Harnblasenkrebs
GRADING UND STADIENEINTEILUNG
n
Das folgende Kapitel beschreibt das biologische Verhalten von Harnblasenkarzinomen anhand der Histopathologie (feingewebliche Untersuchungstechnik s. Abb. 7),
hier wird die Einteilung nach dem G-Stadium, dem sog. Grading (Differenzierungsgrad) vorgenommen. Die Tiefenausdehnung eines Blasentumors ist ein weiterer
o
(
u
prognostisch wichtiger Faktor um das zu erwartende biologische Verhalten eines
Harnblasenkrebses einzuschätzen. Die Tiefenausdehnung wird nach den T-Stadien
klassifiziert.
Damit sind die Ausführungen wichtig, um im Kapitel „Therapie des Blasenkrebses“
das weitere Vorgehen zu verstehen.
b
r
a
d
e
l
g
s
S
h
k
T
W
T
d
h
H
a
T
Abb. 7: Histologisches Bild eines Blasenkrebses
15
d
GRADING
Die Einteilung nach dem G-Stadium kann nur der Pathologe treffen, denn er erhält
nach einer TUR-Blase das operierte Gewebe zur feingeweblichen Begutachtung.
Dabei sind die Differenzierungsgrade nach den Regeln der WHO (Weltgesundheitsorganisation) festgelegt. Es werden die Grading-Stadien G1, G2, G3 und CIS
(Carcinoma in situ) unterschieden. Ein Blasentumor mit Grading G1 hat in der Zellund Gewebestruktur noch eine erkennbare Ordnung mit einer kontrollierten
Differenzierung. Ein G3-Blasentumor ist ungeordnet, wild, somit undifferenziert. Das
biologische Verhalten eines G3-Tumors ist eher unkontrolliert, er neigt zu einem
rasch fortschreitenden Wachstum. Somit kann dem Grading eines Harnblasenkrebses
auch eine prognostische Bedeutung zugemessen werden. Letztendlich bestimmt
damit auch das Grading die weitere Therapie. Das Carcinoma in situ (CIS) bildet
eine Sonderform, es ist flach in der obersten Schleimhautschicht. Von seinem biologischen Verhalten ist es eher aggressiv und benötigt eine besondere Therapie.
Dem sichtbaren Anteil des Blasentumors in der Blase kann häufig schon eine
gewisse Zuordnung zum Grading zugesprochen werden. Feinverzweigte, erhabene,
sog. papilläre Blasentumore sind in > 60 % einem G1-Blasenkrebs zuzuordnen.
Solide, kompakte Tumore sind häufig G3-Tumoren entsprechend. Als letztes sei
hier noch erwähnt, dass solide Tumore häufig in die Tiefe wachsen und damit muskelinfiltrierend (in die Muskulatur einwachsend) sind.
TNM-SYSTEM ALS KLASSIFIKATIONSMÖGLICHKEIT EINES TUMORS
Wie bereits zuvor dargestellt, kann der Pathologe nicht nur das Grading über die
Muster der Zell- und Zellkernkonfiguration erarbeiten, sondern auch die
Tiefenausdehnung des Blasenkrebses bestimmen. Im Kapitel der Anatomie wurde
der Schichtaufbau der Harnblase erörtert, mit der innen liegenden Blasenschleimhaut, unter der sich dann das Bindegewebe und die Muskelschichten befinden. Der
Harnblasenkrebs kann auf die Schleimhaut und das Bindegewebe beschränkt bleiben,
aber auch tief in die Muskulatur eindringen. Man spricht deshalb ebenfalls von der
Tiefenausdehnung des Harnblasenkrebses, den sog. T-Stadien. Diese Stadien werden im sog. TNM-System aufgelistet. Mit den Buchstaben N wird der Lymphkno16
GRADING
Der Harnblasenkrebs
Subepitheliales
Bindegewebe
Muscularis
T2b
Urothel
T2a
T1
Ta
Tis
T3a
T3b
perivesikales Fett
T4b
T4a
Beckenboden
Prostata
Abb. 8: Die T-Stadien
tenbefall dargestellt, das M steht für Metastasen. Die T-Stadien kennzeichnen auch
das Eindringen des Harnblasenkrebses über die Organgrenzen der Harnblase hinaus, z. B. in die Prostata/Vagina. Das tief eingedrungene Harnblasenkarzinom T2-T3
erreicht auch die Lymph- und Gefäßschicht der Harnblase und neigt deshalb zur
Metastasierung.
50 % DER HARNBLASENKARZINOME SIND pTa G1 MIT GUTER PROGNOSE
Fasst man beide Klassifikationssysteme zusammen, ergibt sich so z. B. ein Harnblasenkarzinom der Klassifikation pTa G1. Hierbei handelt es sich demgemäß um
17
A
GRADING
ein auf die Schleimhaut begrenztes, vom Bild her papilläres Blasenkarzinom mit
noch weitgehend erhaltener Ordnung. Auch kann mit einiger Sicherheit eine prognostische Wertung abgegeben werden.
Das pTa G1-Karzinom hat eine vergleichsweise gute Prognose, es bildet ca. 50 %
der Harnblasenkarzinome, neigt nicht zur Metastasierung und die Rezidivwahrscheinlichkeit (erneutes Auftreten eines Tumors) ist eher gering. Der Vollständigkeit
halber sei noch erwähnt, dass es noch weitere Prognosekriterien gibt, z. B. Zellkerngestalt, Größe und Multifokalität der Tumore etc.
T
PRIMÄRTUMOR T PRIMÄRTUMOR N LYMPHKNOTEN M METASTASEN
Tx
Primärtumor kann
nicht beurteilt
werden
T3
T0
Kein Anhalt für
Primärtumor
T3a mikroskopisch
Ta
Nichtinvasiver
papillärer Tumor
T3b makroskopisch
N1 Metastase in
(extravesikale Masse)
solitären LK ≤ 2 cm
Tis Carcinoma in situ,
„flacher Tumor“
T4
Tumor infiltriert
perivesikales
Gewebe
Nx Regionäre
Lymphknoten (LK)
können nicht
beurteilt werden
Mx Fernmetastasen
können nicht
beurteilt werden
N0 Kein Anhalt für
regionäre LK
M0 Kein Anhalt für
Fernmetastasen
Tumor infiltriert eines N2
der folgenden Organe:
Prostata, Uterus,
Vagina, Beckenwand,
Bauchwand
T1
Tumor infiltriert
subepitheliales
Bindegewebe
T4a Prostata, Uterus
oder Vagina
T2
Tumor infiltriert
Muskulatur
T4b Beckenwand oder
Bauchwand
M1 Fernmetastasen
Metastase in
solitären LK > 2 cm,
aber ≤ 5 cm,
oder multiple LK,
keiner mehr als 5 cm
N3 Metastasen in
LK > 5 cm
T2a Innere Hälfte
T2b Äußere Hälfte
Abb. 9: Das TNM-System
18
THERAPIE
Der Harnblasenkrebs
MERKE ! ● Das Grading des Blasenkarzinoms bezeichnet den Differenzierungsgrad des Tumorgewebes. G1 bedeutet gut differenziert, G2 mittelbis mäßig differenziert, G3 undifferenziert.
● Das CIS (Carcinoma in situ) ist eine Sonderform des Gradings, es
hat die Neigung, sich in ein muskelinvasives Karzinom zu verschlechtern (Progression).
● Das Grading lässt einen Rückschluss auf das biologische Verhalten
eines Blasenkrebses zu. Das G3-Karzinom ist aggressiver.
● Die Infiltrationstiefe des Blasenkarzinoms wird in T-Stadien
angegeben.
● Man unterscheidet nicht muskelinvasive Blasenkarzinome Ta-T1
und muskelinvasive, tiefe Blasenkarzinome T2-T4.
● Das Grading und die T-Stadien sind wichtige prognostischen
Faktoren.
THERAPIE
In der Therapie muss grundsätzlich zwischen der Therapie von nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen/HBCA (Ta/T1/Tis) und den invasiven Harnblasenkarzinomen (s. unten, >T2a) unterschieden werden.
Die Abbildung 11 auf Seite 21 verdeutlicht den ersten Schritt der Therapie und stellt
eine TUR-B dar. TUR-B steht für transurethrale Resektion der Blase. Wie im Kapitel
„Diagnostik“ beschrieben, ist der Zugang zu den Tumoren gleich wie bei der
Zystoskopie. Dieser operative Eingriff wird allerdings im Unterschied zur Blasenspiegelung in Vollnarkose oder Körperteilnarkose (z. B. Spinalanästhesie) durchgeführt. Die Instrumente der TUR-B sind etwas voluminöser, es können die zur
Ausschälung des Blasentumors nötigen Instrumente eingeführt werden. Der
Operateur kann dann den Blasentumor aus der Blase schichtweise ausschälen.
19
A
THERAPIE
Abb.10: Endoskopisches Bild eines Blasentumors
Dabei müssen die oberflächlich sichtbaren Schichten von den tieferen Schichten
des Blasentumors getrennt zur histopathologischen Aufarbeitung geschickt werden. In der Regel werden davon separat noch Randbezirke des Resektionsgebietes
(Schälgebiet) und eine letzte tiefe Schicht, der Tumorgrund, entnommen. Diese
gehen zur Begutachtung zum Pathologen.
THERAPIE DER NICHT MUSKELINVASIVEN
HARNBLASENKARZINOME (TA/T1/TIS)
Die TUR-B hat bei papillären Tumoren diagnostische und therapeutische Bedeutung. Stellvertretend für das Verständnis eines solchen Eingriffs soll die Abbildung
20
THERAPIE
Der Harnblasenkrebs
11 dienen. Hier ist anhand des häufig vorkommenden pTaG1-Tumors dargestellt,
dass durch die TUR-B eine vollständige Entfernung des Tumors erreicht wird. Die
völlige Entfernung eines Tumors aus dem gesunden Gewebe ist eine Grundbedingung zur Heilung eines Krebsleidens.
DIE HARNBLASENKARZINOME BILDEN HÄUFIG REZIDIVE
Für den nur an einer Stelle (unilokulär) vorkommenden pTaG1-Tumor gilt, dass nach
kompletter Resektion und Frühinstillation keine weitere Therapie notwendig ist.
Davon abweichend müssen alle übrigen nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinome noch weitergehend behandelt werden. Der Grund dafür ist die bekannte
Tatsache, dass der Harnblasenkrebs zu Rezidiven (Rezidiv: erneutes, späteres
A
A
z
A
g
Abb.11: TUR-Blase mit der Elektroschlinge, endoskopisches Bild
21
l
THERAPIE
TUR-B
mit Frühinstillation
∆
∆
nicht muskelinvasives Urothelkarzinom
invasives Urothelkarzinom
➡
➡
pTa
pT1
➡
Nachresektion
∆
➡
Nachsorge, bei
multiplen Tumoren
oder Rezidiv:
Instilllation
∆
➡
Resttumor mit
Muskelinfiltration
➡
Ausbreitungsdiagnostik
Lokal fortgeschritten
oder Metastasen
Radikale
Zystektomie
∆
∆
∆
∆
Instillation
Keine
Metastasen
∆
Resttumor ohne
Muskelinfiltration
∆
∆
∆
Kein Resttumor
➡
ggf. erneut
Chemotherapie
Abb.12: Therapie-Algorithmus nach transurethraler Blasenresektion
Auftreten) und zur Progression (Verschlechterung der Differenzierung, z. B. von G1
zu G2, und/oder des T-Stadiums) neigt.
Als erste weitere Therapiemaßnahme wird z. B. bei einem T1-Harnblasenkarzinom
nach ca. 1-6 Wochen eine TUR-B-Nachresektion (Nachschälung) durchgeführt. Diese
Nachresektion entscheidet dann über den weiteren Weg, d. h. sollte kein Tumor gewebe mehr nachweisbar sein, würde eine dem Rezidiv vorbeugende Einspülungsbehandlung (Instillation s.u.) erfolgen. Ist sogar Resttumor vorhanden und
22
THERAPIE
Der Harnblasenkrebs
dringt in die Muskelschicht ein, werden Therapien nach den Behandlungsweisen für
o
muskelinvasive Tumore nötig sein.
C
g
Bereits oben wurde über die Notwendigkeit einer Instillationsbehandlung (Einspülung) bei multilokulären (mehrzahligen) Harnblasenkarzinomen, bei Differenzierungs-
b
k
STADIUM DIFFERENZIERUNGSGRAD
pTa
PRIMÄRTUMOR/
REZIDIVTUMOR
ADJUVANTE INTRAVESIKALE
THERAPIE
G1
Primärtumor
nein
G1
Rezidiv
ja
z
b
G2
Primärtumor/Rezidiv
ja
G3
ja
Tis
G3
Primärtumor
ja
pT1
G1, G2
ja
Primärtumor
ja
R
S
G3
l
d
Abb.13: Indikationen zur Instillationstherapie
S
W
graden > G2 und bei einer Tiefenausdehnung T1 gesprochen. In vielen Studien ist
nachgewiesen, dass durch eine postoperative Instillationstherapie die Rezidivhäufigkeit und Progressionsfähigkeit von Blasentumoren günstig beeinflusst wird.
Damit steht eine wirksame, vorbeugende (prophylaktische) Therapie zur Verfügung.
Für die Instillationstherapie werden zwei unterschiedliche Substanzklassen verwendet. Es sind die sog. direkt krebstötenden Zytostatika und die sog. Immunmodulatoren.
Zu den Zytostatika gehören die gebräuchlichen Medikamente Mitomycin C (MMC)
und Doxorubicin. Die Zytostatika können das Wachstum von Krebszellen hemmen
23
A
THERAPIE
oder diese direkt abtöten. Der wichtigste Immunmodulator ist das BCG (Bacillus
Calmette-Guérin), ein abgeschwächtes Bakterium, das normalerweise als Impfstoff
gegen Tuberkulose benutzt wird. Es ruft eine Abwehrreaktion in der Blasenwand
hervor und kann damit auch vorhandene Resttumorzellen bekämpfen. Medikamente
beider Substanzklassen werden in Kochsalzlösung gelöst und über einen Einmalkatheter in die Blase gegeben.
Die Therapieschemata für die intravesikale (in die Blase gegebene) Zytostatika- und
Immunprophylaxe sind nicht standardisiert, gemeinsam aber haben alle eine sog.
Induktionsphase (intensiver Beginn) und eine Erhaltungsphase im Sinne einer Langzeittherapie (s. Dosierungsschemata zur Instillationstherapie). Auch der Therapiebeginn nach TUR ist nicht standardisiert.
RECHTZEITIGE FRÜHINSTILLATION KANN REZIDIVE VERHINDERN
Für die Therapie ist ein früher Beginn unmittelbar nach TUR, innerhalb von 6
Stunden, spätestens aber innerhalb von 24 Stunden, die so genannte Frühinstillation, vorteilhaft und ohne Gefahr möglich. Die Frühinstillation verhindert die
Implantation (Einnistung) von schwimmenden Tumorzellen und reduziert das Rezidivrisiko. Der Erfolg der Frühinstillation hat sich in den vergangenen 10 Jahren in
Studien erwiesen. Die Fortsetzung der Chemotherapie geschieht dann erst 4
Wochen später nach Abheilen der Blasenwunde.
Abb.14: Applikationssystem
24
THERAPIE
Der Harnblasenkrebs
Der Therapiebeginn mit BCG sollte frühestens zwei Wochen nach TUR erfolgen, um
T
Nebenwirkungen (z. B. Fieber, Blut im Urin etc.) zu vermeiden. Zur Frühinstillation darf
BCG nie angewendet werden, da es dabei zu schwersten bis tödlichen Nebenwirkungen kommen kann!
Bei einem Nichtansprechen der Instillation auf eines der genannten Medikamente,
d
d. h. bei einem Harnblasenkarzinomrezidiv, erfolgt nach erneuter TUR der Austausch der Medikamente für die weitere Instillation. So wird z. B. MMC gegen BCG
a
gewechselt oder umgekehrt.
b
c
SUBSTANZ
DOSIERUNG
INDUKTIONSTHERAPIE
LANGZEITTHERAPIE
Zytostatika
20 – 40 mg
innerhalb 6 h postoperativ
Mitomycin
wöchentlich
6 – 8 Wochen
monatlich 6 – 12 Monate
BCG
1 – 5 108 Keime
wöchentlich
6 Wochen
3 Wochen n. 3 und 6 Monaten
dann 1/2 jährlich bis 3 Jahre
–
m
t
v
r
o
Abb.15: Beispiele für Dosierungsschemata zur Instillationstherapie
m
Am Ende dieses Abschnittes müssen die besonderen Therapieformen der Tumor-
m
stadien Carcinoma in situ und pT1G3 dargestellt werden. Beide Stadien stellen eine
f
Hochrisikogruppe für ein Fortschreiten der Krebserkrankung dar. Beim pT1G3-Tumor
s
erfolgt nach vollständiger TUR-B der Versuch, mittels der BCG-Instillationsprophy-
T
laxe die Harnblase zu erhalten, denn das erneute Auftreten eines Tumors bedeutet
A
die Notwendigkeit der vollständigen Entfernung der Harnblase, radikale Zystekto-
k
mie genannt (s. Kapitel „Therapie des invasiven Harnblasenkarzinoms”). Mit der
radikalen Zystektomie kann eine Heilung erreicht werden. Das Rezidiv- und Progressionsrisiko des Cis-Tumors ist hoch und beträgt nach alleiniger TUR bis zu 80 %.
D
E
Hier ist die anschließende Instillationsbehandlung mit BCG nach TUR ein fester
Bestandteil der Behandlungsstrategie. Bei ca. 70 % der Patienten kann damit über
d
die Dauer von 5 Jahren eine Heilung erreicht werden. Versagt die Therapie, muss die
o
radikale Zystektomie durchgeführt werden.
d
25
THERAPIE
THERAPIE DER INVASIVEN
HARNBLASENKARZINOME (STADIEN AB T2)
Ist bei der TUR ein Tumor festgestellt, der bis in die Muskulatur wächst, reicht dieser
Eingriff nicht aus, um eine Heilung zu erzielen. Es muss dann eine weitere Ausbreitungsdiagnostik nach der TUR durchgeführt werden (s. Abb. 4 und 12), um festzustellen ob:
a.) der Tumor auf die Blase beschränkt bleibt,
b.) der Tumor bereits über die Blasenwand hinausgewachsen ist und
c.) sich bereits Metastasen in Lymphknoten oder anderen Organen gebildet haben.
Bleibt der Tumor auf die Blase beschränkt und hat noch keine Lymph- oder Organmetastasen gebildet, z. B. Stadium pT2NoMo, muss zur Heilung eine radikale Zystektomie durchgeführt werden. Die Grundregel der Tumorchirurgie besagt, dass die
vollständige Entfernung eines Organs mitsamt des Tumors zur Heilung führt. Bei der
radikalen Zystektomie handelt es sich im Gegensatz zur TUR-B um eine Schnittoperation im Bereich des Unterbauches. Es werden beim Mann die Harnblase, die
Prostata und die Samenbläschen entfernt, bei der Frau die Harnblase, die Gebärmutter, die Eierstöcke und die vordere Scheidenwand. Um kleinste Lymphknotenmetastasen der Beckenregion auszuschließen, wird zuvor eine Lymphknotenentfernung, die sog. Lymphadenektomie angestrebt, die in einer Schnellschnittuntersuchung des Pathologen den Lymphknotenbefall klärt. Die Heilungschance eines
T2-Tumors ohne Lymphknotenbefall oder Organmetastasierung beträgt ca. 75 %.
Auch hier zeigt sich die prognostische Bedeutung der T-Stadien eines Harnblasenkarzinoms.
DAS PLASTISCH-REKONSTRUKTIVEN OPERATIONSVERFAHREN NACH
ENTFERNUNG DER HARNBLASE
Mit der Entfernung der Harnblase ist die Operation nicht abgeschlossen. Es fehlt
die Speicher- und Entleerungsfunktion der Harnblase und die Verbindung zu den
oberen ableitenden Harnwegen. Um eine möglichst lebenswerte und dem gesunden Zustand nahe kommende Situation für den Patienten zu schaffen, wurden in
26
THERAPIE
Der Harnblasenkrebs
den vergangenen Jahren sog. plastische, rekonstruktive Verfahren entwickelt.
Hierbei gilt es zu berücksichtigen, dass eine Kontrolle über das Urinhalten und
Urinentleeren erreicht werden sollte. Die Fähigkeit, Urin aufzuhalten, wird Kontinenz
genannt. Demzufolge werden plastisch-rekonstruktive Operationsverfahren mit Erhaltung der Urinkontinenz auch kontinente Harnableitungsverfahren genannt.
Der Idealfall einer auch unter kosmetischen Aspekten gelungenen Operation sollte
die Urinableitung auf natürlichem Wege über die Harnröhre darstellen. Mit der
Schaffung eine sog. Neoblase (Darmneublase / Harnblasenersatz) aus einem dafür
besonders präparierten Darmstück (Dünndarmendstück: Ileum) des betroffenen
Patienten kann eine lebensnahe Situation als eine Form der kontinenten Harnableitung geschaffen werden (Abb. 17). Bis auf die Unterbauchnarbe ist auch kosmetisch eine akzeptable Situation hergestellt. Diese Möglichkeit besteht aber nur,
Niere
Harnleiter
w
o
d
Harnaustritt
Darmstück
Dünndarm
Niere
o
t
k
a
Abb.16: Harnableitung durch Ileum-Conduit
27
a
THERAPIE
Niere
Harnleiter
Dickdarm
Dünndarm
Ersatzblase
Harnröhre
Dünndarmstück
Abb.17: Kontinente Harnableitung mit Ersatzblasenbildung
wenn der unmittelbar an die Harnblase angeschlossene, obere Teil der Harnröhre
ohne Tumor ist. Dann kann auf die Entfernung der oberen Harnröhre verzichtet werden, ein Teil der Schließmuskulatur des Beckenbodens bleibt erhalten und kann die
Funktion der Kontinenz aufrechterhalten. Mit dem Ersatz der Harnblase durch das
Dünndarmendstück ist die günstigste Ausgangsposition beschrieben. Fehlt die
obere Harnröhre, kann durch plastisch, rekonstruktive Verfahren aus Dünndarmteilstücken nur ein Reservoir gebildet werden, das dann den Urin mittels eines
künstlich angelegten Austrittpunktes (Stoma), in der Regel im Bauchnabelbereich,
ableitet.
Durch eine besondere OP-Technik kann auch die Urinkontinenz erreicht werden,
allerdings muss dann zur Entleerung des Reservoirs ein Selbstkatheterismus des
28
THERAPIE
Der Harnblasenkrebs
Reservoirs durchgeführt werden. Eine andere Form der Kontinenz erhaltenden
l
Operationen ist die sog. Ureterosigmoidostomie, bei der die beiden Harnleiter neu
G
in den Enddarm eingepflanzt werden. Dabei bildet der Enddarm das Reservoir und
a
der Enddarmschließmuskel den „Kontinenzapparat“. Voraussetzung für diese heute
h
nur noch selten durchgeführte Operation ist allerdings eine ausreichende Halte-
k
kapazität des Enddarmes.
n
d
Die inkontinenten Harnableitungsformen sind die ungünstigsten Formen. Im ein-
d
fachsten Fall wird der Urin über die Harnleiter und Einpflanzung derselben in die
e
Haut als Stoma abgeleitet. Eine andere Form ist die stomale Urinableitung über ein
d
vorgeschaltetes Urinreservoir aus Dünn- oder Dickdarm, ein sog. Conduit (Abb. 17).
Allerdings muss dazu permanent bei beiden Verfahren ein Urinauffangbeutel auf der
d
Haut getragen werden. Dieser klebt als Stomabeutel auf dem Austrittspunkt.
s
ERFORDERLICHER CHEMOTHERAPIEKURS BEI METASTASIERUNG
Hat die Ausbreitungsdiagnostik den Nachweis von Metastasen ergeben, ist eine
Heilung über eine radikale Zystektomie nicht mehr möglich. Die Harnblase als Ort
h
(
des Tumorträgers wäre zwar entfernt, aber die Lymphknoten oder ferne Organmetastasen wären weiter Tumorträger und der Krebs könnte weiterwachsen. In diesem Fall muss eine Therapieform gewählt werden, die auch die Organmetastasen
erreichen kann, im ganzen Körper wirkt und das Tumorwachstum hemmt. Diese
Therapie ist die Chemotherapie, die über das Blut verabreichten Medikamente
heißen Zytostatika. Diese Medikamente durchspülen über das Blutsystem den
m
p
c
f
C
gesamten Körper und gelangen so auch in die Metastasen. Metastasen sind abgesiedelte Tumorzellen, die besonders schnell, wild und die Umgebung verdrängend
wachsen. Diese Zytostatika sind Medikamente, die schnell wachsendes Gewebe
zerstören können, indem sie innere Wachstumsvorgänge der Zellen blockieren. Da
A
die Chemotherapeutika über die Blutbahn die Zielorte erreichen, schädigen sie als
A
unerwünschte Nebenwirkung auch gesunde Zellen des Körpers, die schnell wach-
d
sen, z. B. Darmzellen, Haarzellen und Blutzellen. Dadurch erklären sich auch die
typischen Nebenwirkungen der Chemotherapie wie Übelkeit, Erbrechen, Haarver29
e
ALTERNATIVE THERAPIEN
lust, Durchfall, Blutarmut, Infektneigung, um nur einige zu nennen. Aus diesem
Grund, zur Schonung der gesunden Körperzellen, werden die Medikamente nicht
auf „einen Schlag“, sondern in Abständen von Stunden oder Tagen gegeben. Meist
handelt es sich dabei um feste, in der Wirksicherheit erwiesene Medikamentenkombinationen. Die aufeinander abgestimmte Gabe von Zytostatika-Kombinationen nennt man Chemotherapiekurs. Meist werden als Basis 3 Kurse verabreicht,
diese ziehen sich in der Regel über 8 - 12 Wochen hin. Zur Beurteilung der Schädigung anderer Organzellen werden regelmäßig Blutabnahmen zur Überwachung
eingesetzt. Bei lebensbedrohenden Nebenwirkungen der Chemotherapie, z. B. drohendem Verlust der Infektabwehr des Körpers, muss die Chemotherapie in geringerer
Dosierung fortgeführt oder sogar abgebrochen werden. Auch eine Verlängerung
des Kursintervalls ist möglich. Zur besseren Verträglichkeit der „Chemo“ werden
Medikamente eingesetzt, die die Übelkeit verhindern helfen, die Blutzellen zur
schnelleren Ausreifung bringen etc. Neuere Studien weisen auf einen günstigen
Effekt einer dosierten Sporttherapie auf die Verträglichkeit von Chemotherapeutika
hin. Nach erfolgter Chemotherapie wird sich erneut eine Ausbreitungsdiagnostik
(Re-Staging) anschließen, um den Erfolg der Chemotherapie zu bemessen.
Die heute gebräuchlichen Chemotherapie-Kombinationen sind das M-VAC-Schema und das GC-Schema. Die Buchstaben stehen für das verwendete Chemotherapeutikum: M=Methotrexat, V=Vinblastin, A=Adriamycin, C=Cisplatin und G=Gemcitabine. Die M-VAC-Chemotherapie galt bis in das Jahr 2001 als das Standardverfahren, aufgrund neuerer Studienergebnisse ist das Schema mit Gemcitabine und
Cisplatin bei gleicher Wirksamkeit als verträglicher einzustufen und somit der
M-VAC-Therapie vorzuziehen.
Alternative Therapien können unter bestimmten Vorausetzungen, z. B. bei Nichtdurchführbarkeit der radikalen Zystektomie wegen schwer wiegender Begleiterkrankungen des Patienten, bei ausdrücklicher Ablehnung der radikalen Zystektomie
etc., eine mögliche Behandlungsoption darstellen. Ausdrücklich sei hier erinnert,
30
Der Harnblasenkrebs
dass diese Therapien nicht die TUR, die radikale Zystektomie oder die Chemo-
d
therapie ersetzen.
h
V
Hierbei sind die Radiotherapie (Bestrahlungstherapie), die Radiochemotherapie
(Kombination aus Bestrahlung- und Chemotherapie), die TUR-Laser-Therapie und
das ALA-Verfahren zu erwähnen.
Günstige Voraussetzung für eine Strahlen- oder Radiochemotherapie ist die vorausgegangene komplette TUR (R0-Resektion). R0 bedeutet, dass im Rand des
Tumorgewebes kein Harnblasenkarzinom nachweisbar ist. Bei der Radiochemotherapie sollten zusätzlich ein Stadium T2, eine max. Tumorausdehnung von 5 cm
und fehlende Harnstauungsnieren vorliegen. Unter diesen Vorbedingungen können
Patienten von der Radiochemotherapie profitieren.
Das TUR-Laser-Verfahren ist eine zusätzliche Behandlungsoption bei kleinen,
papillären Harnblasenkarzinomen. Vor der TUR-Schlingen-Resektion werden die
Blutgefäße am Ort des Harnblasenkrebses und der sichtbare Anteil des Tumors in
der Blase mit dem Laser verschweißt. Folgende Vorteile stellen sich dar: 1. die
Laserung wird ohne Kontakt zum Tumorgewebe durchgeführt, 2. die Operation
erfolgt im Vergleich zur alleinigen TUR in relativer Blutarmut. In einigen Studien zeigten sich Vorteile der zusätzlich mit Laser behandelten Patienten in Hinblick auf eine
geringere Rezidivneigung der Tumoren und das Auftreten von sog. SatellitenTumoren (kleinste umgebende Tumore) am ursprünglichen Primärtumorort.
FLUORESZENZVERFAHREN KANN AUCH KLEINSTE TUMOREN ERKENNEN
Die Fluoreszenzendoskopie ergänzt und erweitert die TUR. Dabei wird 1h vor der TUR
ein Fluoreszenzfarbstoff über einen Katheter in die Blase gespült. Der Fluoreszenzfarbstoff hat die Eigenschaft, sich in Tumorgewebe vermehrt anzureichern. Unter
Einsatz einer besonderen Lichtquelle (Fluoreszenzlicht) bei der Zystoskopie strahlt das
vermehrt durchblutete Gewebe intensiv rot, d. h. es fluoresziert. Damit können z. B.
kleinste Tumoren oder mit bloßem Auge nicht erkennbare Satelliten-Tumoren, im
Gegensatz zur herkömmlichen Weißlichtquelle, zusätzlich erkannt und mit TUR behan31
M
MARKER UND NACHSORGE
delt werden. In neueren Studien erweist sich das die Fluoreszenzendoskopie als ein der
herkömmlichen TUR überlegenes Verfahren in Bezug auf die Rezidivhäufigkeit und die
Verlängerung des Rezidivintervalles (späteres Auftreten von Rezidiven).
MERKE ! ● Die TUR-B ist bei allen nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen
(< pT2) die erste Behandlungsform.
● Die postoperative Instillationsprophylaxe mit z. B. Mitomycin oder
BCG sollte bis auf das unilokuläre pTaG1-Karzinom bei allen nicht
muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen durchgeführt werden.
● Die Instillationsprophylaxe kann die Rezidivneigung und das
Progressionsrisiko senken helfen.
● Die radikale Zystektomie ist die Therapie der Wahl bei allen invasiven Harnblasenkarzinomen ( > pT2 ).
● Man unterscheidet kontinente von inkontinenten Harnableitungsformen.
● Liegt eine Lymphknoten- oder Organmetastasierung vor, kann die
Chemotherapie die Metastasen reduzieren oder beseitigen.
● Alternative Behandlungsformen sind nur Ergänzung der Therapiestandards und ersetzen diese nicht.
MARKER UND NACHSORGE
Ein Tumormarker repräsentiert eine Untersuchungsmethode, die in der Lage ist, ohne
invasive Diagnostik den augenblicklichen Stand und die Rezidivfähigkeit einer Tumorerkrankung anzuzeigen. Weiterhin sollte er den Krankheitsverlauf und den Erfolg einer
Therapie vorhersagen und in der Verlaufskontrolle eingesetzt werden können. Für den
Harnblasenkrebs wäre ein Bluttest oder eine Urinuntersuchung zu wünschen, die eine
Zystoskopie als diagnostische Maßnahme ersetzt. Zum jetzigen Zeitpunkt existiert
dieser ideale Tumormarker für das Harnblasenkarzinom nicht. Deshalb sind die
Zystoskopie und die Urinzytologie derzeit als „goldener Standard“ anzusehen.
32
ERGÄNZENDE VERFAHREN
Der Harnblasenkrebs
Der Nutzen einer systematischen d. h. streng strukturierten Nachsorge ist bisher
nicht durch Studien nachgewiesen worden. Dennoch macht es Sinn, eine Nachsorge weitgehend schematisiert durchzuführen, um nicht durch zufälliges
Auslassen von Untersuchungen mögliche relevante Veränderungen am Harntrakt
zu übersehen. Wie eingangs erwähnt, gehört die Zystoskopie in der Nachsorge zum
Goldstandard bei oberflächlichen Harnblasenkarzinomen und sollte durchgeführt
werden. Bei invasiven Harnblasenkarzinomen, die durch Zystektomie behandelt
wurden, gehören zusätzlich zum Basisprogramm eine Blutlaboruntersuchung, die
Blutgasanalyse und das jährlich durchgeführte Urogramm dazu. Bei Symptomen
müssen diese Untersuchungen um CT/MRT, Röntgen-Thorax und gegebenenfalls
Knochenszintigraphie ergänzt werden.
Grundsätzlich gehört zum Harnblasenkrebs eine lebenslange Nachsorge, wobei die
Intervalle nach Jahren gestreckt werden können. Die Abbildung 18 zeigt eine Möglichkeit der schematisierten Nachsorge.
MERKE ! ● Es existieren z. Zt. keine zuverlässigen Tumormarker, die in der
Nachsorge die Zystoskopie entbehrlich machen.
● Die Urinzytologie und die Zystoskopie sind der sog. Goldstandard
in der Nachsorge des Harnblasenkrebses.
(KOMPLEMENTÄRMEDIZIN)
Dieses Kapitel gibt einen kurzen Überblick über Behandlungsmöglichkeiten, die die
schulmedizinischen Standardtherapien unterstützen können. Dabei handelt es sich
um ergänzende Therapien, die keinesfalls die vorgenannten operativen oder chemotherapeutischen Behandlungswege ersetzen. Komplementärmedizinische Verfahren helfen dem Patienten, selbst aktiv an der Krankheitsbewältigung bzw. Gesundung mitzuwirken, sie können das Immunsystem unterstützen und die Standardtherapie optimieren.
33
A
UNTERSUCHUNGSART
Nach transurethraler Resektion
in kurativer Zielsetzung:
Anamnese und klinischer Befund
Zystoskopie
Sonographie Niere / Harnblase / Restharn
bei Carcinoma in situ: Urinzytologie
Nach Zystektomie:
Anamnese und klinischer Befund
Röntgenaufnahmen Thorax
Labor: Kreatinin, Blutbild, Blutgasanalyse, Elektrolyte
Sonographie Niere / Harnblase / Restharn
Urogramm
weitere Untersuchungen (CT Becken) bei Symptomen
Untersuchungsfrequenz:
im 1. und 2. Jahr alle 3 Monate
im 3. und 4. Jahr alle 6 Monate
ab 5. Jahr einmal jährlich
Urogramm nach Zystektomie stets nur jährlich!
Dauer der Nachsorge: Wegen möglicher Komplikationen der Harnableitung lebenslänglich.
Abb.18: Nachsorge nach der Leitlinie der AWMF
Der Ernährung als unmittelbarem, täglich notwendigem Bestandteil des Lebens
kommt dabei eine wichtige Bedeutung zu. Als risikosenkend für den Harnblasenkrebs gilt eine obst- und gemüsereiche Ernährung. Dabei sind die Empfehlungen
der DGE (Deutschen Gesellschaft für Ernährung) umzusetzen, die täglich fünf
Portionen Gemüse und Obst vorsehen. Im Zusammenhang mit der Ernährung sollte der günstige Effekt von Selen, einem lebenswichtigen Spurenelement, für verschiedene Körperfunktionen erwähnt werden. Die zusätzliche Gabe von Selen (z. B.
300 µg/dl) in der Phase der Strahlentherapie kann die schädlichen Nebenwirkungen
durch frei werdende, aggressive Sauerstoffradikale eindämmen. Gleichzeitig ist
e
Selen für die Immunfunktion des Körpers ein Grundbaustein. Auch die Mistel-
h
therapie kann das Immunsystem des Körpers aktivieren und damit einen Beitrag zur
-
Krebsabwehr leisten. Erste wissenschaftliche Untersuchungen beim Brustkrebs der
-
Frau zeigen positive Effekte bezüglich der Lebensqualität und der Verminderung
-
von Nebenwirkungen der Standardtherapie. Beim Harnblasenkrebs ist die
-
Misteltherapie als möglicherweise vorteilhaft anzusehen. Der positive Effekt von dosierter Sport- und Bewegungstherapie auf das Herz-Kreislaufsystem ist bekannt.
34
GLOSSAR
Der Harnblasenkrebs
Für den Harnblasenkrebs existieren erste Belege für einen Risiko senkenden Effekt
C
der Sporttherapie. Sport trägt zur Stabilisierung der Psyche und des Immunsystems
bei. Unter professioneller Anleitung durchgeführt, kann Sport in den Phasen der
D
chemotherapeutischen Behandlung die Intensität und Häufigkeit der Neben wirkungen wie z. B. Durchfall, Müdigkeit, Blutarmut etc. reduzieren. Gleichzeitig führt
E
die Bewegung den Patienten aus der passiv abwartenden Haltung in eine aktive
nach vorne gerichtete Grundstimmung, die heilende Kräfte positiv verstärkt. An die-
E
ser Stelle darf nicht vergessen werden, dass der Mensch auf die Gemeinschaft mit
anderen Menschen angewiesen ist. Sprechen hilft beim Verarbeiten, so sind Partner
und Angehörige wichtige Bezugspersonen in allen Lebensnöten. In Selbsthilfegruppen können Krebserkrankte über ihre Erfahrungen und Ängste mit Betroffenen
G
sprechen und sich austauschen.
l
H
Das vertrauensvolle Verhältnis zum Arzt als Ansprechpartner und Therapeut, sowie
seine helfende Fürsorge tragen zur Heilung dieser lebenslangen Erkrankung bei.
I
I
I
GLOSSAR
I
Adventitia: Außen liegend, Außenschicht um ein Organ, z. B. Blase, Darm.
i
Amine: Stickstoff enthaltende, mit Säuren Salze bildende chemische Verbindungen.
K
ALA: Alpha-Amino-Lävulinsäure, spezielles diagnostisches Medikament, das in der
K
Blase durch besonderes Licht (Fluoreszenzlicht) rot abstrahlt.
v
BCG: Bacillus-Calmette-Guérin, Immuntherapeutikum, nicht krankmachende Variante
K
des Tuberkuloserregers vom Rind, entsteht durch Züchtung, wird als Lösung für die
C
Blase hergestellt.
k
r
Benigne: Gutartig, nicht in umgebendes Körpergewebe einwachsend.
L
CT: Computertomographie, eine Serie von genauen Bildern bestimmter Körperregio-
s
nen, die mit einem an ein Röntgengerät angeschlossenen Computer erzeugt werden.
k
35
GLOSSAR
Conduit: Franz. Röhre, künstlicher Harnableitungsweg durch Einpflanzen der
Harnleiter in eine isolierte, als Harnreservoir dienende Darmschlinge, z. B. Ileum.
Dünndarm: Teil des Verdauungstraktes, der zwischen Magen und Dickdarm liegt.
Endemie: In einer Gegend heimische Krankheit, von der ein größerer Anteil der
Bevölkerung regelmäßig erfasst wird.
Endemisch: Als Endemie auftretend.
Exposition: Die Wirkung bestimmter Faktoren ausgesetzt sein, z. B. Infektions-,
Kälte-, Strahlen-, Chemiestoff-, Staubexposition.
Grading: Beurteilung des Malignitätsgrades von bösartigen Geschwülsten, gewöhnlich mittels histologischer und zytologischer Kriterien.
Histologie: Wissenschaft und Lehre von dem Feinbau und der Funktion der
Körpergewebe.
Ileum: Der letzte Abschnitt des Dünndarms.
Immunsystem: Körpereigenes System zur Abwehr gegen Infektionen.
Instillation: Einspülung, z. B. Einspülung von Medikamenten in die Blase.
Intravesikal: In die Harnblase.
invasiv: Eindringend, z. B. invasive Diagnostik, unter Verletzung der Körperhüllen.
.
Karzinogen: Krebsauslösend.
r
Karzinom: Begriff für Erkrankungen, bei denen sich bösartige Zellen unkontrolliert
vermehren.
e
Knochenszintigraphie: Verfahren, bei welchem Bilder von Knochen auf einem
e
Computerbildschirm oder Film dargestellt werden; dabei wird in ein Blutgefäß eine
kleine Menge radioaktives Material gespritzt, das durch den Blutstrom wandert. Es
reichert sich in den Knochen an und wird mit einem Scanner nachgewiesen.
Lymphknoten: Kleine Organe entlang der Lymphbahnen; Lymphknoten enthalten
-
spezielle Zellen, die Bakterien oder Krebszellen aus dem Lymphstrom herausfiltern
.
können. Gruppen von Lymphknoten finden sich überall im Körper.
36
GLOSSAR
Der Harnblasenkrebs
Maligne: Bösartig, krebsartig, maligne Tumore können in das benachbarte Gewebe
U
eindringen und es zerstören oder sich in andere Körperregionen ausbreiten.
f
Metastase: Tochtergeschwulst eines Tumors in einem anderen Körperteil; die
U
Metastase (Sekundärtumor) besteht aus den gleichen Zellen wie das ursprüngliche
d
Karzinom (Primärtumor).
Miktion: Den Urin ausscheidend.
Mitomycin (MMC): Zytostatikum zur Instillation in die Blase, kann das Wachstum
von Tumorzellen hemmen.
MRT: Magnetresonanztomographie; Verfahren bei dem mit Hilfe eines an einen Computer angeschlossenen Magneten Bilder von bestimmten Körperbereichen erzeugt
U
t
t
Z
q
d
werden können.
Mucosa: Schleimhaut, Sub (unter) Submucosa, Schicht unter der Schleimhaut.
Neoblase: Neue Blase, aus einem Dünndarmteilstück (Ileum) geformter Beutel, in
dem nach radikaler Zystektomie der Urin gesammelt wird.
Onkologie: Lehre von den bösartigen Geschwülsten (Tumore).
Papillär: Papillen = warzenförmig, von Papilla, einer warzenförmigen Erhabenheit
von Haut oder Schleimhaut.
Pathologe: Arzt, der Gewebe und Zellen mikroskopisch auf Krankheiten untersucht.
Progression: Fortschreiten, fortschreitende Verschlechterung einer Erkrankung.
E
Rezidiv: Wieder auftretend; ein Rezidiv ist ein Tumor, der nach Verschwinden des Primärtumors an derselben Stelle wie dieser oder an einer anderen Stelle wieder auftritt.
G
w
Staging: Bestimmung der Ausdehnung einer Krebserkrankung.
TUR-B: C Resektion (Operation des Blasenkarzinoms).
T
g
Ureterosigmoidostomie: Einpflanzung der Ureter in einen nicht ausgeschalteten
A
Darmabschnitt (Sigma).
p
Urogramm: Röntgenkontrastuntersuchung des gesamten Harntraktes.
h
37
GLOSSAR
Urostoma: Künstliche Austrittsöffnung für Urin im Bereich der Haut nach Entfernung der Harnblase.
Urothel: Besonderes Epithel (Übergangsepithel), das als Schleimhautschicht nur
die ableitenden Harnwege auskleidet.
Urothelkarzinom: Krebserkrankung, die im gesamten Bereich des Urothels auftreten kann, der Harnblasenkrebs wird in ca. 96 % der Erkrankungsfälle zum Urothelkarzinom gerechnet.
Zystoskop: Diagnostische Instrument, mit dem unter Zuhilfenahme von Kaltlichtquelle und innerer optischer Reflexionslinsen das Innere der Blase betrachtet werden kann.
ERKLÄRUNG
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Applikationsformen sollten in jedem Fall mit der Fachinformationen bzw. den Beipackzetteln der Medikamente verglichen werden. Eine Haftung des Editors ist deshalb ausgeschlossen.
38
ANHANG
Der Harnblasenkrebs
ANHANG
NÜTZLICHE ADRESSEN
D
T
S
Selbsthilfe Harnblasenkrebs e.V.
Detlef Höwing
T
Quickborner Str. 71
w
13439 Berlin
Tel.: +49 30 63913411
Mobil: +49 178 2777132
D
www.selbsthilfe-harnblasenkrebs.de
5
Selbsthilfe-Bund Blasenkrebs e.V.
T
Peter Schröder
w
Siepmanns Hof 9
45479 Mühlheim/Ruhr
K
Tel.: +49 208 62196041
i
www.selbsthilfe-bund-blasenkrebs.de
6
Deutsche ILCO e.V.
T
Deutsche Ileostomie-Colostomie-Urostomie-Vereinigung e.V.
(Vereinigung für Menschen mit künstlicher Harnableitung)
Thomas-Mann-Str. 40
w
53111 Bonn
Tel.: +49 228 338894 - 50
D
www.ilco.de
3
T
T
39
ANHANG
Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
Tiergarten Tower
Straße des 17. Juni 106 -108
10623 Berlin
Tel.: +49 30 32293290
www.krebsgesellschaft.de
BUNDESWEITE BERATUNGSSTELLEN
Deutsche Krebshilfe e.V.
Buschstr. 32
53113 Bonn
Tel.: +49 228 729900
www.krebshilfe.de
Krebsinformationsdienst (KID)
im Deutschen Krebsforschungszentrum
Im Neuenheimer Feld 280
69120 Heidelberg
Tel.: 0800 4203040
Informationsdienst für krebsbezogene Anfragen
Montag - Freitag von 8.00- 20.00 Uhr
www.krebsinformationsdienst.de
Deutsche Kontinenz Gesellschaft e.V.
Frau Christa Thiel
Friedrich-Ebert-Straße 124
34119 Kassel
Telefon: +49 561 780604
Telefax: +49 561 776770
E-Mail: [email protected]
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NOTIZEN
Der Harnblasenkrebs
Notizen .......................................................................................................................
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TABELLARISCHER LEBENSLAUF
Der Harnblasenkrebs
TABELLARISCHER LEBENSLAUF
Arzt für Urologie, Ernährungsmedizin, Männerarzt (CMI)
Geburtsdatum:
11. 09. 1958
Geburtsort:
Berlin
Familienstand:
verheiratet, 3 Kinder
Wohnort:
Burgdorf bei Hannover
Schulabschluss:
Abitur in der Herschelschule Hannover 1977
Studium der Humanmedizin von 1979 - 1986
in der MH Hannover mit Promotionsabschluss
Klinische Ausbildung:
1987 - 1988 Chirurgie im KKH Großburgwedel
1988 - 1993 Urologie im Vinzenzkrankenhaus Hannover
Facharztprüfung im April 1992 in Hannover
seit 01.04.1993 niedergelassen in Gemeinschaftspraxis
mit Dr. K. L. Kluck in Burgdorf
Erwerb der Fachkunde Ernährungsmedizin im Mai 2001
Erwerb der Zusatzausbildung Männerarzt (CMI) im Jahr 2005
42
Herausgeber:
medac
Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH
Theaterstraße 6, 22880 Wedel
Tel.: +49 4103 8006 - 0, Fax: +49 4103 8006 -100
www.medac.de
Druck:
Compact Media GmbH
Ruhrstraße 126, 22761 Hamburg
Tel.: +49 40 68947170, Fax: +49 40 68947178
[email protected], www.compactmedia.de
uro-16-buch 3cover ML:uro-16-buch 3c ML 20.10.11 12:21 Seite 1
Arzt für Urologie, Ernährungsmedizin,
Männerarzt (CMI)
Gesellschaft für klinische
Spezialpräparate mbH
Theaterstraße 6
22880 Wedel
Tel.: +49 4103 8006-0
Fax: +49 4103 8006-100
www.medac.de
WU-1409/06.2009
medac

Der Harnblasenkrebs

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