Anmeldung
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Anmeldung
Sozialer Dienst Innere Weberstraße 41 • 02763 Zittau FON 03583 75 41 31 FAX 03583 75 41 11 MAIL [email protected] Anmeldung ab zur Heimaufnahme Anmeldung vorsorglich Anmeldung dringlich Haus 1 Haus 2 Einzelzimmer zur Kurzzeitpflege zur Verhinderungspflege Haus 3 Doppelzimmer keinen Wunsch vom bis vom bis 1. Name, Vorname (Geb.-name) Straße, PLZ, Ort 2. Adresse 3. Derzeitiger Aufenthalt Geburtsdatum 4. Geburtsdaten/-ort 5. Familienstand Geburtsort verheiratet verwitwet geschieden ledig 6. Konfession 7. Staatsangehörigkeit 8. Angehörige a) Name, Vorname wie verwandt Straße, PLZ, Ort Telefon privat (Festnetz, Mobil) Telefon dienstlich (Festnetz, Mobil) E-Mail b) Name, Vorname wie verwandt Straße, PLZ, Ort Telefon privat (Festnetz, Mobil) Telefon dienstlich (Festnetz, Mobil) E-Mail Fortsetzung auf Seite 2 Anmeldung 9. Betreuer nach Betreuungsrecht Seite 2 von 3 a) Name, Vorname Bitte Kopie Betreuerausweis beilegen! Straße, PLZ, Ort Telefon (Festnetz, Mobil) b) Name, Vorname Straße, PLZ, Ort Telefon (Festnetz, Mobil) Aufenthaltsbestimmung Wirkungskreis der Betreuung 10. Vorsorgevollmacht a) Vermögensvorsorge Name, Vorname Gesundheitssorge Bitte Kopie der Vorsorgevollmacht beilegen! Straße, PLZ, Ort Telefon (Festnetz, Mobil) b) Name, Vorname Bitte Kopie der Vorsorgevollmacht beilegen! Straße, PLZ, Ort Telefon (Festnetz, Mobil) 11. Patientenverfügung ja Bitte Kopie der Patientenverfügung beilegen! Name 12. Hausarzt 13. Mitbehandelnde Fachärzte nein a) b) c) d) Straße, PLZ, Ort Telefon Name Fachrichtung Straße, PLZ, Ort Telefon Name Fachrichtung Straße, PLZ, Ort Telefon Name Fachrichtung Straße, PLZ, Ort Telefon Name Fachrichtung Straße, PLZ, Ort Telefon Versichertennummer 14. Kranken- bzw. Pflegekasse 15. Pflegestufenbewilligung der Pflegekasse 16. Blitzgutachten (wird von der Einrichtung ausgefüllt) Bitte Pflegestufenbescheid beifügen! von Info am positiv SD Kliniken negativ Pflegekasse Fortsetzung auf Seite 3 Anmeldung Seite 3 von 3 17. zusätzl. Betreuungsleistungen nach § 87 b ja nein 18. Zuzahlungsbefreit ja nein (eingeschränkte Alltagskompetenz) 19. Kostenträger Bitte Kopie des Anspruchbescheides beifügen! Wird Unterstützung von Sozialhilfeleistungen bezogen oder beantragt? ab wann 20. Hinweise für die Einrichtung wo Diabetiker/in Epileptiker/in Inkontinenz Herzschrittmacher Falithrom-Patient/in künstliche Ernährung vorhandene Hilfsmittel (Gehwagen, Rollstuhl, etc.) Wäschekennzeichnung Oberbekleidung waschen im Haus Angehörige Verwahrgeldkonto Telefon Ort und Datum Unterschrift des Anmeldenden bzw. Vertreters ja nein