informe técnico tétano acidental e neonatal - Suvisa

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA – SESAB
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA E PROTEÇÃO DA SAÚDE – SUVISA
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – DIVEP
INFO RM E TÉ CNI CO
TÉ TANO ACIDENTA L E N EONATAL
BAHIA, 2010
Elaboração
Raimunda Maria Campos dos Santos
INTRODUÇÃO
De distribuição mundial, o tétano ainda representa um grave problema de
saúde pública nos países em desenvolvimento. Nas regiões com redução da
incidência, observou-se melhoria das ações de prevenção, com aumento de
coberturas vacinais na infância e medidas gerais de desenvolvimento
educacional e social.
Em geral, o paciente mantém-se consciente e lúcido suportando dor física e
vivenciando sensação de morte iminente provocada pelos espasmos e
contraturas musculares.
Mais freqüente no sexo masculino, devido à exposição do homem aos
traumatismos no desempenho das atividades ocupacionais. Em alguns países,
o tétano acidental apresenta sazonalidade e o período do ano com maior
número de casos corresponde à primavera e verão, pela exposição a
traumatismos nas atividades ao ar livre, de lazer e de trabalho agrícola
intensificadas neste período.
ASPECTOS CLÍNICOS DO TÉTANO
O tétano é uma doença infecciosa não contagiosa causada pelo Clostridium
tetani, produtor de exotoxinas que se fixam ao sistema nervoso.
Agente Etiológico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaeróbico, esporulado.
Reservatório
Camadas superficiais do solo especialmente contaminados por fezes e até na
pele humana.
Os esporos podem sobreviver no solo seco por dez anos ou mais, podendo ser
encontrado no aparelho gastrintestinal de animais e humano sem causar a
doença.
Em sua forma vegetativa o Clostridium tetani produz três toxinas, sendo a
tetanospasmina
responsável
pela
patogenia
do
tétano
(contraturas
musculares).
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Meios de contaminação
No tétano neonatal a infecção ocorre por contaminação quando são utilizados
instrumentos para secção do cordão umbilical; fios contaminados para ligadura
do coto umbilical e substâncias contaminadas na ferida umbilical, por exemplo:
teia de aranha, esterco, óleos, etc.
No tétano acidental ferimento provocado por instrumentos pérfuro-cortantes,
lacerações, infecção dentária pós-cirúrgica, infecção pós-aborto, infecção pósqueimaduras.
Transmissibilidade: Não existe direta ou indiretamente.
Período de incubação
Tétano neonatal: aproximadamente 7 dias / variando entre 2 a 28 dias;
Tétano Acidental: aproximadamente 10 dias / variação 2 a 21 dias.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Definição de Caso de Tétano Neonatal
Caso suspeito de tétano neonatal
Todo recém-nascido que nasceu e sugou bem e que após as primeiras 48
horas de vida e até o 28º dias após o nascimento, começou a apresentar
dificuldade para mamar, ou sugar, independente do estado vacinal da mãe, do
local e das condições do parto.
Todo óbito ocorrido entre o 2º e o 28º dia de vida cuja causa da morte não foi
esclarecido.
Caso confirmado de tétano neonatal
Todo recém-nascido que nasceu e sugou bem e que após as primeiras 48
horas de vida e até o 28º dia após o nascimento apresentou dificuldade para
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mamar ou sugar e apresentou dois ou mais dos seguintes sinais/sintomas:
trismo, contratura permanente dos músculos da mímica facial, contratura labial,
olhos cerrados, pele da região frontal pregueada, hiperflexão dos membros
superiores junto ao tórax (posição de boxeador), hiperextensão dos membros
inferiores, crises de contraturas musculares, aos estímulos luminosos, ao toque
ou ao manuseio, com sinais inflamatórios ou não do coto umbilical.
Caso descartado de tétano neonatal
Todo caso suspeito que após investigação criteriosa, não preenche os critérios
de confirmação.
OBS: Informação de mãe vacinada e realização de parto hospitalar não
descartam a confirmação do caso.
A clínica é soberana
Definição de caso de tétano acidental
Caso suspeito de tétano acidental
Todo paciente com dificuldade para deglutir (disfagia), trismo, contratura
muscular generalizada, progressiva, com ou sem espasmo apresentando ou
não solução de continuidade de pele ou mucosa, independente da situação
vacinal e história anterior de tétano.
Caso confirmado de tétano acidental
Todo caso suspeito cujos sinais/sintomas não se justifiquem por outras
etiologias e apresente hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura
dos músculos da mímica facial (riso sardônico, acentuação dos sulcos naturais
da face, pregueamento frontal, diminuição da fenda palpebral), rigidez
abdominal (abdome em tábua), contratura da musculatura paravertebral
(opistótono), região cervical (rigidez de nuca), de membros (dificuldade para
deambular), independente da situação vacinal, história prévia de tétano e
detecção de solução de continuidade de pele e mucosa. A lucidez do paciente
reforça o diagnóstico.
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Caso descartado de tétano acidental
Todo caso suspeito que após a investigação clínico-epidemiológica não
preenche os critérios de confirmação.
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
 Deverá ser iniciada a partir do conhecimento (notificação) de um caso
suspeito ou confirmado.
 Após o conhecimento do caso a equipe de vigilância do município
deve investigar o caso nas primeiras 24h.
 É fundamental entrevistar a mãe ou familiar para obter informações
quanto aos sinais e sintomas, considerando que o diagnóstico é clínico.
 Tratando-se de tétano neonatal, outras informações imprescindíveis
devem ser coletadas: idade e escolaridade da mãe, local de residência
da mãe (onde se deu a falha da prevenção), acesso da mãe ao prénatal, número de gestações, utilização da vacina dupla adulto (dT) pela
mãe, as condições de ocorrência do parto (onde se deu a
contaminação), quem assistiu o parto, instrumento utilizado para secção
do cordão umbilical, material utilizado para amarrar o coto umbilical,
quais as substâncias colocadas na ferida umbilical, condições de higiene
e da vida da família, onde o recém-nascido recebeu assistência e a
evolução do quadro.
 Registrar todos os dados na ficha individual de investigação.
 Avaliar a cobertura vacinal da área.
 Tomar decisões quanto à estratégia de vacinação contra tétano em
mulheres em idade fértil e da população em geral na área de
abrangência.
 Analisar a situação da oferta e da organização dos serviços de saúde.
 Orientar a população sobre a importância de comunicar ao serviço de
saúde toda suspeita de tétano.
 Cadastrar e treinar parteiras tradicionais.
 Acompanhar a evolução do caso, complementando as informações na
ficha individual de investigação.
 Encerrar o caso em 30 dias e atualizar os sistema de informação.
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BUSCA ATIVA
Procedimento realizado visando conhecer a magnitude de ocorrência do evento
quando se suspeita que casos possam estar ocorrendo sem registros nos
serviços de saúde.
Tem como propósito identificar casos suspeitos que não foram notificados ou
aqueles oligossintomáticos que não buscaram atenção médica.
A busca ativa pode ser restrita ou ampliada: domicílio, hospitais, rua, bairro,
todas as unidades de saúde do município cartórios de registro civil e até
ultrapassar barreiras geográficas de municípios, estados ou países.
É importante enviar com antecedência um documento oficial solicitando a
liberação da atividade, explicando os objetivos, o período da busca ativa. Caso
necessário solicitar a separação dos prontuários, livros de registro, fichas de
atendimento.
O resultado da busca ativa servirá também como avaliação da sensibilidade do
sistema de vigilância epidemiológica local e para subsidiar a necessidade de
capacitação e/ou atualização, a responsabilidade, a rotina e o fluxo da
notificação.
Recomendações para Busca Ativa
 Identificar os locais onde será realizada a busca: hospitais, centros de
saúde,
sistemas
de
informações
(AIH,
SIM,
SIAB),
cartórios,
comunidade.
 Incluir na busca ativa a investigação de todos os óbitos ocorridos em
recém-nascidos menores de 28 dias de vida sem causa básica definida.
 Definir o período da busca.
 Listar os diagnósticos diferenciais (ver anexo).
 Preencher planilha de registros.
 Relação nominal dos casos notificados por ano
 É importante compatibilizar o resultado da busca ativa com os dados do
sistema de informação. Caso não esteja no sistema, deverá ser digitado
no município de competência.
 O resultado do achado poderá constar em um banco paralelo de
acompanhamento, caso o ano do banco esteja encerrado.
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 Na busca ativa de tétano neonatal atentar para a identificação do recémnascido que poderá estar registrado com o seu nome próprio ou como
“recém-nascido de fulana”.
 Atentar para as duplicidades.
SISTEMA DE INFORMAÇÃO
A informação é um instrumento essencial para a tomada de decisões. Nesta
perspectiva, representa imprescindível ferramenta à vigilância epidemiológica,
por constituir fator desencadeador do processo “informação-decisão-ação”.
O sistema oficial de informação da vigilância epidemiológica é o SINAN onde
devem ser notificados todos os casos e digitadas todas as fichas de
investigação após serem revisadas por técnico capacitado para corrigir as
inconsistências e incoerências.
PLANO DE ELIMINAÇÃO DO TÉTANO NEONATAL E CONTROLE DO
TÉTANO ACIDENTAL (PETNN)
ANTECEDENTES
Considerando a magnitude do tétano neonatal no mundo, durante a reunião da
Assembléia Mundial de Saúde em 1989, a Organização Mundial de Saúde
(OMS), propôs aos países a eliminação desse agravo até 1995. Ainda naquele
ano o Conselho Diretor da Organização Mundial de Saúde adotou a referida
resolução propondo a eliminação do tétano neonatal nos países da América.
Posteriormente a OMS redefiniu como meta de eliminação do tétano neonatal
como problema de saúde pública, o alcance do indicador de menos de 1
caso/1.000 nascidos vivos por distrito/município, no mundo até 2005.
Em 1992 o Brasil aderiu à proposta através da Fundação Nacional de Saúde
(FUNASA), quando foi elaborado o Plano Nacional de Eliminação do Tétano
Neonatal (PETNN), com meta a ser alcançada até 1999.
Em 1995 foi elaborado o Plano Emergencial, priorizando a implementação das
ações, principalmente a vacinação de mulheres em idade fértil (MIF), nos
municípios classificados como de alto risco, ou seja, aqueles onde ocorriam
casos todos os anos, que na ocasião somavam 40 municípios, resultando em
significativa redução de casos. Considerando a associação entre a doença e as
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condições sócio-econômicas e culturais da população neste mesmo ano foi
incluído o índice de condições de sobrevivência (ICS) utilizado pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), para classificar os municípios de
risco.
A partir do ano 2000, com o objetivo de cumprir a meta de eliminação do TNN
até 2003 no país, foram priorizadas as Regiões Norte, Nordeste e CentroOeste em decorrência da maior incidência de casos.
A análise epidemiológica do TNN demonstrou que em muitos municípios
aquele indicador ainda não havia sido atingido; levando em conta este fato e a
factibilidade da eliminação do TNN, foi pactuado com as Secretarias Estaduais
de Saúde, através da Programação Pactuada Integrada (PPI-ECD) a não
ocorrência de casos de tétano neonatal, em todos os municípios do país.
A situação epidemiológica apresentada em 2003 verificou que os casos
ocorreram em municípios de pequeno porte, mais de 80% nas Regiões Norte,
Nordeste, Vale do Jequitionha em Minas Gerais e no Estado de Goiás. A partir
desse perfil foram considerados municípios potencialmente de risco para a
ocorrência de TNN aqueles com menos de 1000 nascidos vivos, incluindo as
áreas de risco das capitais, municípios das regiões metropolitanas e municípios
das Regiões citadas anteriormente.
AÇÕES E ESTRATÉGIAS
Ação: Imunização
Estratégias
Vacinar de mulheres em idade fértil (MIF) e grupos acrescidos de risco
(trabalhadores da lavoura e pecuária, construção civil, mecânicos, serralheiros,
carpinteiros, industriários, marítimos), escolares, aposentados, esportistas,
portadores de úlcera crônica, mal perfurante plantar decorrente de hanseníase,
em áreas rurais, casa-a-casa e a população em geral;
Eliminar as oportunidades perdidas de vacinação encaminhando à sala de
vacina todas as pessoas para avaliação da situação vacinal;
Identificar e buscar faltosos à sala de vacina;
Realizar vacinação em maternidades, escolas, locais de trabalho.
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Ação: Vigilância Epidemiológica
Estratégias:
Notificar e investigar oportunamente (primeiras 24 horas) todos os casos
suspeitos e adotar medidas cabíveis de controle.
Realizar busca ativa de casos quando não há notificação de casos pelos
serviços: domicílios, hospitais, rua, bairro, todas as unidades de saúde do
município, cartórios de registro civil.
Investigar óbitos em crianças menores de 28 dias.
Compatibilizar as informações das diversas fontes notificadoras: SIH, SINAN,
SIM, SI-API, SIS-PRÉ-NATAL.
Ação: PACS/PSF
Estratégias:
Acompanhar e analisar periodicamente o conjunto de informação de saúde:
SIAB/API/SIS-PRÉ - NATAL.
Identificar, cadastrar e treinar parteiras na área de atuação.
Realizar busca ativa para captar de gestantes para o pré-natal e puérperas
para consulta puerperal.
Identificar e encaminhar de gestantes e crianças faltosas para vacinação
(considerar o cartão de vacinação).
Identificar e notificar de óbitos de crianças < 28 dias sem causa definida.
Ação: Assistência à Mulher
Estratégias:
Aumentar e melhorar o acesso e a qualidade das consultas de pré – natal
orientando para a importância e necessidade de estar com esquema vacinal
atualizado.
Identificar, cadastrar e treinar parteiras na área de atuação.
Prover o acesso ao parto asséptico ou limpo e os cuidados corretos com a
ferida umbilical.
Fortalecer o trabalho de parceria com todas as áreas afins (Saúde da Mulher,
PSF/PACS, Sociedade de Ginecologia/Obstetrícia, Pediatria, Infectologia,
Neurologia, Conselhos
de classe, sociedades
organizadas, lideranças
comunitárias, parteiras, benzedeiras e outros).
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Ação: Comunicação Social
Estratégias:
Divulgar
as
ações
realizadas
nos
municípios
através
de
jornal
comunitário/rádio/ TV;
Divulgar as análises aos notificantes e à população de forma que ocorra o
fortalecimento e a participação de todos nas medidas de controle.
Articular com líderes religiosos, pastorais, grupos de teatro, associações
comunitárias e outros.
MEIOS DISPONÍVEIS PARA A PREVENÇÃO
MEDIDAS PROFILÁTICAS PARA O TÉTANO ACIDENTAL
A ocorrência do tétano também está diretamente relacionada às medidas que
visam a melhoria das condições sócio-econômicas e culturais da população.
Os países que investiram na ação de imunização registraram importante
redução da incidência da doença.
A urbanização, a mecanização da agricultura o acesso ao trabalho e aos
serviços essenciais como educação, saneamento e a melhoria do meio
ambiente são políticas públicas que melhoram as condições de vida da
população.
As ações de educação em saúde devem envolver gestores, gerentes,
empresários, professores, articulando-os em torno de um pacto com seus
empregados, funcionários e alunos para manter o esquema vacinal em dia,
orientação das gestantes e mulheres em idade fértil.
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ESQUEMA DE CONDUTAS PROFILÁTICAS DE ACORDO COM O TIPO DE
FERIMENTO E SITUAÇÃO VACINAL
História de
Vacinação
Prévia
contra
Tétano
Incerta ou
menos
de 3 doses
3 doses ou
mais,
sendo a última
dose há menos
de 5 anos
3 ou mais
doses,
sendo a última
dose há mais de
5 anos e menos
de 10 anos
3 ou mais
doses, sendo a
última dose há
+ de 10 anos
Ferimento com Risco Mínimo de Tétano*
Ferimentos com Alto Risco de Tétano**
Vacina
Vacina
Sim*
Não
SAT/IGHAT
Outras
Condutas
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Limpeza e
desinfecção,
lavar com
soro
fisiológico e
substâncias
oxidantes ou
anti-sépticas
e debridar o
foco de
infecção
SAT/IGHT
Sim***
Não
Não
Não
Sim
(1
reforço)
Sim (1
reforço)
Não****
Não****
Outras
Condutas
Desinfecção,
lavar com
soro
fisiológico e
substâncias
oxidantes ou
anti-sépticas
e remover
corpos
estranhos e
tecidos
desvitalizad
os.
Desbridame
nto do
ferimento e
lavar com
água
oxigenada
Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica / MS, 2005
Importante! Atendimento de acidentados!
*Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.
**Ferimentos profundos ou superficiais sujos: com corpos estranhos ou tecidos
desvitalizados, queimaduras, feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo,
mordeduras, politraumatismos e fraturas expostas.
***Vacinar e aprazar as próximas doses, para completar o esquema básico. Esta
vacinação visa proteger contra risco de tétano por outros ferimentos futuros. Se o
profissional que presta atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o
ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva
com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT,
concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
****Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço
com a vacina, está também indicada IGHAT ou SAT.
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ESQUEMA E ORIENTAÇÕES PARA VACINAÇÃO
VACINA
PROTEGE
EFICÁCIA
INÍCIO DA
DOSE / DOSAGEM / VIA DE
VACINAÇÃO
ADMINISTRAÇÃO /
(IDADE)
INTERVALO ENTRE DOSES
CONTRA
Difteria,
Aos 15 meses (1º
tétano,
Difteria: 80%
coqueluche
Hib)
+ invasiva
reforço) e entre 4-6
e
Tetravalente doença
(DTP
REFORÇOS
anos (2º reforço)
Tétano: 99%
2 meses de idade
3 doses / 0,5 ml / IM / 30– 60 dias
por
Haemophilus
Ambos devem ser
feitos com a vacina
Haemophilus
DTP
influenzae tipo influenzae:
b
95%
Coqueluche:
75% a 80%
Uma dose a cada 10
anos,
Sete
Difteria
dT
tétano
e
anos
de
idade e MIF.
exceto
em
caso de gravidez e
ferimento grave.
Difteria: 80% Para pessoas que Três doses / 0,5 ml / IM / 60 dias Antecipar o reforço
(adolescente e Tétano: 99%
não
tenham entre as doses, mínimo de 30 dias
adulto)
recebido
o
esquema
básico
completo
e
se a última dose foi
há mais de cinco
anos
os
dois reforços
Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica / MS, 2005.
MEDIDAS PROFILÁTICAS PARA O TÉTANO NEONATAL
Estabelecer ou reforçar os vínculos da usuária com a unidade de saúde.
Educação em saúde para promover a formação e/ou mudança de hábitos e
atitudes principalmente quanto à importância dos partos ocorrerem em
ambientes limpos, uso de instrumentos adequados e não utilizar substâncias
caseiras na ferida umbilical.
Garantir pré-natal de qualidade a todas as gestantes.
Cuidados higiênicos com o recém-nascido especialmente o tratamento correto
com a ferida umbilical.
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ESQUEMA E HISTÓRIA VACINAL – MULHERES EM IDADE F ÉRTIL
HISTÓRIA DE VACINAÇÃO
MULHERES EM IDADE FÉRTIL
CONTRA O TÉTANO
GESTANTE
NÃO-GESTANTE
3 doses, com o intervalo
entre 30-60 dias.
Se
iniciar
o
esquema
Negativa
tardiamente, garantir pelo Esquema vacinal com 3
(nenhuma dose comprovada)
menos 2 doses (programar a doses, intervalo de 30-60
2ª dose para no máximo 20 dias + reforços
dias
antes
do
parto
e
completar o esquema no
puerpério)
Menos de 3 doses registradas
Completar o esquema
3 doses ou mais + 1 reforço há Não é necessário vacinar
Completar o esquema
Não é necessário vacinar
menos de 5 anos da última dose
3 doses ou mais + 1 reforço 1 dose de reforço
Não é necessário vacinar
entre 5 a 10 anos da última dose
3 doses ou mais + 1 reforço há 1 dose de reforço
1 dose de reforço
mais de 10 anos da última dose
Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica / MS, 2005.
Importante
1 Se a gestante não tiver o esquema básico completo, deverá usar pelo menos duas
doses, a 2ª dose deverá ser aplicada até 20 dias antes da data provável do parto,
para que haja tempo suficiente para a formação e repasse de anticorpos para o
feto. A 3ª dose no puerpério, no retorno da consulta pós-parto, ou em outra
oportunidade, quando a mulher comparecer ao serviço de saúde.
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Lembretes:
Em qualquer comparecimento da mulher ao serviço de saúde, a mesma deverá ser
abordada quanto a sua história vacinal para (Tétano e Rubéola).
Investigar a história vacinal da infância.
Analisar os reforços - a última dose a mais de 5 anos a gestante tem indicação para
a dose de reforço.
Em caso de ferimento suspeito para o tétano realizar a profilaxia recomendada
pelo Ministério da Saúde.
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Anexo 1
Diagnóstico diferencial Tétano Neonatal
CID 10
Lesão intracraniana secundária ao parto
P 10
Meningites bacterianas
G 00
Encefalites
G 04
Peritonite aguda
K 65
Hipoglicemia
P 70
Alcalose
P 74
Envenenamento (estricnina)
T 65
Epilepsia
G 40
Septicemia
P 36
Onfalites
P 38
Kernicterus do recém-nascido
P 57.9
Tétano Neonatal
A 33
Diagnóstico diferencial Tétano Acidental
CID 10
Intoxicação por estricnina
T 65
Meningites bacterianas
G 00
Tetania
Raiva
A 82
Histeria
F 41.9
Intoxicação por metoclopramida
T 45.0
Intoxicação por neurolépticos
T 43.3
Processos inflamatórios da boca e faringe acompanhados de trismo K 10/K22
Doença do Soro
T 80.6
Tétano Acidental
A 35
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REFERÊNCIAS
1. BRASIL, Ministério da Saúde. Manual de Capacitação Integrada da
Vigilância Epidemiológica das Doenças Imunopreveníveis (Sarampo,
Rubéola, PFA/Pólio, Difteria, Coqueluche e Tétano Neonatal). Brasília –
DF. 124 p. 2006.
2. _____________.Guia de Vigilância Epidemiológica. Tétano Neonatal e
Acidental – 6ª ed. Brasília - DF. p. 696-720. 2005.
3. GALAZKA, A. Tetanus.
http://www.whglibdoc.who.int/publications/2004/9241592303_chap 6.pdf.
Access in April, 2006.
4. Guia para vacunacion de mujeres embarazadas. Tetanus.
http://www.cdc.gov/spanish/imunizacion/pregnant-woman-s.htm. Acesso em
13/12/2005.
5. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Neonatal Tetanus
Elimination. Field Guide. Washington: PAHO, 2005. (Scientific and
Technical Publication Nº 602
6. SHIN, D. H. et al. Recently Occurring Adult tetanus in Korea: Emphasis
on
immunization and Awareness of Tetanus. J Korean Med Sci 18: 11-
6, Korean, 2003.
16