Zuweisung: Diabetologie - Praxisgemeinschaft Filzfabrik

Zuweisung: Diabetologie
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Angaben Patient/in:
Angaben zuweisender Arzt:
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Strasse · Nr.:*
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Telefonnummer:
Telefonnummer:*
Krankenkasse:*
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Patienteninformationen:
Art des Diabetes:
Type 2
Type 1
SS-Diabetes
SSW
Dauer des Diabetes:
Jahre
Gewicht:
Körpergrösse:
BMI:
kg
cm
Microalbuminurie:
HbA1c:
%
Praxisgemeinschaft
Filzfabrik
Ja
Nein
Lerchenfeldstrasse 9
CH-9500 Wil SG
Telefon 071 914 74 74
Fax
071 914 74 75
[email protected]
www.praxis-filzfabrik.ch
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Andere Diabethestherapie:
Präparat
Dosierung
Morgen
Mittag
Abend
Dosierung
Morgen
Mittag
Abend
Insulin seit:
Jahre
Andere Medikamente:
Präparat
Spätfolgen des Diabetes:
Praxisgemeinschaft
Filzfabrik
Lerchenfeldstrasse 9
CH-9500 Wil SG
Telefon 071 914 74 74
Fax
071 914 74 75
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Augenuntersuchung erfolgt:
Ja
Nein
Relevante andere Diagnosen:
Fragestellung, Auftrag:
In welcher Form wünschen Sie die Korrespondenz zu erhalten?
Post
E-Mail
Fax (an die Fax-Nummer:
)
Bitte um Zustellung von relevanten Laborergebnissen und von spezialärztlichen Berichten per Fax oder E-Mail.
Ich bedanke mich für die Zuweisung. Ich werde Ihre(n) Patientin/Patienten baldmöglichst aufbieten.
Praxisgemeinschaft Filzfabrik
Dr. med. Liliana Zendron
Praxisgemeinschaft
Filzfabrik
Lerchenfeldstrasse 9
CH-9500 Wil SG
Telefon 071 914 74 74
Fax
071 914 74 75
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