Differentialdiagnose Psoriasis-Arthritis

Transcrição

Psoriasis-Arthritis:
Differentialdiagnose
Angewandte Immunologie
Abt.
Torsten Witte
Klinische
Immunologie
Klinik
für Immunologie und Rheumatologie
www.mh-hannover.de/kir.html
Klinische Immunologie
und Rheumatologie
Psoriasis-Arthritis
•
•
•
•
•
•
ca. 20% der Psoriasis-Patienten
Frauen : Männer = 1:1
Manifestationsalter 30. – 50. LJ
Meist Psoriasis vor Arthritis, aber
bei ca. 15 % zuerst Arthritis
In Psoriasis-Kohorte pro Jahr 2
% mit neuer Arthritis
Bis zu 30 % der Patienten mit
Psoriasis haben eine nicht
diagnostizierte Arthritis
und Rheumatologie
Merkmale der Spondyloarthritiden
und Rheumatologie
PsA – Klinik:
Manifestationen der PsA
– Periphere Arthritis bei 95%
– Nagelpsoriasis bei 80%
– Enthesitis bei 30 %
– Uveitis bei 25 %
– axiale Beteiligung bei 40 %
– chronisch entzündliche
Schleimhautveränderungen
Uveitis
Darmerkrankungen 5 %
(entzündliche Darmläsionen)
– Daktylitis
– Schleimhautveränderungen
und Rheumatologie
Psoriasis-Arthritis – Klinik: Prognose
– Etwa 20 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis
entwickeln eine destruktive und deformierende
Erkrankung.
– Patienten mit Psoriasis-Arthritis weisen im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein höhere
Mortalitätsrate auf.
und Rheumatologie
Psoriasis und Arthritis in Deutschland
Reich K et al, Br J Dermatol. 2009 May;160(5):1040-7.
und Rheumatologie
Psoriasis-Arthritis bei Erstdiagnose:
Verteilung der Muster
und Rheumatologie
Erstmanifestation
und Rheumatologie
Symmetrische Polyarthritis
•
Überwiegendes Vorkommen bei Frauen
•
≥5 Gelenke beteiligt, typischerweise die
kleineren Gelenke der Hände und
Füße, neben größeren Gelenken
•
Mehr Nachweise von Erosionen
•
Klinisch oft schwer von RA zu
unterscheiden
Copyright © American College of Rheumatology; 2008.
ACR ref: 99-07-0019
DD: RA
und Rheumatologie
Daktylitis bei PsA
•
•
•
•
Diffuse Schwellung eines Fingers bzw.
einer Zehe, auch als "Wurstfinger" bzw.
"Wurstzehe" bezeichnet
Eines der Kardinalsymptome der PsA,
das bei bis zu 40% der Patienten
vorkommt
Füße am häufigsten betroffen
Mit vermehrten radiologischen
Schädigungen assoziiert
ACR ref: 99-07-0025
und Rheumatologie
Psoriasis-Arthritis und ACPA
(CCP-Antikörper)
Vander Cruyssen B et al, Ann Rheum Dis. 2005 Aug;64(8):1145-9.
und Rheumatologie
PsA – Diagnostik:
Nebeneinander von An- und Abbau
und Rheumatologie
Arthritis der distalen Interphalangeal
(DIP)-Gelenke
•
•
•
Die Beteiligung der DIP-Gelenke ist ein charakteristisches Merkmal der PsA,
und findet sich bei ca. 50% der Fälle
Die DIP-prädominante Arthritis betrifft schätzungsweise 1-16% der Patienten mit PsA
Häufig mit Daktylitis und Nageldystrophie assoziiert
DD:
Fingerpolyarthrose
und Rheumatologie
Arthritis mutilans
•
Betrifft <5% der PsA-Fälle
•
Ausgeprägte Deformitäten und
Gelenkdestruktionen
•
Ist mit langer Krankheitsdauer
verbunden
•
Überwiegendes Vorkommen bei
Frauen
ACR ref: 07-07-0077
und Rheumatologie
Asymmetrische Oligoarthritis
• ≤4 Gelenke beteiligt
• Berichtete Prävalenz
14–70%
• Befällt häufig die Gelenke der
Hände und/oder Füße
• Überwiegendes Vorkommen bei
Männern
ACR ref: 99-07-0018
DD: infektreaktive Arthritis
Gicht, Pseudogicht, septischer Arthritis
und Rheumatologie
Spondyloarthritis
•
Die geschätzte Häufigkeit der
Spondylitis-prädominanten Form der PsA
beträgt 5%
•
Die axiale Wirbelsäule ist kann bei 20–
40% der PsA-Fälle beteiligt sein, die
einer gründlichen klinischen und
radiografischen Untersuchung
unterzogen werden
•
HLA-B27 ist bei 40–50% der
kaukasischen Patienten mit
spondylitischer PsA positiv
•
Überwiegendes Vorkommen bei
Männern
Copyright © American College of Rheumatology; 2008
ACR ref: 99-07-0044
und Rheumatologie
CASPAR-Kriterien für PsA
Voraussetzung: Entzündliche artikuläre Erkrankung (Gelenke, Wirbelsäule,
Muskel- und Sehnenansätze) mit ≥3 Punkten von:
Punkte
Gegenwärtige Psoriasis (psoriatische Haut- oder Kopfhauterkrankung aktuell
vorhanden gemäß Beurteilung durch einen Rheumatologen oder
Dermatologen).
2
Eine Psoriasis in der Eigenanamnese (Psoriasis in der Vorgeschichte, die vom
Patienten, Hausarzt, Dermatologen, Rheumatologen oder einer anderen
qualifizierten medizinischen Fachperson erhoben wurde).
1
Psoriasis in der Familienanamnese (Psoriasis in der Vorgeschichte bei einem
Verwandten ersten oder zweiten Grades nach den Angaben des Patienten).
1
2
Typische psoriatische Nageldystrophie mit Onycholyse, Tüpfelung und
Hyperkeratose, festgestellt bei der aktuellen körperlichen Untersuchung.
1
3
Ein negatives Testergebnis bezüglich des Vorhandenseins des Rheumafaktors
durch eine beliebige Methode mit Ausnahme von Latex, bevorzugt jedoch
durch ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) oder Nephelometrie,
entsprechend dem Referenzbereich des Labors vor Ort.
1
4
Entweder aktuelle Daktylitis, definiert als Schwellung eines ganzen
Fingers/einer ganzen Zehe oder Daktylitis in der Vorgeschichte, die von einem
Rheumatologen dokumentiert wurde.
1
5
Radiografische Nachweise einer juxtaartikulären Knochenneubildung, die als
unscharf begrenzte Ossifikation in der Nähe von Gelenkrändern
(ausgenommen jedoch Osteophytenbildung) auf Röntgenleeraufnahmen der
Hand oder des Fußes erscheint.
1
1
CASPAR - Klassifikationskriterien für Psoriasis-Arthritis
Taylor W, et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 2665–2673
und Rheumatologie
Evaluation der CASPAR-Kriterien für die
Diagnostik in der Hausarztpraxis
Komplette rheumatologische Abklärung
(Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor)
175 konsekutive Patienten
mit Schmerzen am Bewegungsapparat
64 % Frauen
Durchschnittsalter 41 Jahre
Sensitivität 2/2 (100 %)
Spezifität 173/175 (98,8 %)
Diagnosestellung
durch Experten
Keine Psoriasis-Arthritis:
N = 173
2 (mit SpA bzw. IBP erfüllten
CASPAR-Kriterien)
N=2
(beide erfüllten CASPARKriterien)
Chandran V et al,
J Rheumatol 2008; 35:2069-70.
und Rheumatologie
Wie häufig erkennen Rheumatologen die
Psoriasis-Arthritis?
Diagnosestellung
durch Experten
Vorstellung bei 23 niederländischen
Rheumatologen
2 Patienten mit DIP-Beteiligung einer
Psoriasis-Arthritis, Psoriasis nur im
Bauchnabel, in Rima ani und an der Kopfhaut
14/23
9/23:keine Psoriasis-Arthritis
5x Fingerpolyarthrose
1x Fingerpolyarthrose +
Psoriasis
3x keine Diagnose
Gorter S, et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice.
Ann Rheum Dis 2002; 61: 219–224
und Rheumatologie
PsA – Klinik:
Versteckte Psoriasis-Läsionen
•Studien zur Beurteilung der Diagnose einer PsA bei einem
Test-Patienten durch niederländische Rheumatologen:
– 14/23 Rheumatologen stellten die korrekte Diagnose
– Fehldiagnosen aufgrund der Konzentration auf das
prominenteste Merkmal der Erkrankung (DIP-Arthritis)
– 17/23 stellten Fragen zum Vorliegen einer Psoriasis
– 16/23 untersuchten die Haut auf Psoriasis
– 6/14 Rheumatologen mit korrekter Diagnose überwiesen
den Patienten zum Dermatologen zur Bestätigung der
Psoriasis
Gorter S, et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice.
Ann Rheum Dis 2002; 61: 219–224
und Rheumatologie
Rolle des Dermatologen aus Sicht
des Rheumatologen
•Überweisung von Patienten mit Psoriasis, wenn diese
Zeichen einer entzündlichen Gelenkerkrankung haben, die auf
NSAIDs nicht anspricht
•Einsatz von DMARDs und/oder Biologika durch Dermatologen
nur gegen Psoriasis, nicht gegen Arthritis
Taylor SL, et al. Rheumatologists recommendations on what to do in the dermatology
office to evaluate and manage psoriasis patients`joint symptoms.
J Dermatolog Treat 2009; 20:350-3.
und Rheumatologie
EULAR-Behandlungsrichtlinien
Phase IV
Phase III
Phase II
Phase I
Prädominant axiale
Erkrankung oder schwere
Enthesitis
Einen
Dermatologen
konsultieren
Fortsetzen
Fortsetzen
Ja
Klinische
Diagnose einer
aktiven* PsA
NSAIDs oder lokale
GlukokortikoidInjektion beginnen
Fortsetzen
Fortsetzen
Ja
Ja
TNF (+MTX)
beginnen
Ziel innerhalb von 36 Monaten
erreichen?
Ja
Nein
Direkt zu Phase
II gehen
MTX beginnen
Leflunomid oder
Sulfasalazin beginnen
Ziel innerhalb
von 3-6 Monaten
erreichen?
Ziel innerhalb von
Nein
3-6 Monaten
erreichen?
Start 2.Linien
DMARDs oder
Kombinationsther
apie beginnen
Nein
Biologikum
wechseln
Ziel innerhalb von
3-6 Monaten
erreichen?
Nein
NSAIDs: Nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente
MTX: Methotrexat
und Rheumatologie
GRAPPA-Richtlinien
Erstellen der Diagnose PsA
Periphere
Arthritis
Haut- und
Nagelerkrankung
Axiale
Erkrankung
Daktylitis
Enthesitis
Therapie
beginnen
Therapie
beginnen
Therapie
beginnen
Therapie
beginnen
Therapie
beginnen
NSAIDs,
i.a. Steroide,
DMARDs (MTX,
CsA, SSZ,
LEF)
Topische Medikamente
NSAID
NSAID
NSAID
PUVA/UVB
PT
Injektion
Injektion
DMARDs
(MTX, CsA usw.)
Biologika
(anti-TNF)
Biologika
(anti-TNF)
Biologika
(anti-TNF)
Biologika
(anti-TNF)
Biologika
(anti-TNF usw.)
Ansprechen auf Therapie und Toxizität neu beurteilen
GRAPPA = Group for Research and Assessment of
Psoriasis and Psoriatic Arthritis
Kavanaugh AF, et al. J Rheumatol 2006; 33: 1417–1421
Turkiewicz AM, et al. Arthritis Rheum 2007; 56: 1051–1066
und Rheumatologie
PSUMMIT I
PASI 75-Responder in Wo. 24/52 bei Patienten mit ≥3% KOF
PsO-Hautbeteiligung bei Baseline
p<0,001
p<0,001
p<0,001
und Berlin,
Rheumatologie
McInnes IB et al. EULAR,
6.-9. Juni 2
2012
Kavanaugh A et al ACR Washington D C
9 -14 Nov
2012 P4
4
Kooperation
Rheumatologie und Dermatologie
und Rheumatologie

Differentialdiagnose Psoriasis-Arthritis

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