SEMINAR Die etwas andere Diabetesschulung

SEMINAR – FORTBILDUNG
SEMINAR
Aufklärung und Behandlung zuckerkranker Migranten
Die etwas andere
Diabetesschulung
B. Kalvelage, Ch. Kofahl
Fehlende Deutschkenntnisse, abweichende Krankheitsvorstellungen,
lange Heimaturlaube – dies sind nur einige Barrieren, die bei der Behandlung von Migranten mit Diabetes zu überwinden sind. Hilfreich ist dabei,
eine „andere Diabetesschulung“, die die Bedürfnisse dieser heterogenen
Patienten­gruppe berücksichtigt, anzubieten. Der Phantasie sind bei
Anschauungsmaterial, Rollenspielen und Co. keine Grenzen gesetzt!
Dr. med. Bernd
Kalvelage
Facharzt für Innere
Medizin und Diabetologie, Hamburg
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Gesundheitskompetenz (health
lite­r acy [1, 2]) ist die entscheidende
Vo­r aussetzung, um das angestrebte
Selbstmanagement von chronischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus zu erreichen. Sie ist schichtspezifisch unter-
schiedlich ausgeprägt. „Unterschicht1“Patienten – und in dieser Gruppe finden
sich viele Migranten in Deutschland –
weisen eine Reihe von psychosozialen
Merkmalen auf, die ihre Gesundheitskompetenz beeinträchtigen (können)
(Tab. 1) bei gleichzeitig erhöhter Diabetesprävalenz und -mortalität [4, 11].
Die mangelnde Erfahrung der
„Selbstwirksamkeit“ [5] ist dabei zent­
ral: Wer sich in seinem Alltag – ob begründet oder nur subjektiv – als Getriebener, Abhängiger oder Opfer der Verhältnisse erlebt, kann im Falle einer
chronischen Erkrankung nicht plötzlich
Kasuistik
Ein Ehepaar aus Mazedonien kommt in
die Sprechstunde. Beide sind Mitte 60,
er spricht wenig, sie kein Deutsch. Sein
Diabetes ist mit oralen Antidiabetika
befriedigend eingestellt (HbA1c 7,5%,
BMI 33 kg/m2 [96 kg, 171 cm]).
Sie ist adipös (BMI 39 kg/m2 [106 kg,
164 cm]). Ihr Diabetes ist mit zweimal
Misch­insulin schlecht eingestellt (HbA1c
9,8%); außerdem diabetische Retino­
pathie, Z. n. Laserkoagulation, Poly­
neu­ropathie und Mikroalbuminurie.
Es bestehen Hypo-Ängste und eine
Gewichtszunahme unter Insulin. Jede
Dosis­erhöhung löst umständliche Diskussionen mit dem dolmetschenden
Ehemann und der Patientin aus. Eine Um-
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stellung auf Normalinsulin präprandial wird
abgelehnt. Vieles, was sie sagt, wird offensichtlich nicht richtig übersetzt. BZ-Selbstkontrolle
4 x/Tag, immer > 200 mg%. Ernährung reich
an Kohlenhydraten (Brot, Reis, Obst). Veränderungsvorschläge werden abgelehnt oder
nicht umgesetzt.
Was die Überweisung in die DiabetesSchwerpunktpraxis bringt:
Tochter der Nachbarin (BWL-Studentin)
wird zur dolmetschenden „Kotherapeutin“.
25 Einzelsitzungen, anfangs einstündig.
Ernährungsumstellung zu mehr vegetarischer Kost, Vollkorn- statt Fladenbrot.
Statin zusätzlich (LDL-Cholesterin 171,
HDL-Cholesterin 27 mg%).
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MMW-Fortbildungsinitiative:
Diabetologie für den Hausarzt
Regelmäßiger Sonderteil der
MMW-Fortschritte der Medizin
Herausgeber:
Fachkommission Diabetes in Bayern –
Landesverband der Deutschen Dia­betesGesellschaft,
Dr. med. Hans-J. Lüddeke (1. Vorsitzender)
Cosimastr. 2
D-81927 München
Redaktion:
Priv.-Doz. Dr. M. Hummel (Koordination);
Prof. Dr. L. Schaaf (wissenschaftliche
Leitung); Prof. Dr. P. Bottermann; Prof. Dr.
M. Haslbeck; alle München.
zu deren kompetenten Manager werden.
Bildungskompetenz zu verbessern, so­
ziale Handicaps zu überwinden und
Ausländer zu integrieren, ist eine gesamtgesellschaftliche Herausforderung.
Ärztliche Aufgabe ist es, eigene Aktivitäten, (Schulungs-)Angebote, Vorurteile, Rahmenbedingungen und Einstellungen kritisch zu analysieren, mögliche
Behandlungsbarrieren kreativ abzubauen und bei deutschen Patienten und Mi■ 1 Der Begriff Unterschicht („under-class“ [3])
wird hier mangels einer besseren Kurzform
wertneutral zur Beschreibung des sozioöko­
nomischen Status benutzt.
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Optimierung der Blutdruckeinstel­lung.
iederholte Kontrolle der TherapieW
treue: Vorzeigen lassen aller Medikamentenschachteln und Prüfen des Verbrauchs in Relation zur Dosierung.
Akzeptanz einer vorsichtigen Dosisanpassung mit 3. Insulininjektion mittags.
BZ-Selbstkontrolle nur noch einmal
täglich jeweils vor verschiedenen Mahlzeiten und anlassbezogen (bei HypoGefühl oder -Angst).
Nach vier Monaten HbA1c 7,6% (bei Ehemann 6,9%)
Geplant ist bei relativ geringem Insulinbedarf (ca. 30 E/Tag): Versuch mit GLP1-Analogon.
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granten die Selbstwirksamkeitserfahrung in Bezug auf die Krankheitsbewältigung positiv zu verstärken [6, 7].
Migranten: eine inhomogene Gruppe
Die türkische Gymnasiastin mit Typ-1Diabetes, der japanische Geschäftsmann, der fließend Englisch spricht, der
Vorarbeiter und Betriebsrat aus dem
Kosovo, der seit 42 Jahren auf der Werft
arbeitet: Sie alle haben keine Probleme
mit konventionellen Diabetes-Schulungsprogrammen, die für deutsche
Durchschnittspatienten etabliert wurden und für diese hervorragend geeignet sind (insbesondere hervorzuheben
MEDIAS 2 Basis und MEDIAS Insulin
für Typ-2-Diabetes).
Die beiden Patienten aus der Kasuistik auf der vorhergehenden Seite, die
junge Frau mit Gestationsdiabetes aus
Afghanistan, seit einem Monat in
Deutschland, die 55-jährige Hausfrau,
Analphabetin ohne Deutschkenntnisse
aus Anatolien und der 70-jährige rumänische Hilfsarbeiter, der ohne die dolmetschende Tochter nichts versteht: Sie
bringen andere Voraussetzungen mit
und brauchen deshalb eine „andere
Schulung“ [8] (Tab. 2).
Tabelle 1
Barrieren in der Diabetesbehandlung von Migranten
Barrieren der Diabetesbehandlung
Ihre Folgen
Abhilfen
Armut
Belastung durch Zuzahlungen
Ausweitung von „Befreiungen“
Analphabetismus
Lesen und Lernen erschwert
Tun statt Lesen, Vormachen statt Vortragen
Fehlende Deutschkenntnis
„Soziale Taubstummheit“
Zweisprachige Mitarbeiter, dolmetschende
erwachsene* Familienangehörige (Kotherapeuten)
Bildungsdefizite
Schulung erschwert
„Andere Schulung“ (s. Tab. 2)
Abweichende Krankheitsvorstellung
Missverständnisse
Aufklärung oder Gelten lassen
Fehlende Therapietreue
Therapieversagen
Kontrolle, Kooperation und Kommunikation der
Behandler, Austausch schriftlicher Therapiepläne
Lange Heimaturlaube
Therapieunterbrechung
Ausreichende Mengen verschreiben oder Weiterbehandlung in der Heimat anders sicherstellen
Mangelnde Erfahrung der Selbstwirksamkeit
Verzagen, Unstrukturiertheit,
fehlende Motivation
Lernen lehren, Erfolge bekräftigen, Wertschätzung
Schichtbedingt erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
Erhöhte Morbidität und Mortalität
Verhältnisprävention; (Schule, Arbeitsplatz,
Moschee als Informationsstellen)
Schwellenängste
Vermeidung notwendiger Arztbesuche
Einfache Terminabsprachen, freundlicher Empfang,
Dolmetscherfrage im Voraus klären
*Erwachsen ist hier nicht gleich Volljährigkeit. Gemeint ist die Fähigkeit, sich von Familiendynamik und familiären Abhängigkeiten so gut wie möglich abgrenzen
und auch als intim empfundene Themen objektiv übersetzen zu können. Kinder und Jugendliche können dies als Belastung und Überforderung erleben.
Rollenspiel
Anstelle von Abb./Folien zur Insulinwirkung an der Zelle (Schlüssel­
loch etc.), hat sich in der Praxis ein Rollenspiel bewährt:
Die Verdauung komplexer Kohlenhydrate (wie Brot) kann
spielerisch demonstriert werden, indem die Gruppenmitglieder
„Zucker“ spielen und alle sich an den Händen fassen: so sieht
Mehl aus.
Bei der Verdauung passiert, was die Diabetesberaterin beim
Herumgehen um das „Mehl-Molekül“ demonstriert: sie löst die
verbundenen Hände, Zucker ist wieder frei.
Ein Teilnehmer ist nun „Insulin“ und öffnet die Tür des Schulungsraums, damit die „Zucker“ durch die Tür eintreten können.
Ist die Türklinke durch Fett (Seife) glitschig gemacht, besteht
Insulinresistenz. Das Öffnen der Tür dauert länger, die ungeduldigen „Zucker“ drängeln sich (Hyperglykämie). Je mehr „Zucker“
da sind und je schneller die „Mehlkette“ aufgelöst werden kann
(z. B. Weißbrot), umso größer ist ihr Andrang (Abb. 2).
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© B. Kavelage
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Abb. 2 Insulinwirkung im Rollenspiel verstehen:
„Insulin“ öffnet die Tür, damit die „Zucker“ Einlass finden.
MMW-Fortschr. Med. Nr. 15 / 2011 (153. Jg.)
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Die Zahl der Aspiranten für eine vom
„Standard“ abweichende Diabetesbehandlung wird auf mindestens 600 000
[9] bis 1 Million Menschen [10] geschätzt. Die „andere Schulung“ ist aber
keine „Schulung light“, bei der Beliebigkeit regiert. Sie stellt hohe fachliche, intuitive und kreative Anforderungen an
die Schulenden und die Behandlung.
Didaktische Reduktion und spielerische Elemente sind hilfreich [11]. Zur
Erklärung des gemeinsamen Prinzips
der Folgekrankheiten des Diabetes (Arteriosklerose) genügt in der Regel, ein
verstopftes Abflussrohr zu zeigen. Weitergehende pathophysiologische Erklärungen erübrigen sich damit meist. Die
topographische Anatomie des Pankreas
als Ort der Insulinproduktion zu erörtern, ist verzichtbar.
DDG-Empfehlungen
Die obigen Beispiele mögen in einer
wissenschaftlichen Medizinzeitschrift
ungewohnt simpel anmuten, sie entsprechen aber den „Empfehlungen zur Diabetesbehandlung von Migranten“ der
DDG. Sie hat als erste und einzige
wissenschaftliche Fachgesellschaft in
Deutsch­land Zugangsbarrieren zur medizinischen Versorgung bestimmter Bevölkerungsgruppen benannt und Abhilfen vorgeschlagen [11].
Der Phantasie der Behandelnden
sind (bei strikter Kontrolle einer pathophysiologisch korrekten Analogie)
kaum Grenzen gesetzt. Insgesamt müssen regelhaft mindestens zehn „essenzielle Schulungsinhalte“ (ESI) auf diese
Weise behandelt werden (Tab. 3).
Nach dieser „anderen“, kreativen, den
Voraussetzungen der Betroffenen angepassten Schulung muss allerdings der individuelle Erfolg kontrolliert werden.
Dieser ist oft bescheiden. Allerdings verblüffen manchmal als „problematisch“
eingestufte Patienten durch konsequente
Umsetzung einzelner, ihnen einsichtig
gemachter Vorgaben wie z. B. aus dem
gemessenen BZ-Wert Rückschlüsse auf
die Nützlichkeit von bestimmten Nahrungsmitteln (Vollkorn) gegenüber anderen (Weißbrot) zu schließen.
Für alle zehn „essenziellen Schulungsinhalte“ lassen sich vier Punkte
MMW-Fortschr. Med. Nr. 15 / 2011 (153. Jg.)
Tabelle 2
Die „andere Diabetesschulung“
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Nutzt Materialien aus bekannten
Schulungsprogrammen
Arbeitet mit selbst fabrizierten
Materialien
Erklärt anschaulich und zum
Anfassen anstatt mit Vorträgen
Nutzt Rollenspiele (s. Kasten links)
Sorgt für Bewegung in der Schulungsstunde (BZ-Messung vor und
nach körperlicher Aktivität, um
blutzuckersenkende Wirkung anschaulich zu machen)
Vermittelt zehn essenzielle
Schulungsinhalte (ESI) (Tab. 3)
Kontrolliert für jeden Schulungsinhalt den Zuwachs an Selbstwirksamkeit (Tab. 4)
Ist zeitlich flexibel, benötigt u. U.
mehr Schulungsstunden als
üblicherweise honoriert werden
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vergeben, um den Schulungserfolg als
Zuwachs an Selbstwirksamkeit zu bewerten. In Tabelle 4 ist dies für den
Schulungsinhalt „Blutzucker selbst kont­
rollieren“ beispielhaft ausgeführt. (To
whom it may concern: Die hier vorgeschlagene Systematik bedürfte der wissenschaftlichen Evaluation.)
Mit keiner noch so guten Schulung
ist ein (lebenslang!) anhaltender Schulungserfolg garantiert, und das gilt nicht
nur für Migranten oder Unterschichtpatienten. Entscheidend ist die laufende
hausärztliche Betreuung, Kontrolle und
Behandlung der prognosebestimmen­
den Komorbiditäten und die Koopera­
tion mit den beteiligten Fachärzten und
dem Diabetologen (insbesondere bei
KHK, Herzinsuffizienz, Apoplex, Niereninsuffizienz und Retinopathie).
Spezielle Betreuung und Kontrolle
von Migranten
■ Zweisprachige Praxismitarbeiter sind
ein Schatz, dolmetschende, erwachsene
(!) Angehörige können zu Kotherapeuten werden.
■ Medikamentenkontrolle – wie in der
Kasuistik – können erschreckende Unkorrektheiten aufdecken und ernste Gesundheitsgefahren ausräumen.
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Ist bei selteneren Fremdsprachen und
der Notwendigkeit von Dolmetschern
nur als Einzelschulung mit Patient
und deutschsprachigem Angehörigen
(„Kotherapeuten“) möglich
Beinhaltet möglichst einen Besuch im
Supermarkt, um Lebensmittelauswahl
konkret zu üben
Bedarf anschließend einer laufenden
Betreuung und Kontrolle der Therapietreue
Macht den „Gesundheitspass Diabetes“ (inzwischen auch in türkisch,
Kirchheim-Verlag) für den Patienten
und alle Mitbehandler zum Kontrollcheckheft
Die Nachhaltigkeit ihres Erfolgs ist von
der Kooperation der Behandler (Hausarzt – Diabetologe) abhängig.
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■ Die „Aut-idem“-Zulassung auf dem
Rezept kann für diese Patienten lebensgefährliche Einnahmefehler provozieren
(Verwechslungen, Doppeleinnahmen),
da ein erheblicher Teil von ihnen weder
lesen noch ausreichend rechnen kann
bzw. nicht in der Lage ist, vom gewohnten, teilweise mühsam erlernten
Produkt (Verpackung, Form und Farbe
der Tabletten) auf den Wirkstoff zu abs­
trahieren (in anderer Verpackung, mit
anderen Formen und Farben).
■ Kontrolltermine werden oft nur bei effektivem Recallsystem eingehalten. Das
Tabelle 3
Essenzielle Schulungs­
inhalte (ESI)
1. Diabetes erklären können
2. Körper bewegen
3. Essen auswählen
4. Blutzucker selbst kontrollieren
5. B
lutdruck so wichtig wie Blut­
zucker nehmen
6. Medikamente verstehen
7. Rauchen und Blutfette einstellen
8. Gesundheitspass Diabetes nutzen
9. Medikamentenplan haben
10. Wohlbefinden anstreben
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Punkte nach Kompetenzstufen
Anwendungsbeispiele
1 Punkt: Fremdvermittlung der
Aktion/des Wissens
BZ-Messung durch Angehörige/
Pflegedienst
mühsam, aber eine ärztliche Herausforderung; sie hebt die „soziale Taubstummheit“ von Migranten mit Verständigungsproblemen partiell auf, ist
emanzipatorisch und gesundheitsökonomisch sinnvoll.
2 Punkte: Selbst wirksam werden/
Wissen anwenden
Selbstkontrolle, richtige Reaktion
auf Hypoglykämien
Literatur unter mmw.de
3 Punkte: Selbstwirksamkeit dokumentieren
und ausbauen/handeln
BZ-Tagebuch führen
4 Punkte: Selbstwirksamkeit situativ variieren/
in Alltag einbauen
Auf dokumentierte BZ-Werte wird
reagiert (Ernährungsumstellung,
medikamentöse Dosisanpassung)
Tabelle 4
ESI-Punkte – Beispiel „Blutzucker selbst kontrollieren“
DMP Diabetes ist nach unserer Erfahrung
bei Migranten [4] mindestens genauso effektiv wie bei den untersuchtenPatienten
der dazu vorliegenden Studien [12, 13].
■ Oft verschleierte Komorbiditäten des
metabolischen Syndroms sind SchlafApnoe-Syndrom und somatisierte Depression.
■ Die Symptompräsentation von KHK
und Herzinsuffizienz weicht von der uns
Für die Verfasser:
Dr. med. Bernd Kalvelage
Facharzt für Innere Medizin und Diabetologie
Diabetes-Zentrum Wilhelmsburg
Krieterstr. 30, D-21109 Hamburg
E-Mail: [email protected]
Koautor: Dr. phil. Christopher Kofahl, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Institut
für Medizinische Soziologie, Sozialmedizin
und Gesundheitsökonomie
vertrauten Schilderung oft ab. Erst eine
weiterführende Diagnostik deckt die
Ursache auf.
■ Schwangere müssen leitliniengerecht
auf Gestationsdiabetes gescreent werden. Bei positivem Ergebnis muss eine
Kooperation Diabetologe – Geburtshelfer fest etabliert sein.
Die dazu erforderliche „nachholende
Erwachsenenbildung“ ist manchmal
Keywords
Treatment of Migrants with
Diabetes
Migrants – Diabetes – Patient
Education – Treatment
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