Genetik Hund Untersuchungsauftrag

Untersuchungsauftrag
Genetik Hund
Kundennummer / Barcode
Laborzeiten: Mo. - Fr.: 9:00 - 18:00 Uhr, Sa.: 9:00 - 13:00 Uhr
Rechnung an:
Eigentümer / Überbringer des Tieres
Auftraggeber (Tierarzt):
(bitte leserlich in Blockschrift ausfüllen!)
(Stempel oder Blockschrift)
Name:
_______________________________________
x Eigentümer Tier
Vorname: _______________________________________
Geburtsdatum: ___________________________________________
(Bei Rechnungsstellung an den Eigentümer / Überbringer ist die
vollständige Adresse und dessen Unterschrift erforderlich)
Straße:
(Unterschrift des
Eigentümers / Überbringers)
_______________________________________
Bitte beachten Sie:
Rechnungsempfänger und
Unterzeichner müssen
Fax/e-mail:
_________________________________________________PLZ, Ort: _______________________________________
identisch sein
Fax/e-mail:_______________________________________
_______________________________________________________
Kurier
Tel.Nr.:
_______________________________________
Datum u. Unterschrift
e-mail
Fax
Post
Benachrichtigung: x
x Kopie an Besitzer
8105
Zertifikat 6,50 €
1) Bestätigung der Identität des Tieres durch den Tierarzt erforderlich (Angabe von Microchip.-Nr. o. Täto-Nr. o. Zuchtbuch-Nr.)
2) Kein Zertifikat bei Partnerlaborleistungen
3) Zertifikate bei DNA-Profil und Abstammungsgutachten inklusive
Mit Verwendung dieses Formulares bin ich als Eigentümer des zu untersuchenden Hundes damit
einverstanden, dass eine Kopie des Befundes an den Österreichischen Retriever Club
([email protected]) gesandt wird. Nur so können die zwischen LABOKLIN und dem ÖRC
vereinbarten Konditionen gewährt werden.
Ich versichere, dass ich die Identität der Tiere überprüft habe und dass die Proben von den unten genannten Tieren stammen.
Name Tierarzt: ____________________________________
Unterschrift / Stempel Tierarzt:
_______________________________________________
EDV-Nr.:_________________________________________
Probenentnahme am:
_____________________________________________
Bitte beachten Sie: Die Angabe der Rasse ist unbedingt erforderlich!
Tier 1 (Daten bitte in DRUCKBUCHSTABEN eintragen, sofern bekannt)
Probe:
0,5 ml EDTA-Blut
Backenabstrich
Blutkarte
Geschlecht
w
m
Tiername: _______________________________________________________________
Geburtsdatum:
______________________________________________
Rasse:
_______________________________________________________________
Fellfarbe:
______________________________________________
Zuchtbuch-Nr.:
_______________________________________________________________
Täto-Nr.:
______________________________________________
Microchip-Nr.:
_______________________________________________________________
Probenbeschriftung:
____________________________________________
Tier 2 (Daten bitte in DRUCKBUCHSTABEN eintragen, sofern bekannt)
Probe:
0,5 ml EDTA-Blut
Backenabstrich
Blutkarte
Geschlecht
w
m
Tiername: _______________________________________________________________
Geburtsdatum:
______________________________________________
Rasse:
_______________________________________________________________
Fellfarbe:
______________________________________________
Zuchtbuch-Nr.:
_______________________________________________________________
Täto-Nr.:
______________________________________________
Microchip-Nr.:
_______________________________________________________________
Probenbeschriftung:
____________________________________________
Bitte beachten Sie: Im Rahmen eines Abstammungsnachweises ist die Angabe der Elterntiere auf Seite 4 erforderlich.
ZuchtverbandsiRglTzmö!EAGBw.ok
Hund
Erbkrankheiten (Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut oder 2x Backenabstrich)
Bitte beachten Sie die vergünstigten Testkombinationen auf Seite 4
€
€
8219
Brachyurie (Stummelrute)
46,02
8232
46,02
8221
82,11
8421
46,02
8179
(Rassen auf Anfrage)
8012
Canine Leukozyten-Adhäsionsdefizienz (CLAD)
Canine Multi-focal Retinopathy (CMR)* Optigen
(American Bulldog, Australian Shepherd, Boerboel, Cane Corso)
8575
Canine Multiple System Degeneration (CMSD)
(Chinese Crested, Kerry Blue Terrier)
8120
Collie Eye Anomalie (CEA)* Optigen
(Australian Shepherd, Bearded Collie, Border Collie, Boykin Spaniel,
Hokkaido, Kurzhaar-, Langhaar Collie, Lancashire Heeler, Langhaar
Whippet, Nova Scotia Duck Tolling Retriever, Shetland Sheepdog)
8434
8158
Congenitale Hypothyreose (CHG)
Cystinurie
142,80
8157
46,02
Hypomyelinisierung / Shaking Puppy Syndrom
(SPS)
46,02
8475
Imerslund-Gräsbeck-Syndrom (IGS)
46,02
Junctional Epidermolysis Bullosa (JEB)
46,02
Juvenile Epilepsie
60,68
Kupferspeicherkrankheit
46,02
(Weimaraner)
46,02
Digitale Hyperkeratose (DH)
46,02
Dry Eye Curly Coat Syndrom
46,02
8034
Ektodermale Dysplasie / Skin Fragility Syndrom
(ED/SFS)
46,02
8125
Episodic Falling
46,02
8493
Erbliche Myopathie (CNM)
46,02
8062
Exercise Induced Collapse (EIC)
60,68
(Beagle, Border Collie)
8198
(Deutsch Kurzhaar)
8459
(Lagotto Romagnolo)
8215
8513
8032
Faktor VII-Defizienz
46,02
8069
Familiäre Nephropathie (FN)*
60,68
8068
Familiäre Nephropathie (FN)
46,02
8411
46,02
8220
8066
8098
46,02
8022
Globoidzellleukodystrophie / Krabbe-Krankheit
46,02
(Cairn Terrier, Irish Setter, West Highland White Terrier)
Glycogenspeicherkrankheit GSDII (Morbus Pompe)
46,02
Glycogenspeicherkrankheit GSDIIIa
46,02
GM1-Gangliosidose
46,02
(Collie)
46,02
MDR1-Gendefekt (Ivermectin-Überempfindlichkeit)*
46,02
Mucopolysaccharidose Typ VII (MPS)
46,02
Muskeldystrophie
46,02
Musladin-Lueke Syndrom (MLS)
46,02
Myostatin-Mutation ("Bully"-Gen)
46,02
Myotonia congenita
46,02
(Beagle)
Glasknochenkrankheit (Osteogenesis imperfecta)
Grey Collie Syndrom
(Canine zyklische Neutropenie)
Maligne Hyperthermie (MH)
(Cavalier King Charles Spaniel, Golden Retriever)
Fukosidose
(Husky, Portugiesischer Wasserhund, Shiba Inu)
46,02
(Brasilianischer Terrier, Deutscher Schäferhund)
(English Springer Spaniel)
(Curly Coated Retriever)
Late onset Ataxie (LOA)
(Australian Shepherd, Bobtail, Border Collie, Deutscher Schäferhund, Elo,
Kurzhaar-, Langhaar Collie, Longhaired Whippet, Mc Nab, Shetland
Sheepdog, Silken Windhound, Wäller, Weißer Schweizer Schäferhund)
(Whippet)
8011
8067
(Finnischer Lapphund, Lappländischer Rentierhund, Schwedischer Lapphund)
8156
60,68
(alle Rassen)
(Kurzhaar-/Rauhaardackel)
8007
L-2-hydroxyglutaracidurie (L-2-HGA)
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
(English Springer Spaniel, Samojede)
8016
(Bedlington Terrier)
(Staffordshire Bull Terrier)
(English Cocker Spaniel)
8192
46,02
46,022
Degenerative Myelopathie (DM) Exon 1
(Airedale Terrier, Alaskan Klee Kai, Beagle, Riesenschnauzer,
Scottish Deerhound)
8131
Hereditäre Katarakt (HSF4)*
Hyperurikosurie (SLC)
(Bobtail, Boykin Spaniel, Chesapeake Bay Retriever, Curly Coated Retriever
Deutsch Drahthaar, Labrador Retriever, Pembroke Welsh Corgi)
8151
46,02
8443
(Deutsche Dogge, Labrador Retriever)
8152
Hereditäre Katarakt (HSF4)
8154
(Cavalier King Charles Spaniel)
8073
60,68
(Greyhound)
46,02
(Chesapeake Bay Retriever)
8202
Hereditäre Neuropathie (GHN)
(Boston Terrier, Französische Bulldogge, Staffordshire Bull Terrier)
60,68
(Cavalier King Charles Spaniel)
8484
80,92
(Australian Shepherd, Wäller)
8576
Degenerative Myelopathie (DM)
(Irish Terrier, Kromfohrländer)
8406
Hereditäre Nasale Parakeratose (HNPK)
(Labrador Retriever)
(Australian Cattle Dog, Labrador Retriever, Landseer, Neufundländer)
(Berner Sennenhund)
8472
60,68
(alle Rassen)
(alle Rassen)
8485
Hämophilie B (Faktor IX)
(Rhodesian Ridgeback)
(Spanischer Wasserhund)
8013
60,68
(Havaneser)
(Irish Setter, Irish Red and White Setter)
8519
Hämophilie A (Faktor VIII)
46,02
(Zwergschnauzer)
Nachtblindheit (CSNB)
46,02
(Briard)
Narkolepsie
46,02
Nekrotisierende Meningoenzephalitis (NME)
46,02
Neonatale Cerebelläre Abiotrophie (NCCD)
46,02
Neonatale Enzephalopathie (NEWS)
46,02
Neuronale Ceroid Lipofuszinose (NCL)
46,02
(Dobermann, Labrador Retriever)
8429
(Mops)
8457
(Beagle)
8155
(Großpudel)
8075
(American Bulldog, American Staffordshire Terrier, Australian Shepherd,
Border Collie, Dackel, English Setter, Tibet Terrier)
*Partnerlabor
Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB):
Preise in Euro inkl. MwSt / Leistungsangebot und Preis kann Gegenstand von Änderungen sein!
Preise nur gültig bei Verwendung dieses Antrag und Rechnungsstellung an Tierbesitzer!
Einsendungen zu unseren AGB siehe www.laboklin.com
015.001 14/09
Hund
Erbkrankheiten (Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut oder 2x Backenabstrich)
Bitte beachten Sie die vergünstigten Testkombinationen auf Seite 4
8017
8476
€
46,02
Phosphofruktokinase-Defizienz (PFKD)
(American Cocker Spaniel, English Springer Spaniel, Whippet, Wachtelhund)
Polyzystische Nierenerkrankung (PKD)
46,02
Polyneuropathie (AMPN)
46,02
Primäre Ciliäre Dyskinesie (PCD)
46,02
Primäre Linsenluxation (PLL)
46,02
(Bull Terrier)
8479
(Alaskan Malamute)
8483
(Bobtail)
8226
(American Eskimo Dog, American Hairless Terrier, Australian Cattle Dog,
Chinese Crested, Chinese Foo Dog, Jack Russell Terrier, Jagd Terrier,
Lakeland Terrier, Lancashire Heeler, Lucas Terrier, Miniatur Bull Terrier,
Primäres Weitwinkel-Glaukom (POAG)
(Beagle)
8492
Protein Losing Nephropathie (PLN)
(Soft-Coated Wheaten Terrier)
Pyruvat Dehydrogenase Phosphatase 1 Defizienz
(PDP1)
€
446,02
(Clumber-, Sussex-Spaniel)
8015
Pyruvatkinase-Defizienz (PK-Defizienz)
(Basenji, Beagle, Labrador Retriever, Mops, Westhighland White Terrier)
8150
Spinocerebelläre Ataxie (SCA)
46,02
Startle Disease
60,68
Subaortenstenose (SAS)
46,02
Trapped Neutrophil Syndrome (TNS)
46,02
Thrombozytopathie
60,68
Zwergenwuchs (Skeletal Dysplasia 2)
46,02
Zwergenwuchs
60,68
rcd 1-PRA
€
46,02
rcd 1a-PRA
46,02
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
8191
(Irischer Wolfshund)
(Neufundländer)
8143
(Border Collie)
46,02
8486
60,68
8456
(Basset Hound, Landseer)
(Labrador Retriever)
8142
46,02
154,70
Retinale Dysplasie (OSD)* Optigen
(Labrador Retriever, Samojede)
8537
8471
Mops, Parson Russell Terrier, Patterdale Terrier, Rat Terrier, Sealyham
Terrier, Tenterfield Terrier, Tibet Terrier, Toy Fox Terrier, Volpino Italiano,
Welsh Terrier, Westfalen Terrier)
8452
8104
(Deutscher Schäferhund, Saarloos Wolfshund,
Tschechoslowakischer Wolfshund)
Progressive Retinaatrophie
(Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut oder 2x Backenabstrich)
8574
Bas_PRA1
€
46,02
8135
crd-PRA
60,68
Dominante Form PRA
46,02
Generalisierte PRA
46,02
GR_PRA1
46,02
pap_PRA1
46,02
(Basenji)
(Rauhaardackel)
8042
(Bull Mastiff, English Mastiff)
8451
(Schapendoes)
8200
(Golden Retriever)
8573
(Papillon, Phalène)
8042
(Irish Setter, Irish Red and White Setter)
8042
(Sloughi)
8153
(Collie)
8042
(American Cocker Spaniel, American Eskimo Dog, Australian Cattle Dog,
Australian Shepherd, Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Chesapeake
Bay Retriever, Chinese Crested, English Cocker Spaniel,
154,70
60,68
46,02
rcd 4-PRA
46,02
(Australian Cattle Dog, English Setter, Gordon Setter, Irish Setter, Irish
Red and White Setter, Kleiner Münsterländer, Polski Owczarek Nizinny,
Tibet Terrier)
8445
Entlebucher Sennenhund, Finnischer Lapphund, Golden Retriever,
Kuvasz, Lappländischer Rentierhund, Labrador Retriever, Labradoodle,
Markiesje, Norwegischer Elchhund, Nova Scotia Duck Tolling Retriever,
rcd 3-PRA
(Welsh Corgi)
8435
prcd-PRA
8094
Testdurchführung Optigen*
8127
Testdurchführung Partnerlabor*
XL-PRA* Optigen
154,70
Typ A-PRA* Optigen
154,70
(Samojede, Sibirischer Husky)
8444
Portugiesischer Wasserhund, Pudel, Riesenschnauzer, Schipperke,
Schwedischer Lapphund, Silky Terrier, Spanischer Wasserhund, Wäller,
Yorkshire Terrier)
154,70
rcd 2-PRA* Optigen
(Zwergschnauzer)
von-Willebrand-Erkrankungen
8210
von-Willebrand-Erkrankung
€
60,68
von-Willebrand-Erkrankung Typ 1
80,92
von-Willebrand-Erkrankung Typ 2
60,68
(Dutch Kooiker)
8119
(Berner Sennenhund, Coton de Tulear, Deutscher Pinscher, Dobermann,
Drentse Patrijshond, Kerry Blue Terrier, Labradoodle, Manchester Terrier,
Papillon, Pembroke Welsh Corgi, Pudel, Stabyhound)
8014
8233
(Deutsch Drahthaar, Deutsch Kurzhaar)
von-Willebrand-Erkrankung Typ 3
(Scotch Terrier, Sheltie)
80,92
*Partnerlabor
Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB):
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Einsendungen zu unseren AGB siehe www.laboklin.com
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Testkombinationen
Erbkrankheiten (Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut oder 2x Backenabstrich)
8447
Degenerative Myelopathie (DM) Exon1 + Exon2
€
83,00
Dry Eye Curly Coat (CCS) + Episodic Falling (EF)
59,78
(Berner Sennenhund)
8407
(Cavalier King Charles Spaniel)
8590
Juvenile Epilepsie (JE) + Furnishing
83,00
Late onset Ataxie (LOA) + Spinocerebelläre Ataxie (SCA)
83,00
(Lagotto Romagnolo)
8570
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
8571
105,00
Late onset Ataxie (LOA) + Spinocerebelläre Ataxie (SCA) + Primäre Linsenluxation (PLL)
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
Farbe / Haarlänge (Rassen auf Anfrage) (Probenmaterial: 0,5 - 1ml EDTA-Blut oder 2x Backenabstriche)
8195
Furnishing
€
46,02
46,02
8124
Haarlänge - Kurzhaar/Langhaar
46,02
Curly
46,02
8599
Haarlosigkeit
60,68
8136
D-Lokus Dilution (Farbverdünnung)
46,02
8018
46,02
Improper Coat
46,02
E-Lokus (Fellfarbe gelb, lemon, rot, cream, apricot)
8458
EG-Lokus Domino/Grizzle
46,02
K-Lokus (ausschließlich Allele: KB + ky)
46,02
EH-Lokus Zobel
46,02
S-Lokus*
54,15
8144
A-Lokus Agouti
€
46,02
8023
B-Lokus (Fellfarbe braun)
8196
(Chinese Crested, Mexikanischer Nackthund, Peruanischer Nackthund)
(Saluki, Afghane)
8180
(English Cocker Spaniel)
8405
(Portugiesischer Wasserhund)
8145
(Bitte beachten Sie: Das Allel kbr für brindle kann durch diesen Test nicht
erfasst werden!)
8438
(Rassen auf Anfrage)
8146
46,02
EM-Lokus Schwarzmaskenallel
Bei Anforderung von mind. 2 Farben berechnen wir für die erste Farbe 35 € und für jede weitere 15 € (ausgenommen Partnerlabor)
€
DNA-Profiling nach ISAG 2006 (Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut)
8107
41,65
DNA-Profil (Identitätsnachweis, genetischer Fingerabdruck)
Bitte beachten Sie: Der Probennehmer sollte amtlich bestellt sein oder als offizieller Probennehmer fungieren.
8109
Abstammung (Vaterschaftstest)
je Elterntier
41,65
je Nachkomme
59,05
DNA-Profile der Elterntiere, welche seitens dritter Personen beauftragt wurden, erfordern das Beilegen einer
Kopie der DNA-Profile oder entsprechende Einverständniserklärungen.
Im Rahmen einer Abstammung bitte die Laboklin Befundnummer der Elterntiere im Folgenden angeben (sofern bekannt):
Mutter:
Vater:
DNA-Profile der Elterntiere, welche nicht von Laboklin erstellt wurden bitte als Kopie beilegen (ISAG 2006 Standard).
8212
Likelihood Berechnung (Verwandschaftsanalyse)
113,05
Bitte beachten Sie: Der Test ist nur für bestimmte Rassen möglich.
Weitere Informationen sind auf www.laboklin.de nachzulesen oder telefonisch zu erfragen.
8211
113,05
Rassezuordnung (Datenbankanalyse)
Bitte beachten Sie: Der Test kann nur Rassen aus unserer Datenbank nachweisen.
Weitere Informationen sind auf www.laboklin.de nachzulesen oder telefonisch zu erfragen.
*Partnerlabor
Beleg-ID
D000000000003D
000000000003
Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB):
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0 15.001 14/09