Leitlinienreport LL axiale SpA_2013_final_AWMF

Transcrição

Evidenzbasierte Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
und der beteiligten medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und
weiterer Organisationen*
Leitlinien-Report zur Methodik der S3-Leitlinie
Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und
Frühformen
AWMF-Leitlinien Register Nummer: 060/003, Entwicklungsstufe: S3
Version: November 2013
* Beteiligte Fachgesellschaften:
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) (federführend)
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopäd. Chirurgie (DGOOC)
Deutsche Gesellschaft für orthopädische Rheumatologie e.V. (DGORh)
Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM)
Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC)
Deutsche ophthalmologische Gesellschaft (DOG)
Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation (DGPMR)
Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW)
Deutsche Röntgengesellschaft (DRG)
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)
Weitere Organisationen;
Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew (DVMB)
Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten (IFK)
Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK)
1
Leitliniensekretariat:
Frau Dr. med. Uta Kiltz
Rheumazentrum Ruhrgebiet
Landgrafenstr. 15
44652 Herne
Tel.: 02325/592 131
Email: [email protected]
Autoren:
U. Kiltz, J. Braun (federführend)
Vorsitzende der Arbeitsgruppen: W. Mau, M. Rudwaleit, J. Sieper, B. Swoboda.
Methodische Beratung:
Frau Dr. Muche-Borowski, AWMF
2
Inhaltsverzeichnis
Seite
1.
Einleitung
5
2.
Geltungsbereich und Zweck
5
3.
Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von
Interessensgruppen
6
4.
Methodologische Exaktheit
8
4.1.
Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege
(Evidenzbasierung)
9
4.1.1.
Formulierung von Schlüsselfragen
9
4.1.2.
Verwendung existierender Leitlinien zum Thema
12
4.1.2.1.
Methode
12
4.1.2.1.1.
Suchstrategien
13
4.1.2.1.2.
Durchsuchte Quellen
13
4.1.2.2.
Ergebnisse der Quell-Leitliniensuche
14
4.1.3.
Systematische Literaturrecherche zur Langfassung der Leitlinie
15
4.1.3.1.
Berücksichtigung der Studien
16
4.1.3.2.
Bewertung der Evidenz
18
4.1.3.3.
Erstellung von Evidenztabellen
21
4.2.
Formulierung der Empfehlung und strukturierte Konsensfindung
21
4.2.1
Konsensustreffen
21
4.2.2
Online-Abstimmung mittels Delphi-Verfahren
22
4.2.2.1.
Abstimmung im November 2012
22
4.2.2.2.
Abstimmung im Juni 2013
24
5.
Externe Begutachtung und Verabschiedung
27
6.
Redaktionelle Unabhängigkeit
27
6.1.
Finanzierung der Leitlinie
27
6.2.
Darlegung von und Umgang mit potentiellen Interessenskonflikten
27
7.
Verbreitung und Implementierung
28
8.
Gültigkeitsdauer
28
3
Tabellenverzeichnis:
Seite
Tabelle 1: Mandatsträger der Fachgesellschaften
6
Tabelle 2: Konsentierte Schlüsselfragen, Übersicht
9
Tabelle 3: Domäne 1: Erstdiagnose
10
Tabelle 4: Domäne 2: Diagnostik im Verlauf / Monitoring / Versorgung
10
Tabelle 5: Domäne 3: Therapie, pharmakologisch
11
Tabelle 6: Domäne 4: Therapie, nicht-pharmakologisch
11
Tabelle 7: Domäne 5: Therapie, invasiv
12
Tabelle 8: Übersicht der verwendeten Recherche-Strategie
13
Tabelle 9: Quell-Leitlinien zur Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive
Morbus Bechterew und Frühformen
14
Tabelle 10: PubMed Suchstrategie
15
Tabelle 11: Kriterien des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
18
Tabelle 12: Oxford Kriterien
19
Tabelle 13: Stufen des nominalen Gruppenprozess
21
Tabelle 14: Grad der Empfehlung, AB0-Schema
22
Tabelle 15: Überblick über die Synthese der 5 Schlüsselempfehlungen,
Delphi Runde November 2012
23
Tabelle 16: Überblick über die Änderung der 8 Schlüsselempfehlungen,
Delphi Runde 2013
25
Abbildungsverzeichnis:
Abbildung 1: Flussdiagramm der systematischen Literatursuche
17
Anhang
Anhang 1: Kommissionsmitglieder
29
Anhang 2: Darlegung potentieller Interessenkonflikte
32
4
1. Einleitung:
Bei der vorliegenden Leitlinie handelt es sich um eine S3-Leitlinie mit dem Thema „Axiale
Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“. Die Leitlinie wurde von 13
Fachgesellschaften unter der Führung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie
(DGRh) und 3 weiteren Organisationen erstellt. Im Folgenden wird der Verfahrensablauf der
Erstellung der Leitlinie geschildert.
2. Geltungsbereich und Zweck
Die Prävalenz der Spondyloarthritiden (SpA) wird in Deutschland mit 1-2% angegeben.
Rückenschmerzen als erstes Frühsymptom der Erkrankung werden bei SpA Patienten häufig
fehlgedeutet, und es kommt oft weder zu einer exakten Diagnose noch zu einer effektiven
Therapie. Für Deutschland wird eine Diagnoseverzögerung für die ankylosierende
Spondylitis (AS, Morbus Bechterew) mit 7 Jahren angegeben. Die bestehenden
Versorgungsdefizite sind auch in der seit 1995 bestehenden Kerndokumentation des
Deutschen Rheumaforschungszentrums (DRFZ) in der Deutschen Rheumatologie gut
dokumentiert und allgemein bekannt. Wichtige Versorgungsziele wie z.B. die Verhinderung
struktureller Schäden, können durch die bestehenden Versorgungsdefizite nicht erreicht
werden. Die Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“
soll dazu beitragen, die Zeit bis zur Diagnosestellung zu verkürzen und im Rahmen des
weiteren Managements die rechtzeitige Einleitung einer optimalen Therapie zu ermöglichen.
Ziel der Leitlinie ist es, Schlüsselempfehlungen für Diagnostik und Therapie der axialen SpA
unter Berücksichtigung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin herauszugeben. Die
Empfehlungen sollen dazu beitragen, die bestehenden Defizite zu vermindern und letztlich
zu ermöglichen, dass das Auftreten struktureller Läsionen verhindert bzw. vermindert wird.
Im Sinne der Patienten besteht ein damit partiell verbundenes wichtiges Ziel in der
Wiederherstellung und Erhaltung der Funktionsfähigkeit und Lebensqualität. Zu einer
effektiven Behandlung von Patienten mit axialer SpA gehört auch die weitere Verbesserung
des interdisziplinären Managements.
Die Leitlinie richtet sich an Ärzte sowie Angehörige nicht-ärztlicher Berufsgruppen, die an der
Versorgung dieser Patienten in allen Sektoren betroffen sind. Hier soll die Leitlinie dazu
dienen, Versorgungsabläufe zu optimieren und einen Informationsverlust innerhalb des
interdisziplinären Behandlungsteams entgegen zu wirken.
5
Die Patientenzielgruppe umfasst alle erwachsenen Patienten mit einer axialen SpA. Dazu
gehören sowohl Patienten mit nicht-röntgenologischen Veränderungen als auch Patienten
mit bereits vorhandenen strukturellen Veränderungen. Die speziell für Betroffene und deren
Angehörige
erstellte
Patientenleitlinie
dient
der
Information
und
Erläuterung
der
Empfehlungen der Leitlinie.
3. Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von Interessensgruppen
Für die Benennung von Mitgliedern der Leitlinie wurden primär die Mitgliedsgesellschaften
der AWMF angesprochen sowie Patientenvertreter und Vertreter derjenigen Fachberufe im
Gesundheitswesen,
die
dem
Adressatenkreis
der
Leitlinie
angehören.
Die
Fachgesellschaften und Organisationen wurden gebeten, Expertinnen/Experten zur
inhaltlichen Arbeit an der Leitlinie zu benennen und ihnen das Mandat für die offizielle
Vertretung zu erteilen. Die Leitliniegruppe wurde nach dem oben beschriebenen Verfahren
interdisziplinär zusammengesetzt. Die Mitglieder der Leitliniegruppe sind in der folgenden
Tabelle unter Angabe der entsendenden Fachgesellschaft und der wahrgenommenen
Funktionen
aufgelistet.
Dabei
wurden
alle
für
die
Versorgung
der
adressierten
Patientengruppe relevanten ärztlichen und nicht-ärztlichen Berufsgruppen berücksichtigt. Die
Selbsthilfegruppe DVMB hat einen Delegierten als Patientenvertreter benannt. Die Mitglieder
der Leitliniengruppe sind in der Tabelle 1 und im Anhang 1 aufgeführt.
Tabelle 1: Mandatsträger der Fachgesellschaften
Fachgesellschaft
Benannte Person
Aufgabe/Funktion
in
der
Leitliniengruppe
Deutsche
Gesellschaft
für Prof. Dr. med. Juergen Braun
Rheumatologie (DGRh)
Leitlinienkoordinator
Therapie, pharmakologisch
Professor Dr. med. Herbert Kellner
Diagnose, Versorgung,
Dr. med. Uta Kiltz
Koordination, Methodik, Evidenzaufbereitung, Patientenversion, Protokoll
Dr. med. Dietmar Krause
Professor Dr. med. Martin Rudwaleit
Diagnose, Versorgung, Evidenzaufbereitung, (Arbeitsgruppenleiter)
Professor Dr. med. Matthias Schneider
Beratung
Professor Dr. med. Joachim Sieper
Therapie, pharmakologisch, Evidenzaufbereitung, (Arbeitsgruppenleiter)
6
Deutsche
Gesellschaft
Orthopädie
und
für Dr. med. Ulrich Oberschelp
Therapie, interventionell
orthopäd.
Chirurgie (DGOOC)
Dr. med. Eberhardt Schneider
Deutsche
Gesellschaft
für Professor Dr. med. Bernd Swoboda
Therapie, interventionell, Evidenzauf-
orthopädische Rheumatologie
bereitung
e.V. (DGORh) und DGOOC
(Arbeitsgruppenleiter)
Dr. med. Heinrich Böhm
Deutsche
Dermatologische Professor
Gesellschaft (DDG)
Dr.
med.
Wolf-Henning Therapie, pharmakologisch
Böhncke
PD Dr. med. Alexander Nast
Deutsche
Gesellschaft
Allgemeinmedizin
für Professor Dr. med. Jean-Francois Chenot Diagnose, Versorgung
und
Familienmedizin (DEGAM)
Deutsche
Gesellschaft
für Professor Dr. med. Andreas Stallmach
Diagnose, Versorgung
Innere Medizin (DGIM)
Dr. med. Susanne Jaresch
Deutsche
Gesellschaft
für Professor Dr. med. Ulrich Smolenski
Manuelle Medizin (DGMM)
Deutsche
Gesellschaft
Therapie, nicht-pharmakologisch
für Professor Dr. med. Michael Winking
Neurochirurgie (DGNC)
Dr. med. Frerk Meyer
Deutsche ophthalmologische Professor Dr. med. Arnd Heiligenhaus
Gesellschaft (DOG)
Professor Dr. med. Uwe Pleyer
Deutsche
Gesellschaft
Physikalische
Medizin
für Professor Dr. med. Wilfried Mau
und
Rehabilitation (DGPMR)
Deutsche
Gesellschaft
für Professor Dr. med. Wilfried Mau
Therapie, nicht-pharmakologisch,
Rehabilitationswissenschaften
Evidenzaufbereitung,
(DGRW)
Deutsche Röntgengesellschaft Priv.-Doz. Dr. med. Kay-Geert Hermann
(DRG)
Deutsche
Gesellschaft
für Professor Dr. med. Christoph Ulrich
Unfallchirurgie (DGU)
Arbeitsgemeinschaft
Frau Dr. Cathleen Muche-Borowski
7
Leitung des Abstimmungsverfahrens
Wissenschaftlich
Medizinischer
Fachgesellschaften (AWMF)
Deutsche Vereinigung Morbus Herr Manfred Stemmer
Patientenvertretung, Patientenversion
Bechterew (DVMB)
Bundesverband
Herr Karl-Erich Reuter
Patientenvertretung, Patientenversion
Frau Ute Repschläger
Frau Prof. Katharina Scheel
Herr Patrick Heldmann
selbstständiger
Physiotherapeuten (IFK)
Deutscher
Verband
für Herr Eckhardt Böhle
Physiotherapie (ZVK)
Frau Reina Tholen
Noch während der Erstellung der Langfassung der Leitlinie hat sich der Deutsche Verband
der Ergotherapeuten bei den Leitlinienautoren gemeldet, um eine Berücksichtigung
ergotherapeutischer Inhalte sicher zu stellen und an der Erstellung der Leitlinie
mitzuarbeiten. Die Leitliniengruppe hatte schon bei der Zusammenstellung des Gremiums
über eine Beteiligung der Ergotherapeuten diskutiert. Die Auswahl der Schlüsselfragen
beschränkte sich dann auf andere Fragestellungen und Schwerpunkte, so dass die
Ergotherapie bei der initialen Runde aus diesem Grunde nicht eingeladen wurde. Die
Leitliniengruppe kam überein, dass den ergotherapeutischen Inhalten durch die Mitwirkung
von Rehabilitationswissenschaftlern ausreichend Rechnung getragen wird. Die Literatur zu
ergotherapeutischen Studien ist entsprechend berücksichtigt worden. Es wurde beschlossen,
dass
der
Deutsche Verband
der
Ergotherapeuten
in
die
externe
Begutachtung
miteinbezogen wird. Bei der Aktualisierung der Leitlinie und neuen Vorschlägen zu
Schlüsselthemen sollte aber eine Zusammenarbeit durchaus erneut diskutiert werden.
4. Methodologische Exaktheit
In diesem Abschnitt werden neben der Recherche die Auswahl und Bewertung
wissenschaftlicher Belege (Evidenzbasierung) dargestellt.
8
4.1.
Recherche,
Auswahl
und
Bewertung
wissenschaftlicher
Belege
(Evidenzbasierung)
4.1.1. Formulierung von Schlüsselfragen
Die Konsensusgruppe einigte sich auf die Formulierung von Schlüsselfragen nach dem
PICO-Schema (P=Patient, I=Intervention, C=Control, O=Outcome). Auf der ersten
Konsensuskonferenz
wurde
in
einer
offenen
Diskussion
die
Formulierung
der
Schlüsselfragen diskutiert. Es wurden insgesamt 19 Schlüsselfragen formuliert (Tabelle 2).
Den Schlüsselfragen sind 6 Hauptdomänen zugeordnet worden, wobei 2 Schlüsselfragen als
übergeordnete Domänen den anderen Domänen vorangestellt wurden (Tabelle 3 bis 7).
Tabelle 2: Konsentierte Schlüsselfragen, Übersicht
Domäne
Nummer
Schlüsselfrage
Übergeordnet
Abstimmung
Zustimmung
7 von 12
Enthaltung
2
Ablehnung
keine
16 von 16
keine
keine
16 von 16
keine
keine
16 von 16
keine
keine
1
1
Welches sind die vorrangigen Therapieziel (z.B.
Schmerzreduktion, Verhinderung der radiologischen Progression, Arbeitsfähigkeit, Funktionserhalt) ?
2
Welche Interventionen können die Aktivität und
Teilhabe (Partizipation) positiv beeinflussen ?
Erstdiagnose
3
Was sind die wichtigsten Symptome/Befunde/
Kriterien bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die zur Diagnose SpA führen ?
4
Welches Ausmaß an Labor/Röntgen ist in der
Primärversorgung vernünftig ?
5
2
3
Welche Fragen oder Maßnahmen eignen sich
am besten zur Selektion zur intensiveren
Diagnostik/möglichen
Überweisung
von
Patienten mit chronischen Rückenschmerzen ?
Diagnostik im Verlauf / Monitoring / Versorgung
6
Welche
extraskelettalen
Manifestationen
können bei Patienten mit SpA auftreten und wie
sollte das Assessment aussehen (Häufigkeit
und welche) ?
7
Welche muskuloskelettalen Symptome können
bei Patienten mit SpA auftreten und wie sollte
das Assessment aussehen (Häufigkeit und
welche) ?
8
Wann und wie oft sollte welche Bildgebung/
welches Labor bei Patienten mit SpA
durchgeführt werden (Stellenwert) ?
9
Welche Probleme der Alltagsfähigkeit und
soziale Teilhabe sollen erfasst werden (ICF) ?
10
Welche medikamentöse Therapie sollte und zu
welchem Zeitpunkt bei Patienten mit axialer
SpA eingesetzt werden und für wie lange?
11
Nach welchem Zeitraum sollte bei den
verschiedenen Medikamenten ein Therapieerfolg evaluiert werden ?
9
4
5
6
Therapie, nicht pharmakologisch
12
Welche physiotherapeutische Behandlungsmethode erzielt die besten Ergebnisse und mit
welcher Intensität ?
13
Welche gesundheitsfördernde Verhaltensweise
soll empfohlen werden (Nichtrauchen, Ernährung, (Freizeit)Sport, Selbsthilfegruppen) ?
14
Welche
Effekte
haben
strukturierte
Patientenschulungsprogramme) ?
Therapie, invasiv
15
Welche Indikation besteht zur Durchführung
einer TEP ?
16
Wann sollte eine Korrektur-OP der Wirbelsäule
empfohlen werden ?
17
Bei welchen Patienten mit SpA kommt eine
Injektionstherapie am Achsenskelett in Frage ?
Interdisziplinäre Kooperation
18
Wann sollte eine Mitbehandlung durch
Spezialisten erfolgen ?
19
Wie wirken sich die verschiedenen Facetten der
Erkrankung auf die Therapiestrategie aus ?
15 von 16
1
keine
15 von 16
1
keine
12 von 12
keine
keine
Tabelle 3: Domäne 1: Erstdiagnose
Population
Intervention
Control
Outcome
Patient mit chronischem Rückenschmerz, Beginn vor dem 45. Lebensjahr
Anamnese (entzündlicher Rückenschmerz)
körperl. Untersuchung (WS-Beweglichkeit, Thoraxexkursion)
HLA-B27
CRP, BSG
Konventionelle Röntgenaufnahme des Beckens bzw. der LWS
MRT SIG, MRT LWS
Computertomografie
Szintigrafie
Überweisung
Intervention
Keine Intervention
Schmerzen
Funktionsfähigkeit und Mobilität (inkl. Steifheit)
Knochenneubildung (Ankylose)
Tabelle 4: Domäne 2: Diagnostik im Verlauf / Monitoring / Versorgung
Population
Axiale Spondyloarthritis inklusive AS
Intervention
• Assessment (ASDAS, BASDAI, BASFI, BASMI; Schmerz)
• Körperliche Untersuchung (WS-Bewglichkeit, Thoraxexkursion, extrasinale
Manifestation, extraskelettale Manifestation)
• Labor (CRP, BSG)
• Bildgebung (Röntgen, Ultraschall, MRT, Szintigrafie, Computertomografie,
Osteodensitometrie)
• Überweisung
Control
Intervention
Medikation, Physiotherapie
Keine Intervention
10
Outcome
Schmerzen
Funktionsfähigkeit und Mobilität (inkl. Steifheit)
Lebensqualität
Gesundheitsstatus
Tabelle 5: Domäne 3: Therapie, pharmakologisch
Population
Intervention
• NSAR
• COX-2 Hemmer
• Analgetika
• Glukokortikoide (lokal, systemisch)
• Basistherapie („DMARDs“) (Sulfasalazin, Methotrexat)
• TNF-Blocker
• Biologika andere als TNF-Blocker
• Biphosphonate
Control
Behandlung (Verum), kontinuierlich/ bei Bedarf
Keine Behandlung
Outcome
ASAS-20 response
ASAS Remission
ASDAS, BASDAI
Schmerzen
Funktionsfähigkeit (inkl. Steifheit, BASFI, BASMI)
Lebensqualität
mSASSS, Berlin Score
Enthesitis Score
CED Schub/Uveitis Rezidiv, Verschlechterung Psoriasis
Arbeitsfähigkeit / Erwerbsfähigkeit
Tabelle 6: Domäne 4: Therapie, nicht-pharmakologisch
Population
Intervention
• Bewegungstherapie inklusive Physiotherapie
• Ergotherapie
• Manuelle Therapie
• Akupunktur
• Thermo-Hydro-Mechano – Balneotherapie (z. B.
Massage/Wärme/Kälte/Traktion)
• Elektrotherapie
• Verhaltenstherapie
11
Selbsthilfegruppe
• Multimodale Programme/ Rehabilitation
Control
Behandlung/Multimodale Behandlung
Keine Behandlung/nur eine Behandlung
Outcome
ASAS-20 response
ASAS Remission
ASDAS, BASDAI
Schmerzen
Funktionsfähigkeit (inkl. Steifheit)
Lebensqualität
Arbeitsfähigkeit /Erwerbsfähigkeit
Tabelle 7: Domäne 5: Therapie, invasiv
Population
Intervention
Injektionen an die Wirbelsäule
SIG Injektion
periphere Gelenke (RSO, Synovektomie, i.a.)
Injektion Sehnenansätze
Gelenkersatz (insbesondere Hüfte)
Wirbelsäulenoperationen (Korrektur (corrective
osteotomy/Stabilisation (stabilization procedure)
Behandlung
Control
Keine Behandlung
Outcome
Schmerzen
Funktionsfähigkeit (inkl. Steifheit)
Arbeitsfähigkeit
4.1.2. Verwendung existierender Leitlinien zum Thema
Es wurde eine systematische Leitlinienrecherche nach bereits existierenden Leitlinien
durchgeführt. Ziel war es, durch eine systematische Recherche nach neuen, thematisch
relevanten, evidenzbasierten Leitlinien zu suchen und durch die Synthese der publizierten
Leitlinienempfehlungen die geplante S3-Leitlinie zu spezifizieren.
4.1.2.1.
Methode
Es wurde eine Recherche nach themenspezifischen Leitlinien in Leitliniendatenbanken und
bei
fachübergreifenden
und
fachspezifischen
12
Leitlinienanbietern
durchgeführt.
Der
Publikationszeitraum wurde auf Leitlinien ab 2001 begrenzt (letzte 10 Jahre). Es wurden
Publikationen in deutscher oder englischer Sprache mit Evidenzbasierung eingeschlossen.
Unter evidenzbasierter Leitlinien wurden solche verstanden, deren Empfehlungen auf einer
systematischen Literaturrecherche beruhen, deren Empfehlungen mit einer Evidenz- und /
oder Empfehlungseinstufung versehen sind und deren Empfehlungen mit den Referenzen
der ihnen zugrunde liegenden Primär- und oder Sekundärliteratur verknüpft wurden.
4.1.2.1.1. Suchstrategie
Die systematische Leitlinienrecherche wurde mit der in Tabelle 8 aufgeführten Suchstrategie
durchgeführt.
Tabelle 8: Übersicht der verwendeten Recherche-Strategie
Datenquelle
Schlagwörter
Leitliniendatenbank
-
Pubmed
-
spondyloarthritis
axial spondyloarthritis
early spondyloarthritis
inflammatory back pain
sacroiliitis
spondyloarthropathy
ankylosing spondylitis
spondylarthritis
spondyloarthropathy
Bechterew disease
"spondylitis, ankylosing" [MeSH Terms] AND "guidelines as
topic" [MeSH Terms] AND "humans" [MeSH Terms] AND
English [lang] OR German[lang]) AND "adult" [MeSH Terms])
-
Spondylarthritis [Mesh] AND "Guidelines as Topic" [Mesh] AND
"humans" [MeSH Terms] AND English [lang] OR German
4.1.2.1.2. Durchsuchte Quellen
Leitliniendatenbanken
-
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF), Deutschland
-
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Deutschland
-
Guidelines International Network (G-I-N), international
-
National Guideline Clearinghouse (NGC), Vereinigte Staaten von Amerika
-
National Institute for Clinical Excellence (NICE), Großbritannien
13
Fachübergreifende Leitlinienanbieter
-
Bundesärztekammer (BÄK), Deutschland
-
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Deutschland
-
Nationale Versorgungsleitlinien (NVL), Deutschland
Fachspezifische Leitlinienanbieter
-
American College of Rheumatology
-
European League Against Rheumatism
-
British Society for Rheumatology
-
Canadian Rheumatology Association/Spondyloarthritis Research Consortium of
Canada
-
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie
4.1.2.2.
Ergebnisse der Quell-Leitliniensuche
Die systematische Suche nach den oben erwähnten Kriterien ergab 4 Treffer (siehe Tabelle
9). Alle Quellen wurden wegen ihrer Aktualität und hohen methodischen Qualität ausgesucht
und mithilfe des DELBI Instruments (Deutsches Leitlinien Bewertungsinstrument; Version
1.0) bewertet (www.delbi.de).
Tabelle 9: Quell-Leitlinien zur Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus
Bechterew und Frühformen
Organisation
Zeitraum
Titel
der LL-
Literatursuche
ASAS / EULAR
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for 2005 - 12/09
Bewertung
S2e
the management of ankylosing spondylitis
ASAS/EULAR recommendations for the management of Bis 2005
S2e
ankylosing spondylitis - the patients version
12/09
ASAS
2010 update of the international ASAS recommendations
for the use of anti-TNF agents in patients with axial
spondyloarthritis
3E Initiative
Evidence-based recommendations for the management of 1966 – 08/06
ankylosing spondylitis: systematic literature search of the
3E Initiative.
14
S2e
S2e
4.1.3. Systematische Literaturrecherche zur Langfassung der Leitlinie
Es wurde eine systematische Literaturrecherche in PubMed, PEDro und der Cochrane library
durchgeführt. Die systematische Recherche nach Studien wurde auf den Zeitraum
30.09.2006 bis 30.09.2011 beschränkt. Da durch die Quell-Leitlinien der Zeitraum vor
September 2006 bereits systematisch erfasst worden ist, wurde er nicht erneut in die
systematische Suche miteinbezogen. Bei der Auswahl der Studien kamen vordefinierte Einund Ausschlusskriterien zur Anwendung:
Einschlusskriterien:
• vorhandenes Abstract
• Arbeit in Englisch oder Deutsch
• Zielgruppe AS, axiale SpA
• Kontrollgruppe muss vorhanden sein
Ausschlusskriterien:
• Zweitpublikation
• Gruppen nicht sauber getrennt (z.B. RA und AS vermischt)
• retrospektive Datenerhebung
• Reviews, Editorials, Fallberichte, letter to the editor, Befragungen
• Ergebnisse nicht auf Deutschland übertragbar
Die Suche in PubMed erfolgte mit folgender Suchstrategie:
Tabelle 10: PubMed Suchstrategie
Search
#3
#2
#1
Most Recent Queries
Search #1 Limits:Humans, Clinical Trial, Meta-analysis, Practice Guideline, Randomized
Controlled Trial, Clinical Trial, Phase I, Clinical Trial, Phase II, Clinical Trial, Phase III, Clinical
Trial, Phase IV, Comparative Study, Congresses, Consensus Development Conference,
Consensus Development Conference, NIH, Controlled Clinical Trial, Evaluation Studies,
Multicenter Study, Patient Education Handout, Validation Studies, English, german, Young
Adult:19-24 years, Adult: 19-44 years
Aged: 45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+ years,
Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last five years
Search ("Spondylitis, Ankylosing" [Mesh]) OR (spondyarthr*) OR (ankylosi*) OR
(syndesmophyt*) Limits: English, Young adult: 19-24 years, Adult: 19-44 years, Midle Aged:
45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65 + and over: 80 + years, published in
the last five years
Search ("Spondylitis, Ankylosing"[Mesh]) OR (spondylarthr*) OR (ankylosi*) OR
(syndesmophyt*)
15
No.
394
1631
18483
Die PEDro und Cochrane Recherche wurde mit den Schlagwörtern Spondylitis, Ankylosing,
Spondyloarthritis durchgeführt.
Die Auswahl der systematisch gesichteten Literaturstellen erfolgte vom Methodiker (Dr. Kiltz)
anhand des Abstracts und der Volltexte. Alle Mitglieder konnten ergänzende Publikationen
beitragen, die durch die genannte Recherche nicht ausreichend berücksichtigt werden
konnte. Die Gesamtanzahl der Treffer belief sich auf 423.
Die ausgewählten Publikationen wurden dann der gesamten Arbeitsgruppe zur Verfügung
gestellt und bei den Konsensustreffen und via Email diskutiert.
4.1.3.1.
Berücksichtigung der Studien
Literaturquelle zu den Themen Diagnose und Differentialdiagnose
-
Es wurden Studien berücksichtigt, bei denen die Beobachtung a priori als Studienziel
definiert worden sind und die Hypothesen-gesteuert waren.
-
Bei den Studien zum diagnostischen Nutzen der Bildgebung wurden auch die Studien
akzeptiert, die als Goldstandard die ärztliche Diagnose definiert hatten.
-
Studien mit ökonomischen Kriterien wurden nicht berücksichtigt.
-
Literaturquellen zu den Themen Therapie und Prognose
-
Bei den Therapiestudien wurden Studien mit dem Endpunkt klinische Verbesserung
(z.B. ASAS-20), Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit (z.B. BASFI),
radiologische Veränderungen (z.B. mSASSS) und Sicherheitsdaten (z.B. Abbrecher)
berücksichtigt.
-
Studien mit ökonomischen Kriterien wurden nicht berücksichtigt.
Insgesamt wurden 120 Publikationen als relevant für die Leitlinieninhalte angesehen und
nach den unten genannten Evidenz-Kriterien bewertet. Eine Nachrecherche, die mit
denselben Kriterien für den Suchzeitraum bis 31.07.2012 durchgeführt wurde, erbrachte
weitere 18 Treffer.
16
423 identifizierte Artikel
in PubMed, PEDRO und Cochrane Central Register
146 aufgrund des Abstracts ausgeschlossene Artikel
37 Querschnittsstudien
7 Assessments
5 Fallberichte
72 keine axiale SpA Patienten
4 Spezialwert (pathophysiologische. Grundlagen)
5 Epidemiologie anderer Länder
3 juvenile SpA
3 gemischte Gruppen
10 kein definierter Endpunkt
157 aufgrund des Volltextes ausgeschlossene Artikel
277 Artikel
-
120 Publikationen
26 Fall-Kontrollstudien
45 Kohortestudien
37 kontrollierte Studien
12 Meta-Analysen
Nachrecherche: 18 Publikationen
5 Fall-Kontrollstudien
6 Kohortestudien
7 kontrollierte Studien
17
58 Querschnittsstudien
21 retrospektive Studien
11 kein definierter Endpunkt
12 reviews
19 Spezialwert
9 nicht auf Deutschland übertragbar
10 gemischte Gruppen
6 unklare Methodenbeschreibung
6 letter to the editor
1 RCT nicht veröffentlicht
4 keine AS-Patienten
Abbildung 1: Flussdiagramm der
systematischen Literatursuche
4.1.3.2.
Bewertung der Evidenz
Für die Bewertung der wissenschaftlichen Evidenz therapeutischer Studien wurde die von
der Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) vorgeschlagenen Kriterien zugrunde
gelegt. (www.sign.ac.uk) (Tabelle 11). Für die Bewertung aller anderen Studien wurden die
Oxford Kriterien zugrundegelegt (Tabelle 12).
Tabelle 11: Kriterien des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Grad
Studien zu Therapie/ Prävention / Ätiologie
1++
Qualitativ hochstehende systematische Übersichtsarbeiten/Metaanalysen von
randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) oder RCTs mit sehr geringem BiasRisiko.
Gut durchgeführte systematische Übersichtsarbeiten/Metaanalysen von RCTs
oder RCTs mit geringem Bias-Risiko.
Systematische Übersichtsarbeiten/Metaanalysen von RCTs oder RCTs mit hohem
Bias-Risiko.
Qualitativ hochstehende systematische Übersichten über Fall-Kontroll- oder
Kohorten-Studien.
Qualitativ hochstehende Fall-Kontroll- oder Kohorten-Studien mit sehr niedrigem
Störgrößen- (Confounder) oder Bias-Risiko und hoher Wahrscheinlichkeit für
ursächliche Zusammenhänge.
Gut durchgeführte Fall-Kontroll- oder Kohorten-Studien mit niedrigem Störgrößen(Confounder) oder Bias-Risiko und mäßigem Risiko nicht ursächlicher
Zusammenhänge.
Fall-Kontroll- oder Kohorten-Studien mit hohem Störgrößen-(Confounder) oder
Bias-Risiko und hohem Risiko nicht ursächlicher Zusammenhänge.
Nicht analytische Studien, z.B. Fallstudien, Fallserien.
Expertenmeinung.
1+
1
2++
2+
23
4
18
Tabelle 12: Oxford Kriterien
Evidenz Therapie/Prävention/
grad
Ätiologie/Schaden
1a
Systematischer Review
von
RCTs
(mit
Homogenität der Studienergebnisse)
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
Prognose
Diagnose
Systematischer
Review
von
Kohortenstudien mit Validierung in
verschiedenen Populationen (mit
Individuelle RCTs (mit Individuelle prospektive Kohortenkleinem
studien mit ≥ 80% Follow-up;
Konfidenzintervall)
Klinische Entscheidungsregeln, die in
nur einer Population validiert wurden
Alles oder Nichts
Alles oder Nichts; Fallserien
Systematischer Review Systematischer Review von retrovon
Kohortenstudien spektiven Kohortenstudien oder un(mit Homogenität der behandelten Kontrollgruppen aus
Studienergebnisse)
RTCs (mit Homogenität der Studienergebnisse)
Einzelne
Kohorten- Retrospektive Kohortenstudie oder
studien (einschließlich Follow-up von unbehandelten PatienRCTs
mit
niedriger ten einer RCT, Ableitung von kliniStudienqualität, z.B. < schen Entscheidungsregeln oder
80% Follow-up)
Validierung nur aufgrund von „SplitSample“
„Outcomes“; Forschung, „Outcomes“; Forschung
Ökologische Studien
Systematischer Review
von Fall-Kontrollstudien
(mit Homogenität der
Studienergebnisse)
Einzelne Fall-Kontrollstudien
19
Differentialdiagnose/Symptom
Prävalenz
Systematischer Review von diagno- Systematischer
Review
von
stischen Studien mit Evidenzgrad 1;
prospektiven Kohortenstudien
Klinische Entscheidungsregeln von (mit Homogenität der Studien1b-Studien aus verschiedenen kli- ergebnisse)
nischen Zentren (mit Homogenität der
Studienergebnisse)
Validierende
Kohortenstudie
mit Prospektive Kohortenstudien mit
guten Referenzstandards; Klinische gutem Follow-up
Entscheidungsregeln, die nur innerhalb eines Zentrums evaluiert wurden
Absolute SpPins and SnNouts++
Alles oder Nichts; Fallserien
Systematischer Review von diagno- Systematischer Review von 2b
stischen
Studien
mit
einem und besseren Studien (mit
Evidenzgrad > 2 (mit Homogenität der Homogenität der StudienergebStudienergebnisse)
nisse)
Explorative Kohortenstudie mit guten Retrospektive Kohortenstudien
Referenzstandards; Klinische Ent- mit schlechtem Follow-up
scheidungsregeln unter Ableitung
oder Validierung aus „Split-Sample“
oder
Ökologische Studien
Systematischer Review von 3b und Systematischer Review von 3b
besseren Studien (mit Homogenität und besseren Studien (mit
der Studienergebnisse)
Nicht-konsekutive Studien, oder ohne Nicht-konsekutive Kohortenstukonsistente
Anwendung
eines dien,
oder
sehr
limitierte
4
5
Fallserien (und Kohorten
und Fall-Kontrollstudien
von schlechter Studienqualität
Expertenmeinung ohne
explizite kritische Bewertung, oder basierend
auf Physiologie oder
Laborergebnissen
Referenzstandards
Population
Fallserien
(und
prognostische Fall-Kontrollstudie mit schlechtem Fall-Serien
oder
Kohortenstudien
von
schlechter oder nicht-unabhängigem Referenz- Referenzstandards
Studienqualität)
standard
Expertenmeinung ohne explizite
kritische Bewertung, oder basierend
auf Physiologie oder Laborergebnissen
Expertenmeinung
ohne
explizite
kritische Bewertung, oder basierend
auf Physiologie oder Laborergebnissen
abgelöste
Expertenmeinung ohne explizite
kritische
Bewertung,
oder
basierend auf Physiologie oder
Laborergebnissen
SpPins and SnNouts++: SpPins = die Spezifität ist so hoch, dass ein positives Ergebnis die Diagnose bestätigt, SnNouts = die Sensitivität so hoch, dass ein negatives Ergebnis
die Diagnose ausschließt.
20
Erstellung von Evidenztabellen
4.1.3.3.
Evidenztabellen sind getrennt nach kontrollierten Studien, Kohortenstudien, Fall-KontrollStudien und Meta-Analysen erstellt worden. Da für die Therapie mit TNF-Blockern viele
Artikel
gefunden
wurden,
die
überwiegend
Zweitpublikationen
sind,
wurde
eine
Evidenztabelle nur für diese Substanzgruppe erstellt. Die Evidenztabellen befindet sich im
Anhang der Leitlinie.
4.2.
Formulierung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung
4.2.1.
Konsensustreffen
Die Empfehlungen der Leitlinie wurden auf zwei Konsensuskonferenzen (02.05.2012 und
26.09.2012 in Düsseldorf) im Rahmen eines formalen Konsensusverfahren (Nominaler
Gruppenprozess) beschlossen (siehe Tabelle 13). Die Konsensuskonferenzen wurden von
Frau Dr. Muche-Borowski (AWMF) begleitet. Als notwendige Mehrheitsverhältnisse wurde
vereinbart, dass bei den Konsensuskonferenzen 50% der Anwesenden zustimmen mussten
und bei der Verabschiedung der Endfassung 75% der Anwesenden zustimmen mussten. Pro
Fachgesellschaft war jeweils ein Mitglied der Konsensuskonferenz stimmberechtigt.
Tabelle 13: Stufen des nominalen Gruppenprozess
-
Vorlage zuvor produzierter Texte / Elemente,
-
Kommentar
jedes
Gruppenmitgliedes
zu
einem
bestimmten
Aspekt
(Empfehlung der Leitlinie, Begründungstext o.a.),
-
Sammlung aller Kommentare durch Moderator / Leiter,
-
Zusammenfassung ähnlicher Kommentare,
-
Abstimmung über Diskussionspunkte / Priorisierung,
-
Diskussion aller Kommentare mit ggf. daraus resultierender Überarbeitung
des Entwurfes,
-
Anschließend erneute Diskussion des Entwurfes, ggf. erneute Diskussionsrunde.
Die Empfehlungsgraduierung beruht auf einer Nutzen-/Schadenabwägung der jeweils
empfohlenen Intervention unter Berücksichtigung der Ergebnissicherheit der zu Grunde
liegenden Studien. Die Ergebnissicherheit resultiert aus dem Studiendesign und der
Durchführungsqualität der Arbeiten.
21
Die Formulierung der Texte und Empfehlungen erfolgte durch die Leitlinienautoren
unterstützt durch die Arbeitsgruppenleiter. Zur Vorbereitung auf die Konsensuskonferenzen
wurden die Empfehlungen zu den einzelnen Kapiteln den Teilnehmern mit der Bitte um
Sichtung
und
Überarbeitung
auf
der
genutzten
Leitlinien-Plattform
(www.leitlinienentwicklung.de) zugesandt. Die zugehörige Literatur lag während des
Abstimmungsprozesses in Form von Evidenztabellen vor.
Die Grad der Empfehlung wurde nach dem AB0-Schema angegeben (veröffentlicht von dem
Ausschuss Wissenschaft, Forschung und Qualitätssicherung der Psychotherapeutenkammer
Berlin. Leitlinien in der Psychotherapie. Psychotherapeutenjournal 2/2009).
Tabelle 14: Grad der Empfehlung, AB0-Schema
A
B
0
KKP
„Soll“-Empfehlung: Zumindest eine randomisierte, kontrollierte Studie von insgesamt
guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht
und nicht extrapoliert wurde (Evidenzebenen Ia und Ib).
„Sollte“-Empfehlung: Gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten
klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II und III)
oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen
Fragestellung fehlt.
„Kann“-Empfehlung: Bericht von Expertenkreisen oder Expertenmeinungen und/oder
klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzebene IV) oder Extrapolation
von Evidenzebene IIa, IIb oder III. Diese Einstufung zeigt an, dass direkt
anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht
verfügbar sind.
(Klinischer Konsenspunkt) „Standard in der Behandlung“: Empfohlen als gute
klinische Praxis im Konsens und aufgrund der klinischen Erfahrung der Mitglieder
der Leitliniengruppe als ein Standard der Behandlung, bei dem keine experimentelle
wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist.
4.2.2.
4.2.2.1.
Online-Abstimmung mittels Delphi-Verfahren
Abstimmung im November 2013
Durch die Vielzahl der Empfehlungen ist bei der Bearbeitung der Langfassung der Leitlinie
aufgefallen, dass sich einige Empfehlungen inhaltlich überschneiden. Daher hat sich die
Leitliniengruppe im November 2012 entschieden, ein Delphi Verfahren einzuleiten, um über
eine Synthese der bereits konsentierten Schlüsselempfehlung abzustimmen (Tabelle 15).
Der Vorschlag beinhaltete die Synthese von insgesamt 5 Schlüsselempfehlungen in 3 neue
Schlüsselempfehlungen zu überführen. Das Ziel war, die inhaltliche Aussage beizubehalten
und dabei aber auf Doppelnennungen zu verzichten. Hierbei ging es um die Themengebiete
„Messung
der Krankheitsaktivität mittels BASDAI“, „Wirbelsäulenbeweglichkeit“ und
„Wirbelfraktur“. Die drei neuen Schlüsselfragen wurden im Delphi-Verfahren konsentiert und
mit hoher Zustimmung angenommen.
22
Tabelle 15: Überblick über die Synthese der 5 Schlüsselempfehlungen, Delphi Runde November 2012
1
Konsentierte Empfehlung 1
Bei Patienten mit einer Verschlimmerung der
Schmerzen in der Wirbelsäule und einer
deutlichen Veränderung im Krankheitsverlauf
sollten neben einer Entzündung auch andere
Faktoren, wie eine Wirbelfraktur,
berücksichtigt werden. Eine entsprechende
Diagnostik inklusive Bildgebung sollte
durchgeführt werden.
Konsentierte Empfehlung 2
KKP Bei Patienten mit Änderung der
Symptomatik der Rückenschmerzen
sollte auch nach geringfügigem
Trauma an eine Fraktur gedacht
werden. Eine adäquate Bildgebung
(Rö / CT/MRT) sollte zeitnah
veranlasst werden. Bei
Wirbelfrakturen sollte aufgrund des
höheren Instabilitätspotenzial nur in
Ausnahmefällen eine konservative
Therapie durchgeführt werden.
KKP
2
KKP
Bei Patienten mit axiale SpA soll das Ausmaß KKP Neben der Erfassung der anterioren
der Wirbelsäulenbeweglichkeit regelmäßig in
und lateralen lumbalen
Abhängigkeit von Krankheitsverlauf
Wirbelsäulenbeweglichkeit sollte die
dokumentiert werden. Valide Messverfahren
zervikale Rotation, die
(Messinstrumente) bieten hier ein
Thoraxexkursion, der Tragus-Wandstandardisiertes Vorgehen.
Abstand / Okziput-Wand-Abstand und
die Hüftgelenksbeweglichkeit
regelmäßig (z.B. jährlich) erfasst
werden
3
In der Langzeitbetreuung von Patienten mit
SpA sollten neben der Anamnese klinische
Parameter auch unter Zuhilfenahme von
Fragebögen zur Erfassung der körperlichen
Funktionsfähigkeit (BASFI) eingesetzt
werden.
KKP
23
Vorschlag
Schmerzen in der Wirbelsäule und einer
deutlichen Veränderung im Krankheitsverlauf
sollte neben einer Entzündung auch an eine
Fraktur (auch nach geringfügigem Trauma)
gedacht werden. Eine entsprechende
Diagnostik inklusive Bildgebung (Rö / CT /
MRT) sollte zeitnah veranlasst werden. Bei
Wirbelfrakturen sollte aufgrund des höheren
Instabilitätspotenzial nur in Ausnahmefällen
eine konservative Therapie durchgeführt
werden.
Bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis soll
das Ausmaß der Wirbelsäulenbeweglichkeit
regelmäßig in Abhängigkeit von
Krankheitsverlauf (z.B. jährlich) dokumentiert
werden. Neben der Erfassung der anterioren
und lateralen lumbalen
Wirbelsäulenbeweglichkeit sollte die zervikale
Rotation, die Thoraxexkursion, der TragusWand-Abstand / Okziput-Wand-Abstand und
die Hüftgelenksbeweglichkeit erfasst werden.
In der Langzeitbetreuung von Patienten mit
axialer Spondyloarthritis sollten neben der
Anamnese klinische Parameter auch unter
Zuhilfenahme von Fragebögen zur Erfassung
der körperlichen Funktionsfähigkeit (BASFI)
und der Krankheitsaktivität (BASDAI) erfasst
werden.
4.2.2.2.
Abstimmung im Juni 2013
Nach Vorlage der Langfassung der Leitlinie bei der Leitliniengruppe wurden Vorschläge zur
Änderung auch der konsentierten Empfehlungen unterbreitet. Dabei bezogen sich die
Änderungsvorschläge sowohl auf sprachliche als auch auf inhaltliche Anpassungen. Um
über die Änderungsvorschläge erneut abzustimmen wurde eine zweite Delphi-Runde im Juni
2013 initiiert (Tabelle 16). Die Änderungen der insgesamt 8 Empfehlungen wurden mit
großer Zustimmung von der Leitliniengruppe angenommen.
24
Tabelle 16: Überblick über die Änderung der 8 Schlüsselempfehlungen, Delphi Runde Juni 2013
Konsentierte Empfehlung
2-4
3-1
3-2
8--15
8-7
Empfehlungs
grad
0
Vorschlag
Empfehlungs
grad
0
Die Behandlung der Erkrankung sollte auf die beste
Betreuung ausgerichtet sein und muss in
gegenseitigem Einvernehmen zwischen Patient und
behandelndem Arzt erfolgen.
B
Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen
sollten die Charakteristika des entzündlichen
Rückenschmerzes erhoben werden
(Morgensteifigkeit > 30 Minuten, Aufwachen in der 2.
Nachthälfte, Besserung durch Bewegung, keine
Verbesserung durch Ruhe, schleichender Beginn,
Alter bei Beginn ≤ 45 Jahre). Hierbei ist zu beachten,
dass nur zirka 70% der Patienten mit SpA diese
typischen Charakteristika aufweisen.
0
Schmerzen in der Wirbelsäule und einer deutlichen
Veränderung im Krankheitsverlauf sollte neben einer
Entzündung auch an eine Fraktur (auch nach
geringfügigem Trauma) gedacht werden. Eine
entsprechende Diagnostik inklusive Bildgebung (Rö /
CT / MRT) sollte zeitnah veranlasst werden. Bei
Wirbelfrakturen sollte aufgrund des höheren
Instabilitätspotenzial nur in Ausnahmefällen eine
konservative Therapie durchgeführt werden.
Bei Patienten mit symptomatischer peripherer
B
Arthritis sollte eine TNF-Blocker Therapie versucht
werden, wenn der Patient auf mindestens eine lokale
Steroidinjektion ungenügend angesprochen hat, und
ein angemessener Behandlungsversuch mit einem
Basistherapeutikum, bevorzugt Sulfasalazin,
durchlaufen wurde.
Die Behandlung der Erkrankung sollte auf die beste
Betreuung ausgerichtet sein und auf Grundlage partizipativer
Entscheidungsfindung zwischen Patient und behandelndem
Arzt erfolgen.
Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (≥ 12
B
Wochen) sollten die Charakteristika des entzündlichen
Rückenschmerzes erfragt werden (Morgensteifigkeit > 30
Minuten, Aufwachen in der 2. Nachthälfte, Besserung durch
Bewegung, keine Verbesserung durch Ruhe, schleichender
Beginn, Alter bei Beginn ≤ 45 Jahre). Hierbei ist zu beachten,
dass nur zirka 70% der Patienten mit AS diese typischen
Charakteristika aufweisen.
Manuelle Therapie (Mobilisation) sollte durchgeführt A
werden, um eine Verbesserung der Wirbelsäulenbeweglichkeit und eine verbesserte Körperhaltung zu
Manuelle Therapie (Mobilisation) kann durchgeführt werden, B#
um eine Verbesserung der Wirbelsäulenbeweglichkeit und
eine verbesserte Körperhaltung zu erreichen. Manipulationen
0
Bei Patienten mit einer Verschlimmerung der Schmerzen in
der Wirbelsäule und einer deutlichen Veränderung im
Krankheitsverlauf sollte neben einer Entzündung auch an
eine Fraktur (auch nach geringfügigem Trauma) gedacht
werden. Eine entsprechende Diagnostik inklusive Bildgebung
(Rö / CT / MRT) sollte zeitnah veranlasst werden. Bei
Wirbelsäulenverletzungen durch ein adäquates Trauma sollte
aufgrund des höheren Instabilitätspotenzial nur in
Ausnahmefällen eine konservative der operativen Therapie
vorgezogen werden.
Bei Patienten mit symptomatischer peripherer Arthritis sollte B
eine TNF-Blocker Therapie versucht werden, wenn der
Patient auf mindestens eine lokale Steroidinjektion
ungenügend angesprochen hat, und ein angemessener
Behandlungsversuch mit einem Basistherapeutikum,
bevorzugt Sulfasalazin, keine Wirkung gezeigt hat.
25
vorher 8-8
jetzt 8-27*
9-1
9-2
erreichen. Manipulationen an der Wirbelsäule sollten
nicht durchgeführt werden (KKP).
Rehabilitationsleistungen sollten bei Patienten mit
funktioneller Einschränkung veranlasst werden, da
sie sich auf die Schmerzen, Beweglichkeit und
körperliche Funktionsfähigkeit positiv auswirken
an der Wirbelsäule sollten nicht durchgeführt werden (KKP).
B
Der Rehabilitationsbedarf sollte alle 2 Jahre evaluiert
werden. Rehabilitationsleistungen sollten bei Patienten mit
funktioneller Einschränkung beantragt werden, da sie sich
auf Schmerzen, Beweglichkeit und körperliche
Funktionsfähigkeit positiv auswirken.
Die systematische Erfassung von funktionellen
Beeinträchtigungen zur Beurteilung der Krankheitslast bei
Patienten mit axialer SpA kann mit der Internationalen
Klassifikation für Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit (ICF) erfolgen. Das ICF Core Set für AS gibt
auch für relevante Bereiche der Teilhabe eine Orientierung.
Für die Beurteilung der Krankheitslast von Patienten KKP
mit axialer SpA ist die systematische Erfassung von
funktionellen Beeinträchtigungen anhand der
Internationalen Klassifikation für Funktionsfähigkeit,
Behinderung und Gesundheit (ICF) hilfreich. Das ICF
Core Set für AS gibt auch für relevante Bereiche der
Teilhabe eine Orientierung.
Es ist nachgewiesen, dass Aktivität und Teilhabe B
durch suffiziente pharmakologische und nichtpharmakologische Maßnahmen positiv beeinflusst
werden.
Zu
den
nicht-pharmakologischen
Maßnahmen gehören:
Multimodale
Rehabilitation
mit
intensiver
Bewegungstherapie (B)
- Strukturierte Patientenschulung (B)
- Berufsbezogene Therapieelemente in der
B
KKP
Aktivität
und
Teilhabe
werden
durch
suffiziente B
pharmakologische und nicht-pharmakologische Maßnahmen
positiv beeinflusst. Zu den nicht-pharmakologische
Maßnahmen gehören:
Multimodale
Rehabilitation
mit
intensiver
Bewegungstherapie (B)
- Strukturierte Patientenschulung (B)
- Berufsbezogene Therapieelemente in der Rehabilitation
(KKP).
Patienten sollten über diese Maßnahmen informiert werden.
Rehabilitation (KKP).
Patienten sollten über diese Maßnahmen informiert
werden
* Das Kapitel Rehabilitation ist an das Ende des Kapitels Therapie verschoben worden, daher hat es neue Nummern erhalten.
# Kommentar: Herabstufung des Empfehlungsgrades von B auf 0, da nur eine schmale Datenlage vorliegt.
26
5. Externe Begutachtung und Verabschiedung
Die
Leitlinie
wurde
den
Mandatsträgern
der
beteiligten
Fachgesellschaften
und
Organisationen zur Kommentierung zugesandt. Die Kommentare wurden von der
Leitliniengruppe gesichtet und hinsichtlich Konsequenzen der Überarbeitung diskutiert. Die
überarbeitete Version wurde dann den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften und
Organisationen zur Verabschiedung zugesandt.
Die Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“ wird als
Sonderdruck in der Zeitschrift für Rheumatologie publiziert werden und wird somit extern
begutachtet werden.
Die vorliegende Fassung der Leitlinie ist von den Fachgesellschaften autorisiert und eine
externe Begutachtung erfolgt durch den Deutschen Verband der Ergotherapeuten (siehe
Kapitel 3).
6. Redaktionelle Unabhängigkeit
6.1.
Finanzierung der Leitlinie:
Die Leitlinie wurde von der DGRh initiiert. Die Kosten für die Arbeiten für die Methodikerin
wurden von der DGRh getragen. Die Arbeit der jeweiligen Arbeitsgruppenmitglieder sowie
die Reisekosten zu den Konsensustreffen wurden durch die einzelnen Fachgesellschaften
getragen. Die Veröffentlichung der Leitlinie als Sonderdruck in der Zeitschrift für
Rheumatologie wurde durch drei unbeschränkte Forschungsbeihilfe von der Pharmaindustrie
unterstützt
(Abbott,
Pfizer
und
UCB).
Eine
inhaltliche
Einflussnahme
durch
die
wurden
die
unterstützenden Unternehmen fand nicht statt.
6.2.
Mit
Darlegung von und Umgang mit potenziellen Interessenkonflikten
Benennung
des
Mandatsträgers
durch
die
Fachgesellschaft
Interessenskonflikte der jeweiligen Mandatsträger erhoben. Der Umgang mit möglichen
Befangenheiten erfolgte aufgrund der Selbsteinschätzung der Angaben im Formular. Ein
Mitglied gab an, einen Konflikt mit NSAR zu haben. Bei der Abstimmung des betreffenden
Kapitels war der Mandatsträger nicht stimmberechtigt. Die Tabellarische Übersicht findet sich
im Anhang 2.
27
7. Verbreitung und Implementierung
Die Leitlinie wird in einer primären Auflage von 1000 erstellt und den Abonnenten der
Zeitschrift für Rheumatologie und damit allen Mitgliedern der DGRh zur Verfügung gestellt
werden. Darüber hinaus wird die Leitlinie online auf den Seiten der DGRh (www.dgrh.de)
und AWMF (www.awmf.org) eingestellt und kann von dort heruntergeladen werden.
Unterstützende Materialien: Patientenversion.
8. Gültigkeitsdauer
Die letzte inhaltliche Überarbeitung fand am 27.11.2013 statt. Die nächste Aktualisierung ist
für
das
Jahr
2018
geplant.
Der
Leitlinienverantwortliche
wird
dann
eine
Aktualisierungsrecherche initiieren und die Leitliniengruppe aktivieren. Die Leitlinienautoren
werden
den
Leitlinienverantwortlichen
informieren,
falls
zwischenzeitlich
wichtige
Erkenntnisse bekannt werden, die eine vorherige Überarbeitung der Leitlinie erforderlich
machen.
Die
Leitlinienverantwortlichen
werden
die
kontaktieren, ob vorzeitiger Aktualisierungsbedarf besteht.
28
Leitlinienautoren
alle
2
Jahre
Anhang 1: Kommissionsmitglieder
Eckhardt Böhle
Generalsekretär Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK)
Mommsenstr. 57
50935 Köln
Zentralklinik Bad Berka GmbH
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie und
Querschnittsgelähmte
Robert-Koch-Allee 9
99438 Bad Berka
Prof. Dr. med. Wolf-Henning Böhncke
Johann-Wolfgang-Goethe Universität
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Theodor-Stern-Kai 7,
60590 Frankfurt
Prof. Dr. med. Jürgen Braun
Landgrafenstr.15
44652 Herne
Prof. Dr. med. Jean-Francois Chenot
Abteilung für Allgemeinmedizin
Universität Göttingen
Humboldtallee 38
37073 Göttingen
Prof. Dr. med. Arnd Heiligenhaus
St. Franziskus Hospital Münster,
Hohenzollernring 74
48145 Münster
Patrick Heldmann
Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten e.V. (IFK)
Liese-Meitner-Allee 2
44801 Bochum
Priv.-Doz. Dr. med. Kay-Geert Hermann
Charité Berlin, Institut für Radiologie
Charitéplatz 1
10117 Berlin
Niedergelassene Ärztin für Innere Medizin und Rheumatologie
Höntroper Str.46
44869 Bochum
Prof. Dr. med. Herbert Kellner
Niedergelassener Arzt für Innere Medizin, Rheumatologie und Gastroenterologie
Romanstr.9
80639 München
Dr. med. Uta Kiltz
Landgrafenstr.15
44652 Herne
29
Niedergelassener Arzt für Innere Medizin und Rheumatologie
Friedrich-Ebert-Str. 2
45964 Gladbeck
Prof. Dr. med. Wilfried Mau
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Institut für Rehabilitationsmedizin
Magdeburger Str: 8
06097 Halle –Saale
Dr. Frerk Meyer
Neurochirurgische Klinik am Ev. Krankenhaus
Steinweg 13
26122 Oldenburg
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Charité Berlin, Institut für Radiologie
Charitéplatz 1
10117 Berlin
Dr. med. Ulrich Oberschelp
Niedergelassener Arzt für Orthopädie, Manuelle Therapie/Chirotherapie
Barlachstr. 6
59368 Werne a.d. L.
Prof. Dr. med. Uwe Pleyer
Campus Virchow-Klinikum
Charité Centrum 16 Klinik f. Augenheilkunde
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Ute Repschläger
Selbständige Physiotherapeutin, Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten e.V. (IFK)
Lisa-Meitner-Allee 2
44801 Bochum
Karl-Erich Reuter
Beisitzer im Bundesvorstand der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew e.V (DVMB)
Quilmenweg 9a
58256 Ennepetal
Prof. Dr. med. Martin Rudwaleit
Medizinisches Versorgungszentrum Endokrinologikum Berlin
Friedrichstr. 76
10117 Berlin
Frau Prof. Katharina Scheel
Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten e.V. (IFK)
Lisa-Meitner-Allee 2
44801 Bochum
St. Antonius Hospital, Abt. Fachübergreifende Frührehabilitation und Sportmedizin
Dechant-Deckersstr. 8
52249 Eschweiler
Prof. Dr. med. Matthias Schneider
Heinrich-Heine Universität Düsseldorf
Klinik für Endokrinologie,Diabetologie
und Rheumatologie
30
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
Prof. Dr. med. Joachim Sieper
Campus Benjamin Franklin CharitéCentrum 11
Med. Klinik f. Gastroenterologie, Infektiologie undRheumatologie
Hindenburgdamm 30
12203 Berlin
Prof. Dr. med. Ulrich Smolenski
Universitätsklinikum Jena
Institut für Physiotherapie
Erlanger Allee 101
07747 Jena
Prof. Dr. med. Andreas Stallmach
Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin II
Erlanger Allee 101
07747 Jena
Manfred Stemmer
Beisitzer im Bundesvorstand der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew e.V (DVMB)
Kastanienallee 24
14052 Berlin
Prof. Dr. med. Bernd Swoboda
Orthopädische Universitätsklinik
Waldkrankenhaus St. Marien
91054 Erlangen
Reina Tholen
Deutscher Verband f. Physiotherapie (ZVK)
Postfach 210280
50526 Köln
Prof: Dr. med. Christoph Ulrich
Klinikum Göppingen, Klinik für Unfallchirurgie u. Orthopädie
Klinik am Eichert
73006 Göppingen
Prof: Dr. med. Michael Winking
Neurochirurgisches Wirbelsäulenzentrum
Am Finkenhügel 3
49076 Osnabrück
31
Anhang 2: Darlegung potentieller Interessenkonflikte
1. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen
Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneimittelindustrie,
Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer
Versicherung
Name des Autors
Dr. med. Uta Kiltz
Prof. Dr. med. Jochen Sieper
PD. Dr. med. Kay-Geert Hermann
Prof. Dr. med. Wolf-Henning Boehncke
Abbvie, Celltrion, Centocor, MSD, Novartis,
Pfizer, Roche, UCB, BMS, Chugai
Essex, MSD, Wyeth, Pfizer, Medac, UCB, Merck,
Roche, Chugai, Abbott, Novartis
Abbott
Abbott, Essex, BMS, Pfizer, Novartis
Abbott, Essex, Wyeth, UCB, Suppremol, Roche
Abbott, Merck, Pfizer, UCB, Lilly, Novartis
MSD-Expertenforum, Essex
Abbott
Organ für Akkreditierung und Qualitätssicherung
der schweizerischen Hochschulen OAQ
Abbott
Abbott, Merckle Recordati, MSD,
Schering,Plough, Shield Holding, Shire, UCB,
Vifor, 4SC
DePuy Spine
Medtronic
Perceptin informatics
Böhringer Ingelheim
Abbott, Alcon, Allergan, Amgen, Bausch und
Lomb, Bayer/Schering, Centocor, EsbaTech,
Essex Pharma, Novartis, Thea, Ursapharm,
Winzer
Abbott, MSD, Pfizer, Biogen Idec, Janssen Cilag
2. Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder CoAutorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines
kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
Name des Autors
Dr. med. Uta Kiltz
Abbvie, Celltrion, Centocor, Janssen, Menarini,
MSD, Novartis, Pfizer, Roche, BMS, UCB,
Chugai
Essex, MSD, Wyeth, Pfizer, Medac, UCB,
Merck, Roche,Chugai, Abbott, Novartis
Abbott
Abbott, Essex, BMS, Pfizer, Novartis, Centocor,
UCB, Roche, MSD
Abbott, Esaote, Wyeth, Roche, UCB, Essex
Abbott, Merck, Pfizer, UCB.
MSD, Essex
Pfizer (früher Wyeth)
Depuy Spine
DGMM Kongress, Kurs CMD, Ärzteforum, ÄMM
Kurs
32
Prof. Dr. med. Wolf-Henning Boehncke
Dr. Frerk Meyer
Abbott, Servier, Wyeth, Roche
Pfizer, Abbott, Falk Foundation, Merckle
Recordati, MSD, Schering Plough, Shire, UCB
BIOMET, Medtronic, Depuy
Medtronic
MSD, Abbott, Pfizer
Merckle Recordati
Abbott, Alcon, Allergan, Amgen, Bausch und
Lomb, Bayer/Schering, Centocor, EsbaTech,
Essex Pharma, Novartis, Thea, Ursapharm,
Winzer
Biogen Idec
Abbott, Janssen-Cilag, Merz, Intendis, Pfizer
Medtronic
3. Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte
Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der
Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer
Versicherung
Name des Autors
Dr. med. Uta Kiltz
Prof. Dr. med. Jean-Francois
Chenot
Prof. Dr. med. Wolf-Henning
Boehncke
Abbvie, Centocor, MSD, Pfizer
Wyeth, Pfizer,Merck
Pfizer, Wyeth
Abbott-Imaging
Abbott, Merck, Pfizer, Jannsen
Medicon eG
DGUV, DGMM, Textilforschungsinstitut Thüringen,
VGB Erfurt, HASOMED Magdeburg
Abbott, Pentax
QI AOK Bundesverband
Novartis
Biogen Idec, Janssen Cilag
Allergan, Galderma, Intendis, Teosyal, Wyeth
4. Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z.B. Patent, Urheberrecht,
Verkaufslizenz)
Name des Autors
Königssee Implantate und Instrumente GmbH
Medicon eG
5. Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der
Gesundheitswirtschaft
Name des Autors
Manfred Stemmer
Prof. Dr. med. Michael Winking
Aktien: Rhön Klinikum AG, Zeiss Meditec AG
Aktien: Rhön Klinikum AG
Johnson&Johnson
33
6. Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens
der Gesundheitswirtschaft
Name des Autors
keine
7. Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten
Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der
Leitlinienentwicklung
Name des Autors
Dr. med. Uta Kiltz
Manfred Stemmer
Karl Erich Reuter
Chenot
Boehncke
Ute Repschläger
Prof. Katharina Scheel
Patrick Heldmann
Eckhardt Böhle
Reina Tholen
DGRh, VRA, BDRh
DGRh, BDRh
DGRh
DGRh, BDRh, BDI, DGIM
DGRh, VRA, DGIM
DGRh, DGIM
DGRh
DGOOC, DGOU
DGRh, DGORh, ARO, DGOOC
BROU, ÄKWL, KVWL
DGOOC
Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und
Unfallchirurgie e.V.
DGMM, FIMM, Rheumazentrum Jena e.V., ÄMM, LÄK
Thüringen
DGRW
Physikalische Medizin und
Rehabilitation/Rheumatologie
DGVS, DGIM
DGRh, DGIM
DVMB
DVMB
DGNC
DGNC, DGW
DGM, DGOOC
DRG
DEGAM, DNebM, Hausärzteverband
DOG
DOG
DDG
DDG, EADV
Bundesverband selbst. Physiotherapeuten-IFK e.V.
Deutscher Verband für Physiotherapie –Zentralverband
der Physiotherapeuten Krankengymnasten (ZVK) e.V.
Deutscher Verband für Physiotherapie –Zentralverband
der Physiotherapeuten Krankengymnasten (ZVK) e.V.
34
8. Politische, akademische (z.B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“),
wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen
könnten
Name des Autors
ja
Prof. Dr. med. Jean-Francois Chenot ja (EBM)
9. Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre
Name des Autors
Dr. med. Uta Kiltz
Manfred Stemmer
Karl Erich Reuter
Prof. Dr. med. Michael Winking
Chenot
Boehncke
Ute Repschläger
Katharina Scheel
Patrick Heldmann
Eckhardt Böhle
Eigene Praxis
Eigene Praxis
Endokrinologikum Berlin
Heinrich-Heine Universität Düsseldorf
Charité Berlin
St. Antonius Hospital Eschweiler
Freistaat Bayern
Eigene Praxis
Zentralklinik Bad Berka GmbH
Universität Jena
Martin-Luther Universität Halle-Wittenberg
Universitätsklinikum Jena
Eigene Praxis
Ruhestand
Ruhestand
Klinikum Osnabrück
Klinikum Oldenburg
Landkreis Göppingen Klinik am Eichert
Charité Berlin
Universitätsmedizin Göttingen
Eigene Praxis
Charité Berlin
Land Hessen
Charité Berlin
Eigene Praxis
Eigene Praxis
Bewertung
Ergeben sich aus allen oben angeführten Punkten nach Ihrer Meinung für Sie oder für die
ganze Leitliniengruppe bedeutsame Interessenskonflikte?
Name des Autors
Dr. med. Uta Kiltz
nein
nein
nein
nein
35
Manfred Stemmer
Karl-Erich Reuter
Chenot
Dr. med. Alexander Nast
Boehncke
Ute Repschläger
Prof. Katharina Scheel
Patrick Heldmann
Eckhardt Böhle
Reina Tholen
nein
nein
Ja, Stimmenthaltung bei Schlüsselfragen zur NSAR
Therapie
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
36

Leitlinienreport LL axiale SpA_2013_final_AWMF

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