Update - Idexx

Diagnostic
Update
Mai 2011
Cobalamin, Folsäure, Trypsin-like-Immunoreactivity (TLI)
und pankreasspezifische Lipase (Spec cPL®/Spec fPL®):
Interpretation und klinische Relevanz für die Kleintierpraxis
Gastrointestinale Beschwerden wie Durchfall und Erbrechen
sind häufige Symptome bei Hunden und Katzen in der Kleintierpraxis. Eine sorgfältige Diagnosestellung sollte in jedem
Fall angestrebt werden, wenn die Patienten nicht auf einfache
Therapien wie z. B. eine Entwurmung oder diätetische Maßnahmen ansprechen und die Symptome chronisch werden.
Laboruntersuchungen sind bei diesen Patienten sehr hilfreich.
Funktionstests zur Untersuchung des Intestinaltraktes und
des exokrinen Pankreas sind für den Praktiker von Vorteil, da
sie einfach in der Durchführung, nicht invasiv und relativ günstig sind. In diesem Diagnostic Update werden Indikationen
für die Bestimmung von Cobalamin, Folsäure, Trypsin-likeImmunoreactivity (TLI) und der pankreasspezifischen Lipase
sowie deren Nutzen und die Interpretation von veränderten
Resultaten besprochen.
Cobalamin
Cobalamin (Vitamin B12) ist ein wasserlösliches Vitamin
und ein wichtiger Kofaktor für verschiedene biochemische
Reaktionen. Es ist in kommerziellem Hunde- und Katzenfutter
in ausreichender Menge vorhanden, so dass eine Mangelerscheinung durch das Futter unwahrscheinlich ist, außer ein
Tier wird ausschließlich vegetarisch ernährt.
Cobalamin ist an Nahrungsproteine gebunden. Im Magen
und Dünndarm wird das Cobalamin u. a. durch die Wirkung
von Pankreasenzymen von seiner Bindung an Proteine losgelöst und im Dünndarm an Intrinsic Factor gebunden. Im
Gegensatz zum Mensch wird beim Hund und v. a. bei der
Katze Intrinsic Factor mehrheitlich durch das exokrine Pankreas sezerniert. Der Cobalamin-Intrinsic Factor-Komplex
wird dank spezifischer Rezeptoren ausschließlich im Ileum
resorbiert. Cobalamin kann ohne die Bindung an den Intrinsic
Factor nicht absorbiert werden. Berücksichtigt man diese
physiologischen Vorgänge, so wird deutlich, dass für eine
optimale Versorgung mit Cobalamin ein intaktes exokrines
Pankreas sowie ein gesundes Ileum eine wesentliche Rolle
spielen. Bei einer exokrinen Pankreasinsuffizienz (EPI) und
bei Erkrankungen des Ileums kann daraus folglich eine
Malabsorption von Cobalamin und mit der Zeit ein Cobalaminmangel mit einem erniedrigten Serum-Cobalamin-Wert
resultieren. Da intestinale Bakterien Cobalamin verbrauchen,
kann es bei einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarmes (SIBO = small-intestinal bacterial overgrowth)
ebenfalls zu einem Cobalaminmangel kommen.
Seltene Ursache für eine Cobalamin-Malabsorption bei bestimmten Rassen wie Riesenschnauzer, Border Collies und
Beagles ist ein kongenitaler Defekt in der Cobalaminabsorption im Ileum. Bei diesen Patienten fehlt der Rezeptor
für den Cobalamin-Intrinsic Factor Komplex im Ileum. Der
Chinesische Sharpei ist für einen Cobalaminmangel ebenfalls prädisponiert.
Zusammenfassend wird Cobalamin in der Kleintierpraxis
als diagnostischer Marker für chronische gastrointestinale Erkrankungen gebraucht. Seit einigen Jahren gibt es außerdem
immer mehr Hinweise dafür, dass eine parenterale Cobalamin-Substitution bei Tieren mit reduziertem Serum-Cobalaminwert sehr hilfreich bei der Unterstützung der Therapie
primärer gastrointestinaler Erkrankungen ist. Eine erniedrigte
Serum-Cobalamin-Konzentration kann möglicherweise selbst
zu gastrointestinalen Symptomen sowie zu systemischen
Komplikationen (Immunschwäche, zentrale oder periphere
neurologische Erkrankungen, nur selten Anämie) führen.
Bei allen Hunden und Katzen mit chronischen gastrointestinalen Problemen ist die Bestimmung der Cobalamin-Konzentration im Serum indiziert. Der Patient sollte zuvor idealerweise mindestens 12 Stunden fasten. Für die Untersuchung
genügen 0,3 ml Serum, EDTA- oder Heparin-Plasma. Eine
Kühlung der Probe im Kühlschrank wird bei längerer Aufbewahrung (einige Tage) empfohlen. Eine parenterale Gabe
von Cobalamin in den letzten vier Wochen vor der Blutspiegelbestimmung führt zu einer Erhöhung der CobalaminKonzentration.
Folsäure
Folsäure ist ein wasserlösliches Vitamin, das in kommerziellem Hunde- und Katzenfutter ebenfalls in ausreichender
Menge vorhanden ist. Folsäure wird durch spezifische Rezeptoren im proximalen Dünndarm absorbiert. Liegt eine Erkrankung des proximalen Dünndarmes vor, kann es zu einer
Verminderung der Folsäure-Absorption und im chronischen
Fall zu einem niedrigen Folsäurespiegel im Blut kommen.
Der Folsäurespiegel kann z. B. im Falle von SIBO auch erhöht
sein, da Darmbakterien Folsäure synthetisieren können. Ist
die Bakterienzahl im proximalen Dünndarm erhöht, kann daraus eine erhöhte Absorption von Folsäure resultieren. Hunde
mit einer EPI leiden meist unter einer verminderten Sekretion
von antibakteriellen Stoffen, was ebenfalls zu einer SIBO
und zu einer erhöhten Konzentration an Serum-Folsäure
führen kann. Die klinische Bedeutung eines erhöhten SerumFolsäurewertes bei der Katze ist unklar.
Indikationen für die Bestimmung der Serum-FolsäureKonzentration sind die Beurteilung der Funktion des proximalen Dünndarmes bei Hund und Katze sowie die Abklärung
von SIBO beim Hund. Der Patient sollte idealerweise mindestens 12 Stunden nüchtern sein. Für die Untersuchung genügen 0,3 ml Serum oder Heparin-Plasma. Da Erythrozyten viel
Folsäure enthalten, verursacht eine Hämolyse eine falsche Erhöhung der Folsäure-Konzentration. Eine Kühlung der Probe
im Kühlschrank wird bei längerer Aufbewahrung (einige Tage)
empfohlen.
Trypsin-like-Immunoreactivity (TLI)
Die Bestimmung der Serum-TLI-Konzentration ist der Goldstandard zur Diagnose der EPI beim Hund und bei der Katze.
Bei der EPI liegt ein Mangel an pankreatischen Azinuszellen
vor, was zu einer verminderten Produktion und Ausschüttung von Trypsinogen führt. Ursache dafür ist oft eine pankreatische Azinus-Atrophie (z. B. vererbt beim Deutschen
Schäferhund) oder eine chronische Pankreatitis. Klinische
Anzeichen für eine EPI entwickeln sich meist erst, wenn die
funktionelle Kapazität des Pankreas auf 10 – 15 % der Norm
gesunken ist. Die Sensitivität und Spezifität der TLI für die
Diagnose einer EPI beim Hund liegt bei nahezu 100 %; falsch
negative bzw. falsch positive Resultate kommen daher nur
sehr selten vor. Bei der Katze ist die Sensitivität nicht bekannt,
die Spezifität liegt bei 85 –100 % (0 bis 15 % der Tiere ohne
EPI haben tiefe TLI-Werte). Ein TLI-Ergebnis im Graubereich
sollte zu einem späteren Zeitpunkt kontrolliert werden.
Eine hohe Serum-TLI-Konzentration kommt bei einer Pankreatitis vor, die Sensitivität des Tests für die Diagnose einer Pankreatitis liegt jedoch nur bei 30 – 60 %, d. h. 40 – 70 % der
Tiere mit einer Pankreatitis haben keinen erhöhten TLI-Wert.
Bei Verdacht auf eine Pankreatitis sollte daher nicht die TLI,
sondern die pankreasspezifische Lipase bestimmt werden.
Die Indikation für die Bestimmung von TLI ist die Abklärung
einer EPI. Die Substitution mit oralen Pankreasenzymen beeinflusst das Testergebnis nicht. Entzündliche Veränderungen
einzelner Pankreasabschnitte sowie eine vorangegangene
Futteraufnahme und Lipämie können zu einer Erhöhung der
TLI-Serumkonzentration und somit zu einer Fehlinterpretation
führen. Aus diesem Grund muss der Patient für die Probenentnahme 8 – 12 Stunden nüchtern sein.
Der TLI-Test ist speziesspezifisch, die Tierart (Hund oder
Katze) muss also bei der Testdurchführung bekannt sein.
Für die Untersuchung eignet sich 0,5 ml Serum beim Hund
und 1 ml Serum bei der Katze. TLI ist bei Zimmertemperatur
mehrere Tage lang stabil.
Pankreasspezifische Lipase
(Spec cPL®/Spec fPL®)
Viele Zellen im Körper produzieren Lipasen, die alle die
gleiche Funktion haben. Jedoch unterscheiden sich Lipasen,
die aus verschiedenen Organen stammen, immunologisch
voneinander. So wird die pankreatische Lipase ausschließlich
von den Azinuszellen des Pankreas synthetisiert. Beim gesunden Individuum gelangen nur kleine Mengen an pankreatischer Lipase in die Zirkulation. Ist das Pankreas jedoch
entzündet, so gelangt viel pankreatische Lipase ins Blut.
Diese pankreasspezifische Lipase kann als pankreatische
Lipase Immunreaktivität (PLI) gemessen werden. Die PLI ist
speziesspezifisch und wird heute durch den Spec cPL® Test
(Hund) bzw. den Spec fPL® Test (Katze) bestimmt.
Der Spec cPL®/Spec fPL® Test weist eine hohe Spezifität
auf. Das heißt, dass es nur sehr selten vorkommt, dass ein
Patient mit einer erhöhten pankreasspezifischen Lipase keine
Pankreatitis hat. Für Hund und Katze gilt, dass ein sich in der
Norm befindender Wert eine Pankreatitis nicht ausschließt,
insbesondere wenn diese nur mild ist. In diesen Fällen sollte
der Test nach einiger Zeit gegebenenfalls wiederholt werden.
Seit einiger Zeit ist für den Hund für den Gebrauch in der
Praxis ein SNAP® Test erhältlich (SNAP® cPL™). Dies ist ein
semiquantitativer Test, der verwendet werden kann, um bei
einem akuten Krankheitsverlauf eine Pankreatitis abzuklären.
Liegt das Ergebnis des SNAP® cPL™ im abnormen Bereich,
sollte anschließend die Spec cPL® Konzentration im Serum
bestimmt werden, um die Diagnose einer Pankreatitis zu
bestätigen und evtl. später anhand von wiederholten Messungen mit quantitativen Angaben den Verlauf der Erkrankung
verfolgen zu können.
Indikationen für die Bestimmung der pankreasspezifischen Lipase sind gastrointestinale Symptome (Durchfall, Erbrechen,
Abdominalschmerz) oder auch nur vage Symptome wie Anorexie und Abgeschlagenheit sowie eine frühere Anamnese
von Pankreatitis.
Sequentielle Bestimmungen können bei der Überwachung
der Krankheitsprogression von Patienten mit Pankreatitis
helfen.
Laut neuerer Studien ist die pankreasspezifische Lipase
zurzeit der zuverlässigste minimal-invasive Test für die
Diagnose einer Pankreatitis.
sich jedoch verschiedene gastrointestinale Krankheiten mit
sehr ähnlichen klinischen Symptomen äußern, ist es oft angezeigt, diese Parameter in Kombination zu analysieren. So
kommt z. B. bei der Katze häufig nicht nur eine Pankreatitis
isoliert vor, sondern es besteht gleichzeitig eine entzündliche
Darmerkrankung (IBD) und manchmal auch eine Cholangitis
(sogenannte Triaditis). Außerdem kann sich aus einer chronischen Pankreatitis eine EPI entwickeln. Auch beim Hund mit
vagen gastrointestinalen Symptomen ist es oft angebracht,
obengenannte Parameter kombiniert zu untersuchen. Ein
Beispiel ist der Patient mit einer EPI, der u. a. wegen einer
gleichzeitigen SIBO einen Cobalaminmangel und erhöhte
Folsäurewerte aufweist.
Referenzen
1. Jörg M. Steiner. Hilfreiche Laboruntersuchungen zur
Diagnose von Erkrankungen des Verdauungstraktes.
In: Book of proceedings of the 35th Congress of the World Small Animal Veterinary Associations, Geneva 2010.
2. http://vetmed.tamu.edu/gilab/
3. Shelly L, Vaden, Joyce S. Knoll, Francis W K Smith,
Jr & Larry P Tilley. Blackwell’s Five-Minute Veterinary
Consult: Laboratory Tests and Diagnostic Procedures. Canine & Feline. Wiley-Blackwell 2009.
Dr. med. vet. Cécile Rohrer Kaiser
Dipl. ACVIM (Internal Medicine) und
ECVIM-CA (Internal Medicine)
Für die Untersuchung eignet sich 0,5 ml Serum.
Zusammenfassung
Folgende Tabelle fasst die Interpretation von veränderten
Cobalamin-, Folsäure-, TLI- und Spec cPL®/Spec fPL®Werten zusammen.
Die besprochenen Parameter Cobalamin, Folsäure, TLI und
Spec cPL®/Spec fPL® können einzeln bestimmt werden. Da
Cobalamin
Folsäure
TLI
Spec cPL®/Spec fPL®
Erhöhte Werte
• Iatrogene Substitution
• SIBO (Hund)
• EPI
• Iatrogene Substitution
• Pankreatitis*
• Pankreatitis
Erniedrigte Werte
• Distale DünndarmErkrankung (Ileum)
• SIBO
• EPI
• Kongenital
• Proximale DünndarmErkrankung
• EPI
* Geringe Sensitivität (30 – 60 %)
–
Einzeltests
Folsäure
Material: 0,3 ml Serum oder Heparin-Plasma
Cobalamin (Vitamin B12)
Material: 0,3 ml Serum, EDTA- oder Heparin-Plasma
TLI
Material: Hund – 0,5 ml Serum
Katze – 1,0 ml Serum, EDTA-, Heparinplasma
Spec cPL®/Spec fPL®
Material: 0,5 ml Serum
Profile
Profil P Katze – Spec fPL®, Folsäure, Cobalamin
Material: 2 ml Serum
Profil P Hund – Spec cPL®, cTLI, Folsäure, Cobalamin
Material: 2 ml Serum
Durchfallprofil B Katze – fTLI, Folsäure, Vitamin B12
Material: 2 ml Serum
Durchfallprofil B Hund – cTLI, Folsäure, Vitamin B12
Material: 2 ml Serum
Spec cPL®, Spec fPL® sowie das Profil P für Hund und Katze
sind auch als vergünstigte Ergänzungstests in Kombination
mit einem allgemeinen Suchprofil erhältlich.
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