Upoważnienie do używania pojazdu /

Upoważnienie do używania pojazdu /
Ermächtigung zur Nutzung eines Fahrzeuges
Ja, niżej podpisany (a)
Ich der/die Unterzeichnende, ___________________________________________________
(Imię i Nazwisko / Vorname und Nachname)
Adres stałego zameldowania:
Ständiger Wohnsitz:__________________________________________________________
oświadczam, że jestem właścicielem (właścicielką) poniżej opisanego pojazdu /
erkläre hiermit, dass ich der Halter (die Halterin) des unten genannten Fahrzeuges bin
Marka samochodu / Fahrzeugmarke: ____________________________________________
Numer rejestracyjny / Amtliches Kennzeichen:_____________________________________
Numer identyfikacyjny pojazdu /
Fahrzeugidentifikationsnummer:________________________________________________
i niniejszym upoważniam / und ermächtige hiermit:
Pana/Panią
Herrn/Frau: ________________________________________________________________
(Imię i Nazwisko / Vorname und Nachname)
Adres stałego zameldowania:
Ständiger Wohnsitz:__________________________________________________________
legitymującego/ą się dowodem osobistym/paszportem nr /
ausgewiesen durch den Personalausweis/Reisepass Nr.: _____________________________
do używania mojego samochodu. / zur Nutzung meines Fahrzeuges.
Niniejsze upoważnienie ważne jest bezterminowo. / Diese Ermächtigung wird unbefristet
erteilt.
__________________________________
(Miejscowość, Data /
Ort, Datum)
__________________________________
(Podpis właściciela pojazdu /
Unterschrift des Fahrzeughalters)