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Unfallvorsorge 2006 (AUVB 2006) Leistungsbeispiele Seite 1 Inhaltsverzeichnis Versicherungsschutz für Neugeborene Fall 1 – 2 Seite 3 Unfallbegriff Fall 3 – 10 Seite 3 – 5 Fall 11 – 15 Seite 6 – 7 Bemessung des Invaliditätsgrades Fall 16 – 17 Seite 7 Unfallkapital Fall 18 – 19 Seite 8 Unfallrente Fall 20 – 22 Seite 9 Unfalltod Fall 23 Seite 10 Waisenrente Fall 24 Seite 10 Unfallassistance und Unfallkosten Fall 25 – 27 Seite 11 Fälligkeit der Leistung Fall 28 Seite 12 Obliegenheiten Fall 29 – 32 Seite 12 – 13 Leistungsausschlüsse Fall 33 – 42 Seite 14 – 16 Unversicherbarkeit Fall 43 – 44 Seite 17 Antworten Fall 1 – 44 Seite 19 - 30 Übertragbare Krankheiten Schädigungen durch Insektenstiche Dauernde Invalidität, Seite 2 Versicherungsschutz für Neugeborene / Unfallbegriff Fall 1 – Versicherungsschutz für Neugeborene Viktor und Manuela freuen sich über ihre neugeborene Tochter Therese. Viktor hat für „Unfallkapital“ eine Maximalleistung von EUR 400.000,-- und „Zusatzkapital“ von EUR 30.000,-- versichert. Im Vertrag von Manuela sind „Unfallkapital“ mit einer Maximalleistung von EUR 300.000,--, „Zusatzkapital“ von EUR 20.000,-- und eine „Unfallrente“ von monatlich EUR 1.000,-- vereinbart. In beiden Verträgen ist auch „Unfalltod“ mit je EUR 30.000,-- versichert. Mit welchen Summen ist die kleine Therese versichert? Fall 2 - Versicherungsschutz für Neugeborene Die kleine Therese wird vom Rottweiler des Nachbarn angefallen und verstirbt an den Folgen der Beißattacke. Viktor und Manuela fordern die Todesfallsumme von EUR 15.000,--. Zu Recht? Fall 3 - Unfallbegriff Der Landwirt Ludwig wird bei Reparaturarbeiten in seinem Silo durch Einatmen der Silogase ohnmächtig und schwebt in akuter Lebensgefahr. Sein Nachbar Norbert bemerkt dies und versucht, ihn zu retten. Er schafft es jedoch nicht, Ludwig aus dem Silo zu ziehen und bricht selbst ohnmächtig zusammen. Die alarmierte Feuerwehr kann beide nur noch tot bergen Besteht Anspruch auf die Todesfallleistung? Macht es einen Unterschied, ob dem Vertrag die AUVB 2006 oder AUVB 2002 zu Grunde liegen? Seite 3 Unfallbegriff Fall 4 - Unfallbegriff Die 35-jährige Silvia kommt mit Ihrem Pkw durch ein riskantes Überholmanöver von der Straße ab und prallt gegen eine Gartenmauer. Neben Schnittverletzungen im Gesicht und Rippenbrüchen wird im Krankenhaus auch ein ischämischer Insult festgestellt. Dieser wurde nach Ansicht eines medizinischen Sachverständigen durch den Sturz in den Sicherheitsgurt ausgelöst, der das Innere der Halsschlagader verletzte, wodurch ein losgelöster Gewebeteil ein Blutgefäß im Gehirn verstopfte. Kann Silvia mit einer Leistung aus Ihrer Unfallversicherung rechnen? Was gilt, wenn dem Vertrag die AUVB 2002 zu Grunde liegen? Fall 5 - Unfallbegriff Der 42-jährige Bauarbeiter Franz springt in die ausgehobene Künette. Als er aufkommt verspürt einen Stich im linken Knie. Da die Schmerzen anhalten begibt es sich zur Untersuchung ins Spital wo ein Meniskusabriss festgestellt wird. Handelt es sich um einen Unfall im Sinne der Bedingungen Fall 6 - Unfallbegriff Der leidenschaftliche Tennisspieler Boris versucht einen scharf und gut platzierten Ball zurückzuspielen. Dabei bleibt er in der Schlagbewegung im Zaun der Tennisanlage hängen und erleidet eine Sehnenverletzung in der Schulter. Handelt es sich um einen Unfall im Sinne der Bedingungen? Seite 4 Unfallbegriff Fall 7 - Unfallbegriff Der 6-jährige Georg wird von seinem Schulfreund Thomas auf dem Schulweg zu einer Mutprobe überredet – Georg soll Steine verschlucken. Einer bleibt im Hals des Buben stecken. Handelt es sich dabei um einen Unfall? Was gilt nach AUVB 2002? Fall 8 - Unfallbegriff Der 70-jährige Anton freut sich über die freundliche Zuwendung der 55-jährigen Elfriede. Während der Jause mischt ihm diese jedoch unbemerkt ein blutzuckersenkendes Mittel in den Kaffee. Anton stirbt aufgrund der Wirkung des Medikaments. Liegt ein Unfall im Sinne der AUVB 2006 vor? Fall 9 - Unfallbegriff Der Italienliebhaber August genießt den Sommer an der Küste bei Amalfi. Er lässt sich dabei auch ein köstliches Tiramisu schmecken, das jedoch leider mit Salmonellen belastet ist. Stellt die dadurch ausgelöste Erkrankung einen Unfall dar? Fall 10 - Unfallbegriff Nach einem Streit mit seiner Ehefrau will Franz in sein Stammbeisl gehen und sich mit einem Bier trösten. Durch die Aufregung erleidet er am Treppenabsatz einen Schlaganfall und bricht sich bei dem Sturz mehrere Rippen. Verletzungen am Kopf werden nicht festgestellt. Nach dem Vorfall bleiben Lähmungserscheinungen am linken Arm und am linken Bein zurück. Franz macht einen Anspruch wegen dauernder Invalidität geltend – zu Recht? Seite 5 Übertragbare Krankheiten, Schädigungen durch Insektenstiche Fall 11 - Übertragbare Krankheiten, Schädigungen durch Insektenstiche Der Förster Franz erkrankt nach einem Zeckenbiss an FSME, wodurch eine DI von 100% zurückbleibt. Aufgrund der im Versicherungsvertrag vereinbarten Variante ist für 100%ige DI eine Maximalleistung von EUR 400.000,-- vereinbart. In welcher Höhe zahlen wir die Leistung aus? Franz möchte auch das REHAB-Management in Anspruch nehmen – kann er das? Was gilt, wenn dem Vertrag die AUVB 2002 zu Grunde liegen ? Fall 12 - Übertragbare Krankheiten, Schädigungen durch Insektenstiche Bei einem Elefantenritt in Indien fällt der 14-jährige Martin von seinem Tragtier und erleidet Schürf- und Schnittverletzungen. In weiterer Folge erkrankt er an Wundstarrkrampf. Stellt dieses Ereignis einen Unfall im Sinne der AUVB 2006 dar? Wenn ja, in welcher Höhe und für welche Eventualitäten werden Leistungen erbracht? Fall 13 - Übertragbare Krankheiten, Schädigungen durch Insektenstiche Der 28-jährige Justizwachebeamte Josef wird durch einen randalierenden Häftling gebissen. Es stellt sich heraus, dass der Insasse an Hepatitis C leidet und HIVpositiv ist. Josef wurde durch den Biss infiziert. Handelt es sich bei diesem Ereignis um einen Unfall? Fall 14 - Übertragbare Krankheiten, Schädigungen durch Insektenstiche Der 56-jährige Gustav wird während einer Jeeptour durch die Steppe Kenias von einer Puffotter gebissen und verstirbt. Liegt ein Unfall im Sinne der AUVB 2006 vor? Seite 6 Dauernde Invalidität, Bemessung des Invaliditätsgrades Fall 15 - Übertragbare Krankheiten, Schädigungen durch Insektenstiche a.) Die 22-jährige Jutta ist begeisterte Joggerin. Beim Laufen atmet sie eine Wespe ein, die sie in die Luftröhre sticht. Durch das Zuschwellen der Luftröhre droht Jutta zu ersticken. Handelt es sich dabei um einen Unfall? b.) Jutta wird beim Laufen von der Wespe in die Hand gestochen und erleidet aufgrund einer Fehlreaktion des Immunsystems einen Schock ? Fall 16 - Dauernde Invalidität, Bemessung des Invaliditätsgrades a.) Der 19-jährige Motorradfahrer Mike prallt am 20.8.2004 in einer unübersichtlichen Linkskurve gegen einen entgegenkommenden Pkw. Er erleidet eine Querschnittlähmung im Bereich der Lendenwirbelsäule, schwere Kopfverletzungen und Verletzungen innerer Organe. Nach Abschluss der Primärbehandlung absolviert Mike eine Rehabilitation im Weißen Hof. Aufgrund eines Gutachtens ist von einem endgültigen Zustand und daher von einer 100%igen DI auszugehen. Mit Schreiben vom 05.04.2005 an den VN anerkennen wir eine unfallkausale DI von 100%. Aufgrund plötzlicher innerer Blutungen der bei dem Sturz verletzten Organe verstirbt Mike am 13.06.2005. Im Vertrag von Mike sind die Leistungsarten „Unfallkapital“, „Unfallrente“, „Unfalltod“ und „Unfallkosten/Assistance“ versichert. Die Mutter von Mike fordert die Auszahlung von „Unfallkapital“. Zu Recht ? b.) Mike stürzt am 05.07.2005 mit seinem Rollstuhl über die Außenstiege des Elternhauses und erleidet einen Genickbruch. Mikes Mutter fordert „Unfallkapital“ für den Unfall vom 20.08.2004 und die Todesfallsumme für den Unfalltod ihres Sohnes am 05.07.2005. Was sagen Sie ihr? Fall 17 - Dauernde Invalidität, Bemessung des Invaliditätsgrades Welche Änderungen erfolgten in der Gliedertaxe der AUVB 2006 gegen jener der AUVB 2002? Seite 7 Unfallkapital Fall 18 - Unfallkapital Der 23-jährige Tischlergeselle Thomas gerät mit seiner rechten Hand in eine Fräsmaschine. Der abgetrennte Daumen kann nicht replantiert werden. Aufgrund der vereinbarten Variante ist für einen DI-Grad von 20% - 39% eine Versicherungssumme von EUR 100.000,-- vereinbart. Der Anwalt von Thomas fordert den gesamten Betrag. Was antworten Sie ihm ? Fall 19 - Unfallkapital Der 45-jährige Bergwanderer Reinhold stürzt beim Abstieg über einer Geröllhalde und erleidet eine Knieverletzung. Im von uns eingeholten Gutachten wird die DI mit 30% vom Beinwert bemessen. Im Vertrag von Reinhold ist für DI-Grade ab 20% eine Versicherungssumme von EUR 120.000,--, für solche ab 60% ein Betrag von EUR 240.000,-- vereinbart. Reinhold sieht nicht ein, warum wir nur EUR 25.200,-anbieten. Erklären Sie ihm unser Angebot. Seite 8 Unfallrente Fall 20 - Unfallrente Der 19-jährige Motorradfahrer Mike prallt am 20.8.2004 in einer unübersichtlichen Linkskurve gegen einen entgegenkommenden Pkw. Er erleidet eine Querschnittlähmung im Bereich der Lendenwirbelsäule, schwere Kopfverletzungen und Verletzungen innerer Organe. Nach Abschluss der Primärbehandlung absolviert Mike eine Rehabilitation im Weißen Hof. Aufgrund eines Gutachtens ist von einem endgültigen Zustand und daher von einer 100%igen DI auszugehen. Mit Schreiben vom 05.04.2005 an den VN anerkennen wir eine unfallkausale DI von 100%. Aufgrund des Gutachtens zahlen wir, rückwirkend ab 01.08.2004 eine monatliche Unfallrente von EUR 500,--. Aufgrund plötzlicher innerer Blutungen der bei dem Sturz verletzten Organe verstirbt Mike am 13.06.2005. Können wir den zum Zeitpunkt des Todes von Mike bereits ausbezahlten Betrag von EUR 5.500,-- zurückfordern? Fall 21- Unfallrente Der 50-jährige Landwirt Franz wird am 04.03.2004 bei Holzarbeiten von einem umstürzenden Baum so schwer am linken Bein verletzt, dass es unterhalb des Hüftgelenks amputiert werden muss. Im Gutachten wird die DI mit 100% des Beinwertes bemessen, sodass wir die vereinbarte Unfallrente von monatlich EUR 700,-- auszahlen. Am 10.12.2004 beantragt Franz die Auszahlung des Ablösekapitals. Werden Sie dem Wunsch des Kunden entsprechen? Fall 22 - Unfallrente Die 6-jährige Elisabeth erleidet bei einem Sturz von der Rutsche schwere Kopfverletzungen. Aufgrund der verbleibenden DI von insgesamt 60% zahlen wir die Unfallrente aus. Kurz nach Ablauf der vierjährigen Frist beantragt die Mutter der mittlerweile 11-jährigen Sonja die Auszahlung des Ablösekapitals, um für ihre Tochter Umbauten in der Wohnung finanzieren zu können. Was sagen Sie unserer VN? Seite 9 Unfalltod / Waisenrente Fall 23 - Unfalltod Bei einer Treibjagd wird der 25-jährige Jagdgehilfe Jürgen von einem Schuss im Oberkörper getroffen. Durch die Verletzungen des Rückenmarks bleiben neurologische Ausfälle auf der linken Körperhälfte des Versicherten zurück. Die Unfallfolgen werden vom Gutachter mit 80% Gesamt-DI bewertet. Auf Grundlage dieses Gutachtens zahlen wir die monatliche Unfallrente von EUR 500,-- aus. Ebenso zahlen wir das Zusatzkapital in Höhe von EUR 50.000,-- aus. Als Jürgen 10 Monate nach dem Unfall an den Folgen der Schussverletzung stirbt, fordern die gesetzlichen Erben die für „Unfalltod“ vereinbarte Summe EUR 30.000,--. Wie lautet Ihre Antwort? Fall 24 - Waisenrente Der 42-jährige Informatiker Ingo verunglückt mit seinem Motorrad bei einer Fahrt über den „Hart“ (Gemeindegebiet Hernstein/NÖ) tödlich. Neben seiner schwangeren Frau Astrid hinterlässt er 2 Kinder im Alter von 4 und 2 Jahren. Ingo hat u.a. für „Unfalltod“ eine Maximalleistung von EUR 30.000,-- versichert. Nach Geburt des dritten gemeinsamen Kindes fordert Astrid auch für dieses die Auszahlung der Waisenrente. Wie reagieren Sie auf diesen Anspruch? Seite 10 Unfallassistance und Unfallkosten Fall 25 - Unfallassistance und Unfallkosten Der 45-jährige Bankangestellte Bernhard unternimmt mit seiner Frau Sigrid eine Bergtour. Beim Aufstieg erleidet er einen Herzinfarkt. Sigrid alarmiert den Notarzthubschrauber, der Bernhard ins Spital fliegt. Sind wir zum Ersatz der Kosten des Hubschraubereinsatzes verpflichtet? Fall 26 - Unfallassistance und Unfallkosten Der hilfsbereite Helmut zieht den verletzen Viktor aus dem brennenden Autowrack. Dabei erleidet er Verbrennungen an beiden Händen und muss für drei Wochen Wundverbände tragen. Seine Nachbarin Nadja hilft ihm in diesem Zeitraum beim An- und Auskleiden, bei der Körperpflege und kocht für ihn. Helmut vereinbart mit Nadja eine Abgeltung für die Mühewaltung von EUR 30,-- pro Tag und möchte, dass wir diese Kosten übernehmen. Was antworten Sie ihm? Fall 27 - Unfallassistance und Unfallkosten Bei einer Treibjagd wird der 25-jährige Jagdgehilfe Jürgen von einem Schuss im Oberkörper getroffen. Durch die Verletzungen des Rückenmarks bleiben neurologische Ausfälle auf der linken Körperhälfte des Versicherten zurück. Die Unfallfolgen werden vom Gutachter mit 80% Gesamt-DI bewertet. Da Jürgen auch „Unfallassistance und Unfallkosten“ in Höhe von EUR 3.000,-- versichert hat, macht er im Rahmen der sozialen Rehabilitation Kosten des behindertengerechten Umbaus seiner Wohnung geltend. Sind wir zum Kostenersatz verpflichtet? Was gilt aufgrund der AUVB 2002? Seite 11 Fälligkeit der Leistung / Obligenheiten Fall 28 – Fälligkeit der Leistung Der 19-jährige Motorradfahrer Mike prallt am 20.8.2004 in einer unübersichtlichen Linkskurve gegen einen entgegenkommenden Pkw. Er erleidet eine Querschnittlähmung im Bereich der Lendenwirbelsäule, schwere Kopfverletzungen und Verletzungen innerer Organe. Nach Abschluss der Primärbehandlung absolviert Mike eine Rehabilitation im Weißen Hof. Aufgrund eines Gutachtens ist von einem endgültigen Zustand und daher von einer 100%igen DI auszugehen. Im Vertrag von Mike sind für „Unfallkapital“, eine Maximalleistung von EUR 400.000,--, für „Unfalltod“ von EUR 100.000,-- vereinbart. Mit Schreiben vom 05.04.2005 an den VN anerkennen wir eine unfallkausale DI von 100%. Wir erhalten ein Anwaltsschreiben, in dem wir aufgefordert werden, „Unfallkapital“ in Höhe von EUR 400.000,-- zu leisten. Wie lautet Ihre Antwort? Fall 29 – Obliegenheiten Der 45-jährige Gustav verbringt mit seinen ehemaligen Klassenkameraden ein Wochenende in Ungarn. Die Teilnehmer fahren während ihres Aufenthaltes auch mit Motocrossmaschinen auf einem abgesperrten Rundkurs. Die Motorräder sind aufgrund ihrer technischen Ausstattung nicht für Straßen mit öffentlichem Verkehr zugelassen. Gustav hat zwar keinen Führerschein der Klasse A, will aber nicht abseits stehen. Gustav stürzt und erleidet einen Riss des Seiten- und Kreuzbandes im rechten Knie. Wir lehnen eine Leistung mit der Begründung ab, dass Gustav nicht die erforderliche Lenkerberechtigung besaß – zu Recht? Seite 12 Obliegenheiten Fall 30 - Obliegenheiten Während des Urlaubs auf Korsika mietet Benjamin einen Motorroller um mit seiner Freundin einen Ausflug ins Landesinnere zu machen. Benjamin muss keine Lenkerberechtigung vorweisen, da für dieses Fahrzeug in Frankreich keine erforderlich ist. Als Benjamin auf dem Motorroller vor der Ferienwohnung auf seine Freundin wartet, wird er von einem zurückschiebenden Lastwagen niedergestoßen und verletzt. Besteht Versicherungsschutz, wenn Benjamin keinen A-Schein besitzt und dieser in Ö. für den Roller erforderlich wäre? Fall 31 - Obliegenheiten Die 36-jährige Belinda wird durch ihre beiden streitenden Kinder abgelenkt und schneidet sich mit dem Brotmesser in den linken Zeigefinger. Sie klebt ein Pflaster auf die Wunde und misst dem Vorfall keine besondere Bedeutung bei.Da der Finger in weiterer Folge anschwillt und schmerzt sucht sie nach fünf Tagen Ihren Hausarzt auf, der eine Wundinfektion feststellt. Belinda erstattet auch eine Unfallmeldung. Können wir die Leistungspflicht aufgrund verspäteter Meldung ablehnen? Fall 32 - Obliegenheiten Der 32-jährige Andreas stürzt auf den schneenassen Stufen des Abgangs zur U1Station Stefansplatz. Er verspürt einen heftigen Schmerz im rechten Knie, das auch stark anschwillt. Da er Ärzten grundsätzlich misstraut, behandelt er sein Knie selbst mit Umschlägen und Salben, die ihm ein befreundeter Apotheker empfiehlt. Sechs Monate nach diesem Ereignis will Andreas in seinem Badezimmer neue Fliesen verlegen. Beim Niederknien verspürt er wieder einen heftigen Stich im rechten Knie. Diesmal lässt er sich doch von einem Arzt untersuchen, der eine Meniskusverletzung feststellt. Andreas führt die Verletzung auf den Sturz auf den Stiegen zurück und erstattet eine Unfallmeldung. Wie lautet Ihre Antwort? Seite 13 Leistungsausschlüsse Fall 33 - Leistungsausschlüsse Die Maturareise führt Manuel nach Griechenland. Im Ferienclub wird ua auch Parasailing angeboten. Bei der unsanften Landung auf dem Bootssteg bricht sich Manuel den linken Knöchel. Besteht für diesen Unfall Versicherungsschutz? Fall 34 - Leistungsausschlüsse Der AUA-Pilot Günther stürzt beim Verlassen seiner Maschine über die Gangway und bricht sich den rechten Unterarm. Kann er eine Leistung aus seiner Unfallversicherung nach AUVB 2006 verlangen? Was gilt, wenn seinem Vertrag die AUVB 2002 zu Grunde liegen? Fall 35 - Leistungsausschlüsse Der auf Einbruchdiebstähle spezialisierte Eduard spaziert abends durch Döbling auf der Suche nach einem geeigneten Objekt. Als er eine Villa mit überquellendem Briefkasten entdeckt hat, geht er zu seinem Auto um das Einbruchwerkzeug zu holen. Auf dem Rückweg wird er von einer Straßenbahn angefahren und schwer verletzt. Besteht für diesen Unfall Versicherungsschutz? Fall 36 - Leistungsausschlüsse Birgit und Ulla lassen den Schitag auf der Hütte feuchtfröhlich ausklingen. Da sie stark angetrunken sind, rät der Hüttenwirt von einer Abfahrt ins Tal ab. Die Mädchen lassen sich aber nicht abhalten – auf einer Eisplatte kommt Ulla zu Sturz und bricht sich den linken Unterarm. Besteht für diesen Unfall Versicherungsschutz? Was gilt wenn die AUVB 2002 anzuwenden sind ? Seite 14 Leistungsausschlüsse Fall 37 - Leistungsausschlüsse Franz ahnt, dass er nach der Kartenpartie beim „Wirt’n“ betrunken sein wird und legt daher zu Fuß die 2 km in die Nachbarortschaft zurück. Auf dem Heimweg torkelt er auf die Fahrbahn und wird von einem Pkw erfasst und schwer verletzt. Im Laborbefund des Krankenhauses ist ein BAK von 1,9 Promille ausgewiesen. Besteht für diesen Unfall Versicherungsschutz? Was gilt, wenn auf den Fall die AUVB 2002 anzuwenden wären? Fall 38 - Leistungsausschlüsse Der Bauer Bertram bietet für die Besucher eines Weihnachtsmarkts Kutschenfahrten an. Durch den Konsum zahlreicher Becher „Turbopunsch“ und da er sich auch mit Hilfe seines „Flachmanns“ stärkt ist er angetrunken. Beim Einbiegen in die Hauptstraße gerät ein Vorderrad auf den Randstein – Franz wird vom Kutschbock geschleudert und verletzt sich. Kann Franz erfolgreich Leistungsansprüche geltend machen? Fall 39 - Leistungsausschlüsse Der Handelsvertreter Herbert fährt mit seinem Pkw nach einem abendlichen Verkaufstermin übermüdet nach Hause. Infolge „Sekundenschlafs“ kommt er in einer Rechtskurve von der Straße ab und wird beim Anprall gegen einen Baum im Fahrzeug eingeklemmt und schwer verletzt. Besteht nach AUVB 2006 Versicherungsschutz? Seite 15 Leistungsausschlüsse Fall 40 - Leistungsausschlüsse Der Schauspieler Klaus nimmt mit einem Aston Martin aus den 60er Jahren an der „Planai Klassik 2005“ teil. Da er befürchtet, die Zeit aus der ersten Bergfahrt nicht zu erreichen, steigert er die Geschwindigkeit und kommt in einer vereisten Rechtskurve von der Straße ab. Er erleidet Schnittverletzungen im Gesicht und möchte die Kosten der kosmetischen OP aus „Unfallassistance und Unfallkosten“ ersetzt haben. Wie lautet Ihre Antwort? Fall 41- Leistungsausschlüsse Der 12-jährige Erkan ist begeisterter Kick Boxer. Durch einen Tritt des 13-jährigen Mehmet erleidet Erkan einen Nasen- und Jochbeinbruch, sowie eine Gehirnerschütterung. Nach einem 6-tägigen Spitalsaufenthalt fordert seine Mutter Fatima aufgrund der für „Soforthilfe“ vereinbarten Summe eine Leistung von EUR 500,--. Was sagen Sie ihr? Fall 42 - Leistungsausschlüsse Als Teilnehmer einer geführten Kameltour durch die Wüste Algeriens stürzt der 62jährige Peter vom Rücken seines Tragtieres. Neben Abschürfungen und Prellungen erleidet er auch einen Bruch des linken Schlüsselbeins. Kann Peter seine Unfallversicherung in Anspruch nehmen? Seite 16 Unversicherbarkeit Fall 43 – Unversicherbarkeit Siegfried ist seit 01.05.2002 Jahren bei uns unfallversichert. Nach einem Schlaganfall am 16.11.2003 hat er neurologische Ausfälle der linken Extremitäten. Aufgrund dieser Gangstörung stolpert er am 5.6.2005 beim Gang über die Kellerstiege, kommt zu Sturz und bricht sich den rechten Unterarm. Besteht Versicherungsschutz, und was gilt nach AUVB 2002? Fall 44 - Unversicherbarkeit Der 35-jährige Reinhold arbeitet bei der Firma Spedia im Lagerhaus und stürzt bei Arbeiten auf dem Dach einer Halle 5 Meter in die Tiefe. Als Folge dieses Unfalles bleibt eine Querschnittlähmung im Bereich der Brustwirbelsäule zurück. Nach Umschulungsmaßnahmen wird Reinhold von seinem Arbeitgeber als Innendienstmitarbeiter im Bestell- und Versandwesen eingesetzt. Ist Reinhold versicherbar? Seite 17 Antworten Seite 19 Fall 1 bis Fall 3 Seite 20 Fall 4 bis Fall 7 Seite 21 Fall 8 bis Fall 11 Seite 22 Fall 12 bis Fall 15 Seite 23 Fall 16 bis Fall 17 Seite 24 Fall 18 bis Fall 21 Seite 25 Fall 22 bis Fall 26 Seite 26 Fall 27 bis Fall 29 Seite 27 Fall 30 bis Fall 33 Seite 28 Fall 34 bis Fall 36 Seite 29 Fall 37 bis Fall 41 Seite 30 Fall 42 bis Fall 44 Seite 18 Antworten Fall 1 bis Fall 3 Fall 1 - Antwort Laut Vertrag von Viktor: Unfallkapital EUR 200.000,- - Zusatzkapital EUR 15.000,-- Unfalltod EUR 15.000,-- Fall 2 - Antwort Für Personen unter 15 Jahren werden nur die nachgewiesenen Begräbiskosten ersetzt (H., IV. AUVB 2006), wenn diese EUR 15.000,-- betragen. Fall 3 - Antwort Norbert: Ja – Gesundheitsschädigungen, die die versicherte Person bei der Bemühung zur Rettung von Menschenleben erleidet, gelten als unfreiwillig erlitten (E., 1. AUVB 2006).AUVB 2002: Im Ergebnis ja, da sich die Freiwilligkeit auf die Gefahr aber nicht auf die Gesundheitsschädigung bezieht – in AUVB 2006 klargestellt. Ludwig: Ja – Gärgase müssen nicht immer vorhanden sein. Da Ludwig nicht unbedingt mit Gärgasen rechnen muss, wirken sie plötzlich (überraschend) auf ihn ein – Unfall. AUVB 2002: Ja – nur allmähliche Einwirkung von Gasen oder Dämpfen (insbes. Berufskrankheit) ist nicht versichert, hier tritt die Schädigung in einem relativ kurzen Zeitraum ein und für den Versicherten plötzlich (überraschend) ein – siehe oben. Seite 19 Antworten Fall 4 bis Fall 7 Fall 4 - Antwort Ja – bei überwiegender Kausalität eines Unfallereignisses für den Schlaganfall/Insult besteht Versicherungsschutz (E., 2.2. AUVB 2006).Schlaganfälle als Unfallfolge sind gemäß H., 3. AUVB 2002 jedenfalls ausgeschlossen – Problem, wenn im GA die Unfallkausalität für diese Gesundheitsschädigung medizinisch anerkannt wird! Fall 5 - Antwort Es muss eine erhöhte Kraftanstrengung (E., 2 AUVB 2006) vorliegen, das bedeutet eine derart massive Einwirkung, dass auch ein gesunder Meniskus dadurch verletzt werden kann. Dabei müssen die persönlichen Verhältnisses des Versicherten berücksichtigt werden (Gewicht, Vorschädigung, etc.) berücksichtigt werden. Bei einem Sprung in eine Künette von ca. 1,20m kann von einer erhöhten Kraftanstrengung ausgegangen werden Fall 6 - Antwort Durch das Hängenbleiben im Zaun wird die normale Schlagbewegung zu einer „erhöhten Kraftanstrengung“ es liegt ein Unfall gemäß E., 2. AUVB 2006 vor Fall 7 - Antwort Ja – da Georg das 7. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, gilt das Steckenbleiben des Steins in seinem Hals als Unfall (E., 2. AUVB). Nach AUVB 2002 läge kein Unfall vor, da der Stein nicht plötzlich von außen einwirkt, sondern vielmehr bewusst eingeführt wurde. Seite 20 Antworten Fall 8 bis Fall 11 Fall 8 - Antwort Ja – Anton nimmt das Medikament versehentlich ein; das Medikament ist nicht für den Verzehr bestimmt, sondern dient zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung (E., 2. AUVB 2006). Fall 9 - Antwort Nein – das Dessert ist für den Verzehr bestimmt, daran ändert die Belastung mit Salmonellen nichts – diese sind kein „Stoff“ im Sinne der Bedingungen (E., 2. AUVB 2006) Fall 10 - Antwort Nein – die Lähmungserscheinungen sind unmittelbar auf den Schlaganfall (krankhafter innerer Vorgang) zurückzuführen und stellen keinen Unfall im Sinne der Bedingungen dar (E., 2. AUVB 2006) Fall 11 - Antwort Da eine unfallbedingte DI von 100% besteht, leisten wir für „Unfallkapital“ die Maximalleistung von EUR 400.000,--. Franz hat aber keinen Anspruch auf Leistungen des REHAB-Managements (F., 1. AUVB 2006). „Leistung für dauernde Invalidität“ Æ „Unfallkapital“, „Zusatzkapital“ und „Unfallrente“. Für eine Leistung für DI nach FSME sind die Versicherungssummen mit EUR 73.000,-- begrenzt. Seite 21 Antworten Fall 12 bis Fall 15 Fall 12 – Antwort Ja – der Sturz wirkt plötzlich von außen ein und bewirkt eine unfreiwillige Gesundheitsschädigung. Leistungen werden aufgrund der vereinbarten Summen ohne Betragsbeschränkung erbracht (F., 2. AUVB 2006) Fall 13 – Antwort Nein – beide Infektionskrankheiten wurden durch geringfügige Hautverletzungen übertragen (F., 3. AUVB 2006 ). Fall 14 – Antwort Ja – der Schlangenbiss erfolgt plötzlich von außen und bewirkt unmittelbar die Gesundheitsschädigung (Giftstoffe sind keine Krankheitserreger) Fall 15 – Antwort a.) Ja – das Wespengift ist kein Krankheitserreger, der Stich erfolgt plötzlich von außen und führt unfreiwillig zur Gesundheitsschädigung (F., 3. AUVB 2006). Die Gesundheitsschädigung könnte auch bei einem gesunden Menschen auftreten (nicht krankheitsbedingt). b.) Nein – es liegt kein Unfall vor, da die Gesundheitsschädigung auf einer krankhaften inneren Veränderung (Defekt des Immunsystems) beruht; ohne die krankhafte Veränderung des Immunsystems wäre der Schock nicht eingetreten, er ist daher nicht Folge der plötzlichen Einwirkung von außen (Wespenstich). Seite 22 Antworten Fall 16 bis Fall 17 Fall 16 – Antwort a.) Nein – verstirbt die versicherte Person innerhalb des ersten Jahres als Folge des Unfallereignisses, besteht kein Anspruch auf „Unfallkapital“, „Zusatzkapital“ oder „Unfallrente“ (G., 1. AUVB 2006). Anstelle der Leistungsart „Unfallkapital“ entsteht Anspruch auf die für „Unfalltod“ vereinbarte Summe (H., IV. AUVB 2006). Das Anerkenntnis einer unfallkausalen DI von 100% erfolgt unter der Bedingung des Überlebens des ersten Jahres nach dem Unfalltag. b.) Wir leisten „Unfallkapital“ für den Unfall vom 20.08.2004. Mike verstirbt aus anderer Ursache als dem Motorradsturz vom 20.08.2004 – die DI wird anhand der zum Todeszeitpunkt verfügbaren med. Unterlagen bemessen (G., 5. AUVB 2006). Die Leistung für den Unfall am 05.07.2005 hängt davon ab, ob der Unfalltod innerhalb der 10-jährigen Vertragslaufzeit eintritt. Wenn ja, handelt es sich um den ersten Versicherungsfall nach Eintritt der Unversicherbarkeit und es besteht Versicherungsschutz (L., 2. AUVB 2006). Fall 17 – Antwort ein Auge: von 40% auf NEU 60% verbliebenes Auge: von 70% auf NEU 80% Stimme: männl. Geschlechtsorgane: NEU 30% von 40% auf NEU 30% Seite 23 Antworten Fall 18 bis Fall 21 Fall 18 – Antwort Die Höhe der Leistung wird aus der Versicherungssumme berechnet, die für die unfallbedingten Invaliditätsgrad vorgesehen ist – EUR 100.000,-- ist daher die Berechnungsgrundlage und nicht der vereinbarte Leistungsbetrag (H., I. AUVB 2006 + Beispiele im Anhang) Fall 19 – Antwort DI von 30% vom Beinwert (70%) = 21% Gesamt-DI 21% von EUR 120.000,-- = EUR 25.200,-- (H., I. AUVB 2006 + Beispiele im Anhang, Variante mit Summenstaffel ist auf Antrag und Polizze angeschrieben) Fall 20 – Antwort Nein – durch den unfallbedingten Tod innerhalb des ersten Jahres nach dem Unfall entsteht der Anspruch auf die Todesfallleistung. Auf diese werden Zahlungen für DI (z.B. Unfallrente) angerechnet, einen Mehrbetrag können wir nicht zurückverlangen (H., IV.,1. AUVB 2006). Fall 21 – Antwort Nein – wenn Franz innerhalb eines Jahres nach dem Unfall unfallbedingt stirbt, fällt der Anspruch auf „Unfallrente“ weg (G. 1. AUVB 2006). Die Auszahlung des Ablösekapitals kann frühestens nach Ablauf von 4 Jahren nach dem Unfall verlangt werden (H., III. AUVB 2006) – der Zustand von Franz ist zwar als endgültig anzusehen, der Anspruch auf „Unfallrente“ steht aber unter der auflösenden Bedingung des Überlebens des ersten Jahres nach dem Unfall. Seite 24 Antworten Fall 22 bis Fall 26 Fall 22 – Antwort Die Auszahlung des Ablösekapitals ist nicht möglich, da die versicherte Person zum Zeitpunkt der Antragstellung das 18. LJ vollendet haben muss (H., III., 3. AUVB 2006). Fall 23 – Antwort Die Todesfallsumme wird nicht ausbezahlt – die für DI aus demselben Ereignis geleisteten Zahlungen betragen insgesamt EUR 55.000,-- und werden auf die Todesfallleistung angerechnet (H., IV. 1. AUVB 2006). Da die für „Unfalltod“ vereinbarte Summe unter dem bisherigen Leistungsbetrag liegt, erfolgt keine weitere Zahlung. Fall 24 – Antwort Ablehnung – Voraussetzung für die Auszahlung einer Waisenrente ist, dass die bezugsberechtigten Kinder zum Unfallzeitpunkt bei uns versichert sind (H., III., 2. AUVB 2006). Fall 25 – Antwort Ja – die Kosten der Hubschrauberrettung werden von uns bei einem Notfall (unmittelbare Gefahr für Leben oder Gesundheit – z.B. akute Erkrankung) übernommen (G., VIII. AUVB 2006) Fall 26 – Antwort Kostenersatz für Pflegeleistungen wird von uns grundsätzlich nur geleistet, wenn wir die Pflege organisieren (G., VIII. AUVB 2006) – Kostenersatz, wenn professionelle Hilfe teurer gewesen wäre.. Seite 25 Antworten Fall 27 bis Fall 29 Fall 27 – Antwort Nein – im Rahmen von REHAB-Management werden die Kosten für Analyse und Planung notwendiger bauliche Adaptierungen geleistet (H., VIII. AUVB 2006); für die Umbaukosten selbst sind die Leistungsraten „Unfallkapital“ und „Zusatzkapital“ vorgesehen. AUVB 2002: Ebenfalls keine Leistungspflicht, da Leistung mit „Adressen und Erreichbarkeit von spezialisierten Instituten in den Bereichen … Behindertengerechtes Bauen/Umbauen …“ und „Analyse der Bedürfnisse der Adaptierung des Wohnraumes“ definiert ist. Fall 28 – Antwort Innerhalb des ersten Jahres nach dem Unfall sind Vorschüsse auf Invaliditätsleistungen mit der Höhe einer vereinbarten Todesfallsumme, hier EUR 100.000,-- begrenzt (I., „Fälligkeit der Leistung“ AUVB 2006 ) Fall 29 – Antwort Nein – da das Motorrad nicht für Straßen mit öffentlichem Verkehr zugelassen ist, benötigt Gustav keine kraftfahrrechtliche Bewilligung um mit der Maschine zu fahren. Die FS-Klausel soll die spezifischen Gefahren des Straßenverkehrs begrenzen – hier verwirklicht sich aber das Risiko des Fahrens in schwierigem Gelände – mangelnde Kausalität der fehlenden Lenkerberechtigung für den Eintritt des Versicherungsfalles (J., „Vor Eintritt des Versicherungsfalles“ AUVB 2006). Seite 26 Antworten Fall 30 bis Fall 33 Fall 30 – Antwort Ja – Benjamin muss die „jeweilige“ kraftfahrrechtliche Berechtigung besitzen. Da am Unfallsort für das betreffende Fahrzeug keine Berechtigung erforderlich war, hat der VN keine Obliegenheitsverletzung begangen. Außerdem hat sich die „Obliegenheitsverletzung“ auf den Eintritt des Versicherungsfalles nicht ausgewirkt – wäre Benjamin auf einem Fahrrad gesessen, wäre er auch vom Lkw verletzt worden (J., „Vor Eintritt des Versicherungsfalles“ AUVB 2006). Fall 31 – Antwort Nein – unverzüglich heißt „ohne schuldhaften Verzug“. Da es sich um keinen schweren Unfall handelt, stellt die Meldung nach einigen Tagen keine schuldhafte Obliegenheitsverletzung dar (J., „Nach Eintritt des Versicherungsfalles“, 1. AUVB 2006). Fall 32 – Antwort Es liegt eine schuldhafte Obliegenheitsverletzung vor. Aufgrund des Sturzes und den massiven Beschwerden hätte Andreas zumindest einen Arzt aufsuchen müssen. Da nach dem ersten Vorfall keine ärztliche Untersuchung stattgefunden hat, lässt sich die später festgestellte Verletzung dem ersten Ereignis nicht mehr zuordnen – die Obliegenheitsverletzung hat sich auf die Feststellung des Versicherungsfalles bzw. unserer Leistungspflicht ausgewirkt Æ wir sind Leistungsfrei (J., „Nach Eintritt des Versicherungsfalles“ AUVB 2006) Fall 33 – Antwort Ja – für das Benützen eines Gleitschirms für Parasailing benötigt Manuel keine Erlaubnis (K., 1.1. AUVB 2006) Seite 27 Antworten Fall 34 bis Fall 36 Fall 34 – Antwort Ja – Piloten von Linienmaschinen sind für Unfälle in dieser Eigenschaft eingeschränkt versichert (K., 2.1. AUVB 2006). Günther ist bis zum völligen Verlassen der Maschine „Luftfahrzeugführer“ iSd Bedingungen. AUVB 2002: Günther kann keine Leistung verlangen, da Unfälle als „Luftfahrzeugführer“ generell vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind (J., 1. AUVB 2002). Fall 35 – Antwort Ja – Eduard hat keine strafbare Handlung begangen und auch keine versucht (das Holen des Einbruchswerkzeugs ist eine nicht strafbare „Vorbereitungshandlung“). Es hat sich die allg. Gefahrenlage im Straßenverkehr verwirklicht und keine höhere Gefährdung durch eine kriminelle Handlung (Sturz aus dem Fenster, Verletzung auf der Flucht, etc.) ausgewirkt (K., 1.2. AUVB 2006). Fall 36 – Antwort Ja – Trunkenheit beim Schifahren führt nicht zum Verlust des Versicherungsschutzes (K., 1.5. AUVB2006). AUVB 2002: Kann ein entsprechender Alkoholisierungsgrad zum Unfallszeitpunkt festgestellt werden sind wir leistungsfrei (J., 5. AUVB 2002). Seite 28 Antworten Fall 37 bis Fall 41 Fall 37 – Antwort Ja – Trunkenheit bei einem Unfall als Fußgänger im Straßenverkehr nicht zum Verlust des Versicherungsschutzes (K., 1.5. AUVB2006). AUVB 2002: Aufgrund des zum Unfallszeitpunkt festgestellten Alkoholisierungsgrades sind wir leistungsfrei (J., 5. AUVB 2002). Fall 38 – Antwort Ja – ein Pferdefuhrwerk ist kein Kraftfahrzeug im Sinne des KraftfahrzeugG (Antrieb mit technisch freigesetzter Energie), die alkoholbedingte Beeinträchtigung zum Unfallszeitpunkt führt daher nicht zum Verlust des Versicherungsschutzes (K., 1.5. AUVB 2006). Fall 39 – Antwort Ja – die Bewusstseinsstörung „Sekundenschlaf“ beruht weder auf Krankheit noch auf künstlichen Mitteln (K., 1.5. AUVB 2006). Fall 40 – Antwort Die Kosten der kosmetischen OP werden von der Generali übernommen. Bei der Fahrtveranstaltung ging es nicht um die schnellste Bergfahrt, sondern um die Absolvierung zweier möglichst zeitgleicher Fahrten, sodass der dabei erlittene Unfall unter Versicherungsschutz steht (K., 1.9. AUVB 2006) Fall 41 – Antwort Aufgrund der Dauer des Spitalsaufenthaltes erbringen wir eine Leistung in Höhe von EUR 250,--, da für diesen Unfall des 12-jährigen Erkan die Versicherungssumme für „Soforthilfe“ mit maximal EUR 1.000,-- begrenzt ist (K., 2.3. AUVB 2006). Seite 29 Antworten Fall 42 bis Fall 44 Fall 42 – Antwort Ja – eine geführte Kameltour stellt keine „Expedition“ im Sinne der Bedingungen dar (K., 1.8. AUVB 2006). Fall 43 – Antwort Ja – der Unfall ereignet sich innerhalb der 10-jährigen Vertragslaufzeit, sodass wir die bestehende Unversicherbarkeit nicht einwenden (L., 2. AUVB 2006). AUVB 2002: Siegfried ist zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles unversicherbar – wird sind leistungsfrei, der Vertrag endete bedingungsgemäß am 16.11.2003, die seit diesem Zeitpunkt geleisteten Prämien sind Siegfried rückzuerstatten (K., 2. AUVB 2002). Fall 44 – Antwort Nein – Reinhold ist zwar nicht vollständig arbeitsunfähig im Sinne der Bedingungen, sondern übt vielmehr eine Erwerbstätigkeit aus, allerdings besteht eine „schwere Verletzung des Rückenmarks mit Einschränkung der Bewegungsfähigkeit“ (L., 1. AUVB 2006). Autor : Mag. Reinhard Metz Generaldirektion Abteilung Kranken / Unfall Feber 2006 Seite 30
