„Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes Mellitus

„Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des
Diabetes Mellitus im Kinder- und Jugendalter“
Amendment zum Evidenzbericht vom 07.08.2014
Stand: 20. Oktober 2014
Autoren:
Dr. Barbara Buchberger, MPH
Dipl. Biol. Beate Kossmann, MPH
Themenkomplex 4 Therapie des Diabetes
Fragestellungen
4.3.4
Kann durch eine Senkung der Basalinsulinrate vor dem Sport das Risiko einer Hypoglykämie
bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 reduziert werden?
4.4.8a Wie sind die Wirksamkeit und Sicherheit der intensivierten Insulintherapie mittels
Insulinpumpe bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 im Vergleich zur intensivierten
Therapie hinsichtlich einer normoglykämischen Stoffwechsellage, einer unbelasteten psychosozialen
Entwicklung
sowie
hinsichtlich
von
Hypoglykämien
oder
anderen
behandlungsbedürftigen
unerwünschten Nebenwirkungen einzuschätzen?
4.4.8b Wie sind die Wirksamkeit und Sicherheit einer sensorgestützten Insulintherapie bei Kindern
und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 im Vergleich zur intensivierten Therapie hinsichtlich einer
normoglykämischen Stoffwechsellage, einer unbelasteten psychosozialen Entwicklung sowie
hinsichtlich
von
Hypoglykämien
oder
anderen
behandlungsbedürftigen
unerwünschten
Nebenwirkungen einzuschätzen?
4.6
Typ
Wie ist die Wirksamkeit einer Diabetesschulung bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
1
hinsichtlich
einer
normoglykämischen
Stoffwechsellage,
des
Diabeteswissens,
des
Therapieverhaltens, des Selbstmanagementverhaltens, der psychosozialen Integration und der
Lebensqualität?
Methoden
Nach Anfrage am 06.10. 2014 wurden einzelne Publikationen zum Themenkomplex 4, die zum Teil
dem Auftragnehmer als Volltext zur Verfügung gestellt wurden, hinsichtlich der Fragestellungen sowie
der Ein- und Ausschlusskriterien überprüft und bei vorliegender Übereinstimmung analog zu dem am
07.08.2014 erstellten Bericht nach Evidenzgrad klassifiziert. Die Überprüfung und Klassifizierung
wurde von zwei Gutachtern unabhängig voneinander durchgeführt und ist damit qualitätsgesichert.
Der Einfachheit halber werden die Kriterien an dieser Stelle erneut aufgeführt.
Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht
Population
Eingeschlossen wurden Studien sowie systematische Übersichtsarbeiten zu Studien, die Kinder und
Jugendliche mit Diabetes Mellitus Typ 1 allein oder im Vergleich zu einer Vergleichspopulation
betrachten.
Für den Fall, dass in Studien zusätzlich Patienten über 18 Jahren eingeschlossen wurden, mussten
separate Ergebnisse für Subgruppen mit Kindern und Jugendlichen angegeben worden sein.
Die in diesem Bericht dargestellten Ergebnisse beziehen sich nur auf Kinder und Jugendliche.
2
Interventionen
Als Therapiemaßnahmen wurden verschiedene Applikationswege für Insulin, unterschiedliche
Schemata für die Berechnung der Insulindosis sowie Diabetesschulungen betrachtet.
Die primäre Vergleichsintervention ist in der jeweiligen Fragestellung definiert. Darüber hinaus wird
jedes der genannten Verfahren sowie der Verlauf ohne Intervention als Vergleichsintervention
betrachtet.
Studientypen
Grundsätzlich liefern für die Beantwortung von Therapie-Fragestellungen methodisch hochwertige
randomisierte kontrollierte Studien (RCT) die zuverlässigsten Ergebnisse für die Bewertung des
Nutzens der Intervention, da sie mit der geringsten Ergebnisunsicherheit behaftet sind. Eine
Evaluation im Rahmen von randomisierten kontrollierten Studien ist für die geforderten
Fragestellungen grundsätzlich möglich. Darüber hinaus wurden prospektive und retrospektive
Kohortenstudien, Querschnittsstudien sowie Fall-Kontrollstudien in den vorliegenden Evidenzbericht
eingeschlossen und bewertet.
Ebenfalls in die Bewertung eingeschlossen wurden systematische Übersichtsarbeiten und HTA auf
Basis der genannten Studientypen.
Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss
Die Sprache der Vollpublikation musste Deutsch oder Englisch sein.
Da der Evidenzbericht auf der aktuellen Leitlinie aufbaut, wurde die dort zugrunde gelegte
Evidenzbewertung als Basis genutzt. Daher wurden nur Publikationen eingeschlossen, die 2008 oder
später veröffentlicht wurden.
Mehrfachpublikationen
ohne
relevante
Zusatzinformationen,
Abstractpublikationen
sowie
tierexperimentelle Studien wurden nicht in die Bewertung eingeschlossen.
3
Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien
In den Evidenzbericht wurden alle Studien einbezogen, die keines der in Tabelle 1 aufgeführten
Ausschlusskriterien erfüllten:
Tabelle 1: Ausschlusskriterien
-
§1
Publikationssprache weder Deutsch noch Englisch noch Italienisch
-
§2
Kein Abstract vorhanden
-
§3
Kein Volltext beschaffbar
-
§4
Tierexperimentelle Studien
-
§5
Mehrfachpublikationen ohne zusätzlichen Informationswert
-
§6
Studienpopulation weder Kinder noch Jugendliche unter 18 Jahren
-
§7
Thema nicht der Fragestellung entsprechend
Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz
Die Studien wurden zunächst analog zu den untersuchten Interventionen und Studientypen sortiert
und den jeweiligen Fragestellungen und Zielgrößen zugeordnet.
Die für den Evidenzbericht relevanten Ergebnisse wurden hinsichtlich ihrer Ergebnissicherheit
überprüft. Nach Sichtung der Publikationen wurde eine Einschätzung der Evidenz anhand definierter
Schemata durchgeführt.
Einschätzung des Evidenzgrades
Die Einschätzung des Evidenzgrades erfolgte für diesen Evidenzbericht entsprechend der
Gesamtleitlinie
nach
dem
Klassifizierungsschema
von
SIGN
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120936/) und einer modifizierten Fassung der
DDG. Hieraus ergeben sich die beiden folgenden hierarchischen Systeme. Mit steigender Zahl nimmt
die Aussagekraft der Studien ab, da die Unsicherheit der Ergebnisse zunimmt. Für die Beantwortung
wurden Primär- und Sekundärliteratur dem Grad der Evidenzhierarchie folgend herangezogen.
Tabelle 1: SIGN
SIGN: Grading system for recommendations in evidence based guidelines – Levels of evidence
1++
High quality metaanalyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of
bias
4
1+
Well conducted metaanalyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias
1-
Metaanalyses, systematic reviews or RCTs, or RCTs with a high risk of bias*
2++
High quality systematic reviews of casecontrol or cohort studies or High quality casecontrol
or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or chance and a high probability
that the relationship is causal
2+
Well conducted casecontrol or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or chance
and a moderate probability that the relationship is causal
2-
Casecontrol or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and a
significant risk that the relationship is not causal
3
Nonanalytic studies, eg case reports, case series
* Eine Bewertung von RCT mit 1- erfolgt im Fall des Vorliegens mindestens einer der folgenden potentiellen BiasArten: keine Angaben zur Geheimhaltung der Gruppenzuteilung, Randomisierungsmethode nicht beschrieben,
fehlende Verblindung, hohe Drop-out-Raten und fehlende Kontrolle von Drop-out (ITT) oder Industrie-Förderung.
Tabelle 2: DDG Evidenzklassen
DDG: Evidenzklassen (EK) [modifiziert nach AHCPR, 1992; SIGN, 1996]
Ia
Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien
Ib
Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
IIa
Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne
Randomisation
IIb
Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht randomisierten und nicht
kontrollierten klinischen Studie, z. B. Kohortenstudie
III
Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien, wie z. B.
Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien
IV
Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen
und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten
Ergebnisse
Vier Publikationen wurden nachträglich hinsichtlich ihres Evidenzlevels klassifiziert, die entweder
aufgrund ihres Erscheinungsdatums durch die systematische Literaturrecherche nicht erfasst werden
konnten oder als post-hoc-Analysen von ausgeschlossenen Primärpublikationen nicht berücksichtigt
worden waren.
5
Studientyp
Erstautor, Jahr
Titel
Bemerkung
EvidenzNiveau
(SIGN)
EvidenzNiveau
(DDG)
CGM / SUP senkt die Rate von (schweren) Hypoglykämien
RCT
Bergenstal 2013
Threshold-Based Insulin-Pump
Interruption for Reduction of
Hypoglycemia
Ausschluss §6
Eligible patients were 16 to 70 years of
age
Korrespondenz
Bergenstal 2013
Threshold insulin-pump interruption
to reduce hypoglycema
Ausschluss: Studiendesign
Retrospektive
Befragung
Choudary 2013
Real-time continous glucose
monitoring significantly reduces
severe hypoglycema in
hypoglycema-unaware patients with
type 1 diabetse
Ausschluss §6 in adult type 1 diabetes
patients.
The mean age of the patients was
43.2±12.4
RCT
Ly 2013
Effect of sensor-augmented insulin
pump therapy and automated
insulin suspension vs standard
insulin pump therapy on
hypoglycemia in patients with type 1
diabetes: a randomized clinical trial.
Ausschluss §6
Eligible patients included those aged 4 to
50 years;
30% >18 Jahre, keine Stratifizierung
RCT
Buckingham 2013
Outpatient Safety Assessment of an
In-Home Predictive Low-Glucose
Suspend System with Type 1
Diabetes Subjects at Elevated Risk
of Nocturnal Hypoglycemia
Ausschluss §6
The trial included 19 participants 18–56
years old
6
RCT
Maahs 2014
A randomized trial of a home
system to reduce nocturnal
hypoglycemia in type 1 diabetes
Ausschluss §6
45 individuals aged 15-45 years, keine
Stratifizierung
CGM / SUP verbessert den HbA1c-Wert
RCT
Battelino 2012
The use and efficacy of continuous
glucose monitoring in type 1
diabetes treated with insulin pump
therapy: a randomized controlled
trial
Ausschluss §6
Participants were included if they were
aged between 6 and 70 years;
Mean age (years) 28±17, keine
Stratifizierung
Konsensempfehlunge
n
Philipp 2012
Consensus Statement
Use of continuous glucose
monitoring in children and
adolescents
Ausschluss: Studiendesign
RCT
Riveline 2012
Diabetes Care Assessment of
patient-led or physician-driven
continuous glucose monitoring in
patients with poorly controlled type
1 diabetes using basal-bolus insulin
regimens: a 1-year multicenter
study
Ausschluss §6
Patients with type 1 diabetes aged 8–60
year; Durchschnitt (J) 36,4±13,6, keine
Stratifizierung
RCT
Kordonouri 2012
Sensor augmented pump therapy
from onset of type 1 diabetes: late
Siehe Kordonouri et al. 2010:
Folgepublikationen werden nicht anders
This article
summarizes
the consensus
recommendations of
the expert panel
and represents the
current state of
knowledge about
use of CGM in
pediatric and
adolescent patient
1-
Ib
7
follow-up results of the Pediatric
Onset Study
bewertet als die Primärpublikation
RCT
Slover 2012
Effectiveness of sensor-augmented
pump therapy in children and
adolescents with type 1 diabetes in
the STAR 3 study
1Basierend auf : Davis SN, Horton ES,
Battelino T, Rubin RR, Schulman KA,
Tamborlane WV. STAR 3 randomized
controlled trial to compare sensoraugmented insulin pump therapy with
multiple daily injections in the treatment
of type 1 diabetes: research design,
methods, and baseline characteristics of
enrolled subjects. Diabetes Technol Ther
2010: 12: 249–255. Ausschluss: Studie
schließt Erwachsene und Kinder ein.
keine Stratifizierung
Studienziel Slover 2012:
Erhaltung eines angemessenen HbA1c
und Minimierung hyperglykämischen
Ereignissen mit Sensor-unterstützterPumpentherapie anstelle von MDI bei
Kindern und Jugendlichen
RCT (STAR 3 Davis
2010)
Buse 2012
Effects of Sensor-Augmented Pump
Therapy on Glycemic Variability in
Well-Controlled Type 1 Diabetes in
the STAR 3 Study
Ausschluss §6
495 Erwachsene und Kinder, keine
Stratifizierung
Post hoc Analyse von Kindern und
Jugendlichen (≤18Jahre), die in einer
Studie (Conget 2010) zusammen mit
Erwachsenen untersucht wurden.
Ib
CGM / SUP erhöht die Lebensqualität
RCT
Hommel 2014
Impact of continuous glucose
monitoring on quality of life,
treatment satisfaction, and use of
medical care resources: analyses
from the SWITCH study
RCT
Peyrot 2013
Short Report: Treatment satisfaction Studie basiert auf Davis 2010, siehe bei
in the Sensor-Augmented Pump
Slover 2012
1-
Ib
1-
Ib
8
Therapy for A1C Reduction 3
(STAR 3) trial
Studienziel Peyrot 2012:
Behandlungszufriedenheit und-präferenz
getrennt nach Erwachsenen und Kindern
analysiert.
(overnight) closed loop / bi-hormonal pump
1-
RCT open label crossover
Hovorka 2014
Overnight closed-loop insulin
delivery in young people with type 1
diabetes: a free-living, randomized
clinical trial
RCT cross-over
Nimri 2014
MD-Logic Overnight Control for 6
Weeks of Home Use in Patients
With Type 1 Diabetes: Randomized
Crossover Trial
Publikation uns nicht zugänglich
RCT cross-over
Russel 2014
Outpatient Glycemic Control with a
Bionic Pancreas in Type 1 Diabetes
Ausschluss §6
adolescents were between the ages of
12 and 21 years.
Age (range) Jugendliche:
16±3 (12–20), keine Stratifizierung
RCT cross-over
Philip 2013
Nocturnal glucose control with an
artificial pancreas at a diabetes
camp
Ausschluss §7
Entspricht keiner der Fragestellungen
(Untersuchung einer künstlichen
Bauchspeicheldrüse)
RCT
Ly 2014
Overnight glucose control with an
automated, unified safety system in
children and adolescents with type 1
diabetes at diabetes camp
Ausschluss §6
The mean age of participants was
15.3±2.9 years (range
10.2–20.7 years), keine Stratifizierung
Ib
CGM / SUP vereinfacht die Betreuung in der Schule / Kindergarten
Kohortenstudie
Benassi 2013
Real-time continous glucose
monitoring systems in the
Publikation uns nicht zugänglich
9
classroom/school environment
Neuroanatomische Veränderungen bei Kindern durch Glykämie-Varianz
Ausschluss: kein Bezug zu den Fragestellungen
Querschnittsstudie
Marzelli 2014
Neuroanatomical correlates of
dysglycemia in young children with
type 1 diabetes
Ausschluss §7
Entspricht keiner der Fragestellungen
(neuroanatomical correlates of
dysglycemia Structural magnetic
resonance images of the brain)
Querschnittsstudie
Cameron 2014
Neurological consequences of
diabetic ketoacidosis at initial
presentation of type 1 diabetes in a
prospective cohort study of children
Ausschluss §7
Entspricht keiner der Fragestellungen
(To investigate the impact of new-onset
diabetic ketoacidosis (DKA) during
childhood on brain morphology and
function)
Fall-Kontroll-Studie
Perantie 2008
Effects of prior hypoglycemia and
hyperglycemia on cognition in
children with type 1 diabetes
mellitus
Ausschluss §7
Entspricht keiner der Fragestellungen
(how Hypo and Hyper experienced
during brain development predict
patterns of subsequent cognitive
performance in youth with T1DM.)
Querschnittsstudie
Barnea-Goraly 2014 Alterations in White Matter Structure Ausschluss §7
in Young Children With Type 1
Entspricht keiner der Fragestellungen
Diabetes
(To investigate whether type 1 diabetes
affects white matter (WM) structure in a
large sample of young children.)
Querschnittsstudie
Cato 2014
Cognitive functioning in young
children with type 1 diabetes
Ausschluss §7
Entspricht keiner der Fragestellungen
(Whether glycemic history influences
cognitive function)
10
Zusätzliche Anwendungen von CGM
Fall-Kontroll-Studie
Steck 2014
Early hyperglycemia detected by
continuous glucose monitoring in
children at risk for type 1 diabetes
Publikation uns nicht zugänglich
Fallstudie
Borowiec 2011
Phenotype variability and neonatal
diabetes in a large family with
heterozygous mutation of the
glucokinase gene
Ausschluss §7
Entspricht keiner der Fragestellungen
Kohortenstudie
Jefferies 2005
Continuous glucose monitoring in
children and adolescents with cystic
fibrosis
Ausschluss §7
Studienpopulation mit zystischer Fibrose
Kohortenstudie
O’Riordan 2009
Validation of continuous glucose
monitoring in children and
adolescents with cystic fibrosis: a
prospective cohort study
Ausschluss §7
Studienpopulation mit zystischer Fibrose
11