2 Wochen vor Therapiebeginn lassen Sie uns bitte Folgendes durch

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2 Wochen vor Therapiebeginn lassen Sie uns bitte Folgendes durch
Gemeinschaftspraxis
für Innere Medizin und Dialyse
Friedrichshafen
Lieber Feriendialyse-Gast,
genießen, erleben, entdecken Sie als Dialysepatient die Zeppelin-Stadt Friedrichshafen
oder Ravensburg – die Stadt der Türme. Wir
stehen Ihnen während Ihrer Erholung mit unseren Zentren kompetent zur Seite.
bitten, uns etwa 1 Woche vor Reisebeginn
nochmals anzurufen, damit wir die genaue
Dialysezeit mit Ihnen abstimmen können.
Gerne senden wir Ihnen eine schriftliche Bestätigung Ihrer Anfrage zu.
Nutzen Sie bitte das folgende Anmeldeformular und senden Sie dieses bitte ausgefüllt per
Fax oder Post an uns zurück. Wir werden
versuchen, Ihre Terminwünsche zu berücksichtigen. Saisonbedingt kann es zu Kapazitätsengpässen kommen, so dass wir Sie
Infektionsdialyse (Hepatitis B + HIV) können
wir ausschließlich in Friedrichshafen, Hepatitis C – Infektionsdialysen gerne auch in Ravensburg durchführen. Für weitere Fragen
stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.
2 Wochen vor Therapiebeginn lassen Sie uns bitte Folgendes durch Ihr
Heimatzentrum schicken:
!
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!
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Dialysebegleitbrief mit Diagnoseliste
Medikamentenliste
letzte Laborwerte
Dialyseregime (Angaben über die Zusammensetzung der Dialyserezeptur)
Zum Behandlungsbeginn bringen Sie bitte Folgendes mit:
! Versicherungskarte und Überweisungsschein vom Dialysezentrum
! bei bestehendem Auslandsabkommen Europäische Krankenversicherungskarte und
Personalausweis / Reisepass
! Patienten aus Nicht-EU-Ländern benötigen Kostenübernahmebestätigung der Krankenkasse bzw. erhalten eine Privatliquidation
! Einzunehmende und zu verabreichende Medikamente (Erypo, Recormon, Aranesp,
Tabletten usw.)
! letztes Dialyseprotokoll
WICHTIG:
Solange Sie auf einer Transplantationsliste geführt werden, vergessen Sie bitte nicht, Ihr
Heimatzentrum von Ihren Aufenthaltsorten und Telefonnummern zu unterrichten, damit Sie
im Falle eines Transplantationsangebotes schnell erreichbar sind.
Gemeinschaftspraxis für
Innere Medizin und Dialyse
Röntgenstr. 14
88048 Friedrichshafen
Tel. 07541 9218-711
Fax. 07541/9218-150
[email protected]
Dialyse Ravensburg
Angerstr. 7/9
88213 Ravensburg
Tel. 0751/791508-0
Fax. 0751/791508-9
Dialysezeiten: Mo. – Sa.
,
Gemeinschaftspraxis
für Innere Medizin und Dialyse
Friedrichshafen
Bitte senden Sie dieses Formular an das Dialysezentrum Friedrichshafen
oder Ravensburg
Name:
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Vorname:
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Straße:
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PLZ / Ort:
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Tel.:
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Geb. Datum:
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Krankenkasse
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Versicherungsnummer
Heimatdialysezentrum:
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Anschrift / Tel.:
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gewünschter Dialysezeitraum
_____________ -- _______________
Schicht:
" morgens
" mittags
gewünschter Ort:
" Friedrichshafen
" Ravensburg
Ich dialysiere derzeit ______ Stunden über einen
" Shunt
" permanenten Katheter
Wichtige Begleiterkrankungen:
" Diabetes mellitus Typ ___
" Hepatits C
" Hepatits B
" HIV
Weitere Informationen, die Sie uns mitteilen möchten: