Farmacos usados no tratamento da ICC

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Disciplina: FARMACOLOGIA
Prof. Edilberto Antonio Souza de Oliveira – www.easo.com.br
Ano: 2008
APOSTILA Nº 10
FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)
Introdução.
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) consiste na condição em que o coração se torna
incapaz de bombear sangue suficiente para as necessidades do corpo, seja em repouso ou
durante o exercício. A ICC leva ao aumento da pressão venosa, o que aumenta a filtração
capilar e o conseqüente edema.
A contratilidade intrínseca do miocárdio e fatores circulatórios extrínsecos são os fatores que
controlam a contração miocárdica. A contratilidade depende fundamentalmente do cálcio
intracelular, portanto, da entrada de cálcio através da membrana celular, e, armazenamento
deste elemento no retículo sarcoplasmático. Os fatores circulatórios extrínsecos são os que
afetam o volume diastólico final.
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pode ter várias causas, sendo mais freqüente a
cardiopatia isquêmica decorrente da aterosclerose das artérias coronárias, vindo em seguida a
hipertensão arterial. A ICC é uma conseqüência freqüente do infarto agudo do miocárdio.
Tem ocorrido o aumento da incidência da insuficiência cardíaca congestiva também porque
mais pacientes tem sobrevivido ao infarto do miocárdio.
Outras causas da ICC podem ser: valvulopatias, especialmente, na Febre Reumática,
cardiopatias valvulares degenerativas, miocardiopatias, especialmente a miocardiopatia
chagásica (por Doença de Chagas) em nossa região, e, também por miocardiopatias como a de
forma idiopática, alcoólica, viral, puerperal, e, várias miocardites. As etiologias da ICC menos
freqüentes são provocadas cardiopatias congênitas, doenças do endocárdio, doenças
infiltrativas.
Em resumo, existe um número muito grande de doenças e alterações que proporcionam o
desenvolvimento de IC, porém pode ser classificado em três grupos quanto à etiologia:
1. distúrbios da contratilidade ventricular. Ex: a doença de Chagas e o infarto agudo do
miocárdio;
2. sobrecarga de pressão e volume. Ex: hipertensão arterial e doenças valvulares;
3. distúrbios do enchimento ventricular. Ex: hipertrofias ventriculares.
Estudos recentes indicam que a angiotensina II provoca na parede vascular: o aumento do
cálcio intracelular, da síntese de DNA e proteínas, a hipertrofia das células musculares lisas, o
aumento da expressão da pré-pró-endotelina a partir das células musculares lisas e das células
endoteliais, e, indiretamente, o aumento da liberação de norepinefrina nas junções présinápticas.
Com aumento do trabalho do ventrículo esquerdo, a hipertensão arterial predispõe à
hipertrofia ventricular esquerda cuja resposta miocárdica para hipertrofia surge em todos os
seus componentes musculares e fibrilares.
O aumento da síntese de angiotensina II miocárdica depende da atividade de uma
serinoprotease, a quimase cardíaca. Essa enzima é responsável pela produção de 90% da
angiotensina II no miocárdio, sugerindo que aqui a enzima conversora possui um papel
secundário. A quimase é a responsável pela formação de angiotensina II no miocárdio do
homem e do cão, enquanto a enzima conversora predominou no rato, coelho e camundongo.
Esse achado é de fundamental importância, pois explicaria o motivo pelo qual os inibidores da
ECA não bloqueariam totalmente os efeitos da angiotensina II em nível miocárdico, enquanto
os antagonistas do receptor AT1 seriam mais específicos e efetivos em nível miocárdico. Com
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esses achados, pode-se concluir que o miocárdio é rico em quimase cardíaca, e os vasos, em
enzima conversora.
A finalidade do tratamento farmacológico para a ICC é aumentar o débito cardíaco, para que
ocorra a redução dos sintomas e prolongue a vida do paciente.
São utilizados três classes de fármacos no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva:
AGENTES INOTRÓPICOS – DIURÉTICOS – VASODILATADORES.
Agentes inotrópicos.
Os fármacos ou agentes inotrópicos são os que aumentam a contratilidade do miocárdio, e,
conseqüentemente, aumentam o débito cardíaco. Estes agentes são subdivididos em três
grupos:
Grupo dos glicosídeos cardíacos ou digitálicos: digitoxina – digoxina – metildigoxina lanatosídio ou deslanósido.
Grupo dos inibidores de fosfodiesterase: amrinona e milrinona.
Grupo dos agonistas beta-adrenérgicos: dobutamina e dopamina.
GRUPO DOS GLICOSÍDEOS CARDÍACOS OU DIGITÁLICOS:
Digitoxina (Digitoxina) (Digitaline) - digoxina (Lanoxin) (Digoxina) - metildigoxina
(Lanitop) - lanatosídeo (Cedilanide) (Desacil).
Os digitálicos derivam de plantas da família da dedaleira (Digitalis).
Os digitálicos vêm sendo empregados amplamente há quase dois séculos como a principal
droga no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva. William Withering foi o primeiro a
observar em 1785 a eficácia da planta dedaleira (Digitalis purpurea) em certas formas de
hidropsia. Em 1799, coube a John Ferrier sugerir que a ação digitálica se fizesse
provavelmente sobre o coração. Somente a partir de 1910, com as observações de
Wenckebach é que se passou a aceitar o efeito direto estimulante da digitalis sobre o músculo
cardíaco.
Estudos recentes indicam que a associação de digitálicos a diuréticos e inibidores da enzima
de conversão da angiotensina, tem diminuído a necessidade de hospitalização.
Modo de ação.
Inibição da bomba Na/K – ATPase, provocando aumento da concentração intracelular de
sódio, e, conseqüentemente de cálcio intracelular, devido a troca do sódio com o cálcio,
aumentando a contração cardíaca. Ocorre a diminuição intracelular de potássio, e, os efeitos
são aumentados pela hipocalemia.
Os digitálicos retardam a condução AV ao aumentar a atividade vagal através de uma ação
sobre o sistema nervoso central, reduzindo a freqüência ventricular, o que melhora a
eficiência de bombeamento do coração, devido ao melhor enchimento ventricular.
A digoxina (por via oral com início de ação de uma a duas horas, e, com meia-vida de 32 a 48
horas, em pacientes com função renal normal) tem ação mais curta do que a digitoxina que
apresenta a meia-vida de 120 a 216 horas, portanto, torna-se mais seguro o uso ambulatorial
da digoxina. A metildigoxina tem a meia vida de 54 a 60 horas, e, tem as mesmas
propriedades da digoxina, mas com início de ação mais rápido (cinco a quinze minutos) do
que a digoxina.
Vias de administração.
Digitoxina e metildigoxina são administradas por via oral, enquanto a digoxina é utilizada por
via oral e endovenosa
O lanatosídeo é administrado somente por via endovenosa e em situações de urgência. Atinge
efeito máximo em duas a três horas, e, a meia-vida dos digitálicos é de 36 horas em pacientes
com função renal normal.
Terapêutica: Disfunção sistólica ventricular esquerda severa - insuficiência cardíaca
congestiva - fibrilação atrial.
Embora sem efeitos benéficos sobre mortalidade, digoxina deve ser sempre utilizada no
tratamento de insuficiência cardíaca crônica em pacientes sintomáticos e com ritmo sinusal,
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não devendo ser suspensa nos insuficientes cardíacos em classes funcionais II e III. Assim,
digoxina é considerada medicamento de referência dentre os fármacos inotrópicos.
Efeitos adversos.
Pode ocorrer a toxicidade dos digitálicos (que pode estar relacionada a hipocalemia devido ao
uso de diuréticos), provocando sintomas como: Náuseas, vômitos, diarréia, confusão,
extrassistolia ventricular, distúrbios visuais (para o paciente os objetos parecem mais
brilhantes do que realmente são e/ou objetos verdes podem parecer quase brancos),disritmia
progressiva, bloqueios AV até o bloqueio cardíaco completo. Em pacientes gestantes devem
ser avaliados os riscos e os benefícios.
Existe o fármaco produzido nos EUA (ainda não comercializado no Brasil) com o nome
genérico anticorpo anti-Digoxina Fab (Digibind) que é composto por anticorpos
antidigoxina produzidos em soro de carneiro, o que constitui um antídoto para a intoxicação
por digoxina, e, que pode ser importada conforme a Resolução RDC nº 86, de 21 de setembro
de 2000 da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária que autoriza, em caráter excepcional, a
importação dos produtos constantes do anexo destinados, unicamente, a uso hospitalar ou sob
prescrição médica, cuja importação esteja vinculada a uma determinada entidade hospitalar e
ou entidade civil representativa, para seu uso exclusivo, não se destinando à revenda ou ao
comércio.
A enfermagem deve suspender o uso dos glicosídeos cardíacos, e, imediatamente
notificar o médico quando a freqüência cardíaca for inferior a 60 batimentos por
minuto.
GRUPO DOS INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE:
Amrinona (Inocor) – milrinona (Primacor).
Modo de ação.
Aumenta a concentração de cálcio intracelular devido a inibição da fosfodiesterase.
A fosfodiesterase hidrolisa o AMP cíclico responsável pela ativação da proteína-quinase. A
proteína-quinase aumenta o influxo de cálcio para o interior da célula através da fosforilação
do canal de cálcio, o que aumenta a contração do miocárdio. Assim, a inibição da
fosfodiesterase, prolonga a ação da proteína-quinase.
Vias de administração: Via intravenosa.
Terapêutica: Insuficiência cardíaca congestiva, em curto prazo, mas não logo após a
ocorrência de infarto agudo do miocárdio.
Efeitos adversos: Dor abdominal, náuseas, dor torácica, hepatotoxicidade, hipotensão,
arritmias, e, encontra-se em desuso devido ao aumento da arritmia, e, da mortalidade
incluindo o aumento da incidência de morte súbita.
GRUPO DOS AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS.
DOBUTAMINA (Dobutrex) (Inotam).
Agonista de receptores B1, e, catecolamina sintética. Usada na insuficiência cardíaca
congestiva aguda quando tenta-se a redução urgente da pressão capilar pulmonar e da
pressão de enchimento do átrio direito, juntamente com um aumento do débito cardíaco (se
este estiver reduzido). A dobutamina possui vantagem sobre outros fármacos
simpaticomiméticos porque não aumenta significativamente o consumo de oxigênio, aumenta
o débito tendo discreta alteração da freqüência cardíaca.
A ação da dobutamina no tratamento da ICC ocorre devido a ativação da adenil-cliclase,
responsável pela produção de AMP cíclico → que ativa a proteína-quinase → que estimula a
fosforilação do canal de cálcio → aumenta o influxo de cálcio para o interior da célula
muscular cardíaca → levando ao aumento da contração do miocárdio.
Devido aumentar a condução atrioventricular, deve ser utilizada com cuidado na fibrilação
atrial. Pode ocorrer tolerância com o uso prolongado, e, possui outros efeitos adversos
semelhantes aos da adrenalina.
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O uso de fármacos betagonistas no tratamento da insuficiência cardíaca deve ser encorajado
apenas em situações agudas e refratárias (quando não ocorre melhora significativa com
digitalicos, diuréticos e vasodilatadores) para adequação hemodinâmica a curto prazo, sempre
lembrando que a maioria destes fármacos induz taquifilaxia e não apresenta efeitos benéficos
validados sobre desfechos clínicos.
A via de administração é intravenosa em infusão. Não deve ser diluída em solução alcalina.
DOPAMINA (Dopamin) (Revivan).
Também é uma catecolamina simpaticomimética que, em doses pequenas aumenta a
contratilidade miocárdica, a freqüência e o débito cardíaco. Tem sido utilizado na
insuficiência cardíaca aguda (com as mesmas finalidades da dobutamina), e, no tratamento da
hipotensão aguda que ocorre na síndrome do choque provocada por infarto agudo do
miocárdio, trauma, septicemia, cirurgia cardíaca e insuficiência renal. Em doses baixas, a
dopamina age nos receptores dopaminérgicos do rim aumentando o fluxo sangüíneo renal, e, a
excreção do sódio, mas, em doses altas provocam a vasoconstrição e a redução do fluxo
sangüíneo renal com a conseqüente diminuição da excreção urinária.
Administrada por infusão (a meia-vida é dois minutos), seu uso tem sido restrito devido aos
efeitos adversos semelhantes aos da dobutamina, e, a possibilidade de necrose tecidual em
conseqüência do extravasamento durante a infusão.
DIURÉTICOS.
Os diuréticos reduzem os sintomas de sobrecarga de volume sangüíneo, como a congestão
pulmonar, o edema periférico, a ortopnéia, e, a dispnéia paroxística noturna.
Os diuréticos desempenham um papel central para o tratamento farmacológico da IC
reduzindo o volume extracelular e as pressões de enchimento ventricular (pré-carga); ou seja
diminuindo os sinais e sintomas congestivos. Em especial a espironolactona, reduziu
substancialmente o risco de morbi-mortalidade dos pacientes com ICC severa.
A utilização da terapia de diuréticos associada com digitálicos foi um avanço importante para
o tratamento da ICC, então os trabalhos com tiazídicos e furosemida e derivados são antigos e
variados que confirmam a melhora da sintomatologia.
Os diuréticos já foram estudados acima (entre os Fármacos Anti-hipertensivos), sendo que os
mais recomendados no tratamento da ICC são:
Hidroclorotiazida – furosemida – bumetanida – amilorida – espironolactona –
triamtereno.
Na ICC e/ou no edema pulmonar agudo, a furosemida, geralmente, entre os diuréticos, é o
fármaco inicial de escolha devido a sua eficácia, mesmo em presença do distúrbio renal que
acompanha a insuficiência cardíaca. A furosemida leva à perda de sódio mais aguda do os
outros diuréticos, e, promove a venodilatação reduzindo a pré-carga.
VASODILATADORES.
Os vasodilatadores são úteis para reduzir as excessivas pré-carga e pós-carga, pois, a dilatação
dos vasos sangüíneos venosos leva à diminuição na pré-carga cardíaca pelo aumento na
capacidade venosa, enquanto os dilatadores arteriais reduzem a resistência arteriolar e
diminuem a pós-carga.
Os vasodilatadores usados no tratamento da ICC são:
Inibidores de ECA - isossorbida – hidralazina – minoxidil – nitroprussiato de sódio.
Os inibidores de ECA constituem os agentes de escolha no tratamento da ICC, inclusive na
insuficiência cardíaca discreta ou moderada, freqüentemente, não é necessário o uso de
digitálicos, bastando usar inibidores de ECA e diuréticos. Além de dilatar as arteríolas e veias,
os inibidores de ECA também inibem a produção de aldosterona, o que reduz o volume
sangüíneo.
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Assim, em caso de insuficiência cardíaca, atualmente, recomenda-se que somente os
pacientes que permanecem sintomáticos após o uso de inibidores de ECA e diuréticos, devem
receber digitálicos.
A tosse provocada pelos inibidores de ECA, devido ao acúmulo de bradicinina, pode limitar o
uso destes fármacos, tem levado ao estudo de antagonistas da angiotensina II, como o losartan
(Cozaar)(Redupress), valsartan (Diovan), e, irbesartana (Ávapro),
Os inibidores de ECA, a hidralazina, o minoxidil e o nitroprussiato de sódio já foram também
estudados entre os Fármacos anti-hipertensivos.
A isossorbida (Isordil) (Isocord) é utilizada no tratamento da ICC, se ocorrer intolerância aos
inibidores de ECA, o dinitrato de isossorbida é administrado por via oral, em combinação
com a hidralazina.
A ação da isossorbida ocorre devido ao relaxamento da musculatura lisa dos vasos sangüíneos
venosos e arteriais reduzindo a resistência do sistema arteriolar e aumenta a capacitância
venosa, diminuindo, assim, a pré-carga que consiste no retorno venoso ao coração.
Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem impressas pelo profissional
de saúde ou aluno(a), as referências bibliográficas de todas as Apostilas encontram-se na
Bibliografia do site www.easo.com.br