Neue Influenza A(H1N1)

Neue Influenza A(H1N1) - Status quo März 2010
Strauss R¹, Muchl R¹, El Belazi G¹, Hain C¹, Hrabcik H²
¹ Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Sektion III, Abt III/A/1
² Generaldirektor für Öffentliche Gesundheit, Leiter der Sektion III, Bundesministerium für
Gesundheit, (BMG)
Kontakt:
Dr. med. Dr. phil. Reinhild Strauss, MSc (LSHTM)
EPIET/Schweden
Leiterin der Abt. III/A/1 (Infektionskrankheiten, Seuchenkontrolle und Krisenmanagement)
BM für Gesundheit
Radetzkystraße 2
A-1030 Wien
Tel: +43-664-13 22 163
E-Mail: [email protected]
Hintergrund
Ende April 2009 wurde das bislang nicht bekannte Influenza-Virus Neue Influenza A(H1N1)
identifiziert, welches sich mittlerweile weltweit ausbreitete. Die Aktivitäten des
Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) sowie die jeweils aktuelle epidemiologische
Situation seit April 2009 wurden im jeweiligen BMG-NEWSLETTER beschrieben (1-3).
In diesem Artikel werden die Aktivitäten des BMG ab Ende Dezember 2009 bis 22.3.2010
beschrieben und über die aktuelle epidemiologische Lage berichtet.
Situationsbericht international
Das Europäische Zentrum für die Prävention und Kontrolle von Krankheiten (ECDC) (4) führt
die EU-weite Überwachung der epidemiologischen Situation durch und veröffentlicht
wöchentliche Berichte.
Mit Stand vom 14.3.2010 lässt sich die europäische Lage zur gegenwärtigen Pandemie wie
folgt darstellen: in den meisten EU- und EFTA-Staaten ist eine geringe Influenza-Aktivität zu
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beobachten. In der Mehrzahl der Staaten werden nur noch sporadische Fälle gemeldet. Auch
die Sentinella-Meldungen lassen einen absteigenden Trend erkennen. Das Neue Influenza
A(H1N1)-Virus ist vorherrschend, vereinzelt treten Influenza A(H3N2)- und Influenza BFällen.
Situationsbericht National
Surveillance und Diagnostik
Zur Überwachung der epidemiologischen Situation in Österreich werden verschiedene
Datenquellen verwendet:
• Labordaten (Influenza-Referenzzentrale und PCR-Labors in sechs Bundesländern): Am
Beginn der Pandemie waren alle Nasen-/Rachenabstriche in die InfluenzaReferenzzentrale zu senden, welche die österreichweite PCR-Diagnostik durchführte.
Ab 30.10.2009 wurden aufgrund der zahlreichen Fälle in sechs weiteren
Bundesländern PCR-Labors benannt.
Die Diagnostik der hospitalisierten Erkrankungsfälle sowie von Indexfällen in
Gemeinschaftseinrichtungen erfolgt durch das Influenza-Referenzzentrum (Institut
für Virologie der Medizinischen Universität Wien) sowie durch von den
Bundesländern benannte Labors. Das Influenza-Referenzzentrum führt zusätzlich bei
ca. 20 Prozent der positiven Fälle (österreichweit) eine weitergehende Feindiagnostik
zur Identifizierung von eventuellen Mutationen durch.
•
EMS (Epidemiologisches Meldesystem): Beim EMS melden die AmtsärztInnen
hospitalisierte Erkrankungsfälle sowie Todesfälle an Neuer Influenza A(H1N1) mittels
direkter Eingabe in ein elektronisches Register, in das alle Gesundheitsbehörden
entsprechend ihrer Zuständigkeiten Einsicht haben - somit ist jederzeit ein
österreichweiter Überblick über die gemeldeten Fälle möglich. Dieses EMS, welches
auch als Verwaltungsinnovationsprojekt (VIP) des Bundeskanzleramtes (BKA) geführt
wird, ist seit 1.1.2009 operativ und war somit bei Beginn der Pandemie bereits
mehrere Monate in Betrieb (5).
•
DINÖ (Diagnostisches Netzwerk Österreichs) (6): In diesem Labor-Sentinellasystem
erfolgt eine stichprobenmäßige Erfassung von Influenza-Virus Infektionen in
Österreich. In der Influenza-Saison 2009/2010 nehmen neben 44 ÄrztInnen auch 9
TeilnehmerInnen des Respiratorischen Netzwerkes (RNW) daran teil.
•
Klinische Sentinelladaten: Klinische Sentinelladaten zu ILI (= influenza like illness)
bzw. ARI (= acute respiratory infection) werden aus Wien, Graz und Innsbruck
gemeldet.
Für das wöchentliche Pandemie-Bulletin an das Büro des Herrn Bundesministers wurden die
EMS-Meldedaten, die Labordaten der Influenza-Referenzzentrale und der Influenza-PCRSeite 2 von 9
Labors in den Bundesländern sowie die klinischen Sentinelladaten verwendet. Zusätzlich
wurden österreichweite Hochrechnungen - hauptsächlich auf Basis der Daten des Wiener
Grippemeldedienstes - hinsichtlich Neuerkrankungen pro Woche erstellt. Aus den DINÖDaten ging hervor, dass Neue Influenza A(H1N1) in Österreich der eindeutig dominierende
Virustyp war.
Insgesamt wurden seit der KW 18/2009 bis einschließlich der KW 11/2010 4.017 Personen
mit einer Infektion an Neuer Influenza A(H1N1) gemeldet. In Abb 1 ist die Epidemische Kurve
anhand der positiven Laborproben dargestellt. Nach einem deutlichem Anstieg der Fälle pro
Woche von maximal 30 (bis KW 43) auf über 300 (KW 45) wurde die Meldepflicht
folgendermaßen geändert: ab der KW 46 sind nur noch jene Erkrankungen zu melden, wenn
diese stationäre Behandlung erfordern und der Infektionsnachweis durch eine
Laborbestätigung erbracht ist sowie Todesfälle, wenn diese nachweislich im Zusammenhang
mit einer laborbestätigten Neuen Influenza A(H1N1) Infektion stehen. Die geänderte
Meldepflicht wurde mit der KW 47 schlagend - seither ist wieder ein deutlicher Abfall der
Erkrankungen feststellbar.
Abb 1:
In Abb 2 ist die Altersverteilung dargestellt: Hauptbetroffen war die Altersgruppe 10-19
Jahre mit 1.429 Fällen und - mit einigem Abstand - die Altersgruppe 0-9 Jahren mit 855
Fällen. Die Gruppe der über 60-Jährigen wies mit 221 Erkrankungen die wenigsten
Erkrankungen auf.
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Abb 2:
Insgesamt wurden seit KW 18/2009 bis einschließlich KW 11/2010 1.569 Personen mit Neuer
Influenza A(H1N1) hospitalisiert. Wie in Abb. 3 ersichtlich, fand der Höhepunkt der
Hospitalisationen in KW 47/2009 statt und ging seither kontinuierlich zurück.
Abb. 3
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Maßnahmen
Internationale Abstimmung
Auf internationaler Ebene finden weiterhin Lagebesprechungen und Abstimmungsprozesse
statt, in die das BMG selbstverständlich eingebunden ist. Im Wesentlichen handelt es sich
dabei um kombinierte Audiokonferenzen des EU-Health Security Committees (HSC) und des
EU-Early Warning and Response System Committees (EWRS), an der die WHO, die
Europäische Kommission (EK), das ECDC, die EU-Mitgliedstaaten und - themenbezogen auch die Europäische Arzneimittelbehörde EMEA (=European Medicines Agency)
teilnehmen. Die Frequenz dieser Audiokonferenzen wurde zwischenzeitlich auf 1-2x pro
Monat reduziert. Das Zusammentreten des EU-Netzwerk-Komitees, welches die rechtlichen
Grundlagen erstellt, war seit der Festlegung der EU-weiten Meldepflicht für Neue Influenza
A(H1N1)-Fälle im Mai 2009 bislang nicht notwendig. Über das HSC-NetCom (= Network of
Communicators) tauschen die PressesprecherInnen der Gesundheitsministerien (derzeit)
wöchentlich Informationen über das nationale Pressegeschehen aus. Über das EUFrühwarnsystem für Infektionskrankheiten (EWRS) informieren sich die EU-Mitgliedstaaten
gegenseitig über besondere Ereignisse und getroffene Maßnahmen. EU-Kommission und
ECDC nutzen gleichfalls das EWRS. Von besonderem Interesse waren in den letzten Monaten
die Erfahrungen mit den unterschiedlichen Impfstrategien und Impfstoffen sowie die damit
einhergehende Informationspolitik. MEDYSys (= Medical Intelligence System) und HEDIS
(Health Emergency and Disease Information System) liefern weiterhin wichtige
Informationen.
Die Influenza-Überwachungssysteme der EU und der WHO liefern eine EU-weite
bzw.weltweite Übersicht über die aktuelle Influenza-Aktivität. Zwischenzeitlich wurde das
„double reporting“ (= an WHO und ECDC) harmonisiert und es ist nur noch an das ECDC zu
melden, da die WHO die Daten von dort übernimmt. Die WHO informiert im Rahmen der
Umsetzung der internationalen Gesundheitsvorschriften (IHR) die nationalen IHRKontaktstellen und daher das BMG über wichtige Ereignisse aus allen WHO-Mitgliedstaaten
weltweit sowie über Entscheidungen im Rahmen der Umsetzung der IHRs (7).
Rechtliche Maßnahmen
Die im Herbst 2009 eingeführte eingeschränkte Meldepflicht für Erkrankungen an einer
Infektion mit dem Neuen Influenzavirus A(H1N1), sofern die Erkrankung eine stationäre
Behandlung erfordert und der Infektionsnachweis durch eine Laborbestätigung erbracht ist
sowie Todesfälle, wenn diese nachweislich im Zusammenhang mit einer laborbestätigten
Influenza A(H1N1) Infektion stehen, bleibt weiterhin aufrecht (8).
Die Meldungen der oben genannten Fälle sind wie bei allen anderen meldepflichtigen
Infektionskrankheiten an das Gesundheitsamt der zuständigen Bezirksverwaltungsbehörde
bzw. des zuständigen Magistrates durchzuführen. Die erhaltenen Meldungen sind von den
Amtsärztinnen der zuständigen Bezirksverwaltungsbehörde weiterhin unverzüglich in das
EMS einzutragen. Derzeit wird die Datenqualität durch Nachtragen von Informationen
verbessert.
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Maßnahmen der Gesundheitsbehörden
Der BMG-Permanenzdienst ist weiterhin eingerichtet und die KollegInnen des öffentlichen
Gesundheitsdienstes (Landessanitätsdirektionen, AmtsärztInnen) werden regelmäßig im
Rahmen von Impflogistik-Sitzungen und Audiokonferenzen sowie durch die wöchentlichen
Pandemie-Bulletins, welche die Sektion III für das Büro des Herrn Bundesminister erstellt,
über die aktuelle epidemiologische Situation, die Impfbeteiligung sowie über geplante
Maßnahmen, informiert. Die Frequenz der Impflogistik-Sitzungen und der LSD/BMGAudiokonferenzen wird in Zukunft dem Bedarf angepasst. Die seit 11.11.2009 in kraft
getretene Mitigation Stufe 2 bleibt weiterhin aufrecht (3). Lediglich die Therapie mit
Neuraminidasehemmern ist nun wieder chefarztpflichtig.
Seit Auftreten der ersten Neue Influenza A(H1N1)-Fälle informiert das BMG regelmäßig mit
Rundschreiben und Lageberichten sowie über Updates auf der BMG-Homepage über die
aktuelle Situation. Zusätzlich wurde eine Neue Influenza A(H1N1)-Hotline bei der AGES
eingerichtet und auf der BMG-Homepage sind aktuelle Infos zum Impfstoff und zu den
Impfstellen zu finden. Das wöchentliche Pandemie-Bulletin, welches die Sektion III für das
Büro des Herrn Bundesminister erstellt, dient als Grundlage für die wöchentliche
Information der Presse durch die/den PressesprecherIn.
Impfungen
Um eine rasche Zulassung der Pandemieimpfstoffe zu gewährleisten wurde im Rahmen der
Vorbereitungen auf eine Influenza Pandemie das System der Musterzulassung („Mock up“Zulassung) etabliert. Im Vorfeld der Pandemie wird das Zulassungsverfahren soweit wie
möglich betrieben und als Wirkstoff ein Musterimpfstamm genutzt. Im Falle der Pandemie
erfolgen dann der Austausch des Impfstammes und eine Adaptierung der
Zulassungsunterlagen. Damit wurde sichergestellt, dass es im Anlassfall ohne Verzögerung
zur Impfstoffzulassung kommen kann. Das zentrale Zulassungsverfahren in der Europäischen
Union und die von den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union und der EMEA (9)
etablierten Abläufen stellten eine rasche zentrale Zulassung von drei Pandemieimpfstoffen
ohne Qualitätseinbußen sicher. Am 6.10.2009 wurde die zentrale Zulassung des Impfstoffes
Celvapan® – welcher in Österreich zum Einsatz kam – genehmigt. Damit war der Weg für die
Impfung der Bevölkerung frei. Um einen möglichst reibungslosen Ablauf der Impfungen zu
gewährleisten wurde ab 27.10.2009 das Gesundheitspersonal und zeitlich abgesetzt ab
9.11.2009 die Impfung der Risikogruppen und sonstiger Impfwilliger vorgenommen. Bei der
Durchführung der Pandemieimpfungen kooperierten die Sozialversicherungen mit den
Landessanitätsdirektionen.
Ein wichtiger Punkt war die Überwachung allfälliger Impfnebenwirkungen des
Pandemieimpfstoffes. Das seit vielen Jahren in Österreich gemäß den
arzneimittelrechtlichen Bestimmungen existierende Meldesystem konnte dazu genutzt
werden. Das für Pharmakovigilanzfragen in Österreich zuständige Bundesamt für Sicherheit
im Gesundheitswesen (BASG) (10) bedient sich operativ des Bereiches AGES PharmMed der
Österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) (11).
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Die Pandemieimpfstoffe und daher auch der Impfstoff Celvapan® (= Ganzvirus-GrippeImpfstoff zur Prophylaxe einer A(H1N1) Influenza im Falle einer offiziell bestätigten
pandemischen Situation) fallen in die Zuständigkeit der EU-Kommission die ihrerseits auf die
EMEA für den operativen Teil zurückgreift. Zur Zusammenführung von
Pharmakovigilanzmeldungen (12) wird von der EMEA das EudraVigilance-System (13)
herangezogen.
Mit Stichtag 22.2.2010 wurden im Europäischen Wirtschaftsraum mindestens 36,5 Millionen
Menschen (einschließlich mindestens 322.000 Schwangere) mit einem der drei zentral
zugelassenen Pandemieimpfstoffen (Celvapan®, Focetria® oder Pandemrix®) geimpft. Bis
zum 14.2.2010 wurden über das EudraVigilance-System bezüglich Celvapan®, 471 Berichte
kommuniziert. Nach Auskunft des Impfstoffproduzenten und der Mitgliedsländer der
Europäischen Union wurden bis zum 11.1.2010 zumindest 7,5 Millionen Impfdosen
Celvapan® in den Ländern des Europäischen Wirtschaftsraumes in Verkehr gebracht. Es wird
davon ausgegangen, dass zu mindestens 588,000 Menschen mit Celvapan® geimpft wurden
(14)
Für die Impfsaison 2010/2011 wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bereits
eine Empfehlung über die Impfstoffzusammensetzung gegeben (15)
Dabei wird für die nördliche Hemisphäre folgende Kombination vorgeschlagen:
— an A/California/7/2009 (H1N1)-like virus;
— an A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus;*
— a B/Brisbane/60/2008-like virus.
* A/Wisconsin/15/2009 is an A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus and is a 2010 southern
hemisphere vaccine virus (15).
Ausblick
Derzeit ist europaweit ein Abflauen der Grippewelle mit dem dominierenden Virustyp Neue
Influenza A(H1N1) zu beobachten (16,17). Die Überwachungsaktivitäten laufen natürlich
weiter, insbesondere um mögliche Mutationen rechtzeitig erkennen zu können. Weiters
muss die Situation im Herbst/Winter auf der südlichen Hemisphäre beobachtet werden, da
daraus wichtige Hinweise über die Entwicklungen für den Herbst/Winter 2010/2011 auf der
nördlichen Hemisphäre geben kann. Zwischenzeitlich liegen die ersten Datenanalysen aus
einzelnen Mitgliedstaaten vor (18-20) und auch das CDC veröffentlichte kürzlich die erste
umfassende Analyse der epidemiologischen Daten für die USA (21,22). Erste Auswertungen
von seroepidemiologischen Studien in UK weisen beispielsweise auf die hohe Anzahl
asymptomatischer Infektionen insbesondere bei Kindern hin (23).
Am 23.2.2010 wurde von der WHO Generaldirektorin Dr. Chan auf Anraten des IHREmergency Committees noch nicht die „Post-Peak-Phase“ erklärt, wie dies im Vorfeld
diskutiert wurde (24). Grund für diese Entscheidung war, dass zwar einerseits in vielen
Ländern nur mehr geringe Pandemie-Aktivität stattfindet, andererseits aber in West-Afrika
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ein Ansteigen zu beobachten ist. Zusätzlich müsste man die Auswirkungen des
Winterbeginns in der Südlichen Hemisphäre abwarten. Die derzeit bestehenden
„Vorübergebenden Empfehlungen“ entsprechend § 15 der IHRs bleiben damit aufrecht,
lediglich bei der zweiten Empfehlung wurde „Intensivierung“ durch "Weiterführung“ ersetzt.
Hinsichtlich Maßnahmen bedeutet dies konkret:
• der internationale Handel und Verkehr soll nicht beschränkt werden (keine
Grenzschließungen),
• die Überwachung von ungewöhnlichen und schweren Grippe-Verlaufsformen soll
weitergeführt werden und
• erkrankte Personen sollen – zum eigenen Schutz – keine Reisen durchführen
Eine umfassende Evaluation auf nationaler, EU- und WHO-Ebene wird in den nächsten
Monaten durchgeführt um die notwendigen Adaptierungen der nationalen und
internationalen Krisenpläne umzusetzen. Auf internationaler Ebene werden dabei vor allem
der derzeitigen WHO-Pandemieplan - an dem sich ja alle WHO-Mitgliedstaaten orientieren –
sowie die Zusammenarbeit der WHO mit der EU wichtige Themen sein.
DANKSAGUNG
Das BM für Gesundheit bedankt sich bei allen Personen und Institutionen, die durch ihre
gute Kooperation und Einsatzbereitschaft das erfolgreiche Krisenmanagement ermöglicht
haben:
Landessanitätsdirektionen, Gesundheitsämter in den Bezirksverwaltungsbehörden und
Magistraten, Österreichische Ärztekammer, Österreichische Apothekerkammer, Mitglieder
des Wissenschaftlichen Pandemiebeirates, Mitglieder der Bund-Länder Pandemiegruppe,
Mitglieder des BMG-Krisenstabes und der AGES.
Insbesondere der Referenzzentrale für Influenza (Virologisches Institut der Medizinischen
Universität Wien), Herrn Univ.-Prof. Dr. Heinz, Frau Univ.-Prof. Dr. Popow-Kraupp, Frau Dr.
Redlberger, Herrn Prof. Dr. Aberle, Frau Dr. Perkmann-Nagele und Frau Katrin Wiedeschitz
sowie dem gesamten Team, darf herzlicher Dank ausgesprochen werden!
Referenzen
1.
2.
3.
Strauss R, Muchl R, El Belazi G, Hain C, Kraus G, Feierabend P, Sigl M, Hrabcik H, Auftreten eines
neuen Influenzavirus A(H1N1) - Maßnahmen des BMG
http://www.bmg.gv.at/cms/site/attachments/2/0/7/CH0954/CMS1245253022705/artikel_ah1n1versi
on30609final.pdf
Strauss R, Muchl R, El Belazi G, Hain C, Kraus G, Feierabend P, Hrabcik H. Neue Influenza A(H1N1) Status quo
http://www.bmg.gv.at/cms/site/attachments/7/1/3/CH0954/CMS1253869498603/ah1n1newsletter3
200922909.pdf
Strauss R, Muchl R, El Belazi G, Hain C, Feierabend P, Hrabcik H. Neue Influenza A(H1N1) - Status quo
http://www.bmg.gv.at/cms/site/attachments/8/6/8/CH0954/CMS1260561884282/ah1n1231209.pdf0
0922909.pdf
Seite 8 von 9
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EISN/Pages/EISN_Bulletin.aspx
Strauss R, El Belazi G, Scharinger R, Pregartbauer M, Auer CA, Hrabcik H. Das Epidemiologische
Meldesystem für Infektionskrankheiten – ein Paradigmenwechsel
http://www.bmg.gv.at/cms/site/attachments/7/1/4/CH0954/CMS1229426013856/ems.pdf
http://www.influenza.at
WHO. Internationale Gesundheitsvorschriften 2005.
http://translate.google.at/translate?hl=de&langpair=en%7Cde&u=http://www.who.int/ihr/
Verordnung des Bundesministers für Gesundheit betreffend anzeigepflichtige
übertragbare Krankheiten 2009, BGBl. II Nr. 359/2009
http://www.emea.europa.eu
http://www.basg.at/
http://www.ages.at/pharmmed/phm-start/
http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol-9/pdf/vol9a_09-2008.pdf
http://eudravigilance.emea.europa.eu/lowres.htm
EMEA, Twelfth pandemic pharmacovigilance weekly update 24. February 2010, EMA/117826/2010,
http://www.ema.europa.eu/influenza/updates.html
WHO, Recommended viruses for influenza vaccines for use in the 2010-2011 northern hemisphere
influenza season,
http://www.who.int/csr/disease/influenza/recommendations2010_11north/en/index.html
http://www.euroflu.org/index.php
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Forms/ECDC_DispForm.aspx?ID=492
Liam J Donaldson, Paul D Rutter, Benjamin M Ellis, Felix E C Greaves, Oliver T Mytton, Richard G
Pebody, Iain E Yardley. Mortality from pandemic A/H1N1 2009 influenza in England: public health
surveillance study. BMJ 2009;339:b5213
Casalegno JS, Ottmann M, Bouscambert-Duchamp M, Valette M, Morfin F, Lina B. Impact of the 2009
influenza A(H1N1) pandemic wave on the pattern of hibernal respiratory virus epidemics, France,
2009. Euro Surveill. 2010;15(6):pii=19485.
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19485
Castilla J, Etxeberria J, Ardanaz E, Floristán Y, López Escudero R, Guevara M. Estimating the impact of
the 2009 influenza A(H1N1) pandemic on mortality in the elderly in Navarre, Spain. Euro Surveill.
2010;15(5):pii=19481. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19481
Ikonen N, Strengell M, Kinnunen L, Österlund P, Pirhonen J, Broman M, Davidkin I, Ziegler T, Julkunen I.
High frequency of cross-reacting antibodies against 2009 pandemic influenza A(H1N1) virus among
the elderly in Finland. Euro Surveill. 2010;15(5):pii=19478.
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19478
http://www.cdc.gov/h1n1flu/estimates_2009_h1n1.htm
http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2010/02/12/AR2010021202204.html
Miller E, Hoschler K, Hardelid P, Stanford E, Andrews N, Zambon M. Incidence of 2009 pandemic
influenza A H1N1 infection in England: a cross-sectional serological study The Lancet, Early Online
Publication, 21 January 2010 doi:10.1016/S0140-6736(09)62126-7
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)62126-7/fulltext
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