um erstaufnahme-datenblatt

Allgemeine Unfallversicherungsanstalt
Unfallkrankenhaus Meidling
1120 Wien, Kundratstraße 37, Tel.: +43 5 93 93-45000
Ärztlicher Leiter: Prim. ao. Univ.Prof. Dr. Christian Fialka
E-Mail: [email protected]
www.ukhmeidling.at
ERSTAUFNAHME-DATENBLATT
Angaben über die Patienten/den Patienten
Lütfen büyük harflerle yazınız!
(Koyu renkli alanları doldurmayınız)
1 Versicherungsnummer 2 Telefonnummer
Sigorta numarası
Telefon numarası
3 Soyad, isim (kızlık soyadı)
UM
Patientenzahl
4 männlich
erkek
weiblich
kadın
1
5 Geburtsdatum
Doğum tarihi
6 Körpergröße
Boy ölçüsü
7 Körpergewicht
Kilo ölçüsü
8 Staatsangehörigkeit
Vatandaşlık
Jahr
2
9 Kostenträger
10 Krankenkasse - Sigorta kurumunun ismi
11 Adresse (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) - Adres (sokak, ev numarası, posta kodu, şehir adı)
12 Adresse zur Zeit des Krankenstandes (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) - Hastalığınız sürece kaldığınız yerin adresi (sokak, ev numarası, posta kodu, şehir adı)
13 Name und Adresse der Dienstgeberin/des Dienstgebers od. Betriebes (Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
İşverenin yada firmanın ismi ve adresi (sokak, ev numarası, posta kodu, şehir adı)
14 Derzeit ausgeübter Beruf - Şuanki meslek
Unfalldaten - Kaza hakkında bilgiler
15 Unfalltag und Unfallzeit - Kaza günü ve kaza saati 16 Unfallort - Kaza yeri
17 Wie ereignete sich der Unfall? - Kaza nasıl oldu?
18 Welche Körperstellen wurden verletzt? - Kaza esnasında nerenizden yaralandınız?
Eğer hasta ailedeki bir şahsın
üzerinden sigortalı ise (örneğin
eş veyahut çocuk), bu durumda
lütfen aşağıdaki alanları
doldurunuz!
19 Sind Sie aufgrund dieser Beschwerden bereits in Behandlung?
Ağrılarınızdan dolayı şuan tedavi görüyor musunuz?
ja/Evet
nein/Hayır
Angaben über die Hauptversicherte/
den Hauptversicherten
Wenn die Patientin/der Patient
nicht Hauptversicherte/r ist
(z. B. Ehegattin, Ehegatte, Kind),
bitte unbedingt ausfüllen!
Üzerinden sigortalı olduğunuz şahsın bilgileri
20 Familien- oder Nachname, Vorname - Soyad, isim
21 Versicherungsnummer 22 Geburtsdatum
Doğum tarihi
Sigorta numarası
23 Verwandschaftsverhältnis
Akrabalık derecesi
24 Name und Adresse der Dienstgeberin/des Dienstgebers oder Betriebes (Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
İşverenin yada firmanın ismi ve adresi (sokak, ev numarası, posta kodu, şehir adı)
25 Derzeit ausgeübter Beruf - Şuanki meslek
UM - 1 - 04/2015 TRDVR: 0024163