Antrag auf Ratenzahlung

Antrag auf Ratenzahlung
(Name, Anschrift)
Staatsanwaltschaft Lüneburg
Burmeisterstraße 6
21335 Lüneburg
Geschäfts-Nr.: NZS
Js
(bitte unbedingt ausfüllen)
Hiermit stelle ich
wohnhaft
(Name)
(Anschrift)
den Antrag, die noch ausstehende Summe in monatlichen Raten in Höhe
von
€, erstmalig ab
, zahlen zu dürfen.
Meine Zahlungsbereitschaft zeige ich an durch Zahlung von
€,
die ich heute bei
vornehmen werde.
Meine finanzielle Situation schildere ich wie aus der Anlage (Fragebogen wirtschaftliche
Verhältnisse), bzw. belege ich durch Vorlage von:
(Ort, Datum)
(Unterschrift)