Eidesstattliche Versicherung - Kreis Siegen

Kreis
Siegen-Wittgenstein
Versicherung an Eides statt
Verlusterklärung
Der Landrat
Hiermit erkläre ich .................................................................................................
(Name, Vorname)
wohnhaft in ............................................................................................................
(Straße, PLZ, Wohnort)
an Eides statt, dass mir das/die nachfolgend gekennzeichnete/n Dokument/e abhanden
gekommen ist/sind.
Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein)
Zulassungsbescheinigung Teil II (Fahrzeugbrief)
Nummer der ZB II (Brief)............................................
Kennzeichen
vorne
Kennzeichen
hinten
Kennzeichen:
....................................
Führerschein
Ich bin darüber belehrt worden, dass nach § 156 StGB mit Freiheitsentzug bis zu 3 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft wird, wer vor einer zur Abnahme einer Versicherung an Eides Statt zuständigen Behörde
eine solche Versicherung vorsätzlich falsch abgibt oder unter Berufung auf eine solche Versicherung vorsätzlich falsch aussagt. Eine falsche Versicherung liegt vor, wenn sie Angaben enthält, die den Tatsachen
nicht entsprechen. Sie liegt auch dann vor, wenn sie unvollständig ist oder Wesentliches verschweigt.
Wird eine eidesstattliche Versicherung fahrlässig abgegeben, so tritt nach § 163 StGB Freiheitsentzug bis
zu einem Jahr oder Geldstrafe ein. Ich bin weiter darüber belehrt worden, dass die Kreisverwaltung SiegenWittgenstein zur Abnahme einer Versicherung an Eides Statt zuständige Behörde ist (§ 5 StVG i.V.m. § 27
VwVfG NW).
Das genannte Dokument ist weder belastet mit Rechten Dritter (z.B. Sicherungsübereignungen, Pfandrechte usw.), noch ist es von irgendeiner Dienststelle eingezogen worden. Ferner ist mir bekannt, dass mit der
Ausstellung des Ersatzdokuments das alte Dokument seine Gültigkeit verliert und bei Wiederauffinden von
mir unverzüglich an den Kreis Siegen-Wittgenstein zurückzugeben ist.
Nach ausdrücklichem Hinweis auf die Folgen einer falschen eidesstattlichen Versicherung erkläre ich, dass
meine Angaben richtig und vollständig sind.
Ich versichere an Eides statt, dass ich nach bestem Wissen die reine Wahrheit gesagt und nichts verschwiegen habe.
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(Ort, Datum)
(Unterschrift Fahrzeughalter / Führerscheininhaber)
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Unterschrift einer anderen Person
(Begründung angeben, ggfs. Vollmacht)
Personalausweis wurde vorgelegt
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Datum, Unterschrift des Sachbearbeiters