Fallvignette Grippe - Universitätsklinik für Infektiologie

Fallvignette Grippe
72-jähriger Patient mit schwerer COPD
- Status nach mehreren Infektexazerbationen, aktuell stabil
- Grippeimpfung nicht durchgeführt wegen langer Hospitalisation nach Unfall
- Partnerin mit typischer Grippesymptomatik seit einigen Tagen
- Aktuell:
Akute Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber 39°C axillär.
Frage:
"Auf der BAG Website finde ich keine Richtlinien für die antivirale Behandlung
der Grippe. Gemäss aktuellen Richtlinien des CDC (Center of disease control)
müsste ich diesen Patienten antiviral behandeln. Nun lese ich jedoch, dass
Tamiflu gemäss der neuesten Metaanalyse überhaupt nichts nützt. Was soll
ich tun?"
Adrian Göldlin, Dr. med.
Facharzt FMH für Innere Medizin
Bereich Aus-, Weiter- und Fortbildung
Universität Bern
Andri Rauch
Universitätsklinik für Infektiologie
Inselspital Bern
[email protected]
Influenza – Neuraminidaseinhibitoren
Oseltamivir (Tamiflu®); Zanamivir (Relenza®)
Moscona, NEJM 2005
Was empfehlen die internationalen Richtlinien?
Guidelines CDC (WHO, UK, IDSA ähnlich):
Persons at higher risk for influenza complications who are recommended for antiviral
treatment for suspected or confirmed influenza include:
- children aged younger than 2 years;
- adults aged 65 years and older;
- persons with chronic pulmonary (including asthma), cardiovascular (except hypertension
alone), renal, hepatic, hematological…women who are pregnant or postpartum…
…
Treatment also can be considered, on the basis of clinical judgment:
For outpatients with uncomplicated, suspected, or confirmed influenza who are not
known to be at increased risk for developing severe or complicated illness if antiviral
treatment can be initiated within 48 hours of illness onset.
Bei der individuellen Verschreibung von Oseltamivir sollte stets eine Risikobeurteilung
bezüglich der folgenden Aspekte vorgenommen werden:
– Schweregrad einer Grundkrankheit
– Zusätzliche Komorbidität oder altersspezifische Risikogruppe
– Schweregrad und Dauer der Symptome
Zum Beispiel kann eine Behandlung mit Oseltamivir nicht notwendig sein oder es kann mit
der Behandlung zugewartet werden, bis die Resultate der mikrobiologischen Untersuchungen
vorliegen:
– bei Patienten mit milden Symptomen (z.B. Körpertemperatur <38,0°C, milde respiratorische
Symptome), vor allem, wenn keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen (z.B. gesunde
Schwangere);
– bei Patienten mit einer gut eingestellten Grundkrankheit wie Diabetes mellitus oder
Asthma, vor allem wenn kein zusätzliches Risiko besteht.
…
4
Evidenz für Empfehlungen: Randomisierte kontrollierte Studien,
Meta-Analyse (n=2’208 Patienten)
Oseltamivir reduziert Zeit bis zur Besserung
von Beschwerden um 16.7h (von 7 auf 6.3 Tg)
Kein Effekt auf
Hospitalisierung
(1% hospitalisiert)
Inkonsistenter Effekt auf Pneumonien
Alle Studien
Studien mit
Case report forms
Fazit: Gute Studienqualität, geringer Benefit von Oseltamivir.
Nicht übertragbar für unseren Fall, da nur Patienten ohne Komorbiditäten
eingeschlossen wurden.
BMJ 2014; 348
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Evidenz für Empfehlungen: Observationsstudien, Meta-Analyse
Annals of Internal Medicine 2012; 156
Bemerkungen:
-
Mortalitätsanalyse schloss nur 3 Studien ein: 1xH5N1, 1xThailand (93% <60y), 1xICU Toronto (abstract),
Gesamtmortalität 13%!
Numbers needed to treat sehr hoch:
- Hospitalisation 294
- Pneumonie 125
- Otitis media 151
Evidenz für Empfehlungen: Observationsstudien, Meta-Analyse
hospitalisierte Patienten: JID 2013
Mortalität
Severe outcome: Verlegung auf Intensivstation oder Tod
!
! Erklärung der Autoren:
Neuraminidase-Hemmer besser
Bei Patienten mit milden
Verläufen wurde nicht
behandelt
Evidenz für Empfehlungen: Observationsstudien, Meta-Analyse
Hospitalisierte Patienten: Lancet Resp Med 2014
Nebenwirkungen Oseltamivir
FDA advises that persons receiving oral oseltamivir be
monitored closely for abnormal behavior
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Zusammenfassung Evidenz für Nutzen
von Neuraminidase-Hemmern
«Gesunde»
«Ko-Morbidität»
Hospitalisation ↓
Symptomdauer ↓ (17h)
(NNT ~300)
Komplikationen ↓
(NNT ~150)
«Hospitalisationsbedürftig»
Komplikationen und
Mortalität ↓ (insbes. bei
frühem Therapiebeginn)
Studienqualität
Klinische Relevanz
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