Patientenaufnahmeschein Tierärztliche Klinik

Patientenaufnahmeschein
Erstaufnahme (nur bei Erstaufnahme auszufüllen)
Tierärztliche Klinik
Dresdner Heide
Bitte in Druckschrift ausfüllen!
Angaben zum Tierhalter
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Name
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Vorname
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Straße/Hausnummer
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PLZ/Ort
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Telefon privat
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Telefon mobil
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Email
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Fax
Angaben zum Patienten
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Name des Tieres
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Art/Rasse
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Geburtsdatum Patient (TT / MM / JJ)
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Gewicht (kg)
Geschlecht
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männlich
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weiblich
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Farbe
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kastriert/sterilisiert
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Tätowier-/Chipnummer
Angaben zum Haustierarzt/Überweisender Tierarzt
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Haustierarzt
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Überweisender Tierarzt
Allgemeine Zahlungsbedingungen:
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Sie haben die Möglichkeit, bei uns in Bar und mit EC-Karte (PIN-Nummer) zu bezahlen. Wir bitten
um Begleichung der Rechnung im Anschluss an jede Behandlung/Operation.
Wir weisen darauf hin, dass zum Begleichen der Rechnung keine Kreditkartenzahlung möglich ist.
Im Versicherungsfall muss der Patientenbesitzer in Vorkasse gehen!
Ich versichere, dass ich Halter des Tieres oder Beauftragter des Tierhalters und deshalb berechtigt bin, einen Vertrag über
die Durchführung erforderlicher Untersuchungen und Behandlungen der Tierklinik Dresdner Heide zu schließen. Fehlt es an
einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die
entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde.
Ich bestätige die Richtigkeit meiner o. a. Personalien und gebe den Auftrag zur Untersuchung bzw. Behandlung und – falls
erforderlich –zur Operation meines Tieres.
Ich genehmige, dass an vor- oder nachbehandelnde Tierärzte Befunddaten weitergegeben werden.
Die Inhalte dieses Patientenaufnahmescheines und die Zahlungsmodalitäten erkenne ich an.
Hinweis nach § 33 BDSG: Daten werden elektronisch gespeichert.
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Datum
Copyright Tierklinik Dresdner Heide
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Unterschrift
Stand März 2016