Causas mal definidas de morte: recuperação de informações na

Causas mal definidas de morte: recuperação de informações na Cidade do
Rio de Janeiro
Undefined causes of deaths: rebuilding information in the city of Rio de
Janeiro.
Maristela Cardozo Caridade1, Tatiana Pacheco Campos, Fernanda Serafim, Fernanda
Bellizzi Campos, Mariza Miranda Theme Filha, Ana Lucia de Melo Bellizzi, Ana Maria
Baptista Simplício2, Rosanna Iozzi da Silva3, Meri Baran4
Coordenação de Epidemiologia. Gerência de Informações Epidemiológicas.
Resumo
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) da Cidade do Rio de
Janeiro vem apresentando, ao longo dos anos, uma média de 10% de causas de óbito
declaradas como “Mal Definidas”. O estudo tem como objetivo aprimorar o SIM - RJ,
a partir da qualificação da base de dados, recuperando informações sobre as causas
de óbito declaradas como Mal Definidas, através da investigação destes óbitos em
menores de 50 anos. Este estudo teve início a partir de um projeto financiado pela
Fundação Nacional de Saúde/Centro Nacional de Epidemiologia, durante o ano de
2001. Previa investigações em hospitais, domicílios, Polícia Civil e Instituto Médico
Legal. Não foi possível completar as investigações domiciliares por interrupção do
financiamento. A parceria com a Polícia Civil permanece e permitiu o esclarecimento
de muitas situações mal definidas de óbitos. Os estabelecimentos estaduais foram
responsáveis por 41,7% das investigações, seguidos pelos municipais, 40,4%, e
privados com 9,3%. Os resultados mostram uma concentração destes óbitos nas
regiões da cidade de mais difícil acesso aos serviços de saúde. As investigações
hospitalares, isoladamente ou associadas, responderam por 80% da recuperação dos
óbitos. Quanto à recodificação identificamos uma grande migração das Causas Mal
Definidas para Causas Externas, principalmente Suicídios.
Palavras-chave: Óbitos; Causas Mal Definidas; Mortalidade
Abstract
[email protected]
2
Membros da equipe técnica da Gerência de Informações Epidemiológicas da Coordenação de Programas
de Epidemiologia da /SSC/SMS-Rio.
3
Médica de Saúde Pública, Gerente de Informações Epidemiológicas da Coordenação de Programas de
Epidemiologia da SSC/SMS-Rio.
4
Médica de Saúde Pública, Coordenadora de Programas de Epidemiologia da Superintendência de Saúde
Coletiva da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.
Mortality Information System (MIS) for the City of Rio de Janeiro has
presented through years a 10% average of deaths declared as “undefined”. This
study aims to improve this system in Rio de Janeiro through a better qualification of
database and to rebuild information about causes of deaths declared as “undefined”
through investigating those deaths ranging to the age 50. This study was developed
through a project funded by FUNASA/CENEPI since 2001. It involved investigations
in hospitals, domiciles, police departments and morgue. It was not possible to finish
the stage of domiciliary investigations due to funding interruption. Cooperation with
police department still remains and enabled elucidation of many undefined death
conditions. State government health establishments were responsible for 41.7% of
investigations, following city establishments with 40.3 % and private ones with 9.3%.
Results show a concentration of these deaths in city districts with constrained access
to health services. Hospital investigations isolated or associated, were responsible for
80% in undefined deaths identified.
Key-Words: Deaths; Undefined Causes; Mortality.
Introdução
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) da Cidade do Rio de
Janeiro vem apresentando, ao longo dos anos, uma média de 10% das causas de
óbito declaradas como “Mal Definidas”, de acordo com a Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID
10)5 - Capítulo XVIII – Sintomas, Sinais e Achados Anormais de Exames Clínicos e
de Laboratório não Classificados em Outra Parte. O código R99, parte do referido
capítulo, é utilizado em situações onde a “Causa Indeterminada” é a única informação
contida na Declaração de Óbito. O uso dos termos Causa Mal Definida e Causa
Indeterminada, enquanto sinônimos, vem sendo usado de forma frequente. Na
última década, as Causas Mal Definidas têm se mantido entre as cinco primeiras
causas de óbito na Cidade do Rio de Janeiro7. Este padrão prejudica a análise das
tendências de morte das principais causas, como neoplasias e doenças do sistema
cardiovascular, e das que são objeto de intervenção prioritária, como óbitos maternos
e infantis.
Alguns fatores relativos ao preenchimento da Declaração de Óbito (DO)
contribuem para a ocorrência destas imprecisões.
A falta de preparo dos profissionais de medicina é um deles. O preenchimento
da não é valorizado durante a graduação, como instrumento que forneça dados para
a construção do perfil epidemiológico da população de uma área, levando-os a
acreditar que este documento tenha apenas finalidade legal.
Na tentativa de recuperar este conhecimento, a Secretaria Municipal de Saúde
do Rio de Janeiro (SMS-RJ), desde 1996, realiza treinamentos para os médicos, nos
hospitais da cidade, orientando sobre a importância do correto preenchimento da
declaração2 3 4.
A Resolução Estadual nº 550 de 23/01/906 prevê a possibilidade de que, na
ausência de informações sobre patologias pregressas e/ou atuais, ou de um exame
anatomopatológico mais apurado, onde os motivos do óbito poderiam ser elucidados,
a causa básica na DO possa ser dada como “Causa Indeterminada”. O uso
indiscriminado desta rubrica vem prejudicando a avaliação do perfil de mortalidade.
Se por um lado, a utilização da rubrica “Causa Indeterminada” (Código R99
da CID 10) omite a ocorrência de eventos/patologias determinantes da causa básica
do óbito, por outro, pode indicar uma importante questão: a dificuldade de acesso
aos serviços de saúde. A codificação de causa de morte mal definida muitas vezes
ocorre devido ao fato de o paciente ter chegado ao local de assistência já cadáver. A
chegada ao hospital, quando no momento do falecimento, deixa para o declarante a
difícil tarefa de registrar em documento a evolução de um quadro patológico nãoassistido por este, e que finalmente evoluiu para óbito. Este fato diz respeito à
ocorrência de óbitos sem que se conheça a existência de patologia prévia e sem
assistência médica, que, por ocorrerem geralmente em domicílio, geram dúvidas,
favorecendo o incremento do percentual das causas mal definidas. O esclarecimento
destes óbitos seria possível com a implantação de um Serviço de Verificação de Óbito
(SVO), ainda não existente na Cidade do Rio de Janeiro.
O objetivo deste estudo foi aprimorar o Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM) na Cidade do Rio de Janeiro, permitindo a qualificação de sua base
de dados, a partir da recuperação das informações sobre as causas de óbito
declaradas como Mal Definidas.
Este estudo teve financiamento da Fundação Nacional de Saúde/Centro
Nacional de Epidemiologia1, que infelizmente foi interrompido antes de sua
conclusão, acarretando a não realização de algumas etapas previstas inicialmente.
Método
No ano de 2001 tivemos um total de 57.615 óbitos no município, sendo 5.638
(9,8%) por Causas Mal Definidas - Causa Básica de R00 a R99.
Foram selecionados para investigação 1531 óbitos por Causas Mal Definidas,
que correspondem ao universo de óbitos nas faixas etárias abaixo dos 50 anos
(inclusive). Por erros na separação das DOs para levantamento de dados em campo,
e/ou pela necessidade de recuperação de informações sobre as mortes em que havia
ocorrido “fratura de colo de fêmur” optamos por incluir 49 casos com idade acima de
50 anos. Esta última situação (“fratura de colo de fêmur”) está condicionada a uma
orientação da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, que aponta para a
importância de investigação de todos esses casos quanto ao motivo da fratura,
visando diferenciar as fraturas patológicas daquelas devidas a uma causa externa
como as quedas.
Elaboramos 02 fichas para recuperação de dados: a primeira, tendo como
finalidade a obtenção de informações nos Estabelecimentos de Saúde, e a segunda,
para resgate a partir de registros na Polícia Civil e/ou Instituto Médico Legal (IML).
As DOs foram separadas para investigação de acordo com a causa da morte e com o
responsável por sua emissão: Estabelecimentos de Saúde ou IML.
A recuperação de informações junto às unidades de saúde se deu através de
visita de um pesquisador às unidades com análise do prontuário, boletins de
emergência ou qualquer outro tipo de registro do atendimento do caso, ou na
impossibilidade da visita através de via telefônica ou fax.
As DOs emitidas por Estabelecimentos de Saúde eram investigadas
inicialmente em âmbito hospitalar. Todavia, se a mesma não fosse concluída através
das fontes de dados disponíveis neste local, recorria-se, nos casos de morte por causa
externa, à Polícia Civil e/ou IML, e nos casos de morte por causas clínicas, foi prevista
a investigação domiciliar. As investigações domiciliares deveriam acontecer nos casos
de morte no próprio domicílio, ocorridas antes da chegada à Unidade de Saúde, e,
sempre que a busca hospitalar fosse inconclusiva.
Para as DOs emitidas pelo IML, se o óbito tivesse ocorrido em estabelecimento
de saúde, recorria-se primeiramente a uma investigação hospitalar. Em seguida, caso
não houvesse conclusão em nível hospitalar, a busca era feita na Polícia Civil e/ou no
IML.
Os levantamentos junto a Polícia Civil deram-se através de consulta às bases
de dados do Sistema de Registro de Ocorrência (RO) Policial da Secretaria de
Segurança Pública do Estado do Rio de Janeiro e também da busca diretamente nas
fichas de RO (manualmente).
A investigação foi realizada inicialmente por três pesquisadores contratados
para este fim. Com a interrupção do financiamento do Projeto não foi possível
proceder às investigações domiciliares. Mantivemos somente a busca na Polícia Civil,
através de funcionários da Gerência de Informações Epidemiológicas da Secretaria
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.
Os dados obtidos nas investigações foram processados no BINVEST, programa
desenvolvido em linguagem DELPHI, para entrada dos dados, controle e correção das
investigações. As seguintes variáveis compõem o instrumento: número da DO
cartório, registro, lote, nome do Estabelecimento de Saúde, nome do paciente, data
do óbito, data de nascimento, idade, tipo de investigação, data da saída e retorno da
investigação, causa básica inicial e final, e nome do pesquisador.
Em relação ao tipo de investigação – local da busca (Figura 1), observamos
que as Unidades de Saúde, isoladamente ou associadas responderam por
aproximadamente 80% dos casos (1215 investigações). Destas, 39,8% foram
concluídas somente com a busca hospitalar, com recodificação das causas de morte.
Em 60,2% das investigações hospitalares houve a necessidade de desdobramentos
em outros locais.
O esclarecimento através de visita domiciliar inicialmente foi programado para
2,5% dos casos, porém em 41,5% dos casos hospitalares identificamos
posteriormente a mesma necessidade. Nestes casos apesar de haver registro na DO
de passagem por um serviço de saúde, não foram encontradas informações que
permitissem identificação das causas de morte. Em geral o paciente foi admitido
como “cadáver” na Unidade de Saúde.
Foram encaminhados diretamente para a Polícia Civil - 17,8%, porque apesar
de serem óbitos domiciliares constava o número da Guia de Remoção na declaração
de óbito. Dos óbitos hospitalares, 15,7% tiveram como desdobramento busca na
Polícia Civil, e 10,9% após passarem pela Polícia Civil ainda necessitavam de
esclarecimentos no IML, juntamente com 0,3% que já iniciaram a investigação no
IML. Estes casos referiam-se às situações de morte suspeita.
O grupo onde foram previstas investigações domiciliares e/ou visitas ao IML
não teve seu esclarecimento concluído pela interrupção do financiamento do Projeto.
Foram consideradas corrigidas, por estarem melhor especificadas, todas as
migrações do código R99, mesmo que dentro do Capítulo das Causas Mal Definidas.
Resultados
A principal faixa etária encontrada foi entre 41 e 50 anos (42,4%), seguida
da faixa entre 31 e 40 anos (22,8%) e entre 20 e 30 anos (12,6%). Esta distribuição
apenas reflete uma maior ocorrência dos óbitos nestas faixas etárias.
A distribuição das investigações hospitalares concluídas por tipo de prestador
evidencia as Unidades Estaduais com 41,7%, as Municipais com 40,4%, e as Privadas
com 9,3%. As tabulações por tipo de estabelecimento apresentaram diferenças de
totalização em relação ao tipo de investigação realizado, sendo menor nesta última.
Isto se deu porque como o trabalho de recuperação de dados na Polícia Civil já estava
em curso quando iniciamos a investigação nos hospitais, alguns casos, apesar de
terem Unidade de Saúde discriminada, apresentaram como tipo/local de investigação
somente a Polícia Civil, onde o caso foi concluído. Em outros casos, por haver
disponibilidade do pesquisador de campo junto aos hospitais, a investigação foi
iniciada no hospital com desdobramento posterior para Hospitalar-Polícia.
A distribuição destes óbitos por local de ocorrência pode indicar um
predomínio dos óbitos por Causas Mal Definidas em algumas áreas onde há
dificuldade de acesso aos serviços de saúde (por exemplo, AP 3.1 e AP 3.3), o que
leva à procura de hospitais de emergência em situações que não permitem mais o
esclarecimento diagnóstico.
Do total de óbitos por Causas Mal Definidas nas faixas etárias selecionadas,
96,4% ocorreram por “Causa Indeterminada”, o que se refere ao código “R99" da
10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).
Dos 1531 casos investigados, 776 casos (50,7%) permaneceram sem
alteração da causa final por necessitarem de desdobramentos não realizados.
Tivemos também 16 casos não localizados nas Unidades de Saúde e que poderiam
passar a domiciliar ou IML, mas permanecem não concluídos, representando perdas
da pesquisa.
Em 755 casos (49,3% do total investigado) houve recodificação das causas
de morte permitindo a qualificação das bases de dados do SIM-RJ. Observamos
migração das Causas Mal Definidas para todos os capítulos da CID 10, com o
predomínio das Causas Violentas (33,1%). Em 14,3% dos casos a migração se deu
dentro do próprio Capítulo das Mal Definidas.
A distribuição dos casos após correção, segundo capítulos da CID 10 e locais
de investigação, apresenta maior concentração de Causas Externas nos óbitos
investigados junto a Polícia Civil e IML (principalmente intoxicações exógenas),
enquanto as causas clínicas predominam nas investigações isoladamente
hospitalares (Figura 2).
Entre as Causas Violentas predominaram os Outros Acidentes 34,0%,
Suicídios 24,0%, Acidentes de Transporte 8,8%, e Homicídios 7,6% (Figura 4). Ao
detalharmos as Causas Externas, encontramos como mais frequentes as Intoxicações
Exógenas, tanto autoprovocadas, como as de intenção indeterminada e as acidentais.
Recuperamos ainda informações sobre Suicídios, Homicídios por arma de fogo e
Acidentes de transporte (Figura 5).
As causas clínicas mais importantes foram Doenças do Aparelho Circulatório
(Circ. –13,5%) e Doenças Infecto-Parasitárias (DIP – 7,9%) (Figura 3). Dentre as
Doenças do Aparelho Cardiovascular, houve predomínio da Hipertensão Arterial que
correspondeu a 32,4% destas. As Doenças Infecciosas mais frequentes foram a AIDS
(41,7%) e a Tuberculose (20 %). Entre as Doenças do Aparelho Digestivo, 34,4%
foram casos de Hepatopatia Alcoólica. Em relação aos casos de Transtornos Mentais
e Comportamentais, 82,2% foram devidos ao uso de álcool. Chamamos a atenção
para os casos de Morte Materna – num total de 11.
Conclusão
Os resultados mostram a importância da investigação das Causas de Óbito
Mal Definidas no sentido de melhorar a qualidade do Sistema de Informações sobre
Mortalidade, e apontam para situações nas quais pode-se identificar problemas no
acesso aos serviços de saúde, em algumas áreas da cidade em particular.
Identificamos também a relevância do esclarecimento dos casos de morte
violenta – principalmente nas categorias Intoxicação Exógena e Suicídio – no
conjunto das mortes categorizadas como “Mal Definidas”, com 30% de migrações
para este grupamento de causa. A necessidade dos Serviços de Verificação de Óbitos
(SVO) em alguns casos é evidente, mesmo que se disponha de recursos diagnósticos
adequados.
A qualificação do SIM através da recuperação das informações das Causas Mal
Definidas permitiu conhecer o perfil deste grupo de causas, visualizando sua
composição, que apesar de apontar para alguns capítulos em especial, se distribui
em todos os capítulos da CID 10.
Outro fato que chama a atenção é a fundamental importância do resgate de
informações junto a familiares, ou acompanhantes, de patologias pré-existentes. Os
médicos precisam estar atentos para história de uso de medicação para doenças
crônicas como Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, que podem ter contribuído
para a ocorrência do óbito. Estas informações devem ser registradas na parte II da
DO, e podem ser fundamentais para uma melhor definição das causas de morte. O
monitoramento deste grupo de causas poderá servir de parâmetro para verificação
de problemas na captação de uma parcela da população que permanece com
dificuldade de acesso a assistência à saúde.
Referência
1. FUNASA/CENEPI. Projeto de Aprimoramento do Sistema de Informações sobre
Mortalidade da Cidade do Rio de Janeiro. Subprojeto “Qualificação das Causas de
Morte; 2001.
2. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Instruções para preenchimento da Declaração
de Óbito. Brasília, s.d.
3. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Instruções para preenchimento da Declaração
de Óbito. Normas e Manuais Técnicos. Brasília. Centro de Documentação, 1985.
4. MINISTÉRIO DE SAÚDE. Portaria Nº 474 de 31 de agosto de 2000.
5. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10ª Revisão. Centro da OMS para
Classificação de Doenças em Português. São Paulo; 1995.
6. SECRETARIA de Estado de Saúde do Rio De Janeiro. Resolução Nº 550 de 23 de
janeiro de 1990
7. SECRETARIA Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Superintendência de Saúde
Coletiva. Coordenação de Programas de Epidemiologia. Gerência de Informações
Epidemiológicas. Perfil da Cidade do Rio de Janeiro. 2001.
Artigo publicado na Revista Saúde em Foco, nº22, dez 2001.