flugunfallkommission gutachten und vorschläge

FLUGUNFALLKOMMISSION
B ü r o : Radetzkystraße 2
1031 W I E N
Telefax: 71162 Kl. 9299
Tel.: 71162 Kl. 9200 bis 9207
Wien, am 7. Juni 2002
GZ. 84.471/7-FUK/02
GUTACHTEN UND VORSCHLÄGE
betreffend den
Flugunfall mit dem Motorflugzeug Type Piper PA28R, Kennzeichen XXXXX, am
26. September 1999 um ca. 12:05 Uhr UTC* im Gemeindegebiet Hollersbach,
Bezirk Zell am See, Salzburg
Zusammensetzung der Flugunfallkommission (bestellt mit Bescheid des Bundesministers
für Wissenschaft und Verkehr vom 14. Oktober 1999, GZ. 84.471/3-FUK/99):
MR Dr. Alfred GANSER
Leiter der Flugunfallkommission
Erich GINDL
Sachverständiger für Flugbetrieb
Ing. Martin VEIT
Sachverständiger für Luftfahrzeugtechnik
Dr. Herbert FIALA
Sachverständiger für Flugwetterkunde
Der Flugunfall wurde im vereinfachten Verfahren untersucht.
*)
Alle in diesem Bericht angeführten Zeiten entsprechen Universal Time Coordinated
(Lokalzeiten wurden entsprechend geändert).
-2-
INHALTSÜBERSICHT
Seite
ALLGEMEINES ................................................................................................ 3
1.
UNTERSUCHUNG ........................................................................................... 5
1.1
1.1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.12.1
1.12.2
1.13
1.14
1.15
1.16
Flugverlauf ................................................................................................................ 5
Flugvorbereitung ....................................................................................................... 6
Verletzung von Personen .......................................................................................... 6
Beschädigung des Luftfahrzeuges ............................................................................ 6
Andere Beschädigungen ........................................................................................... 6
Besatzung .................................................................................................................. 7
Luftfahrzeug .............................................................................................................. 7
Flugwetter ................................................................................................................. 9
Navigationsanlagen ...................................................................................................10
Funksprechverkehr ....................................................................................................10
Flugplatz- und Bodeneinrichtungen ..........................................................................10
Flugschreiber .............................................................................................................11
Prüfung des Bruches .................................................................................................11
Lage des Bruches ......................................................................................................11
Zustand des Bruches .................................................................................................11
Angaben über Feuerausbruch ....................................................................................13
Andere Angaben .......................................................................................................13
Technische Untersuchung .........................................................................................14
Sonstiges ...................................................................................................................14
2.
BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN ..........................16
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
Beurteilung ................................................................................................................16
Schlussfolgerungen ...................................................................................................19
Unfallart ....................................................................................................................19
Wahrscheinliche Unfallursache ................................................................................19
3.
3.1
3.2
VORSCHLÄGE .................................................................................................19
Sofortmaßnahmen .....................................................................................................19
Vorschläge der Flugunfallkommission .....................................................................19
-3-
ALLGEMEINES
Luftfahrzeug
Motorflugzeug Type Piper PA-28R-201, Kennzeichen XXXXX
Triebwerk
Kolbentriebwerk Type Lycoming IO-360-C1C6
Eigentümer
VEREIN
Halter
VEREIN
Besatzung
Verantwortlicher Pilot, männlich, 49 Jahre, tot
Zweiter Pilot (Sicherheitspilot), männlich, 54 Jahre, tot
Passagier
Männlich, 45 Jahre, tot
Unfallort
Scharrnbachtal zwischen Zettachkopf und Mahdleitenkopf, Gemeinde Hollersbach, Bezirk
Zell am See, Salzburg
Koordinaten (WGS84): N 47°14,1‘ E 012°22,8'; Seehöhe: ca. 2050 m
Datum und Zeitpunkt des Unfalles
26. September 1999 um ca. 12:05 Uhr
-4-
Art des Fluges
Privatflug (Sichtflug)
Phase des Fluges
Reiseflug
Datum und Zeitpunkt der Verständigung des Bereitschaftsdienstes
26. September 1999 um ca. 16:00 Uhr
Datum und Zeitpunkt des Eintreffens der Flugunfallkommission am
Unfallort
27. September 1999 um ca. 07:30 Uhr
Teilnehmer an der Untersuchung
Flugunfallkommissionsmitglieder:
Erich GINDL
Ing. Martin VEIT
Sonstige Personen:
Beamte des Landesgendarmeriekommandos
für Salzburg, Kriminalabteilung, und der
Alpinen Einsatzgruppe Neunkirchen
Kurze Darstellung des Unfalles
Das Luftfahrzeug flog bei schlechter Sicht und teilweise aufliegenden Wolken in ein Tal und
prallte gegen einen Berghang. Die drei Insassen wurden bei dem Unfall getötet; das Luftfahrzeug wurde zerstört.
-5-
1. U N T E R S U C H U N G
1.1
FLUGVERLAUF
Der Flugverlauf und der Unfallhergang wurden aufgrund von Zeugenaussagen in
Verbindung mit den Erhebungen der Gendarmerie und der Flugunfallkommission wie
folgt rekonstruiert:
Der verantwortliche Pilot (kurz: Pilot) war am 24. September 1999 mit dem Motorflugzeug Type Piper PA-28R-201, Kennzeichen XXXXX, von Reichelsheim (EDFB)
kommend am Flugplatz Zell am See (LOWZ) gelandet. Der Pilot wurde von einem
zweiten Pilot sowie einem Passagier begleitet. Der zweite Pilot hatte aufgrund seiner
großen Flugerfahrung den Piloten, auf sein Ersuchen hin, bereits mehrmals bei Flügen
in der Funktion eines „Sicherheitspiloten“ begleitet. Diese Vorgangsweise wurde vom
Luftfahrzeughalter unterstützt.
Die Flugzeit von EDFB nach LOWZ betrug 2:30 Stunden. Vor dem Abflug in
Reichelsheim war das Luftfahrzeug mit 172 Liter Kraftstoff betankt worden.
Am 26. September 1999 meldete der Pilot gegen 11:15 Uhr bei der Flugplatzbetriebsleiterin (FBL) des Flugplatzes Zell am See den Rückflug nach Reichelsheim an. Der
Flug sollte als Sichtflug durchgeführt werden. Nähere Angaben über den beabsichtigten Streckenverlauf wurden nicht gemacht. Kraftstoff wurde nicht zugetankt.
Der Start erfolgte um 11:48 Uhr auf der Betriebspiste 26. An Bord befanden sich der
Pilot am linken Pilotensitz, der Sicherheitspilot am rechten Pilotensitz und der
Passagier auf der hinteren Sitzbank.
Nach dem Start wurde der Flug entlang des Salzachtales in westlicher Richtung
fortgesetzt. Nach einer Flugstrecke von ca. 30 km in Höhe Pass Thurn, wurde das
Luftfahrzeug nach Süden gesteuert und gelangte durch das Hollersbachtal in das
Scharrnbachtal. Während dieses im Luftraum Klasse G (GND bis 14500 ft MSL bzw.
2000 ft GND) durchgeführten Flugabschnittes geriet das Luftfahrzeug vermutlich in
Wolken oder zwischen niedrige Wolkenschichten.
-6-
Das Luftfahrzeug überflog kurz nach 12:00 Uhr mit laufendem Triebwerk das Gebiet
der Reichertleitenalm in Richtung Südwesten (Zwölferkogel) und prallte ca. 1 km
weiter südwestlich in einer Höhe von ca. 2050 m (ca.6700 ft) MSL zwischen
Zettachkopf und Mahdleitenkopf gegen eine Bergflanke.
Im Unfallgebiet herrschte zu diesem Zeitpunkt Schlechtwetter mit tiefen Wolkenuntergrenzen und Niederschlag.
1.1.1 Flugvorbereitung
Ob, bzw. inwieweit die gemäß § 5 Luftverkehrsregeln (LVR), BGBl.Nr. 57/1967
i.d.g.F., vorgeschriebene Flugvorbereitung, insbesondere die Einholung der neuesten
Wettermeldungen und Wettervorhersagen durchgeführt wurde, konnte nicht nachvollzogen werden. Eine individuelle, fernmündliche Flugwetterberatung wurde nicht
eingeholt.
Wettervorhersagen sowie Wetterwarnungen standen auf dem Flugplatz Zell am See
zur Einsichtnahme zur Verfügung bzw. konnten dort abgerufen werden.
Für den Flug wurde kein Flugplan abgegeben. Gemäß § 25 Abs. 3 leg.cit. stand es der
Besatzung für den Flug nach Sichtflugregeln von Österreich in die Bundesrepublik
Deutschland (BRD) frei, einen Flugplan abzugeben.
1.2
VERLETZUNG VON PERSONEN
Art der Verletzung
tödlich
1.3
Besatzung
Passagiere
Dritte
2
1
-
BESCHÄDIGUNG DES LUFTFAHRZEUGES
Am Luftfahrzeug entstand Totalschaden.
1.4
ANDERE BESCHÄDIGUNGEN
Keine.
-7-
1.5
BESATZUNG
Die Luftfahrerscheine und Flugbücher der beiden Besatzungsmitglieder waren an der
Unfallstelle nicht auffindbar; vermutlich wurden sie durch den Aufschlagsbrand
zerstört.
Trotz wiederholter Anfragen konnten seitens der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung, BRD, keine Angaben zu den Luftfahrerscheinen bzw. den Berechtigungen
der beiden Besatzungsmitglieder gemacht werden.
Der Luftfahrzeughalter gab an, dass der Sicherheitspilot Inhaber einer Instrumentenflugberechtigung war.
Flugerfahrung des verantwortlichen Piloten (laut Angaben des Luftfahrzeughalters)
Gesamt:
ca. 127 Stunden;
Im Jahr 1999:
ca. 7 Stunden.
Flugerfahrung des Sicherheitspiloten (laut Angaben des Luftfahrzeughalters)
1.6
Gesamt:
ca. 700 Stunden;
Im Jahr 1999:
mindestens 78 Stunden.
LUFTFAHRZEUG
Motorflugzeug:
Type Piper PA-28R-201
Hersteller:
Piper Aircraft Corporation, USA
Werknummer / Baujahr:
28R-7737096 / 1977
Gesamtflugzeit (Stand 23.9.1999):
5599 Stunden, 2231 Landungen
Letzte Feststellung der Lufttüchtigkeit: Jahresnachprüfung am 7. Dezember 1998 bei
5468 Stunden (Ablauf: Dezember 1999)
Letzte Instandhaltung:
100-Stunden-Kontrolle bei 5599 Stunden
Triebwerk:
4-Zylinder-4-Takt-Boxermotor, luftgekühlt
Hersteller / Baumuster:
Lycoming, USA / IO-360-C1C6
Werknummer / Baujahr:
L-17305-51A / unbekannt
-8-
Betriebszeit (Stand 23.9.1999):
TSN 5599 Stunden; TSO 2242 Stunden seit
30.11.1990 (TBO 2200 Stunden, 12 Jahre)
Mit Inkrafttreten der NFL II-70/99, herausgegeben vom LBA am 11. Juni 1999,
erfolgte eine Aufhebung der Festlegung der zulässigen Betriebszeiten von LycomingKolbenflugmotoren und wurde die Einhaltung der vom Triebwerkshersteller erstellten
Instandhaltungsprogramme in das Ermessen des Halters gestellt (Erhalt eines lufttüchtigen Zustandes).
Luftschraube:
2-Blatt-Verstellpropeller / Metall
Hersteller / Baumuster:
McCauley, USA / B2D34C213B/G-90DHA-16
Werknummer / Baujahr:
774138 / unbekannt;
Betriebszeit (Stand 23.9.1999):
TSN 5599 Stunden; TSO 431 Stunden seit
20.5.1997 (TBO 2000 Stunden, 5 Jahre).
Borddokumente, ausgestellt vom LBA (Duplikate):
- Eintragungsschein vom 4. Juni 1999
Luftfahrzeugrolle:
Band L, Blatt 16612
- Lufttüchtigkeitszeugnis vom 26. Jänner 1993
Kategorie:
Personenbeförderung 3
(Frachtbeförderung, Nichtgewerbl. Verkehr)
Nachweis der Haftpflichtversicherung:
Frankfurter Allianz, Pol.Nr. GLU 90/570/0569728, am Unfalltag gültig.
Genehmigung zum Betreiben einer Luftfunkstelle bzw. beweglichen Flugnavigationsfunkstelle, Nr. 23450031, ausgestellt am 4. Mai 1993 vom Bundesamt für Post und
Telekommunikation in Fulda/BRD (unbefristet).
Das Luftfahrzeug verfügte über die zur Durchführung von Instrumentenflügen
erforderliche elektronische Ausrüstung. Die letzte Nachprüfung der elektronischen
Ausrüstung erfolgte am 7. Dezember 1998.
-9-
Ein für Flüge innerhalb Österreichs gemäß § 6a Abs.1 LVR idgF vorgeschriebener
Notsender (ELT) wurde mitgeführt.
1.7
FLUGWETTER
Wetterlage
Während der Nacht vom 25. auf den 26. September 1999 war in Westösterreich
ausgedehnte und tiefe Bewölkung, verbunden mit zeitweisem Nieselregen, eingedrungen. Dieses Wolkengebiet bedeckte in den Vormittagsstunden des Unfalltages
ganz Salzburg, Tirol und Vorarlberg sowie weite Teile Bayerns und befand sich an der
Vorderseite einer Kaltfront, deren Eintreffen im Raum Zell am See gegen Mittag
erwartet wurde. Im Kaltfrontbereich wurde mit Regen und eingelagerten Gewittern
oder Starkregenherden gerechnet. Die kompakte Bewölkung reichte bis über FL 240.
Oberhalb FL 110 trat signifikante Vereisung auf. Entlang des Alpenhauptkammes und
nördlich davon kam es vor und im Bereich der Kaltfront aufgrund stürmischer Kammlagenwinde zu erheblicher Turbulenz.
Wettervorhersage/Wetterwarnungen:
- Gaforeinstufung (FBOS41), gültig von 10:00 bis 16:00 Uhr:
Strecke 20 (Zell am See-Gerlos-Innsbruck):
Strecke 55 (Zell am See-St.Johann/Tirol-Kufstein):
Strecke 56 (Zell am See-Unken-Salzburg):
M......Kritisch
XXX
MXX
MXX
X.......Geschlossen
- Flugplatzwettervorhersagen (TAF), ausgegeben um 09:00 Uhr, gültig von 10:00 bis
19:00 Uhr:
LOWS 261019 vrb03kt 9999 -dz sct003 bkn050 tempo 1019 31008kt 3500 shra sct003 bkn010
bkn025tcu=
LOWZ 261019 vrb02kt 9999 sct010 bkn030 tempo 1219 25005kt 4000 ra sct005 bkn010 ovc025
prob40 tempo 1216 tsra sct025cb=
- Wetterwarnung AIRMET (WAOS41), ausgegeben um 09:30 Uhr, gültig von 09:30
bis 12:00 Uhr:
LOVV AIRMET 3 valid 260930/261200 lowwWIEN FIR loc mod ice obs w of line viw-okf btn fl 110 and fl 240.
spreading slowly ene, intst nc. loc mod turb fcst abv fl 080.nc.=
- 10 -
- Flugwetterübersicht Salzburg (FXOS53), ausgegeben um 10:00 Uhr:
FXOS53 LOWS 261000
FLUGWETTERVORHERSAGE FÜR DEN RAUM SALZBURG, GÜLTIG FÜR DEN 26.09.1999
ECET SALZBURG:
19 UHR 30MESZ
WETTERLAGE UND ENTWICKLUNG:
KRÄFTIGE WESTSÜDWESTSTRÖMUNG MIT EINGELAGERTER FRONTALZONE. STARK
BEWÖLKT BIS BEDECKT MIT REGEN UND NIESELREGEN, IM ALPENBEREICH VOM
SÜDEN HER AUCH EINGELAGERTE GEWITTER.
HÖHENWINDE UND - TEMPERATUREN:
1500M NN WEST BIS NORDWEST 20 BIS 40 KM/H.
TEMP: 10 GRAD C.
3000M NN WESTSÜDWEST 60 BIS 80 KM/H.
TEMP: 0 BIS 2 GRAD C.
NULLGRADGRENZE:
3000M NN.
GEFAHREN:
VERBREITET SCHLECHTE SICHTEN UND TIEFE UNTERGRENZEN, EINGEBETTETE
GEWITTER VOM SÜDEN HER. MÄSSIGE BIS STARKE VEREISUNG FÜR ALPENÜBERQUERUNGEN IM INSTRUMENTENFLUG.
THERMIKTEIL:
KEINE THERMIK.
VORHERSAGE FÜR MORGEN, DEN 27.09.1999:
ZWISCHENHOCHEINFLUSS MIT BEHINDERUNGEN DURCH RESTBEWÖLKUNG.
Wetterbeobachtungsmeldungen:
- 11:00 Uhr:
Zell am See
Kufstein
St. Johann/Tirol
Gerlos
Sonnblick
vrb01kt 10km few010sc bkn030sc bkn050sc 17/13 q1010bkn=
03004kt 15km few006st bkn040sc 16/15 rera ovc=
Wettermeldung nicht vorliegend
vrb02kt 4000 -ra sct010st ovc40sc ovc=
25040g62kt 000 -ra fg vv000 03/03 rera=
- 12:00 Uhr:
Zell am See
Kufstein
St. Johann/Tirol
Gerlos
Sonnblick
1.8
27003kt 15km few015sc bkn030sc bkn050sc 18/14 q1010 bkn=
03004kt 8000 -ra few020st bkn047sc 15/15 ovc=
26001kt 6000 -ra few040st ovc060sc 14/13 ovc=
vrb02kt 4000 -ra sct010st ovc040sc ovc=
25033g60kt 0000 -ra fg vv000 04/03=
NAVIGATIONSANLAGEN
Nicht betroffen.
1.9
FUNKSPRECHVERKEHR
Es wurde kein auf den Flugunfall bezughabender Sprechfunkverkehr bekannt.
1.10 FLUGPLATZ- UND BODENEINRICHTUNGEN
Nicht betroffen.
- 11 -
1.11 FLUGSCHREIBER
Nicht eingebaut (nicht vorgeschrieben).
1.12 PRÜFUNG DES BRUCHES
1.12.1 Lage des Bruches
Die Aufschlagstelle befand sich auf einem ca. 40° geneigten, mit Geröll, Gras und
einzelnen Büschen durchsetzten Osthang zwischen Zettachkopf und Mahdleitenkopf.
Die Rumpflängsachse wies in westliche Richtung (hangaufwärts). Beide Tragflächen
lagen neben dem Rumpf. Die linke Tragfläche war nach vorne geschwenkt (hangaufwärts), die rechte Tragfläche lag parallel zum Rumpf mit dem Flügelende auf der
rechten Höhenflosse (hangabwärts). Das Leitwerk befand sich relativ zum Rumpf in
normaler Lage (Einbaulage).
Etwa 5 m nordöstlich des Hauptwracks lag das rechte Höhenruderende (hangabwärts).
Nördlich des Hauptwracks lagen Bestandteile des Triebwerks, ein Propellerblatt sowie
– am weitesten vom Hauptwrack entfernt - Bruchstücke des rechten Flügelendes. Etwa
10 m südwestlich des Hauptwracks lag die obere Motorverkleidung (hangaufwärts).
Der Hangboden wies im Bereich des Hauptwracks und westlich des Rumpfes (hangaufwärts) großflächige Brandspuren auf.
Die Leichen der beiden Besatzungsmitglieder lagen zur linken Rumpfseite geneigt
nebeneinander im Rumpf (links: verantwortlicher Pilot; rechts: Sicherheitspilot). Die
Leiche des Passagiers lag hangabwärts ca. 10 m südöstlich des Rumpfes.
Ein Großteil des Wracks wurde am 27. September 1999 mittels Hubschrauber
geborgen. An der Unfallstelle zurückgebliebene Kleinteile ließ der Luftfahrzeughalter
in den folgenden Tagen bergen.
Die am 27. September 1999 an der Unfallstelle begonnene Befundaufnahme wurde am
Folgetag fortgesetzt und abgeschlossen.
1.12.2. Zustand des Bruches
Rumpf und Cockpit (einschließlich Instrumentierung) waren durch Brandeinwirkung
zerstört. Unter den zuordenbaren Ausrüstungsteilen befanden sich die Antenne und die
Spannungsversorgung eines GPS.
- 12 -
Der Motorblock war mit dem Motorträgergerüst aus der Zelle gerissen und zeigte
massive Schäden durch äußere Kraft- und Brandeinwirkung. Das Motorträgergerüst
war nach rechts verformt. Alle Zündkerzen wiesen ein normales Verbrennungsbild
auf.
Die Propellernabe saß kraftschlüssig auf der Kurbelwelle. Beide Propellerblätter
wiesen der Propellerdrehrichtung (im Uhrzeigersinn drehend) entgegengesetzte
Verformungen auf.
Ein Propellerblatt war aus der Propellernabe herausgebrochen und zeigte über die
gesamte Blattlänge hochgradige Verformungen (Blattfuß intakt). Die Nabe war im
Bereich der Blattaufnahme auf der der Blattvorderkante abgewandten Seite entlang
des halben Blattfußumfanges aufgebrochen.
Die Verkleidung der Propellernabe (Spinner) war von einem Propellerblatt ausgehend
in Propellerdrehrichtung spiralförmig nach vorne eingeschnitten. Vom gegenüberliegenden Propellerblatt ausgehend war die Verkleidung gegen die Propellerdrehrichtung aufgerissen.
Das Leitwerk war komplett und wies lediglich auf der Vorderkante von Seitenflosse
und rechtem Höhenruder (Pendelruder) Brandspuren auf. Das rechte Höhenruder war
nach oben geknickt. Das rechte Ruderende war weggerissen; es war auf der Unterseite
eingeschlagen und wies in Längsrichtung verlaufende Schürfspuren auf. Die Ruderanschlüsse (inkl. Trimmklappe) und Ruderanschläge waren intakt. Die Steuerseile
waren ruderseitig angeschlossen. Einige Litzen des linken Seitenruderseils waren
infolge Überlast gerissen.
Die Flügelnase der Tragflächen war über die gesamte Spannweite nach hinten
gestaucht (rechts tiefer reichend als links). Der Hauptholm war jeweils in Höhe des
Rumpfanschlusses gebrochen und nach hinten verformt. Die Schäden durch Brandeinwirkung erstreckten sich über den gesamten Innenflügel (Flügeltanks).
Das linke Querruder war mittig durchtrennt (vollständig rekonstruierbar); die Ruderanlenkstange war gebrochen. Die Steuerseile waren am ruderseitigen Umlenkhebel
angeschlossen. Die linke Landeklappe und das linke Hauptfahrwerk waren ausgerissen (nicht rekonstruierbar).
- 13 -
Das rechte Flügelende war schräg nach links hinten gestaucht. Der Randbogen war
mit Teilen der Flügelbeplankung weggebrochen. Das rechte Querruder war gebrochen
(nicht vollständig rekonstruierbar); über die Ruderanlenkstange bestand eine kraftschlüssige Verbindung mit dem Umlenkhebel. Die Steuerseile waren am ruderseitigen
Umlenkhebel angeschlossen. Die rechte Landeklappe war mittig gebrochen und aus
der Halterung gerissen (nicht vollständig rekonstruierbar). Das rechte Hauptfahrwerk
war eingefahren; Rad und Radachse fehlten.
Die Übertragungselemente von den Steuerhörnern zu den Rudern waren nicht vollständig rekonstruierbar. Die Steuerseile waren pedal- bzw. steuerhornseitig angeschlossen.
Der Landeklappenhebel war in 0°-Stellung gerastet. Die Klappenseile waren hebelseitig angeschlossen (nicht vollständig rekonstruierbar).
Die zuordenbaren Teilstücke der Steuer- und Klappenseile wiesen durchwegs Trennstellen auf, die entweder auf die Wrackbergung oder auf Brandeinwirkung zurückführbar waren.
1.13 ANGABEN ÜBER FEUERAUSBRUCH
Beim Aufschlag des Luftfahrzeuges entzündete sich aus den Flügeltanks austretender
Kraftstoff und setzte Rumpf und Tragflächen in Brand. Die Leichen der beiden
Besatzungsmitglieder verbrannten dabei bis zur Unkenntlichkeit. Der Leichnam des
außerhalb des Luftfahrzeuges zu liegen gekommenen Passagiers wies Brandspuren am
Körper auf.
1.14 ANDERE ANGABEN
Masse und Schwerpunkt
Der letzten Jahresnachprüfung am 7. Dezember 1998 lag die Gewichtsübersicht vom
11. Dezember 1997 zugrunde (Leermasse 821,6 kg; Leermassen-Schwerpunkt 2,189
m hinter Bezugsebene).
Die Beladung der Kabine (ca. 275 kg) und der Kraftstoffvorrat zum Zeitpunkt des
Abflugs in Zell am See (ca. 180-190 l) beruht jeweils auf Schätzungen. Demnach
lägen auch bei schwanzlastiger Beladung des Luftfahrzeuges (vordere Sitzreihe: 180
- 14 -
kg; hintere Sitzreihe: 100 kg; Gepäckraum: 15 kg) Masse und Schwerpunkt zum
Unfallzeitpunkt im zulässigen Bereich.
1.15 TECHNISCHE UNTERSUCHUNG
Die technische Untersuchung an den aufgefundenen Komponenten des Flugzeugwracks ergaben keine Hinweise auf ein vor dem Unfall bestandenes Gebrechen. Das
von einem Zeugen wahrgenommene Motorgeräusch kurz vor dem Aufprall erbrachte
keine Hinweise auf eine Triebwerksstörung.
1.16 SONSTIGES
Obduktion der Besatzung
Alle Insassen wurden im Auftrag des Landesgerichts für Salzburg am Institut für
gerichtliche Medizin der Universität Salzburg obduziert.
Die Obduktion ließ wegen massiver hitzebedingter Zerstörung der Körper der beiden
Besatzungsmitglieder keine Rückschlüsse auf eine akut einsetzende Erkrankung zu,
die den Unfall erklären könnte. Während die CO-Haemoglobinbestimmung der beiden
Besatzungsmitglieder ebenfalls kein verwertbares Ergebnis lieferte, ergab jene des
Passagiers einen Nullwert. Die bei der Obduktion erhobenen Befunde lassen sich mit
einem Absturz aus großer Höhe bzw. einem Anprall mit hoher Geschwindigkeit
sämtlich erklären.
Die Leichen der beiden Besatzungsmitglieder wurden vor der Bergung gekennzeichnet
und anhand von DNA-Analysen identifiziert.
Luftfahrtrechtliche Bestimmungen
Auszug aus § 37 LVR 1967 i.d.g.F. (Sprechfunkverbindung bei kontrollierten
Flügen):
(1) Kontrollierte Flüge sind nur mit Sprechfunkverbindung (§ 6) zulässig, soweit im Abs. 2 [...] nichts
anderes bestimmt wird.
(2) [...]
Auszug aus § 41 LVR 1967 i.d.g.F. (Sichtflug-Wetterbedingungen):
(1) Unbeschadet der Bestimmungen des § 44 über Sonder-Sichtflüge müssen Sichtflüge so durchgeführt werden, dass das Luftfahrzeug im Fluge unter Sichtverhältnissen und in Abständen von Wolken
geführt wird, die zumindest den nachstehenden Werten entsprechen:
- 15 a) [...]
b) [...]
c) [...]
d) [...]
e) innerhalb von Lufträumen der Klassen F und G in einer Höhe von 3 050 m oder darüber:
1. Flugsicht: 8 km,
2. horizontaler Abstand der Wolken: 1,5 km und
3. vertikaler Abstand von Wolken: 300 m;
f) innerhalb von Lufträumen der Klassen F und G in einer Höhe unterhalb von 3 050 m jedoch oberhalb
einer Höhe von 900 m über dem mittleren Meeresspiegel oder - wenn dies die größere Flughöhe ergibt 300 m über Grund:
1. Flugsicht: 5 km,
2. horizontaler Abstand von Wolken: 1,5 km und
3. vertikaler Abstand von Wolken: 300 m;
g) innerhalb von Lufträumen der Klassen F und G in oder unterhalb einer Höhe von 900 m über dem
mittleren
Meeresspiegel oder - wenn dies die größere Flughöhe ergibt - 300 m über Grund:
1. Flugsicht: 1,5 km,
2. das Luftfahrzeug muss außerhalb von Wolken bleiben und
3. der Pilot muss Erdsicht haben.
Auszug aus § 46 LVR 1967 i.d.g.F. (Übergang vom Sichtflug zum Instrumentenflug):
(1) Beabsichtigt der Pilot vom Sichtflug zum Instrumentenflug überzugehen, so hat er spätestens 10
Minuten vor dem beabsichtigten Beginn des Instrumentenfluges
a) [...]
b) einen (neuen) Flugplan zu übermitteln und
c) eine Freigabe zur Durchführung des Instrumentenfluges einzuholen.
(2) Der Flug darf erst nach Erhalt der Freigabe als Instrumentenflug fortgesetzt werden.
§ 47 LVR 1967 i.d.g.F. (Zulässigkeit von Instrumentenflügen):
(1) Instrumentenflüge sind innerhalb des österreichischen Hoheitsgebietes nur als kontrollierte Flüge
zulässig.
(2) Instrumentenflüge dürfen nur durchgeführt werden, soweit das Luftfahrzeug mit den für die vorgesehene Flugstrecke erforderlichen Instrumenten und Funknavigationsgeräten ausgerüstet ist.
(3) Wird ein Flug als Instrumentenflug begonnen, so ist der Flugplan spätestens 30 Minuten vor dem
Abflug abzugeben.
§ 48 LVR 1967 i.d.g.F. (Mindestflughöhen für Instrumentenflüge):
(1) Bei Instrumentenflügen muss die Flughöhe im Bergland mindestens 600 m, ansonsten mindestens
300 m über dem höchsten Hindernis betragen, von dem das Luftfahrzeug nicht mehr als 8 km entfernt
ist, sofern keine andere Mindestflughöhe aufgetragen wurde.
(2) Die Mindestflughöhe gemäß Abs. 1 darf nur unterschritten werden
a) zum Zwecke des Abfluges und der Landung sowie
b) bei Landeanflügen ohne nachfolgende Landung mit Freigabe der in Betracht kommenden Flugverkehrskontrollstelle (§ 69).
- 16 -
Auszug aus § 68 LVR 1967 i.d.g.F. (Gegenstand des Flugverkehrskontrolldienstes):
(1) [...]
(2) Der Flugverkehrskontrolldienst ist auszuüben
1. [...];
2. außerhalb kontrollierten Luftraumes, soweit für einzelne Flugplätze besondere Verfahren für Anbeziehungsweise Abflüge zum Zweck des Antritts beziehungsweise der Beendigung von
Instrumentenflügen [...] festgelegt sind, auch für solche An- und Abflüge, oder soweit die in
Betracht kommende Flugverkehrskontrollstelle (§ 69) mit Rücksicht auf die Sicherheit der Flugdurchführung im Einzelfall Instrumentenflüge [...] außerhalb kontrollierter Lufträume zugelassen
hat, auch für diese Flüge;
3. [...];
4. [...].
2. BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN
2.1
BEURTEILUNG
Das Luftfahrzeug war in der BRD nach dem geltenden Luftfahrtrecht zugelassen und
haftpflichtversichert; ein gültiges Lufttüchtigkeitszeugnis war ausgestellt.
Die Rekonstruktion der Beladung des Luftfahrzeuges ergab, dass Masse und Schwerpunkt zum Unfallzeitpunkt im zulässigen Bereich lagen.
Das Luftfahrzeug war nicht vollständig rekonstruierbar. Die an den untersuchten Bauteilen festgestellten Schäden sind auf den Aufschlag zurückzuführen.
Die vorgeschriebenen Instandhaltungs- und Änderungsarbeiten waren termingerecht
durchgeführt.
Spuren an Triebwerk und Luftschraube weisen auf einen störungsfreien Triebwerkslauf vor dem Unfall hin. Die Aussage eines Ohrenzeugen lässt gleichfalls darauf
schließen, dass das Triebwerk bis zur Kollision an der Unfallstelle störungsfrei lief.
Die Endlage der Insassen und der Wrackteile (rechtes Flügelende, Motorhaube) lassen
in Verbindung mit den Schäden am Luftfahrzeug (Motorträger, Tragflächen, Leitwerk) den Schluss zu, dass die erste Bodenberührung mit der rechten Tragfläche
erfolgte.
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Das Luftfahrzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer kontrollierten Fluglage und
bewegte sich in südlicher Richtung parallel zu einem Höhenzug, dessen höchste
Erhebung 8245 ft MSL beträgt. Die Kollision mit ansteigendem Gelände erfolgte an
einer Bergflanke in ca. 6700 ft MSL. Ob sich das Luftfahrzeug dabei im Geradeausflug oder im Kurvenflug befand, konnte anhand der vorgefundenen Spuren nicht eindeutig festgestellt werden.
Infolge der Verzögerung der rechten Tragfläche wurde das Luftfahrzeug nach rechts
zum Hang abgelenkt und schlug nach links schiebend mit dem Rumpf am Hang auf.
Über Art und Gültigkeit der Luftfahrerscheine der beiden Besatzungsmitglieder liegen
keine gesicherten Angaben vor. Der Sicherheitspilot war angeblich Inhaber einer
gültigen Instrumentenflugberechtigung.
Die Flugerfahrung des verantwortlichen
Piloten war im Verhältnis zu jener des
Sicherheitspiloten gering.
Hinweise auf eine physische oder psychische Beeinträchtigung der Piloten liegen
nicht vor oder waren nicht feststellbar.
Bereits vor Flugantritt lag eine Wolkendecke mit Untergrenzen um 3000 ft über
Grund über Zell am See. Im Umkreis, vor allem Richtung Deutschland, war mit noch
tieferen Basen und einsetzendem Regen zu rechnen. Das Eindringen der Kaltfront mit
einer weiteren Wetterverschlechterung (rasch intensivierender Regen, Sichtrückgang
und Absinken der Hauptwolkenuntergrenze) wurde zwischen 1000 Uhr und 1200 Uhr
erwartet. Die Gaforstrecken über den Gerlospass (Strecke 20), über St. Johann/Tirol
nach Kufstein (Strecke 55) sowie über Unken nach Salzburg (Strecke 56) waren
bereits als „geschlossen“ (X) eingestuft, d.h. für Sichtflüge nicht passierbar. Selbst ein
eventuell beabsichtigter Instrumentenflug war zu diesem Zeitpunkt kritisch, da oberhalb von FL 110 zumindest mit mäßiger Vereisung zu rechnen war. Angesichts der
erkennbar prekären Wettersituation erscheint es unverständlich, dass keine Wetterberatung eingeholt wurde. In den am Flugplatz Zell am See aufliegenden Vorhersageprodukten des Flugwetterdienstes wurde die Wetterentwicklung jedenfalls präzise
erfasst.
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Die Aussage eines Ohrenzeugen, der nahe der Unfallstelle wegen Nebels lediglich das
Motorgeräusch des über ihn hinwegfliegenden Luftfahrzeuges wahrgenommen hatte,
sowie die Aussage eines Piloten, der das brennende Luftfahrzeug entdeckt hatte, dem
es jedoch wegen schlechter Sicht und niedriger Wolkenschichten nicht möglich war,
in das Scharrnbachtal einzufliegen, bestätigen, dass zum Unfallzeitpunkt in Flughöhe
des Luftfahrzeuges erhebliche Sichteinschränkungen durch einfallenden Nebel
(Wolken) und Niederschlag bestanden.
Der verantwortliche Pilot hatte seinen Flug vermutlich über den Pass Thurn (4180 ft
MSL) geplant. Schlechte Sicht durch Niederschlag und tiefe Wolkenuntergrenzen
(vereinzelt bei 4000 ft MSL) erschwerten das Passieren dieses nach Norden führenden
Passüberganges oder machten es zeitweise unmöglich. Der nach Westen führende
Gerlospass (4944 ft MSL) war laut Wetterbeobachtungsmeldung bereits unpassierbar.
Zu dem Zeitpunkt, als sich das Luftfahrzeug im Gebiet Mittersill–Hollersbach befand
und die Wetterverschlechterung von Westen her deutlich erkennbar war, hätte die
Besatzung den Flug abbrechen und nach Zell am See zurückfliegen können.
Sie entschied sich jedoch offensichtlich dafür, in das nach Süden führende
Hollersbachtal einzufliegen, um einen Weg nach Westen zu suchen oder Höhe für den
Weiterflug nach Norden zu gewinnen.
Ob dabei die Absicht bestand, den Flug in größerer Höhe als Instrumentenflug fortzusetzen, konnte nicht festgestellt werden. Zumindest ein Besatzungsmitglied besaß
eine Instrumentenflugberechtigung und das Luftfahrzeug war für Instrumentenflug
außerhalb von Vereisungsbedingungen ausgerüstet.
Im Wrack des Luftfahrzeuges wurden Bestandteile eines Satellitennavigationsempfängers (GPS) gefunden, welcher ein Navigieren unabhängig von bodengebundenen Navigationsanlagen und Erdsicht erlauben würde.
Durch die geographischen Gegebenheiten im Unfallgebiet hätte die Mindestflughöhe
für Instrumentenflüge 15000 ft MSL betragen. Bei der aktuellen Hauptwolkenuntergrenze von ca. 5500 ft MSL und Vereisungsbedingungen ab FL 110 waren jedoch
auch aus meteorologischen Gründen keine Bedingungen für einen Übergang vom
Sichtflug zum Instrumentenflug gegeben. Der gesamte Flug wurde außerhalb
kontrollierten Luftraumes durchgeführt.
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Der letzte
Flugabschnitt wurde zumindest zeitweise ohne Erdsicht durchgeführt,
wobei die Hindernisfreiheit ungenügend berücksichtigt oder falsch eingeschätzt
wurde. Die Unfallstelle in ca. 6700 ft MSL lag ca. 1200 ft über der Hauptwolkenuntergrenze. Erhebliche Sichteinschränkung durch Einfliegen in Wolken bzw. Verlust
der Erdsicht und erhebliche Flugsichteinschränkung durch grosstropfigen Regen
führten schließlich zum Orientierungsverlust und zur Kollision mit ansteigendem
Gelände.
Mangelhafte meteorologische Flugvorbereitung trug zu einer groben Fehleinschätzung
der Wettersituation bei.
Flugzeugvereisung als relevanter Faktor wird wegen der geringeren Höhe der
Absturzstelle ausgeschlossen.
Die richtige Entscheidung – den Flug abzubrechen und zum Abflugplatz zurückzukehren – wurde nicht getroffen.
2.2
SCHLUSSFOLGERUNGEN
2.2.1 Unfallart
Berührung mit ansteigendem Gelände
2.2.2 Wahrscheinliche Unfallursache
Pilot - Fortsetzung eines Sichtfluges unter Instrumentenflugwetterbedingungen
3. V O R S C H L Ä G E
3.1
SOFORTMASSNAHMEN
Keine.
3.2
VORSCHLÄGE DER FLUGUNFALLKOMMISSION
Keine.
Der Leiter der Flugunfallkommission
Dr. GANSER