Arztzeugnis bei Eintritt - Bethesda Alterszentren AG

Arztzeugnis
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Neue AHV-Nr.:
Adresse:
Telefon-Nr.:
Letzter Wohnsitz:
Zur Zeit (Spital/Heim):
Triage
 selbständig
 hilfsbedürftig
 pflegebedürftig
 schwer pflegebedürftig
 Psychiatriepatient
Einweisungsgrund
______________________________________________________
(Hauptdiagnose)
Diagnoseblatt
  ankreuzen
Pathologische Befunde
Atmungsorgane

Chronische Bronchitis/Asthma

Lungenphysem
Kreislauforgane

Arteriosklerose kardial

Arteriosklerose peripher

Cerebro-vasculärer Insult

Herzinsuffizienz

Hypertension

Ulcus cruris
Harnwege

Harninfekte

Prostatahypertrophie

Niereninsuffizienz
Bethesda Alterszentren AG
Alters- und Pflegeheim Salem
Wiesstrasse 1
CH-8755 Ennenda
Stoffwechsel

Diabetes mellitus

Gicht

Adipositas
Nervensystem

Multiple Sklerose

Status nach Hirntrauma

Epilepsie: primär/sekundär

Paraplegie / Tetraplegie

ADS

Parkinson

Psych. Symptomatik

Degen. ZNS-Erkrankungen

Debilität

Demenz
Telefon
+41 (0)55 646 81 11
Fax
+41 (0)55 646 82 12
[email protected]
www.bethesda-alterszentren.ch
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Skelett

Frakturen ____________________

Arthrose

Chron. Polyarthritis
Übrige diagnostische Befunde
________________________________________
Psychischer Zustand
________________________________________




Motorische Fähigkeiten
normal
reduziert
desorientiert, Verhalten ruhig
desorientiert, Verhalten unruhig
Physischer Zustand

Sehschärfe beeinträchtigt

Gehörschaden
 Doppelseitig
 leicht
selbständig
mit Hilfe/Unterstützung














gehen auf ebenem Boden
Treppen steigen
Zubettgehen + Aufstehen
An- und Auskleiden
Körperpflege
Mahlzeit einnehmen
Toilette benützen
Braucht Hilfsmittel:
 schwer




Sprachstörungen
Dyspathie
Dysarthrie
Dysphagie






Diät nötig, welche:
Behandlung, Medikamente:
_______________________________
__________________________________________
_______________________________
__________________________________________









Decubitus
Urin-Inkontinenz
Dauerkatheter
Stuhl-Inkontinenz
Anus praeter
Toxicomanie
Nikotin
Alkohol
Drogen
__________________________________________

Maligne Tumore
__________________________________________
_______________________________
__________________________________________
Stock
Geh-Stöcke
Rollator
Prothese
Rollstuhl
__________________________________________
Ergotherapie, Physiotherapie:
__________________________________________
Besonderes:
__________________________________________
Ort, Datum:
Unterschrift des untersuchenden Arztes:
_________________________________
_________________________________
(inkl. Stempel
J:\Sekretariat\SEKRETARIAT\Infomappe Salem\ARZTZEUGNIS NEU.doc
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