Selbstauskunft - VR

VR-Bank Fläming eG
Selbstauskunft
Ihre persönlichen Angaben
Antragsteller
Antragsteller / Partner / Bürge
Name, Vorname
Straße
PLZ, Ort
Geb.-Datum
Familienstand
Güterstand
Anzahl Kinder im Haushalt bzw. unterhaltsberechtigt
Beruf
Arbeitgeber
Einstellungstag
Arbeitsvertrag befristet bis
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Bankverbindung (IBAN)
nur, wenn nicht VR-Bank Fläming eG
Ihr Einkommen monatlich (in EUR)
regelmäßiges Nettoeinkommen
Kindergeld (Anspruch bis
)
Rente/Pension
Nettokaltmiete (bei Vermietung)
Sonstiges
Summe
0,00
0,00
0,00
0,00
nachrichtlich: netto-Einmalzahlungen pro Jahr
(z.B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, ...)
Ihre Ausgaben monatlich (in EUR)
Miete und Nebenkosten
Prämien Lebens-/Renten-/Unfallversicherung
Sparraten (Bausparen, Investment, ...)
sonstige feste Ausgaben (Unterhalt, ...)
bestehende Kreditraten
Summe
Ihr Überschuss monatlich (in EUR)
Einkommen
Ausgaben
Lebenshaltung (Essen, Kleidung, Auto, Strom, Kultur,
Telefon, Fernsehen, ...)
freies Einkommen (z.B. für einen Antrag)
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100.70.60.40
Version 03.2016
VR-Bank Fläming eG
Selbstauskunft
Ihr Vermögen (in EUR)
(ohne Vermögen bei der VR-Bank Fläming eG)
Antragsteller
Antragsteller / Partner / Bürge
Guthaben
bei (Institut)
Wertpapiere
bei (Institut)
Lebensversicherungen (Rückkaufswerte)
bei (Institut)
Bausparguthaben
bei (Institut)
Grundeigentum (Verkehrswert ca.)
*
Beteiligungen (Buchwert)
sonstige Vermögenswerte
* Bitte zusätzlich die Immobilien-Anlage nutzen.
Für Wertangaben (ohne Objekte) legen Sie bitte geeignete Nachweise bei (Kto.-Auszüge, Bestätigungen etc.)
Ihre Schulden (in EUR)
(ohne Kredite bei der VR-Bank Fläming eG)
Kredit 1
Verbindlichkeiten bei
Höhe der Restschuld
Restlaufzeit
Zinssatz/Festzins bis
Rate monatlich
Kredit 2
Verbindlichkeiten bei
Höhe der Restschuld
Restlaufzeit
Zinssatz/Festzins bis
Rate monatlich
Kredit 3
Verbindlichkeiten bei
Höhe der Restschuld
Restlaufzeit
Zinssatz/Festzins bis
Rate monatlich
Übernommene Bürgschaften / sonstige Verbindlichkeiten
Verbindlichkeiten bei
Höhe der Restschuld
Restlaufzeit ca.
Für Kredite legen Sie bitte den letzten Kontoauszug bzw. eine Bestätigung zur Restschuld vor.
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100.70.60.40
Version 03.2016
VR-Bank Fläming eG
Selbstauskunft
Bestanden/bestehen in den letzten 10 Jahren:
Antragsteller
Antragsteller / Partner / Bürge
Mahnverfahren/Zahlungsklagen
ja
nein
ja
nein
Zwangsvollstreckungsklage
ja
nein
ja
nein
Verf. wg. eidesstattl. Versicherung
ja
nein
ja
nein
Konkurs-/Vergleichsverfahren
ja
nein
ja
nein
Vollständigkeitserklärung
Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben.
AGB-Einbeziehungsklausel: Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Diese
können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt.
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Ort, Datum
Unterschrift
Unterschrift
In eigener Sache:
Wir behandeln Ihre Angaben absolut vertraulich, ohne Ihr ausdrückliches Einverständnis geben wir Daten nicht
an Dritte weiter. Bitte haben Sie dafür Verständnis, dass wir Ihre Daten in unserem EDV-System zur
Antragsbearbeitung speichern.
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100.70.60.40
Version 03.2016
VR-Bank Fläming eG
Selbstauskunft
Anlage Auskunftsvollmachten
Sofern nicht an anderer Stelle bereits vorgenommen, benötigen wir Ihr Einverständnis zur Einholung von
Auskünften:
Zustimmung zur Bankauskunft
Der/die Antragsteller stimmt/en zu, dass die
einmalig der Bank über ihn/sie eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt.
Auskunftsanfrage: Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister oder
Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen - insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern
- beschaffen und dort Einsicht nehmen. Bei dem u. U. erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten
Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren.
Zustimmung zur Auskunftseinholung von Steuerberatern / vereidigten Buchprüfern / Wirtschaftsprüfern
Der/die Antragsteller stimmt/en zu, dass die
der Bank Auskünfte über die wirtschaftlichen Verhältnisse und eingereichte Unterlagen erteilt.
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Ort, Datum
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Unterschrift
Unterschrift
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100.70.60.40
Version 03.2016
VR-Bank Fläming eG
Selbstauskunft
Anlage - Immobilienübersicht
Objektadresse
Nutzungsart
EFH
ETW
selbstgenutzt
ja
ZFH
DHH
unbebaut*
RH
MFH
Gewerbeobjekt
gemischte Nutzung
nein *
Verkehrswert (EUR)
geschätzt
Gutachten *
Nettokaltmiete p.a. (EUR)
Belastung im Grundbuch**
Abt. II
Abt. III
Objektadresse
Nutzungsart
EFH
ETW
selbstgenutzt
ja
ZFH
DHH
unbebaut*
RH
MFH
Gewerbeobjekt
gemischte Nutzung
nein *
Verkehrswert (EUR)
geschätzt
Gutachten *
Nettokaltmiete p.a. (EUR)
Belastung im Grundbuch**
Abt. II
Abt. III
Objektadresse
Nutzungsart
EFH
ETW
selbstgenutzt
ja
ZFH
DHH
unbebaut*
RH
MFH
Gewerbeobjekt
gemischte Nutzung
nein *
Verkehrswert (EUR)
geschätzt
Gutachten *
Nettokaltmiete p.a. (EUR)
Belastung im Grundbuch**
Abt. II
Abt. III
* Zutreffendes bitte ankreuzen
** bitte vollständigen Grundbuchauszug beifügen
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Version 03.2016