Miomectomia

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Ex-Presidente da Sociedade Goiana de Ginecologia e Obstetrícia
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Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo IPTESP – UFG
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Professor da Faculdade de Medicina da UFG.
Sociedade Goiana de
Ginecologia e Obstetrícia
• Nos EUA é a indicação mais frequente de laparotomias por tumores benignos:20.000 miomectomias e
175.000 histerectomias por ano
(Buttrame cols 1981; Dicker e cols 1982; Gambone e cols 1990)
• Incide em 20 a 30% das mulheres em idade fértil e mais de 40% das mulheres acima de 40anos
• Desenvolvem-se de mutação da célula miometrial
• O estrogênio está relacionado com seu desenvolvimento e crescimento mas é regulado por outros
mediadores como progesterona e fatores de crescimento locais (Pollow e cols 1978; Lumsden e cols 1989)
• 50% dos miomas são assintomáticas
• Associação com infertilidade em 4 a 10% dos casos, podendo chegar a 30-40% nos miomas submucosos
• SUA: 1/3 das pacientes (principalmente nos miomas submucosos)
• Dor: 1/3 das pacientes: dor pélvica, dor abdominal, dispareunia
• Aumento do volume abdominal
• Crescimento rápido: sarcoma? Neoplasia ovariana?
• Conduta expectante: controle com exame físico e método de imagem
• Medicamentoso:
- controle do SUA com melhora da anemia
- redução de volume do conjunto útero / mioma
• Cirurgia:
Miomectomia: laparotômica
laparoscópica
histeroscópica
Ablação endometrial associada ou não a miomectomia
Histerectomia: laparotômica
laparoscópica
• Miólise
• Embolização das artérias uterinas
• Oclusão das artérias uterinas
• Ultra-som guiado por ressonância nuclear magnética
vaginal
• Melhora dos sintomas em 80% (recorrência em 27% após 10anos)
• Quando se deseja preservar a fertilidade
• Taxas de gravidez de 40 a 50% após miomectomia
• Taxas de aborto diminuem de 41 para 19% após miomectomia
• Pacientes que não admitem a retirada do útero
• Uso de vasopressinas para diminuir a perda sanguínea intra-operatória
• A incisão uterina deve ser transversal (paralela aos vasos arcuados)
• Barreiras anti-aderências (interceed)
• Não é indicação de cesárea
Obs: Altas taxas de aderências, principalmente nos miomas posteriores
• Pré-gestacional
Interferência do mioma na gravidez
• Gestacional
• Pós-gestacional
Interferência da gravidez no mioma
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20% aumentam na gravidez
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Aumento entre 12 e 25%; paciente no 1º trimestre
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20% reduzem na gravidez (principalmente os maiores)
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60% inalterado
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↑ aromatase no mioma e endometrio próximo ao mioma com hiperestrogenismo local
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Degeneração carnosa ou vermelha 5-8%
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Degeneração cística
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Síndrome dolorosa – isquemia
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Torção mioma pediculado – miomectomia → dor
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Miomas que cresceram geralmente regridem no puerpério
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São causa de infertilidade em 4%
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Incide em 1,4 a 8,6% das gestações (Rice 1989, Burton 1989)
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Produzem aromatase miomas submucosos e intramurais
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Aromatase endometrial dificulta a implantação ovular
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RCIU esta relacionada a implantação placentária e mioma
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Miomectomia pré tratamento reprodutivo (intramural e sobmucoso)
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Prevenção de HPP
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Risco de DPP – placenta no mioma
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Miomectomia durante a gravidez – torção ou no local da histerotomia
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Síndrome dolorosa - analgésicos
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Intramurais - ↑4 a 5 cm
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Submucosos
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Distorção da cavidade uterina
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Obstrução tubária
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Alteração da contratilidade uterina
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Inflamação crônica do endométrio
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Alteração fluxo menstrual
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Intramurais - reduzem em 20% a taxa de implantação
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Submucosos – reduz em 70% a taxa de gravidez após
FIV, por baixo índice de implantação
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Tratamento reprodutivo - cirurgia
Mioma intramural > 5,0 cm
ou deformam a cavidade
mioma submucosos
• Prevalência de 20 a 40% das mulheres na fase reprodutiva
• Associação com infertilidade em 4 a 10%; somente 2 a 3% quando outras causas de infertilidade são
excluídas
*1 único estudo prospectivo (FarhiJ & cols, 1995):
- 46 mulheres com miomas e 172 FIV X 50 mulheres sem miomas e 127FIV
- Não houve diferença de implantação ou de gravidez, exceto nos casos em
uterina é deformada pelos miomas
*Infertilidade sem causa aparente com miomas intramurais
- Aumento de 50% na taxa de gravidez quando realizamos a miomectomia
que
a
cavidade
• Alteração do contorno interferindo na implantação
• Aumento e deformidade da cavidade uterina interferindo no transporte do esperma
• Distorção anatômica prejudicando o acesso do esperma ejaculado ao colo uterino
• Alteração da contratilidade uterina dificultando a movimentação do esperma
• Retenção de sangue e coágulos interferindo na implantação
• Distorção ou obstrução dos óstios tubários
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da localização
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do número
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do tamanho
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Subseroso
Submucoso
Intramutral
Corpo
Istmo
Colo
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da posição
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da relação com a placenta
tem maior risco quando existe íntimo
contato entre mioma e placenta
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Mioma submucoso – 18% de abortamento espontâneo 1º trimestre
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Síndrome dolorosa – 10 a 15%
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TPP e RPM – 20 a 30% de risco
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RCIU – 10% (miomas grandes retroplacentários)
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DPP – 60% de risco (implantação no mioma)
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Gravidez ectópica – distorção da anatomia tubárea
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↑ risco apresentação anômala 4x maior e cesareana 6x maior
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Distócia motora – 2x maior
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Hipotomia uterina – prevenção de HPP
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Risco de septicemia (?)
• Distúrbios do fluxo sanguíneo uterino
• Alterações no suprimento sanguíneo do endométrio
• Irritabilidade uterina (aumento da contratilidade)
• Crescimento rápido ou degeneração do mioma
• Relação conteúdo / continente prejudicada
• Distúrbios na implantação placentária
Tipo de mioma
Submucoso
Intramural e subseroso
Maior que 5 cm
Menor que 5 cm
Miomectomia
Sintomas
Miomectomia
histeroscópica
Se não engravidar
em um ano
Presente
Miomectomia
Ausente
Considerar
miomectomia
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Infertilidade - Descartar outras causas de infertilidade
- Avaliar reserva ovariana
- Antes de tratamento reprodutivo: Miomectomia
- Intramurais maiores que 5,0
cm ou distorcem a cavidade
- Subserosos – histeroscopia
• Durante a gravidez e parto- tratamento conservador – a miomectomia está indicada em torção
do pedículo ou no local da histerotomia
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Síndrome dolorosa – analgésicos
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Complicações – tratamento específico
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USG e Doppler para avaliação relação da placenta com o mioma