Muster-Jahresbericht für das Jahr .... gemäß § 1 c und Anlage 1 GbV

Muster-Jahresbericht für das Jahr ....
gemäß § 1 c und Anlage 1 GbV
1.
Anschrift des Unternehmers oder Inhaber des Betriebes
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2.
Art der Tätigkeiten
( ) zur Beförderung verpacken
( ) zur Beförderung übergeben
3.
Beförderungsart/Verkehrsträger
( ) Straße
( ) Eisenbahn
( ) Binnenschiff
( ) Seeschiff
( ) Tanktransport
4.
( ) versenden
( ) befördern
( ) Luft
( ) lose Schüttung
( ) sonstige
Art und Menge der beförderten Güter
Klasse nach GGVS/ADR
<5t
5-50 t
50-1000 t
> 1000 t
1
2
3
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
6.1
6.2
7
8
9
Insgesamt
=
t
5.
6.
Verwendete Verpackungen und Großpackmittel (IBC)
5.1
Verwendete Verpackungen und Großverpackungen
5.2
Verwendete Großpackmittel (IBC)
( ) für feste Stoffe
( ) für flüssige Stoffe
Umschließungen
6.1
7.
Ortsbewegliche Tanks ( )
Sonstige: _______
Verwendete Fahrzeuge (nur für die "Beförderer)
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
8.
Tankcontainer ( )
MEGC
( )
Art
Anzahl
LKW einschl. Anhänger
______
LKW mit Aufsetztank (einschl. Anhänger mit Aufsetztank)
______
Tankfahrzeuge (einschl. Anhänger)
______
Sattelzugmaschinen
______
Sattelauflieger
______
Tanksattelauflieger
______
Batteriefahrzeuge (einschl. Anhänger)
______
Saug-Druck-Tankfahrzeuge
______
Sonstige
______
Eingesetztes Personal
8.1
Beauftragte Personen
Verantwortungsbereich
Verpacker (z.B. Leiter der Verpackungsabteilung)
Verlader (z.B. Ladestellenleiter)
Absender (z.B. Versandleiter)
Beförderer (z.B. Disponent)
Sonstige Beauftragte Personen
8.2
8.3
9.
Anzahl
______
______
______
______
______
Sonstige verantwortliche Personen
Anzahl
Fahrzeugführer
Schiffsführer
sonstige Verantwortliche
______
______
______
Ohne eigene Verantwortung handelnde Personen
______
Anlagen und Einrichtungen zum Güterumschlag
Anzahl
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
______
______
______
______
______
______
Tanklager
Umfüllstation
Lagerhalle
Kran
Flurförderfahrzeuge
Sonstige
10.
Durchgeführte Schulungen der beauftragten Personen (Beispiele)
10.1
Thema: Verantwortlichkeiten des Verladers
Datum: __.__.__
Referent: ____________________
Teilnehmer: __________________________
__________________________
__________________________
__________________________
10.2
Thema: Verantwortlichkeiten des Beförderers
Datum: __.__.__
Referent: ____________________
Teilnehmer: __________________________
__________________________
__________________________
__________________________
11.
12.
Besondere Ereignisse
11.1
Anzahl und Art der Unfälle mit gefährlichen Gütern, bei denen Gut in Brand
geraten, explodiert oder ausgetreten ist:
11.2
Zwischenfälle, ohne Gefahrgutfreisetzung
Bemerkungen / Hinweise / Vorschläge
Dieser Jahresbericht wurde nach bestem Wissen und Gewissen erstellt.
Ort, Datum
__________________________
Gefahrgutbeauftragter