spektrum der augenheilkunde - 150 Jahre Augenklinik Graz

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VISUSVERBESSERUNG1
ist mehr als reiner
Buchstabengewinn.
Band 27 / Heft 6
www.springer.at/augenheilkunde
ISSN Print 0930-4282 / ISSN Electronic 1613-7523
P. b. b. Verlagspostamt 1201 Wien / 06Z036693 P
06/13
spektrum der
augenheilkunde
NEU:
EYLEA® bei Erwachsenen zur Behandlung einer Visusbeeinträchtigung aufgrund
eines Makulaödems infolge eines retinalen Zentralvenenverschluss (ZVV)1
LogMAR
1.0
0.9
P C K Z O
R H S D K
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LogMAR
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Zeitschrift der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft
Journal of the Austrian Ophthalmic Society
0.9
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O N H R C
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0.5
D K S N V
0.5
0.4
Z S O K N
0.4
AUGENHEILKUNDE IN GRAZ
DIE HÄUFIGKEIT DER MEIBOM-DRÜSEN-DYSFUNKTION BEI PATIENTINNEN MIT
BESCHWERDEN DES TROCKENEN AUGES IN EINER KLINISCHEN POPULATION
EYLEA® – Bei neovaskulärer AMD1 und neu bei Makulaödem infolge ZVV1
1 Fachinformation EYLEA®, Stand August 2013.
PHAKIC INTRAOCULAR LENSES: PAST AND PRESENT
ZVV
GENETIC ANALYSIS OF UVEAL MELANOMA BY ARRAY COMPARATIVE
GENOMIC HYBRIDIZATION BEFORE AND AFTER RADIOTHERAPY
EYLEA®
2 INDIKATIONEN
Fachkurzinformation siehe Seite A20
1310.0235.L.SM.Eylea
nAMD
GENDER DIFFERENCES IN OPEN GLOBE INJURIES IN CHILDREN
INDEXED IN
Science Citation
Index Expanded
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Polytech Ophthalmologie GmbH|Arheilger Weg 6|64380 Roßdorf|Germany
herausgeber und beirat
spektrum der
augenheilkunde
Editor in Chief
Editorial Board
Scientific Advisory Board
S. Binder, Vienna
M. Amon, Vienna
S. Ansari-Shahrezaei, Vienna
T. Barisani, Vienna
M. Bolz, Vienna
St. Egger Münster, Salzburg
N. Eter, Bonn
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G. Kieselbach, Innsbruck
M. Kralinger, Innsbruck
I. Krebs, Vienna
K. Krepler, Vienna
A. Langmann,Graz
G. Langmann, Graz
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H. Reitsamer, Salzburg
L. Schmetterer, Vienna
U. Schönherr, Linz
Ch. Skorpik, Vienna
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U.-B. Stolba, Vienna
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M. Weger, Graz
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H. D. Gnad, Vienna
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P. Speiser, St. Gallen
W. Stark, Baltimore
F. Todter, St. Poelten
R. Winter, Hannover
Editors
N. Bechrakis, Innsbruck
G. Grabner, Salzburg
U. Schmidt-Erfurth, Vienna
A. Wedrich, Graz
Editorial Office and
Associate Editor
F. Zeiler, Vienna
Associate Editor
P. Drobec, Vienna
„Spektrum der Augenheilkunde“ ist eine Fortbildungszeitschrift für Ophthalmologen in Klinik und Praxis. Sie erscheint sechsmal
jährlich und publiziert Übersichten (Reviews), Originalarbeiten, Editorials, Kasuistiken und Analysen über Innovationen auf dem
Geräte- und Instrumentensektor. Leserbriefe, Gastkommentare, Buchbesprechungen, Literaturübersichten, Produktinformationen
und ein Kongresskalender ergänzen das Informationsspektrum.
„Spektrum der Augenheilkunde“ informiert somit den Augenarzt aktuell über neue Entwicklungen in Klinik und Forschung, die für
seine Praxis Relevanz besitzen. Die fachliche Kompetenz der Herausgeber und des Editorial Board garantiert durch ein strenges
Reviewing-System eine ausgewogene inhaltliche Gestaltung.
Als Organ der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft publiziert „Spektrum der Augenheilkunde“ regelmäßig die
Mitteilungen dieser Institution und berichtet über deren Tagungen.
Spektrum Augenheilkd
6/2013 © Springer-Verlag Wien
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COSOPT® sine
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Für Patienten mit Offenwinkelglaukom
und erhöhtem Augeninnendruck.*
* Wenn eine Behandlung mit Betablockern nicht ausreicht.
Referenz: 1. Fachinformation COSOPT® MSD Mai 2012
(Dorzolamid-Timolol Augentropfen, MSD)
FACHKURZINFORMATION: Bezeichnung des Arzneimittels: COSOPT® 20 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jeder ml enthält 22,26 mg Dorzolamidhydrochlorid
entspechend 20 mg Dorzolamid und 6,83 mg Timololmaleat entsprechend 5 mg Timolol. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 0,075 mg/ml Benzalkoniumchlorid. Liste der sonstigen Bestandteile: Benzalkoniumchlorid, Hydroxyethylcellulose, Mannitol (E 421), Natriumcitrat (E 331), Natriumhydroxid (E 524) zur pH Einstellung, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Indiziert zur Behandlung des erhöhten
Augeninnendrucks (IOD) bei Patienten mit Offenwinkelglaukom oder Pseudoexfoliationsglaukom, wenn eine topische Monotherapie mit einem Betablocker nicht ausreicht. Gegenanzeigen: COSOPT® ist kontraindiziert bei
Patienten mit: - reaktiver Atemwegserkrankung, einschließlich Bronchialasthma oder Bronchialasthma in der Anamnese sowie schwerer chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung; - Sinusbradykardie, Sick-Sinus-Syndrom,
Sinuatrialem Block, AV-Block II. oder III. Grades ohne Schrittmacher-Kontrolle, symptomatischer Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock; - schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) oder hyperchlorämischer Azidose; - Überempfindlichkeit gegen den (die) Wirkstoff(e) oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; Die oben genannten Angaben beziehen sich auf die Wirksubstanzen und sind
nicht auf die Kombination beschränkt. Pharmakotherapeutische Gruppe: Glaukommittel und Miotika, Beta-Blocker, Timolol, Kombinationen, ATC Code: S01ED51. Inhaber der Zulassung: Merck Sharp & Dohme
Ges.m.b.H., Am Euro Platz 2 , 1120 Wien, E-Mail: [email protected]. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Mai 2012. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit
und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
FACHKURZINFORMATION: Bezeichnung des Arzneimittels: COSOPT® sine 20 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen im Einzeldosisbehältnis. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jeder Milliliter enthält
22,26 mg Dorzolamidhydrochlorid, entsprechend 20 mg Dorzolamid und 6,83 mg Timololmaleat, entsprechend 5,0 mg Timolol. Liste der sonstigen Bestandteile: Hydroxyethylcellulose, Mannitol (E 421), Natriumcitrat
(E 331), Natriumhydroxid (E 524) zur Einstellung des pH-Werts, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: COSOPT® sine ist indiziert zur Therapie eines erhöhten Augeninnendrucks bei Patienten mit Weitwinkeloder Pseudoexfoliationsglaukom, wenn eine topische Monotherapie mit einem Beta-Blocker nicht ausreicht. Gegenanzeigen: COSOPT® sine ist kontraindiziert bei Patienten mit: - reaktiven Atemwegserkrankungen,
einschließlich Bronchialasthma oder Bronchialasthma in der Anamnese sowie schweren chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen; - Sinusbradykardie, Sick-Sinus-Syndrom, Sinuatrialem Block, AV-Block 2. und
3. Grades, ohne Schrittmacher-Kontrolle, symptomatischer Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock; - schweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min) oder hyperchlorämischer Azidose;
- Überempfindlichkeit gegen den (die) Wirkstoff(e) oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; Die oben gemachten Angaben beziehen sich auf die Einzelwirkstoffe und sind nicht beschränkt auf die
Kombination. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiglaukoma und Miotika, Beta-Blocker, Timolol, Kombinationen; ATC-Code: S01ED51. Inhaber der Zulassung: Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., Am Euro Platz 2,
1120 Wien, E-Mail: [email protected]. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Mai 2012. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen
und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von
Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständigen Fachinformationen.
Merck Sharp & Dohme GesmbH, Euro Plaza, Am Euro Platz 2, 1120 Wien.
® Eingetragene Handelsmarke. © Urheberrechtlich geschützt für Merck Sharp & Dohme Corp.,
ein Unternehmen von Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A.
03-15-OPHT-1077337-0000 . Erstellt: März 2013.
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Gleiche Wirksamkeit bei
Augeninnendrucksenkung wie COSOPT®1
inhaltsverzeichnis
Hinweise für Autoren:
Band 27
2013
ISSN 0930-4282 SPAUET 27 (6) 257–326 (2013)
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Heft 6
Editorial
257
Editorial
A. Wedrich
150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz
258
Augenheilkunde in Graz
N. Weiss
269
Virtuelle Realität und Simulation für die ophthalmochirurgische Ausbildung
D. Pahor
274
Phakic intraocular lenses: past and present
E. Wissiak, E.-M. Lackner, B. Vidic, N. Ardjomand
281
Die Häufi gkeit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion bei PatientInnen mit
Beschwerden des Trockenen Auges in einer klinischen Population
H. Aminfar, D. F. Rabensteiner, I. Boldin, G. Schwantzer, C. Wachswender,
P. Wochesländer, J. Horwath-Winter
286
Genetic analysis of uveal melanoma by array comparative genomic
hybridization before and after radiotherapy
W. Wackernagel, L. Tarmann, C. Mayer, G. Langmann, A. Wedrich
292
Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von Aderhautmelanomen
W. Wackernagel, L. Tarmann, C. F. Mayer, E. Holl, A. Avian, M. R. Schneider,
M. Sommer, K. S. Kapp, G. Langmann
299
PROCHORN – Prospektives Register von Patientinnen mit Aderhautnävi
W. Oswald, C. Mayer, L. Tarmann, G. Langmann, W. Wackernagel
305
Gender differences in open globe injuries in children
M. M. Schörkhuber, M. R. Schneider, R. Riedl, W. Wackernagel, M. Brandner,
A. Wedrich
311
Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen mit Susac Syndrom
und eine Übersicht über das Krankheitsbild
A. Barounig, M. Weger, T. Seifert-Held, A. AW. Weinberger, F. Fazekas,
A. Wedrich, B. J. Langner-Wegscheider
Abstracts der eingeladenen Vorträge
320
Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz
© Titelbild: H. Bauer/Univ. Augenklinik Graz
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impressum
Herausgeber und Redaktion
Österreichische Ophthalmologische Gesellschaft,
Schlösselgasse 9/2, 1080 Wien, Österreich
Verleger
Springer-Verlag GmbH, Sachsenplatz 4–6,
1201 Wien, Österreich
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Anzeigen
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Tel. +43/1/330 24 15-227, Fax +43/1/330 24 26-62
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ISSN Electronic Edition 1613-7523
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2013 erscheint Jahrgang 27 (6 Hefte)
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Herstellungsort: Heidelberg
© Springer-Verlag Wien 6/2013 Spektrum Augenheilkd
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Bezeichnung des Arzneimittels: Saflutan® 15 Mikrogramm/ml Augentropfen im Einzeldosisbehältnis. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Ein ml Augentropfen enthält 15 Mikrogramm
Tafluprost. Ein Einzeldosisbehältnis (0,3 ml) Augentropfen enthält 4,5 Mikrogramm Tafluprost. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumedetat,
Polysorbat 80, Salzsäure und/oder Natriumhydroxid zur pH-Einstellung, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Zur Senkung des erhöhten Augeninnendrucks bei Offenwinkelglaukom
und okulärer Hypertension. Als Monotherapie bei Patienten: – für die Augentropfen ohne Konservierungsmittel besser geeignet sind. – die nur unzureichendauf die Therapie erster Wahl ansprechen.
– die die Therapie erster Wahl nicht vertragen oder Kontraindikationen dafür aufweisen. Als Zusatzmedikation zu Betablockern. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Tafluprost oder einen der
sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Glaukommittel und Miotika, Prostaglandin-Analoga. ATC-Code: S01EE05. Inhaber der Zulassung: Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., Am
Euro Platz 2 , 1120 Wien. E-Mail: [email protected]. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Februar 2011. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der
Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit
und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
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Merck Sharp & Dohme GesmbH, Euro Plaza, Am Euro Platz 2, 1120 Wien.
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Lindert und pflegt.
Bei gereizten Augen.
Augentropfen mit reinem
Natrium-Hyaluronat und Zink.
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Pilot Clinical Investigation to assess the Performance and Safety of Zinc-hyaluronate 0.15% Eye Drops solution in the Treatment of Dry Eye Sensation. 2012, Data on file. 2 Aragona P, Papa V, Mical A, et al. 2002 Long term treatment with sodium
hyaluronate-containing artificial tears reduces ocular surface damage in patients with dry eye. Br J Opthalmol. 86: 181-184.
programm
Programm der Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz
am 7. Dezember 2013
08:00 Uhr
Registrierung
09:00 Uhr
Musikalische Eröffnung
Einstimmende Fanfare – Lukas Hirzberger,
Alexander Ladreiter
09:05 Uhr
Grußworte
Medizinische Universität Graz
Steiermärkische KAGes
Österreichische Ophthalmologische Gesellschaft
Land Steiermark
09:20 Uhr
Historischer Rückblick
Norbert Weiss, Historiker, Steiermärkische KAGes
09:50 Uhr
Gegenwart und Blick in die Zukunft
Harmonisation of ophthalmology: from Austro-Hungarian tradition towards European Union
Marko Hawlina, Ljubljana
10:10 Uhr
Pause
Extravagante Akkordeonklänge – Matjaz Balazic,
Matjaz Antonicic (Violine)
10:30 Uhr
Benachbarte Universitäten und traditionelle Kooperationsbeziehungen
Protonentherapie des Aderhautmelanoms
Nikolaos Bechrakis, Innsbruck
Diskussion
Bilaterale Kataraktchirurgie in 1 Sitzung: Sinnvolle Routine oder unnötiges Risiko? Kritische
Beurteilung vor dem Hintergrund eigener Erfahrung mit 1.500 konsekutiven PatientInnen
Rupert Menapace, Wien
Diskussion
Nachbarschaftliche Zusammenarbeit Graz – Maribor gestern und morgen
Dusica Pahor, Maribor
11:45 Uhr
Mittagspause
Emotionsgeladene Klezmer-Melodien –
Benes Szilard (Klarinette), Marton Egri
(Gitarre), Benjamin Zsoldos (Kontrabass)
12:45 Uhr
State of the Art: Vorderer Augenabschnitt – internationale und nationale Entwicklungen
Refraktive Chirurgie
Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Surgical and Medical Treatment
Albert S. jun., Baltimore
Von der Linse auf der Hornhaut zur Linse unter der Hornhaut
Navid Ardjomand, Graz
Der Einsatz des Femtosekunden-Lasers in der Cataract-Chirurgie – Hype oder Zukunft?
Günther Grabner, Salzburg
Sicca
Die unterschätzte Bedeutung des Augenlides beim Trockenen Auge. MGD
und LWE – was ist das?
Erich Knop, Berlin
Aktuelle Strategien für die Behandlung des Lidrandes
Jutta Horwath-Winter, Graz
Glaukom
Glaukom – eine Herausforderung für Arzt, Patient und Gesellschaft
Günter Krieglstein, Köln
A9
programm
Die Iris im Lichte der Evolution – ein kleines Wunder
Christoph Faschinger, Graz
Strabologie
Neues aus der Amblyopieforschung
Irene Gottlob, Leicester
Die Rolle der Brillenkorrektur bei der Behandlung der Amblyopie – eine randomisierte,
kontrollierte Multizenterstudie
Andrea Langmann, Graz
14:45 Uhr
Pause
Cooles Saxophon – Matej Bunderla
15:00 Uhr
State of the Art: Hinterer Augenabschnitt – internationale und nationale Entwicklungen
Tumor
Mortality with Uveal Melanoma: Past, Present and the Future
Arun Singh, Cleveland
Vom Gamma Knife zum Linac bei der Therapie von Aderhautmelanomen
Werner Wackernagel, Graz
Glaskörper
27-Gauge-Vitrektomie – small is beautiful
Anton Haas, Graz
Die operative und pharmakologische Induktion der hinteren Glaskörperabhebung
Domagoj Ivastinovic, Graz
Netzhaut/Makula
Intraoperatives OCT in der Netzhautchirurgie
Carl Glittenberg, Wien
Optische Kohärenztomografie und epiretinale Membranen
Gerald Seidel, Graz
Artificial Vision
Current and future aspects in artificial vision
Yannick Le Mer, Paris
Visual perception in artificial vision
Michaela Velikay-Parel, Graz
17:00 Uhr
A10
Farewell
Peppiger Jazz – „Chocolate Disaster“
THERAPIE
RATIOPHARM BIETET EINE PALETTE
MIT DREI KOSTENGÜNSTIGEN
GENERISCHEN ALTERNATIVEN ZUR
TOPISCHEN GLAUKOMTHERAPIE
AU/GNRT/13/0040
Referenzpräparat: Xalatan
Referenzpräparat: Cosopt
Referenzpräparat: Xalacom
Das Leben wieder sehen
NEUE ON!
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INDIKA
Therapieerfolg Ihrer Patienten
durch Lucentis in der Behandlung von:
®
® Feuchter altersbedingter Makuladegeneration
® Visusbeeinträchtigung infolge eines diabetischen Makulaödems
® Visusbeeinträchtigung infolge eines Makulaödems
aufgrund eines retinalen Venenverschlusses
® NEU! Visusbeeinträchtigung infolge einer chorioidalen
Neovaskularisation (CNV) aufgrund einer pathologischen Myopie (PM)
FACHKURZINFORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS Lucentis 10 mg/ml Injektionslösung
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG Ein ml enthält 10 mg Ranibizumab*. Jede Durchstechflasche enthält 2,3 mg Ranibizumab in 0,23 ml Lösung. *Ranibizumab ist das
Fragment eines humanisierten monoklonalen Antikörpers, das mit Hilfe rekombinanter DNA-Technologie in Escherichia coli hergestellt wurde. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile,
siehe Abschnitt 6.1.(der Fachinformation) Liste der sonstigen Bestandteile: ␣,␣-Trehalose-Dihydrat, Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Histidin, Polysorbat 20, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Lucentis wird angewendet bei Erwachsenen zur: Behandlung der neovaskulären (feuchten) altersabhängigen Makuladegeneration (AMD), Behandlung einer Visusbeeinträchtigung
infolge eines diabetischen Makulaödems (DMÖ), Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines Makulaödems aufgrund eines retinalen Venenverschlusses (RVV) (Venenastverschluss
oder Zentralvenenverschluss), Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge einer chorioidalen Neovaskularisation (CNV) aufgrund einer pathologischen Myopie (PM). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Patienten mit einer bestehenden okularen oder periokularen Infektion bzw. einem Verdacht darauf. Patienten mit einer bestehenden schweren intraokularen Entzündung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Ophthalmika, antineovaskuläre Mittel, ATC-Code: S01LA04. INHABER DER
ZULASSUNG: Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Vereinigtes Königreich. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und
apothekenpflichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln,
Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Stand der Information: 07/2013
Novartis Pharma GmbH, Stella-Klein-Löw-Weg 17, A-1020 Wien
Tel.: 01 866 57 6360, Fax: 01 866 57 6353, www.novartis.at
Datum der Erstellung: August 2013, AT1307118702
editorial
Spektrum Augenheilkd (2013) 27:257
DOI 10.1007/s00717-013-0201-6
Editorial
Andreas Wedrich
Online publiziert: 13. November 2013
© Springer-Verlag Wien 2013
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
„Alle Jahre wieder …“ – das passt heuer nicht nur zur
Adventszeit.
Letztes Jahr feierte die Universitäts-Augenklinik Wien
ihr 200-jähriges Jubiläum, dieses Jahr – 2013 – feiert die
Universitäts-Augenklinik Graz 150 Jahre universitäre,
ophthalmologische Medizin. Dieses Heft ist diesem feierlichen Anlass gewidmet.
Am 7.12.2013 findet ein wissenschaftliches Symposium zum Jubiläum in den Räumen der alten Universität
in Graz statt. Neben unseren Schwestern-Universitäten
Innsbruck, Salzburg und Wien dürfen wir auch Vertreter
aus den Nachbaruniversitäten Maribor und Ljubljana
sehr herzlich zu Vorträgen begrüßen.
Die zweite Hälfte der Veranstaltung bietet einen
Überblick über Schwerpunktthemen der UniversitätsAugenklinik Graz, die gemeinsam mit internationalen
Kooperationspartnern beleuchtet werden. Das detaillierte Programm und die Zusammenfassung der Präsentationen sind ein Teil dieses Heftes.
Kein Jubiläum ohne geschichtlichen Hintergrund; im
Artikel von Weiss wird dieser in anschaulicher Form von
der Gründung bis zur Neuzeit mit vielen interessanten
Details präsentiert. Dieser Artikel leitet unmittelbar über
zur Jetzt-Zeit, die durch Artikel aus verschiedenen einzelnen Forschungsschwerpunkten der Klinik – von der
refraktiven Chirurgie über onkologische Themen, Sicca
bis hin zur pädiatrischen Ophthalmologie mit Genderbezug – in ihrer Vielfalt auch außerhalb des Mainstreams der Ophthalmologie repräsentiert wird. Ergänzt
wird diese Zusammenstellung durch einen Artikel zum
Thema Ausbildung aus unserer Nachbar-Augenklinik
in Maribor, mit der uns eine langjährige Freundschaft
verbindet.
Abschließend würde ich mich sehr freuen, Sie persönlich bei unserem Jubiläumssymposium begrüßen
zu dürfen und wünsche Ihnen im Voraus ein frohes Fest
und ein gesundes neues Jahr mit vielen schönen Stunden
in und abseits der Ophthalmologie!
Univ.-Prof. Dr. Andreas Wedrich
Interessenskonflikt
Es besteht kein Interessenskonflikt.
Univ.-Prof. Dr. A. Wedrich ()
Universitäts-Augenklinik, Medizinische Universität Graz,
Auenbruggerplatz 4, 8036 Graz, Österreich
13
Editorial
257
originalarbeit
Spektrum Augenheilkd (2013) 27:258–268
DOI 10.1007/s00717-013-0198-x
Norbert Weiss
Eingegangen: 7. Oktober 2013 / Angenommen: 14. Oktober 2013 / Online publiziert: 13. November 2013
Zusammenfassung Seit Beginn der Neuzeit sind Okulisten in Graz nachweisbar. Die revolutionäre Extraktionsmethode zur Behandlung des grauen Stars, Mitte des 18.
Jahrhunderts in Frankreich aufgekommen, erlernte auf
Betreiben von Maria Theresia 1778 der Wiener Dr. Joseph
Barth, zu dessen Schülern der Grazer Dr. Johann Evangelist Stiger zählte. Stiger erlangte 1806 – vor Gründung
der Wiener Augenklinik – die Bewilligung zur Errichtung
einer Augenklinik in Graz, welcher Plan damals jedoch
nicht realisiert wurde. Eine Generation später kam Dr.
Joseph Friedrich Piringer als Extraordinarius für Augenheilkunde nach Graz und nahm am allgemeinen Krankenhaus eine Augenabteilung in Betrieb (1829). Im Zuge
der Gründung der Grazer medizinischen Fakultät (1863)
entstand an dieser Abteilung eine Universitätsklinik.
Ihre große Tradition begann mit in Wien habilitierten
Ophthalmologen, die über Innsbruck nach Graz gelangt
waren und hier die Planungsphase des Krankenhausneubaues aktiv miterlebten: Isidor Schnabel, Michael
Borysiekiewicz, Friedrich Dimmer. Der erste Ordinarius im neuen Landeskrankenhaus, Maximilian Salzmann, wurde in seiner Grazer Zeit bekannt als Pionier
der Gonioskopie und der Iridektomie. Im letzten Drittel
des 20. Jahrhunderts erlebte die Grazer Universitätsaugenklinik einen fortschrittlichen Ausbau, verbunden mit
einer Reduktion von 167 auf 61 Betten. – Der vorliegende
historische Überblick fußt auf regionaler Literatur und
Quellen und verbindet die Geschichte der Grazer Augenheilkunde mit der neuzeitlichen Entwicklungsgeschichte
des Faches.
Mag. Dr. N. Weiss ()
Unternehmenshistoriker,
Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft,
Stiftingtalstraße 4–6, 8010 Graz, Österreich
258
Schlüsselwörter Geschichte der Augenheilkunde ·
Graz · Grazer Universitätsaugenklinik
Ophthalmology in Graz
Summary Oculists can be found in Graz since the beginning of the modern age. The revolutionary extraction
method for the treatment of cataracts, which emerged
in France in the mid-18th century, was learned by the
Viennese physician Dr Joseph Barth in 1778 at the instigation of Maria Theresia. Barth’s pupils included the
Graz-based physician Dr Johann Evangelist Stiger, who
in 1806 obtained permission to establish an eye clinic in
Graz; this was before the Vienna Ophthalmology Clinic
was founded. However, Stiger’s plan was not realized at
the time. One generation later, Dr Joseph Friedrich Piringer came to Graz as associate professor for ophthalmology and founded an ophthalmology department at
the general hospital (1829). When the medical faculty
was established in Graz (1863), a university eye clinic was
created within the department. Its major tradition began
with ophthalmologists who had habilitated in Vienna,
who had come via Innsbruck to Graz and here took part
in the planning stage of the new hospital: Isidor Schnabel, Michael Borysiekiewicz, Friedrich Dimmer. The first
full professor in the new regional hospital, Maximilian
Salzmann, rose to fame as a pioneer of gonioscopy and
iridectomy during his time in Graz. In the last third of the
twentieth century, the Graz University Eye Clinic experienced progressive improvement combined with a reduction in the number of beds from 167 to 61.–Based on
regional literatures and sources, this historical overview
brings together the history of ophthalmology in Graz and
the modern history of the academic discipline.
Keywords History of ophthalmology · Graz · Graz University Eye Clinic
13
originalarbeit
„Qui visum dat, dat vitam“
Qui visum dat, dat vitam: Diese Worte standen auf der
eindrucksvoll mit Augen bemalten Kutsche des reisenden englischen Arztes Dr. John Taylor (1703–1773) zu
lesen, der 1757 in Graz eintraf. Der berüchtigte Okulist
hatte damals seinen schmerzhaftesten Karriereknick
– ein 1750 erteiltes Behandlungsverbot in Preußen –
bereits hinter sich und befand sich auf der Durchreise
von Italien in den Orient. Trotz seiner akademischen
Würden wurde er zum Inbegriff des Scharlatans in der
Augenheilkunde, der zwecks Gewinnmaximierung auf
die Nachsorge seiner Patienten verzichtete. Ehe diese
ihren Verband abnehmen durften, war ihr Arzt bereits
wieder abgereist und nicht mehr zu belangen [1–4].
Das Problem reisender Okulisten zieht sich wie ein
roter Faden durch die frühe Neuzeit. Der Wundarzt
Georg Bartisch, Verfasser des 1583 in Dresden erschienenen ersten deutschen Lehrbuches der Augenheilkunde,
kritisierte darin auch minder qualifizierte Marktschreier,
welche nur darauf aus seien, mit dem Starstich Kunden
auf sich aufmerksam und schnelles Geld zu machen:
„Wenn nu der Marckt aus ist/ das sie nicht mehr Gelt
marckten/ so ziehen und lauffen sie zum Thor hienaus/
lassen die armen Patienten sein und bleiben/ wo und
wie sie wollen/ wenn sie nur das Gelt von Leuten haben.
Es mögen die armen Patienten sehen oder blind werden/
dafür sorgen sie nicht viel/ Wie sie denn auch gemeiniglichen blind werden und bleiben müssen/ wie ich solcher Leute sehr viel gesehen und gehöret/ die sich auff
dem Marckte haben am Star stechen lassen“ [5].
In der Landeshauptstadt Graz zeigte sich die Obrigkeit
darauf bedacht, die Bevölkerung nicht der zweifelhaften
Heilkunst reisender Okulisten preiszugeben, und schuf
daher eine landschaftliche Dienststelle für einen Grazer Augenarzt. Zur Zeit von Bartischs Lehrbuch wirkte
hier Georg Müller (Müllner, Miller) als landschaftlicher
Feldscher (Militärwundarzt), welche Funktion auch die
Tätigkeiten eines Schnitt-, Wund- und Augenarztes einschloss. Seine Offizin (Wundarztwerkstätte) befand sich
in einem Häuschen an der Stelle der heutigen Andräschule (Ecke Grenadiergasse/Kernstockgasse). Nach
Georg Müllers Tod (um 1590) scheinen Niclas Delphin
(1598), Jacob Fillinger (1634) und Franz Sigerist (1785) als
Grazer Okulisten im öffentlichen Dienst auf [6–10].
Vom Wirken fahrender Augenärzte erfahren wir einerseits dank deren Reklame und andererseits aufgrund
behördlicher Überprüfungen, die der Scharlatanerie
Einhalt gebieten sollten. 1664 weilten in Graz beispielsweise zwei Okulisten aus Venedig. Gasthäuser der Murvorstadt dienten in der ersten Hälfte des 18. Jahrhunderts
als Absteigen reisender Okulisten, die hier auch gleich
ihre Patienten behandelten. Im „Roten Igel“ (Griesgasse
11) residierte bei seinen zahlreichen Grazaufenthalten
der oculista et operator Johann Franz Habermann. Im
„Schwarzen Elefanten“ (Südtiroler Platz 13) boten 1737
gleich zwei Okulisten ihre Augenkuren an und wurden
behördlich überprüft. Schließlich fanden sich in Graz
damals oft weit gereiste Okulisten ein, deren werbeträch-
13
tige Annoncen im „Mercurius“ Aufmerksamkeit erregten
und ihre Namen bis heute in Erinnerung halten sollten:
Hermann Balthasar Faucon, Michael Schwartz, Lampert
Christoph Monck und ein gewisser Thilenius aus Amsterdam, „welcher in Ost- und West-Indien gereiset“ war
[11–15].
„Post tenebras lux“
Post tenebras lux, der Wahlspruch der Stadt Genf, wo
1762 der französische Wundarzt und Okulist Jacques
Daviel verstorben war, wurde später auf dessen Grabstele angebracht. Seiner Arbeit ist es zu verdanken, dass
eine Kernkompetenz der Okulisten, die Behandlung
des grauen Stars (Starstich), um 1750 eine revolutionäre
Weiterentwicklung erfuhr. Sein Zeit- und Zunftgenosse
Michel Brisseau hatte als Militärarzt in der damals nordfranzösischen Stadt Tournai 1705 erstmalig die Trübung
der Augenlinse als Ursache für den grauen Star nachweisen können. Der traditionelle Starstich beruhte auf einer
Reklination des Linsenkerns, d. h. seiner Verschiebung
innerhalb des Auges. Jacques Daviel entschloss sich 1747
im Zuge eines komplizierten Starstichs erstmalig dazu,
den Linsenkern abweichend von der bisherigen Praxis aus dem Auge zu entfernen, welche neue Methode
(Extraktion) sich bewährte, 1752 vor der französischen
Chirurgenakademie präsentiert und im Jahr darauf auch
publiziert wurde. In der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts fand sie eine weite Verbreitung. John Taylor soll sie
ab zirka 1765 angewendet haben, also vermutlich noch
nicht bei seinem erwähnten Grazaufenthalt [16–18].
Nach Wien gelangte die Kenntnis von der neuartigen
Extraktionsmethode in den fünfziger Jahren durch einen
Brief von Rémon de Vermale, einen Mannheimer Freund
des Jacques Daviel, an Maria Theresias Leibarzt Gérard
van Swieten. Um 1760 litt Maria Theresia an einer Ptosis, deren Behandlung offenbar den Grund dafür lieferte,
den europaweit bekannten Pariser Okulisten Michael
Baron von Wenzel nach Wien zu rufen. Erst bei seinem
dritten Wienaufenthalt (1778) ließ der Baron von Wenzel sich dazu bewegen, sein praktisches Wissen um die
Kataraktchirurgie einem gelehrigen Schüler, Dr. Joseph
Barth, zu vermitteln. Sowohl Maria Theresia als auch Dr.
Barth hatten Baron von Wenzel mit verschiedenen Mitteln dazu gebracht [19].
Dr. Joseph Barth war auf Malta geboren und 1772 in
Wien promoviert worden. Er galt als Sonderling und gab
ebenso wie der Baron von Wenzel aus Konkurrenzneid
sein Wissen nur widerwillig an Schüler weiter. Seine
Erfolge beschieden ihm indes eine beachtliche Karriere.
1773 wurde er Lektor für Anatomie und Augenheilkunde,
1774 ordentlicher Professor und 1776 Augenarzt Kaiser
Josephs II. Zum Dank für seine gute Behandlung ließ der
Kaiser an der Universität für Barth ein theatrum anatomicum (einen amphitheaterförmigen Anatomiehörsaal)
einrichten. 1789 schloss Barth mit dem Kaiser einen Vertrag zur Ausbildung zweier Augenärzte für das Habsburgerreich ab, zeigte aber nach dem Tod Josephs II. kaum
259
originalarbeit
noch Interesse für die Medizin. 1797 erschien in Wien
sein Buch „Etwas über die Ausziehung des grauen Staares
für den geübten Operateur“, worin er von seiner Anwendung der „Wenzel’schen Methode“ berichtet [20–27].
Zu Professor Barths Schülern zählten Georg Josef Beer
(1763–1821), Lorenz Edler von Vest (1776–1840) und der
gebürtige Grazer Johann Evangelist Stiger (1776–1846).
Beer wurde 1786 promoviert, Vest 1798 und Stiger 1799.
Bis 1800 hatten sich alle drei als praktische Ärzte niedergelassen – Beer in Wien, Vest in Klagenfurt und Stiger
in Graz – und betätigten sich in der Folge schwerpunktmäßig als Augenärzte. Beer, der sieben Jahre lang Professor Barths Assistent gewesen war, machte sich stark
für die Extraktionsmethode und für die Etablierung der
Augenheilkunde als akademisches Fach und fand im
Gegenzug scharfe Worte gegen die Okulisten alter Prägung: „Wollte Gott, dass endlich das Unkraut der herumziehenden privilegierten Starstecher und Starschneider
einmal gar ausgejätet würde.“ Beers erste Vorschläge zur
Errichtung einer Augenklinik in Wien (ab 1797) hatte die
Regierung übrigens abgelehnt. In diesem Zusammenhang erscheint es bemerkenswert, dass Stiger 1806 die
Bewilligung zur Errichtung einer Augenklinik im allgemeinen Krankenhaus in Graz erlangte – jedoch ohne
Ergebnis. Der Durchbruch gelang letztlich doch in Wien.
1812 erhielt Beer ein Extraordinariat für Augenheilkunde
und konnte im Jänner 1813 dazu eine stabile Augenklinik
mit zweimal acht Betten in Betrieb nehmen. Diese weltweit erste Augenklinik erfuhr 1818 eine Aufwertung zum
Ordinariat, und die Augenheilkunde wurde gleichzeitig
für Mediziner zum Obligatstudium [28–40].
österreich gebürtige Mediziner Dr. Joseph Friedrich
Piringer (1800–1879). Dekrinis hatte 1815 in Graz das
Wundarztdiplom erlangt und ging 1819 als ständischer
Stipendiat nach Wien, wo er Zusatzqualifikationen in
der Chirurgie, Geburtshilfe und Augenheilkunde erwarb.
1824 erfolgte seine Bestellung zum Grazer Kreischirurgen. Piringer konzentrierte sich um dieselbe Zeit im
Rahmen seines Wiener Medizinstudiums auf die Augenheilkunde und assistierte bei Friedrich Jaeger und Anton
Rosas, zwei Schülern von Professor Beer, wobei Ersterer
auch dessen Schwiegersohn und Letzterer dessen Nachfolger war. Piringer wurde 1826 promoviert und erlangte
1828 den Magistergrad der Augenheilkunde. Im Mai
1828 beantragte er außerordentliche Vorlesungen über
Augenheilkunde in Graz, woraufhin im Juli desselben
Jahres Mathias Dekrinis ebenfalls um AugenheilkundeVorlesungen und dazu um die Errichtung einer Grazer
Augenklinik ansuchte [45–52].
Der damalige Studiendirektor Dr. Joseph Edler von
Schöller befürwortete die Idee von AugenheilkundeVorlesungen, empfahl die neu angekauften Röckenzaun’schen Häuser in der Paulustorgasse (Abb. 1) als
Standort und plädierte im Übrigen für Dr. Piringer, mit
dem Argument, eine Besetzung mit Dekrinis sei mit
dessen Tätigkeit als Kreiswundarzt unvereinbar. Während der Antrag durch die Instanzen ging, übersiedelte
Dr. Piringer nach Graz. Im Dezember 1828 erhielt er
Die Grazer Augenabteilung
Es ist nicht bekannt geworden, warum Dr. Johann Stiger
in Graz keine Augenklinik eröffnete. Jedenfalls galt er zu
Beginn des 19. Jahrhunderts in der Augenheilkunde als
erste Autorität im Land. Sein guter Ruf wird auch dazu
beigetragen haben, dass Napoleons Bruder Louis Bonaparte, der nach seiner Abdankung als König von Holland
1810 bis 1814 in Graz weilte, Dr. Johann Stiger zu seinem
Arzt erwählte. Unterdessen übersiedelte Dr. Lorenz Edler
von Vest, der mittlerweile viel Anerkennung als Botaniker gefunden hatte, ebenso nach Graz, um hier 1812 den
neuen Lehrstuhl für Botanik und Chemie am Joanneum
zu übernehmen. Eine ausgedehnte ärztliche Praxis war
ihm daneben nicht möglich, doch unternahm er viele
erfolgreiche Augenoperationen. Dr. Johann Stiger betätigte sich nebstbei als Augenarzt am Strafhaus Karlau
(seit 1815), als Stadtaugenarzt (seit 1817) und zwischendurch als Garnisonsarzt in Klagenfurt zur Bekämpfung
der dort grassierenden Augenentzündung (1823). Anton
Rosas publizierte zu dieser mutmaßlichen Trachomepidemie [41–44].
Die ungelöste Frage der Gründung einer Grazer
Augenklinik beschäftigte auch die nächste Ärztegeneration. 1828 konkurrierten darin der steirische Wundarzt
Mathias Viktor Dekrinis (1791–1859) und der aus Ober-
260
Abb. 1 In der Grazer Paulustorgasse war der ursprüngliche
Standort des allgemeinen Krankenhauses (rechts) und der Augenabteilung auf der gegenüberliegenden Straßenseite (Foto
1912). (KAGes-Archiv)
13
originalarbeit
kraft allerhöchster Entscheidung eine außerordentliche
(unentgeltliche) Professur für Augenheilkunde in Graz
[53–56].
Eine Augenabteilung bzw. provisorische Klinik unter
der Leitung von Professor Piringer ging mit 1. Mai 1829
in einem der Röckenzaun’schen Häuser (Paulustorgasse
15–17) in Betrieb. Ihr standen da drei Parterrezimmer zur
Verfügung. Zwei davon dienten als Krankenzimmer mit
jeweils sechs Betten und das dritte als Vorlesungs- und
Operationszimmer. Bis zum Ende des Jahres 1832 fanden
hier 129 Augenoperationen von grauem Star statt, davon
95 mittels Extraktion [57–63].
Eine Studienreform für die medizinisch-chirurgischen Lehranstalten machte die Ambitionen für einen
Ausbau der Grazer Augenabteilung zu einer Augenklinik vorerst zunichte. Schon der diesbezügliche Organisationsplan vom 7. März 1829 verhieß für die Grazer
Augenheilkunde nichts Gutes. Dieser Plan sah nämlich
im letzten (sechsten) Semester zwar täglich eine Stunde
Augenheilkunde vor, welche aber nicht durch einen speziellen Professor für Augenheilkunde vorgetragen werden sollte. Nachdem die Studienreform im März 1833
die allerhöchste Genehmigung erfahren hatte, lehnte
die Studienhofkommission ein Gesuch für eine eigene
Augenheilkunde-Lehrkanzel in Graz ab und beauftragte
die Professoren Ferdinand Edlen von Schöller (Innere
Medizin) und Johann Nepomuk Kömm (Chirurgie) mit
dem Vortrag des neuen Obligatfaches ab 1835. Dies verursachte einen raschen Hörerschwund im Vorlesungszimmer der Augenabteilung und veranlasste Professor
Piringer, seine Vorlesungen 1836 aufzugeben. Nachträgliche Bemühungen von Dr. Lorenz Edlem von Vest (†
1840) – seit 1829 steirischer Protomedicus und Studiendirektor – um eine Augenheilkunde-Lehrkanzel für Graz
blieben erfolglos. Immerhin konnte Piringer, der die
Augenabteilung bislang unentgeltlich besorgt hatte, 1841
seine Definitivstellung erreichen [64–69].
Hinsichtlich der räumlichen Unterbringung der
Augenabteilung konnten nur unzureichende Verbesserungen erzielt werden. 1836 ermöglichte das Freiwerden
von Räumen im Hoftrakt des Krankenhauses (Paulustorgasse 8) eine Belagserhöhung auf 40 Betten in drei Krankensälen mit zusammen 32 Betten (davon 12 für Kinder)
und zwei Extrazimmern. Ein Neubau für das Siechenhaus im Anschluss an das alte Armenhaus (heute AlbertSchweitzer-Gasse 28–38), welches Professor Piringer seit
1834 leitete, ging der letztlichen Verlegung der Augenabteilung von der Paulustorgasse in die Armenhausgasse
(Albert-Schweitzer-Gasse) voraus. Seit 1843 befand sich
die Augenabteilung hier im zweiten Stock im Mitteltrakt
des Altbaues. Die vier Krankenzimmer waren verhältnismäßig niedrig und schlecht ventiliert. Der Gesamtbelag
betrug 38 Betten. Die Unterbringung wurde als sehr notdürftig eingestuft [70–77].
Dr. Alois Franz Reßl (1822–1865) kam 1858 nach Graz,
um hier in weiterer Folge Professor Piringers Nachfolge
anzutreten. Reßl hatte in Wien studiert, nach seiner Promotion das Magisterium der Augenheilkunde erworben, anschließend als Assistent bei den Professoren
13
Anton von Rosas und Ferdinand Arlt gearbeitet, um sich
schließlich 1857 für das Augenfach zu habilitieren und
eine Venia legendi für Augenheilkunde in Graz zu beantragen. Sein zu Beginn des Wintersemesters 1857/58 vorgelegtes Lehrprogramm wurde von Graz aus verworfen,
die überarbeitete Fassung dann aber noch vor Jahresablauf vom Ministerium genehmigt. Im Feber 1858 zu Professor Piringers Vertreter ernannt, konnte Dozent Reßl
mit Beginn des Sommersemesters 1858 seine Grazer
Lehrtätigkeit aufnehmen. Nach Piringers Pensionierung
und gemäß dessen Empfehlung folgte ihm Reßl 1860 als
Leiter der Augenabteilung [78–83].
Die Augenklinik am Paulustor
Als die Gründung einer medizinischen Fakultät in Graz
um 1860 ernsthaft ins Auge gefasst wurde, zählte die
Augenheilkunde zu jenen Lehrfächern, die plangemäß
in Universitätskliniken vermittelt werden sollten. Nach
der Anordnung zur Errichtung der Fakultät (13. Jänner
1863) folgte eine Stellenausschreibung für die neue Lehrkanzel [84–85].
Studiendirektor Dr. Julius Edler von Vest, ein Sohn des
1840 verstorbenen Protomedicus, und der Primarchirurg
Professor Dr. Carl Rzehaczek schlugen von den Bewerbern an erster Stelle Dr. Carl Blodig, an zweiter Stelle Dr.
Alois Reßl und an dritter Stelle Dr. Ignaz Meyr zur Besetzung der neuen Lehrkanzel für Augenheilkunde vor. Carl
Blodig (1820–1891) hatte in Wien Medizin studiert, bei
Anton von Rosas assistiert, sich 1849 habilitiert und nach
dessen Tod († 1855) die Wiener Augenklinik suppliert.
Ignaz Meyr, geboren 1819, hatte vermutlich in Wien studiert, danach ebenfalls bei Anton von Rosas assistiert
und sich 1852 habilitiert. Seit der Mitte der fünfziger
Jahre wirkte er als Augenarzt in Kronstadt. Der präsentierten Reihung folgend, erging am 31. August 1863 die
allerhöchste Entschließung zur Verleihung des Grazer
Lehramtes für Augenheilkunde an Blodig. Mit diesem
Ordinariat verband sich auch jenes der Augenabteilung,
deren Leitung Blodig Ende 1863 provisorisch und im
April 1864 definitiv übernahm. Reßl wurde Anfang 1865
zum Primarius an der Wiener Rudolfstiftung ernannt
und starb bereits zwei Monate darauf [86–89].
Im Siechenhaus hatte um 1860 Dr. Vincenz Steiner
das Ordinariat übernommen, womit die gemeinsame
Leitung von Siechenhaus und Augenabteilung endete.
Die Unterbringung der Augenabteilung im Siechenhaus
stieß auf allgemeine Kritik. Zur Abhilfe war bereits 1858
der Vorschlag gemacht worden, Augenkranke ins Herberstein’sche Haus (Paulustorgasse 4) zu verlegen, eine
Idee, die erst 1864 durch die teilweise und 1865 schließlich vollständige Anmietung dieses Hauses umgesetzt
wurde. Von da an gab es hier elf Krankenzimmer mit 75
Betten. Im Gegensatz zu Dr. Reßl, der sich an der Augenabteilung mit der Unterstützung durch einen Wundarzt
begnügen musste, erhielt Professor Blodig von Anfang an
einen promovierten Arzt als Assistenten [90–96].
261
originalarbeit
Abb. 2 Untersuchungszimmer der Augenabteilung im Herberstein´schen Haus (Foto vermutlich 1910). (Landeskrankenhaus-Universitätsklinikum Graz, Universitätsaugenklinik)
Ein nächster Erweiterungsschritt ergab sich im Jänner
1871 mit dem Bezug des neu errichteten Kliniktraktes
beim Hauptgebäude (Paulustorgasse 8). Die Augenklinik erhielt hier Räumlichkeiten im zweiten Stock und
wurde damit von der Augenabteilung (Abb. 2) räumlich
getrennt. Zur Klinik zählten zwei Krankenzimmer mit
jeweils zwölf Betten, ein Hör- und Operationssaal, mehrere Arbeitszimmer und die Assistentenwohnung. In
Professor Blodigs Arbeitszimmer brach Anfang Dezember 1878 aus ungeklärter Ursache ein nächtlicher Brand
aus, der insbesondere den Schreibtisch des Professors in
Mitleidenschaft zog. Dabei sollten angeblich auch Krankengeschichten und Monatsberichte vernichtet worden
sein, deren vormalige Existenz jedoch nicht unzweifelhaft feststeht. Professor Blodig wurden nämlich vorwiegend in administrativen, doch auch in fachlichen
Belangen grobe Versäumnisse zur Last gelegt [97–100].
Nachdem Professor Blodig die Altersgrenze erreicht
hatte, fiel Anfang 1887 die allerhöchste Entschließung
zur Berufung von Professor Dr. Isidor Schnabel zu seinem Nachfolger. Isidor Schnabel (1842–1908) war nach
Studien in Prag und Wien 1865 in Wien promoviert worden. Anschließend hatte er an der Augenabteilung unter
Professor Eduard Jaeger von Jaxtthal, dem Sohn von
Friedrich Jaeger, gearbeitet und sich 1871 habilitiert.
1877 folgte er einer Berufung nach Innsbruck, wo er zehn
Jahre lang die Augenklinik leitete, bevor er nach Graz
kam, um mit Anfang April 1887 die Nachfolge von Professor Blodig anzutreten. Mit Professor Schnabel sollte
die Augenheilkunde in Graz „ihre ganz große Tradition“
beginnen, geprägt von einer beachtlichen Publikationstätigkeit, wenngleich die Grazer Ära Schnabel nur vier
Jahre währte. Infolge seiner Berufung nach Prag kam es
1891 zur abermaligen Neubesetzung der Grazer Augenklinik und -abteilung [101–106].
Professor Dr. Michael Borysiekiewicz (1848–1899) hatte
nach seinem Wiener Studium bei Professor Ferdinand
Ritter von Arlt gearbeitet und sich unter dessen Nachfolger, Carl Stellwag von Carion, 1880 habilitiert. 1887 wurde
262
er als Nachfolger von Professor Schnabel nach Innsbruck
und 1891 auf dessen Empfehlung nach Graz berufen.
Seine Ernennung zum Ordinarius erfolgte mit Anfang
April 1892. Wegen Platzmangels wurden die Augenklinik
und ihre Abteilung weiter ausgebaut. Im Kliniktrakt gab
es nun vier klinische Krankenzimmer mit insgesamt 24
Betten, einen Hörsaal und einen separaten Operationssaal, zwei Ambulanzräume, zwei Augenspiegelzimmer
und drei Arbeitszimmer. Ein Umbau der ehemaligen Stallungen des Herberstein’schen Hauses in Krankenzimmer ermöglichte zudem eine Belagssteigerung auf der
Augenabteilung. 1893 zählte die Abteilung 98 Betten (in
jeweils sechs Krankenzimmern für Männer und Frauen)
und 1894 bereits 112 Betten. Als unlösbares Problem
erwies sich die räumliche Distanz zwischen Klinik und
Abteilung, getrennt durch einen „Irrweg über Stiegen,
verwinkelte Korridore und abermals Stiegen durch die
verschachtelten Häuser der Paulustorgasse“ [107–113].
Eine Besserung versprach allein der Krankenhausneubau zwischen Leechwald und Leonhardkirche. Ein
Lageplan des Jahres 1895 erweist, dass damals bereits die
Verbauung des vorderen Bauplatzes rechts der Hauptallee mit zwei parallelen Pavillons samt Verbindungsgang
für die Augenklinik und -abteilung vorgesehen war. Aufgrund des frühen Todes von Professor Borysiekiewicz
fielen die Detailplanung und Ausführung dieser engagierten Bauvorhaben jedoch bereits in die Hände seines
Nachfolgers Professor Dimmer [114–116].
Friedrich Dimmer (1855–1926) war nach Studien in
Prag und Wien 1878 in Wien promoviert worden, arbeitete danach als Assistent bei Professor Ferdinand Ritter
von Arlt an der Augenklinik und schließlich bei den Professoren Eduard Jaeger von Jaxtthal und Ernst Fuchs an
der II. Augenklinik. Beim Supplenten August Ritter von
Reuss lernte er die damals neu entdeckte Lokalanästhesie am Auge mit Kokain kennen. Dimmer habilitierte sich
1885 bei Fuchs und folgte 1895 – ebenso wie seine beiden
Grazer Vorgänger – zunächst einer Berufung nach Innsbruck. Sein Grazer Ordinariat übernahm er mit Anfang
April 1900 [117–125].
Gemeinsam mit Physikern hatte Professor Dimmer
1897 Versuche zur Fotografie des Augenhintergrundes
begonnen, über deren Fortgang er um die Jahrhundertwende auf internationalen Ophthalmologenkongressen
berichtete. In Zusammenarbeit mit der Firma Zeiss in
Jena gelang ihm 1902 die Herstellung eines Apparates,
mit dem sich erstmalig gut brauchbare Fotografien des
menschlichen Augenhintergrundes herstellen ließen
und den er in den Jahren bis 1906 noch perfektionierte
(Abb. 3) [126–134].
Die Grazer Augenabteilung erfuhr zu Beginn des 20.
Jahrhunderts ihre letzte Vergrößerung am Standort in
der Paulustorgasse. Ein Umbau des Herberstein’schen
Hauses ermöglichte die Schaffung einer Station für Trachompatienten. Insgesamt gab es nun auf der Augenabteilung 107 und auf der Augenklinik 24 Betten. Mit diesen
131 Betten hatte die Augenklinik und -abteilung in der
Paulustorgasse ihren endgültigen Höchstbelag erreicht
[135–143].
13
originalarbeit
Abb. 3 Apparat zur Fotografie des Augenhintergrundes (Foto
um 1905). (Aus: Dimmer F. Die Photographie des Augenhintergrundes, 1906, S. 141)
Abb. 4 Arbeitszimmer von Professor Dimmer mit Augenhintergrund-Fotos an den Wänden (Foto vermutlich
1910).
(Landeskrankenhaus-Universitätsklinikum
Graz,
Universitätsaugenklinik)
Als 1904 die Sitzungen des Baukomitees für den Krankenhausneubau begannen, wurde Professor Dimmer als
Vertreter der Klinikvorstände in das Komitee entsendet
(Abb. 4). Das mag damit zusammenhängen, dass die
Professoren der übrigen Kliniken der ersten beiden Baulose ihre Funktionen erst seit 1903 bekleideten. Der Bau
der Augenpavillons begann im Sommer 1905. Ihr Verbindungsgang wurde aufgrund einer Planänderung erst
zwei Jahre später in Angriff genommen. 1907 fiel auch die
Entscheidung, das zentrale Röntgen-, licht- und elektrotherapeutische Institut statt im Zentralbad (Auenbruggerplatz 3) im zweiten Stock des Augenklinikpavillons
(Auenbruggerplatz 4) einzurichten. Die Augenpavillons
waren 1908 bereits nahezu fertiggestellt (Abb. 5), sollten
aber erst im Eröffnungsjahr 1912 in Betrieb genommen
werden. Inzwischen verließ Professor Dimmer Graz
infolge seiner Berufung zum Vorstand der I. Wiener
Augenklinik (1910) [144–154].
13
Abb. 5 Baustelle für den Krankenhausneubau, in der Mitte
der Rohbau der Hautklinik, rechts davon jener der Augenklinik
(Foto 1906). (Sammlung Dr. Eva Mittelbach, Graz)
Im neuen Landeskrankenhaus
Maximilian Salzmann (1862–1954) hatte ebenso wie sein
Vorgänger Professor Dimmer in Wien studiert, bei Professor Ernst Fuchs assistiert und sich bei diesem 1895
habilitiert. In Graz wurde er Ende November 1911 zum
Vorstand der Augenklinik und mit Jahresbeginn 1912
zum Primarius der Augenabteilung ernannt. Kurz darauf
übersiedelten die Augenabteilung (29. Mai 1912) und die
Augenklinik (11. Juni 1912) in den Krankenhausneubau.
Die Bettenzahl der Augenklinik blieb gleich (24 Betten),
während sich der Belag der Augenabteilung auf 126 bis
130 Betten erhöhte. Der Gesamtbelag von somit 150 bis
154 Betten blieb bis zur Jahrhundertmitte im Wesentlichen unverändert. Eine Ausnahme ergab sich nur
während des Ersten Weltkriegs, als man die Bettenzahl
kurzfristig auf 169 Betten steigern musste [155–168].
1913 berichtete Professor Salzmann im steirischen
Ärzteverein von seiner Methode, unter Zuhilfenahme
eines Augenspiegels die vordere Kammerbucht (Kammerwinkel) des lebenden menschlichen Auges zu
betrachten. Diese Methode hatte Salzmann seit dem Jahr
1900 entwickelt, als der griechische Augenarzt Alexios
Trantas erstmalig darüber berichtete, wie er den Kammerwinkel seit Kurzem zu untersuchen verstand, indem
er mit Fingerdruck die Bulbuswand etwas eindellte. Dass
Trantas danach 1907 auch über eine Augenspiegeluntersuchung des Kammerwinkels ohne Fingerdruck publizierte, wurde Salzmann erst 1915 bekannt. Trantas und
Salzmann entwickelten somit unabhängig voneinander
die Kammerwinkel-Untersuchungsmethode, der Trantas um 1915 den Namen Gonioskopie gab [169–174].
Zu den Innovationen der Klinik Salzmann zählte auch
die Weiterentwicklung der Iridektomie. Um Linsenverletzungen besser zu vermeiden, änderte Professor
Salzmann Anfang 1929 die bisherige Schnittführung.
Seiner neuen Methode gab er den Namen iridectomia ab
externo [175–176].
Professor Salzmann leitete die Augenklinik dank der
Bewilligung eines Ehrenjahres noch über sein siebzigstes Lebensjahr hinaus und wurde erst im Herbst 1934
als Vorstand der Augenklinik und der Augenabteilung
263
originalarbeit
Abb. 6 Professor Salzmann mit Kollegen und Kollegin im Hof
der Augenklinik (Foto 1927). (Landeskrankenhaus-Universitätsklinikum Graz, Universitätsaugenklinik)
in den Ruhestand versetzt (Abb. 6 und 7). Seine Lehrtätigkeit beendete er danach im Jänner 1936. Mit der
interimistischen Nachfolge war unterdessen Dozent
Dr. Rudolf Schneider betraut worden. Rudolf Schneider
(1886–1975) hatte seine medizinische Ausbildung mit
einer kriegsbedingten Unterbrechung in Graz absolviert
und sich 1926 hier habilitiert [177–181].
Zur definitiven Neubesetzung der Augenklinik kam
es erst Anfang 1936, und zwar durch die Berufung von
Dozent Dr. Arnold Pillat nach Graz. Arnold Pillat (1891–
1975) hatte in Prag studiert und war nach der Promotion
nach Wien übersiedelt, wo er an der II. Augenklinik bei
Professor Dimmer und Professor Lindner assistierte
und sich 1928 habilitierte. Nach einem mehrjährigen
Forschungsaufenthalt in China übernahm er 1933 die
Leitung der Augenabteilung am Krankenhaus in WienLainz, bis er 1936 nach Graz gelangte. Als er mit Anfang
Feber 1936 die Augenklinik übernahm, wurde die bislang
dazugehörige Augenabteilung unterteilt. Während die I.
Augenabteilung (mit rund 100 Betten) bei der Klinik verblieb, unterstellte man die II. Augenabteilung (mit rund
Abb. 7 a Patienten im Hof der Augenklinik (Foto vermutlich
Ende der zwanziger Jahre). Privatbesitz. b Patienten im Hof
der Augenklinik (Foto 1929). (Sammlung Prof. Dr. Karl A. Kubinzky, Graz)
50 Betten) als eigenes Primariat der Leitung von Dozent
Dr. Rudolf Schneider [182–189].
Professor Pillats Berufung zum Vorstand der I. Augenklinik in Wien beendete 1944 seine Tätigkeit in Graz
(Abb. 8). Sein vorerst provisorischer Grazer Nachfolger
Josef Böck (1901–1985) hatte in Wien studiert, an der I.
Augenklinik assistiert und sich 1939 habilitiert. In Graz
musste unter seiner provisorischen Leitung die Augenklinik nach dem Kriegsende vorübergehend ausgelagert
werden, da die britische Besatzungsmacht das vordere
Abb. 8 Professor Pillat im
Kreise seiner Mitarbeiter
auf der Terrasse über dem
Hörsaaleingang (Foto 1944).
(Landeskrankenhaus-Universitätsklinikum Graz,
Universitätsaugenklinik)
264
13
originalarbeit
Krankenhausareal für ihr Zentrallazarett beanspruchte.
Aus diesem Grund verlegte man 1945 die Augenklinik
und I. Augenabteilung in den Westflügel des medizinischen Blocks und die II. Augenabteilung zunächst in den
Hintertrakt des Infektionspavillons. Anfang 1946 kam die
II. Augenabteilung dann ebenfalls in den medizinischen
Westflügel, um hier im selben Jahr mit der I. Augenabteilung wiedervereinigt zu werden. Nach der Rückstellung
und Wiederinbetriebnahme der Augenklinikpavillons
erfolgte 1947 die Definitivstellung von Professor Böck,
der die Klinik anfänglich als Extraordinarius und seit
1950 schließlich als Ordinarius leitete. Seine Berufung an
die II. Wiener Augenklinik beendete 1955 seine Grazer
Laufbahn [190–194].
Karl Hruby (1912–1995), nächster Vorstand der Grazer Augenklinik, kam ebenso wie seine Vorgänger aus
Wien nach Graz. Nach seiner Medizinerausbildung in
Wien, die ihn an die II. Augenklinik führte, hatte er 1940
eine Assistentenstelle in Prag angetreten, wo er sich 1944
habilitierte. Nach Kriegsende kam er zurück an die II.
Augenklinik in Wien, die er nach Professor Böcks Berufung verließ, um dessen Nachfolge in Graz anzutreten.
Nach knapp zehnjähriger Tätigkeit in Graz wurde Professor Hruby Anfang 1964 an die I. Augenklinik in Wien
berufen [195, 196].
Hans Hofmann (1916–2007) absolvierte sein Medizinstudium in Wien und Graz und wurde 1940 in Graz promoviert. 1949 aus der russischen Kriegsgefangenschaft
heimgekehrt, spezialisierte er sich auf die Augenheilkunde und habilitierte sich 1958 unter Professor Hruby
in Graz. Nach dessen Weggang nach Wien supplierte
Hofmann in Graz, bis 1967 seine Ernennung zum Ordinarius der Grazer Augenklinik erfolgte. Klinik und Abteilung umfassten damals 167 Planbetten und wurden in
den Jahren bis 1972 fortschrittlich ausgebaut. Dazu zählten Aufzüge ebenso wie ein neuer Mitteltrakt mit Laborund Operationsräumen. Professor Hofmann blieb bis zu
seiner Versetzung in den Ruhestand Anfang 1987 Klinikvorstand [197–201].
Mit Jahresbeginn 1986 hatte die Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft (KAGes) die Rechtsträgerschaft
des Landeskrankenhauses übernommen. Sein Ausbau
zu einem reinen Universitätsklinikum sollte in die Amtszeit von Hofmanns Nachfolgern fallen. Entscheidend
dafür war ein 1995 geschlossener Finanzierungsvertrag
[202].
1987 bis 1989 supplierte Professor Dr. Helmut Hanselmayer (1932–2011) die Grazer Augenklinik. Er hatte sich
unter Hofmann in Graz habilitiert und machte sich insbesondere um die Einführung der modernen Kataraktchirurgie verdient [203].
Professor Dr. Jürgen Faulborn hatte sich als einer der
ersten in Europa, der sich intensiv mit der Glaskörperchirurgie beschäftigte, einen Namen gemacht, als er
1989 aus Basel an die Grazer Augenklinik berufen wurde.
Seine Vorstandsperiode (1989–2003) war gekennzeichnet
von einer Steigerung der Behandlungszahlen bei gleichzeitiger drastischer Bettenreduktion. Möglich wurde dies
durch eine fortschreitende Verweildauerverkürzung und
13
die Verlagerung stationärer Behandlungen in den ambulanten Bereich, begleitet von einer Generalsanierung
zur grundlegenden Modernisierung der Augenklinik.
Die Bettenzahl war bereits auf 129 Betten (1990) gesenkt
worden, als seitens der KAGes 1991 die Zustimmung
zum Klinikausbau, beginnend mit der Ambulanz, erteilt
wurde. Mit dem Abschluss der Sanierung war 1998 die
Zahl von 61 Betten erreicht [204–210].
Der Supplent der Jahre 2003 bis 2005, Professor Dr.
Christoph Faschinger, führte an der Grazer Augenklinik
eine Katarakt-Tagesklinik ein. Internationale Bekanntheit hatte er zuvor als Mitbegründer des Vereins „Sehen
ohne Grenzen“ (seit 2000) erlangt, der heute sogenannte
Eye-camps in Entwicklungsländern des südlichen Afrikas, in Nepal und Papua-Neuguinea betreibt.
Professor Dr. Andreas Wedrich supplierte die Wiener Augenklinik (die beiden Wiener Augenkliniken
waren 1994 zu einer Universitätsaugenklinik vereinigt
worden), als er 2004 seine Berufung nach Graz erhielt.
Er hatte seine medizinische Ausbildung in Wien absolviert und sich dort 1995 zum Thema der Katarakt- und
Glaukomoperationen habilitiert. Zu seinen Forschungsschwerpunkten zählen Diabetes, Trauma und Aids-Erkrankungen [211–213].
Interessenkonflikt
Es besteht kein Interessenkonflikt.
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265
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14. [wie Anm. 9] S. 5–8.
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77. [wie Anm. 36] S. 373, 380, 502–503 und 522.
78. [wie Anm. 59] S. 360.
13
originalarbeit
79. [wie Anm. 45] S. 78–79.
80. [wie Anm. 66] S. 693.
81. [wie Anm. 9] S. 19, 24–25 und 29.
82. [wie Anm. 48] S. 76.
83. [wie Anm. 36] S. 201, 218–220, 373 und 520.
84. [wie Anm. 66] S. 692.
85. [wie Anm. 9] S. 23 und 29–31.
86. [wie Anm. 66] S. 692–694.
87. [wie Anm. 9] S. 23, 25 und 29–32.
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13
originalarbeit
DOI 10.1007/s00717-013-0193-2
Virtuelle Realität und Simulation für die
ophthalmochirurgische Ausbildung
Dušica Pahor
Zusammenfassung Zahlreiche Studien haben nachgewiesen, dass strukturiertes und betreutes ophthalmologisches Simulatortraining zur Verbesserung der ophthalmochirurgischen Ausbildung beiträgt und damit das
Lernen beschleunigt. Um die Sicherheit der Patienten
zu erhöhen, sollte man die Operationssimulatoren in
die traditionelle Ausbildung einführen. Die vorliegende
Übersichtsarbeit versucht unser derzeitiges Wissen über
ophthalmochirurgische Operationssimulatoren als Trainings- und Bewertungssystem in der ophthalmologischen Aus- und Weiterbildung zusammenzufassen.
Schlüsselwörter Ophthalmochirurgischer Simulator ·
Chirurgische Ausbildung · Lehrtätigkeit · Ausbildung
Virtual reality simulation for ophthalmic surgery
training
Summary Many studies confirmed that structured
supervised ophthalmic simulation training program
contributes to improvement in ophthalmic surgical education and accelerate trainee learning. Virtual reality surgical teaching should be implemented as training tools
to more traditional education to improve patient safety.
In the present review we tried to summarize the present
knowledge of ophthalmosurgical VR simulation as an
assessment and training system in the field of ophthalmology education.
Prof. Dr. Dr. med. D. Pahor, MD, PhD ()
Medizinische Fakultät, Universität Maribor, Maribor, Slowenien
Prof. Dr. Dr. med. D. Pahor, MD, PhD
Augenabteilung, Universitätskrankenhaus Maribor,
Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor, Slowenien
13
Keywords Ophthalmic virtual reality (VR) simulators ·
Surgical training · Teaching · Education
Einleitung
Mit der Eröffnung des neuen Gebäudes der medizinischen Fakultät der Universität Maribor im September
2013 bekam die Fakultät nicht nur eigene Räumlichkeiten, sondern auch modernste pädagogische Hilfsmittel
und Forschungsausrüstung. Der Lehrstuhl für Ophthalmologie ist also – dem neuesten Stand der Technik
entsprechend – mit ophthalmischen Virtual-Reality
(VR)-Simulatoren (VRMagic EYESi®) ausgerüstet, unter
anderem mit einem indirekten Ophthalmoskop-Simulator, vitreoretinalen Trainingsmodul und einem Katarakttrainingsmodul, die damit völlig neue Möglichkeiten
bieten um verschiedene neuartige Aspekte der ophthalmologischen Simulation in die Ausbildung der Assistenzärzte einzuschließen. Resultate der bisherigen Studien
zeigten, dass sich ein ophthalmochirurgischer Operationssimulator positiv auf die Assistenzarztausbildung
und deren Leistungen, sowie auf die erhöhte Sicherheit
im Operationssaal auswirkt [1–15]. Die Operationssimulation kann jederzeit und überall bereitgestellt werden
und benötigt kein zusätzliches Zubehör oder Gewebe
tierischen Ursprungs. Es ist das ideale Trainingsgerät.
Es wurde ein globales Kooperationsprogramm – The
International Forum of Ophthalmic Simulation (IFOS)
– gegründet, um ein Studienprogramm bzw. Lehrveranstaltungskonzept zu liefern, mit dem die chirurgische
Aus- und Weiterbildung zeit- und kostensparend fördern
und erweitern würde [12, 15]. In der Studie wurden deutlich positive Wirkungen des strukturierten, fortlaufenden
und betreuten ophthalmologischen Simulatortraining
nachgewiesen. Es wurden statistisch hoch signifikante
Verbesserungen an allen Modulen festgestellt. Aufgrund
dieser positiven Erfahrungen mit dem einzigen, kom-
269
originalarbeit
merziell erhältlichen Simulator VRMagic EYESi®, soll die
Aus- und Weiterbildung an diesen Simulatoren in den
Lehrplan Chirurgie der europäischen medizinischen
Fakultäten eingegliedert werden.
Der Gebrauch von verschiedenen Simulationsgeräten ist im Militärwesen und in der Luftfahrt, sowie in
allen anderen Bereichen mit erhöhtem Risiko, wo die
menschliche und wirtschaftliche Gefahr vermieden oder
minimisiert werden muss, schon allgemein bekannt.
Flugzeugpiloten erwerben ihre Fähigkeiten auf hochwertigen und anspruchsvollen Flugsimulatoren, bevor
sie ein Flugzeug fliegen können. Eine ähnliche Situation
ist jetzt mit dem VR-Trainingsprogramm zu Beginn der
Lernkurve in der Chirurgie möglich. In den vergangenen drei Jahrzehnten benutzte man computergestützte
Geräte zu Ausbildungs- und Trainingszwecken für Assistenzärzte der Chirurgie und anderer medizinischen
Bereiche. Operationssimulation für Ärzteausbildung
sind für folgende Eingriffe verfügbar: laparoskopische,
gastrointestinale, bronchoskopische, endovaskuläre
und ophthalmologische. Die OP-Simulation stellt eine
sichere und kontrollierbare Umgebung für die chirurgische Ausbildung ohne Risiko für den Patienten [16–21].
Die chirurgische Ausbildung umfasst eine kognitive
Wissensbasis, Problemformulierung, Entscheidungsfähigkeiten und andere Eigenschaften, die einer objektiven
Prüfung (z. B. die der nationalen Gesundheitsbehörde
oder Facharztprüfung) unterzogen werden können.
Technische Fertigkeiten eines Chirurgen sind für seinen
Beruf von sehr großer Bedeutung. Die anspruchsvolle
chirurgische Simulation ermöglicht eine wirklichkeitsähnliche Operationssituation ohne Patientenrisiko und
eine Alternative zum Tierkadaver und Kunststoffpuppen
in der chirurgischen Ausbildung. Der Akkreditierungsrat
für Graduate Medical Education (ACGME) in den USA hat
sechs Fähigkeiten für eine Facharztausbildung erläutert:
stationäre Versorgung, medizinische Kenntnisse, praxisorientiertes Lernen und Verbessern, Pflegesystem, Kommunikation und Professionalität. Es wurde festgestellt,
dass unsere Assistenzärzte für die Gesundheitsversorgung von heute nicht bereit sind [2, 22]. 60 % der Assistenzärzte meinten sie seien nicht gut vorbereitet [23].
rurgen im Operationssaal verbessert [16], was die Zahl
der unnötigen Komplikationen, die wegen mangelnden
technischen Fertigkeiten entstehen, Zeit und Kosten für
den Erwerb der ophthalmologischen Grundfertigkeiten
im Operationssaal reduzierte [16, 25]. Der Simulator
stellt eine realistische graphische Anatomiedarstellung
im Operationsfeld dar und bietet ein Feedbacksystem
an, das den Auszubildenden eine Anpassung ihrer Leistungen ermöglicht. Das Trainingsprogramm mit vorher
strukturierten Aufgaben unterschiedlicher Schwierigkeitsgrade fördert Auszubildende den bestmöglichen
Lerneffekt des Simulationstrainings zu erreichen.
Ausrüstung
Seit 2003 ist das virtuelle chirurgische Trainingssystem (VRMagic EYESi®Ophthalmic Surgical Simulator,
Mannheim, Germany) auch kommerziell erhältlich. Der
Operationssimulator EYESi®ist eine hochwertige Trainingseinheit für intraokulares chirurgisches Training
(Abb. 1). Ursprünglich wurde der Simulator für vitreoretinale Trainingszwecke entwickelt. Später entwickelte
man sowohl das Modul für den vorderen Augenabschnitt um Katarakt-Operationen zu trainieren, als auch
den Simulator EYESi®Indirect und Direct um indirekte
Ophtalmoskopie zu trainieren. Der ophthalmologische
Operationssimulator VRMagic EYESi® ermöglicht Wiederholungsmessungen der standardisierten chirurgischen
Aufgaben, sowie die Bewertung der chirurgischen Leistungsfähigkeit, Zielerreichung, chirurgische Fehler oder
Gewebeschädigung und des Ausbildungsprozesses [3, 26].
Der Simulator besteht aus einem Patientenmodellkopf mit einem elektronischen Auge, das durch das
Betätigen des Chirurgen gedreht werden kann. Das Auge
befindet sich auf einem höhenverstellbaren Tisch gegenüber dem Chirurgen. Das Simulationssystem wird durch
den Berührungsbildschirm gesteuert. Nach erfolgter
Anmeldung, kann man die Instrumente konfigurieren
Die Rolle der chirurgischen Simulation
Technische Schwierigkeiten bei ophthalmologischen
Eingriffen, Rechtsfragen und zeitliche Begrenzungen
erfordern zunehmend eine Ausbildung, die außerhalb
der Operationssäle stattfindet. Ophthalmologische Simulatoren stellen damit eine Antwort auf diese Anforderung
dar, jedoch ist der Einsatz solcher Methoden aufgrund
der hohen Kosten limitiert. Ophthalmologische Mikrochirurgie ist sehr schwer zu meistern. Der wichtigste
Grund dafür liegt darin, dass Chirurgen dem psychologischen Druck während eines chirurgischen Eingriffes
standhalten müssen, was ihre Leistungen beeinflusst
[13, 24]. Es wurde nachgewiesen, dass die Ausbildung
mit den Operationssimulatoren die Fertigkeiten des Chi-
270
Abb. 1 VRMagic EYESi Ophthalmic Surgical Simulatoren:
EYESi Katarakt-Simulator (rechts), EYESi Vitroretinal-Simulator (links), Medizinische Fakultät der Universität Maribor
13
originalarbeit
und die Trainingsmodule auswählen – die Simulation
kann gestartet werden. Der Monitor kann auch genutzt
werden, um die Simulation zu einem späteren Zeitpunkt
anzusehen. Frei bewegliche Instrumente werden in das
elektronische Modellauge eingeführt. Gewebeverhalten bei Kontakt mit den Operationsinstrumenten wird
realistisch und in Echtzeit simuliert. Mikroskop und
Instrumente können über Fußpedale angesteuert werden. Während der Simulation sieht der Chirurg durch
ein Stereomikroskop das computergenerierte Szenarium
eines Augeninnenraumes, dabei können das Mikroskop
und Instrumente über Fußpedale angesteuert werden.
Der Simulator für Katarakt-Operation bietet verschiedene Module, wie Anti-Tremor, Forceps, Kapsulorhexis,
Phakoemulsifikation.
Jedes Modul verfügt über verschiedene Schwierigkeitsgrade, um die zunehmend komplizierten Aufgaben
zu simulieren. Kurse können individuell zusammengestellt und damit den aktuellen Fähigkeiten der Auszubildenden angepasst werden. Erforderliche chirurgische
Fähigkeiten können separat trainiert werden, bis der
Kandidat sie vollständig beherrscht. Jeder Kurs besteht
aus Grundfertigkeitentraining und aufbauenden chirurgischen Eingriffen, welche die Studenten schrittweise zur
Erbringung fachgerechter Leistung heranführen. Chirurgische Grundfertigkeiten, wie die Orientierung im Augeninnenraum und die Handhabung der chirurgischen
Instrumente, können anhand verschiedener abstrakter
Module trainiert werden. Zur Verbesserung der bimanuellen Geschicklichkeit sind auch Trainingsmodule erhältlich. Die Simulatoren bieten eine detaillierte Evaluation
der Leistungen und ermöglichen so einen Überblick über
individuelle Lernkurven. Der EYESi-Trainingsreport gibt
einen Überblick über den aktuellen Trainingsstand eines
Nutzers, während der Training-History-Browser eine
detaillierte Analyse aller Trainingsdaten ermöglicht.
Katarakttrainingsmodul
Die Zahl der EYESi® Trainingsmodule wird ständig erweitert und kann aufgerüstet werden wenn ein neues Model
verfügbar ist. Die Plattform dieses Models ist mit einem
Kataraktinterface, Kataraktinstrumenten und Fußpedalen ausgerüstet. Das Modellauge ist für den frontalen
und temporalen Zugang ausgelegt. Operationsschritte
wie Kapsulorhexis, Hydrodissektion und Phako stehen
zur Verfügung, um schrittweise beherrscht zu werden
(Abb. 2).
Der Forceps-Modul für den vorderen Augenabschnitt
ist so konzipiert, dass der Chirurg sechs Objekte vom
Rand der Vorderkammer greift und sie in ein Körbchen
in der Vorderkammer stellt. Die Größe, Form und anteroposteriore Lage der Objekte innerhalb der Vorderkammer unterscheiden sich je nach dem Schwierigkeitsgrad
von 1 bis 4. Mit dieser Aufgabe lernt man die nötigen
Fertigkeiten, um den Rand des Kapsulorhexislappens zu
greifen, das Auge zentriert zu halten und Verletzungen
der Linse oder Hornhaut zu vermeiden. Die Gesamt-
13
Abb. 2 EYESi Katarakt-Simulator – Katarakttrainingsmodule,
Medizinische Fakultät der Universität Maribor
punktezahl für jeden Versuch variiert von 0 bis 100 Punkten. Je nachdem, zu wie viel Prozent die Aufgabe bereits
erledigt wurde, gibt es positive Punkte. Bei geringerer
Effizienz und Fehlern, wie z. B. beim übermäßigen Zeitaufwand, Hornhaut- und Linsenverletzungen, oder wenn
man längere Züge mit den Instrumenten innerhalb der
Vorderkammer vollzieht (Wegmesser), ohne Red Reflex
operiert, die Instrumente nicht horizontal einsetzt und
außerhalb des Feldes tätig ist, werden Punkte abgezogen.
Vitreoretinaltrainingsmodule
Diese Module wurden entwickelt, um Operationen am
hinteren Abschnitt des Auges zu trainieren. Sie verfügen
über einfache und komplizierte Aufgaben und Eingriffe,
wie Ablösung der Glaskörpergrenzmembran, der Durchführung peripherer Vitrektomien, dem Peelen der inneren Grenzmembran und der Entfernung von epiretinalen
Membranen. Sklerale Indentation, Umgang mit dem
Vitrektor, unterschiedliche Beleuchtung und Endolaser
können realistisch geübt werden (Abb. 3).
EYESi Indirekt Ophthalmoskop-Simulator
EYESi Indirekt ist ein Simulator zum Training von Netzhautuntersuchungen mit einer Vielfalt an klinisch relevanten Krankheitsbildern. Der Simulator bietet eine
realistische, dreidimensionale Simulation der Netzhautuntersuchung, grundlegende Handhabung des
indirekten Ophthalmoskops, Kurs zur Bestimmung der
anatomischen Strukturen, Vermittlung erster Kenntnisse
im Diagnostizieren und klinische Fälle. Multiple-Choice-Fragen und medizinische Hintergrundinformationen
bieten Hilfestellung bei der Bestimmung der Krankheitsbilder. Unter Patientendaten findet man auch die Krankheitsgeschichte und Symptome. Trainierende können
ihre Befunde und Diagnosestellung mithilfe von Kennzeichnungssymbolen in einem Fundus-Schema spei-
271
originalarbeit
Abb. 3 EYESi Vitroretinal-Simulator – chirurgisches Training
am hinteren Abschnitt des Auges, Medizinische Fakultät der
Universität Maribor
Abb. 4 Simulator für die indirekte Ophthalmoskopie – EYESi
Indirekt Ophthalmoskop-Simulator für den Training von Netzhautuntersuchungen an virtuellen Patienten, Medizinische Fakultät der Universität Maribor
chern. Alle Evaluierungsdaten werden gespeichert und
ermöglichen eine Kontrolle und Analyse der individuellen Lernkurven (Abb. 4).
Diskussion
Die Simulationstechnik für die Ausbildung von Studenten, Assistenzärzten und Fachärzten wird in verschiedenen medizinischen Bereichen eingesetzt [4, 27, 28]. Die
Entwicklung der computerbasierten Simulationstechnik
bietet eine neue Methode für das chirurgische Training.
Um den Effekt und die Tauglichkeit der Simulationstechnologie auf die ophthalmochirurgische Ausbildung von
Anfängern abschätzen zu können, wurde der VRMagic
EYESi Operationssimulator speziell darauf hinuntersucht und benutzt [4, 5, 29, 30]. Dieses System gilt als
eines der entwickeltsten, die derzeit zur Verfügung ste-
272
hen [13, 31]. Es wurden schon zahlreiche Beiträge mit
detaillierten Trainingsresultaten und Abschätzungen
des EYESi Operationssimulators aus der Sicht unterschiedlich erfahrener Probanden im Bereich der Ophthalmologie veröffentlicht. Ergebnisse dieser Studien
zeigten, dass die Simulationstrainings die Präzision und
chirurgische Fertigkeiten tatsächlich und wirksam verbessern [4, 5, 13, 32, 33]. Unterschiedliche Fähigkeiten
können durch strukturierte und betreute Ausbildungsprogramme erzielt werden.
Hintere Kapselruptur mit oder ohne Kernverlust zählt
zu den häufigsten und wichtigsten intraoperativen Komplikationen während einer Katarakt-Operation und wird
als ein Maßstab bzw. Bezugspunkt für die Qualitätsbeurteilung der chirurgischen Leistung betrachtet [14, 34].
In einer Studie betrug die Komplikationsrate bei den ersten 80 Fällen 6,3 % und ist nachher bis zu 3,5 % gesenkt
[34]. Baxter et al. konnten die Effektivität der Ausbildung
am Operationssimulator EYESi anhand eines intensiven 50-Stündigen strukturierten Katarkttrainings nachweisen: die Kapselrupturrate konnte nach 80 Fällen
von 1,67 % auf 0,4 % reduziert werden [14]. Dooley et al.
bemerkte eine Kapselrupturrate von 9 % bei den ersten
100 Fällen, wobei Baxter bei einem Intensivprogramm
nur 1,33 % feststellte [14, 35]. Rogers et al. bekräftigte
die Feststellungen noch dadurch, dass ein strukturiertes Curriculum mit Wet-lab und Simulationstraining die
Kapselrupturrate von 7,17 % auf 3,77 % reduzierte [36].
Die Bedeutung von Operationssimulatoren nimmt
ständig zu und stellt eine Möglichkeit sowohl für die
Ausbildung als auch für die Weiterbildung chirurgischer
Fähigkeiten dar [1, 37–40]. Im Rahmen einer Metaanalyse von Simulatoren zum Erlernen von chirurgischen
Eingriffen konnte ihre Effektivität nachgewiesen werden
[41]. Das Hauptproblem der ophthalmochirurgischen
Operationen sind die langen Lernkurven. Das Training
am Simulator sollte deshalb ein fester Bestandteil des
Ausbildungsprozesses werden und somit die Lernkurven
verkürzen, zugleich aber auch für eine Ausbildung ohne
Risiko für den Patienten sorgen. Mit der ständigen Weiterentwicklung von Simulatoren besteht eine umfangreiche Trainingsstation für Studenten und Ärzte.
Ergebnisse früherer Studien zeigten, dass das Training an den Operationssimulatoren die chirurgische
Leistung bei den ersten Eingriffen im Operationssaal
verbessert. Die Simulationstechnologie soll ein fester
Bestandteil der modernen chirurgischen Ausbildung
werden, um die Sicherheit der Patienten zu erhöhen,
insbesondere bei den vitreoretinalen Eingriffen und
Katarakt-Operationen. Strukturierte Curricula mit Simulationstrainingsprogrammen sollen bei keinem Aus- und
Weiterbildungsprogramm fehlen. Die Ausbildung von
Ophthalmochirurgen soll nach einem Trainingscurriculum mit der Vermittlung von Grundfertigkeiten, wie
Hand-Augen-Koordination, Tiefeneffekt, Anti-Tremor
Training usw. beginnen. Ein vielseitiges Trainingsprogramm zusammenlegen ist keine leichte Aufgabe. Man
benötigt standardisierte Ansätze zur chirurgischen Ausbildung. Nur mithilfe von integrierten Ansätzen wird
13
originalarbeit
es möglich sein von dem alten Ausbildungsmodell, das
noch an Patienten praktiziert, abzuweichen.
Interessenkonflikt
Es besteht kein Interessenkonflikt.
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review article
DOI 10.1007/s00717-013-0190-5
Elfriede Wissiak · Eva-Maria Lackner · Bertram Vidic · Navid Ardjomand
Received: 22 September 2012 / Accepted: 13 February 2013 / Published online: 19 November 2013
Summary
Background Phakic intraocular lenses (IOLs) are gaining popularity for refractive surgeons, since these IOLs
are easy to implant and can correct high ametropia up
to 20 D. However, these implants can still lead to reversible and irreversible complications, even years after
implantation.
Material and methods This review gives a short overview about the different kinds of phakic IOLs, the advantages and disadvantages of these lenses and the pre- and
post-operative examinations.
Results Most of the angle-supported phakic IOLs
have been abandoned from the market few years after
launching. Two anterior chamber IOLs and one posterior chamber IOL—the iris-clip IOL ‘Artisan/Verisyse’
(Ophtec, Netherlands/Abbott, USA), the angle supported
IOL ‘Cachet’ (Alcon, USA) and the ‘implantable collamer lens’ (Staar, USA), are commercially available at the
moment.
Conclusion Phakic IOLs are a good option for the
treatment of high myopia, but exact preoperative examination of the patient and consistent post-operative controls including endothelial cell count are mandatory to
reduce the risk of long-term complications.
Keywords Phakic intraocular lens · Myopia · Hyperopia · Astigmatism · Endothelial cells
Phake Intraokularlinsen – früher und heute
Zusammenfassung
Hintergrund Phake Intraokularlinsen (IOL) gewinnen
zunehmend an Popularität, da sie einfach zu implantieren sind und hohe Myopien bis zu 20 Dioptrien gut korrigieren können.
Diese Intraokularlinsen können aber noch Jahre nach
der Implantation zu reversible und irreversiblen Komplikationen führen.
Material und Methodik Diese Übersichtsarbeit soll
einen kurzen Überblick über die unterschiedlichen
Modelle, deren Vor- und Nachteile und die prä- und
postoperativen Untersuchungen geben.
Ergebnisse Die meisten kammerwinkelgestützten
Vorderkammerlinsen wurden wenige Jahre nach deren
Einführung vom Markt genommen. Zur Zeit sind zwei
Vorderkammerlinsen und eine Hinterkammerlinse kommerziell erhältlich. Die irisfixierte Artisan/Verisyse IOL
(Ophtec, Niederlande/AMO, USA), die kammerwinkelgestützte „Cachet“ IOL (Alcon, USA) und die „implantierbare Collamer IOL“ (Staar, USA).
Schlussfolgerung Phake IOLs stellen eine gute Option
zur Korrektur der hohen Myopie dar, aber genaue präoperative und regelmäßige postoperative Untersuchungen
einschließlich Endothelzellmessung sind zwingend, um
das Risiko langfristiger Komplikationen zu vermeiden.
Schlüsselwörter Phake Intraokularlinse · Myopie ·
Hypermetropie · Astigmatismus · Endothelzellen
Introduction
N. Ardjomand, MD () · E. Wissiak, MD, FEBO ·
E.-M. Lackner, MD · B. Vidic, MD
Department of Ophthalmology, Medical University Graz,
Auenbruggerplatz 4, 8036 Graz, Austria
e-mail: [email protected]
274
Correction of ametropia with glasses was first introduced
in Europe in the thirteenth century. Perfect vision without any correction was the goal of eye surgeons from the
beginning of the twentieth century and radial keratoto-
13
review article
mies were first introduced in the 1930s by Sato for the
correction of myopia [1].
The implantation of an artificial lens into the eye to
correct a refractive error was first described by Strampelli
in 1953 [2]. This procedure was also performed by Barraquer and Choyce in the 1950s, but because of the weak
understanding of the anatomical structures of the anterior segment of the eye and imperfect intraocular lens
(IOL) designs, the implantation of phakic IOLs revealed
a high complication rate including endothelial cell loss,
cataract and glaucoma. They were therefore abandoned
until the late 1980s, when George Baikoff introduced a
highly advanced angle supported phakic IOL for the correction of myopia [3].
The renaissance of phakic IOLs in the 1980s was based
on better understanding of the anatomical structures of
the eye, better IOL materials and especially better IOL
designs [4].
Two different kinds of anterior chamber phakic IOLs
were presented in the mid 1980s.
George Baikoff introduced the angle supported ZB
lens [3], and Fechner and Worst developed the iris-claw
phakic IOL [5]. Both lenses were made of PMMA material and underwent several improvements until the
millennium.
It was also in 1986, when Fyodorov introduced the
first model of a posterior chamber phakic IOL [4]. But the
Fyodorov lens had a high complication rate for uveitis
and cataract formation. The lens was then further developed and became the prototype of the Visian ICL (STAAR
Surgical, Co, Monrovia, USA).
This review gives a short overview about the different types of phakic IOLs, which are CE marked, FDA
approved or under consideration for approval.
Anterior chamber phakic IOLs
Angle-supported phakic IOLs revealed a renaissance in
the 1980s and George Baikoff was one of the first designers of the new lenses in the late 1980s. However, complication rate was high and around 80 % of the first generation
ZB-type Baikoff phakic IOL had to be explanted [6].
Several angle-supported anterior chamber phakic
IOLs were then developed in the 1990s. Whereas, the
IOL materials were made of polymethylmethacrylate
(PMMA) in the 1990s, the models coming up at the beginning of the twenty-first century were made of hydrophilic
or hydrophobic acrylic material [7, 8].
The PMMA angle-supported phakic IOLs showed
good post-operative refractive results including stability. The average post-operative spherical equivalent was
− 1.8 D one year after phakic IOL implantation [9]. To our
knowledge all phakic IOL of the ZB and ZSAL series were
withdrawn from the marked due to the high complication
rate including cataract formation (10 %) and pupil ovalisation (35 %) [9] (Fig. 1). Endothelial cell count dropped
on average from 3,000 to 2,000 cells/mm2 during the follow-up period of 12 years [9, 10] and pupil ovalisation has
13
Fig. 1 Mild pupil ovalisation in an eye with a NuVita MA20
(Bausch & Lomb, USA) angle supported phakic IOL
been shown to be related to iris ischemia and is therefore
not only a cosmetic problem for the patient [10].
One of the main disadvantages and problems of anglesupported phakic IOLs was/is the sizing of these lenses
and exact measurement of the internal angle-angle distance is mandatory. Most of these IOLs were available
between 12.0 and 13.5 mm.
The standard calculation of the phakic IOL size was
and still is based on the nasal to temporal white-to-white
distance plus 1.0 mm, but this distance does not always
represent the real internal distance. Undersizing of an
angle-supported phakic IOL leads to IOL decentration,
IOL rotation and chronic endothelial cell loss. Oversizing
of the angle-supported phakic IOL leads to a high pressure
on the iris roots and can result in pupil ovalisation due to
iris ischemia, if the lens is made of PMMA material [10].
To reduce the incision site for phakic IOL implantation, several types and designs of angle supported phakic
IOLs made of foldable material were introduced around
the Millennium.
Phakic IOLs made of foldable material have the advantage of an implantation through a small corneal or corneo-scleral incision, which gives us a better calculation
of the post-operative refraction, especially astigmatism.
These IOLs can be implanted through a 3.0 mm incision.
The second advantage was the low rate of pupil ovalisation. However, these lenses developed a vaulting in cases
of oversizing and the distance between the IOL and corneal endothelium was less than 1.0 mm in a high number
of eyes, which resulted in severe endothelial cell loss of
the cornea [7, 10] (Figs. 2, 3).
All kinds of angle supported phakic IOLs made of
hydrophilic acrylic materials (ICARE, Vivarte, NewLife) were withdrawn from the market, after the French
authorities suspended commercialisation in 2007 [7, 11],
since these IOLs induced a high rate of endothelial cell
loss [7]. In cases of endothelial cell loss of more than 30 %
or an endothelial cell density of less than 1,500 cells/
mm2, the phakic IOL should be explanted owing to the
275
review article
Fig. 2 ICARE (Corneal, France) phakic IOL
negative influence on the endothelial cell count in 8
consecutive cases during a follow-up period of up to 40
months (personal experience of the author, unpublished
data). IOL exchange can be carefully recommended in
patients, who do not want to be highly myopic after an
IOL removal Fig. 4.
Alcon (Ft. Worth, USA) introduced an angle-supported
phakic IOL made of hydrophobic acrylic material few
years ago. The clinical studies with a follow-up time of
up to 3 years show promising results [8, 13]. The ‘Cachet’
phakic IOL (Alcon, USA) received CE marking in 2008
and entered the FDA-approved phase three clinical trials.
The lens is available in half-diopter increments from
− 6.0 to − 16,5 D. In all, 57.8 % of the patients achieved
an UCVA of 20/20 or better, post-operatively. A total of
95.7 % of the patients were within a refractive range of
± 1.0 D. Endothelial cell loss was around 5 % 1 year after
IOL implantation [8, 13].
However, the angle-supported phakic IOL ‘Cachet’ has
to be used carefully, since similar data were also promising with other angle supported phakic IOLs and the
lenses had to be withdrawn from the market afterwards
[4]. Pechmeja et al. [14] have recently published a case
with severe endothelial cell loss 10 years after the implantation of a cachet angle-supported phakic IOL. However,
Alcon had withdrawn the Cachet IOL from the market for
a short time of period and just relaunched the IOL with
by far stricter criterial for implantation than before.
Iris-claw phakic IOL
Fig. 3 Scheimpflug imaging of the eye with an ICARE phakic
IOL in Fig. 2. The distance between the IOL and the corneal endothelium is just 1,000 µm. The IOL has a thickness of
1,250 µm
Fig. 4 Scheimpflug imaging of the eye in Fig. 1 after IOL exchange. An Artisan / Verisyse IOL was implanted after ICARE
explantation. The distance between the IOL and the corneal
endothelium is more than 2,000 µm
Sourdille et al’s recommendation [12]. From our experience, the IOL should be explanted as soon as a significant endothelial cell loss is documented [7]. A small case
series of 12 eyes showed that the explantation of the
ICARE IOL stopped the progression of the endothelial
cell death in these eyes. The implantation of a Verisyse
PMMA IOL in the same surgical session did not have a
276
This phakic IOL was designed by Fechner and Worst and
introduced in 1986. In contrast to the angle-supported
phakic IOLs, this lens is fixed to the iris and has therefore
one big advantage: ‘one size fits all eyes’ [5]. The lens has a
length of 8.5 mm and the optical zone is 5.0 and 6.0 mm.
The lens is internationally distributed as ‘Artisan’ lens
(Ophtec, Netherlands) and named Verisyse lens (AMO,
USA) in the United States of America. It was the first phakic IOL receiving FDA approval in 2004.
The Artisan/Verisyse IOL (PMMA material) is available
from − 1.0 to − 23.5 D for myopia and from + 1.0 to + 12.0 D
for hyperopia (Fig. 5). Astigmatic correction is possible
from + 1.0 to + 7.5 D. The refractive results are good. The
results of 3 years of the FDA clinical trial showed an UCVA
of 20/25 or better in 52 % of the patients. Almost 98 % of
the patients were within a spherical equivalent of ± 1.0 D.
Endothelial cell loss was mean 5 % after 3 years [15].
Ophtec (Netherland) introduced a foldable model of
iris-claw IOL in 2004. The implantation of this IOL named
‘Artiflex/Veriflex’ is possible through a 3.2 mm incision.
The lens is made of a silicone optic and PMMA haptic and
available from − 2.0 to − 14.5 D for myopia. Astigmatic
correction is possible from 1.5 to 3.5 D. The lens is not
available for hyperopic corrections.
The 2 years follow-up results have shown very good
refractive predictability and stability. Around 70 % of
the patients had an UCVA of 20/20 or better. Endothelial
13
review article
Fig. 5 Artisan / Verisyse iris-claw IOL in an eye with a corneal
graft
Fig. 7 Same eye as Fig. 6, but 3 months after IOL implantation and treatment with prednislone acetate eye drops QID
and diclofenac (Voltarol®) eye drops QID. The IOL surface is
smooth and no pigment deposits can be seen any more
A minor disadvantage of the iris-claw IOL is the leaning curve. The lens is more difficult to implant than an
angle-supported IOL [15]. Both types of the iris-claw
lenses (PMMA and silicone) are also available in toric
designs and since they are fixed to the iris, IOL rotation does not happen with these lenses and the refractive results are excellent, if the lens is implanted at the
proper axis [18]. In cases of toric IOL implantation, it is
important to mark the axis preoperatively, since the axis
can change intra-operatively because of cyclotorsion. A
misalignment of 10° results in a loss of refractive effect of
30 % of astigmatism [19].
Fig. 6 Artiflex/Veriflex IOL 3 week after implantation. Several
pigment deposits can be seen on the optic surface
cell loss was around 1 % 2 years after IOL implantation
[16]. Dick et al. [16] have shown that the incidence of iris
pigment precipitates is much higher with the silicone
material compared to the PMMA optic (Fig. 6). This also
reflects our experience at the Department of Ophthalmology in Graz, but we have also seen a higher incidence
of post-operative uveitis within the first 2 weeks after IOL
implantation with the silicone than with IOLs made of
PMMA or acrylic material [17]. We therefore recommend
the application of cyclopentolate 1 % once/day at night
for the first six post-operative days additionally to bexamethasone/neomycine (Betnesol N®) QID to prevent
post-operative uveitis.
In cases of pigment deposits on the IOL, we prescribe
prednislone acetate eye drops QID and diclofenac eye
drops QID. Usually the pigmentation disappears after 4
to 8 weeks. Afterwards prednislon acetate will be discontinued and diclofenac eye drops will be given for another
4 weeks, before the entire treatment is stopped (Fig. 7).
13
Posterior chamber phakic IOL
The first design of the posterior phakic IOL was initially
developed by Fyodorov in 1986.
The ‘Phakic refractive lens’ (PRL, Ciba Vision) was
a non-fixated 1-piece hydrophobic silicone elastomer.
It was designed to float above the crystalline lens. The
problem of this IOL was the complication of zonular
dehiscence and the subluxation into the vitreous cavity
[20]. Due to these problems, the IOL was withdrawn and
is commercially not available any more.
A better design and material was introduced by STAAR
surgical Co (USA). It was called ‘implantable contact
lens’ (ICL) and was made of collamer. Whereas the first
designs of the ICL had a high complication in terms of
cataract, this problem was solved with the V4 ICL. The
fourth generation of the Visian ICL (V4, STAAR Surgical
Co., Monrovia, California, USA) has been FDA approved
since December 2005. After FDA approval, the IOL had
to be named ‘implantable collamer lens’ instead of
‘implantable contact lens’. One of the major concerns of
the ICL was the possible complication of pigment dispersion and secondary glaucoma. However, even few case
277
review article
reports were published, this concern could not be proven
in large studies [21].
One of the advantages of the posterior chamber phakic IOL is the safety distance to the corneal endothelium.
The ICL is available for myopia from − 3.0 to − 20 D
and from 1.0 to 4.0 D for astigmatic correction. The FDA
clinical trial has shown a refractive outcome of 20/20 or
better in almost 60 % of the patients 3 years after implantation. Around 88 % of the patients were within ± 1.0 D.
The cumulative 3 year corneal endothelial cell loss was
less than 10 %. Cataract formation was seen in 3.6 % of the
patients (16 eyes), but only three patients needed cataract surgery [21].
The ICL is also available as a toric IOL for astigmatic
correction and has shown in several studies to have rotational stability and precise astigmatic correction [22–24].
However, like all toric IOLs, preoperative marking of the
axis is crucial to get optimal result.
coagulation before refractive surgery (almost 10 % of the
patients undergoing phakic IOL implantation).
Most of the detachments were treated successfully by
scleral buckling. Vitrectomy was only necessary in few
cases. Scleral buckling can be performed under good
visual aspects, which is also our experience. The phakic
IOL does not have to be removed. However, a change of
refraction towards myopic shift or astigmatism can happen after scleral buckling and corneal ablative surgery can
be a suitable procedure (especially PRK, since this does
not have any significant influence on the vitreous and the
retina) to correct remaining ametropia. The highest risk to
develop retinal detachment was observed in patients with
an axial length of more than 30.0 mm [27, 28].
Post-operative retinal examination is still good, especially with the iris-claw lens or the ICL posterior chamber
phakic IOL.
Iridotomy/Iridektomy
Preoperative clinical examination
Exact evaluation of the pre- and post-operative clinical
data is mandatory to get perfect post-operative results.
The clinical examination should include intraocular
pressure, corneal topography (ideally Scheimpflug imaging), anterior chamber depth and endothelial cell count.
The anterior chamber depth must be more than 3.2 mm
to the corneal epithelium for anterior chamber phakic
IOLs and more than 3.0 mm for the posterior chamber
phakic IOLs. The endothelial cell density is age dependent and should be between 2,000 and 2,800 cells/mm2
for anterior chamber and between 1,900 and 2,800 cells/
mm2 for posterior chamber IOLs.
Scotopic pupil diameter should be checked in all
patients since it is not recommended to implant the
IOL in eyes with a scotopic pupil diameter of more than
7.0 mm. However, large pupil diameter is not an absolute contraindication. Since many highly myopic patients
also have halos at night with glasses or contact lenses,
patients with big pupils and phakic IOLs do not usually
complain about halos at night. In cases where the patient
is disturbed by halos, the patient can be prescribed brimonidine eye drops [25, 26].
Refraction should include manifest and cycloplegia,
especially in young patients. Since myopic patients have
a higher risk for retinal degeneration and retinal holes,
exact funduscopy with dilated pupils should also be performed in all patients and retinal holes should be treated
with argon laser photocoagulation pre-operatively. The
risk of retinal detachment after phakic IOL implantation
in myopic patients is similar to patients after clear lens
extraction. Ruiz-Moreno et al. [27] have shown—in several studies—that the risk is between 2 and 8 % during a
follow-up time of up to 120 months. In average, the retinal
detachment happened 2 years after phakic IOL implantation. In this study, all patients with lattice degeneration,
trophic holes or tears were treated by argon laser photo-
278
Pre-operative or intra-operative iridotomy is mandatory
in all eyes receiving an anterior or posterior chamber
phakic IOL to prevent angle closure glaucoma, even if
this is not recommended for all phakic IOL types by the
companies [8, 29, 30]. We have seen angle closure glaucoma in patients with angle-supported and iris-claw
IOLs [31] and one patient with an ICARE phakic IOL also
developed an Urretz-Zavalia syndrome.
An Iridotomy is also mandatory for the implantation
of the ICL, but the company has recently introduced
an ICL lens with a small hole in the centre of the optic
(Fig. 8). In eyes receiving such a lens with a hole in the
middle of the IOL, an iridotomy is not necessary, since
the hole allows fluid dynamics between the posterior
and anterior chamber [32]. However, the clinical data for
this lens are published with 6 months follow-up time and
longer follow-up observations are necessary, to confirm
the safety of this lens.
Fig. 8 ICL phakic IOL with aqua flow in a patient with high
myopia
13
review article
Post-operative clinical examination
Post-operative clinical examination should include
refraction, routine slitlamp examination with measurement of intraocular pressure and funduscopy with dilated
pupils, measurement of the endothelial cell count,
and Scheimpflug imaging. Since the anterior chamber
changes with age, Scheimpflug imaging should be performed every year to document the position of the IOL
in the eye and also the anterior chamber depth. This is
especially important in hyperopic patients. As described
above, significant loss of corneal endothelium is a serious complication after phakic IOL implantation and the
IOL should be removed [7].
Conclusion
There has been a great progress in designs and materials of phakic IOLs within the last 20 years. Two different
kinds of phakic IOLs are FDA approved at the moment
and have shown excellent results within the last 10–15
years. The iris-claw lens originally invented by Fechner
and Worst and the posterior chamber phakic IOL named
‘ICL’. However, FDA approval is only for the treatment of
myopic patients at the moment. Clinical trials for FDA
approval with toric IOLs are ongoing. The lenses are not
yet approved for the implantation in hyperopic patients.
Almost all angle supported phakic IOLs have been
abandoned from the market few years after introduction, so far. Alcon has recently introduced a new foldable
angle supported phakic IOL made of hydrophobic acrylic
material (Cachet, Alcon, USA). Since the maximum
follow-up time with this IOL is only 3 years, refractive
surgeons should be cautious with this IOL, until longer
follow-up periods are published. Many angle-supported
phakic IOLs have shown good results within the first 3
years after implantation and had to be abandoned afterwards due to serious complications [4].
Financial disclosure
The authors have no financial interest in any technique
or product mentioned in this manuscript.
Conflict of interest
The authors declare that there are no actual or potential
conflicts of interest in relation to this article.
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13
originalarbeit
DOI 10.1007/s00717-013-0197-y
Die Häufigkeit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion bei
PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Auges
in einer klinischen Population
Haleh Aminfar · Dieter Franz Rabensteiner · Ingrid Boldin · Gerold Schwantzer ·
Christine Wachswender · Petra Wochesländer · Jutta Horwath-Winter
Zusammenfassung
Hintergrund Die Meibom-Drüsen liegen in den Tarsalplatten der Augenlider und tragen zur Bildung der oberflächlichen Fettschicht des Tränenfilms bei. Diese reduziert die Verdunstung der Tränenflüssigkeit, verbessert
deren Stabilität, schützt die Augenoberfläche und ist für
eine gute visuelle Funktion essentiell. Die Meibom-Drüsen-Dysfunktion (Meibomian Gland Dysfunction, MGD)
stellt eine häufige Erkrankung dar. Sie kann zur Entwicklung eines durch vermehrte Verdunstung bedingten Trockenen Auges führen. Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit der MGD innerhalb einer klinischen Population
bei PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Auges
zu erheben.
Material und Methode Es wurden die Krankengeschichten von 1372 konsekutiven PatientInnen mit
Beschwerden eines Trockenen Auges aus dem Spezialbereich für Benetzungsstörungen der Ambulanz der
Universitäts-Augenklinik der Medizinischen Universität Graz, Österreich aus dem Zeitraum von 2004 bis
2010 retrospektiv ausgewertet. Dabei wurden subjektive
Symptome und objektive Tränenfilm- und Augenoberflächenparameter analysiert. Als Zeichen einer MeibomDrüsen-Dysfunktion wurden das Vorhandensein von
Teleangiektasien, Rötung und Irregularität der Lidkan-
ten, Verlagerung der Öffnungen der Meibom-Drüsen,
sowie Veränderungen der Exprimierbarkeit und/oder
Qualität des Meibom-Drüsen-Sekrets gewertet.
Resultate In Summe zeigte sich bei 70,3 % der PatientInnen eine MGD. Das mittlere Alter dieser PatientInnen
betrug 55,3 ± 16,6 Jahre, 70,9 % davon waren weiblich.
52,1 % der MGD-PatientInnen hatten Schirmer Werte
≤ 10 mm/ 5 min, 30,1 % ≤ 5 mm/5 min. Eine MGD in
Kombination mit einer Blepharitis anterior zeigte sich
bei 9,5 % und ein Sjögren-Syndrom konnte bei 4 % der
MGD-PatientInnen diagnostiziert werden. Bezüglich der
Beschwerdeintensität zeigte sich kein Unterschied im
Vergleich zu den anderen PatientInnen.
Schlussfolgerung Die MGD spielt eine wesentliche
Rolle bei PatientInnen mit Beschwerden im Sinne eines
Trockenen Auges innerhalb dieser großen, klinischen
Population in Österreich. Sehr häufig konnte bei MGDPatientInnen auch das zusätzliche Vorliegen einer reduzierten Tränensekretion festgestellt werden.
Schlüsselwörter Meibom-Drüsen-Dysfunktion · Trockenes
Auge · Augenoberfläche · Häufigkeit · Klinische Population
The prevalence of meibomian gland dysfunction
in a clinical population of dry eye patients
Haleh Aminfar und Dieter Franz Rabensteiner haben als Autoren
gleichermaßen zu dieser Arbeit beigetragen.
Priv.-Doz. Dr. J. Horwath-Winter () · H. Aminfar ·
D. F. Rabensteiner · I. Boldin · C. Wachswender · P. Wochesländer
Universitäts-Augenklinik, Medizinische Universität Graz,
G. Schwantzer
Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Dokumentation,
Medizinischen Universität Graz, Graz, Österreich
13
Summary
Background The meibomian glands inside the tarsal
plates of the eyelids contribute to the superficial lipid
layer of the tear film. These lipids reduce evaporation of
tears, enhance tear film stability, protect the ocular surface and provide a clear optical image. Meibomian Gland
Dysfunction (MGD) is a common condition and can lead
to evaporative dry eye. The purpose of this study was to
assess the prevalence of meibomian gland dysfunction in
a clinical population of dry eye patients.
Die Häufigkeit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion bei PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Auges
281
originalarbeit
Material und methods Between 2004 and 2010 the
records of 1372 consecutive patients with dry eye symptoms from the dry eye unit of the ophthalmological
department, Medical University of Graz, Austria were
analyzed retrospectively. Subjective symptoms and
objective tearfilm- and ocular surface parameters were
evaluated. MGD was defined as follows: presence of
teleangiectasia, irregularity of the lid margin, MGD orifice metaplasia, altered expressibility of meibomian
glands and/or poor quality of expressed meibomian
gland secretions.
Results Overall 70.3 % of all patients had MGD. The
mean age of these was 55.3 ± 16.6 years, 70.9 % were
female. 52.1 % of the MGD patients had Schirmer test values ≤ 10 mm/ 5 min and 30.1 % of the MGD patients had
Schirmer test values ≤ 5 mm/5 min. Blepharitis anterior
was found in 9.5 % and Sjogren’s syndrome in 4 % of the
MGD-Patients. The intensity of subjective symptoms did
not differ in these patients.
Conclusion Within this large, clinically based population of patients suffering from dry eye symptoms in Austria, MGD seems to play a major role. MGD could often
be found in combination with a reduced aqueous tear
secretion.
Keywords Meibomian gland dysfunction · Dry eye ·
Ocular surface · Prevalence · Clinical population
Hintergrund
Die Meibom-Drüsen sind große Talgdrüsen, die als separate, einzelne Drüsenstränge in paralleler Anordnung in
den Tarsalplatten der Augenlider liegen. Ihr öliges Sekret
(Meibum) entsteht durch einen holokrinen Sekretionsmechanismus, bei dem die sekretorischen Zellen (Meibozyten) nach der Bildung und Einlagerung von Lipid
komplett in das Meibum umgewandelt werden [1].
Das Meibum der Meibom-Drüsen bildet die oberflächliche Lipidschicht des präokulären Tränenfilms.
Diese Lipidschicht ist für die Stabilität des Tränenfilms
von enormer Bedeutung. Das Meibom-Öl ist auch für die
Bildung einer optisch glatten Tränenfilmschicht wesentlich [2]. Ein Mangel der Lipidschicht, zum Beispiel durch
eine Obstruktion der Ausführungsgänge der MeibomDrüsen, führt durch vermehrte Verdunstung zu einer
Reduktion des Tränenvolumens und zu einer erhöhten
Osmolarität der verbleibenden Tränenflüssigkeit [3–5].
Diese Veränderungen resultieren in einer Benetzungsstörung mit verkürzter Tränenfilmaufreißzeit und letztlich einer Schädigung der Augenoberfläche [5, 6].
Funktionsstörungen der Meibom-Drüsen sind eine
der wichtigsten Ursachen für Benetzungsstörungen der
Augenoberfläche und deren Folgeveränderungen [7]. Im
angloamerikanischen Raum wird eine Dysfunktion der
Meibom-Drüsen als „Meibomian Gland Dysfunction“
(MGD) bezeichnet [8].
Laut Literatur soll in über 75 % der PatientInnen mit
Trockenem Auge, eine Störung der Lipidphase des Trä-
282
nenfilms für die Benetzungsstörung ursächlich sein [9].
Eine MGD findet man bei 65 % der PatientInnen mit
Symptomen, wie zum Beispiel Augenreizung, Brennen
der Augen, Fremdkörpergefühl und Epiphora [7, 10]. Oft
findet sich aber auch bei asymptomatischen PatientInnen eine MGD [11, 12].
Die häufigste Dysfunktion der Meibom-Drüsen
beruht auf einer obstruktiven Störung, hervorgerufen
durch eine verstärkte Verhornung der Ausführungsgänge
und/oder ein verdicktes Sekret [7].
Die Prävalenz der MGD in der Normalbevölkerung ist
sehr variabel und wird bei verschiedenen Studien mit
etwa 3,5 bis 70 % angegeben. Sie scheint in der asiatischen Bevölkerung höher zu sein [13–15].
Das Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit der
Meibom-Drüsen-Dysfunktion bei PatientInnen mit
Beschwerden des Trockenen Auges im Spezialbereich
für Benetzungsstörungen der Ambulanz der Universitäts-Augenklinik der Medizinischen Universität Graz zu
erheben.
Material und Methode
Im Rahmen dieser retrospektiven Studie wurden die
Krankengeschichten von 1372 konsekutiven PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Auges (Trockenheit, Fremdkörpergefühl, Brennen, vermehrte
Lichtempfindlichkeit, Druckgefühl und häufiges Blinzeln) ausgewertet. Der Auswertungszeitraum erstreckte
sich von 2004 bis 2010.
Im Zuge der Auswertung wurden die routinemäßig durchgeführten objektiven Tränenfilm- und
Augenoberflächenparameter wie die Tränenfilmaufreißzeit, der Schirmer Test ohne Lokalanästhesie und Vitalfärbungen der Augenoberfläche analysiert, sowie eine
Evaluierung der Lidkanten durchgeführt. Eine Beurteilung der Intensität der Beschwerden erfolgte mittels
einer Visuellen Analog Skala (VAS) von 0–100 mm, wobei
„0“ keine Beschwerden und „100“ das Maximum an
Beschwerden darstellt.
Als Zeichen einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion wurden das Vorhandensein von Teleangiektasien, Rötung
und Irregularität der Lidkanten, Verlagerung der Öffnungen der Meibom-Drüsen, sowie Veränderungen der
Exprimierbarkeit und/oder Qualität des Meibom-Drüsen-Sekrets (trüb, granulär, Zahnpasta artig) gewertet
[16]. Mittels eines Stieltupfers wurde mäßiger Druck auf
die Mitte des evertierten Unter- und Oberlides ausgeübt
und somit die Exprimierbarkeit und die Sekret-Qualität
überprüft und beurteilt.
Die Kennwerte von metrischen Parametern werden
als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben. Um
den Unterschied in der VAS zwischen MGD- und den
PatientInnen ohne Zeichen einer MGD zu bewerten,
haben wir den Mann-Whitney-U Test durchgeführt. Alle
statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Statistics
(Release 19.0.0. 2010. Armonk (NY), USA: International
13
originalarbeit
Business Machines Corporation) durchgeführt. P-Werte
≤ 0,05 werden als statistisch signifikant angesehen.
Resultate
Es konnten die Krankengeschichten von 1372 konsekutiven PatientInnen mit Beschwerden im Sinne eines Trockenen Auges ausgewertet werden. Dabei handelte es
sich um eine klinische Population an PatientInnen, die
im Spezialbereich für Benetzungsstörungen der Ambulanz der Universitäts-Augenklinik der Medizinischen
Universität Graz, Österreich im Zeitraum von 2004 bis
2010 vorstellig wurden. Das mittlere Alter der Gesamtpopulation lag bei 54,3 ± 17,8 Jahren, davon waren 71,3 %
weiblich.
In Summe konnten bei 70,3 % der PatientInnen
Zeichen einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion festgestellt werden. Das mittlere Alter dieser PatientInnen
lag bei 55,3 ± 16,6 Jahren, davon waren 70,9 % weiblich.
Bei 52,1 % zeigten sich Schirmer Werte kleiner oder
gleich 10 mm/5 min und bei 30,1 % kleiner oder gleich
5 mm/5 min. Eine MGD in Kombination mit einer Blepharitis anterior zeigte sich bei 9,5 % und ein SjögrenSyndrom (SS) konnte bei 4 % der MGD-PatientInnen
diagnostiziert werden.
Die Intensität der mit der VAS ermittelten subjektiven
Symptome der MGD-Gruppe (56,8 ± 21,8) unterschied
sich von den PatientInnen ohne Zeichen einer MGD
(59,1 ± 19,5) nicht statistisch signifikant.
Schlussfolgerung
Das Trockene Auge kann in zwei Gruppen unterteilt werden. Einerseits in eine durch Tränenmangel bedingte
(aqueous tear deficiency, ATD dry eye) und andererseits,
in eine hyperevaporative Form (evaporative dry eye, EDE)
[17]. Es bleibt zu beachten, dass sich diese zwei Formen
nicht gegenseitig ausschließen, und Mischformen auftreten können [17–19]. Benetzungsstörungen der Augenoberfläche haben einen wesentlichen Einfluss auf die
Lebensqualität. Sowohl die Intensität der Beschwerden
als auch das Beschwerdebild kann im Laufe des Tages
schwanken und die Betroffenen fühlen sich oft im Alltag
beeinträchtigt [20].
Die Meibom-Drüsen-Dysfunktion stellt eine wichtige
Ursache für die Entwicklung eines EDE dar. Es steht dabei
vor allem eine hyposekretorische, obstruktive Störung
der Meibom-Drüsen im Vordergrund. Diese wird meist
durch eine verstärkte Verhornung der Ausführungsgänge
und/oder ein verdicktes Sekret hervorgerufen [21]. In
der Literatur wird auch auf eine hypersekretorischen
Variante der MGD hingewiesen, wobei es bezüglich der
Verteilung kontroverse Ansichten gibt [22]. Wir fanden
in dem von uns untersuchten Kollektiv fast ausschließlich die hyposekretorische, obstruktive Form der MGD.
Dies mag daran liegen, dass das mittlere Patientenalter
der MGD-PatientInnen bei 55,3 ± 16,6 Jahren lag und die
13
hypersekretorische MGD laut Literatur primär bei jüngeren PatientInnen zu beobachten ist [23].
Die Prävalenz der MGD in der Normalbevölkerung
wird in verschiedenen Studien sehr variabel mit etwa 3,5
bis 70 % angegeben. Sie scheint in der asiatischen Bevölkerung höher als in der kaukasischen zu sein [13–15].
Innerhalb klinischer Populationen wurden bisher Häufigkeiten von 20 bis 90 % berichtet. Dabei handelte es
sich jedoch meist um Untersuchungen an selektierten
Gruppen, wie zum Beispiel KontaktlinsenträgerInnen
oder PatientInnen mit Trockenem Auge [10, 11, 24]. Eine
mögliche Ursache für die sehr unterschiedlichen Ergebnisse bezüglich der Prävalenz der Meibom-Drüsen-Dysfunktion in der bisher publizierten Literatur liegt in den
jeweils unterschiedlichen Definitionen für das Vorliegen
einer MGD [16, 25]. Im kürzlich erschienenen MGD-Report wurde das Vorhandensein von Teleangiektasien,
Rötung und Irregularität der Lidkanten, Verlagerung der
Öffnungen der Meibom-Drüsen, sowie Veränderungen
der Exprimierbarkeit und/oder Qualität des MeibomDrüsen-Sekrets als Zeichen einer MGD gewertet [16].
In der vorliegenden Studie konnten die Krankengeschichten von 1372 konsekutiven PatientInnen mit
Beschwerden im Sinne eines Trockenen Auges retrospektiv ausgewertet werden.
Bei 70,3 % der PatientInnen konnten Zeichen einer
MGD nachgewiesen werden. Unsere Ergebnisse zeigen,
dass sich eine MGD häufig in dieser klinischen Population findet. Interessanterweise, war die MGD sehr häufig
mit einem Tränenmangel kombiniert. 52,1 % der PatientInnen mit Zeichen einer MGD wiesen Schirmer Werte
kleiner oder gleich 10 mm/5 min und 30,1 % kleiner oder
gleich 5 mm/5 min, definitionsgemäß eine ATD auf. Die
Mehrheit dieser PatientInnen war mit 70,9 % weiblich.
Diese Verteilung ist im Einklang mit den bisher publizierten Geschlechterverteilungen im Rahmen von Studien zu Benetzungsstörungen der Augenoberfläche, vor
allem bezogen auf eine ATD [26]. Es gibt aber Hinweise,
dass das alleinige Vorliegen eines EDE auf Grund einer
MGD bei Männern häufiger zu beobachten ist, als bei
Frauen [25].
In Bezug auf die subjektiven Beschwerden konnte
kein signifikanter Unterschied zwischen den MGD-PatientInnen und den anderen PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Auges gefunden werden. Leider ist
noch immer kein standardisierter Fragebogen in Bezug
auf das EDE bzw. die MGD verfügbar. Die Überlappung
der Symptome von EDE und ATD bedingtem Trockenen Auge macht eine Unterscheidung auf Symptombasis schwierig. Neben der von uns verwendeten VAS,
stellt der Ocular Surface Disease Index Fragebogen eine
weitere Möglichkeit zur standardisierten Erhebung von
Augenoberflächen Beschwerden dar [27]. Dieser wurde
jedoch im Beobachtungszeitraum der Studie noch nicht
routinemäßig in unserem Spezialbereich eingesetzt und
konnte daher nicht ausgewertet werden.
Es gilt mittlerweile als gesichert, dass die Funktion
der Meibom-Drüsen von verschiedenen endogenen
und exogenen Faktoren abhängig ist. Die Entwicklung
283
originalarbeit
Tab. 1 Bekannte Risikofaktoren für das Entstehen einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion
Ophthalmologisch
Systemisch
Hormonell
Genetisch
Medikamente
Chronische Blepharitis
Alter
Hyperandrogene Störungen
Ektodermales Dysplasiesyndrom
Antiandrogene
Tragen von Kontaktlinsen
Sjögren-Syndrom
Androgenmangel
Turner Syndrom
Demodex folliculorum
Hypercholesterinämie
Polyzystisches Ovarialsyndrom
Menopause
Antidepressiva
Antihistaminika
Trockenes Auge
Psoriasis
Trachom
Atopische Erkrankungen
Ichthyose
Med. gegen Prostatahyperplasie
Retinoide
Aniridie
Rosazea
Postmenopausale Hormontherapie
Arterielle Hypertension
Benigne Prostatahyperplasie
Chronisch-diskoider Lupus
erythematodes
Parkinson Syndrom
Stevens-Johnson Syndrom
Graft versus Host Erkrankung
Toxische epidermale Nekrolyse
und der Verlauf einer MGD kann durch ophthalmologische, systemische, hormonelle und genetische Faktoren,
sowie durch Medikamente, chemische und mechanische
Noxen beeinflusst werden. Tabelle 1 zeigt eine Übersicht
der derzeit bekannten Risikofaktoren für die Entwicklung
einer MGD [14]. Da es sich bei der MGD folglich um ein
potentiell multifaktoriell bedingtes Krankheitsbild handelt, sind weitere Studien bezüglich des Ausmaßes der
verschiedenen Einflussfaktoren wünschenswert. Auch
gezielte Untersuchungen bezüglich der Verbreitung der
asymptomatischen MGD innerhalb der Normalbevölkerung wären sinnvoll, da anzunehmen ist, dass in diesem
Frühstadium potentielle Spätfolgen, wie zum Beispiel
der irreversible Ausfall von Meibom-Drüsen, eventuell
noch verhindert werden könnten [25, 28].
Als Fazit für die klinische Betreuung von PatientInnen
mit Beschwerden im Sinne eines Trockenen Auges bleibt
festzuhalten, dass eine genaue Diagnostik und Abklärung unerlässlich ist. Bei einem nicht unerheblichen
Prozentsatz der Betroffenen bestehen Mischformen aus
EDE und ATD bedingtem Trockenen Auge, die einer
adäquaten Therapie bedürfen. Neben einer Benetzungstherapie mit Lipidzusatz kommen auch der Einsatz von
liposomalen Fettsprays und physikalische Maßnahmen
zur Freisetzung des Meiboms (unter anderem Erwärmung und Massage) in Frage.
Interessenskonflikt
Es besteht kein Interessenskonflikt.
284
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Genetic analysis of uveal melanoma by array
comparative genomic hybridization before
and after radiotherapy
Werner Wackernagel · Lisa Tarmann · Christoph Mayer · Gerald Langmann · Andreas Wedrich
Received: 13 October 2013 / Accepted: 14 October 2013 / Published online: 13 November 2013
Summary
Background Genetic analysis of choroidal melanoma is
frequently used to estimate the risk of metastatic spread
of the tumor. Obtaining a biopsy for genetic analysis,
however, can be difficult and sometimes unsuccessful. We evaluated the feasibility and accuracy of genetic
testing using array comparative genomic hybridization
(CGH) after radiotherapy, from tumor samples obtained
by endoresection or after secondary enucleation.
Material and methods Fifteen choroidal melanoma
samples obtained after radiotherapy (Ruthenium-106
plaque brachytherapy or Gamma-Knife radiosurgery) were
analyzed by array CGH to detect chromosomal aberrations
(monosomy 3 and trisomy 8q), and the results were compared with pre-irradiation findings in five cases.
Results Array CGH was successfully performed in all
15 cases. Time from radiotherapy to obtaining the sample for cytogenetic testing was between 14 and 879 days.
Results of post-radiotherapy genetic analysis did not differ from pre-radiotherapy findings.
Conclusion Post-radiation CGH appears to be a promising option for prognostic testing if a first biopsy before
radiotherapy failed or was not performed. It could be
useful to avoid an additional surgical procedure before
radiotherapy if vitrectomy or endoresection is planned
after radiotherapy.
Data were presented in part at the 51st meeting of the Austrian
Ophthalmological Society, ARVO Science Day, May 14th, 2010,
Zell am See, Austria.
Dr. W. Wackernagel () · Dr.in. L. Tarmann · Dr. C. Mayer ·
a.o. Univ. Prof. Dr. G. Langmann · Univ. Prof. Dr. A. Wedrich
Department of Ophthalmology, and Comprehensive Cancer
Center (CCC) Graz, Medical University Graz, Auenbruggerplatz 4,
8036 Graz, Austria
286
Keywords Choroidal melanoma · Genetic testing ·
CGH · Radiotherapy · Endoresection
Genetische Analyse von Aderhautmelanomen
mittels Array-CGH vor und nach Strahlentherapie
Zusammenfassung
Hintergrund Die genetische Untersuchung von Aderhautmelanomen ist eine zunehmend häufiger eingesetzte Methode, um das Risiko der Metastasenentwicklung bei PatientInnen mit Aderhautmelanomen
einzuschätzen. Die Gewinnung einer Gewebeprobe zur
Durchführung der Untersuchung ist jedoch manchmal schwierig und nicht in allen Fällen erfolgreich. Wir
untersuchten die Durchführbarkeit und Genauigkeit der
genetischen Untersuchung von Aderhautmelanomen
mittels array comparative genomic hybridization (CGH)
nach Strahlentherapie, an mittels Endoresektion oder
nach Enukleation gewonnenem Tumormaterial.
Material und Methodik Fünfzehn Gewebeproben
von strahlentherapeutisch behandelten Aderhautmelanomen wurden mittels array-CGH auf Veränderungen
an den Chromosomen 3 und 8 untersucht (Monosomie
3, Trisomie 8q). Die Ergebnisse wurden mit den in fünf
Fällen vorliegenden Resultaten der genetischen Untersuchung vor Bestrahlung verglichen.
Resultate Die array CGH konnte in allen 15 Fällen
nach Bestrahlung erfolgreich durchgeführt werden. Die
Zeitspanne von der Bestrahlung bis zur genetischen
Untersuchung lag zwischen 14 und 879 Tagen. Die Resultate der genetischen Untersuchung nach Bestrahlung
unterschieden sich nicht von den Ergebnissen der in 5
Fällen vorliegenden Ergebnissen vor der Bestrahlung.
Schlussfolgerung Die array CGH von Aderhautmelanomen nach Strahlentherapie erscheint eine vielversprechende Option zur prognostischen Unteruchung in
den Fällen zu sein, in denen eine Biopsie vor Bestrahlung
Genetic analysis of uveal melanoma by array comparative genomic hybridization before and after radiotherapy
13
original article
nicht durchgeführt wurde oder nicht erfolgreich war. Im
Falle einer geplanten Endoresektion nach Bestrahlung,
könnte auf einen zusätzlichen Eingiff zu Biopsie vor der
Bestrahlung verzichtet werden.
with pre-radiation findings in a small series of patients
with choroidal melanoma.
Materials and methods
Schlüsselwörter Aderhautmelanom · Genetische Untersuchung · CGH · Strahlentherapie · Endoresektion
Introduction
The eye is the most common location for non-cutaneous
primary melanoma [1]. A total of 85 % of all ocular melanomas arise from the uvea, and uveal melanoma is the
most common primary intraocular tumor in adults [2]. In
contrast to melanoma of the skin, the frequency of uveal
melanoma has not increased over the past decades [3].
Mortality is mainly due to metastasis to the liver, which
occurs in up to 45 % of patients within 10 years after treatment [4]. Local treatment for intraocular melanoma, usually enucleation or radiotherapy, has a high success rate
and achieves excellent tumor control, but fails to improve
survival [3]. Clinical and histopathologic risk factors for
the development of metastatic disease have been identified and evaluated for their prognostic significance [5].
Classical risk factors include a large tumor size, ciliary
body involvement, epithelioid cell type, and extravascular
matrix patterns. Over the past decade, cytogenetic studies
of choroidal melanoma identified characteristic non-random chromosomal abnormalities in choroidal melanoma
cells, affecting chromosomes 1, 3, 6, and 8 in up to 50 %
of melanoma patients [6, 7]. Specific cytogenetic abnormalities, such as loss of one copy of chromosome 3 and
amplification of the long arm of chromosome 8, have
been shown to be associated with unfavorable prognosis, and are superior to traditional prognostic markers in
predicting metastatic spread [8, 9]. Over the past years,
cytogenetic analysis of choroidal melanoma slowly developed from a research tool into a routine clinical test [10].
Selected centers have been using genetic testing in clinical routine for more than a decade now [11]. For analysis,
only a small sample of tumor tissue has to be obtained.
However, the proportion of patients treated with enucleation has decreased over the past decades, and an increasing number of patients are treated with globe-preserving
intent, mainly by radiotherapy [3]. Tumor tissue, therefore, has to be acquired by taking biopsies from the melanoma via a transvitreal or transscleral approach before
treatment [12–14]. On the other hand, an increasing number of patients undergo vitrectomy and/or endoresection
of the tumor after radiotherapy [15–17]. Cytogenetic analysis of tumor material obtained by endoresection after
radiation would be a convenient method to acquire a
sufficiently large tumor sample for genetic analysis. However, there is no literature available regarding the validity
of commonly used genetic tests for uveal melanoma after
radiotherapy. In this report, we present results of postradiotherapy genetic testing using array comparative
genomic hybridization (CGH) and compare the results
13
All procedures were in accordance with the ethical
standards of the responsible committee on human
experimentation (institutional and national) and with
the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2008 [5].
Approval of the local ethics committee was obtained to
review all cases of patients with choroidal melanoma,
who had pre- and/or post-radiation cytogenetic testing.
All patients gave their written informed consent to evaluate the results from genetic analysis for research before
the test was performed.
Biopsy technique
Since 2007, we have been offering cytogenetic testing
to all our patients with ocular melanoma, following an
approach similar to the one described by Damato et al.
[10]. Diagnosis of choroidal melanoma was made after a
comprehensive ophthalmologic examination, using indirect ophthalmoscopy and ultrasonography in all cases.
Fluorescein and indocyanine green angiographies were
done if necessary. All patients were sent to an oncologist or a specialist for internal medicine to rule out distant metastases. Systemic evaluation before radiotherapy
included ultrasonography of the liver, magnetic resonance imaging (MRI) of the head/orbit and abdomen,
and blood test, including liver parameters. To obtain
tumor samples during plaque brachytherapy, we used
a short 27-gauge needle connected to a 5-ml syringe via
a short plastic tube (4 cm). After removal of the dummy
plaque and immediately before suturing the plaque to the
globe, the surgeon (Werner Wackernagel) dried the sclera
with a cotton tip and then perforated the sclera in a tangential direction, to make the wound self-sealing. When
entering the tumor, the needle direction was changed to
almost perpendicular to the scleral surface, and suction
was applied via the syringe to aspirate tumor cells. After
withdrawal of the needle, a cotton tip was pressed onto
the sclera to prevent bleeding. The cells were flushed from
the needle tip into the syringe by aspirating balanced salt
solution (BSS) and were immediately sent for genetic
analysis. Before Gamma-Knife radiosurgery, specimens
were obtained by 23-gauge transvitreal biopsy. The
instruments were entered into the eye in typical and standardized manner [18–20]. The vitreous cutter was inserted
into the melanoma, and tumor tissue was aspirated for
10–20 s. The instruments were withdrawn, and the biopsy
material was aspirated from the tube into a 5-ml syringe.
The trocars of the 23-gauge vitrectomy system prevented
direct contact between the vitreous cutter and the sclera
at the entry sites. To prevent post-operative hypotony,
sclerotomies were sutured in case they did not appear to
be completely self-sealing. Samples for post-radiotherapy
287
original article
testing were obtained after secondary enucleation or
during endoresection. After enucleation, the globe was
cut along the meridian opposite the tumor base. A small
sample (2 × 2 × 2 mm3) was cut from the tumor apex, put
into BSS, and sent for cytogenetic testing. Endoresection
was performed by one surgeon (Andreas Wedrich) using
a standard 3-port 20-gauge vitrectomy system without
systemic hypotension [21]. Tumor material was aspirated into a 10-ml syringe and sent for cytogenetic testing
immediately after surgery.
DNA isolation and amplification
DNA was extracted by the means of the Qiagen Mini Kit
(Qiagen, Vienna, Austria) according to the manufacturer’s instructions. In cases where not enough tumor material was available, cells were applied onto a polyethylene
terephthalate (PET) membrane-covered microscope
slide (Zeiss, Austria). Isolation of the cells of interest was
carried out using a laser microdissection and pressure
catapulting system (LMPC; P.A.L.M., Zeiss, Austria). The
cells were selected and directly catapulted into the cap of
a 200-μl Eppendorf tube containing 10 μl of digestion mix.
Whole-genome amplification of the DNA was performed using the GenomePlex Single Cell Whole Genome
Amplification Kit (#WGA4; Sigma-Aldrich, Germany).
After purification using the GenElute PCR Clean-up Kit
(#NA1020; Sigma-Aldrich, UK), DNA concentration was
determined by a Nanodrop spectrophotometer. Amplified DNA was stored at ‒ 20 °C.
Array CGH
Array CGH was carried out using a commercially available whole-genome oligonucleotide microarray platform (Human Genome CGH 44B and 60K Microarray Kit,
Agilent Technologies, Santa Clara, CA). As a reference
DNA, commercially available male DNA was used (Promega, Madison, WI, USA), and in case of amplified test
DNA, amplified reference DNA was used. Samples were
labeled with the Bioprime Array CGH Genomic Labeling System (Invitrogen, Carlsberg, CA, USA) according
to the manufacturer’s instructions. Briefly, 250–500 ng of
test DNA and reference DNA were differentially labeled
with dCTP-Cy5 or dCTP-Cy3 (GE Healthcare Corp., Piscataway, NJ, USA). Further steps were performed according to the manufacturer’s protocol (version 6.0; http://
www.agilent.com). Slides were scanned using Agilent’s
microarray scanner G2505B (Agilent Technologies), and
images were analyzed using Feature Extraction and DNA
Workbench software 5.0.14.
Results
In total, 15 patients had post-radiotherapy genetic analysis, either after Ruthenium-106 plaque brachytherapy
288
(5 patients) or after Gamma-Knife radiotherapy (10
patients). In ten cases, only post-radiotherapy testing
was available; 5 patients had genetic analysis done before
and after radiotherapy.
Radiation dose was 100 Gy to the tumor apex for
brachytherapy and 30 Gy [50 % isodose encompassing
the PTV (planning target volume)] for Gamma-Knife
radiosurgery in all cases.
In total, median time between radiotherapy and postradiation cytogenetic testing for all 15 patients was 154
(range: 14–879) days . Five patients showed concurrent
monosomy 3 and gains of chromosome 8, two showed
monosomy 3 only, four showed only gains of chromosome 8, and four showed no changes of chromosome 3
or 8. The median observation time after radiotherapy for
the eight patients without monosomy 3 was 365 (range:
40–1270) days, and as expected, none of these patients
developed liver metastases. The median follow-up time
for the seven patients with monosomy 3 was 733 (range:
368–1063) days. One of those seven patients developed
liver metastasis 14 months after initial treatment.
Pre- and post-radiotherapy testing: before radiotherapy, two patients had transscleral fine-needle aspiration biopsy (before Ru-106 brachytherapy), and in
three patients, biopsy of the melanoma was obtained
by 23-gauge transvitreal biopsy (before Gamma-Knife
radiosurgery). In four of those melanomas, we observed
both loss of chromosome 3 and gain of the long arm of
chromosome 8. One melanoma had only a gain of 8q
(Table 1). Median time between radiotherapy and postradiation genetic analysis in those five cases was 76
(range: 34–526) days.
The comparison between pre- and post-treatment
results revealed unchanged status of chromosomes 3 and
8 in all cases (Table 2, Fig. 1). However, in two cases (case
1 and case 5), the breakpoints identified on chromosome
8q were slightly different before and after radiotherapy.
Post-radiotherapy testing only: 10 patients who did
not have pre-operative genetic testing underwent
endoresection (6 cases) or enucleation (1 case) after
Gamma-Knife radiosurgery, or endoresection after
brachytherapy (3 cases), and asked for cytogenetic
analysis of the irradiated tumor. Array CGH analysis was
successfully performed on the post-radiation material
between 14 and 879 days after radiotherapy (median: 347
days) and allowed to establish the copy number status of
chromosomes 3, 8, and other chromosomes. Of those 10
melanomas, 3 showed monosomy 3, 4 showed gains of
chromosome 8, 1 melanoma showed both changes, and
in 4 cases, chromosomal status was normal.
Conclusion
Cytogenetic testing of uveal melanoma has advanced
from a research tool to a prognostic test used in daily
clinical routine [10]. Until now, genetic testing has been
performed and published on specimens obtained from
enucleated eyes or on biopsies taken before radiotherapy
13
original article
Table 1 Results of cytogenetic analysis before and after radiotherapy
ID
Age
Initial treatment
Secondary treatment
Days after
radiotherapy
Chromosome
3 status before
radiotherapy
Chromosome
8q status before
radiotherapy
Chromosome
3 status after
radiotherapy
Chromosome
8q status after
radiotherapy
01
46
GK
Endores
76
Normal
Gain
Normal
Gain
02
49
Ru-106
Endores
74
Loss
Gain
Loss
Gain
03
58
GK
Endores
526
Loss
Gain
Loss
Gain
04
65
Ru-106
Endores
34
Loss
Gain
Loss
Gain
05
49
GK
Endores
281
Loss
Gain
Loss
Gain
06
88
GK
Endores
56
Normal
Normal
07
64
Ru-106
Endores
14
Normal
Normal
08
54
Ru-106
Endores
55
Normal
Gain
09
47
GK
Enuc
154
Normal
Gain
10
66
GK
Endores
585
Loss
Normal
11
77
GK
Endores
879
Normal
Normal
12
86
GK
Endores
47
Loss
Gain
13
55
GK
Endores
322
Normal
Gain
14
48
GK
Endores
386
Normal
Normal
15
78
Ru-106
Endores
371
Loss
Normal
Initial treatment: GK Gamma-Knife radiotherapy, Ru-106 Ruthenium-106 plaque brachytherapy
Secondary treatment: Endores vitrectomy and endoresection, Enuc enucleation
Table 2 Details of the results for patients with pre- and
post-radiotherapy cytogenetic analysis
ID
Chromosome 3 status before/after
radiotherapy
Chromosome 8q status
before/after radiotherapy
01
Balanced/balanced
Gain 8q21.12-qter/gain
8q13.13-qter
02
Loss 3pter-qter/loss 3pter-qter
Gain 8q11.21-qter/gain
8q11.21-qter
03
Gain 8pter-qter/gain
8pter-qter
04
Gain 8p11.21-qter/gain
8p11.21-qter
05
Gain 8p23.1-qter/gain
8p11.21-qter
only [12, 22, 23]. Our results demonstrate the feasibility
of cytogenetic testing after radiotherapy and show that
results of array CGH are not altered by radiotherapy.
There are several possible indications for post-radiation cytogenetic testing. First, post-radiation testing
offers a chance for prognostic genetic analysis if a first
attempt before radiotherapy was unsuccessful. Unsuccessful analysis has been reported in up to 25 % of
patients for fluorescence in situ hybridization on fineneedle aspiration biopsies [23]. A reliable salvage procedure to obtain genetic profile might become increasingly
important when patients with high-risk melanoma—and
only those—are to be included into adjuvant treatment
trials. Second, if endoresection is planned, or the need
for additional intraocular surgery is foreseeable, one
Fig. 1 Array CGH results for patient 02 (ID) before (a) and after (b) radiotherapy, showing identical results, with loss of chromosome 3 (monosomy 3) and gain of the long arm of chromosome 8. Array CGH profile is not altered by previous radiotherapy
13
289
original article
could avoid an additional surgical procedure before
radiotherapy and the possible complications resulting
from tumor biopsy before radiotherapy. Endoresection
has become increasingly common after radiotherapy of
large uveal melanomas [15, 17]. During surgery, large
tumor samples can be obtained without an additional
surgical procedure and without jeopardizing visual outcome [24]. Third, post-radiation biopsy might help to
avoid the hypothetical risk of spreading tumor cells into
the blood stream or seeding cells in the needle tract [25].
There is no evidence supporting a hypothetical spreading of melanoma cells into systemic circulation by tumor
biopsy, and a correlation between treatment modality
and the amount of circulating tumor cells could not be
established [26]. On the other hand, most centers still
try to avoid endoresection without previous irradiation
of the tumor [15, 27]. Similarly, seeding of tumor cells at
the sclerotomy site seems to be a rare event. However,
a few cases of extraocular extension after biopsy have
been reported recently [28]. Post-radiation biopsy might
help to further reduce the risk of spreading tumor cells,
and thus increase the acceptance of prognostic genetic
testing.
Time after radiotherapy did not appear to be a limiting factor for genetic analysis by array CGH in our case
series. Even patients who had their melanoma treated
several years ago, when cytogenetic analysis was not
routinely performed, could perhaps be offered this prognostic test. Vital-appearing tumor cells have been found
in uveal melanomas years after brachytherapy, without clinical evidence of tumor recurrence [29]. As CGH
is based on copy number variations, it is unlikely to be
altered after radiotherapy. Whether gene expression profiling—another method for estimating prognosis in uveal
melanoma—is influenced by preceding radiotherapy
remains to be established [30, 31].
In summary, post-radiation array CGH for genetic
analysis of uveal melanoma seems to be an attractive
option to obtain important prognostic information if preradiation biopsy was not performed or failed and genetic
status is required.
Acknowledgments
We thank Anna Obenauf, PhD, from Department of
Human Genetics, Medical University Graz, for the support in genetic analysis of the samples.
Werner Wackernagel, Lisa Tarmann, Christoph Mayer,
Gerald Langmann, and Andreas Wedrich declare that
they have no conflict of interest.
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291
originalarbeit
DOI 10.1007/s00717-013-0196-z
Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie
von Aderhautmelanomen
Werner Wackernagel · Lisa Tarmann · Christoph Fidel Mayer · Etienne Holl · Alexander Avian ·
Mona Regina Schneider · Michael Sommer · Karin S. Kapp · Gerald Langmann
Zusammenfassung
Hintergrund In der Mehrzahl der Fälle können Aderhautmelanome mittels strahlentherapeutischer Verfahren unter Erhaltung des Auges behandelt werden. Häufig
kommt es jedoch nach der Behandlung zu einer Visusverschlechterung. Das Ziel der Studie war die Erstellung
eines Modells zur Abschätzung der Visusprognose nach
Gamma Knife Radiochirurgie, als Hilfestellung bei der
Therapieentscheidung und zur Unterstützung bei der
Aufklärung der PatientInnen vor der Behandlung.
Material und Methodik Alle zwischen Juni 1992 und
Mai 2010 an der Univ. Augenklinik Graz mit Gamma
Knife Radiochirurgie wegen eines Aderhautmelanoms
behandelten PatientInnen wurden ausgewertet. Erhoben
wurden der initiale Visus und der Zeitpunkt des Visusverlustes, PatientInnen-, Tumor- und Behandlungsparameter. Ein multivariates Cox Regressionsmodell zur
Dr. W. Wackernagel () · Dr.in L. Tarmann · Dr. C. F. Mayer ·
Dr.in M. R. Schneider · M. Sommer · Univ. Prof. Dr. G. Langmann
Universitäts-Augenklinik und Comprehensive Cancer
Center (Krebszentrum), Medizinische Universität Graz,
Dr. E. Holl
Universitätsklinik für Neurochirurgie und Comprehensive
Cancer Center (Krebszentrum), Medizinische Universität Graz,
Mag.Dr.rer.nat A. Avian
Institut für medizinische Informatik,
Statistik und Dokumentation, Medizinische Universität Graz,
Univ.-Prof.in Dr.in med.univ. K. S. Kapp
Universitätsklinik für Strahlenbiologie und Radioonkologie,
und Comprehensive Cancer Center (Krebszentrum),
Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 32,
8036 Graz, Österreich
292
Bestimmung der Wahrscheinlichkeit eines Visusverlustes wurde berechnet. Um den PatientInnen schon während des Erstgesprächs bei der Therapieentscheidung
eine Prognose über ihr Sehvermögen nach der Behandlung geben zu können, wurde eine Nomogramm erstellt.
Resultate Im Untersuchungszeitraum wurden 189
PatientInnen mit dem Gamma Knife behandelt. Die
Wahrscheinlichkeit eines Visuserhaltes von präoperativ
besser als 0,5, 0,1 und Fingerzählen betrug fünf Jahre
nach der Behandlung 13 %, 14 % und 36 %. Tumorparameter (Größe und Lage) und eine begleitende seröse
Netzhautablösung waren die entscheidenden Risikofaktoren für eine Visusverschlechterung. Behandlungsparameter (Dosis, Isodose) und PatientInnenparameter
(Geschlecht, Alter, systemische Erkrankungen) waren
weniger wichtig. Die Güte des Nomogramms zur Vorhersage des Visusverlustes beträgt 0,7 (concordance index).
Schlussfolgerungen Die Auswahl der für die Therapieform geeigneten PatientInnen ist der entscheidende
Faktor für das Visusergebnis nach Gamma Knife Radiochirurgie. Die Behandlung sehr großer Aderhautmelanome in unmittelbarer Nähe zur Papille und mit begleitender Netzhautablösung, mit dem vorrangigen Ziel
des Augenerhaltes, resultiert in schlechten Visusergebnissen. Die schwierige Therapieentscheidung zwischen
dem PatientInnenwunsch nach augenerhaltender Therapie auch bei zu erwartender Sehverschlechterung, und
Schmerzen sowie Kosten verursachenden Behandlungen mit schlechter Prognose kann durch eine einfachere
Abschätzung des Behandlungserfolges vor der Therapie –
wie es das Nomogramm ermöglicht – erleichtert werden.
Schlüsselwörter Aderhautmelanom · Strahlentherapie ·
Gamma-Knife · Visusergebnisse · Nomogramm
13
originalarbeit
Vision prognostication after Gamma Knife
radiosurgery of uveal melanoma
Summary
Background The majority of patients with choroidal
melanoma can be treated with eye preserving methods,
usually radiotherapy. However, visual acuity is frequently
compromised after treatment. The goal of our study, was
to create a model to estimate the likelihood of visual loss
after Gamma Knife radiosurgery, to help in the therapeutic decision-making and counseling of patients before
treatment.
Material and methods We reviewed medical records
and treatment plans of all patients with choroidal melanoma treated by Gamma Knife radiosurgery between
June 1992 and May 2010 at Medical University Graz. Primary outcome measure was the loss of visual acuity, initially better than 20/40, 20/200 and counting fingers, over
time of follow-up. Patient, tumor and treatment parameters were evaluated as possible risk factors. A multivariate Cox regression models was created, to predict conservation of visual acuity after treatment. A nomogram
was designed to facilitate the calculation of the risk for
visual loss.
Results A total of 189 patients were treated with
Gamma Knife radiosurgery. The probability of keeping a
visual acuity of 20/40, 20/200 and counting fingers 5 years
after treatment was 13, 14 and 36 %, respectively. Tumor
parameters (size and location) and retinal detachment
before treatment were the most important risk factors
for visual loss. Treatment parameters (dose) and patient
related parameters (sex, age, and systemic diseases) were
less important. The nomogram facilitates the prediction
of the visual outcome after treatment with an accuracy of
70 % (concordance index).
Conclusions Proper patient selection is the most
important factor for visual outcome after Gamma Knife
radiosurgery. Treatment of large choroidal melanomas
close to the optic disc and accompanying retinal detachments results in unfavorable visual outcome after treatment. The therapeutic decision is especially difficult if
patients want to retain the eye, but severe visual loss and
side effects are likely to occur after treatment. The easy to
use nomogram might help to facilitate this decision by
informing the patient about her/his likely prognosis.
Keywords Choroidal melanoma · Radiotherapy · Gamma-Knife · Visual acuity · Nomogram
Primärtherapie zunehmend seltener zum Einsatz. Die
strahlentherapeutischen Verfahren haben eine hohe
Tumorkontrollrate und in der Mehrzahl der Fälle kann ein
Restsehvermögen bewahrt werden [2]. Mittels Endoresektion zur Entfernung des nekrotischen Tumorgewebes, zur
Verminderung der Entzündungsreaktion und zur Wiederanlegung der Netzhaut kann das Auge auch nach Bestrahlung sehr großer Aderhautmelanome erhalten werden
[3–5]. Auch konnte insbesondere für die Brachytherapie
gezeigt werden, dass das Überleben der PatientInnen bei
augenerhaltender Therapie sich nicht von dem nach einer
Enukleation unterscheidet [6]. Die Thermotherapie wird
als alleinige Therapie des Aderhautmelanom zunehmend
seltener angewandt, und dient in erster Linie als adjuvante Therapie nach anderen Behandlungsformen [7].
Leider haben die Fortschritte in der Lokaltherapie
nicht zu einer Prognoseverbesserung hinsichtlich des
Überlebens geführt. Metastasen sind zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung selten. Sie treten aber oft Jahre
nach erfolgreicher Behandlung des Primärtumors, insbesondere in der Leber, auf. Die melanom-spezifische
Mortalität durch Metastasierung beträgt 15 Jahre nach
der Erstdiagnose 40–50 % [8]. Für die Entwicklung von
Metastasen sind nach gegenwärtigem Wissen in erster
Linie Tumorparameter (Größe, Lage, Zelltyp, genetische
Veränderungen der Tumorzellen) entscheidend [9–11].
Neue Erkenntnisse zur Entstehung des Aderhautmelanoms lassen auf eine genauere Abschätzung der Prognose sowie verbesserte Behandlungsmöglichkeiten der
metastasierenden Erkrankung hoffen [12, 13]. Das erste
Ziel der Tumorbehandlung am Auge ist in allen Fällen
die lokale Tumorkontrolle. Psychologische Untersuchungen der PatientInnen nach unterschiedlichen Therapieverfahren zeigten in Bezug auf Lebensqualität und
Körperbild keine signifikanten Unterschiede zwischen
einer augenerhaltenden Therapie und einer Enukleation
[14]. Seitens der PatientInnen besteht in vielen Fällen
der dringende Wunsch nach einer augenerhaltenden
Therapie – auch bei klinisch ungünstiger Ausgangssituation. Eine einfach durchzuführende Abschätzung des
Visusergebnisses nach Strahlentherapie wäre daher eine
wertvolle Hilfestellung zur PatientInnenaufklärung vor
der Behandlung. Ein solches Modell zur Visusprognose
nach Ruthenium-106 Brachytherapie wurde kürzlich von
Khan et al. präsentiert [15].
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Erstellung eines Modells zur Visusvorhersage nach Gamma
Knife Radiochirurgie, und die Erstellung eines einfach anwendbaren Nomogramms zur Abschätzung des
Visuserhaltes.
Einleitung
Material und Methodik
In der Mehrzahl der Fälle können Aderhautmelanome
heute unter Erhaltung des Auges behandelt werden [1].
Die Enukleation kommt seit der breiten Verfügbarkeit
strahlentherapeutischer Verfahren (Brachytherapie mit
Ruthenium-106 und Jod-125 Applikatoren; Protonentherapie; stereotaktische Bestrahlung mit Photonen) als
13
Alle mit Gamma Knife Radiochirurgie zwischen Juni
1992 und Mai 2010 wegen eines Aderhautmelanoms an
der Medizinischen Universität Graz (Univ. Augenklinik,
Univ. Klinik für Neurochirurgie, Univ. Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie) behandelten PatientInnen
293
originalarbeit
wurden in die Auswertung einbezogen. Mit Zustimmung
der Ethikkommission der Medizinischen Universität Graz
und entsprechend den Richtlinien der Deklaration von
Helsinki (1964) wurden die Patientenunterlagen sowie die
prospektiv angelegten Datenbanken der Univ. Augenklinik
Graz und der Univ. Klinik für Neurochirurgie ausgewertet.
Die Gamma Knife Radiochirurgie wurde jenen PatientInnen als Alternative zur Enukleation angeboten, bei
welchen eine Brachytherapie mittels Ruthenium-106
aufgrund der Tumorgröße oder Lage, oder aufgrund
des Allgemeinzustandes nicht möglich war, die jedoch
den Versuch einer augenerhaltenden Therapie wünschten. Bei der Untersuchung vor der Behandlung und den
Tab. 1 Beschreibung der PatientInnen (n = 177)
Eigenschaft
Wert
Alter der PatientInnen (Jahre)
62,1 (Median; IQR: 51,8–70,5)
Geschlecht
Weiblich
86 (49 %)
Männlich
91 (51 %)
Erkranktes Auge
Links
94 (53 %)
Rechts
83 (47 %)
Diabetes mellitus
22 (12 %)
Arterielle Hypertonie
62 (35 %)
Koronare Herzkrankheit
25 (14 %)
Andere Tumorerkrankungen
12 (7 %)
Nachbeobachtungszeit (Monate)
39,5 (Median; IQR: 20,6–70,5)
Tab. 2 Tumorparameter
Wert
TNM
T1
28 (16 %)
T2
74 (42 %)
T3
71 (40 %)
T4
4 (2 %)
Tumorhöhe
6,1 (Median; IQR: 4,4–8,2)
< 5,6 mm
76 (43 %)
≥ 5,6 mm
101 (57 %)
Längster Tumorbasisdurchmesser
11,7 (Median; IQR: 9,4–14,3)
< 15 mm
143 (81 %)
≥15 mm
34 (19 %)
Kleinster Abstand zu Papille und/oder
Foveola
0,8 mm (Median; IRQ:
0,0–2,25)
≤ 1,5 mm
124 (70 %)
1,6–3,0 mm
24 (13,6 %)
> 3,0 mm
29 (13,4 %)
Begleitamotio
Vorhanden
108 (61 %)
Nicht vorhanden
69 (39 %)
TNM Tumor Node Metastsis Stadium, IQR Interquartile Range
294
Behandlungs- PatientInnendosis
zahl
Behandlungsisodose
PatientInnenzahl
25 Gy
24 (14 %)
32
1 (< 1 %)
30 Gy
87 (49 %)
40
6 (3 %)
35 Gy
12 (7 %)
45
19 (11 %)
40 Gy
12 (7 %)
50
120 (68 %)
40,5 Gy
1 (< 1 %)
55
10 (6 %)
45 Gy
22 (12 %)
60
3 (2 %)
50 Gy
12 (7 %)
65
3 (2 %)
60 Gy
4 (2 %)
70
7 (4 %)
70 Gy
2 (1 %)
75
2 (1 %)
80 Gy
1 (< 1 %)
80
6 (3 %)
Verlaufskontrollen erfolgte jeweils eine vollständige ophthalmologische Untersuchung, eine photographische
Dokumentation des Tumors und Augenhintergrundes,
sowie eine Ultraschallunteruchung (A- und B-Scan).
Die erhobenen Variablen umfassten Tumor-, PatientInnen- und Behandlungsparameter; eine detaillierte
Auflistung findet sich in den Tab. 1, 2 und 3.
Gamma Knife Radiochirurgie
Systemische Erkrankungen
Tumoreigenschaft
Tab. 3 Behandlungsdosis und Isodose
Zu Einzelheiten der Indikationen und des Ablaufes der
Gamma Knife Radiochirurgie bei Aderhautmelanom an
der Univ. Augenklinik Graz dürfen wir auf die publizierte
wissenschaftliche Literatur verweisen [16–24]. Zusammenfassend erhielten die PatientInnen eine retrobulbäre
Injektion zweier Lokalanästhetika (Lidocain und Ropivacain) zur Immobilisation des Auges. Zur Sicherstellung
einer konstanten Augenposition während des gesamten
Behandlungsablaufes, wurden zusätzlich 4 Haltenähte
von den 4 geraden Augenmuskeln an den Stereotaxierahmen gelegt. Der Rahmen selbst wurde mittels eines
Schraubensystems an der Schädelkalotte befestigt. Die
Bildgebung zur Darstellung des Tumors erfolgt mittels Magnetresonanz (MR). Angefertigt wurden transversale und conorare Schichten in T1 ohne und mit
Kontrastmittel, sowie transversale Schichten in T2. Die
Behandlungsplanung erfolgte mittels einer speziellen
Planungssoftware (Leksell GammaPlan; Elekta, Stockholm, Schweden). Das Tumorvolumen wurde in den MR
Bildern identifiziert (gross tumor volume, GTV) und ein
Sicherheitssaum von 1 mm hinzugefügt (planning target
volume, PTV). Die Behandlungsplanung erfolgte unter
möglichst genauer Anpassung des Behandlungsvolumens an das PTV (conformation technique). Eine Aussparung kritischer Strukturen (N. opticus, Fovea, Linse,
Ziliarkörper, Tränendrüse) erfolgte nur, sofern dies
ohne Beeinträchtigung der vollständigen Erfassung des
Behandlungsvolumens möglich war. Die Planung war
auf eine Erfassung des PTV mit der 50 % Isodose ausgerichtet (Bereich: 32–80 %). Eine detaillierte Beschreibung
und Analyse der Planungsergebnisse mittel Dosis-Volumshistogrammen wurde publiziert [20].
13
originalarbeit
Statistische Auswertung
Für die deskriptive Statistik zur Präsentation von Tumor-,
PatientInnen- und Behandlungsparametern wurden der
Median, die Spannweite (für kontinuierliche Variablen)
und die relative Frequenz (für kategorielle Variablen)
berechnet. Für die Entwicklung eines Modells zum
Visuserhalt wurde die Häufigkeit eines Ausgangsvisus
von besser als 0,5, 0,1 und Fingerzählen bestimmt. Die
Zeit bis zum Verlust des Ausgangsvisus wurde für die
Überlebenszeitanalyse herangezogen (Kaplan–Meier
Schätzung). Da der exakte Zeitpunkt des Visusverlustes
auf Grund der Intervallzensierung der Daten nicht genau
bestimmbar war, wurde der mittlere Zeitpunkt zwischen
dem Untersuchungszeitpunkt an dem der Visusabfall
gemessen wurde und der vorangegangenen Kontrolle
herangezogen (midpoint estimator). Mittels nichtparametrischer maximum likelihood Methodik wurde die
Validität dieses Zeitpunktes überprüft (R 2.14.2, icens
1.24.0 package) und in weiterer Folge der midpoint
estimator für die Berechnungen herangezogen. Sekundäre Enukleation wurden – unabhängig vom Grund der
Enukleation und vom letzten Visus davor – als vollständiger Visusverlust (kein Lichtempfinden) gewertet. Der
Einfluß einzelner Variablen auf die Wahrscheinlichkeit eines Visusverlustes wurde mittels univariater Cox
Modelle dargestellt und Hazard-Ratios (HR) berechnet.
Die Variablen mit einem p-Wert von < 0,05 wurden zur
Erstellung eines multivariaten Cox Modells herangezogen. Für das multivariate Modell wurde eine Nomogramm zur einfachen Berechnung des Risikos für einen
Visusverlust nach 1- und 3 Jahren erstellt (R 2.14.2, rms
3.6-3 package). Mittels Bootstrap wurde der concordance-index (Harrell’s c) bestimmt.
Visuserhalt ≥ 0,5
(95 % CI)
Visuserhalt ≥ 0,1
(95 % CI)
Visuserhalt ≥ FZ
(95 % CI)
6
65 % (52–76 %)
74 % (66–81 %)
82 % (75–88 %)
12
52 % (38–64 %)
64 % (55–72 %)
72 % (64–79 %)
18
33 % (21–46 %)
52 % (43–61 %)
68 % (60–75 %)
24
25 % (15–38 %)
42 % (32–51 %)
57 % (48–65 %)
30
21 % (11–33 %)
33 % (24–42 %)
55 % (46–63 %)
Zeit (Monate)
36
18 % (9–30 %)
30 % (21–39 %)
45 % (36–53 %)
42
16 % (7–28 %)
28 % (19–37 %)
43 % (34–51 %)
48
13 % (5–25 %)
23 % (20–37 %)
40 % (31–49 %)
54
13 % (5–25 %)
19 % (10–28 %)
40 % (31–49 %)
60
13 % (5–25 %)
13 % (6–24 %)
36 % (27–46 %)
FZ Fingerzählen, CI Konfidenzintervall
Tab. 5 Multivariates Cox-Modell für den Visuserhalt
Visus
Eigenschaft
Hazard-Ratio (95 % CI)
P-Wert
≥ 0,5
Tumorhöhe
1,32 (1,15–1,51)
< 0,001
Begleitamotio
2,17 (1,16–4,08)
0,016
Abstand zu Papille/Foveola ≤ 1,5 mm
2,72 (1,31–5,65)
0,007
Tumorhöhe
1,13 (1,04–1,24)
0,003
Begleitamotio
2,10 (1,30–3,42)
0,002
Abstand zu Papille/Foveola ≤ 1,5 mm
2,53 (1,53–4,19)
< 0,001
≥ 0,1
≥ FZ
Ausgangsvisus
1,14 (1,05–1,25)
0,004
Tumorhöhe
1,09 (1,01–1,19)
0,037
Begleitamotio
1,85 (1,13–3,05)
0,015
Ausgangsvisus
1,07 (1,04–1,11)
< 0,001
FZ Fingerzählen, CI Konfidenzintervall
Ergebnisse
Im ausgewerteten Zeitraum (Juni 1992–Mai 2010) wurden 189 PatientInnen an der Univ. Augenklinik Graz/
Univ. Klinik für Neurochirurgie Graz mit dem Gamma
Knife behandelt. Mit anderen Methoden aufgrund des
Aderhautmelanoms vorbehandelte PatientInnen wurden aus der weiteren Auswertung ausgeschlossen (3
PatientInnen nach TTT, 3 PatientInnen nach Brachytherapie mittels Ruthenium-106 Applikatoren). Ebenfalls
ausgeschlossen wurden PatientInnen aus deren Krankengeschichten nicht alle für die Auswertung erforderlichen Daten erhoben werden konnten (listwise exclusion;
6 PatientInnen). Somit verblieben 177 PatientInnen mit
einer medianen Nachbeobachtungszeit von 39,5 Monaten in der Studie. Die demographischen Daten der
PatientInnen sind in Tab. 1 zusammengefasst. Eine Auflistung der Tumor- und Behandlungsparameter findet
sich in den Tab. 2 und 3. Der Visus vor der Behandlung
war bei 58 PatientInnen (32,8 %) besser oder gleich 0,5,
bei 128 PatientInnen (72,3 %) besser oder gleich als 0,1,
und 156 PatientInnen (88,1 %) hatten vor der Behandlung einen Visus von zumindest Fingerzählen. Die meis-
13
Tab. 4 Kaplan–Meier Schätzung des Visuserhalts von zumindest 0,5, 0,1 und Fingerzählen über 60 Monate nach der
Behandlung
ten PatientInnen erfuhren eine Visusverschlechterung
(n = 150, 84,7 %). Bei 15 PatientInnen (8,4 %) blieb der
Visus stabil, und 12 PatientInnen (6,8 %) zeigten eine
Verbesserung. Am Ende der (individuell unterschiedlich
langen) Nachbeobachtungszeit hatten noch 11 PatientInnen (6,2 %) einen Visus von 0,5, 41 PatientInnen (23,2 %)
einen Visus von 0,1, und 73 PatientInnen (41,2 %) einen
Visus von zumindest Fingerzählen. Die Kaplan–Meier
Schätzungen für den Erhalt des Visus von 0,5, 0,1 und
Fingerzählen sind in Tab. 4 dargestellt.
Die Tumorhöhe und eine vorbestehende begleitende
Netzhautabhebung waren in der multivariaten Cox Analyse unabhängige Risikofaktoren für den Visusverlust in
allen drei Visus-kategorien (≥ 0,5, ≥ 0,1, und ≥ Fingerzählen). Ein signifikant erhöhtes Risiko zeigte sich auch
bei einem geringen Abstand des Tumors vom Sehnervenkopf und der Foveola ( ≤ 1,5 mm) in den Visusstufen
≥ 0,5 und ≥ 0,1. Für die Visuskategorien ≥ 0,1 und ≥ FZ
war weiters der Ausgangsvisus ein unabhängiger Prädiktor für den Endvisus (Tab. 5). Zwischen systemischen
Erkrankungen der PatientInnen (arterielle Hyperto-
295
originalarbeit
Abb. 1 Nomogramm zur Vorhersage eines Visusverlustes
auf unter 0,1. Points: Die Punktezahl für die Einzelparameter.
Diese wird am Kreuzungspunkt mit einer vertikalen Linie durch
den Wert der Einzelparameter abgelesen. Tumorhöhe: gemessen im Millimetern. Abstand zu Papille/Foveola: Kleinster gemessener Abstand zu Papille oder Foveola ≤ 1,5 mm (close),
> 1,5 mm (far). Ausgangsvisus: Visus vor der Behandlung
(entsprechend: 1,0 = 16; 0,8 = 15; 0,63 = 14; 0,5 = 13; 0,4 = 12;
0,32 = 11; 0,25 = 10; 0,2 = 9; 0,16 = 8; 0,12 = 7; 0,1 = 6). Begleitamotio: vorhanden = „yes“; nicht vorhanden = „no“. Total
Points: Die Gesamtpunktezahl errechnet sich aus der Summe
Punkte der Einzelparameter. Eine vertikale Linie nach unten,
ausgehend von der Gesamtpunktezahl, zeigt an den beiden
darunterliegenden Skalen die Wahrscheinlichkeit des Visuserhaltes an (Multiplikation mit 100 ergibt die prozentualen Werte)
nie, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus) sowie
Behandlungsparametern (Dosis, Isodose) und dem
Endvisus bestand im multivariaten Cox-Modell kein statistisch signifikanter Zusammenhang. Der c-Index (Harrell’s c) des Cox Modells betrug 0,7.
Anhand des berechneten multivariaten Cox Modells
für den Visuserhalt wurde ein Nomogramm zur Risikoabschätzung eines Visusverlustes auf unter 0,1 erstellt
(Abb. 1). Im Nomogramm werden für die jeweiligen Parameter gewichtet Punkte vergeben und zu einer Gesamtpunktezahl addiert. Anhand dieser Gesamtpunktezahl
kann auf einer Skala die Wahrscheinlichkeit des Visusverlustes nach 1 und 3 Jahren abgelesen werden.
faktoren wurden bereits von anderen Autoren für andere
Behandlungsmodalitäten als entscheidend beschrieben
[25–28]. Andere in der Literatur beschriebene für das
Visusergebnis relevante Variablen wie z. B. Behandlungsdosis und begleitende systemische Erkrankungen
(z. B. Diabetes mellitus) waren in unserer Datenauswertung nicht signifikant. Die Indikationen zur Gamma
Knife Radiochirurgie unterscheiden sich grundlegend
von den Indikationen zu anderen Therapieformen, wie
z. B. der Brachytherapie. Das Indikationsspektrum, die
Struktur der PatientInnen-Kohorte und die Tumorparameter unserer PatientInnen sind in erster Linie denen
bei stereotaktischer Radiotherapie mit dem Linearbeschleuniger (LINAC) vergleichbar [29, 30]. Die Gamma
Knife Radiochirurgie wurde von uns als Alternative zur
Enukleation bei nicht für die Brachytherapie geeigneten
Tumoren angewendet. So kommt es in unserer Kohorte
durch den überproportional hohen Anteil an PatientInnen mit ungünstiger klinischer Ausgangssituation zu
einer Verzerrung der Ergebnisse (selection bias). In 70 %
der Fälle (124 PatientInnen) war der hintere Tumorrand
in unmittelbarer Nähe zu Papille/ Fovea ( ≤ 1,5 mm), in
Diskussion
Die wichtigsten klinischen Risikofaktoren für einen
Visusverlust auf unter 0,1 nach Gamma Knife Radiochirurgie waren die Tumorhöhe, ein geringer Abstand
zu Papille/Fovea, sowie ein schlechter Ausgangsvisus
und eine begleitende Netzhautablösung. Diese Risiko-
296
13
originalarbeit
57 % (101 PatientInnen) war die Tumorhöhe zu groß für
eine Ruthenium-106 Brachytherapie, und 108 PatientInnen (61 %) hatten eine begleitende Netzhautablösung.
Diese PatientInnen hatten ein um das Mehrfache erhöhtes Risiko eines Visusverlustes. Eine Vergleichbarkeit der
Visusergebnisse nach Gamma Knife Radiochirurgie mit
anderen Therapieformen ist daher nur bei ähnlichem
Indikationsspektrum gegeben. In einer 1996 publizierten Arbeit zu den Ergebnissen nach Protonen-Therapie
berichten Foss et al. [31] in Bestätigung der Ergebnisse
von Char et al. [32], dass von der Größe für die Brachytherapie (i.e.L. Jod-125) geeignete Aderhautmelanome sich
auch mit der Protonentherapie gut behandeln lassen, die
Morbidität jedoch insbesondere bei großen Aderhautmelanomen mit begleitender Netzhautablösung hoch
sei. Die Situation stellt sich in unserer Kohorte ähnlich
dar, mit je nach klinischer Ausgangssituation sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Das erstellte Prognose-Modell ermöglich durch Berücksichtigung der individuellen
Risikofaktoren im Einzelfall eine genauere Abschätzung
des Risikos für einen Visusverlust als die Kaplan–Meier
Schätzung aus der gesamten Kohorte, und bei geeigneter Wahl der prädiktiven Variablen auch einen (eingeschränkten) Vergleich der Therapien.
Die Gamma Knife Radiochirurgie stellt sich als eine
in vieler Hinsicht attraktive Behandlungsmöglichkeit
bei Aderhautmelanomen und PatientInnen dar, bei
denen andere Behandlungsformen nicht möglich sind.
Die Durchführung erfordert einen nur kurzen stationären Aufenthalt und kann in Einzelfällen auch ambulant
durchgeführt werden. Die Methode ist, insbesondere
im Vergleich zur Brachytherapie oder Protonentherapie,
nur gering invasiv, und die gesamte Behandlung dauert
nur wenige Stunden.
Das erstellte Nomogramm kann sowohl bei der Aufklärung der PatientInnen als auch bei der präoperativen Beratung eine wichtige Hilfestellung bieten und die
behandelnden ÄrztInnen wie auch die PatientInnen
bei der therapeutischen Entscheidungsfindung unterstützen. Für unser Nomogramm ergaben sich aus dem
multivariaten Cox-Modell ausschließlich Variablen, die
schon bei der klinischen Erstuntersuchung, vor der Therapieentscheidung erhebbar sind. Dies unterscheidet
unser Modell von anderen publizierten Visusvorhersagemodellen, die auch Parameter verwenden, welche erst
nach einer durchgeführten (bzw. simulierten) Behandlung bestimmt werden können (z. B. Dosisverteilung),
und damit in erster Line zur Visusvorhersage nach einer
durchgeführten Behandlung verwendet werden können
[15]. Durch die Anwendung unseres Nomogramms kann
jenen PatientInnen die Gamma Knife Behandlung empfohlen werden, welche eine günstige Visusprognose aufweisen. Die anderen PatientInnen können schon vor der
Behandlung dahingehend aufgeklärt werden, dass das
Behandlungziel in erster Linie die Erhaltung des Auge ist,
und eine Reduktion des Sehvermögens zu erwarten ist.
Unter diesem Gesichtspunkt sollte die Enukleation als
eine Behandlungsalternative besprochen werden.
13
Mit der Weiterentwicklung und breiteren Verfügbarkeit von Methoden zur externen Strahlentherapie
und zur Behandlung von Nebenwirkungen sind für die
Zukunft verbesserte Möglichkeiten zur augenerhaltenden Therapie auch bei ungünstiger Ausgangssituation zu
erwarten [33]. Mit vergleichenden Studien könnten die
Vorteile der einzelnen Therapieformen in den spezifischen klinischen Ausgangssituationen identifiziert, und
zum Nutzen der PatientInnen eingesetzt werden.
Interessenskonflikte
W. Wackernagel, L. Tarmann, C. Mayer, E. Holl, A. Avian,
M. Schneider, M. Sommer, K. Kapp, G. Langmann erklären, dass keine Interessenskonflikte betreffend den
Inhalt dieser Arbeit oder in dieser Arbeit genannten Produkte bestehen.
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13
originalarbeit
DOI 10.1007/s00717-013-0192-3
PROCHORN – Prospektives Register von Patientinnen
mit Aderhautnävi
Wolfgang Oswald · Christoph Mayer · Lisa Tarmann · Gerald Langmann · Werner Wackernagel
Zusammenfassung
Hintergrund Obwohl bekannt ist, dass Aderhautmelanome sich aus benignen choroidalen Nävi entwickeln
können, gibt es in Österreich bisher kein Screeningprogramm für melanozytäre Läsionen der Aderhaut.
Die Datenlage zu demografischen und klinischen Faktoren im Hinblick auf die österreichische Bevölkerung ist
mangelhaft, ein Register, in dem betroffene Patienten
erfasst werden, ist nicht vorhanden.
Methode und Patienten Ziel der Studie ist der Aufbau eines prospektiven Registers zur Erfassung und
Verlaufskontrolle demografischer und klinischer Daten
von Patienten mit choroidalen Nävi und unbestimmten
melanozytären Läsionen der Aderhaut.
Resultate Sowohl die große Anzahl an Teilnehmern,
wie auch ein über etliche Jahre blickender Beobachtungshorizont erlauben eine eingehende Untersuchung
des natürlichen Verlaufs von Aderhautnävi und melanomverdächtigen unbestimmten choroidalen melanozytären Läsionen.
Besonderes Augenmerk wird auf die Erhebung von
Risikofaktoren zur Vorhersage der Größenzunahme,
malignen Transformation und Behandlungsnotwendigkeit gelegt.
Ebenso dient das Register der Aufnahme von Informationen zur ophthalmologischen Versorgung von Pati-
Die vorliegende Studie wird durch das Land Steiermark
und den Dr. Adele-Rabensteiner Preis der Österreichischen
Ophthalmologischen Gesellschaft gefördert.
Die Verwendung des Begriffes Patient erfolgt in geschlechtsneutraler
Form und gilt für Männer und Frauen gleichermaßen.
Dr. W. Oswald, MD () · Dr. C. Mayer, MD · Dr. L. Tarmann, MD ·
Univ.-Prof. Dr. G. Langmann, MD · Dr. W. Wackernagel, MD
Universitäts-Augenklinik der Medizinischen Universität Graz,
13
enten mit choroidalen Nävi und unbestimmten melanozytären Läsionen der Aderhaut.
Schlussfolgerung Das Projekt PROCHORN untersucht
Risiken für die Entstehung von Aderhautmelanomen
und leistet einen Beitrag zur Beantwortung der Frage
nach der gesundheitspolitischen Sinnhaftigkeit eines
flächendeckenden Nävusscreenings im Rahmen augenärztlicher Untersuchungen in Österreich.
Schlüsselwörter Aderhautnävus · Unbestimmte choroidale melanozytäre Läsion · Risikofaktoren · Registerstudie · Aderhautmelanom
PROCHORN – Prospective Choroidal Nevi
Registry
Summary
Background Although it is known that choroidal melanomas can develop from pre-existing benign choroidal
nevi, there is no screening program in Austria for melanocytic lesions of the choroid until today.
Data on demographic and clinical factors regarding
the Austrian population are sparse; a registry collecting
the data of affected patients has not been established.
Methods and patients The aim of the study is to
develop a prospective registry for recording and monitoring demographic and clinical data of patients with
choroidal nevi and indeterminate melanocytic lesions of
the choroid.
Results Both the large number of participants, as well
as a long observation time allow a detailed study of the
natural development of choroidal nevi and suspicious
indeterminate melanocytic lesions.
The project focuses on the identification of risk factors for growth, malignant transformation and need for
treatment.
299
originalarbeit
Further it helps gathering information on the ophthalmologic supply of patients with choroidal nevi and indeterminate melanocytic lesions.
Conclusion The project PROCHORN analyzes risk factors for the development of uveal melanoma and helps
evaluating the usefulness of a screening program for choroidal nevi in ophthalmologic examinations in Austria.
Keywords Choroidal nevus · Indeterminate melanocytic lesion · Risk factors · Uveal melanoma
Einleitung
Die Inzidenz des malignen kutanen Melanoms ist innerhalb der letzten Jahrzehnte deutlich gestiegen. Jedoch
konnte die Mortalität sowohl durch neue Therapien als
auch durch die Verbesserung der Früherkennung mittels
Einführung effizienter Screeningverfahren gesenkt werden [1, 2].
Demgegenüber ist die Inzidenz des Aderhautmelanoms während dieses Zeitraumes unverändert geblieben. Die Prognose für den Patienten trotz diagnostischer
und therapeutischer Fortschritte seit 30 Jahren unverändert schlecht. Neue Therapiemethoden ermöglichen
heutzutage in den meisten Fällen eine augen- und sehkrafterhaltende Behandlung, jedoch konnte die Mortalität durch keine derzeitige Therapie signifikant beeinflusst
werden [3].
Bisherige Studien weisen ohne Einbindung zytogenetischer Untersuchungen auf eine klare Korrelation
von Tumorgröße und Mortalität hin [4, 5]. Somit scheint
durch eine verbesserte Früherkennung und eine sichere
Differenzierung zum häufigsten gutartigen Augentumor
− dem Aderhautnävus − eine Möglichkeit zu bestehen,
das Überleben von Aderhautmelanompatienten zu
beeinflussen.
Im Gegensatz zu Muttermalen der Haut ist für choroidale Nävi keine spezielle Vorsorge zur Früherkennung
verdächtiger Veränderungen etabliert, wodurch viele
Aderhautmelanome erst spät nach Auftreten von Symptomen diagnostiziert werden.
Dieses Problem könnte in Zukunft durch ein erweitertes Tätigkeitsfeld nichtärztlicher Berufe bei der Versorgung der Bevölkerung mit Sehhilfen, und einer dadurch
verminderten Zahl an Augenarztbesuchen, an Bedeutung zunehmen.
In Österreich gibt es derzeit keine systematische
Registrierung intraokularer Melanome oder deren Vorstufen. Eine detaillierte Erfassung im nationalen Krebsregister liegt nicht vor [6]. Auch fehlen Studiendaten zur
individuellen Prävalenz- und Risikosituation der österreichischen Bevölkerung in Bezug auf melanozytären
Läsionen der Aderhaut − man muss auf internationale
Angaben verweisen [7].
Aus diesem Grund besteht ein Bedarf an fundamentalen Studien, die sich mit der Entstehung und Risikoeinschätzung intraokulärer melanozytärer Läsionen der
österreichischen Bevölkerung beschäftigen. Auch zur
300
Frage, wie oft ein Patient mit diagnostiziertem Aderhautnävus einer detaillierten ophthalmologischen Untersuchung zugeführt werden soll, gibt es bisher noch keine
einheitlichen Empfehlungen. Aufgrund knapper werdender Ressourcen im Gesundheitssystem sind diese
Fragen nicht nur medizinisch relevant, sondern auch
ökonomisch bedeutsam und langfristig entscheidend
für die Aufrechterhaltung hochqualitativer Vorsorgeuntersuchungen beim Facharzt für Augenheilkunde und
Optometrie.
Die prospektive Registerstudie PROCHORN erfasst
klinische und demographische Daten von Patienten mit
Aderhautnävi und soll als langfristiges Sammelinstrument
zur Beantwortung obengenannter Fragen dienen. Untersucht werden auch der natürliche Verlauf von Nävi und
unbestimmten melanozytischen Läsionen der Aderhaut,
sowie ihre Risikofaktoren für Größenzunahme, maligne
Transformation und Behandlungsnotwendigkeit.
Hintergrund
Choroidale Nävi
Choroidale Nävi sind gutartige melanozytische Neoplasien, die in 90 % dorsal des Äquators lokalisiert sind.
Histopathologisch bestehen sie aus einer kompakten
Schicht aus pigmentierten oder unpigmentierten spindelzelligen Melanozyten im Stroma der Aderhaut. Es
lässt sich keinerlei mitotische Aktivität nachweisen, und
sie metastasieren nicht.
Ophthalmoskopisch werden sie zumeist als Zufallsbefund im Rahmen der routinemäßigen Fundusuntersuchung in Mydriasis diagnostiziert. Sie präsentieren sich
meist als flache oder leicht erhabene Läsionen, oft mit
oberflächlichen Drusen. Ihre Prävalenz innerhalb der
kaukasischen Bevölkerung wird mit 4.6 bis 7.9 % angegeben [7].
Die Größe einzelner Nävi kann stark variieren, bleibt
jedoch in 95 % unterhalb der klassischen Definitionsgrenzen von maximal 5 mm im Durchmesser und 1 mm
in der Höhe [8].
Unbestimmte melanozytäre Läsionen
Melanozytäre Läsionen jenseits dieser Maße werden in der Literatur als „suspekte Nävi“, „kleine“ oder
„niedriggradige Melanome“ bezeichnet – wiewohl
eine hundertprozentige Diagnosestellung anhand klinischer Untersuchungsmethoden selten möglich ist.
Erst der Verlauf und Nachweis einer raschen Größenzunahme innerhalb des Beobachtungszeitraums oder
die histopathologische Untersuchung einer gewonnenen Biopsie geben Hinweise auf die zugrundeliegende
Differenzierung.
Die potenzielle Größenüberlappung speziell von Nävi
und Melanomen mit einem Durchmesser zwischen 5
und 9 mm sowie einer Höhe im Bereich von 1.5 bis 3 mm
13
originalarbeit
macht dieses diagnostische Problem deutlich. Eine Malignitätsbeurteilung lediglich aufgrund der Tumorausdehnung ist in Grenzfällen nur schwer möglich [9].
Um der unbekannten Dignität dieser Tumoren gerecht
zu werden, hat sich der Begriff der „indeterminate melanocytic lesion“ (IML) etabliert [10].
Analog den Protokollen bisheriger umfassender prospektiver Untersuchungen wird dieser Begriff definitionsgemäß für melanozytäre Läsionen zwischen 5 bis
maximal 16 mm Durchmesser und 1 bis 3 mm Höhe verwendet (siehe Abb. 1) [11].
Nach erfolgter Größeneinteilung dienen weitere
Eigenschaften als diagnostische Hilfen: das Vorhandensein subretinaler Flüssigkeit sowie Lipofuszineinlagerungen (= sog. „Oranges Pigment“), juxtapapilläre Lage
oder klinische Symptome wie Visusverlust und Verschwommensehen gehen mit einer erhöhten Wachstumswahrscheinlichkeit einher [12].
Maligne Transformation
Es wird angenommen, dass sich die überwiegende Mehrheit der Aderhautmelanome de novo in vormals unauffälliger Aderhaut entwickelt, und dass 20 % aus einem
vorbestehenden Aderhautnävus entstehen. Die kalkulierte jährliche Transformationsrate aller Aderhautnävi
liegt bei etwa 1:8845 pro Jahr. In Abhängigkeit von klinischen Risikofaktoren beträgt das Wachstumsrisiko bzw.
Transformationsrisiko eines Aderhautnävus bis zu 50 %
[7, 13].
Die Diagnose eines Aderhautmelanoms wird meistens klinisch durch einen erfahrenen Ophthalmoonkologen gestellt. Ergänzende Untersuchungen stellen die
A- und B-Scan Echographie, Angiographie und weitere
bildgebende Verfahren wie MRT oder CT dar.
Kann die Diagnose klinisch nicht eindeutig bestimmt
werden, ist die Durchführung einer Feinnadelbiopsie
mit anschließender histologischer Probenuntersuchung
eine etablierte Möglichkeit zu einer sicheren Diagnose
zu gelangen [14]. Immer weiter in den Fokus rücken auch
genetische Marker, deren Bestimmung vom ermittelten
Malignitätsrisiko abhängt.
Generell wird auch Nävi ein geringgradiges Wachstum
zugestanden – das jedoch durchschnittlich unter einem
Zehntel Millimeter pro Jahr liegt [15].
Prospektives Register von Patientinnen mit
Aderhautnävi
Zur Planung und Vorbereitung von Screeningprogrammen, sowie zur Etablierung von Protokollen zur
frühzeitigen Behandlung kleiner Melanome ist eine vorbereitende Forschungsarbeit zur Demographie betroffener Patienten und dem gegenwärtigen diagnostischen
und therapeutischen Vorgehen erforderlich. Im Rahmen
des Projektes wird ein Register aufgebaut in welchem kli-
13
nische Daten im zeitlichen Verlauf in einer international
vergleichbaren und auswertbaren Form erfasst werden.
Einbezogen werden sämtliche Patienten mit Aderhautnävi und IML, welche in der Tumorambulanz der
Universitäts-Augenklinik Graz vorstellig werden.
Aufgrund der gesundheitspolitischen Relevanz wird
das Projekt von der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft durch den Adele Rabensteiner Preis
und dem Land Steiermark unterstützt.
Die Untersuchung
Um die klinische Routine im Umgang mit melanozytären
Läsionen des Augenhintergrundes mit hoher Effizienz
und Qualität umsetzen zu können, wurde das diagnostische Procedere in unserer Ambulanz weitgehend standardisiert und die routinemäßige Befunddokumentation
an die Studienerfordernisse angepasst.
Jeder Patient wird nach detaillierter Anamneseerhebung und Visusbestimmung beidseits funduskopisch
in Mydriasis untersucht. Besonderes Augenmerk wird
dabei bekannten und neuen prognostisch bedeutsam
erscheinenden Befundkonstellationen (Anzahl und
Position der Nävi, Pigmentierungsverhalten, Veränderungen des retinalen Pigmentepithels, Lagebeziehung
u. a. zu Fovea, Papille, Ziliarkörper, Graduierung von
Flüssigkeitsansammlungen bzw. Ödemen, Lipofuszin,
Drusen etc.) geschenkt. Ergänzend wird hierzu eine OCT
durchgeführt.
Unter Zuhilfenahme hochauflösender Ultraschallverfahren inklusive A-Scans, lassen sich die vorliegenden
Größenverhältnisse genau bestimmen.
Zu Vergleichszwecken für Folgeuntersuchungen wird
eine Fundusfotografie angefertigt.
Als optionale Verfahren werden je nach vorliegenden
Risikofaktoren die Fluoreszein- und Indocyaningrünangiografie und eine Gesichtsfelduntersuchung eingesetzt.
Erhobene Daten
Sämtliche für das Register relevanten Personen- und
Untersuchungsdaten werden unter Einhaltung strenger
Datenschutzauflagen entsprechend den Kriterien der
projektüberwachenden Ethikkommission in einer gesicherten Onlinedatenbank gespeichert. Als besonders
geeignetes Instrument hat sich das aus dem universitären Bereich kommende Programm RedCap bewährt,
welches speziell für medizinische Zwecke entwickelt
wurde [16].
Vorteil ist, dass bei geplantem multizentrischen Einsatz separate Patientenpools angelegt werden können
und so eine getrennte Verwaltung innerhalb derselben
Datenbank erleichtert wird.
Seit Beginn konnten bereits über 350 Teilnehmer
registriert werden, eine erste Zwischenauswertung wird
im Herbst 2013 präsentiert.
301
originalarbeit
Im Rahmen der Studie werden auch umfassende
Daten zu Anamnese und bisherigen Augenuntersuchungen erhoben, um die Notwendigkeit ophthalmologischer
Untersuchungen in Mydriasis zu untersuchen. Auch auf
die Umstände der erstmaligen Entdeckung des Nävus/
der IML wird eingegangen.
werden kann – unter Akzeptanz der damit verbundenen
Nebenwirkungen.
Wichtig zu erwähnen ist, dass Diagnostik, Beratung
und Therapie sich bei Patienten, die innerhalb der Studie
betreut werden, sich in keiner Weise von der bisherigen
klinischen Routine unterscheiden.
Therapeutisches Vorgehen
Kontrollintervalle
Nach erfolgter Untersuchung und Größenklassifizierung
werden die diagnostizierten Faktoren ausgewertet und
versucht, das individuelle Tumorwachstumsrisko bzw.
Malignomrisiko des Patienten zu bestimmen.
Der wohl limitierendste und unbefriedigendste Faktor in der Diagnostik melanozytärer Läsionen besteht
darin, dass in vielen Fällen – vor allem bei Vorliegen spezieller Risikofaktoren – eine Diagnose ohne Biopsie nicht
hundertprozentig gestellt werden kann. Es handelt sich
somit immer um Diagnosen, die mit einem gewissen
Wahrscheinlichkeitswert behaftet sind.
Um unseren Patienten dennoch standardisierte
Behandlungsempfehlungen geben zu können, erfolgt
nach klinischen Parametern eine Einteilung in eine
Niedrig- und Hochrisikogruppe. Während wir für Patienten aus der Niedrigrisikogruppe (geringe Läsionsgröße,
kein Oranges Pigment, keine Symptome etc.) generell
ein konservatives Vorgehen empfehlen, sollen in der
Hochrisikogruppe zusammen mit dem Patienten mehrere Vorgehensmöglichkeiten erörtert werden. Dabei ist
nicht nur das ermittelte relative Risiko für Wachstum
und damit Malignität zu berücksichtigen, sondern auch
die Persönlichkeit des Patienten und sein individuellen
Umgang mit der Angst, an einer möglicherweise gefährlichen Erkrankung zu leiden [17]. Es gilt alle weiterführenden Behandlungs- und Diagnostikmöglichkeiten
sowie deren Risiken zu besprechen.
Während der letzten Jahre hat sich in diesem Zusammenhang immer mehr die Durchführung einer intraokulären Stanzbiopsie des Tumors bei verdächtigen Läsionen
etabliert [18]. Das so gewonnene Gewebsmaterial kann
nicht nur auf histopathologische Auffälligkeiten, sondern auch auf chromosomale und molekulargenetische
Aberrationen untersucht werden.
Vor allem Veränderungen am Chromosom 8 und
eine Monosomie 3 innerhalb der Tumorzellen werden
als strenge Indikatoren der Melanomentstehung gewertet und gehen mit einer drastisch erhöhten Metastasierungsrate einher [19]. Betroffene Patienten haben
unabhängig vom Erfolg der okulären Tumortherapie
eine deutlich geringere Lebenserwartung [20].
Ziel ist die bestmögliche Vorbereitung der Patienten
auf die gemeinsame Entscheidung des weiteren Vorgehens: Zuwarten unter regelmäßigen Kontrollen und
damit das Risiko einer verzögerten Behandlung einer
(potentiell) malignen Läsion in Kauf zu nehmen oder
sofortige Behandlung einer melanozytären Läsion, welche nicht mit absoluter Sicherheit als bösartig eingestuft
Ein weiteres wesentliches Ziel des Projektes ist die Förderung etablierter Standards in Bezug auf die zeitliche
Koordination der notwendigen Kontrollintervalle melanozytärer Läsionen der Aderhaut.
Bis dato gibt es in der Literatur keine eindeutigen
Empfehlungen bezüglich der Frequenz und des Umfangs
regelmäßiger Kontrolluntersuchungen.
Es gilt hierbei einen sinnbringenden Kompromiss
zwischen einer engmaschigen Überwachung mit größtmöglicher Sicherheit für den Patienten und einem schonenden Umgang mit den verfügbaren Ressourcen im
Gesundheitssystem zu finden.
Zu diesem Zweck wurde an unserer Klinik ein
Kontrollschema abhängig von Klassifizierung und
zusätzlichen Risikofaktoren entwickelt:
Das Kontrollintervall eines Nävus beträgt 12 Monate
innerhalb der ersten 5 Jahre, danach 24 Monate, das
einer IML 6 Monate im ersten Jahr und wird daraufhin
bei stabilem Befund an das Schema der Nävi angepasst.
Diese Grundintervalle werden jeweils bei Vorhandensein eines oder mehrerer besonderer Risikofaktoren halbiert (siehe Tab. 1).
Ebenfalls wird festgelegt, ob die nächste Kontrolle von
einem Ophthalmoonkologen an der Klinik oder einem
niedergelassen Facharzt für Augenheilkunde und Optometrie durchgeführt werden soll.
302
Tab. 1 Kontrollintervalle für melanozytäre Läsionen der Aderhaut in der Tumorambulanz der Universitäts-Augenklinik Graz
Nävus
IML
Kontrollintervalle für melanozytäre Läsionen der Aderhaut
1. Jahr nach Erstdiagnose
12
6
2. bis 5. Jahr
12
12
Ab dem 6. Jahr
24
24
Halbierung dieser Intervalle bei Vorliegen mindestens einer der folgenden
Risikofaktoren:
Größter Durchmesser ≥ 12 mm
Höhe ≥ 2 mm
Juxtapapilläre Lage
Vorhandensein von Lipofuszin ("orange pigment")
Vorhandensein subretinaler Flüssigkeit
Symptome
Dokumentiertes Wachstum
Gesichertes Neuauftreten innerhalb der letzten 12 Monate
13
originalarbeit
Abb. 1 Einteilung melanozytischer Läsionen nach ihrer
Größe
Zusammenarbeit mit niedergelassenen Fachärzten
Um Patienten mit melanozytären Läsionen der Aderhaut
suffizient und nachhaltig zu betreuen, ist eine ineinandergreifende Zusammenarbeit der niedergelassenen
Fachärzte und der onkologischen Spezialisten an einer
Zentralklinik unerlässlich. Aufgrund der einschlägigen
Erfahrung und umfangreicher Untersuchungsmöglichkeiten raten wir eingehend, dass jeder betroffene Patient
zumindest einmal an eine onkologische Spezialabteilung überwiesen wird. Der überweisende Facharzt profitiert davon in mehrfacher Hinsicht: er erhält eine auf
den Patienten abgestimmte Risikoevaluierung mit dem
verbundenen empfohlenen Kontrollintervall, sowie auf
Wunsch einen Abzug der durchgeführten Fundusfotografie als Vergleichsmittel für seine Folgeuntersuchungen. Bei in zwei aufeinanderfolgenden Untersuchungen
mit klinisch stabilem Befund ohne Hinzutreten neuer
Risikofaktoren können nach unserem Schema die Verlaufskontrollen alternierend von niedergelassenen Fachärzten und dem Studienzentrum durchgeführt werden.
Ein Intervall von 24 Monaten zwischen den Kontrollen
am Studienzentrum sollte dabei dennoch nicht überschritten werden.
und -wirtschaftlichen Sinnhaftigkeit eines flächendeckenden Nävusscreenings im Rahmen augenärztlicher
Untersuchungen in Österreich bisher nicht beantwortet
werden.
Weitere Forschungsarbeiten zu Demographie und
zum gegenwärtigen diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei Patienten mit Aderhautnävi sind
unabdingbar. Ebenso ist der geringe Informations- und
Sensibilitätsgrad der Bevölkerung in Bezug auf intraokulare Tumore Auftrag und Motivation zugleich, die Arbeit
an diesem Langzeitprojekt mit einer informierenden
Kampagne zu begleiten.
Ferner sollen klare Empfehlungen zur zeitlichen Planung von Kontrolluntersuchungen evaluiert werden,
um die Behandlungsqualität zu verbessern. Es gilt die
Kontrollintervalle je nach Präsentation der Läsion so
festzulegen, dass eine maligne Transformation frühzeitig erkannt werden kann ohne den Patienten und das
Gesundheitssystem durch eine erhöhte Frequenz an
Kontrollen zu belasten.
Letztendlich dient das Register auch der Vorbereitung
und Planung ethisch vertretbarer Studien zur frühzeitigen Behandlung unbestimmter melanozytärer Läsionen
an österreichischen Universitätskliniken, mit dem Ziel
einer langfristigen Prognoseverbesserung für die betroffenen Patienten.
Resultate
Das prospektive Register von Patienten mit Aderhautnävi erfüllt mehrere Zwecke. Die Datenlage in Bezug
auf die österreichische Bevölkerung ist derzeit unzureichend und das Rückgreifen auf publizierte Daten aus
dem anglo-amerikanischen Raum ist aufgrund großer
Schwankungen zwischen unterschiedlichen Ländern
und Bevölkerungsgruppen nur bedingt möglich.
Das Vorliegen spezifischer Risikofaktoren, die Auswertungen von Fallzahlen und die ophthalmologische
Vorgeschichte betroffener Personen in Österreich sind
bislang noch kaum untersucht worden. Aus diesem
Grund konnte die Frage nach der gesundheitspolitischen
13
Erklärung
Die Durchführung der Registerstudie PROCHORN ist
von der zuständigen Ethikkommission genehmigt worden und erfolgt gemäß ihren ethischen Richtlinien, wie
auch im Einklang mit der Deklaration von Helsinki.
Das informierte Einverständnis sämtlicher an der Studie teilnehmenden PatientInnen wurde eingeholt und
dokumentiert.
Danksagung
Besonderer Dank für die gemeinsame Konzeption des
Projektes und die rege Unterstützung gilt dem Team
der Tumorambulanz der Universitäts-Augenklinik Graz
303
originalarbeit
unter der Leitung von Prof. Dr. Gerald Langmann und
insbesondere auch Dr. Werner Wackernagel.
Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine
Koautoren an, dass kein Interessenskonflikt besteht.
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13
original article
DOI 10.1007/s00717-013-0191-4
Marlene M. Schörkhuber · Mona R. Schneider · Regina Riedl · Werner Wackernagel ·
Martina Brandner · Andreas Wedrich
Received: 6 October 2013 / Accepted: 7 October 2013 / Published online: 8 November 2013
Summary
Background Open globe injuries are characterized by
at least one full-thickness wound of the eyewall (cornea
and sclera). Their causes and prognosis vary strongly
with the country in which they occur. This study gives an
overview about the injury circumstances and visual outcome in children in the catchment area of the University
Department of Ophthalmology of Graz (Styria, parts of
Burgenland, and Carinthia).
Material and methods The patient records of all children < 18 years of age who were operated on between
1992 and 2011 at the University Department of Ophthalmology of Graz because of open globe injuries were analyzed. Epidemiologic data as well as the functional and
anatomical outcome were evaluated with a special focus
on gender differences. Only children with a follow-up of
at least 1 year were included in the analysis of the visual
outcome.
Results We observed a preponderance of males
(p < 0.001) in our collective of 104 children; 81 (77.9 %)
patients were boys, and 23 (22.1 %) were girls. There
was a gender-specific difference of the age at injury: the
girls were injured at a significantly younger age than the
boys (median: 6 versus 11 years, p = 0.001). The patients
sustained 76 (73.1 %) penetrating injuries, 19 (18.3 %)
injuries with an intraocular foreign body, 6 (5.8 %) ruptures, and 3 (2.9 %) perforating injuries. The most frequent injury objects were tools (n = 21, 20.2 %), sticks
M. M. Schörkhuber, MD () · Dr. M. R. Schneider ·
OA. Dr. W. Wackernagel · OA. Dr. M. Brandner ·
Univ. Prof. Dr. A. Wedrich
Department of Ophthalmology, Medical University of Graz,
Dipl.-Ing. R. Riedl
Institute for Medical Informatics, Statistics and Documentation,
Medical University of Graz, Graz, Austria
13
and arrows (n = 18, 17.3 %), and glass fragments (n = 12,
11.5 %). Of 88 patients with recorded final visual acuity
(FVA), 52 (59.1 %) recovered a vision of at least 20/40; 14
(15.9 %) went unilaterally blind. The FVA significantly
improved (p < 0.001) compared with the initial visual
acuity.
Conclusion The majority of victims were teenage boys,
and the most frequent injury objects were tools. Injuries
in girls occurred at a younger age than those in boys.
Keywords Eye injuries · Open globe · Penetrating · Intraocular foreign body · Children
Geschlechtsunterschiede bei bulbuseröffnenden
Augenverletzungen im Kindesalter
Zusammenfassung
Hintergrund Bulbuseröffnende Augenverletzungen sind
charakterisiert durch mindestens eine Wunde, die die
Hornhaut oder Sklera in ihrer gesamten Dicke durchbricht. Für ihre Ursachen und ihre Prognose gibt es deutliche länderspezifische Unterschiede. Diese Studie gibt
einen Überblick über die Verletzungsumstände und den
Endvisus von Kindern im Einzugsgebiet der Universitätsaugenklinik Graz (Steiermark, Teile von Burgenland und
Kärnten).
Material und Methode Wir analysierten die Daten von
allen Kindern unter 18, die zwischen 1992 und 2011 aufgrund einer bulbuseröffnenden Verletzung an der Universitätsaugenklinik Graz operiert wurden. Epidemiologische Daten, sowie das funktionelle und anatomische
Endergebnis wurden, mit besonderer Begutachtung der
Geschlechtsunterschiede, evaluiert. In die Analyse des
Endvisus inkludierten wir nur Kinder mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr.
Resultate In unserem Kollektiv von 104 Kindern
befanden sich signifikant mehr Buben (81 = 77,9 %) als
305
original article
Mädchen (23 = 22,1 %, p < 0,001). Ein geschlechterspezifischer Unterschied trat auch im Verletzungsalter auf:
Die verletzten Mädchen waren deutlich jünger als die
verletzten Buben (Median sechs und elf Jahre, p = 0,001).
Wir operierten 76 (73,1 %) penetrierende Verletzungen, 19 (18,3 %) mit intraokularem Fremdkörper, sechs
(5,8 %) Rupturen und drei (2,9 %) perforierende Verletzungen. Die häufigsten Verletzungsobjekte waren Werkzeuge (n = 21, 20,2 %), Stecken und Pfeile (n = 18, 17,3 %)
und Glassplitter (n = 12, 11,5 %). Von den 88 Patienten
mit dokumentiertem Endvisus betrug die Sehschärfe
bei 52 (59,1 %) zumindest 0,5, 14 (15,9 %) erblindeten.
Der Endvisus war signifikant besser als der Aufnahmevisus (p < 0,001).
Schlussfolgerung Die Mehrzahl der Verletzten waren
männliche Teenager, die häufigsten Verletzungsobjekte
Werkzeuge. Die Mädchen waren zum Zeitpunkt der Verletzung signifikant jünger als die Buben.
Schlüsselwörter Augenverletzung · Bulbuseröffnend ·
Penetrierend · Intraokularer Fremdkörper · Kinder
Introduction
Injury is a major source of visual impairment in the
industrialized world. In the United States, 35 % of all eye
injuries are estimated to occur in children aged 17 years
and younger [1–3].
The classification of eye injuries has been very
heterogeneous until the Birmingham Eye Trauma
Terminology (BETT) [4] provided a standardized terminology. According to it, open globe injuries are defined
as injuries with at least one full-thickness wound of
the eyewall (cornea and sclera). They are subdivided
into four groups: penetrating and perforating injuries, ruptures, and injuries with an intraocular foreign
body (IOFB). A penetrating injury is characterized by
one or more entrance wounds, but no exit wound. If
an IOFB remains in the globe, the injury is called IOFB
injury. A perforating injury is characterized by at least
one entrance wound plus one or more exit wounds. A
rupture is a break of the eye wall at its weakest point
through an inside-out force vector resulting from
compression.
Over the past decades, preventive health care has
come into sharp focus in general medicine as well as
in ophthalmology. Societies like Prevent Blindness in
America were founded, and call for further epidemiological studies concerning eye injuries [3]. The WHO defined
injury prevention as an objective of the program Vision
2020 [5].
Pediatric preventive care still has to be expanded [6–8],
to prevent unilateral childhood blindness [2, 9–15].
Pediatric open globe injuries in Europe have rarely
been analyzed so far [16–18], but the pre-existing literature shows that injury circumstances and prognosis vary
strongly with the culture in which they occur [19–30].
The present study provides data from a mixed urban and
306
Table 1 Age distribution
Age-groups (years)
n (%)
0–5
29 (27.9)
6–10
32 (30.8)
11–14
16 (15.4)
15–17
27 (26.0)
Total
104 (100.0)
rural Middle-European patient collective, focusing on
gender differences.
Methods
We conducted a retrospective study, scanning the medical charts of the Department of Ophthalmology of the
Medical University of Graz for all the records of children
with open globe injuries who were operated on between
September 1, 1992, and July 31, 2011. Children were
defined as individuals younger than 18 years of age and
categorized into four age-groups (Table 1).
We excluded patients without a follow-up of at least
1 year from the analysis of the visual outcome. The
patients’ records were reviewed for the following criteria:
age, gender, injury type, operations, final visual acuity
(FVA), anatomical results, factors influencing the visual
outcome, and aggression or child abuse.
The terms “open globe injury,” “penetrating injury,”
“perforating injury,” “rupture,” and “intraocular foreign
body injury” are used in accordance with the BETT [31].
Blindness is defined as a visual acuity of less than 3/60,
according to the definition of the WHO [1, 32].
A thorough examination in general anesthesia was
performed, if slit lamp examination did not reveal all relevant injury details.
The FVA is grouped as follows: no light perception
(NLP), light perception and hand movements (LP/HM),
1/200 to19/200, 20/200 to 20/50, and 20/40 or better.
Visual acuity testing was performed with Snellen charts,
letter charts, and picture charts, depending on age and
compliance.
Suture removal and eye examinations under anesthesia are not ranked among operations.
The statistical analysis was performed using the statistical software SPSS 19.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Continuous data are presented as mean and standard deviation
or as median and interquartile range (IQR), minimum
and maximum, and categorical data as absolute and
relative frequencies. To test whether the frequency of
open globe injuries is equally distributed across gender and age-groups (0–5, 6–10, 11–14, and 15–17 years),
chi-square tests were used. Group comparisons were
conducted using Mann–Whitney U test, Kruskal–Wallis test, and Fisher’s exact test. For comparison of initial visual acuity (IVA) and FVA, Wilcoxon signed rank
test and Spearman’s correlation coefficient were used.
A p-value of < 0.05 was considered to indicate statistical
13
original article
significance. All p-values were regarded in an explorative sense.
Results
We identified a total number of 104 children, who met
our inclusion criteria. On average, 5.6 injuries occurred
per year, with a range from 1 in 2002 to 11 in 1993.
The mean patient age was 9.4 (± 5.0) years, with an age
range from 7 months to 17 years. An age peak was not
observed (p = 0.132, Table 1).
We observed a preponderance of boys (p < 0.001) in
our patient collective, which included 81 (77.9 %) boys
and 23 (22.1 %) girls. The female patients were significantly younger than the male patients (p = 0.001). The
median age of the girls was 6 years (IQR = 4, 0–16 years),
and the median age of the boys was 11 years (IQR = 9,
1–17 years), as illustrated in Fig. 1. There were 44 (54.3 %)
boys and 22 (95.7 %) girls younger than 12 years of age.
The visual outcome (p = 0.4), the type of injury (p = 0.7),
and the proportion of self-inflicted injuries (p = 0.4) did
not vary by gender.
The patients sustained 76 (73.1 %) penetrating injuries, 19 (18.3 %) IOFB injuries, 6 (5.8 %) ruptures, and 3
(2.9 %) perforations. There were 80 sharp object injuries
(76.9 %), 14 (13.5 %) blunt injuries, 6 (5.8 %) caused by
bullets from guns, and 3 (2.9 %) caused by rockets; one
object could not be categorized by shape.
The most frequent injury objects were tools, accounting for 21 injuries (20.2 %, Table 3). All these tools were
sharp. Of them, 15 (14.4 % of all injuries) were one of
the following four objects: hammers, nails, drills, and
screwdrivers. Sticks and arrows accounted for 18 injuries
(17.3 %). There were 12 (11.5 %) injuries produced by glass
fragments, 9 (8.7 %) by rockets or gun bullets, 7 (6.7 %) by
pencils, 6 (5.8 %) by wires, another 6 (5.8 %) by knives and
1 by fork, 5 (4.8 %) by stones, 1 (1.0 %) by an animal, and 15
(14.4 %) by others; 4 objects were unknown. As far as the
function of the injury object is concerned, 52 (50 %) were
tools or toys, 28 (26.9 %) objects of utility, and 16 (15.4 %)
objects of nature (pieces of wood, stones) and animals.
Two objects could not be categorized by function, and
two further (1.9 %) injuries occurred during car accidents.
Regarding the bullet injuries, five (83.3 %) were caused
by soft guns and one (16.7 %) by a captive bolt pistol of a
farmer. Most of the objects of utility were made of glass
(10 of 28 = 35.7 %). During most of the tool injuries, the
children used these tools themselves (13 of 21 = 61.9 %);
in five (23.8 %) cases, they watched somebody working. Three tool injuries happened during unclear
circumstances.
There was a gender-specific difference of injury
objects: 20 (24.7 %) boys, but only 1 (4.3 %) girl, were hurt
by tools (p = 0.11); 16 boys (19.8 %) were hurt by sticks
and arrows, compared with 2 girls (8.7 %). Injuries with
glass fragments were approximately equally frequent in
boys and in girls, accounting for nine injuries in boys and
three injuries in girls.
13
Fig. 1 Age distribution of patients according to gender
Table 2 Frequency of injury types, shapes of injury objects,
and wound location
n (%)
Type of injury, n = 104
Penetrating
76 (73.1)
IOFB
19 (18.3)
Rupture
6 (5.8)
Perforating
3 (2.9)
Shape of the injury object, n = 103
Sharp
80 (76.9)
Blunt
14 (13.5)
Gun bullets
6 (5.8)
Rockets
3 (2.9)
IOFB intraocular foreign body
Table 3 Frequencies of categorized injury objects for
n = 104 children
Categorized injury objects
n (%)
Tool
21 (20.2)
Stick/arrow
18 (17.3)
Glass
12 (11.5)
Gun/rocket injury
9 (8.7)
Pencil
7 (6.7)
Knife/fork
6 (5.8)
Wire
6 (5.8)
Stone
5 (4.8)
Animal
1 (1.0)
Other
19 (18.3)
The right eye was wounded in 61 cases (58.7 %), and
the left eye in 43 cases (41.3 %). Five children developed
a secondary glaucoma after the injury, and three developed an endophthalmitis.
Altogether, 201 operations were conducted in 100
patients. Four patients were excluded from the analysis
307
original article
of operations, as they also underwent surgical care in
other hospitals. In total, 55 children were operated once,
and 45 at least twice, with a maximum of eight operations in one child who suffered from a retinal detachment and a secondary glaucoma in consequence of the
injury. The median number of operations per patient was
one. Concerning the different types of injury, the median
frequency of operations was one (IQR = 2, 1–8) for penetrating injuries, one (IQR = 1, 1–6) for IOFB injuries, four
(IQR = 2, 3–5) for perforating injuries, and three (IQR = 1,
1–3) for ruptures.
A primary wound closure was conducted in every child,
except for one with a lamellar penetration of the globe.
This boy was only operated 2 months later because of a
traumatic cataract. A total of 32 posterior vitrectomies were
conducted in 22 children, of whom 14 underwent a singular posterior vitrectomy, 6 required 2, and 2 required 3 of
these procedures. Five children underwent a scleral buckling. A lensectomy was conducted in 39 children. Of them,
26 got an intraocular lens implanted, and 13 remained
aphakic. In 10 of the aphakic children, the best-corrected
FVA was 30/200 or less, 2 children were 3 and 5 years old,
respectively, and another one was offered the implantation, but refused surgery. Surgery of secondary strabismus
was conducted in four cases. A corneal transplantation
and a reconstruction of a cicatricial ectropion were performed in one child each. One eye was enucleated, and
another one was eviscerated. A total of 19 patients had a
retinal detachment at the initial examination or at a follow-up examination. In 15 of these, the retina was completely attached at the end of the follow-up period.
IVA was available for 80 patients, of whom 18 (22.5 %)
had a vision of 20/40 or more (Table 4).
FVA was available for 88 patients; 52 (59.1 %) of them
recovered a vision of at least 20/40, 19 (21.6 %) of 20/50
to 20/200, 6 (6.8 %) of 19/200 to 1/200, 5 (5.7 %) ended up
with LP to HM, and 6 (6.8 %) with NLP (Table 4).
The FVAs were significantly better than the IVAs
(p < 0.001). Regarding the 71 children for whom both IVA
and FVA were recorded, the vision category improved in
40 children (56.3 %), remained unchanged in 28 children
(39.4 %), and deteriorated in 3 children (4.2 %). As far as
the children with unchanged vision are concerned, 16
(57.1 %) remained in the category of 20/40 or better.
The IVA was prognostic for FVA, with a correlation of
r = 0.56 (p < 0.001).
As far as injuries with blunt objects and rocket or gun
injuries are concerned, their outcome was significantly
worse than that of injuries with sharp objects (p < 0.001
for both comparisons).
A total of 14 (15.9 %) children with a recorded FVA
went unilaterally legally blind (< 3/60) in consequence
of the injuries; 13 (92.9 %) of them suffered from posterior open globe injuries; and in 12 (85.7 %) of the blind
eyes, an affection of the retina was recorded at the initial
examination.
No case of child abuse was recorded. Among the 71 injuries for which the responsibility was clear, 37 (52.1 %) were
self-inflicted and 34 (47.9 %) provoked by someone else.
308
Table 4 Initial and final visual acuities
IVA, n (%)
FVA, n (%)
NLP
4 (5.0)
6 (6.8)
LP to HM
24 (30.0)
5 (5.7)
1/200 to 19/200
14 (17.5)
6 (6.8)
20/200 to 20/50
20 (25.0)
19 (21.6)
≥ 20/40
18 (22.5)
52 (59.1)
Total
80 (100.0)
88 (100.0)
FVA final visual acuity, IVA initial visual acuity, NLP no light perception, LP
light perception, HM hand movements
Discussion
Boys are at a higher risk for injuries. A study of more than
190,000 pediatric injuries (not only eye injuries) shows
a higher risk for them as early as in the first year of life
[33]. Concerning open globe injuries in children, males
sustain between 67 and 87 % of the injuries [16–30]. With
puberty, the male predominance becomes more pronounced [16, 20, 24, 25, 27, 29].
The low rate of ruptured globes in our patient collective (5.8 %) resembles the outcomes of other studies with
a pediatric patient collective, which report ruptures in
4–13 % of the cases [17, 26]. In contrast to that, another
Middle-European investigation [34] reports a rate of
73 % of ruptured eyes among citizens aged 65 years and
older with open globe injuries. There is evidence that
the threshold to rupture is lower in older eyes, and that
previous surgical procedures produce predetermined
breaking points [34, 35].
According to our expectations, our patients were often
hurt by toys. However, what we did not anticipate was
that more than one out of five injury objects were a tool.
Interestingly, all but one of these injuries happened in
boys. In the literature about open globe injuries in children, these objects have rarely been described so far [26],
apart from scissors [16, 20, 24] and singular nail injuries
[19–21, 24]. We partially explain this finding by our inclusion criterion of 18 years of age or less, compared with
15 [20], 18 [21], 13 [16], 16 [24] and 13 [26] years of age
or less in the investigations mentioned earlier in the text.
But still, 13 tool injuries (13 % of all injuries) occurred in
children less than 16 years of age; 8 tool injuries (38.1 % of
all tool injuries) even occurred in patients aged 12 years
of age and younger. It seems that the danger of tool injuries in children is underestimated in our culture.
As far as glass fragments, accounting for 12 % of our
injuries, are concerned, they seem to play an important
role in all other studies, independent of their origin [16–21,
24, 25, 28].
Knife injuries (5 % in this investigation) are often mentioned in the literature, too, accounting for 3–33.6 % of the
injury objects of previous studies [17–19, 21, 36]. Attacks
by animals rarely seem to cause open globe injuries. In
our study, only one (1 %) injury was caused by an animal,
a cock to be precise. In other studies which mention such
injuries, the rate lies between 1 and 2.5 % [25, 29].
13
original article
There is a high correlation between the IVA and the
FVA [17,19, 21, 23, 25]. The visual outcome of our patient
collective is good as compared with international standards. The percentage of patients who recovered to a FVA
of at least 20/40 lies between 5 and 56 % in the literature
[16, 17, 20–27, 35].
In the first month of life, child abuse is a common cause for injuries [37]. No case of child abuse was
recorded in our patient collective, and we could find only
one comparable study [19], which became aware of one
open globe injury caused by child abuse. There is no evidence that the type of injuries we describe is often linked
to child abuse, in contrast to other ocular pathologies,
such as isolated retinal hemorrhages, the classical findings of a shaken baby syndrome [38, 4]. But nevertheless,
we believe that the fact that only two studies [19, 20] even
mention whether there was a case of child abuse shows
that this issue could be underestimated. It remains a
momentous duty for every physician to raise this topic
both thoroughly and sensitively.
The prognosis of open globe injuries in children is
heterogeneous, depending on the IVA and injury mechanism. We observed a gender difference with significantly
more boys than girls in our patient collective. Furthermore, the injury objects and the age at injury varied by
gender. Some children with open globe injuries still cannot be saved from unilateral blindness despite modern
surgical techniques, but more than half of them achieve
a good visual outcome of 20/40 or better.
Ethical standards statement
This analysis is carried out according to the Declaration
of Helsinki and has been approved by the Ethical Committee of the Medical University of Graz. All statistical
tests have either been performed or supervised by the
Institute for Medical Informatics, Statistics and Documentation of the Medical University of Graz.
Marlene Schörkhuber, Mona Regina Schneider, Werner Wackernagel, Regina Riedl, Martina Brandner, and
Andreas Wedrich declare that they have no conflict of
interest.
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Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen
mit Susac Syndrom und eine Übersicht über das
Krankheitsbild
Alexander Barounig · Martin Weger · Thomas Seifert-Held · Andreas AW. Weinberger · Franz Fazekas ·
Andreas Wedrich · Beate J. Langner-Wegscheider
Zusammenfassung
Hintergrund Das Susac-Syndrom ist eine seltene Erkrankung unklarer Genese, die durch eine Mikroangiopathie
im Bereich des Innenohres, des Gehirnes und der Netzhaut charakterisiert ist. Klinisch imponiert diese Erkrankung als Trias aus retinalen Astarterienverschlüssen,
Innenohrschwerhörigkeit und Enzephalopathie unterschiedlicher Ausprägung.
Methodik Retrospektive interdisziplinäre Analyse
dreier PatientInnen mit Susac-Syndrom.
Patienten Wir berichten über zwei Frauen und einen
Mann, welche ein klassisches, wenn auch sehr unterschiedliches Bild dieser Erkrankung aufwiesen.
Ergebnis In insgesamt 12 Jahren wurden an der Universitätsaugenklinik Graz nur drei Fälle verifiziert, weltweit bis dato nur wenig über 300. Die Verdachtsdiagnose
und letztendliche Verifizierung dieser, konnte von Fall zu
Fall rascher erfolgen. Somit konnte, durch enge interdisziplinäre Zusammenarbeit, eine adäquate Therapie auch
eingeleitet werden und neurologische und ophthalmologische Schäden weitestgehend vermieden werden.
Schlussfolgerung Das Susac-Syndrom ist eine folgenschwere Erkrankung, welche potentiell zu einem deutlichen Verlust an Lebensqualität führt. Nur selten tritt
A. Barounig, MD, DmedSc () · M. Weger · A. Wedrich ·
B. J. Langner-Wegscheider
Department of Ophthalmology, Medical University Graz,
T. Seifert-Held
Department of Neurology, Medical University Graz,
A. AW. Weinberger · F. Fazekas
Department of Ophthalmology, RWTH Aachen,
Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen, Deutschland
13
sie zu Beginn als klassische Trias auf. Häufig wird sie
nicht oder erst spät diagnostiziert, mit weitreichenden
Folgen für die Betroffenen. Ziel dieser Arbeit ist es, das
Susac- Syndrom einer breiteren Öffentlichkeit vorzustellen, denn eine frühe, mit unter aggressive Therapie ist
entscheidend für den Verlauf. Daher raten wir bei jeder
unklaren Enzephalopathie, insbesondere mit retinalen
Astarterienverschlüssen oder unklaren Hörverlusten, zu
entsprechenden weiterführenden Untersuchungen.
Schlüsselwörter Susac-Syndrom · Enzephalopathie · Gehörverlust · Retinaler Arterienastverschluss
Susac syndrome: report of three cases and
review of the literature
Summary
Background Susac’s syndrome is a rare disorder that
encompasses the triad of encephalopathy, branch retinal
artery occlusion and hearing loss. At first presentation,
this clinical spectrum is usually incomplete which may
delay diagnosis and appropriate treatment.
Methods We retrospectively analyze three cases of
Susac’s syndrome
Patients A report on two women and one man, who
suffer from a Susac’s syndrome, all presenting differently
and showing various courses of this rare disease.
Results In more than 12 years only three cases of
Susac’s syndrome could be verified at the Ophthalmological Department of the Medical University Graz, Austria. None of our patients showed the full picture of the
syndrome upon first presentation. Over the years, with
increasing awareness of this disease, we could optimize
the finding of the diagnosis and initiation of treatment,
hence prevent potential late sequelae in our patients.
Conclusion Only in very rare cases of Susac’s syndrome the full triad of encephalopathy, branch retinal
Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen mit Susac Syndrom und eine Übersicht über das Krankheitsbild
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artery occlusion and hearing loss can be observed from
the beginning and is therefore likely to be underdiagnosed. The aim of the article is to present the disease to a
broad public, since early and proper treatment is the key
to a succesful management of this disease.
Ophthalmologists, neurologists and otolaryngologists, but also general practitioners should be aware of
this syndrome.
Keywords Susac syndrome · Retina · Encephalopathy ·
Hearing loss · Branch retinal artery
Einleitung
Das Susac-Syndrom wurde erstmals 1979 beschrieben.
Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, gekennzeichnet durch die Trias Enzephalopathie, retinale Astarterienverschlüsse und Hörstörungen [29].
Sowohl Pathogenese als auch Ätiologie des SusacSyndrom sind bisher weitgehend unbekannt. Als Ursache wird aber ein autoimmunologischer Prozess, der
zu einer Mikroangiopathie der präkapillären Arteriolen
des Gehirns, des Innenohres und der Netzhaut führt,
angenommen, was multiple Gefäßverschlüsse, also
Mikroinfarkte, ebendieser Organe mit schwerwiegenden Folgen für die Betroffenen nach sich ziehen kann
[8, 9, 26].
Ziel dieser Arbeit ist es, das Susac-Syndrom einer
breiteren Öffentlichkeit vorzustellen, denn eine frühe,
mit unter aggressive Therapie ist entscheidend für den
Verlauf und kann die PatientInnen vor ausgeprägten
neurologischen und ophthalmologischen Schäden
bewahren.
Patienten
Fall Nr. 1
Eine 43-jährige Patientin wurde mit der Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose (Differentialdiagnose (DD)
Susac-Syndrom) von einer externen Klinik im März 2012
an die Universitätsklinik Graz überwiesen.
Die Patientin war drei Wochen zuvor an einer internistischen Abteilung wegen einer Hörminderung links,
Schwindel, unspezifischer Sehstörungen, Kopfschmerzen, Par- und Hypästhesien am ganzen Körper sowie
depressiver Verstimmung vorstellig geworden. Die erste
MRT Untersuchung ergab den Verdacht auf Multiple
Sklerose und die Patientin wurde darauf an ein weiteres
Krankenhaus transferiert. Die dort durchgeführte HNOärztliche und neurologische Untersuchung und ein weiteres MRT (Abb. 1a, b) zeigten für das Susac-Syndrom
typische Befunde (Innenohrschwerhörigkeit im Tieftonbereich, multiple Signalalterationen im Balken). Eine
Therapie mit Solu-Medrol (Methylprednisolon) 1 g intravenös (i. v.) täglich für eine Woche und einer Erhaltungstherapie von 75 mg Aprednisolon oral einmal täglich
wurde begonnen und die Patientin an die Universitätsklinik Graz transferiert.
Bei der augenfachärztlichen Erstanamnese gab die
Patientin an beidseits verschwommen zu sehen.
Der bestkorrigierte Visus rechts ergab 1,25 und links
1,0. Der Augendruck, das Farb- und Kontrastsehen sowie
der vordere und mittlere Augenabschnitt waren unauffällig. Die genaue Untersuchung des Fundus in Mydriasis
zeigte regelrechte Befunde von Makula und Papille beidseits. Am linken Auge zeigten sich Kaliberschwankungen der Gefäße, superior und nasal isoliert auf Arterien
begrenzte Gefäßverschlüsse und typische Zeichen einer
Vaskulitis.
Die Goldmann-Perimetrie war unauffällig. Die Fluoreszenzangiographie (FLA) zeigte die den arteriellen
Verschlüssen entsprechenden Perfusionsdefizite und
Leckagen vor allem in der Spätphase der FLA, sodass
die Diagnose einer retinalen arteriellen Vaskulitis im
Rahmen eines Susac-Syndroms gestellt werden konnte
(Abb. 2a, b).
Daraufhin wurde eine Therapie mit Cyclophosphamid
i. v. nach dem Austin-Schema in Kombination mit i. v.
Immunglobulinen begonnen. Unter dieser Therapie kam
es zur Stabilisierung der Netzhautbefunde. Eine eingeleitete Erhaltungstherapie mit Mycophenolat Mofetil wurde
aufgrund der gastrointestinalen Nebenwirkungen auf
Abb. 1 a, b Fall Nr. 1: Typische MRT Befunde bei SusacSyndrom a (FLAIR axial) und
b T2 sagittal: typische Snowballs im Balken
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Abb. 2 a, b Fall Nr. 1: Angiographie der Netzhaut bei der ersten Vorstellung. a und b Astarterienverschlüsse und b deutliche
Leckagen. a Zusätzlich zeigt sich ein dem Verschluss entsprechendes Perfusionsdefizit
Mycophenolat Natrium umgestellt. Unter Therapie kam
es zu einer Regredienz der Läsionen im Balken und einem
stabilen ophthalmologischen Befund. Zehn Monate
nach Erstmanifestation zeigte sich jedoch eine neu aufgetretene Tieftonschwerhörigkeit rechts als Hinweis auf
Aktivität und die Therapie wurde neuerlich um orales
Prednisolon und i. v. Immunglobuline erweitert. Eine
Therapie mit Mycofenolat Natrium wird weitergeführt.
Fall Nr. 2
Ein 32-jähriger Patient wurde 2011 wegen Schwindel,
Parästhesien beider Hände, rezidivierenden Kopfschmerzattacken seit einigen Wochen und neu aufgetretenen Sehstörungen – der Patient gab an merkwürdige
Kreise zu sehen und Probleme in der Tiefenwahrnehmung zu haben – an der neurologischen Notaufnahme
der Universitätsklinik Graz vorstellig. Die Verdachtsdiagnose lautete Multiple Sklerose DD Susac-Syndrom. Zwei
Wochen zuvor war bereits ein durch einen niedergelassenen Facharzt für Neurologie veranlasstes MRT Schädel
durchgeführt worden. Dieses zeigte Läsionen im Corpus
callosum und im frontalen Marklager.
Der Visus war beidseits s. c. 1,0, der Augendruck war
wie das Farbsehen und die Kontraste unauffällig. Die vorderen und mittleren Augenabschnitte ergaben ebenso
keinerlei pathologische Befunde. Funduskopisch waren
beidseits dezent randunscharfe Papillen, aber keinerlei
Verdachtsmomente für eine Beteiligung der Netzhautgefäße zu erkennen.
Die Goldmann Perimetrie war unauffällig.
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Erst die FLA zeigte schwache Hinweise auf eine retinale Vaskulitis und moderate Perfusionsdefekte, aber zu
diesem Zeitpunkt keinerlei Gefäßverschlüsse, sodass die
erhobenen Befunde nicht eindeutig spezifisch für ein
Susac-Syndrom waren und eine MS nicht ausgeschlossen werden konnte.
Der Patient wurde daraufhin an der Universitätsklinik
für Neurologie stationär aufgenommen und mit hochdosierten Steroiden i. v. für fünf Tage therapiert. Sämtliche
serologischen Untersuchungen wie auch die Liquorpunktion waren unauffällig.
Bei der kurzfristigen Kontrolluntersuchung an der
Augenklinik gab der Patient an, am rechten Auge einen
Schatten zu sehen und links eine passagere Sehverschlechterung erlitten zu haben.
Der Visus war idem zum Vorbefund, die FLA jedoch
zeigte nun rechts eine aktive retinale arterielle Vaskulitis
mit Gefäßverschluss.
Im Goldmann-Gesichtsfeld zeigt sich zu diesem Zeitpunkt eine kleine nasale Einschränkung der inneren und
mittleren Isoptere rechts. Die erhobenen Befunde waren
nun gut vereinbar mit einem Susac-Syndrom und eine
zusätzlich Therapie mit Rituximab und eine Plasmapharese wurde eingeleitet. Von einer Cyclophsophamid Therapie wurde aufgrund des dringenden Kinderwunsches
des Patienten zu diesem Zeitpunkt Abstand genommen.
Die darauffolgende kurzfristige augenärztliche Untersuchung zeigte am rechten Auge erneut einen nun größeren Gesichtsfelddefekt aller drei Isoptere nasal unten,
korrespondierende retinale Astarterienverschlüsse
rechts temporal oben und eine zunehmende Leckage aus
den Arterien.
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Die Therapie wurde um Cyclophosphamid und Mycophenolat-Mofetil erweitert, unter der sich ein langsamer
Rückgang der Entzündungsaktivität der retinalen Vaskulitis zeigt. In MRT Kontrolluntersuchungen des Schädels
war eine Regression der Läsionen nachzuweisen.
Auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten wurde
die Erhaltungstherapie mit Mycofenolat Mofetil vor 12
Monaten abgesetzt, wobei die Erkrankung sich derzeit in
Vollremission befindet.
Fall Nr. 3
Eine damals 25-jährige Frau suchte 2001 in der Nacht
erstmals die Ambulanz der Univ. Augenklinik Graz auf.
Sie gab Schleiersehen links und einen schwarzen Punkt
im Gesichtsfeld des linken Auges an. Anamnestisch war
zu erheben, dass die Patientin ein Monat zuvor ein Kind
geboren hatte und seit einigen Tagen an Schwindel litt.
Der bestkorrigierte Visus links betrug 0,8, rechts wurde
er nicht erhoben. Der Augendruck war links in der Norm
und die Inspektion der vorderen und mittleren Augenabschnitte beiden Augen ergab keinerlei pathologischen
Befund. Bei der Untersuchung der hinteren Augenabschnitte zeigte sich ein Astarterienverschluss rechts und
insgesamt sehr enge Arterien. Links temporal der Macula
konnten multiple Astarterienverschlüsse, kleine Blutungen, ein großes bis in die Macula reichendes Ischämieareal und viele, sehr enge immer wieder unterbrochene
kleine Arterien nachgewiesen werden.
Blutbefunde (Routinelabor, komplettes bakteriologisches, virologisches, (auto)-immunologisches und
Gerinnungsprofil) und eine MRT Schädel zum Ausschluss einer zerebralen Vaskulitis wurden veranlasst.
Die FLA im Rahmen einer kurzfristigen ophthalmologischen Kontrolle zeigte retinale Astarterienverschlüsse
mit entsprechendem Perfusionsdefizit und Leckagen
(Abb. 3a, b).
Die Patientin wurde daraufhin an die Neurologie,
Dermatologie, Nephrologie, Kardiologie und Angiologie
überwiesen und wurde einer Reihe unterschiedlichster Untersuchungen unterzogen, wie etwa einer transösophagealen Echokardiographie zum Ausschluss einer
Emboliequelle.
Interdisziplinär wurden nun unterschiedlichste
Erkrankungen diskutiert, unter anderem Multiple
Sklerose, rheumatische Erkrankungen, Kollagenosen,
Neuroborreliose, Vaskulitiden und diverse andere Autoimmunerkrankungen, keine dieser Erkrankungen konnte
aber eindeutig labortechnisch oder klinisch verifiziert
werden. Das durchgeführte MRT Schädel zeigte Marklagerläsionen, aber auch Läsionen des Balkens (Corpus
callosum), welche damals den Verdacht auf eine geringradig ausgeprägte Multiple Sklerose nährten. Im Liquor
wurde lediglich eine lymphozytäre Pleozytose nachgewiesen. Ein positiver Borrelientiter stütze die Arbeitsdiagnose einer Neuroborreliose, welche mit Ceftriaxon i. v.
therapiert wurde.
Zu dem Zeitpunkt klagte die Patientin über neu aufgetretene diffuse Parästhesien und ein intermittierendes
Taubheitsgefühl der linken Hand und zeigte eine diskrete
Abb. 3 a, b Fall Nr. 3: Angiographie der Netzhaut: Arbeitsdiagnose Neuroborreliose a und b Gefäßverschlüsse der Astarterien
mit entsprechendem Perfusionsdefizit und b Leckagen
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Abb. 4 a, b Fall Nr. 3: Angiographie der Netzhaut nach Progression a und b Neuaufgetretene Gefäßverschlüsse der Astarterien,
Perfusionsdefizit und Leckagen
Abb. 5 a, b Fall Nr. 3: Gesichtsfeld der Patientin rechts und links nach Progression a links ausgeprägte mitteltiefe bis tiefe Defekte b rechts teilweise tiefe Defekte
Gangunsicherheit. Im ophthalmologischen Verlauf kam
es zu weiteren Astarterienverschlüsse beidseits sowie
ausgeprägten arteriellen Leckagen (Abb. 4a, b und 5a, b).
Da der ophthalmoskopische Befund nicht mit einer
Neuroborreliose korrelierten wurde eine Steroidtherapie
bei Verdachtsdiagnose Vaskulitis unklarer Ätiologie eingeleitet (Aprednisolon 100 mg oral 1 × täglich).
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Sieben Monate nach der Erstvorstellung wurde erstmals das Krankheitsbild eines bis dato kaum bekannten
Susac-Syndroms diskutiert und als Arbeitsdiagnose übernommen. Die darauf folgende HNO-ärztliche Untersuchung und das Audiogramm waren aber unauffällig.
Unter laufender Kortisontherapie stabilisierte sich der
Befund der Patientin, es kam zu keinen neuen retinalen
Gefäßverschlüssen. Nach zwei Jahren wurde die Corti-
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sontherapie schließlich abgesetzt. Bis heute kam es bei
der Patientin zu keiner neuen Krankheitsprogression
und es zeigt sich ein seit Jahren stabiler ophthalmologischer Befund.
Diskussion
Das Susac-Syndrom, benannt nach seinem Erstbeschreiber John Susac (1940–2012) [29], ist gekennzeichnet
durch die Trias Enzephalopathie, retinale Astarterienverschlüsse und Hörstörungen. Er beschrieb 1979 zwei
Fälle mit subakuten paranoid-psychotischen Symptomen, Innenohrschwerhörigkeit, kognitiven und persönlichkeitsverändernden neurologischen Symptomen
und Verschlüssen retinaler Astarterien. Als Folge des
wachsenden Bewusstseins für die Erkrankung wurde
sie in den darauffolgenden Jahren zunehmend häufig
diagnostiziert. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung der
Patientin (Fall Nr. 3) war das Susac-Syndrom eine fast
gänzlich unbekannte Erkrankung, von der es 2001 kaum
20 bekannte Erkrankungen weltweit gab. Heute gibt es
mehr als 200 publizierte Fälle [7].
Erschwert wird die Diagnosefindung auch dadurch,
dass das Vollbild der klassischen Trias (Sehstörungen,
Innenohrschwerhörigkeit, Enzephalopathie) sich nur
selten gleichzeitig zeigt; meist dauert es Jahre bis sich
alle drei manifestiert haben. Auch forme fruste Varianten
eines Susac-Syndroms werden diskutiert. Häufig findet
man initial nur Schädigungen des ZNS und der Netzhaut
[1, 23, 24]. So zeigte auch nur einer unserer drei Fälle (Fall
Nr. 1) das Vollbild der Erkrankung, sowohl bei Fall Nr. 2
als auch Fall Nr. 3 konnten Schädigungen des Innenohres
durch ein Audiogramm nie bewiesen werden.
Zu den häufigsten zerebralen Symptomen zählen
unter anderem Kopfschmerzen, Sensibilitätsstörungen
und Störungen der Konzentration, des Gedächtnisses,
des Affektes, der Persönlichkeit und des Gleichgewichtssinnes [1, 6, 23]. Der neurologische Status kann durchaus
unauffällig sein, eine elektrophysiologische Untersuchung (EEG) ist meistens nicht zielführend [20]. Im Liquor
kann sich eine mäßige Pleozytose zeigen, sehr selten findet man eine intrathekale Immunglobulinsynthese und
oligoklonale Banden. Spezifische Laborparameter kennt
man bis dato für das Susac-Syndrom nicht, sind aber aus
differentialdiagnostischen Gründen wichtig [1, 13, 20, 23,
24, 32]. Unsere Erkenntnisse decken sich mit dem bisher
beschriebenen, auch wir fanden zweimal eine lymphozytäre Pleozytose im Liquor (Fall Nr. 1 + 3).
Das diagnostische Mittel der Wahl ist aus neurologischer Sicht die Magnetresonanztomographie (MRT
– T1w, T2w, FLAIR), welche typische zerebrale, multifokale Läsionen (Durchmesser 3–7 mm) vorwiegend in
der weißen Substanz und vor allem aber im Corpus callosum darstellen kann. Sogenannte Snowballs sind größere, leicht unscharfe, sehr typische Läsionen. Streifig
imponierende Läsionen des Corpus callosum werden
Spokes, Speichen genannt, welche erst im Verlauf der
Erkrankung zu finden sind. Die MRT ist vor allem für den
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Verlauf, das Therapiemonitoring und für die Differentialdiagnose gegenüber anderen entzündlichen zerebralen Erkrankungen entscheidend [30, 31, 33]. Alle drei
PatientInnen zeigten typische, wenn auch individuell
unterschiedlich ausgeprägte Läsionen, die für das Vorhandensein eines Susac-Syndroms pathognomonisch
sind. Um eine exakte Verlaufskontrolle zu gewährleisten
wurde das MRT wurde als „Biomarker“ eingesetzt, es gibt
aber bis dato keine sichere Korrelation zwischen dem
Schweregrad der Enzephalopathie und der Anzahl oder
Größe der Läsionen. Patientin Nr. 3 erlitt im Verlauf eine
Progression der im MRT festgestellten zerebralen Läsionen, was sich aber in keinerlei klinischer Symptomatik
widerspiegelte.
Die reine HNO-ärztliche Inspektion ergibt keinen
Befund, sodass die Audiometrie bei der Diagnosefindung
obligat ist. Typisch ist eine Hörstörung insbesondere im
Tieftonbereich. Seltener kann man einen peripher-vestibulär generierter Nystagmus und einen Drehschwindel
finden. Alle drei der hier beschriebenen PatientInnen
berichteten aber über Schwindel, was auf eine Schädigung des Vestibularorgans hinweisen könnte und
manchmal einen Morbus Meniere vortäuschen kann
[27]. Ein Tinnitus tritt häufig als Begleiterscheinung auf.
Ophthalmologischerseits geben Betroffene vor allem
unregelmäßige Skotome, irreguläre Gesichtsfeldstörungen, aber auch migräneartige Flimmerskotome an.
Seltener werden auch unspezifische Symptome wie verschwommen sehen und Lichtblitze berichtet. Alle unsere
PatientInnen hatten zumindest eines dieser Symptome
in der Anamnese angegeben. Überprüfungen des Visus
können durchaus unauffällig sein, da die pathologischen
Prozesse vor allem in der Peripherie der Netzhaut stattfinden. Aus obengenannten Gründen ist eine augenärztliche Routineuntersuchung genau so wenig ausreichend
wie eine funduskopische Inspektion der zentralen Netzhaut. Nur bei einem unserer Fälle mussten wir einen
deutlichen Visusabfall feststellen, der zentrale Visus
blieb bei den beiden anderen Fällen immer erhalten, da
sich sämtliche Pathologien auch bei unseren PatientInnen vor allem in der Peripherie zeigten [5, 14, 25]. Durch
eine Perimetrie des Gesichtsfeldes werden häufig bereits
anamnestisch erhobene Skotome verifiziert, was uns nur
bei zwei Fällen gelang (Fall Nr. 1 und 3).
Die wichtigsten ophthalmologischen Untersuchungsmethoden sind aber die genaue Inspektion des Augenhintergrundes in Mydriasis, vor allem der Peripherie
und die Angiographie mit Fluoreszin (FLA). Einer unserer Fälle kam mit einem unauffälligen externer augenfachärztlichen Befund an unsere Klinik (Fall Nr. 1). Bei
Patient 2 wurde eine ICG Untersuchung durchgeführt,
die keinerlei pathologische Veränderungen zeigte.
In der FLA kommt es klassisch zu einem Abbruch der
Verteilung des Fluoreszins in den Astarterien der Netzhaut und arteriellen Leckagen. Verursacht wird dies
durch die Einengung und Schwellung der Gefäßwände,
welche eine partielle bis komplette Okklusion der Netzhautarteriolen nach sich ziehen.
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Eine mehr oder wenig ausgeprägte Farbstoffleckage
ist ein Aktivitätszeichen der Erkrankung und kann als
Biomarker gedeutet werden. Auch wir können das bestätigen und verwendeten bei unseren Fällen dies neben
dem MRT als Verlaufsparameter. Gefunden werden
können auch sogenannte Silver-strings, auch sheathing
genannt, Arterien, deren Wände durch die chronische
Entzündung verdickt und getrübt wurden und so mehr
Licht reflektieren können [8, 9, 14, 17, 20, 25]. Siehe
Abbildungen.
Des Öfteren sind auch gelb-weiße plaqueartige Ablagerungen in den Gefäßwänden der Netzhautarteriolen, vor allem in der Peripherie der Netzhaut, zu sehen,
sogenannte Gass-Plaques, welche durch einen chronischen Austritt von Flüssigkeit zwischen Endothelzellen
und Basalmembran entstehen. Perlschnurartige Formationen, Pearls und String of Pearls genannt, entlang
der Arteriolen der Netzhaut, stellen eine reihenförmige
Ansammlung dieser Gass-Plaques dar. Zeichen einer
erlittenen regionalen Ischämie sind sogenannte Cottonwool-Spots, die aber naturgemäß nicht pathognomonisch für das Susac-Syndrom sind [9].
Sämtliche oben beschriebenen Zeichen konnten in
unterschiedlicher Ausprägung bei allen unseren Fällen
beobachtet und dokumentarisch festgehalten werden.
Über die Ursachen des Susac-Syndroms ist bisher nur
sehr wenig bekannt. Eine familiäre Assoziation oder ein
signifikanter Zusammenhang mit anderen systemischen
Erkrankungen ist nicht bekannt [19]. Warum bei am
Susac-Syndrom Erkrankten gleichzeitig retinales, cochleäres und zerebrales Gewebe geschädigt wird, ist bisher
nicht eindeutig bewiesen. Man vermutet eine anatomische und embryologische Verwandtschaft zwischen
diesen Geweben, vor allem ein gemeinsames nicht-fenestriertes Endothel [5].
Das Ansprechen dieser Erkrankung auf immunsuppressive Therapien legt aber den Schluss eines Geschehens auf Auto-Immunebene nahe [9, 26]. Eine unserer
Patientinnen (Fall Nr. 3) wurde erstmals ein Monat nach
der Geburt eines Kindes vorstellig, was sich eventuell mit
einem hormonellen Einfluss auf diese Erkrankung erklären lässt [23, 24].
Die wichtigsten Differentialdiagnosen zum SusacSyndrom sind in Tab. 1 zusammengefasst. In erster
Linie ist dies die Multiple Sklerose, die Entscheidungsfindung variiert aber stark und muss den Symptomen
und dem Krankheitsverlauf des jeweiligen Patienten
angepasst werden. Auch in unseren Fällen wurde immer
auch an eine Multiple Sklerose gedacht, einmal auch
an eine Neuroborreliose (Fall Nr. 3). Zusätzlich wurden
immer auch unter anderem sämtliche unten aufgeführten rheumatologischen und infektiösen Erkrankungen
ausgeschlossen. Entscheidend ist es vor allem andere
Angiopathien auszuschließen, wie Morbus Adamantiades-Behçet, Lupus erythematodes oder ANCA-assoziierte
Vaskulitiden, was bei jedem unserer Fälle labortechnisch
und klinisch erfolgte. Andere Autoren geben auch noch
die akute posteriore multifokale plakoide Pigment-Epitheliopathie, den Morbus Eales, den Morbus Whipple oder
das Churg–Strauss-Syndrom als Differentialdiagnosen an
[2]. Siehe Tab. 1.
Auf Grund der Seltenheit der Erkrankung, des Fehlens
großer Fallserien und des noch sehr mangelhaften Verständnis des Susac-Syndroms gibt es momentan noch
keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen. Fest
steht, dass auf Grund des individuell sehr unterschiedlichen Verlaufes die Therapie an den jeweiligen Patienten adaptiert werden muss. Bisher stehen überwiegend
Immunsupressiva als Therapieoption zur Verfügung
(Glukokortikoide, Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil, Immunglobuline). Es wurden aber auch Versuche
mit Plasmapharese, Thrombozytenaggregationshemmern und hyperbaren Sauerstoff unternommen [4, 5, 10,
11, 15, 16, 18, 21, 28, 29]. Eine hochdosierte Glukokortikoidtherapie wird mittlerweile international akzeptiert,
es wurden aber Reexazerberationen in der Ausschleichphase und nach dem Absetzen berichtet. Immunsuppressiva gelten mittlerweile auch als Goldstandard und
erzielten bisher sehr positive Ergebnisse. Der positive
Effekt einer hyperbaren Sauerstofftherapie bei SusacSyndrom wurde beschrieben, gleichzeitig ist jedoch auch
Tab. 1 Die wichtigsten Differentialdiagnosen zum Susac-Syndrom (modifiziert nach [2, 6])
Demyelinisierende ZNS-Erkrankungen
Rheumatologische Erkrankungen
Psychiatrische Erkrankungen
Sonstige
Multiple Sklerose
Systemischer
Akute Psychosen
Migräne
Neuromyelitis optica-Devic Syndrom
Lupus erythematodes
ADEM
ANCA-assoziierte Vaskulitiden
Mitochondriopathien
Morbus Meniere
Infektiöse Erkrankungen
Polyarteriitis nodosa
MELAS-Syndroma
CADASILb
Neuroborreliose
Riesenzellarteriitis
Cogan-Syndrom
Neurotuberkulose
Isolierte ZNS-Vaskulitis
Sinusvenenthrombose
Malignome
Morbus Behçet
Primäres ZNS-Lymphom
Neurosarkoidose
c
Eventuell auch: APMPPE , Morbus Eales, Morbus Whipple, Churg–Strauss-Syndrom
a
Mitochondriale Enzephalomyopathie mit Laktatazidose und „Stroke-like-Episoden“
Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy
c
akute posteriore multifokale plakoide Pigment-Epitheliopathie
b
13
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bewiesen, dass eine hyperbare Sauerstofftherapie zu
oxidativem Stress und damit zu weiteren Schäden führen kann [1, 5, 10, 11, 20, 23, 26, 27]. Bis auf hyperbaren
Sauerstoff kamen bei unseren drei Fällen alle Therapiemöglichkeit, gewichtet nach Progression und Schweregrad der Erkrankung, vor allem gestützt auf MRT und
Angiographie als Indikatoren für die Aktivität der Erkrankung zum Einsatz. Fall Nr. 3, die Erstvorstellung erfolgte
bereits 2001, erhielt im Gegensatz zu den beiden anderen Fällen, Erstvorstellung 2011 bzw. 2012, nur hochdosiert Glukokortikoide als immunsupressive Therapie. Fall
Nr. 1 und 2 wurden jedoch zusätzlich noch modernere
Immunmodulatoren, (siehe oben) verabreicht, was wir
als Indiz für das wachsende Wissen, die steigende Erfahrung mit diesem seltenen Krankheitsbild und den Fortschritt der Medizin insgesamt werten.
Der Verlauf der Erkrankung zeigt oft eine spontane
Besserung, sehr häufig kommt es aber zu erheblichen
visuellen Schäden, vor allem Gesichtsfeldeinschränkungen. In unserer Studie zeigte nur Fall Nr. 3 einen massiven beidäugigen bleibenden Gesichtsfeldausfall, Fall
Nr. 1 einen betont nasal inferioren bleibenden Defekt.
Der Verlust des zentralen Visus ist insgesamt selten,
hängt aber vor allem von einer zeitgerechten, adäquaten Therapie ab [3, 12, 13, 31]. Keiner unserer Fälle erlitt
einen Verlust des zentralen Visus. Bei Fall Nr. 1 und 2
konnten zudem schwerwiegende Gesichtsfelddefekte
durch sofortige hochdosierte immunsuppressive Therapie verhindert werden.
Insgesamt variiert der klinische Verlauf bei Patienten
mit Susac-Syndrom erheblich. Bisher wurden monophasische, schubartig-remittierende, chronische und
rezidivierende Verläufe unterschiedlichster Ausprägung,
Dauer und Symptomatik beschrieben und das Vollbild
der Trias, wie bereits erwähnt, besteht nur sehr selten
zeitgleich [1, 3, 9, 22].
Mittlerweile unterhält die University of Calgary,
Canada ein Forschungszentrum mit einer stetig aktuellen Literaturdatenbank und neuesten Informationen
über diese seltene Erkrankung.
Fazit
Das Susac-Syndrom ist eine sehr seltene Erkrankung, in
insgesamt 12 Jahren wurden an der Universitätsaugenklinik Graz trotz gesteigerter Aufmerksamkeit und sehr
hohem Patientenaufkommen nur drei Fälle verifiziert,
weltweit bis dato nur wenig über 200. Sie ist aber eine
noch zu unbekannte Erkrankung, welche einen signifikanten Verlust an Lebensqualität nach sich zieht. Nur
selten tritt sie als klassische Trias von Beginn an auf, so
dass sie häufig nicht erkannt oder aber erst sehr spät,
mit weitreichenden Folgen für die Betroffenen, diagnostiziert wird. Für die korrekte Diagnose ist neben der
Klinik, vor allem der charakteristische MRT Befund,
ein Audiogramm und der fluoreszenzangiographischen
Nachweis von retinalen Arterienverschlüssen ausschlaggebend. Ziel dieser Arbeit ist es das Susac-Syndrom einer
318
breiteren Öffentlichkeit vorzustellen, da die Autoren der
Meinung sind, dass diese Erkrankung unterdiagnostiziert ist. Daher raten wir bei jeder unklaren Enzephalopathie, unklaren retinalen Astarterienverschlüssen oder
unklaren Hörverlusten, zu einer weiterführenden, der
Trias entsprechenden, Untersuchung (HNO, Neurologie, Ophthalmologie).Der Schlüssel für eine zeitgerechte
und korrekte Therapie ist aber das Wissen um diese
Erkrankung bei den jeweiligen Fachärzten und daraus
folgend die rechtzeitige Diagnosestellung. Da es durch
die Mikroangiopathie zu einer Ischämie der betroffenen Gewebe kommt, gilt es durch rechtzeitige, adäquate
Therapie einen, im schlimmsten Fall mit Demenz, Taubheit und Blindheit einhergehenden Funktionsverlust, zu
verhindern.
Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte
bestehen.
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DOI 10.1007/s00717-013-0202-5
spektrum der
augenheilkunde
Graz, 7. Dezember 2013
Online publiziert: 16. November 2013
Ophthalmopathologie: Gestern-heute-morgen
Nikolaos E. Bechrakis, Innsbruck
Die Ophthalmopathologie ist ein integrativer Bestandteil der Ophthalmologie und definiert sich als interdisziplinäre Spezialisierung
basierend auf der klinischen Ophthalmologie und der klassischen
Histopathologie. Die moderne Ophthalmopathologie ist ein Teil
der ophthalmologischen Ausbildung, in dem durch ihr Studium
das fundamentale Verständnis aller Augenerkrankungen vertieft
wird. G.O.H. Naumann sagte, dass ophthalmologische Mikrochirurgie angewandte Ophthalmopathologie ist und somit eine wichtige Voraussetzung für eine optimale Diagnose, Therapieplanung
und chirurgische Durchführung bietet. Die Ophthalmopathologie
leiht sich Methoden von der allgemeinen Pathologie, sowohl bei
der makroskopischen als auch bei der mikroskopischen Untersuchung und Begutachtung exzidierter Präparate aus. Dabei ist sowohl
die makroskopische Begutachtung und Dokumentation als auch
die Anwendung moderner histopathologischer Methoden erforderlich. Durch die makroskopische Untersuchung sind wichtige
klinisch-pathologische Korrelationen möglich und somit eine
anschließende gezielte histopathologische Untersuchung. Die
immunhistochemische Untersuchung diverser Augenpathologien
bietet fast unbegrenzte Möglichkeiten der klinisch-pathologischen Einschätzung als auch im Bereich der histopathologischen
Forschung. Eine adäquate Fixation der exzidierten Präparate ist
hierzu eine unabdingbare Voraussetzung. Des Weiteren bieten
sich moderne molekularbiologische bzw. molekulargenetische
Methoden an, die in der weiteren zytogenetischen Analyse diverser
Pathologien hilfreich sind (z. B. Identifikation einer Monosomie 3
beim Aderhautmelanom). Die Ophthalmopathologie hat sich seit
der Pionierarbeit von Ernst Fuchs deutlich erweitert und sollte in
jeder ophthalmologischen universitären Einrichtungen in der klassischen Trias der augenärztlichen Krankenversorgung, Lehre und
Forschung integriert werden.
320
Bilaterale Kataraktchirurgie in 1 Sitzung: Sinnvolle
Routine oder unnötiges Risiko? – Kritische
Beleuchtung vor dem Hintergrund eigener Erfahrung
mit 1500 konsekutiven PatientInnen
Rupert Menapace, Wien
Seit mehr als 5 Jahren führt der Autor routinemässig beidseitige
Kataraktoperationen in ein und derselben Sitzung durch. Wie
immer gilt es, Vor- und Nachteile gegeneinander abzuwägen und
die Voraussetzungen für eine sichere Durchführung zu prüfen.
Die Vorteile sind zunächst einmal ökonomischer Natur: Das
enorme Einsparungspotential wurde in einer finnischen Studie in
Zahlen gegossen: Unter Berücksichtigung der Einsparungen im
familiären Pflegeaufwand betrugen diese insgesamt mehr als 1600 €
pro PatientIn. Die Vorteile für die meist älteren PatientInnen sind
vor allem die Verringerung der körperlichen und seelischen Belastung eines neuerlichen operativen Ereignisses für Familie und
soziales Umfeld und die Ersparnis an zeitlichem Aufwand. Für den
Chirurgen bringt es nicht nur effektiveren Einsatz seiner Kräfte,
sondern auch die Möglichkeit, individuelle Besonderheiten (z. B.
Anhaltspunkt für Zentrierung und Grösse der Rhexis) beim 2. Auge
berücksichtigen zu können.
Mögliche Risiken werden in der Entwicklung einer beidseitigen
Endophthalmitis, aber auch eines beidseitigen Hornhaut- oder
zystoiden Makulaödems gesehen. Unter Einsatz entsprechender
Kautelen: Minutiöse Desinfektion und intrakamerale Antibiotikagabe, Verwendung verschiedener Lots von Instrumentar und
Verbrauchsmaterialien lässt sich eine beidseitige Endophthalmitis jedoch praktisch ausschliessen. Bei der damit zu erwartenden
Endophthalmitisrate von 0,05 % im Einzelauge wäre die Wahrscheinlichkeit eines bilaterales Auftretens 1 : 4 Mio. Die Kosten
für die Vermeidung eines einzigen solchen Ereignisses betrügen
rechnerisch damit fast 3 Mrd. €. Als weitere Sorge wird häufig das
Auftreten einer Hornhautdekompensation, eines zystoiden Makulaödems, oder einer Netzhautabhebung beidseits geäußert. Schließt
man Hornhaut- und Netzhautrisiko- sowie PEX-PatientInnen großzügig aus, so bleiben immer noch gut 3 Viertel aller PatientInnen als
gute KandidatInnen.
Bleibt zuletzt der Nachteil, die Differenz zwischen errechneter
und erzielter Refraktion des erstoperierten Auges bei der Linsenwahl für das 2. Auge vorteilhaft berücksichtigen zu können. Die
Literatur zeigt hier allerdings kontroversielle Ergebnisse. Klar ist
13
jedoch, dass ein eventueller Nachteil des Nicht-Berücksichtigens
bei Ausschluss von extremen Augenlängen klinisch in aller Regel
auf eine nicht relevante Größenordnung schrumpft.
Zusammenfassend ist die beidseitige Katarakt-OP in 1 Sitzung
bei Einhaltung der Kautelen und Indikationen sicher und ein Vorteil sowohl aus ökonomischer Sicht, als auch für Patient und Chirurg. Dies hat sich auch in der eigenen Erfahrung gänzlich bestätigt.
Fuchs endothelial corneal dystrophy: surgical and
medical treatments
Albert S. Jun, Baltimore
Fuchs endothelial corneal dystrophy is a common cause of corneal
vision loss and keratoplasty. Endothelial replacement surgery has
revolutionized the treatment of this disease, and these procedures
are evolving to yield faster and more complete visual rehabilitation.
Studies into the cellular pathophysiology of this disease have allowed the selection and testing of potential medical treatments to
slow disease progression. Current endothelial keratoplasty techniques and approaches for identifying possible medical therapies for
Fuchs dystrophy will be presented.
Von der Linse auf der Hornhaut zur Linse unter der
Hornhaut
Navid Ardjomand, Bertram Vidic, Graz
Hintergrund: Phake Intraokularlinsen (IOL) gewinnen zunehmend an Popularität, da sie einfach zu implantieren sind und auch
hohe Ametropien gut korrigieren können.
Während der letzten Jahre haben sich die IOLs sowohl hinsichtlich des Designs als auch im Material entscheidend verändert.
Material und Methodik: Während die ersten IOLs, die zur Korrektur der Fehlsichtigkeit implantiert wurden aus PMMA Material
bestanden und ein kammerwinkelgestütztes Design aufwiesen,
bestehen die aktuell weltweit am häufigsten implantierten Linsen
aus Collamer oder Silikon Material. Auch konnte über die Jahre die
Implantationsinzisionsgröße von 6,5 auf 3,2 mm reduziert werden.
Ergebnisse: Die Implantation der modernen phaken Intraokularlinsen kann Patienten mit hoher Ametropie eine gute Sehqualität
bei kalkulierbarem Risiko geben.
Schlussfolgerung: Phake IOLs stellen eine gute Option zur
Korrektur der hohen Myopie dar, aber genaue präoperative und
regelmäßige postoperative Untersuchungen sind zwingend, um das
Risiko langfristiger Komplikationen zu vermeiden.
Der Femtosekunden-Laser als „mikrochirurgisches
Instrument“ – eine neue Ära der Cataract-Chirurgie?
Günther Grabner, Salzburg
Seit wenigen Jahren stehen mehrere Femtosekunden-Laser-Systeme verschiedener Firmen zur Verfügung, welche bereits in der
klinischen Routine bei der Operation der Cataract eingesetzt werden können. Dabei ist es derzeit möglich fünf OP-Schritte mit dem
Laser durchzuführen: die Kapsulorhexis, die Fragmentation des
Linsenkernes, die Parazentesen und corneale Hauptinzision, sowie,
falls medizinisch indiziert, astigmatische Keratotomien (etwa AK,
LRI, ISAK) zur Korrektur eines Hornhaut-Astigmatismus von ca. 0,5
bis etwa 3 Dioptrien.
Seit Oktober 2012 wird an der Univ.-Augenklinik Salzburg der
Catalys Femtosekunden-Laser (Optimedica/AMO, CA) in der kli-
™
13
nischen Routine eingesetzt. Über die technischen und logistischen
Erfahrungen bei der Implementierung des neuen Verfahrens und
über die Beobachtungen bei den ersten 500 Patienten wird berichtet.
Dabei hat sich herausgestellt, dass sowohl logistische als auch
technische Fragen bei der Aufstellung des fs-Lasers gelöst werden
müssen und eine gute Mydriase vor dem Laser-OP-Schritt (durch
eine Umstellung der Lokaltherapie) zwingend erforderlich ist. Eine
komplette Kapsulorhexis war in allen Fällen - bis auf einen - (bei
> 500 Schnitten) zu erzielen, die Fragmentation des Kernes erleichtert die noch häufig erforderliche Phakoemulsifikation, wobei
dabei die Operationstechnik gering umgestellt werden muss. Die
Inzisionen müssen individuell an die Anforderungen der Chirurgen
angepasst werden. Eine ISAK ist sehr rasch programmiert und routinemäßig durchführbar, präzise Nomogramme erfordern jedoch
einen recht großen präoperativen Aufwand und größere Fallzahlen.
Analog der langsamen Einführung der Phakoemulsifikation vor
über 30 Jahren ist eine Umstellung auf den Einsatz eines Femtosekunden-Lasers bei der Cataract-Operation mit ungewohnten
logistischen, neuen technischen, und auch klinischen Herausforderungen behaftet.
Eine weitere Steigerung der bereits sehr hohen Sicherheit und
Präzision dieses häufigsten Routineeingriffes der Ophthalmologie
ist durch Einführung dieser Systeme zu erwarten, muss jedoch in
großen Serien noch statistisch nachgewiesen werden.
Die unterschätzte Bedeutung des Augenlidrandes
beim Trockenen Auge. MGD und LWE – was ist das?
Erich Knop, Nadja Knop, Berlin
Bei Erkrankungen der Augenoberfläche wird zunehmend die
Bedeutung des Lidrandes erkannt. Der Lidschlagmechanismus
zieht die Tränen zum dünnen prä-cornealen Tränenfilm aus, der
wichtig für die intakte Sehschärfe ist. An der hinteren Lidkante gibt
es verschiedene Zonen, die wichtig für die Erhaltung der Gesundheit der Augenoberfläche sind. Die marginale Konjunktiva bildet
eine verdickte Epithellippe, die dem Bulbus direkt gegenüber liegt.
Dies ist die Struktur, die beim Lidschlag über die Oberfläche des
Bulbus wischt und die Becherzellen zur Reduzierung der mechanischen Reibung enthält. Lid Wiper Epitheliopathie (LWE) besteht
aus Epithelstörungen mit entsprechender vitaler Anfärbbarkeit in
dieser Region und entsteht bei Zuständen mit erhöhter Reibung,
wie z. B. bei Kontaktlinsentragen und Trockenem Auge. LWE ist
das empfindlichste klinische Zeichen für eine erhöhte Reibung
an der Augenoberfläche. Nahe an der hinteren Lidkante haben
die Meibomdrüsen ihre Öffnungen noch in der verhornten Epidermis. Diese Drüsen produzieren Lipide für die oberflächliche
Schicht des Tränenfilms, die die Tränenausbreitung verbessern
und die Verdunstung der wässrigen Tränen vermindern. Dysfunktion der Meibomdrüsen (Meibomian Gland Dysfunction, MGD),
meist vom obstruktiven Typ, ist als häufigste Form des Trockenen
Auges erkannt mit Lipidmangel, erhöhter Verdunstung und sekundärer wässriger Defizienz. Dies legt eine gestiegene Bedeutung des
Lipidersatzes bei der Tränensubstitution nahe und ebenso einer
physikalischen Therapie mit Wärmung und Expression der Drüsen
zur Verhinderung ihrer obstruktiven Atrophie. Beide Pathologien
(MGD und LWE) erfordern eine erhöhte Aufmerksamkeit des Ophthalmologen und eine frühzeitige Therapie.
Aktuelle Strategien für die Behandlung des Lidrandes
Jutta Horwath-Winter, Graz
Der Lidrand stellt eine wesentliche Komponente des Tränenfilm-Augenoberflächen-Systems dar, wobei die Öffnungen der
321
Meibomdrüsen Lipide freisetzen, welche die äußerste Schicht des
Tränenfilms bilden und die hintere Lidkante mit dem Lid Wiper für
die Verteilung des Tränenfilms sorgt.
Neue Erkenntnisse zur Pathogenese insbesondere der Meibomdrüsen-Dysfunktion haben zur Entwicklung weiterer diagnostischer Methoden und Therapien geführt.
Neben der sorgfältigen Inspektion des Lidrandes und der
Expression der Meibomdrüsen stehen nun auch diverse Methoden
zu ihrer Visualisierung zur Verfügung.
Primär sind physikalische Maßnahmen zur Beseitigung oder
Verminderung der Drüsenverstopfung sinnvoll. Die Anwendung
von feuchter Wärme kann durch kommerzielle Systeme erleichtert
werden. Kürzlich wurde ein therapeutisches System vorgestellt, das
eine effektive Liderwärmung mit einer automatischen Auspressung
der Meibomdrüsen verbindet. Derzeit sind bereits viele lipidhältige
Präparate zur Stabilisierung des Tränenfilms erhältlich. Systemische und seit einiger Zeit auch topische Antibiotika haben nicht
nur antibiotische, sondern auch entzündungshemmende sowie
lipidmodulierende Wirkung. Omega-3-Fettsäuren und die Sondierung der Meibomdrüsen ergänzen das Therapiespektrum bei der
Meibomdrüsen-Dysfunktion.
Die Behandlung der Lid Wiper Epitheliopathie besteht darin,
mittels Lubrikantien die Reibung an der Augenoberfläche zu reduzieren. Zusätzlich können entzündungshemmende Substanzen
und die bewusste Durchführung kompletter Lidschläge hilfreich
sein.
Der Befall der Haarbälge und der Meibomdrüsen des Lides mit
Demodex folliculorum oder brevis kann zu entzündlichen Veränderungen der Augenoberfläche führen. Die topische Anwendung von
Teebaumöl stellt bei den Betroffenen eine wirksame therapeutische
Möglichkeit dar.
„Glaukom – eine Herausforderung für Arzt, Patient
und Gesellschaft“
Günther K. Krieglstein, Köln
Die Natur der Erkrankung – eine multifaktorielle Optikoneuropathie mit einem erhöhten Augeninnendruck als dominanten Risikofaktor mit ungewöhnlicher Chronizität – erhebt hohe Ansprüche
an Arzt, Patient und Gesellschaft für ein optimales Krankheitsmanagement. Genetik, okuläre Perfusion und mechanische Compliance der prälaminaren Papille sind wesentliche Modifikatoren des
Krankheitswertes eines gegebenen Augeninnendruckes.
Diagnostik und Therapie des Arztes gewährleistet Risikoreduktion im Erkrankungsvorfeld und Schutz vor Progression bei der
manifesten Erkrankung. Die Möglichkeiten dazu sind in zahlreichen prospektiven Therapiestudien wohl definiert. Die Therapie ist
im Gegensatz zur Pathophysiologie monoparametrisch – Augendrucksenkung durch Medikament, Laser oder Chirurgie. Dies setzt
jedoch eine individuelle Risikoanalyse mit Definition eines problemorientierten, therapeutischen Zielaugendruckes voraus. Ein
Therapieerfolg von 75 % ist realistisch, akzeptabel für eine chronische Augenerkrankung dieser Art.
Der betroffene Patient hat ein 5 %iges Erblindungsrisiko, 16 %
der diagnostizierten Glaukompatienten haben bereits einen
„Symptomatischen Gesichtsfeldverlust“ – Einbuße der visuellen
Lebensqualität. Der „adäquat aufgeklärte Glaukompatient“ ist eine
wichtige Voraussetzung des Therapieerfolges. Defizite der Patientenaufklärung führen zu „Non-Compliance“ – in 33–69 % Grund für
eine Klinikeinweisung in den USA. Patientenführung zur Erzielung
eines optimalen Behandlungsergebnisses verpflichten Arzt wie
auch Patienten.
Chronisches Glaukom ist eine involutive, altersabhängige
Erkrankung. Die Hypothesen der Demographen bezüglich einer
zunehmenden Lebenserwartung und daher auch zunehmender
322
Prävalenz des Glaukoms wird damit offensichtlich. Eine Glaukomerblindung verursacht direkte und indirekte Kosten für den
Erkrankten von ca. 20.000,– € im Jahr, für die Europäische Union
errechnen sich damit Gesamtkosten von 3 Mrd. € im Jahr – Kosten,
welche reduktionsfähig sind, vorausgesetzt einer zielführenden
Interaktion von Arzt, Patient und Gesellschaft.
Die Iris im Lichte der Evolution – ein kleines Wunder
Christoph Faschinger, Graz
Die Regenbogenhaut (Iris) hat bei unterschiedlichen Lichtverhältnissen als Blende zur Regulierung des Lichteinfalls eine wesentliche Bedeutung. Die Hell-Dunkeladaptation schützt einerseits vor
Blendung, andererseits gewährt sie einen maximalen Lichteinfall
bei Dämmerung. Zusätzlich verbessert eine enge Pupille die Tiefenschärfe. Evolutionsgeschichtlich findet sie sich erstmalig in den
aus dem Oberflächenektoderm entstandenen Blasenaugen (Tintenfische), die sich aus den vorne noch offenen, starren Lochaugen
(Perlboot) entwickelten und stellte einen wesentlichen Vorteil in
puncto Abbildungsschärfe und Regulierung des Lichteinfalls dar.
Alle Linsenaugen der Wirbeltiere, entstanden aus dem Neuroektoderm, haben eine Pupillomotorik, nur der Iris der meisten Fische
fehlt diese. Sie schützen sich vor zu viel Licht mittels Retinomotorik, prunken aber mit den unterschiedlichsten Leuchtfarben
ihrer Augen. Eine Form von Irisdeckelchen, die vor Licht von oben
schützen, führte zu omegaartigen Pupillen. Schlitzförmige Pupillen
reduzieren den Lichteinfall noch besser als runde.
Die Farbe der Iris wird von über 10 Genen kodiert und zeigt sich
in großer Variablität. Die blaue Irisfarbe soll erst vor 6.000–10.000
Jahren durch eine Mutation entstanden sein.
Farbunterschiede zwischen beiden Augen, große Pigmentflecken, Fehlbildungen wie Kolobom oder gar Aniridie irritieren beim
Blick in die Augen des Gegenübers, da abweichend von der gewohnten Norm. Untersuchungen mit Eyetrackern ergaben, dass der Blick
in ein Gesicht vor allem und primär in die Augen gelenkt wird, da
man darin auch (lebensentscheidende) Emotionen erkennen kann.
Nicht umsonst sind die griechische Göttin Eιρις die Götterbotin,
Vermittlerin zwischen Göttern und Menschen und der Regenbogen
(ıρις, arco iridis) eine wichtiges mythisches Kulturelement.
Evolutionsbiologisch erklärbar ist die seichte Vorderkammer
der Augen bei Menschen, die in großer Kälte leben müssen (Inuits).
Die Gefäße der Iris wärmen das Kammerwasser, damit das Hornhautendothel und gewährleisten so eine klare Hornhaut bei tiefen
Temperaturen. Der hohe Preis dafür sind gehäuft auftretende Winkelblockerkrankungen, die durch prophylaktische Iridektomien
geheilt werden könnten.
Neues aus der Amblyopieforschung
Irene Gottlob, Leicester
Bei der Behandlung der Amblyopie erreichen trotz einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 41 Monaten etwa nur 60 %
der Kinder einen Visus von 6/9 und 20 % einen Visus von 6/6. In
den letzen Jahren wurde mangels Evidenz-basiertem Wissen über
die besten Therapiemodalitäten der Amblyopie vermehrt Studien
durchgeführt. Die in den USA durchgeführten PEDIG Studien fanden keinen Unterschied zwischen 2 und 6 h verschriebener Okklusion bei leichter Amblyopie und 6 h und Ganztagsokklusion bei
schwerer Amblyopie. Bei leichter Amblyopie ergaben Atropin und
Okklusion ähnliche Ergebnisse. Behandlung mit Brille ohne Okklusion erzielte durchschnittlich eine Verbesserung von 3 LogMar
Zeilen bei anisometroper Amblyopie. Allerdings haben die PEDIG
Studien die Kompliance der Okklusion nicht gemessen. Die Kom-
13
pliance mit dem Tragen des Okklusionspflasters wurde von mehreren Gruppen mit dem Occlusions Dosis Monitor gemessen und
als eines der Hauptprobleme der Amblyopietherapie identifiziert.
Interventionsprogramme mit Aufklärung über das Abdecken und
Belohnung der Kinder verbesserten die Kompliance. Die Occlusions Dosis Monitore zeigten eine Dosis/Wirkungs Relation zwischen
der Dauer des Abdeckens und der Visusverbesserung. In einer Studie wurde gezeigt, dass 18-wöchiges Tragen der Brille den Visus vor
Beginn der Okklusionstherapie verbessern kann (refraktive Adaptation). Bei dieser Studie wurde allerdings weder untersucht, bei
welchem Typ der Amblyopie der Effekt der Brille wirksam ist, noch
wie die Kompliance des Brillentragens ist, außerdem wurden die
Ergebnisse nicht mit denen ohne refraktive Adaptation verglichen.
Unsere Pilotstudie zeigt, dass auch beim Brillentragen die Kompliance sehr variabel ist, und eine Dosis/Wirkungs Relation zwischen
Tragedauer und Visusverbesserung besteht. Wir fanden eine Dosis/
Wirkungs Relation bei refraktiver Adaptation nur bei Anisometropie und bei Okklusionstherapie nur bei Strabimus oder gemischer
Amblyopie. Vor kurzem haben wir gemeinsam mit der Universität
Graz eine randomisierte Multicenter Studie begonnen, um den
Effekt der refraktiven Adaptation bei der Amblyopietherapie zu
untersuchen.
Die Rolle der Brillenkorrektur bei der Behandlung
der Amblyopie – eine randomisierte, kontrollierte
Multizenterstudie
Andrea Langmann, Graz
Die Amblyopie (Schwachsichtigkeit) ist die häufigste das Sehvermögen beeinträchtigende Erkrankung im Kindesalter. Betroffen
sind 2–5 % der Bevölkerung, 90 % der Besuche in einer kinderophthalmologischen Abteilung beschäftigen sich mit der Behandlung
der Amblyopie. Trotzdem erreichen 30 % der behandelten Kinder
nach einem Jahr und länger kein volles Sehvermögen. Die Amblyopie Behandlung setzt sich üblicherweise aus dem Tragen von Brillen und dem Zukleben (Okklusion) des besseren Auges zusammen.
Dabei herrscht Unstimmigkeit inwiefern eine „Adaptation an die
Refraktion (RA)“, also ein Tragen der Brille vor Okklusionsbeginn
hilfreich ist. Diesbezüglich gibt es keine randomisierten, kontrollierten Studien – ebensowenig wie über die tatsächliche Tragedauer
von Brillen bei Kindern.
Die Ergebnisse einer Pilotstudie der Leicester ophthalmology
group mit einem occlusions dosis Monitor auf Brille und/oder
Okklusionspflaster lassen erwarten, dass eine Refraktionsadaptationsphase (RA) die Zahl an erfolgreich behandelten PatientInnen mit Amblyopie signifikant erhöht. Die Rolle der RA ist aber
insoferne kontroversiell zu sehen als eine RA die Kompliance zur
anschließenden Okklusionsbehandlung herabsetzt, da die gesamte
Behandlungsdauer verlängert und die Motivation der Eltern und
der zu behandelnden Kinder sinkt.
Es wird eine derzeit in Graz in Kooperation mit Leister laufende
multizenter Studie vorgestellt, die unter Anwendung von Brillen
mit eingebautem (kleinen 27 × 11 × 4,5 mm) Monitor der Festlegung
klarer Richtlinien zur effizientesten Amblyopiebehandlung dient.
Mortality with uveal melanoma: past, present, and the
future
Arun D. Singh, Cleveland
Uveal melanoma is the most common primary intraocular malignancy in adults. Although uveal melanoma can arise in any part
of the uveal tract, choroid is the most common site. Treatment of
13
primary uveal melanoma depends on the location and size of the
tumor along with visual potential and patient preference. Despite
adequate control of primary tumor metastases occurs in 25 % of
patients by 5 years. Liver is the preferred organ for metastases. Multiple lines of evidence indicate presence of micrometastases in liver
and possibly elsewhere, at the time of ophthalmic diagnosis and
treatment. Even though great strides have been made in developing techniques for treatment of the primary tumor, the tumor specific mortality has not reduced over the last 30 years. With advent of
accurate prognostic testing and improved understanding of molecular pathology, adjuvant therapy may become feasible.
Vom Gamma Knife zum LINAC – 21 Jahre externe
Strahlentherapie von Aderhautmelanomen
Werner Wackernagel, Gerald Langmann, Christoph Mayer,
Lisa Tarmann, Etienne Holl, Peter Winkler, Karin Kapp,
Andreas Wedrich, Graz
Hintergrund: Bis in die 1990er Jahre war die Enukleation die am
häufigsten angewandte Therapie, wurde aber zunehmend durch
augenerhaltende, in erster Linie strahlentherapeutische, Therapieverfahren abgelöst. Diese eröffneten die Möglichkeit, nicht nur das
Auge, sondern auch ein Restsehvermögen zu erhalten, und dies bei
gleicher Überlebenswahrscheinlichkeit und Lebensqualität. Die
am häufigsten angewandte Form der Strahlentherapie beim Aderhautmelanom ist – nicht zuletzt aufgrund der leichten Verfügbarkeit – die Brachytherapie mit Ruthenium 106 oder Iod 125. Die Teletherapie ist nur an vergleichsweise wenigen spezialisierten Zentren
verfügbar.
Gamma Knife: An der Medizinischen Universität Graz wurde
seit 1992 die Gamma Knife Radiochirurgie auch zur augenerhaltenden Behandlung von Aderhautmelanomen eingesetzt, bei denen
eine Brachytherapie nicht möglich war. Bisher wurden 195 PatientInnen auf diese Weise behandelt. Die 5- bzw. 10-Jahres Tumorkontrollrate (Kaplan-Meier Schätzung; n = 189) betrug 94,2 % bzw.
92,4 %. In 81,6 % Prozent der Fälle konnte das erkrankte Auge erhalten werden (Kaplan-Meier; 5- und 10-Jahre nach Behandlung).
Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit denen nach Protonen-Therapie und nach stereotaktischer fraktionierter Radiotherapie mittels
Linearbeschleunigers, und gehören zu den besten bislang publizierten Resultaten.
LINAC: Der im Jahr 2011 durchgeführte Technologiewechsel
vom Gamma Knife hin zu einem modernen Linearbeschleuniger
(Novalis Tx) bot die Möglichkeit, die Erfahrungen der vergangenen
19 Jahre zu nutzen, und die stereotaktische Radiochirurgie mittels
LINAC auf technologisch höchstem Niveau zu beginnen. Die theoretischen Vorteile des neuen Therapieverfahren werden genützt
und die Nachteile durch die Weiterentwicklung der Methodik
ausgeglichen.
Nach einer Übergangsphase mit einer der Gamma Knife Radiochirurgie sehr ähnlichen einseitigen Therapie erfolgt nun der
Beginn der fraktionierten Behandlung. Um eine präzise und unveränderliche Positionierung des Auges nicht nur während der Verabreichung der einzelnen Bestrahlungsfraktionen, sondern auch
schon während der Bildgebungsverfahren zur Behandlungsplanung sicherzustellen, wurde (aufbauend auf den Erfahrungen der
Kollegen des AKH Wien) ein Gerät zur nichtinvasiven Positionskontrolle des zu behandelnden Auges entwickelt.
MedEyeTrac: Der MedEye-Trac wurde als Projekt der BioTechMedGraz Kooperation (Medizinische Universität Graz und Technische Universität Graz) in Zusammenarbeit mit M&R Automation
GmbH entwickelt. Er ermöglicht eine vollautomatische Positionskontrolle des Auges über ein Infrarot Kamerasystem und die Gerätesteuerung nicht nur während der Behandlungsphase (LINAC),
sondern erstmalig auch schon in der vorangehenden Untersu-
323
chungs- und Planungsphase (Magnetresonanz, Computertomographie). Wiederholte Bildgebung während der Bestrahlung stellt die
exakte Positionierung des Auges bzw. des Tumors bis zum Behandlungsende sicher. Dadurch ist eine Strahlentherapie mit engen
Sicherheitssäumen wie beim Gamma Knife möglich, unter gleichzeitiger Nutzung der Vorteile der fraktionierten Bestrahlung beim
LINAC. Darüber hinaus bietet der MedEye-Trac durch die Reproduzierbarkeit der Augenposition auch nach langen Zeiträumen ideale
Möglichkeiten zur Verlaufskontrolle der Tumorrückbildung.
Zusammenfassung: Durch die Weiterentwicklung der Technologie ergeben sich durch den Wechsel von Gamma Knife hin zum
LINAC theoretisch verbesserte Möglichkeiten zur augenerhaltenden Behandlung, Diagnose und Verlaufskontrolle von Aderhautmelanomen. Die Einsetzbarkeit der entwickelten Methode in der
Diagnostik und Therapie anderer Augenerkrankungen ist Gegenstand laufender Studien.
Methoden: In dieser Übersichtsdarstellung wird auf potentielle
Komplikationen der HGA, insbesondere VMT und Makulaloch eingegangen sowie auf deren Behandlungsmöglichkeiten. Dabei wird
der Fokus auf die neue pharmakologische Therapie mit JETREA
gelegt. Zusätzlich wird anhand von auf der Universitäts-Augenklinik Graz durchgeführten Studien der Zusammenhang zwischen
einer Katarakt-Operation und der symptomatischen HGA erläutert.
Ergebnisse: Komplikationen im Rahmen einer HGA entstehen
in der Regel bei starken vitreoretinalen Adhäsionen. Mit der pharmakologischen Vitreolyse lassen sich vitreomakuläre Adhäsionen
in 26,5 % der betroffenen PatientInnen innerhalb von 4 Wochen
lösen. Bei PatientInnen mit Makulalöchern konnte ein Verschluss
in 40,6 % der Fälle innerhalb von 4 Wochen erzielt werden. Es traten
dabei keine dauerhaften gravierenden Komplikationen auf. Eine
HGA wurde nach einer Katarakt-Operation in 71,4 % der PatientInnen innerhalb von 3 Monaten und in 100 % der PatientInnen innerhalb eines Jahres beobachtet.
Zusammenfassung: In einem ausgewählten Kollektiv von PatientInnen mit VMT oder Makulaloch stellt Ocriplasmin (JETREA )
eine gute und sichere Alternative zur Vitrektomie dar. Eine Katarakt-Operation führt durch strukturelle Glaskörperveränderungen
zu einer beschleunigten HGA wodurch vitreoretinale Traktionen
begünstigt werden und damit das Risiko einer Netzhautabhebung
erhöht wird.
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®
27-Gauge-Vitrektomie – small is beautiful
Anton Haas, Graz
Die neueste Entwicklung in der Trokar-geführten pars-plana-Vitrektomie hinsichtlich Größe, oder, besser gesagt, hinsichtlich
Kleinheit stellt die von Oshima eingeführte 27G-Vitrektomie dar.
Der Außendurchmesser dieser neuen Instrumente beträgt nur
mehr 0,4 mm, das Lumen ungefähr 0,275 mm. Für den postoperativen Patientenkomfort und für die Vermeidung der Bulbushypotonie ist diese Entwicklung natürlich eine weitere Verbesserung, aber
ist die 27G-Vitrekomie für den Chirurgen auch effizient? Der kleine
Innendurchmesser des Vitrektoms verringert die Flussrate und verlängert damit die Operationsdauer. Die Instrumente sind flexibler
und in ihrer Funktionalität eingeschränkter als die von Instrumenten höhere Gaugezahlen. Um diesen Nachteilen entgegenzuwirken,
wurden die Instrumente zur Verringerung der Biegsamkeit verkürzt
und die Vitrektomiegeräte hinsichtlich Flussrate und Vakuum den
Bedürfnissen der 27G-Vitrektomie adaptiert bzw. neu entwickelt.
Trotz der angeführten Nachteile kann mit diesem 27G-System gut
gearbeitet werden. Vorerst beschränken sich die Indikationen der
27G-Vitrektomie auf die Makulachirurgie und leichtere Diabetesfälle. Wie die Zukunft ausschaut, wissen wir aber nicht.
Literatur
Oshima Y, Wakabayashi T, Sato T, Ohji M, Tano Y. A 27-gauge instrument system for transconjunctival sutureless microincision vitrectomy surgery. Ophthalmology. 2010 Jan;117(1):93–102.
Optische Kohärenz Tomographie und epiretinale
Membranen
Gerald Seidel, Graz
Hintergrund: Optische Kohärenz Tomographie (OCT) ist ein Standardverfahren zur Bildgebung bei epiretinalen Membranen (ERM).
Es dient nicht nur der Indikationsstellung und der Operationsplanung, sondern last auch Schlüsse auf den postoperativen Visusverlauf zu.
Methoden: Literatursuche und retrospektive Fallstudie von 119
Augen zur Beleuchtung der Rolle des OCTs bei ERMs.
Ergebnisse: OCT bietet Informationen über die zu erwartende
Schwierigkeit der Mobilisation der ERM und den postoperativen
Visus. Die durchgeführte Fallstudie zeigte weiter eine Assoziation
von dickeren und abgehobenen ERMs mit einer Persistenz der
Membrana Limitans Interna.
Schlussfolgerungen: OCT bietet die Möglichkeit, die Operationsstrategie und die postoperative Visuskapazitätsschätzung zu
optimieren.
Current and future aspects in artificial vision
Inzidenz der HGA nach Katarakt-OP
Yannick Le Mer, Paris
Domagoj Ivastinovic, Graz
Einleitung: Die hintere Glaskörperabhebung (HGA) ist ein physiologischer, altersbedingter Prozess der in der Regel ohne Komplikationen verläuft. In manchen Fällen kann aber die HGA zu vitreomakulären Traktionen (VMT), Makulaloch oder zu Netzhautdefekten
bis hin zur Netzhautabhebung führen. Bisher wurden PatientInnen mit VMT oder Makulalöchern chirurgisch mittels Vitrektomie
behandelt. Kürzlich wurde für diese Indikationen eine pharmakologische intravitreale Therapie mit Ocriplasmin (JETREA ) zugelassen. Interessanterweise ist nach einer Katarakt-Operation die Inzidenz einer symptomatischen HGA erhöht, wodurch sich das höhere
Risiko einer Netzhautabhebung im Vergleich zu phaken PatientInnen erklären lässt.
®
324
Introduction: Restoring some degree of vision in blind patients
is an old dream and the recent improvements in artificial vision
open the way for new hopes. Four possibilities theoretically exist9
to achieve visual function: extraoptical stimulations (skin or lingual
stimulations), direct occipital brain stimulation, optic nerve stimulation and “artificial retina”.
Extra optical stimulations: when you draw with your finger a
letter on the palm of a blind patient with a useful memory of shapes,
he will “see” the letter. Thanks to the cerebral plasticity and the
associations between different cortical areas, it is therefore possible
to use this property to give some visual information to patients. The
tongue is a natural candidate for electrical stimulation, thanks in
part to a high density of sensory receptors and the concentration of
electrolytes found in saliva. The BrainPort Vision device, associating a camera and a portable unit transforming the captured video
13
into electrical stimulations sent to a stimulator on the tongue is currently under evaluation. The main advantage of this system could be
its simplicity (no surgery required) and the potential wide range of
blind patients who could benefit from this technology.
Cortical stimulation: Direct electrical stimulation of the occipital lobe produces visual sensations. Recently, our understanding of the functional organization of the human brain has greatly
expanded due to the development of neuroimaging techniques,
mainly functional magnetic resonance imaging (fMRI) that allow
direct noninvasive observation of patterns of brain activity in normal human subjects engaged in sensory, motor, or cognitive tasks.
In particular, fMRI has been used to chart the retinotopic and functional organization of the visual cortex in the human brain. Some
studies using occipital transcranial magnetic stimulations are
under way with mitigated and conflicting results.
Optic nerve stimulation: fifteen years ago, a Belgian team published a paper “Visual sensations produced by optic nerve stimulation using an implanted self-sizing spiral cuff electrode” (Brain Res.
1998 30;813:181–186) demonstrating that it was theoretically possible to use the optic nerve when the photoreceptors were destroyed.
To our knowledge, this area has not been further developed.
Retina stimulation: Since the experimentations done in the
‘90s, it has been demonstrated that in degenerative retinal diseases such as retinitis pigmentosa or cone-rode dystrophy, even
after total disappearance of the photoreceptors, the direct stimulation of bipolar or ganglion cells may produce a visual perception in
patients. Two ways to obtain retinal stimulators are explored: preretinal stimulation (Second Sight, Pixium, Epi-Ret project, …) and
subretinal stimulation (Retina Implant).
The pretinal systems use a picture taken by a camera, processed
and sent wirelessly to the stimulator fixed on the eye ball from where
a foil conduct the stimulation at the surface of the retina, entering
the eye through the sclera at the pars plana. A CE marking and a
FDA approval have already been obtained by the first system, the
Argus II from Second Sight. This system is able to improve patient
mobility outside and allows for some of the patients to read large
letters. The advantages are the relative surgical simplicity of implantation, the possibility given by the image processing (night vision,
enhancement of contrast vision, etc.). The disadvantages are the
visual rehabilitation needed after implantation since the stimulator
doesn’t use the natural retinotopy and the fact that the direction of
the vision is given by the camera, not by the position of the eye.
The subretinal implant uses the natural optic of the eye, the “natural” picture stimulating the photodiodes implanted underneath
the macula. A source of external power is nevertheless required and
the subretinal chip is linked to an external power unit through a wire
going from the subretinal space, through the choroid and the sclera
to the orbit and from there to a subcutaneous unit fixed behind the
ear. A CE marking has been obtained for this device in July 2013 after
two clinical studies. The system is able to improve patient mobility
and in a few ones, give spectacular visual results. The advantages are
the use of a more “natural” vision than the epiretinal systems since
the chip stimulate directly the bipolar cells and a relative simple
rehabilitation is required. The main disadvantages are the complex-
13
ity of surgery, requiring a several hours multidisciplinary operation
(ETN and ophthalmologists) and the use of silicone oil to limit the
risk of postoperative retinal detachments after implantation.
The future: The extra-optical stimulations systems are promising thanks to their relative simplicity, the wide spectrum of blind
patients who could benefit from this technology and the non surgical approach, limiting the risk of complications. Nevertheless, the
performances are probably limited and the easiness of use has to
be demonstrated.
The direct cortical stimulation is far away of reaching human
clinical studies but remains an interesting way for research.
The ideal retinal stimulator, limited to patients who have lost
sight because of a degeneration of photoreceptors, should probably
be subretinaly implanted. The preretinal stimulator is limited by the
number of electrodes (50–60 currently) and it would be difficult to
have more than 100–200 electrodes if each one needs its own wire,
resulting in an unacceptable size of the intraocular foil. A subretinal
implant should be totally wireless making surgery relatively easy.
The stimulation should be powerful enough to stimulate autonomous photodiodes under the retina, using either infrared or laser
beam, guided by a processor. The number of photodiodes could
be almost unlimited since it could be implanted in several sheets
and therefore could cover the whole posterior pole. This implant is
already tested in animal models.
Visual perception in artificial vision
Michaela Velikay-Parel, Thomas Georgi, Alex Kreilinger,
Andreas Wedrich, Graz
Retinal implant systems generate electrical pulses, and thus produce visual perception. To understand how the electrical stimulation is transformed into visual perception, numerous in vitro
studies have been performed and the subject is still under investigation. At the current stage of development artificial vision provides
only a rough visual perception and the fragmentary perception of
the artificial vision makes visual function testing more approximate
a task performance, where visual acuity is as important as the visual
field for daily life activities. Since in regular ophthalmologic testing
is not applicable to display improvements with the implant, a number of tests have been invented to provide the adequate testing or
ultimately show advantages in between the two technologies. The
test battery includes standardized psychophysical laboratory tests,
the subjects’ own and objective reports of daily living activities and
observations of their indoors and outdoors performance.
Recently the results of clinical studies on retinal implants have
been published and display the adequacy of the tests and its relevance for the daily life activities. Two thirds of the patients experienced vision improvement, of which half reached a substantial
vision gain.
On the basis of these clinical studies authorities in the EU and
USA decided to excepted retinal implants as clinical therapy.
325
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berichte und interviews
Spektrum Augenheilkd © Springer-Verlag 201
Printed in Austria
spektrum der
augenheilkunde
Gesellschaftsberichte
Informationen zur Facharztprüfung
Augenheilkunde und Optometrie
Nächster Prüfungstermin:
Freitag, 12. September 2014, 10–14 Uhr
Ort: Der Ort der Prüfung wird noch
bekannt gegeben.
Prüfungsablauf:
Geprüft wird mittels Multiple-Choice-Fragen: Innerhalb von 4
Stunden sind 120 Fragen zu beantworten.
Die Beantwortung der Fragen erfolgt nach dem Fragentypus A; d. h. es ist aus 5 Wahlmöglichkeiten eine richtige Antwort herauszufinden.
Bewertung:
Die Bewertung erfolgt ausschließlich mit „bestanden“ oder
„nicht bestanden“. Innerhalb von 8 Wochen ab dem Prüfungstermin werden die Kandidaten vom Prüfungsergebnis schriftlich verständigt. Telefonische Auskünfte sind nicht möglich.
Vorbereitungsmöglichkeiten:
Grundsätzlich sollte das im Laufe der Ausbildung gesammelte
Wissen und die gesammelten Erfahrungen ausreichen, die
Facharztprüfung zu bestehen. Die Facharztprüfung dient
nicht der Lehrbuchab frage, sondern soll vor allem jene Kompetenzen überprüfen, die den Facharzt befähigen, aufgrund
seiner Ausbildung selbständig und eigenverantwortlich den
alltäglichen Anforderungen gerecht zu werden.
326
Als Literatur wird ein Lehrbuch der allgemeinen Ophthalmologie empfohlen wie z. B. Kanski, Klinische Ophthalmologie (Lehrbuch und Atlas), Verlag Urban & Fischer, 7. Auflage,
2012, oder alternativ Collins Augenheilkunde, Springer-Verlag
2001 bzw. Axenfeld/Pau – Lehrbuch der Augenheilkunde,
Gustav-Fischer-Verlag 1992.
Es wird darauf hingewiesen, dass sich rasch entwickelnde
Kapitel der Augenheilkunde (Therapie der AMD, refraktive Chirurgie) in diesen Büchern nicht am letzten Stand sein können.
Andere Kurse, wie Kontaktlinsenkurs, Neuroophthalmolog. Kurs, Refraktionskurs, sind sinnvoll, aber nicht Plicht.
Weitere Informationen:
Homepage der Akademie der Ärzte www.arztakademie.at
oder www.augen.at. Es wird empfohlen, zum frühest möglichen Zeitpunkt anzutreten.
Wann darf man antreten?
Der Prüfungskandidat muss zum Zeitpunkt der Prüfungsanmeldung (3 Monate vor der Prüfung) 44 Monate Ausbildung
im Hauptodervorweisen
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vorweisen können.
Hauptfach
können.
Achtung! Hier ist eine mit
Änderung
mit 01.07.2013
in Kraft getre01.07.2013
in Kraft getreten.
ten.
Univ.-Prof. Dr. Michael Radda
Univ.-Prof.
Dr.fachspezifi
Michael
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Uveitis anterior
Effekte von Kurkumin als additive Zusatztherapie
a.o. Univ. Prof.
Dr. Talin Barisani-Asenbauer
© Foto Wilke/Mediendienst.com
Die Uveitis stellt eine sehr seltene Erkrankung des Auges dar und
kann in Assoziation mit systemischen Autoimmunerkrankungen,
aber auch infektiös bedingt auftreten. Für Kurkumin konnte gezeigt
werden, dass es prophylaktische Effekte im Sinne einer Senkung
der Rezidivrate und eine Besserung der Symptomatik aufweist.
Kurkumin aus der Gelbwurz ist ein pflanzliches Extrakt, das seit
Jahrhunderten in der Ayurveda-Medizin als Entzündungsmodulator
eingesetzt wird. Wir befragten Frau Prof. Dr. Talin Barisani-Asenbauer
zur Behandlung von Uveitis und dem Einsatz von Kurkumin.
Frau Professor Barisani, welche Herausforderungen
stellen sich bei der Behandlung der Uveitis anterior?
Prinzipiell müssen zwei Formen der Uveitis anterior
unterschieden werden: Einerseits die rezidivierend-akute
Form, die v. a. mit Schmerzen, aber auch Lichtempfindlichkeit
und Sehverschlechterung einhergeht und durchschnittlich 2–3
Mal im Jahr auftreten kann, andererseits die chronischen
Formen, bei denen keine Schmerzen vorliegen. Letztere
verlaufen langsam progredient und sind mit einer hohen
Komplikationsrate assoziiert. Auch Kinder mit Uveitis und
idiopathisch juveniler Arthritis gehören dieser Gruppe an.
Beiden
Formen
liegen
autoinflammatorische
und
autoimmunologische Prozesse zugrunde.
Die Herausforderung in der Behandlung liegt in der
Ursachensuche und in einer rechtzeitigen korrekten
Diagnosestellung. Zudem ist vor allem die rezidivierend-akute
Form der Uveitis für die Betroffenen besonders belastend, da
sie wesentliche Auswirkungen auf die Lebensqualität durch
Einschränkungen in Arbeit, Freizeit und sportlichen Aktivitäten
mit sich bringt. Meist handelt es sich um berufstätige Patienten,
die in ihrem Arbeitsleben Krankenstände konsumieren müssen
– eine Rezidivierung wird erneut als verstärkter Leidensdruck
erlebt. Nachdem es sich um eine Erkrankung handelt, die
meist über mehrere Jahre rezidivierend verläuft, stellt auch die
Patientenführung eine Herausforderung dar.
Uveitis ist eine Erkrankung, bei der die Interdisziplinarität
– auch hinsichtlich einer frühzeitigen Diagnose – eine
wichtige Rolle spielt. Welche Fachdisziplinen sind
besonders gefordert, aktiv zu sein und wie könnte die
interdisziplinare Zusammenarbeit gefördert werden?
Nachdem Uveitis zu den sog. „Rare Diseases“ gehört, sind
selbst die Augenärzte häufig bei Diagnose und Management
der Uveitis überfordert.
A14
Die EU-Vorgaben sehen auf nationaler Ebene die
Implementierung von entsprechenden Referenzzentren für
seltene Erkrankungen vor, die in Diagnose und Management
eine Vorreiterrolle einnehmen. Diese sollen interdisziplinär
ausgerichtet sein und im Fall der Uveitis neben einem
Augenfacharzt, Patientenselbsthilfegruppen und Psychologen
ein Spezialistennetzwerk umfassen, aus welchem je nach
Symptomenkomplex Konsiliarärzte zugezogen werden
können. Selbstverständlich sollte aber auch die Awareness bei
den Fachärzten intensiver geschult werden, damit die Patienten
tatsächlich rechtzeitig an solche Zentren überwiesen werden!
Dies ist auch insofern relevant, als Uveitispatienten von der
Aussenwelt oft als gesunde Menschen gesehen werden, die
behaupten sich krank zu fühlen und dementsprechend wenig
ernst genommen werden in ihrem Leiden. Das volle Ausmaß
der Erkrankung wird oft auch von fachfremden Fachärzten
außerhalb der Netzwerke nicht erkannt.
In diesem Zusammenhang ist es auch von Relevanz das
Bewusstsein entsprechend zu schulen. Je früher man eine
adäquate Therapie initiiert, umso größer die Chancen,
Komplikationen im Vorfeld zu vermindern.
Welche neuesten Erkenntnisse gibt es bei der
Erforschung dieser Autoimmunerkrankung, wie
schätzen Sie die Perspektiven ein?
Durch die neuen OMICS-Technologien wird es sicher in
den nächsten Jahren möglich sein, weitere Erkenntnisse
zu identifizieren, die uns helfen, eine mehr personalisierte
Medizin – auch im Bereich der Uveitis – zu praktizieren.
Die
vorliegenden
Hinweise,
dass
hier
sowohl
autoinflammatorische als auch autoimmunologische Prozesse
im Hintergrund ablaufen, würden inhaltlich dazu passen, dass
Kurkumin als Begleittherapie in Frage kommt. Studiendaten
weisen darauf hin, dass Kurkumin auf die natürliche
Immunantwort einen positiven Einfluss ausübt.
Welche Behandlungsansätze gibt es?
Initial werden in der Behandlung lokale Maßnahmen eingesetzt,
d. h. Kortikosteroide als lokale Applikation. Auch nichtsteroidale
Antiphlogistika können angewendet werden, sie sind allerdings
nur in Kombination mit lokaler Kortisongabe voll wirksam. Bei
lokaler Kortisonverabreichung gilt es zu berücksichtigen, dass
eine Formulierung gewählt wird, die die natürlichen
Schutzmechanismen des Auges – Kornea, Bindehaut und
Sklera – durchdringen kann. Bei Uveitis anterior kommen
systemische Therapien erst dann zum Einsatz, wenn mit einer
lokalen Anwendung nur unbefriedigende Effekte erzielt werden.
Ein Patient kann jedoch nicht unendlich lange unter der lokalen
Therapie belassen werden; wenn unter lokalen Substanzen zu
häufig Schübe auftreten, ist im Vorfeld bereits erhöhtes Risiko
für Sekundärkomplikationen gegeben, da auch die lokale
Kortisongabe mit Nebenwirkungen wie Kataraktbildung und
Erhöhung des Augeninnendrucks einher gehen kann. In diesen
Fällen muss eine Umstellung auf systemische Basistherapien,
advertorial
wie zB TNF-α-Inhibitoren, erfolgen. Auch Kinder mit chronischer
Uveitis werden sehr rasch auf systemische Immunsuppressiva
gesetzt, da die Gefahr von Komplikationen sehr hoch ist.
Gibt es hierzu Alternativen
Behandlungsmethoden?
oder
ergänzende
In vitro- und in vivo-Daten weisen darauf hin, dass eine
Kurkumin-Begleittherapie sinnvoll sein kann, um die
Schubfrequenz zu mindern. Für Kurkumin konnte im Rahmen
einer italienischen Studie [1] gezeigt werden, dass die Substanz
zu einer signifikanten Reduktion der Schubfrequenz führt.
Zudem bewirkte Kurkumin bereits nach wenigen
Behandlungswochen eine Symptomverbesserung bei mehr
als 80% der Patienten. Ebenso wurde in der von Wang et al. [2]
durchgeführten Studie unter Kurkumin eine Reduktion der
Rezidivierungs– und der Komplikationsrate nachgewiesen.
Wenn ein Patient anstatt 3x nur mehr 1x jährlich einen Schub
entwickelt, stellt dies eine enorme Verbesserung auch
hinsichtlich der Lebensqualität des Betroffenen dar.
Dieses Präparat ist innovativ und einsetzbar, weil dank einer
vorteilhaften Formulierung ermöglicht wird, in Form von zwei
Tabletten die erforderliche bioverfügbare Menge zu verabreichen.
Wir können unseren Patienten sehr wenige Möglichkeiten
anbieten, selbst etwas zur Besserung ihrer Erkrankung
beizutragen. Die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln
induziert bei den Patienten das Gefühl, dass sie auch aktiv in
der Therapie mitwirken können.
Ich biete den Patienten bei chronischen Formen das Präparat
bei Erstvorstellung an, bei akuten Formen erst bei Auftreten
eines Rezidivs, da bei Erstdiagnose noch das Verständnis
für die Dimension der Erkrankung fehlt und eine Rezidivierung
nicht absehbar ist. Sobald ein Rezidiv auftritt, wird die
Empfehlung, Kurkumin als Begleittherapie einzunehmen, in
der Regel wohlwollend angenommen. Wenn ein Patient von
sich aus initial danach fragt, ob er zusätzlich in
therapeutischer Hinsicht etwas zur Genesung beitragen
kann, erkläre ich ihm Datenlage und empfehle ihm Kurkumin.
Vielen Dank für das Gespräch!
Das Interview führte: Mag. Dr.med. Anita Schreiberhuber
Was sind Ihre Erfahrungen im Einsatz bei Uveitis
anterior? Welche Vorteile bietet Kurkumin?
Meine Erfahrungen mit Kurkumin sind durchwegs positiv – die
Patienten berichten, dass sie sich subjektiv besser fühlen und
weniger häufig erkranken. Aus der Reduktion von Rezidivrate
und Entzündungssituation zu schließen, erscheint es gemäß
meiner Beobachtung, dass das Präparat wirklich hilfreich ist.
Die Generierung von Daten im Rahmen einer Registerstudie
wäre förderlich, um die Effekte objektivierbar zu machen.
Unser Interviewpartner
a.o. Univ. Prof. Dr. Talin Barisani-Asenbauer
Leitung des Laura Bassi Centers of Expertise Ocuvac
Okuläre Entzündungen und Infektionen
Zentrum für Pathophysiologie, Immunologie & Infektiologie
Medizinische Universität Wien
Referenzen
1. Allegri P et al.: Clin Ophtal 2010; 4: 1201–1206
2. Wang LL et al.: Mol Nutr Food Res 2013
3. Mazzolani F, Togni S: Clin Ophtal 2013; 7: 939–945
A15
pharmanews
spektrum der
augenheilkunde
Aflibercept: Andauernde Verbesserung der Sehkraft mit nur zweimonatlichen Injektionen
Mit dem VEGF-Inhibitor Aflibercept
wurde eine weitere Anti-VEGF-Therapie für die altersbezogene exsudative Makuladegeneration (AMD)
zugelassen, die nach 3 Injektionen
im monatlichen Abstand im ersten
Behandlungsquartal anschließend
eine nur zweimonatliche Injektion
erlaubt. Durch die Planbarkeit der
Injektionsintervalle
wird
eine
deutliche Entlastung von Patienten
und Therapeuten ermöglicht. In
den beiden zulassungsrelevanten
VIEW-Studien, in die insgesamt
über 2.400 Patienten eingeschlossen wurden, zeigte Aflibercept eine
mit der monatlichen Gabe von Ranibizumab vergleichbare Wirksamkeit.
Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist eine Stoffwechselstörung der Fotorezeptoren und des
retinalen Pigmentepithels mit Ansammlung von Lipofuszingranula in
den Pigmentepithelzellen und Ablagerungen in der Bruchschen Membran
(Drusen) [1]. Unterschieden wird in
eine nicht-exsudative (trockene) und
eine exsudative (feuchten) Verlaufsform. Letztere ist das Spätstadium
und charakterisiert durch chorioidale
Neovaskularisationen sowie Abhebung und Risse des retinalen Pigmentepithels.
Mit zunehmendem Alter steigt die
Häufigkeit früher und später Stadien
der AMD (späte Stadien in Altersgruppen: 65-74 Jahre ca. 1%, 75-84 Jahre
ca. 5%) [1]. Von einer exsudativen
AMD sind in Europa ca. 1,5 Millionen
Menschen betroffen. Obwohl weltweit
nur etwa 10% bis 15% der AMD-Patienten an dieser aggressiveren Verlaufsform leiden, ist sie sofern unbehandelt in den USA und Europa die
häufigste Ursache der Erblindung von
Menschen über 65 Jahren.
A16
Haupttreiber der Neoangiogenese —
sowie VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D und
der plazentare Wachstumsfaktor (placenta growth factor; PGIF).
VEGF-Inhibitoren haben Therapie revolutioniert
Die Einführung der intravitrealen Therapie mit VEGF (Vascular endothelial
growth factor)-Inhibitoren hat die Behandlung nach den Worten von Prof.
Dr. Dr. Sebastian Wolf, Direktor der
Universitätsklinik für Augenheilkunde,
Bern/Schweiz, „revolutioniert und
unseren Behandlungsalltag signifikant
verändert“.
Das anti-VEGF-Therapie dominiert
heute das therapeutische Spektrum
und hat alle anderen Ansätze der vergangenen Jahre wie die perkutane Bestrahlung, netzhautchirurgische Eingriffe und die Therapie mit dem
Photosensibilisator Verteporfin (Photodynamische Therapie/PDT) weitgehend abgelöst.
Die Rationale für den Einsatz von
VEGF-Inhibitoren beruht auf der Identifikation der VEGF-Familie als zentrale
Mediatoren für die Angiogenese und
Hyperpermeabilität bei der exsudativen AMD [2]. Zu dieser Familie zählen
die proangiogenen WachstumsfaktorPeptide VEGF-A — laut Wolf der
VIEW: Unter Aflibercept Erhalt
der Sehkraft bei 96% der Patienten
Der neue Angiogenese-Hemmstoff Aflibercept (VEGF Trap-Eye) ist ein rekombinantes Fusionsprotein, das aus
Teilen der menschlichen VEGF-Rezeptoren 1 und 2 aus dem extrazellulären
Raum besteht und fest verbunden ist
mit dem Fc-Anteil des menschlichen
IgG1 [3] (Abb. 1). Die Substanz wurde
speziell für die intravitreale Injektion
als iso-osmotische Lösung entwickelt.
Im Unterschied zu anderen VEGF-Inhibitoren fungiert Aflibercept als löslicher „Ersatzrezeptor“: Es bindet an
VEGF-A und PlGF mit einer höheren
Affinität als deren natürliche Rezeptoren und kann so die Bindung und Aktivierung der verwandten Rezeptoren
hemmen, wie Wolf betonte.
Aflibercept ist seit November 2012
unter dem Handelsnamen Eylea® als
intravitreale Injektion unter anderem
zur Behandlung der neovaskulären
(feuchten) AMD zugelassen [4]. Die Zulassung basierte auf den von
Abbildung 1: Das Molekül Aflibercept
pharmanews
Prof. Dr. Gisbert Richard, Direktor der
Poliklinik für Augenheilkunde am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf,
referierten Daten des VIEW-Studienprogramms (VEGF Trap-Eye: Investigation of Efficacy and Safety in Wet
AMD), das aus zwei randomisierten,
doppelblind durchgeführten klinischen
Phase III-Studien bestand [5].
Die VIEW-1-Studie umfasste 1.217
Patienten in den USA und Kanada, die
VIEW-2-Studie wurde mit 1.240 Teilnehmern in Europa, dem asiatisch-pazifischen Raum, Japan und Lateinamerika durchgeführt.
Im ersten Jahr der beiden Phase-IIIStudien erhielten die Patienten drei
unterschiedliche
Aflibercept-Dosierungsschemata (Abb. 2):
• 2mg alle 8 Wochen nach initial 3 Injektionen im monatlichen Abstand (2Q8)
• 2mg alle 4 Wochen (2Q4)
• 0,5mg alle 4 Wochen (0,5Q4)
Die Vergleichssubstanz war Ranibizumab in einer Dosierung von 0,5mg einmal monatlich im ersten Studienjahr. In
der folgenden explorativen Studienphase von Woche 52 bis Woche 96 erhielten die Patienten die zuvor eingesetzte
Medikation nach Bedarf (symptomorientiert) oder zwölf Wochen nach der
letzten Injektion. Als primärer Endpunkt
galt die statistische Nicht-Unterlegenheit bei dem Anteil der behandelten Patienten, die nach 52 Wochen ihre Sehkraft erhalten oder verbessern konnten
(Verlust von < 15 Buchstaben im Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study
[ETDRS]-Chart). Andere sekundäre
Endpunkte umfassten die mittlere Veränderung der bestkorrigierten Sehschärfe (best-corrected visual acuity;
BCVA) sowie anatomische Parameter.
Aflibercept erwies sich nach 52 Wochen in allen Dosierungen mit dem
Kontrollarm Ranibizumab als nicht
unterlegen und vergleichbar klinisch
wirksam. „Die Ergebnisse sind wirklich
beeindruckend: Im ersten Jahr wurde
bei bis zu 96% der Patienten ein Visuserhalt erreicht“, betonte der Hamburger Ophthalmologe (Abb. 3) [5]. Konsistente Ergebnisse ließen sich
ebenfalls für die sekundären Endpunkte
nachweisen: Die mittlere Änderung des
BCVA über 52 Wochen zeigte unter Aflibercept ebenso eine Nicht-Unterlegenheit wie die Reduktion der durchschnittlichen
Netzhautdicke,
der
retinalen Flüssigkeitsansammlung und
der Neovaskularisationen. Die positiven
Ergebnisse aus dem ersten Jahr konnten weitgehend in allen Therapiearmen
auch im zweiten integrierten explorativen Studienabschnitt bis Woche 96 dokumentiert werden [6]. Aflibercept und
Ranibizumab wurde in den Studien ein
insgesamt gutes und vergleichbares Sicherheitsprofil attestiert.
Festgelegtes
Behandlungsschema minimiert und stabilisiert Visusverluste
Abbildung 2: Design der VIEW-Studien (mod. nach 5)
* Nach initial 3 monatlichen Injektionen
Prävention der Sehkraft
Woche 52
Anteil Patienten in %
100
94
95
96
Woche 96
95
92
92
91
92
80
60
RQ4
2Q4
0.5Q4
2Q8
40
20
0
Verlust von < 15 Buchstaben im ETDRS –Chart
Abbildung 3: VIEW-Studien: Anteil der Patienten mit Verlust von < 15 Buchstaben im
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]-Chart (mod. nach 5)
Die empfohlene Dosis für Aflibercept
beträgt 2mg [4]. Die Behandlung wird
mit drei Injektionen im monatlichen
Abstand initiiert, gefolgt von einer Injektion alle zwei Monate. Eine Verlaufskontrolle zwischen den Applikationen
ist nicht notwendig.
Laut Fachinformation kann nach
den ersten zwölf Monaten der Behandlung mit Aflibercept das Behandlungsintervall basierend auf dem funktionellen und morphologischen Verlauf
verlängert werden [4].
Eine VIEW-Subgruppenanalyse der
explorativen Studienphase untersuchte die Unterschiede eines proaktiven
Therapieschemas, d. h. Patienten die
nur 3 verpflichtende Injektionen alle 12
Wochen erhielten, im Vergleich zu
einer Behandlung (nach Bedarf) in Bezug auf BCVA.
So ließen sich insgesamt für beide
untersuchten Präparate bei festgelegtem Behandlungsschema stabilere Visusergebnisse nachweisen. Visusver-
A17
pharmanews
luste konnten durch ein reaktives
Therapieregime nicht rückgängig gemacht werden, auch wenn zuvor eine
stabile Sehschärfe erreicht wurde [7].
Dafür sprechen auch die Daten
der meisten anderen randomisierten
klinischen Studien, wonach das Outcome von der Häufigkeit der Injektionen
in der Erhaltungsphase abhängig ist,
wie Wolf betonte. „Zusammenfassend
gibt es damit sehr gute Argumente für
ein fixes Behandlungsschema, um eine
maximale Visusverbesserung zu erreichen. Das zeigen auch meine Erfahrungen mit Patienten, von denen die meisten mehr Injektionen akzeptieren, um
eine optimale Sehschärfe zu erzielen“,
berichtete der Schweizer Experte.
Aflibercept auch bei Therapieresistenten AMD-Patienten wirksam?
Dieser Frage ging Dr. Andrew Chang
vom Sydney Eye Hospital, Sydney/
Australien, in der Switchers-Studie
nach [8]. Die offen geführte explorative
Untersuchung umfasste 49 Patienten
mit exsudativer AMD, die trotz min-
A18
destens vier anti-VEGF-Therapien innerhalb der letzten sechs Monate intraretinale
oder
subretinale
Flüssigkeitsansammlungen in der optischen Kohärenztomographie (OCT)
aufwiesen. Die Patienten erhielten entsprechend der Fachinformation drei
Injektionen Aflibercept 2mg im monatlichen Abstand, anschließend in zweimonatlichen Intervallen über einen
Zeitraum von neun Monaten.
„Wie die Ergebnisse zeigen, konnte
sogar bei diesen schwierig zu behandelnden Patienten mit dem Wechsel
auf Aflibercept eine Verbesserung der
Sehkraft erreicht werden“, hob Chang
hervor. Zugleich ließ sich innerhalb des
ersten Monats eine sehr schnelle Reduktion des Ödems nachweisen, die
mit nachfolgenden Injektionen weiterhin verbessert wurde. Bei mehr als
einem Drittel der Patienten konnte darüber hinaus eine umfangreiche Reduktion der Retinadicke von mehr als
100μm erreicht werden, wie Chang abschließend betonte.
Dr. med. Katrina Recker
Quelle: Establishing the role of ELYEA
in the treatment of wet AMD“
Symposium im Rahmen der EURETINA,
Hamburg, 27.9.13 unterstützt von Bayer
Healthcare
Literatur
1. Berufsverband der Augenärzte Deutschlands
e.V. und Deutsche Ophthalmologisc he
Gesellschaft e.V.: Altersabhängige Makuladegeneration AMD. Leitlinie Nr. 21, Stand
November 2011
2. Chang JH et al. Surv Ophthalmol 2012;
57: 415-429
3. Dixon JA et al. Expert Opin Investig
Drugs 2009; 18: 1573-1580
4. Fachinformation Eylea® 40mg/ml Injektionslösung, Stand August 2013
5. Heier JS et al. Ophthalmology 2012; 119:
2537-2348
6. Schmidt-Erfurth U et al. Ophthalmology
2013; in press
7. Richard, G. Post Hoc Analysis of Anatomic and Functional Outcomes in
the Second Year of VIEW Studies;
BAYER Symposium, EURETINA 2013,
Hamburg
8. Chang A et al. Opthalmology 2013, im
Druck
kongresskalender
Kongresskalender
8.–10. Jänner 2014 – Wien
5th International course on
OPHTHALMIC AND OCULOPLASTIC RECONSTRUCTION
AND TRAUMA SURGERY
Information: http://ophthalmictrainings.
com/de/5rtprogramm
20.–23. Jänner 2014 – LA VALETTA/
MALTA
ESASO 1st Module 2014 Orbital, lacrimal & ophthalmic
plastic surgery
8. Februar 2014 – SEEFELD
6.–8. März 2014 – BOCHUM
XXXI. Innsbrucker Ophthalmologisches Wochenende (IOW)
28. Kongress der DGII
Information: www.dgii.org
Information: [email protected]
29.–31. Mai 2014 – SCHLADMING
14.–15. Februar 2014 – ERLANGEN
Jahrestagung der Bayerischen
Ophthalmologischen Gesellschaft –BayOG
Information: www.bayog.de
1. März 2014 – WIEN
II. Rudolfstiftung Medical Retina
Symposium
55. Jahrestagung der ÖOG
Information: www.augen.at
20.–21. Juni 2014 – ST: GALLEN
20. Strabologische und
Neuroophthalmologische
Falldemonstrationen
Information: [email protected]
Information: retinasymposium@yahoo.
com
Information: www.esaso.org
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A19
fachkurzinformation
Dorzoratio comp 20 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen
Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 20 mg Dorzolamid als Dorzolamidhydrochlorid (22,26 mg) und 5 mg Timolol als Timololmaleat (6,83 mg).
Sonstiger Bestandteil: 1 ml Lösung enthält 0,075 mg Benzalkoniumchlorid. Anwendungsgebiete: Dieses Arzneimittel ist indiziert zur Behandlung des erhöhten Augeninnendruckes
(IOD) bei Patienten mit Offenwinkelglaukom oder Pseudoexfoliationsglaukom, wenn die Monotherapie mit einem topischen Betablocker nicht ausreicht. Gegenanzeigen: Dieses
Arzneimittel ist kontraindiziert bei Patienten mit: Überempfindlichkeit gegen einen oder beide Wirkstoffen oder einen der sonstigen Bestandteile; Reaktiver Atemwegserkrankung,
einschließlich Bronchialasthma oder Bronchialasthma in der Anamnese sowie schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung; Sinusbradykardie, Sinusknotensyndrom, sinuatrialem
Block, AV-Block II. oder III. Grades, der nicht durch einen Herzschrittmacher behandelt wird, symptomatischer Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock; schwerer Nierenfunktionsstörung
(Kreatin – Clearance < 30ml/min) oder hyperchlorämischer Azidose. Pharmakotherapeutische Gruppe: Glaukommittel und Miotika - Beta - Adrenorezeptor – Antagonisten, ATCCode: S01ED51. Liste der sonstigen Bestandteile: Hydroxyethylcellulose, Mannitol, Natriumcitratdihydrat, Natriumhydroxid (zur pH Einstellung), Benzalkoniumchlorid, Wasser für
Injektionszwecke. Art und Inhalt des Behältnisses: Dorzoratio comp 20 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen wird in eine 5 ml fassende, weiße LDPE-Flasche mit einem weißen LPDETropfer und einer fälschungssicheren HDPE-Schraubkappe, abgefüllt. Packungsgrößen:1 x 5 ml (eine 5 ml Flasche); 2 x 5 ml (zwei 5 ml Flaschen); 3 x 5 ml (drei 5 ml Flaschen); 6
x 5 ml (sechs 5 ml Flaschen). Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH,
Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: [email protected] Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und
apothekenpflichtig. Stand der Information: 06/2013
Latanoratio 50 Mikrogramm/ml Augentropfen
Zusammensetzung: 1 ml Augentropfen enthält 50 Mikrogramm Latanoprost. Ein Tropfen enthält etwa 1,56 Mikrogramm Latanoprost. 2,5-ml Augentropfenlösung enthalten 125
Mikrogramm Latanoprost. Eine Flasche enthält 2,5 ml Augentropfenlösung, was etwa 80 Tropfen der Lösung entspricht. Sonstiger Bestandteil: 0,2 mg Benzalkoniumchlorid/ml
Augentropfen. Anwendungsgebiete: Zur Senkung des erhöhten Augeninnendrucks bei Patienten mit Weitwinkelglaukom und bei okulärer Hypertension. Zur Senkung des erhöhten
Augeninnendrucks bei Kindern mit erhöhtem Augeninnendruck und kindlichem Glaukom. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile von Latanoratio
50 Mikrogramm/ml Augentropfen. Pharmakotherapeutische Gruppe: Glaukommittel und Miotika, Prostaglandin-Analoga; ATC-Code: S01EE01. Liste der sonstigen Bestandteile:
Benzalkoniumchlorid, Natriumchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dodecahydrat, Gereinigtes Wasser. Art und Inhalt des Behältnisses:
2,5 ml LDPE-Flasche mit Tropfapplikator, HDPE-Schraubverschluss und originalitätssichernder LDPE-Versiegelung. Eine Flasche enthält 2,5 ml Augentropfenlösung. Packungsgrößen:
1 x 2,5 ml Augentropfen, 3 x 2,5 ml Augentropfen, 6 x 2,5 ml Augentropfen. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Verfügbare Packungsgrössen
in Österreich: 1 x 2,5 ml Augentropfen. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.:
+43/1/97007-66, e-mail: [email protected]. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 10/2012
Latanoratio comp 50 Mikrogramm/ml + 5 mg/ml Augentropfen
Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 50 Mikrogramm Latanoprost und 6,8 mg Timololmaleat entsprechend 5,0 mg Timolol. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 0,2
mg/ml Benzalkoniumchlorid. Anwendungsgebiete: Zur Senkung des Augeninnendrucks (IOD) bei Patienten mit Weitwinkelglaukom und mit okulärer Hypertension, die auf topisch
angewendete Beta-Blocker oder Prostaglandin-Analoga nicht ausreichend ansprechen. Gegenanzeigen: Latanoratio comp ist kontraindiziert bei Patienten mit: Überempfindlichkeit
gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. reaktiven Atemwegserkrankungen einschließlich Bronchialasthma oder Bronchialasthma in der Anamnese,
schwerer chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung. Sinusbradykardie, Sick-Sinus-Syndrom, sinuatrialem Block, atrioventrikulärem Block zweiten oder dritten Grades (ohne
Schrittmacherkontrolle), manifester Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock. Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische
Gruppe: Ophthalmikum – Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten – Timolol, Kombinationen, ATC-Code: S01ED51. Liste der sonstigen Bestandteile: Natriumchlorid, Benzalkoniumchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Dinatriumhydrogenphosphat-Dodecahydrat, Gereinigtes Wasser, Natriumhydroxyd zur pH-Einstellung, Salzsäure zur pH-Einstellung. Art und
Inhalt des Behältnisses: Transparente LDPE-Flaschen mit transparentem LDPE-Tropfeinsatz und weißem HDPE-Schraubverschluss. Packungsgrößen: 1 x 2,5 ml, 3 x 2,5 ml, 6 x 2,5 ml.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Verfügbare Packungsgrössen in Österreich: 1 x 2,5 ml. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel
Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: [email protected]. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezeptund apothekenpflichtig. Stand der Information: 10/2012
Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben
über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Bezeichnung des Arzneimittels: Eylea 40 mg/ml Injektionslösung in einer Durchstechflasche. (Vor Verschreibung bitte die Fachinformation beachten). Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Wirkstoff: 1 ml Injektionslösung enthält 40 mg Aflibercept*. Jede Durchstechflasche enthält 100 μl, entsprechend 4 mg Aflibercept. Diese Menge reicht
aus, um eine Einzeldosis von 50 μl, in denen 2 mg Aflibercept enthalten sind, anzuwenden. *Fusionsprotein aus Fragmenten der extrazellulären Domänen der humanen VEGF-Rezeptoren (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor) 1 und 2 und dem Fc- Fragment des humanen IgG1, hergestellt in Ovarialzellen chinesischer Hamster (CHO) vom Typ K1 mit Hilfe
rekombinanter DNA-Technologie. Sonstige Bestandteile: Polysorbat 20, Natriumdihydrogenphosphat 1H2O, Dinatriumhydrogenphosphat 7H2O, Natriumchlorid, Sucrose, Wasser für
Injektionszwecke. Pharmakotherapeutische Gruppe: Ophthalmika / Antineovaskuläre Mittel. ATC-Code: S01LA05. Anwendungsgebiete: Eylea wird angewendet bei Erwachsenen
zur Behandlung der neovaskulären (feuchten) altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) und einer Visusbeeinträchtigung aufgrund eines Makulaödems infolge eines retinalen
Zentralvenenverschluss (ZVV). Dosierung und Art der Anwendung: Nur zur intravitrealen Injektion. Applikation nur von einem qualifizierten Arzt mit Erfahrung in der Durchführung
intravitrealer Injektionen. Empfohlene Dosis: 2 mg Aflibercept (0,05 ml) entsprechend 50 Mikroliter. Feuchte AMD: Initialbehandlung: 3 Injektionen im monatlichen Abstand, gefolgt von
1 Injektion alle 2 Monate. Eine Verlaufskontrolle zwischen den Injektionen ist nicht notwendig. Nach den ersten 12 Monaten der Behandlung kann das Behandlungsintervall basierend
auf dem funktionellen und morphologischen Verlauf verlängert werden. In diesem Fall sollte das Kontrollintervall durch den behandelnden Arzt festgelegt werden, dieses kann kürzer
sein, als das Injektionsintervall. ZVV: Nach der Initialinjektion wird die Behandlung monatlich fortgeführt. Der Abstand zwischen zwei Dosierungen sollte nicht kürzer als ein Monat sein.
Wenn sich der funktionelle und morphologische Befund im Verlauf der ersten drei Injektionen nicht verbessert, wird eine Fortführung der Behandlung nicht empfohlen. Die monatliche
Behandlung wird fortgeführt bis der funktionelle und morphologische Befund bei drei aufeinander folgenden monatlichen Verlaufskontrollen stabil ist. Danach sollte erneut abgeklärt
werden, ob eine Weiterbehandlung erforderlich ist. Unter Aufrechterhaltung des funktionellen und morphologischen Befundes kann das Behandlungsintervall bei Bedarf schrittweise
verlängert werden. Wenn die Behandlung unterbrochen wurde, sollte der funktionelle und morphologische Verlauf weiter kontrolliert werden. Wenn sich dieser verschlechtert, sollte
die Behandlung wiederaufgenommen werden. Generell sollten Verlaufskontrollen zu den Injektionsterminen erfolgen. Während der Verlängerung der Behandlungsintervalle bis zum
Therapieende sollten Kontrolltermine durch den behandelnden Arzt basierend auf dem individuellen Ansprechen des Patienten festgesetzt werden, diese können kürzer sein als die
Injektionstermine. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Aflibercept oder einen der sonstigen Bestandteile. Bestehende oder vermutete okulare oder periokulare Infektion.
Bestehende schwere intraokulare Entzündung. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Intravitreale Injektionen können zu einer Endophthalmitis führen. Wenden Sie immer angemessene aseptische Injektionsmethoden an. Weisen Sie die Patienten darauf hin, unverzüglich alle Symptome zu melden, die auf eine Endophthalmitis hinweisen. Behandeln Sie diese
angemessen. Anstiege des Augeninnendrucks (IOP) wurden innerhalb von 60 Minuten nach intravitrealen Injektionen beobachtet. Besondere Vorsicht ist bei schlecht eingestelltem
Glaukom geboten (keine Injektion solange IOP ≥ 30 mmHg). In allen Fällen müssen sowohl IOP als auch die Perfusion des Sehnervenkopfes überwacht und angemessen behandelt
werden. Möglichkeit der Immunogenität. Weisen Sie die Patienten darauf hin, alle Anzeichen oder Symptome einer intraokularen Entzündung, z. B. Schmerzen, Photophobie oder Rötung, zu berichten, da diese klinische Anzeichen einer Überempfindlichkeit sein könnten. Berichte systemischer Nebenwirkungen inklusive nicht-okularer Hämorrhagien und arterieller
thromboembolischer Ereignisse nach intravitrealer Injektion von VEGF-Hemmern. Potenzielles Risiko, für einen 3 Zusammenhang mit der VEGF-Hemmung. Sicherheit und Wirksamkeit
gleichzeitiger Behandlung beider Augen wurde nicht systematisch untersucht. Zu den Risikofaktoren, die nach einer anti-VEGF Therapie bei feuchter AMD zur Entwicklung eines retinalen Pigmentepitheleinrisses führen können, gehören großflächige und/oder hohe Abhebungen des retinalen Pigmentepithels. Zu Therapiebeginn ist Vorsicht bei Patienten mit diesen
Risikofaktoren geboten. Aussetzen der Behandlung bei Patienten mit rhegmatogener Netzhautablösung oder Makulalöchern Grad 3 oder 4. Aussetzen der Behandlung bei Einriss der
Retina, bis der Riss adäquat verheilt ist. Aussetzen der Behandlung und nicht vor dem nächsten geplanten Termin fortsetzen bei: Verminderung der bestmöglich korrigierten Sehschärfe
von ≥ 30 Buchstaben im Vergleich zur letzten Messung; subretinale Blutung, mit betroffenem Zentrum der Fovea oder bei Größe der Blutung ≥ 50 % der gesamten betroffenen Läsion.
Aussetzen der Behandlung 28 Tage vor oder nach einem durchgeführten oder geplanten intraokularen Eingriff. Eylea sollte während der Schwangerschaft nicht verabreicht werden,
es sei denn der mögliche Nutzen überwiegt das potenzielle Risiko für den Fetus. Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung und für mindestens 3 Monate nach
der letzten intravitrealen Injektion von Aflibercept eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden. Es gibt begrenzte Erfahrung bei der Behandlung von Patienten mit ischämisch,
chronischem ZVV. Bei Patienten mit den klinischen Anzeichen eines irreversiblen, ischämischen Visusverlustes ist die Behandlung nicht empfohlen. Es liegen begrenzte klinische Daten
bei Patienten mit diabetischer Retinopathie vor. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Bindehautblutung, Augenschmerzen; Häufig: Einriss des retinalen Pigmentepithels, Abhebung des retinalen Pigmentepithels, Netzhautdegeneration, Glaskörperblutung, Katarakt, Kernkatarakt, Subkapsuläre Katarakt, Hornhauterosion, Hornhautabrasion, IOP-Anstieg, verschwommenes
Sehen, Glaskörperschlieren, Hornhautödem, Glaskörperabhebung, Schmerzen an der Injektionsstelle, Fremdkörpergefühl im Auge, erhöhter Tränenfluss, Augenlidödem, Blutung an der
Injektionsstelle, Bindehauthyperämie, Okuläre Hyperämie; Gelegentlich: Überempfindlichkeit, Endophthalmitis, Netzhautablösung, Netzhauteinriss, Iritis, Iridocyclitis, Rindenkatarakt,
Linsentrübung, Hornhautepitheldefekt, Reizung an der Injektionsstelle, abnorme Empfindung im Auge, Reizung des Augenlids, Schwebeteilchen in der Vorderkammer; Selten: Vitritis,
Uveitis, Hypopyon. Nebenwirkungen bezogen auf die Wirkstoffgruppe: erhöhte Inzidenz von Bindehautblutungen bei Patienten, die antithrombotische Arzneimittel erhielten. Möglichkeit der Immunogenität. Pharmazeutischer Unternehmer: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Deutschland. Verschreibungs-/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig,
wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: August 2013
A20
Global Ophthalmology
Awards Program
Supporting Bayer’s commitment to ophthalmology
r Research Awards
r Clinical Training Awards
To learn more, visit:
www.bayer-ophthalmology-awards.com
February 2012
Job code: G.SM.STH.02.2012.0006
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Band 27 / Heft 6
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ISSN Print 0930-4282 / ISSN Electronic 1613-7523
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0.8
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0.9
0.8
0.7
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0.5
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EYLEA® – Bei neovaskulärer AMD1 und neu bei Makulaödem infolge ZVV1
1 Fachinformation EYLEA®, Stand August 2013.
PHAKIC INTRAOCULAR LENSES: PAST AND PRESENT
ZVV
GENETIC ANALYSIS OF UVEAL MELANOMA BY ARRAY COMPARATIVE
GENOMIC HYBRIDIZATION BEFORE AND AFTER RADIOTHERAPY
EYLEA®
2 INDIKATIONEN
nAMD
GENDER DIFFERENCES IN OPEN GLOBE INJURIES IN CHILDREN
INDEXED IN
Science Citation
Index Expanded

spektrum der augenheilkunde - 150 Jahre Augenklinik Graz

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