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ARTHROSKOPIE AKTUELL
Meniskuserhaltende Operationstechniken
MENISKUSERHALTENDE
OPERATIONSTECHNIKEN
Dr. med. Jürgen Höher
unter Mitarbeit von Dr. med. Markus Tingart
Abteilung für Unfallchirurgie
(Leiter: Prof. Dr. med. Th. Tiling)
II. Chirurgischer Lehrstuhl der Universität Köln
(Direktor: Prof. Dr. med. H. Troidl)
Klinikum Köln-Merheim
Ostmerheimer Str. 200
D-51109 Köln
Tel: +49 (221) 8907-2764
Fax: +49 (2206) 869916
e-mail:[email protected]
Inhalt
1. Einleitung
2. Struktur und Blutversorgung des Meniskus
3. Funktion des Meniskus und Folgen der Meniskusentfernung
4. Entwicklung der Meniskuschirurgie
5. Klassifikation von Meniskusrissen und Indikation zur Meniskusrefixation
6. Operative Techniken zum Erhalt von Meniskusgewebe
- Allgemeine Operationsprinzipien (Evaluation, Débridement, adjuvante
Maßnahmen zur Förderung der Reparation)
- Inside-out-Nahttechnik
- Outside-in-Nahttechnik
- All-inside-Nahttechnik
- All-inside-Ankertechnik (resorbierbare Implantate)
- Operative Strategie bei der Refixation von Meniskusrissen und
Empfehlungen für die Praxis
7. Rehabilitation
8. Ergebnisse der meniskuserhaltenden Operationen
9. Literatur
Die Autoren danken Herrn Prof. Dr. J. Koebke, Anatomisches Institut der Universität zu Köln,
für die Überlassung zahlreicher anatomischer Abbildungen. Weiterhin gilt besonderer Dank
Herrn W. Polaczek für Zeichnungen der Operationstechniken.
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1. Einleitung
Das Wissen über die Menisken des Kniegelenks ist unvollständig.
Während noch vor 100 Jahren die Menisci als funktionslose
Überreste eines Muskels angesehen wurden [68], ist heute die Bedeutung der Menisken für den Schutz des Gelenkknorpels weithin akzeptiert. Aus der Sicht der Chirurgie hat sich daher das Behandlungsprinzip von einer großzügigen Entfernung des gesamten Meniskus zu dem Grundsatz gewandelt, daß gesundes
Meniskusgewebe unter allen Umständen erhalten und die Reparatur/Heilung von Meniskusverletzungen mit allen Maßnahmen gefördert werden soll [67]. Meniskuserhaltende Operationstechniken
müssen daher als obligater Bestandteil der arthroskopischen
Chirurgie des Kniegelenks von jedem Arthroskopiker beherrscht
werden [63].
Obwohl die meniskuserhaltende Chirurgie seit längerer Zeit etabliert ist, hat diese in den letzten drei Jahren einen enormen
Boom erlebt. Dies ist in erster Linie auf die Entwicklung und klinische Einführung von Implantaten zur Meniskusrefixation zurückzuführen. Als erstes Implantat wurde 1996 der "Meniskus-Arrow"
(Fa. Bionx) von der FDA (Gesundheitsbehörde der USA) zugelassen. Nach einer Analyse der “Investor’s Business Daily” vom
18.7.97 erfolgten 1996 in den USA 136.000 Meniskusrefixationen.
Im Jahr 1998 dagegen wurden 182.000 Meniskusrefixationen
durchgeführt (+ 50 %). Der Anteil an verwendeten Implantaten zur
Meniskusrefixation stieg im gleichen Zeitraum von 3,3 % auf
34,4 %. Der geringere Zeitaufwand bei der Verwendung der
neuen Implantate scheint ein Hauptfaktor für diese Entwicklung
zu sein.
Diese Form bedingt den ursprünglichen Namen cartilagines semilunaris. Der periphere Rand der Menisken ist dicker, hat eine konvexe Form und ist mit der Gelenkkapsel verbunden. Der zentrale, in das Gelenk ragende Rand ist dünn, konkav und hat keine Anheftung. Während die proximale Oberfläche (Oberseite) der
Menisci konkav ist und Kontakt mit der Femurkondyle hat, ist die
Unterseite glatt und gewährt Kontakt zur Tibia. An den beiden Enden, dem Vorder- und Hinterhorn, sind die Menisken fest in der tibialen Gelenkfläche verankert. Zwischen den Vorderhörnern findet sich häufig eine ligamentäre Verbindung, das Lig. transversum
genus.
Trotz der prinzipiellen Gemeinsamkeiten weisen beide Menisken
typische Unterschiede auf. So liegen beim medialen Meniskus die
Anheftungspunkte des Vorder- und Hinterhorns weiter auseinander als beim lateralen Meniskus. Am Außenmeniskus fehlt im
Bereich des sogenannten Popliteusschlitzes die direkte Anheftung
des peripheren Meniskusrandes an die Kapsel. Das Außenmeniskushinterhorn hat über die beiden meniskofemoralen Bänder (anteriores Band: Lig. von Humphrey; posteriores Band: Lig. von Wrisberg) eine kräftige, ligamentäre Verbindung zur medialen Femurkondyle. Das Vorkommen dieser Bänder ist jedoch inkonstant und deren Funktion nicht endgültig geklärt [32].
Im Laufe des Lebens kommt es zu degenerativen Prozessen im
Meniskusgewebe (Abb. 2).
In dem vorliegenden Heft wird eine Übersicht über den aktuellen
Stand der meniskuserhaltenden Chirurgie gegeben. Es werden sowohl die Grundlagen und Prinzipien als auch alte und neue Techniken der Meniskusrefixation vorgestellt.
2. Struktur und Blutversorgung des Meniskus
Makroskopische Struktur
Beide Menisken haben eine charakteristische, C- oder halbmondförmige Struktur (Abb. 1).
Abb. 2
Juveniler und seniler Meniskus
Mikroskopische Struktur
Die Feinstruktur des Meniskus besteht aus Faserknorpel mit wenigen Zellen. Die Zellen sind Fibrochondrocyten mit der für Knorpelzellen typischen ovalären Form [6]. Es finden sich in erster Linie zirkuläre Kollagenfasern, die besonders für die Funktion des
Meniskus bei Kompression verantwortlich sind [19] (Abb. 3).
In geringerer Menge gibt es auch radiär orientierte Kollagenfasern,
die die längsorientierten Kollagenfasern im Verbund halten. Beim
Erwachsenen besteht der Meniskus zu etwa 95 % aus Typ I Kollagen [6]. Andere Kollagenarten sind Typ II (1-2 %), Typ V (1-2 %)
und Typ VI (ca 1 %). Weitere mikroskopische Analysen haben eine
oberflächliche und mittlere Zone unterschieden [6].
Entwicklung und Durchblutung
Abb. 1
4
Aufblick auf ein Tibiaplateau (Anatomiepräparat)
Der Meniskus ist bereits in der 8. Schwangerschaftswoche in
seiner typischen Form angelegt [6]. Zu diesem Zeitpunkt ist das
Gewebe jedoch zell- und gefäßreich, erst später kommt es zum
Überwiegen der extrazellulären Matrix und dem Verlust der Blutgefäße in den zentralen Abschnitten des Meniskus. Beim Erwachsenen sind nur die peripheren Meniskusabschnitte noch
3. Funktion des Meniskus und Folgen
der Meniskusentfernung
Funktion
Die Hauptfunktion der Menisci besteht in einer Druckverteilung unter axialer Belastung des Gelenks. Auf diese Weise übernimmt der
Meniskus eine Schutzfunktion für den Gelenkknorpel. Aufgrund ihrer Struktur vergrößern die Menisken die Kontaktfläche zwischen
Femur und Tibia [45] (Abb. 6). Durch die viskoelastischen Eigenschaften des Gewebes erhöht sich die Steifigkeit mit zunehmener Deformierung. Die Deformierung des Knochens unter axialer Belastung des Gelenks wird durch die Menisken auf etwa die
Hälfte reduziert [43].
Abb. 3
Kollagenfaserstruktur des Meniskus
durchblutet. Aus klinischer Sicht hat sich die Einteilung des Meniskus in drei Zonen bewährt: red-red, red-white und white-white (entsprechend I peripher, II Mittelzone, III zentral. (Abb. 4, 5)
Abb. 6a
Abb. 4
Mikrovaskularisation des menschlichen Meniskus
AmJSports Med 10: 90 (1992)
mit freundlicher Genehmigung von Prof. S.P. Arnoczky
Abb. 5
Durchblutung und Zonen
Sagittalschnitt durch das Kniegelenk
Während Beugung und Streckung des Gelenks und bei Rotationsbewegungen kommt es durch die Bewegungen der Femurkondylen zu Verschiebungen der Menisken auf der tibialen Gelenkfläche. Hierdurch kann das Meniskusgewebe beträchtlichen
Zug-, Druck- und Scherkräften ausgesetzt werden. Generell ist das
mögliche Bewegungsausmaß des lateralen Meniskus größer als
das des medialen (Abb.7). In Kniegelenken mit einem insuffizienten
vorderen Kreuzband übernimmt das Hinterhorn des Innenmeniskus eine wichtige stabilisierende Funktion des Gelenks. Nach
Entfernung des Innenmeniskus kommt es zu einer vergrößerten
Anterior-posterioren-Laxizität des Gelenks [47].
Abb. 6b
Querschnitt durch den Meniskus
5
kusgewebe entfernt wurde und das intakte Meniskusgewebe erhalten bleibt [30, 31]. Jedoch wurde auch hier die Entwicklung von
degenerativen Gelenkveränderungen beobachtet [1, 27, 48].
Die erste dokumentierte offene Meniskusrefixation durch eine direkte Wiederanheftung an die Gelenkkapsel geht auf das Jahr 1883
zurück [4, 5]. In den 80er Jahren wurde die offene Meniskusrefixation besonders durch De Haven propagiert [22-24]. Mit dieser
Technik können aber nur kapselnahe Meniskusrisse (bis maximal
2 mm Abstand) genäht werden. Erst arthroskopische bzw. arthroskopisch assisitierte Operationstechniken führten zu einer weiteren Verbreitung der Meniskusrefixation. Diese Techniken sind jedoch zeitaufwendig und technisch anspruchsvoll und können
eine beträchtliche Rate neurovaskulärer Komplikationen aufweisen. Da diese Techniken eine zusätzliche posteromediale bzw. posterolaterale Zusatzinzision zur Darstellung der Gelenkkapsel
und zum Schutz der neurovaskulären Strukturen, besonders bei
Rissen in den Hinterhörnern, erfordern, sind diese Verfahren als
arthroskopisch assistiert zu bezeichnen.
Abb. 7
Lageveränderung der Menisken bei Bewegungen in einem rechten
Kniegelenk
a und b Ansicht von lateral, c, d und e Ansicht von oben
Aus: Rauber/Kopsch, Anatomie des Menschen, Band I (1987)
mit freundlicher Genehmigung des Georg Thieme Verlags
Folgen der Meniskektomie
Ursprünglich wurde den Menisken keine wesentliche Funktion
für das Kniegelenk zugeschrieben [68]. Durch Fairbank wurden
erstmals 1948 die klassischen, radiologischen Spätfolgen der totalen Meniskektomie, Abflachung der Femurkondyle, Osteophytenbildung und Verschmälerung des Gelenkspaltes beschrieben [26]. Diese Ergebnisse wiesen darauf hin, daß der Verlust des
Meniskus erhebliche Auswirkungen auf den Gelenkknorpel und den
subchondralen Knochen hat.
Am Leichenknie wurde gezeigt, daß sich die Kontaktfläche zwischen Femur und Tibia nach Meniskektomie auf die Hälfte reduziert und sich analog die Druckbelastung des Gelenkknorpels in
etwa verdoppelt [2, 10, 33, 46]. Weitere Untersuchungen zeigten,
daß die Druckzunahme geringer war, wenn der periphere Rand
des Meniskus erhalten wurde [54]. Dies begründet die Vorteile der
partiellen gegenüber der totalen Meniskektomie. Weitere klinische Untersuchungen zeigten allerdings, daß auch nach partieller Meniskusresektion degenerative Gelenkveränderungen entstehen können [48].
Einen weiteren Boom erhielt die meniskuserhaltende Chirurgie
durch die Einführung von resorbierbaren Implantaten zur Meniskusrefixation, mit denen eine Refixation schneller, technisch einfacher und ohne Zusatzinzisionen möglich ist. Seit der klinischen
Einführung des "Meniskus Arrows" (Bionx, DePuy) vor 2 bzw. 3
Jahren (1996: Erstzulassung durch die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA, 1997: klinische Erstzulassung in Deutschland), werden von der Industrie eine Vielzahl von Implantaten
angeboten. Diese wurden seither in einigen klinischen und biomechanischen Studien getestet. Die Anzahl an durchgeführten
Meniskusrefixationen hat im gleichen Zeitraum in den USA um ca.
50 % zugenommen (s. Einleitung).
Die Implantation von synthetischen Meniskusersatzgeweben (Rinderkollagen, ReGen Inc.) [57] bzw. die Transplantation von Leichenmenisken [49] sind rekonstruktive Verfahren, die bei symptomatischen Patienten nach subtotaler bzw. totaler Meniskusentfernung zur Anwendung kommen. Beide Verfahren werden derzeit noch in ausgewählten klinischen Studien getestet, so daß eine
Beurteilung des Wertes dieser Verfahren noch aussteht. Da von
biomechanischer Seite die Überlegenheit des eigenen Meniskus
gegenüber jeglichem Meniskusersatz gezeigt wurde [51], gilt weiterhin der Grundsatz, daß der körpereigene Meniskus am besten
den Knorpel vor einer Arthrose schützen kann. Die Darstellung und
Diskussion der rekonstruktiven Techniken sind nicht Gegenstand
des vorliegenden Heftes.
resezierende Verfahren:
4. Entwicklung der Meniskuschirurgie
Um die Jahrhundertwende wurde bei rezidivierenden Einklemmungen des Meniskus dieser operativ entfernt. In der Folge wurde die offene Meniskektomie die Methode der Wahl bei symptomatischen Meniskusläsionen. Die Methode galt als erfolgreich, da
in der Regel der Patient mittelfristig symptomfrei war und dem
Meniskus keine wichtige Rolle im Gelenk zugeschrieben wurde.
Tierexperimentelle Studien an Hunden zeigten dagegen, daß die
Entfernung von Meniskusgewebe mit zeitlicher Latenz zur Schädigung des Gelenkknorpels führt, und daß diese Schädigung mit
dem Ausmaß des entfernten Meniskusgewebes korreliert [40,
41].
Durch die Entwicklung der Arthroskopie und der arthroskopischen
Chirurgie wurde auf der Grundlage dieses Wissens die partielle
Meniskusresektion eingeführt, bei der nur das geschädigte Menis6
• offene Meniskektomie
• arthroskopische partielle/subtotale Meniskusresektion
meniskuserhaltende Chirurgie
• offene Meniskusrefixation
• arthroskopisch assistierte Meniskusrefixation
(inside-out, outside-in)
• arthroskopische Meniskusrefixation
(all-inside, resorbierbare Implantate)
• adjuvante Maßnahmen zur Meniskusreparation
(z. B. Trepanation, Fibrinklot, Synovialisabrasion)
rekonstruktive Verfahren
• synthetischer Meniskusersatz (Rinderkollagen)
• Meniskustransplantation (Leichengewebe)
Tab. 1:
Übersicht über operative Verfahren in der Meniskuschirurgie
5. Klassifikation von Meniskusrissen und
Indikation zur Meniskusrefixation
von weniger als 80 % gilt generell die Indikation zur Refixation, da
der potentielle Nutzen durch Erhalt eines funktionstüchtigen
Meniskus das Risiko einer Reoperation deutlich überwiegt [59].
Man unterscheidet Längsrisse, Querrisse (Radiärrisse), Horizontalrisse und Lappenrisse. Längsrisse kommen als inkomplette
oder komplette Risse vor. Lappenrisse und Horizontalrisse sind gewöhnlich degenerativer Genese und stellen daher nur in Ausnahmen eine Indikation zur Refixation dar. Längsrisse und Radiärrisse sind meist traumatischer Genese und sind daher prinzipiell zur Meniskusrefixation geeignet. Allerdings finden sich bei
Längsrissen auch häufig degenerative Veränderungen (Abb. 8).
Shelbourne weist darauf hin, daß im Falle einer 100% Heilungsrate nach Meniskusrefixation die Indikation zur Refixation primär
wahrscheinlich zu streng gestellt wurde [64]. Cannon unterstrich
daß es "nichts Schlimmeres gäbe, als einen refixationsfähigen
Meniskus zu resezieren und damit dem Knie die Chance zu nehmen, die Entwicklung einer Arthrose zu verhindern" [20]. Leider wird
in der Praxis aus pragmatischen Überlegungen, wie z. B. wegen
der Einhaltung der Op-Zeitplanung, nicht selten auf eine mögliche
Meniskusrefixation verzichtet. Eine besondere Situation ist bei
aktiven Sportlern gegeben. Diese äußern in dem ärztlichen Aufklärungsgespräch oft eine vehemente Ablehnung gegenüber der
Möglichkeit zur Refixation mit dem vordringlichen Ziel, in kurzer Zeit
zur Ausübung ihrer Wunschsportart zurückzukehren. Die lange Rehabilitationszeit, gepaart mit der Möglichkeit des Fehlschlagens der
Refixation, wird von vielen Sportlern als nicht akzeptable Therapiealternative bewertet.
Nach einer Analyse von über 100.000 Arthroskopien im Rahmen
der SFA-Arthroskopiedokumentation beträgt die Inzidenz der
Meniskusrefixation nur 3,2 % aller Arthroskopien [18, 69]. In 2/3
der Fälle erfolgte eine Operation am medialen Meniskus, in 1/3 der
Fälle eine Refixation des lateralen Meniskus [18]. Obwohl aufgrund
der Begleitumstände bei einem Patienten die Erfolgswahrscheinlichkeit für eine Refixation in etwa abgeschätzt werden
kann, muß die Indikation immer individuell entschieden werden.
Auch bei einer Chance zur erfolgreichen Reparation des Meniskus
Abb. 8
Rupturtypen
Indikationen
Die Einschätzung, ob ein geschädigter Meniskus reparabel ist,
hängt von der arthroskopischen Beurteilung ab. Arthroskopische
Kriterien sind die Form, Lokalisation und Länge des Risses, die
Qualität des Meniskusgewebes und die Chronizität der Verletzung.
Weitere Faktoren sind das Alter des Patienten, die Stabilität des
Gelenks bzw. die Durchführung einer VKB-Rekonstruktion in gleicher Sitzung (Tab. 2). Der ideale Patient für eine Meniskusrefixation
ist ein junger Patient mit einem frischen, im kapselnahen Drittel (bis
3 mm) lokalisierten Längsriß des Meniskus bei gleichzeitger
Durchführung einer VKB-Rekonstruktion [21, 63]. Die Kreuzbandoperation scheint neben der Gelenkstabilisierung in der postoperativen Phase durch eine Blutung ins Gelenk ein biologisches
Milieu (Blutkoagel, Wachstumsfaktoren) zu schaffen, das die
Meniskusheilung begünstigt.
Tab. 2
Kriterien zur Indikation zum Meniskuserhalt / -refixation
Rißform
Rißlänge/
Luxationstendenz
Lokalisation
Blutversorgung
Gelenkstabilisation
Patienten-Alter
Patientencompliance
Längsriß
Radiärriß
<5mm/stabil
>5mm/instabil
Innenmeniskus/
Außenmeniskus
Zone II oder III
(red-white, red-red)
VKB intakt
simultane VKBPlastik
<18 Jahre
18 - 40 Jahre
>40 Jahre
Bereitschaft zur
Entlastung
Vorderhorn/
Seitenhorn/
Hinterhorn
7
Meniskusrefixationen in instabilen Gelenken (z. B. bei VKB-Insuffizienz) haben eine schlechtere Tendenz zur Reparation, vermutlich aufgrund der Überbelastung des Meniskusgewebes infolge
der Gelenkinstabilität [73]. Meniskusrefixationen in primär stabilen
Kniegelenken haben ebenfalls eine schlechtere Prognose als bei
gleichzeitiger VKB-Rekonstruktion. Als Grund wird eine eher degenerative Genese und eine bestehende Vorschädigung des verletzten Meniskus angesehen [60, 61, 64]. Inkomplette Längsrisse
und kleine stabile Längsrisse (<5mm), wie diese bei frischen vorderen Kreuzbandrupturen oft beobachtet werden, haben eine
gute Spontanheilungstendenz und müssen nicht refixiert werden
[28, 29, 36, 74]. Generell gilt, daß Meniskusrisse in der Zone 3 (periphere Zone) immer, in der Zone 2 unter günstigen Umständen
(z. B. junger Patient, gleichzeitige Kreuzbandoperation), und in der
avaskulären Zone 1 nur in Ausnahmefällen refixiert werden sollten. Bei Rissen in der Zone 1 und 2 werden von den meisten Autoren adjuvante Maßnahmen zur Meniskusreparation empfohlen
[62, 72]. Auch Radiärrisse des lateralen Meniskus in der avaskulären Zone können unter Verwendung eines Fibringerinsels
erfolgreich refixiert werden [72].
6. Operative Techniken zum Erhalt
von Meniskusgewebe
Allgemeine Operationsprinzipien
- Evaluation
Bei der diagnostischen Arthroskopie muß jeder Meniskusriß exakt evaluiert werden, da hiervon die Entscheidung abhängt, ob eine
meniskuserhaltende Operation möglich ist. Hierzu ist eine Tasthakenuntersuchung unabdingbar. Wichtige Kriterien sind die
Chronizität der Ruptur, das Vorliegen degenerativer Veränderungen der Meniskussubstanz (z. B. Horizontalriß), zusätzliche Risse (z. B. doppelter Längsriß), Rißlänge und eine Stabiltät/Instabilität
des zentralen Anteils bei Tasthakenuntersuchung und bei Längsrissen das Vorliegen eines kompletten oder inkompletten Risses.
- Debridement und Vaskularisation
Bevor der Riß refixiert wird, müssen die Rißflächen in einen optimalen Zustand für eine Reparation gebracht werden. Bei veralteten Rissen sollten die Rißflächen angefrischt werden, um eine
Blutung in die Rißlücke zu provozieren. Bei Rupturen in der Zone
2 (red-white) sollte die Verwendung eines Fibrinklots erwogen werden, da hierdurch die Reparationsrate verbessert wird [7, 58].
Alternativ kann durch eine Nadeltrepanation die Bildung von Gefäßkanälen von peripher bis zur Rißfläche provoziert werden [29].
Unter verschiedenen Methoden, die zur Stimuluation der Reparationsreaktion dienen sollen, konnte ein positiver Effekt bislang nur
bei Verwendung eines Fibrinklots und bei Abrasion der Synovialis
im Bereich der Meniskusbasis gezeigt werden [7, 35]. Bei Rissen
in der white-white-Zone (Zone 1) kann eine Reparation eines
Meniskusrisses nur erwartet werden, wenn heilungsfördernde
Maßnahmen durchgeführt werden.
- Plazieren der Nähte und Nahtpassage
Bei Verwendung von Fadenmaterialien können resorbierbare und
nicht resorbierbare Fäden verwendet werden. Nicht resorbierbare
Fäden können monofil (z. B. Premilene, Prolene u.a.) oder geflochten (z. B. Synthofil, Ethibond u.a.) sein. Obwohl unterschiedliche Expertenempfehlungen existieren, gibt es Hinweise
durch klinische Studien, daß die Verwendung nicht resorbierbarer Fadenmaterialien mit einer geringeren Rerupturrate verbunden
sind [17].
Bei der Fadentechnik werden horizontale und vertikale Nähte
unterschieden. In den Anfängen der Meniskusrefixation wurden in
erster Linie Horizontalnähte verwendet, entweder als komplette
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Schlaufe aus einem Faden oder aus je zwei Einzelfäden, die mit
einem Knoten auf der Meniskusoberfläche befestigt wurden. Aus
zwei Gründen ist eine Horizontalnaht im Vergleich zu einer Vertikalnaht jedoch als nachteilig anzusehen: eine verminderte Ausreißkraft, die vermutlich durch den zirkulären Kollagenfaserverlauf
bedingt ist, und eine unvollständige Readaptation der Rißfläche.
Heute gilt die Vertikalnaht als goldener Standard für eine Meniskusrefixation. Die Ausreißkraft liegt mit 81N um ca. 50 % über der
einer Horizontalnaht [14]. Weiterhin gestattet das wechselseitige
Plazieren von Vertikalnähten an der Ober- und Unterlippe eine bessere Adaptation der Rißfläche (Abb. 11-14).
Beim Knüpfen der Knoten sollte auf eine ausreichende, allerdings nicht übertriebene Vorspannung geachtet werden. Durch die
arthroskopische Kontrolle während des Knüpfens können Wellenbildungen durch zu große Vorspannung der Fäden vermieden
werden. Für alle Fadentechniken gilt, daß der Knoten auf die
Gelenkkapsel gelegt werden muß und das Einknoten von Weichteilgewebe mit Gefahr einer Nervenläsion unbedingt vermieden
werden sollte. Für monofile Fäden sind fünf, für geflochtene Fäden drei Knoten erforderlich. Aus der Sicht der Autoren ist es empfehlenswert, vor dem Anziehen und Knüpfen der Refixationsnähte eine angelegte Blutsperre zu lösen, den Spülflüssigkeitsinflow in das Gelenk zu stoppen und/oder ggf. das Gelenk leerzusaugen, bis Blut von der Peripherie in das Gelenk strömt. Auf diese Weise kann der Reparation dienliches Blut vor der endgültigen
Refixation in den Riß eindringen.
Inside-out-Technik
Die Inside-out-Technik wurde durch Henning et al. in den 80er Jahren eingeführt und zählt heute zu den Standardtechniken der
Meniskusrefixation mittels Naht [34]. Die wesentlichen Arbeitsschritte beinhalten:
• arthroskopische Meniskuspräparation
(Débridement, Anfrischung)
• posteromediale bzw. -laterale Hautinzision
und direkte Darstellung der Gelenkkapsel
• Reposition des Meniskus mittels zonenspezifischer Kanülen
(ein- oder zweilumig)
• Plazierung von Refixationsnähten mit flexiblen, langen
Nadeln von innen nach außen
• Knüpfen der Nähte über der Kapsel unter Sicht
I. Inside-out-Technik
Ziel:
Plazieren von horizontalen oder vertikalen
Meniskusrefixationsnähten
Voraussetzungen: Arbeitshülsen mit variabler Vorkrümmung,
flexible Meniskusnadeln mit Öse, oder Einmalnadeln mit atraumatisch armiertem Faden, Fadenmaterial, mediale oder laterale
Hautinzision vor Beginn zur Darstellung der
Gelenkkapsel erforderlich
Rißlokalisation:
Prinzipiell alle Meniskusanteile an Ober- und
Unterlippe, außer Hinterhornaufhängung
wegen Gefahr der Gefäßverletzung
Vorteil:
Plazieren von mehreren Nähten in kurzer
Zeit möglich, gute Adaptation der Rißfläche
möglich, hohe Primärfestigkeit
Nachteil:
Spezialinstrumentarium erforderlich, relativ
großzügige mediale/laterale Präparation erforderlich
Komplikationen: Gefahr von Nervenverletzung, besonders
bei Nähten im Hinterhornbereich.
Abb. 11
Horizontalnaht
Abb. 12
Horizontalnaht
Knotentechnik nach Mulberry
Abb. 13
Vertikalnaht (Oberlippe)
Abb. 14
Vertikalnaht (Oberlippe und Unterlippe)
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Inside-out Technik
Zwei flexible Nadeln und Arbeitskanüle
1.
Einbringen der adäquaten Arbeitskanüle in das Gelenk von kontralateral und Reposition des peripheren Meniskusanteils
2.
Vorschieben der flexiblen Nadel durch den Meniskusriß und durch die Kapsel nach extraartikulär, Fassen der Nadelspitze mit einem Klemmchen und Durchziehen der Nadel mit Faden
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3.
Positionierung der Arbeitskanüle am oberen Meniskusrand und Vorschieben der 2. flexiblen Nadel (mit dem anderen Fadenende armiert)
4.
Vorschieben der Nadel durch die Gelenkkapsel nach extraartikulär, Fassen der Nadelspitze mit einem Klemmchen und Durchziehen der Nadel mit dem
2. Fadenende
5.
Anspannen und ggf. Anschlingen der Fadenenden extraartikulär und Spannen der Vertikalnaht
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Outside-In-Technik
A
B
1.
Vorbereiten der Naht mit 2 langen 1er-Kanülen (gelb): 1 Kanüle mit halb durchgezogenem Faden A, 1 Kanüle mit bis zur Nadelspitze vorgeschobenem
Fadenende B
2.
Einbringen der Kanüle A (mit halb durchgezogenem Faden) von außen nach innen durch die Kapsel an den Oberrand des Meniskus, durch Zurückziehen
der Kanüle Aufstellen einer Fadenschlinge intraartikulär
3.
Einbringen der Kanüle B (mit kurz vorgeschobenem Fadenende) durch den basisnahen Meniskus über den Meniskusriß und durch den peripheren
Meniskusanteil (ggf. Tasthaken erforderlich zur Reposition des peripheren Meniskusanteils)
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4.
Vorschieben des freien Fadenendes durch die Kanüle B in das Gelenk, durch Tasthakenmanipulation Durchflippen des Fadenendes durch die
Fadenschlinge der Kanüle B und Fassen des Fadenendes mit einer Fadenfaßzange von anteromedial
5.
Entfernen der Kanülen, Festhalten des freien Fadenendes lateral, Loslassen des freien Fadenendes anteromedial und Zurückziehen des Doppelfadens mit
Fadenschlinge von lateral
6.
Anspannen der Fadenenden extraartikulär und ggf. Anschlingen der Fäden bis zum späteren Knüpfen der Fäden
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All-insideNahttechnik
Abb.
Spezialkanülen zur All-inside-Technik
1.
Anlegen eines posteromedialen Arthroskopieportals, Einbringen einer Arbeitskanüle und Einführen der kanülierten Nadel
2.
Durchstechen der Nadel durch den basisnahen und peripheren Meniskusanteil im Rißbereich
3.
Vorschieben des Fadens und Fassen des Fadens mit der Fadenfaßzange von anteromedial
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4.
Rückziehen des freien Endes mit der Faßzange durch die posteromediale Arbeitskanüle
5.
Knoten des Fadens (z.B. halber Schlag) extraartikulär
6.
Vorschieben der Schlinge mit dem Knotenschieber bis zum Meniskus und damit Anziehen der Naht
7.
Extraartikuläres Anlegen von 2 weiteren halben Schlägen, Vorschieben mit dem Knotenschieber und Komplettierung des Knotens am Meniskus
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All-inside Ankertechnik
1.
Einbringen der Applikationshülse mit geladenem Meniskusanker in das Gelenk von kontralateral
2.
Reposition des peripheren Meniskusanteils mit der Spitze der Applikatorhülse, Vorschieben des Führungsdrahtes über den Riß und Kontrolle der exakten
Reposition
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3.
Manuelles Vorschieben des Implantates über den Führungsdraht zur Fixation des Risses
4.
Zurückziehen des Führungsdrahtes und Entfernen der Applikationshülse
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Doppellumige Kanülen ermöglichen die Passage von beiden Nadeln durch die gleiche Kanüle. Jedoch ist in der Regel nur eine horizontale Nahttechnik möglich. Es stehen zonenspezifische, einlumige Kanülen zur Verfügung, die eine orthograde Stichrichtung
in allen Anteilen des Meniskus erlauben. Bei Rissen im Bereich der
Hinterhörner besteht jedoch das Risiko der Verletzung neurovaskulärer Strukturen (N. saphenus, N. peronaeus, A. und V. poplitea).
Wesentlich bei Verwendung dieser Technik ist eine posteromediale
(bei Innenmeniskusläsion) bzw. posterolaterale (bei Außenmeniskusläsion) Zusatzinzision, die angelegt werden sollte, bevor mit der
Passage der Nadeln und Fäden begonnen wird [63].
Für die posteromediale Inzision wird bei gebeugtem Kniegelenk
eine etwa 4 cm lange Hautinzision ca. 2 cm hinter dem medialen
Seitenband und parallel hierzu angelegt. Die Hautinzision sollte entweder mittig über dem Gelenkspalt oder zu 1/3 oberhalb und zu
2/3 unterhalb des Gelenkspaltes liegen [39]. Nach Längsdurchtrennung der Faszie kann die Gelenkkapsel dargestellt werden und
das Weichteil stumpf nach dorsal abpräpariert werden. Zur Exposition der posterioren Gelenkkapsel kann dann ein Kocherhaken
eingeführt werden, mit dem die Weichteile mit dem N. saphenus
und R. infrapatellaris zur Seite gehalten werden.
Für die posterolaterale Inzision wird ebenfalls bei gebeugtem
Kniegelenk eine 4 cm lange Hautinzision hinter dem lateralen
Seitenband angelegt. Die Bizepsfaszie wird in Faserrichtung inzidiert und dann stumpf in die Tiefe präpariert. Der laterale Gastrocnemiuskopf wird nach dorsal abgeschoben, um die Gelenkkapsel darzustellen. Solange die Präparation ventral der Bizepssehne geschieht, kann eine Verletzung des N. peronaeus vermieden werden. Die Bizepssehne ist daher als wichtige Leitstruktur zu berücksichtigen (Abb.15,16).
Abb. 15
Prinzipien der Outside-in-Naht
Die Outside-in-Naht eignet sich besonders für Refixationsnähte im
Vorder- und Seitenhorn des Meniskus [56]. Ein Vorteil dieser
Technik ist, daß keine speziellen Instrumente benötigt werden, sondern nur zwei lange 1er Kanülen, Fäden und eine Fadenfaßzange. Bei weit dorsal gelegenen Hinterhornrissen des Innenmeniskus kann ein schräger Verlauf der Fäden durch den Meniskus entstehen, wodurch der Meniskus ggf. verzogen werden kann [56].
Die Verwendung der Outside-in-Technik bei Meniskusrissen in dieser Lokalisation scheint eine schlechtere Heilungstendenz zu haben [71]. Bei dieser Lokalisation sind daher ggf. alternative Nahttechniken vorteilhaft (z.B Inside-out-Naht, All-inside-Naht, All-insideImplantat) [56].
Bei der Outside-in-Technik werden zwei lange Standard-Kanülen
(Stärke 1, gelb) verwendet. Eine Kanüle wird von außen perkutan
durch die Kapsel und durch den Meniskusriß in den freien Meniskusanteil vorgebracht. Ein Tasthaken kann hierbei hilfreich sein,
um den gerissenen Meniskus reponiert zu halten. Der Faden
wird durch die Nadel in das Gelenk vorgeschoben und mit einer
Faßzange vom ipsilateralen Portal gefaßt und herausgezogen. Es
wird dann ein Mulberry Knoten angelegt und der Faden seitlich herausgezogen, so daß der Meniskus unter Beibehaltung der Fadenspannung durch den Knoten reponiert wird. Eine zweite
Kanüle wird in der Nähe der ersten analog eingebracht. Je zwei
Fäden werden danach über eine Stichinzision auf der Kapsel
verknotet. Auf diese Weise können mehrere horizontale Nähte angelegt werden.
Alternativ können in der Outside-in-Technik vertikale Nähte plaziert
werden. Dies stellt die bevorzugte Methode der Autoren dar. Die
Technik ist auf Seite 12 schematisch dargestellt. Eine Kanüle, bei
der der Faden halb durchgezogen wurde, wird ober- oder unterhalb des Meniskus durch die Kapsel in das Gelenk eingebracht;
dann wird im Gelenk eine Schlaufe gebildet. Eine zweite Kanüle
mit einem Faden wird durch den Meniskusriß und den zentralen
Meniskusanteil in das Gelenk eingebracht; das vorgeschobene Fadenende wird dann durch die zuvor gelegte Schlinge manövriert
und mit der Faßzange nach anteromedial herausgezogen. Nun
werden die Kanülen entfernt und mit der Fadenschlinge das anteromediale Fadenende ins Knie durch den Meniskusrand seitlich
herausgezogen. Auf diese Weise wird eine Vertikalnaht gebildet.
Es können beliebig viele Vertikalnähte angelegt werden; beim
kompletten Riß sollte wechselweise die Ober- und Unterlippe
des Meniskus refixiert werden.
Mediale Zusatzinzision
II. Outside-in-Technik
Ziel:
Abb. 16
Laterale Zusatzinzision
Die wesentliche Komplikation der Meniskusrefixationsnähte in dieser Technik ist die Verletzung des N. saphenus medial und die Verletzung des N. peronaeus lateral, bzw. eine Verletzung der zentralen Gefäße. Die Häufigkeit von N.-saphenus-Verletzungen wurde bei einer retrospektiven Analyse erfahrener Operateure mit ca.
1 % angegeben [65, 66]. Ein Einnähen, z. B. des N. saphenus beim
Knüpfen der Naht, kann zu einem akuten Schmerzsyndrom
führen [9]. Auch bei Revision des Nervs kann in der Folge ein
schwer therapierbares, chronisches Schmerzsyndrom zurückbleiben. Die Technik ist auf Seite 10 schematisch dargestellt.
18
Plazieren von horizontalen oder vertikalen
Meniskusrefixationsnähten
Voraussetzungen: Zwei lange 1er Kanülen, Fadenmaterial
Rißlokalisation:
Prinzipiell alle Meniskusanteile an Ober- und
Unterlippe, Nähte im Hinterhornbereich
technisch schwieriger wegen notwendiger
Vorbiegung der Nadeln, Nähte am Innenmeniskushinterhorn mit höherer Rerupturrate
Vorteil:
kostengünstigste Fixationstechnik, gute Adaptation der Rißfläche möglich, hohe
Primärfestigkeit
Nachteil:
technisch anspruchsvoll besonders im Hinterhornbereich, hoher Zeitaufwand durch
"fiddel factor",
Komplikationen: Gefahr von Nervenverletzung besonders
bei unzureichender Präparation der Fäden
im Hinterhornbereich
9
Die Fäden müssen dann über eine Hilfsinzision über der Kapsel
geknotet werden, um den N. saphenus, dessen Ramus infrapatellaris bzw. den N. peronaeus sicher zu schonen.
pheren Anteil des Risses angewiesen, welches bei unmittelbar kapselnahen Rissen fehlt. Die Technik ist auf Seite 16 schematisch
dargestellt.
All-inside-Naht-Technik
Zum Einbringen der Meniskuspfeile stehen verschiedene Applikationssysteme zur Verfügung. Zum einen können die Pfeile über
manuellen Druck über eine Applikationskanüle eingebracht werden, zum anderen werden halbautomatische "Applikationspistolen" angeboten, mit denen die Implantate mit definierter Vorspannung in das Gewebe "geschossen" werden. Der Vorteil letzterer Systeme ist die leichtere, einhändige Handhabung, was die
Hilfe eines Assistenten bei der Applikation ersparen kann. Die Applikationssysteme stehen entweder als Einmalartikel oder als wiederverwendbare Systeme zur Verfügung.
Die All-inside-Nahttechnik wurde von Morgan und Mulhollan
Ende der 80er Jahre eingeführt. Bei dieser Technik kann über ein
posteromediales oder posterolaterales Portal mit speziellen Instrumenten eine direkte Naht des Meniskus erfolgen. Das Knüpfen erfolgt intraartikulär mit einem Knotenschieber. Mit dieser
Technik können Risse im Hinterhornbereich genäht werden, die
mit der Outside-in- bzw. Inside-out-Technik nur schwer zugänglich sind. Diese Technik stellt somit eine Ergänzung der klassischen Fadentechniken dar. Des weiteren können durch Einführen der Instrumente von vorn Radiärrisse genäht werden.
Die Durchführung der Technik erfordert spezielle Instrumente, wie
eine Arbeitskanüle für den posterioren Zugang und ein Set kanülierter Nahthaken, sowie eine große Erfahrung des Operateurs.
Die Technik ist schematisch in Abb. 14 dargestellt.
III. All-inside-Naht
Ziel:
Plazieren von allumfassenden Meniskusrefixationsnähten im Hinterhornbereich des
lateralen und medialen Meniskus, Naht von
Radiärrissen durch anteriore Arbeitsportals
Voraussetzungen: Arbeitskanüle durch separaten posteromedialen oder -lateralen Zugang, Korkenzieherartige Kanülen mit Fadenführungsrädchen, Fadenfänger
Rißlokalisation:
Risse im Hinterhornbereich bis zur dorsalen
Aufhängung (lateral hinter Popliteusschlitz,
medial im Hinterhornbereich), Radiärisse
Vorteil:
All-inside Nahttechnik vermeidet Gefäß-/
Nervenläsion, gute Adaptation der Rißfläche
bei technisch exakter Ausführung
Nachteil:
technisch anspruchsvoll, hoher Zeitaufwand
durch "fiddel factor", bei komplexen Rissen
nur im dorsalen Grenzbereich einsetzbar
Komplikationen: Posteromedialer/-lateraler Zugang, Knorpelverletzungen
All-inside-Anker-Technik
Seit der Einführung der resorbierbaren Implantate zur Meniskusrefixation haben diese eine breite Anwendung gefunden. Insbesondere schwer zugängliche Risse im Hinterhornbereich können
auf diese Weise relativ einfach und schnell versorgt werden.
Zahlreiche Implantate, die fast alle aus resorbierbaren Materialien hergestellt sind, sind zwischenzeitlich auf dem Markt. Die
Struktur des Materials ist amorph oder kristallin, die Resorptionszeit schwankt nach Herstellerangaben zwischen 6 Monaten und
4 Jahren.
Das Prinzip der meisten Implantate besteht darin, daß durch Widerhaken am Schaft der Meniskusriß in reponierter Position gehalten wird. Alternativ wird ein Implantat mit Schraubengewinde und
unterschiedlicher Gewindestärke angeboten, welches nach dem
Prinzip der Herbertschraube eine Kompression des Gewebes im
Rupturbereich vermitteln soll. Beide vorgenannten Techniken
sind jedoch auf ausreichend intaktes Meniskusgewebe im peri-
Bei Verwendung eines T-Fix-Plättchens (Smith & Nephew), wird
ein von zentral eingebrachtes Plättchen, welches mit einem Faden
verbunden ist, durch den Meniskus geschoben und auf der Gelenkkapsel nach dem "Endobuttonprinzip" verkippt [16]. Je zwei Fäden werden dann nach zentral ausgespannt und in arthroskopischer Knotentechnik geknüpft. Ein möglicher Vorteil dieser Technik besteht darin, daß sehr kapselnahe Risse gut stabilisiert werden können. Allerdings werden bei dieser Technik Horizontalnähte
verwendet, und der unmittelbar dem Meniskus aufliegende Knoten kann zu Schäden am Gelenkknorpel der Femurkondyle
führen. Ein ähnliches Prinzip der kapsulären Verankerung kommt
bei einem Doppelanker (Fa. Mitek) zur Anwendung, bei dem sich
das T-förmige Ende nach Längspassage durch den Meniskus an
der Kapsel verkippt.
Alle zur Verfügung stehenden Systeme erfordern eine gewisse Erfahrung mit dem Instrumentarium für den Operateur und die/den
Instrumentier-Schwester/Pfleger. Nach einer Lernphase ist die
Verwendung dieser Techniken einfach und ermöglicht das Plazieren zahlreicher Implantate in kurzer Zeit.
Verschiedene Komplikationen müssen bei Anwendung der o.g.
Techniken berücksichtigt werden. "Everything you can think of can
go wrong!" (D. Johnson, ISAKOS-meeting, Washington, 1999).
Fehlplazierte Pfeile können aufgrund der Widerhaken kaum wieder aus dem Meniskus entfernt werden. Bei Abrutschen des ApIV. All-inside-Ankertechnik
Ziel:
Plazieren von resorbierbaren Meniskusimplantaten im Rißbereich
Voraussetzungen: Spezialinstrumentarium (Einmalinstrumentarium oder wiederverwendbar), verfügbare
Implantate
Rißlokalisation:
prinzipiell alle Rißlokalisationen, bevorzugte
Plazierung an der Meniskusoberseite, aber
auch an der Unterseite möglich
Vorteil:
technisch relativ einfach und schnell, wenn
Instrumentarium bekannt, geringe Gefahr
von Gefäß-Nervenläsionen
Nachteil:
notwendiges Material und Instrumentarium,
hoher Preis, geringere primäre Ausrißkraft
bei einigen Implantaten, ggf. unvollständige
Adaptation des Risses durch punktuelle Adaptation, unsichere Fixation bei kapsulären
Abrissen
Komplikationen: Knorpelarrosionen, Hautirritationen bei
Überlänge, Dislokation der Implantate,
Langzeitfolgen (Resorption) der Implantate
unklar
19
plikators können Pfeile in dorsalen Gelenkabschnitten verloren gehen. Bei Überlänge können die Pfeilspitzen besonders im Seitenhornbereich Hautirritationen bzw. Schmerzen hervorrufen
[75]. Bei zu kurzen Pfeilen ist die Refixation ineffektiv. Nicht ausreichend tief in die Meniskusoberfläche eingebrachte Pfeile und die
Verwendung von Implantaten mit einem großen Kopfteil kann zu
Knorpelarrosionen führen. Bei der Resorption können die Implantate auseinanderbrechen und dislozierte Anteile zu Fremdkörpersymptomen im Gelenk führen [38]. Obwohl bereits einige experimentelle Studien [3, 14, 25] und klinische Erfahrungsberichte
[16, 44] existieren, liegen Langzeitergebnisse zur Verwendung dieser neuen Implantate noch nicht vor.
Operative Strategie bei komplexen Rißformen und
Empfehlungen für die Praxis
Tab. 3
modifiziert nach Barber und Herbert [14]
Selbst für engagierte Arthroskopiker ist es heute fast unmöglich,
die Vielzahl der verfügbaren operativen Techniken und Implantate
zu kennen und zu beherrschen. Für die klinische Praxis können
aus Sicht der Autoren folgende Empfehlungen gelten:
- Eine Meniskusrefixation sollte obligater Bestandteil im Repertoire
eines Kniearthroskopikers sein, da die Indikation zur Refixation
überraschend sein kann. Im Zweifelsfall gilt der Grundsatz: "If
in doubt leave it in."
- Instabile Längsrisse der Zone 3 (red-red) sollten immer refixiert
werden.
- Eine klassische Fadenrefixation in Inside-out- oder Outside-inTechnik mit der Plazierung vertikaler Nähte im Abstand von 45 mm ist derzeit der "golden standard" der Refixation und die Methode der Wahl bei leicht zugänglichen Rißformen.
- Für schwer zugängliche Risse mit hoher Gefährdung neurovaskulärer Strukturen im Hinterhornbereich sind All-inside-Techniken mit einem der zur Verfügung stehenden Implantate oder
als All-inside-Naht eine gute Alternative.
- Bei ausgedehnten Korbhenkelrissen kann die Kombination von
verschiedenen Techniken indiziert sein.
Abb. 17
Abb. 18 arthrosk. Refixation eines Meniskusrisses mittels resorbierbarer Implantate
a) arthroskopische Untersuchung
20
b)
Implantate zur Meniskusrefixation (v.links oben n. rechts unten):
Bionx Meniskus Arrow (Bionx), Biostinger (Linvatec), Meniskus Dart
(Arthrex), Meniskus Repair System (Mitek), T-fix (Smith & Nephews).
Clearfix (Innovasive Devices), Meniscus Dart (Innovasive Devices),
SDSorb (Surgical Dynamics)
arthroskopisches Bild nach Meniskusrefixation mit Anker
Übersicht über Meniskusimplantate
Name
Größe
Material
Wirkprinzip
Ausreißkraft*
Resorp.Zeit
Preis in DM**
Meniskus arrow Bionx/DePuy
10,12,14 mm
SR-PPLA
Widerhaken + Kopf
33 N
1-3 Jahre
150,--
Biostinger
Arthrex
Linvatec
10,13,16 mm
10,12,14 mm
L-PLA
DL-PLA
Widerhaken + Kopf
Gegenläufige
Widerhaken
78 N
25 N
2-4 Jahre
< 9 Mon.
179,-120,--
Clearfix
Innov. Device
10 mm
PLA
30 N
12-18 Mon.
198,--
SD Sorb
Surg. Dyn/Ormed
7,10 mm
L-PLA 82%
PGA 18%
Schraube,
variables Gewinde
U-Form mit Widerhaken
31 N
12-15 Mon.
590,-- (n=4)
T-Fix
Smith & Nephew
Polyacetat
Plättchen + Fäden
50 N
nicht resorbb.
Mitek Refixationssystem
Mitek/
Ethicon
PDS oder
Polypropylen
Doppel-T-Anker
30 N
6-12 Wochen 1145,-- (n=5)
oder nicht resorbb.
Horiz. Naht
Synthofil 2/0
Ethibond 2/0
Braun Dexon
Ethicon "
"
Polyester gefl. Fadenschlinge
Polyester gefl. Fadenschlinge
56 N
56 N
nicht resorbb. ca. 20,-nicht resorbb. ca. 20,--
Vertik. Naht
Synthofil 2/0
Ethibond 2/0
Braun Dexon
Ethicon "
"
Polyester gefl. Fadenschlinge
Polyester gefl. Fadenschlinge
82 N
82 N
nicht resorbb. ca. 20,-nicht resorbb. ca. 20,--
Tab. 4
Hersteller
6,8 mm
* nach Barber und Herbert [14]
99,--
**nach Herstellerangaben
7. Rehabilitation
Rehabilitationskonzepte nach Meniskusrefixation sind uneinheitlich, da klinische Daten aus prospektiven Studien in der Literatur
nicht vorliegen [64]. Es können auch keine allgemeingültigen
Empfehlungen zur Nachbehandlung gegeben werden, da die Art
und Lokalisation des Risses sowie die Art der Versorgung einen
Einfluß auf die Nachbehandlung haben. Letztendlich ist der Einfluß von Kniebelastungen und körperlichen Aktivitäten auf die
Meniskusheilung unklar.
Ursprünglich wurde nach Meniskusrefixation eine Entlastung der
Extremität für sechs Wochen mit dem Knie in 45°-Beugung empfohlen [24]. Eine Wiederaufnahme sportlicher Belastungen wurde
nach sechs Monaten gestattet. Die meisten Autoren sind aufgrund
klinischer Erfahrungen von diesem ursprünglichen Regime abgewichen. Ein Prinzip aktueller Nachbehandlungskonzepte ist
es, Bewegungsübungen des Gelenks und eine Gewichtsbelastung zeitlich voneinander zu trennen. Unter der Vorstellung, daß
bei gestrecktem Kniegelenk unter axialer Belastung eine Meniskusnaht nicht unter Belastung kommt, vielmehr die axiale Belastung
eher eine Reposition des zentralen Meniskusanteils nach peripher
bewirkt, wird von vielen Autoren die sofortige Gewichtsbelastung
in einem in Kniestreckung fixierten Brace erlaubt [11, 64]. Gleichzeitig sollen jedoch mehrmals täglich sofortige Bewegungsübungen mit limitertem Bewegungsbereich unter Entlastung erfolgen,
um intraartikuläre Verklebungen zu vermeiden. Bei Refixationen
im Hinterhornbereich werden Beugeübungen jenseits von 75, 90
bzw. 120° für ca. 6 Wochen limitiert.
Vergleichende klinische Studien lassen vermuten, daß ein solches
aggressives Rehabilitationskonzept mit sofortigen Bewegungsübungen und sofortiger Gewichtsbelastung die Meniskusheilung
nicht negativ beeinflußt und eine Wiederaufnahme sportlicher
Aktivitäten nach 10 Wochen ohne Gefährdung der Meniskusrefixation möglich ist [11, 64].
8. Ergebnisse der meniskuserhaltenden
Chirurgie
Die Reparationsrate von Meniskusrissen nach Refixation variiert
nach Literaturangaben zwischen etwa 75 und 100 % [8, 15, 50,
52, 53]. Wichtige Prognosefaktoren für eine erfolgreiche Heilung
sind das Alter des Patienten [15], die Rißzone [42], keine degenerative Vorschädigung des Meniskus [60] und eine gleichzeitig
durchgeführte vordere Kreuzbandersatzplastik [8, 13].
Idealerweise sollte zur Verifizierung einer erfolgreichen "Heilung"
des Meniskus nach Refixation eine erneute Arthroskopie mit einer
Tasthakenuntersuchung erfolgen [37]. Die Durchführung einer
routinemäßigen Second-look-Arthroskopie erscheint jedoch in
heutiger Zeit aus ethischen und ökonomischen Gründen eher
fragwürdig. Alternativ steht heute die Kernspintomographie als nicht
invasives Verfahren zur Verfügung [55, 70]. Die Validität dieser
Methode ist jedoch noch unzureichend geklärt. Als klinisch relevante Zielkriterien zur Beurteilung einer erfolgreichen Refixation sind
die Schmerzfreiheit des Patienten, die Rückkehr zur gewünschten Sportart und fehlende klinische Zeichen einer Meniskusläsion.
Ein klinisch asymptomatischer Patient schließt jedoch das Vorliegen
eines nicht "geheilten" Meniskusrisses nicht aus. Dies muß bei Studien, die lediglich klinische Zielkriterien verwenden, berücksichtigt
werden. Allerdings weist ein asymptomatischer Meniskus mit verbliebener Läsion ggf. noch eine erhebliche Schutzfunktion für
den Gelenkknorpel auf.
Die raschen Entwicklungen der Meniskuschirurgie der letzten
Zeit lassen erwarten, daß das Interesse an meniskuserhaltenden
Operationstechniken steigen und die Meniskuschirurgie sich damit in den nächsten Jahren einem weiteren Wandel unterziehen
wird. Die Durchführung kontrollierter Studien kann dabei helfen, den
Stellenwert der neuen Ankertechniken im Vergleich mit den herkömmlichen Nahttechniken zu evaluieren, um den Patienten die
für sie ideale Behandlung zum Erhalt des Meniskus zukommen zu
lassen.
Die Mehrzahl von Meniskusrefixationen erfolgt in Verbindung mit
der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes. In diesen Fällen
wird von den meisten Autoren das Standardrehabilitationsprotokoll der VKB-Plastik mit früher Gewichtsbelastung durchgeführt [12].
Durch die zusätzliche Meniskusrefixation ergibt sich damit keine
Modifikation des Behandlungsplans.
21
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