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Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz Anamnesebogen
Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz Anamnesebogen Datum: Name des Kindes/Jugendlichen: _______________________________________________ Geburtsdatum: ____________________ Geburtsort:________________________ Name des Kinderarztes und ggf. Facharzt für Psychatrie:_____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Sollten Vorbefunde angefordert werden? ______________________________________________________________ Überwiesen/Empfohlen durch: _________________________________________________ Name der Krankenversicherung und mit wem das Kind versichert ist: __________________________________________ Beschreiben Sie bitte in einigen Worten die fünf wichtigsten Probleme/Beschwerden des Kindes/Jugendlichen, aufgrund derer Sie eine Behandlung aufsuchen. Bitte geben Sie jedem Problem eine Gewichtung 1-10. (10 bedeutet exterm, 1 leicht) und datieren Sie wann das Problem/Beschwerde zum erstmalig auftrat. 1._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 5._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 1 Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz An wen haben Sie sich bisher wegen der Probleme gewandt? ___________________________________________________________________ Was hat bereits geholfen? ___________________________________________________________________ Leibliche Eltern Name der Mutter: ___________________________________________________________________ Geburtsdatum: _________________ Geburtsort/-land:________________________ Adresse:____________________________________________________________ Telefonnr.:________________________Handynr.:___________________________ Emailadresse: _________________Beruf: _________________________________ Ausübung: aktuell Hausfrau/ Elternzeit/Vollzeit/Teilzeit Sonstiges: ________ Erkrankungen (chronische/psychische):____________________________________ Name des Vaters: ___________________________________________________________________ Geburtsdatum:__________________ Geburtsort/-land:________________________ Adresse: ___________________________________________________________ Telefonnr.:________________________Handynr.:___________________________ Emailadresse: ____________________ Beruf: ______________________________ Ausübung: aktuell Hausmann/ Elternzeit/Vollzeit/Teilzeit Sonstiges: ________ Erkrankungen (chronische/psychische):____________________________________ Familienstand:___________________________ Gibt es seelische Erkrankungen innerhalb der Familie/ Verwandtschaft? __________________________________________________________________ welche Erkrankung? _________________________________________________ Sorgerecht für vorgestelltes Kind liegt bei: ___________________________ 2 Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz Einverständniserklärung der Sorgeberechtigten liegt vor:_________________ Kind lebt bei: _______________________ zusammen mit:____________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Geschwister (leibliche, Halb/Stiefgeschwister) Name, Vorname_________________________geboren am_______________ Name, Vorname_________________________geboren am_______________ Name, Vorname_________________________geboren am_______________ Name, Vorname_________________________geboren am_______________ Gibt es Probleme/Belastungen bei den Geschwistern?___________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Weitere wichtige (betreuende) Bezugspersonen (z.B. Stiefmutter/vater, Großeltern, etc.) Name: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ V. Vorerkrankungen des Kindes Krankheiten/ Allergien/ Unfälle (möglichst mit Jahresangabe) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Regelmäßige Einnahme von Medikamenten: nein ja, welche: ______________________________________________________________ 3 Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz Stationäre Krankenhausaufenthalte (wo, wann und warum?): ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Wurde Ihr Kind bereits in einer anderen Ambulanz/SPZ oder in einer kinder-und jugendpsychiatrischen Praxis ober einem Kinder- und Jugendpsychotherapeuten vorgestellt? Nein ja, wann und wo ___________________________________________________________________ und mit welchem Vorstellungsgrund: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Diagnosen: ___________________________________________________ Sonstige involvierte Institutionen oder vorausgegangene Therapien (z.B. Schulpsychologie, Jugendamt, Logo-, Ergotherapeuten, Psychotherapeuten) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Entwicklung des Kindes: Informationen finden Sie im gelben Untersuchungsheft Schwangerschaft verlief: unauffällig Komplikationen, welche? _________________ Emotionale/ psychosoziale Belastungen in dieser Zeit? ______________________________________________________________ Geburt: spontan Kaiserschnitt Saugglocke Zange Komplikationen, welche?________________________________________________ in der ___. Schwangerschaftswoche Geburtsgewicht: _________g. Größe: _____ cm Apgar Werte: __/__/__ 4 Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz Auffälligkeiten im ersten Lebensjahr (mehrere Antworten möglich): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Exzessives Schreien schwer zu beruhige Ein/Durchschlafstörungen Fütter/Gedeihstörung leicht irritierbar vermied Blickkontakt vermied Körperkontakt sonstiges ___________________________________ Auffälligkeiten in der weiteren Entwicklung: Sprachentwicklung:___________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Motorik:_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Sauberkeit ohne Windel mit _____ Jahren tagsüber mit ______ Jahren nachts aktuell Probleme: einnässen einkoten Brille Paukenröhrchen Ist das Kind in der Kinderkrippge gewesen? ______________________________________________________________ 5 Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz Mit welchen Alter ist es in die Kita gekommen? ______________________________________________________________ Wie ist die Eigewöhnung verlaufen? ______________________________________________________________ Wie kam das Kind mit den anderen Kindern im Kindergarten zurecht? ______________________________________________________________ Mit welchem Alter ist das Kind eingeschult worden? ______________________________________________________________ Mit welchen Fächern gab es Schwierigkeiten? ______________________________________________________________ Hat das Kind eine Klasse wiederholt? Wenn ja welche? ______________________________________________________________ Welche Fächer fallen dem Kind leicht? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Wie kommt das Kind mit den Lehrern zurecht? ______________________________________________________________ Wie beurteilt die LehrerInnen das Verhalten des Kindes? ______________________________________________________________ Hat die Schule dem Kind eine Therapie empfohlen? ______________________________________________________________ Besucht das Kind den Ganztag/Hort? ______________________________________________________________ Aktuelle Schule und Klasse? ______________________________________________________________ Ist ihr Kind gut integriert in die Klasse? ______________________________________________________________ 6 Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz Pflegt ihr Kind Freundschaften? ______________________________________________________________ Welche Interessen hatte ihr Kind früher? ______________________________________________________________ Welche Interessen hat ihr Kind aktuell? ______________________________________________________________ Welche Talente, Stärken und Fähigkeiten hat ihr Kind? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 7
