Proposta d`assicurazione per gli animali da compagnia
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Proposta d`assicurazione per gli animali da compagnia
Agenzia n˚ 1 3 9 2 Agente n˚ 6 0 5 0 3A Allfinanz Assekuranz Allnova AG - Algierstrasse 1 - 8048 Zürich Sottoscrizione - documento da compilare e firmare Proposta d’assicurazione per gli animali da compagnia Stipulante Detentore dell’animale (se differente dallo stipulante) Cognome: Cognome: Nome: Nome: Data di nascita: Data di nascita: Indirizzo: Indirizzo: Indirizzo complementare: Indirizzo complementare: N˚ postale e località: N˚ postale e località: N˚ di telefono: N˚ di telefono: Indirizzo e-mail: Indirizzo e-mail: Sesso: Sesso: Maschio N˚ di polizza: Femmina Maschio Femmina (se assicurato(a) presso Animalia) Animale assicurato Come si chiama? Cane Razza:Sesso: Data di nascita: L’animale è tatuato? sì no Se sì, qual è il n˚? L’animale ha un microchip? Codice d’identificazione di quest’ultimo: sì no Gatto Pedigree: Maschio Femmina sì no Premi mensili* * Tassa di bollo federale compresa. CA N E - Coper tura dei rischi malat tia e infor tunio Copertura illimitata fino a Fr. 5'000.– per anno civile Franchigia annua Fr. 500.– Fr. 500.– Fr. 300.– Fr. 100.– CL ASSE D’ETÀ da 3 mesi a 4 anni da 5 anni a 7 anni da 8 anni a 10 anni da 11 anni a 13 anni dal 14esimo anno Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. 32.35 Fr. 44.10 Fr. 58.80 Fr. 79.40 Fr. 111.75 Fr. 47.05 Fr. 61.75 Fr. 82.35 Fr. 111.75 Fr. 135.25 22.85 29.40 44.10 58.80 73.50 19.90 23.55 35.30 50.– 64.70 GAT TO - Coper tura dei rischi malat tia e infor tunio Copertura illimitata fino a Fr. 5'000.– per anno civile Franchigia annua Fr. 500.– Fr. 500.– Fr. 300.– Fr. 100.– CL ASSE D’ETÀ da 3 mesi a 4 anni da 5 anni a 7 anni da 8 anni a 10 anni da 11 anni a 13 anni dal 14esimo anno Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. 11.45 14.70 22.05 29.40 36.75 9.95 11.80 17.65 25.– 32.35 16.20 22.05 29.40 39.70 55.90 23.55 30.90 41.20 55.90 67.65 L'adattamento del premio alla classe d'età superiore si opera il 1° gennaio dell'anno in cui l'animale assicurato raggiunge l'età di cinque anni, rispettivamente otto, undici e quattordici anni, salvo se le condizioni dell'articolo 4.1.4 delle CGA sono soddisfatte. Rimborso delle prestazioni o IBAN CH Nº di conto postale Titolare del conto postale o bancario se è differente da quello del proponente: Disposizioni contrattuali diverse Modo di pagamento: Annuale (ribasso del 2%)* Semestrale (ribasso dell'1%) Trimestrale *I premi annui inferiori a Fr. 100.- sono pagabili annualmente. Scadenza dei premi: 1o gennaio Edizione CGA: 2012 Entrata in vigore: 01. Durata del contratto: Il contratto è concluso per una durata di 5 anni rinnovabile tacitamente di anno in anno. IL(I) SOT TOSCRIT TO(I) DICHIAR A(DICHIAR ANO) DI AVER RISPOSTO CON ESAT TE Z Z A ALLE DOMANDE POSTE E DI AVER RICE VUTO UN ESEMPL ARE DELLE CONDIZIONI D'ASSICUR A ZIONE DI ANIMALIA E CONFERMA /CONFERMANO DI AVERNE PRESO CONOSCENZA E DI ACCET TARLE COME PARTE INTEGRANTE DEL CONTRAT TO. Data:Data: Firma dello stipulante: Firma del detentore: (se differente dallo stipulante) w w w.animalia-sa.ch La mia assicurazione per cani e gatti Proposition d'assurance - juin 2016 Luogo:Luogo: