Insuline, Pens und Insulininjektion

Wohlfühlen mit Insulin
Insuline, Pens und
Insulininjektion
Leitfaden zur Schulung von
Menschen mit Diabetes mellitus
Inhaltsverzeichnis
Zuckerstoffwechsel und Diabetes ........................... 3
Möglichkeiten der Insulintherapie .......................... 4
Basisinsulintherapie in Kombination mit
blutzuckersenkenden Tabletten (BOT) .......................... 4
Konventionelle Therapie (CT) ....................................... 4
Supplementäre Insulintherapie (SIT) ............................. 4
Injektion .................................................................. 14
Vorbereitung der Insulininjektion
und Injektionstechnik ................................................ 14
Injektionsstellen ......................................................... 14
Psychologische Aspekte ............................................. 15
Mögliche Fehlerquellen bei
der Insulininjektion ................................................ 16
Insulintherapie bei Typ 2 Diabetes . ........................ 5
Insuline ...................................................................... 6
Kurz wirksames Insulin ................................................ 6
Verzögerungsinsulin (Basisinsulin) ................................ 7
Mischinsulin (Kombinationsinsulin) .............................. 8
Farbcodierung der Insuline . ......................................... 9
Insulineinheiten............................................................. 9
Insulinkonzentrationen: U 40 und U 100 ..................... 9
Lagerung von Insulin . ............................................ 10
Lagerung auf Vorrat .................................................. 10
Lagerung von Insulin im Gebrauch ............................ 10
Möglichkeiten der Lagerung von Insulin
auf Reisen ................................................................. 10
Weitere Hinweise zu Auslands- und Flugreisen .......... 10
Injektionsgeräte (Pens) .......................................... 11
Unterschiede bei den einzelnen Pens ......................... 11
Handhabung eines Pens ............................................ 12
Fertigpens . ................................................................ 12
Injektionsnadeln ..................................................... 13
Kompatibilität mit Pens . ............................................ 13
Nadelwechsel ............................................................ 13
Nadellänge ................................................................ 13
Rechtliche Aspekte ................................................. 17
Delegation ärztlicher Tätigkeit ................................... 17
Desinfektion der Hände und Haut ............................. 17
Mehrfachverwendung von Einmalartikeln
(z. B. Injektionsnadeln) ............................................... 17
Hypoglykämie (Unterzuckerung) .......................... 18
Ursachen ................................................................... 18
Symptome ................................................................. 18
Behandlung ............................................................... 19
Tipps für die Patientenschulung bei
der Ersteinstellung auf Insulin .............................. 20
Allgemeine Hinweise zur Patientenschulung
bei Diabetes mellitus . ............................................ 21
Weiterführende Informationen ............................. 22
Checkliste für die Patientenschulung
zur Insulininjektion . ............................................... 23
Zuckerstoffwechsel und Diabetes
Bei Menschen mit Diabetes mellitus, im Volksmund auch
Zucker­­­krankheit genannt, liegt eine Stoff­wech­sel­­stö­rung
vor, die den Blutzuckerwert über die Norm hinaus ansteigen lässt. Ursache ist ein Insulinmangel oder eine ab­ge­
schwächte Wirkung von Insulin, dem „Schlüsselhormon“
für die Zucker­ver­wer­tung im Körper. Insulin ist ein Eiweiß,
das in der Bauchspeichel­drüse (Pankreas) gebildet wird
und aus 51 Amino­säuren besteht.
Bei gesunden Menschen gibt die Bauchspeicheldrüse je
nach Tageszeit eine unterschiedliche Insulingrund­menge
(„Basis“) ab. Bei körperlicher Anstrengung wird weniger
Insulin ausgeschüttet, weil Bewegung die Aufnahme der
Glucose, also des in der Nahrung enthaltenen Zuckers,
in die Körperzellen verbessert. Zu den Mahl­zeiten wird
vom Körper zusätzliches Insulin bedarfsgerecht ins Blut
abgegeben („Bolus“). Der Blutzucker beim Gesunden wird
so in engen Grenzen gehalten. Er liegt nüchtern bei ca.
60 –100 mg/dl (3,3 – 5,6 mmol/l) und steigt nach dem Essen
bis zu 120 mg/dl (6,7 mmol/l) an.
Fehlt die Insulinwirkung, kann der Zucker nicht mehr aus
dem Blut in die Körperzellen transportiert und dort zur
Energiegewinnung genutzt werden. Einer­seits leiden die
Betroffenen dadurch unter Müdigkeit und Ab­ge­spannt­
heit. Andererseits reichert sich der Zucker im Blut an.
Erst wenn der Blutzucker über ca. 180 mg/dl (10 mmol/l)
ansteigt, wird der überschüssige Zucker über die Niere
ausgeschwemmt – man verspürt verstärkten Harndrang.
Der Wasserentzug ruft starken Durst hervor und kann zu
vorübergehenden Seh­­störungen führen, da es neben einer
Änderung des Zuckergehaltes zu Flüssigkeitsverschiebungen
in den Augen kommt.
Ziel jeder Diabetestherapie sollte sein, sich an der Insulin­
ausschüttung des Gesunden zu orientieren und diese so gut
wie möglich nachzuahmen (= physiolo­gische Therapie). Dies
hilft, akute Beschwerden zu be­­seitigen, Wohlbefinden zu
erreichen und Folge­schäden zu vermeiden. Daher sollten
die Nüchternblutzucker­werte eines Menschen mit Diabetes
nach den Leitlinien der IDF (International Diabetes Federation, 2008) nicht über 100 mg/dl (5,5 mmol/l) liegen und
nach dem Essen nicht über 140 mg/dl (7,8 mmol/l) ansteigen. Für die langfristige Diabetes­überwachung wird im
Labor der HbA1c-Wert be­stimmt, der den Durch­schnitt der
Blutzuckerwerte der letzten 8 –12 Wochen abbildet. Der
HbA1c-Wert sollte  6,5 % liegen.
Bei Typ 1 Diabetes liegt durch Zerstörung der Insulin produzierenden Zellen ein absoluter Insulinmangel vor, der
meist im Kindes- oder Jugendalter beginnt und nur durch
Spritzen von Insulin behandelt werden kann.
Im Gegensatz dazu kann die Bauchspeicheldrüse bei Typ
2 Diabetes noch Insulin ausschütten. Allerdings besteht
sowohl eine mehr oder minder ausgeprägte Störung der
Insulinproduktion als auch eine verminderte Wirkung des
Insulins an den Zielzellen (Insulinresistenz). Damit kann
der Insu­lin­be­darf nur unzureichend gedeckt werden (relativer In­sulinmangel). Aus­lösende Faktoren sind neben
einer vererbten Veranla­gung vor allem Übergewicht und
zu wenig körperliche Bewegung. Die Therapie setzt daher
zunächst auf gesunde Ernährung, vermehrte Bewegung
und blut­zuckersenkende Tabletten.
Im nächsten Schritt können so genannte Inkretinmimetika (GLP-1-Agonisten) eingesetzt werden, die wie Insulin
gespritzt werden. Sie wirken sich günstig auf das Körpergewicht aus und weisen ein sehr geringes Risiko für Unter­
zuckerungen auf. Außerdem haben sie günstige Effekte auf
Blutdruck und Gewicht. Wenn diese Maßnahmen bei Typ
2 Diabetes zur guten Stoffwechseleinstellung nicht ausreichen, muss rechtzeitig mit einer Insulintherapie begonnen
werden, um Folgeschäden möglichst zu vermeiden oder
erst sehr spät entstehen zu lassen.
Insulinspiegel
Insulinbedarf
beim Gesunden
7:00
13:00
19:00
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
Schematische Darstellungen
3
Möglichkeiten der Insulintherapie
Mit Insulin kann der Blutzucker noch stärker gesenkt
werden als mit GLP-1-Agonisten, die einen einfachen und
sicheren Einstieg in die Injektionstherapie ermöglichen.
Allerdings müssen die Insulinzufuhr, die Aufnahme von
Kohlenhydraten (BE) und körperliche Aktivitäten aufeinander abgestimmt werden, um Unterzuckerungen zu vermeiden.
Jede Form der Insulintherapie hat gewisse Vor- und Nachteile. Es gilt je nach Bedarf und Lebensumständen zusammen mit dem Patienten ein umsetzbares Konzept zu wählen, das langfristig eine Blutzuckereinstellung im Zielbereich
(siehe S. 3) ermöglicht.
Aufgrund der erhaltenen Restinsulinsekretion kann bei
Menschen mit Typ 2 Diabetes meist schrittweise mit der
Insulintherapie begonnen werden, gegebenen­falls in Kombination mit blutzuckersenkenden Tabletten (oralen Antidiabetika, OAD).
Basisinsulintherapie in Kombination mit
blutzucker­senkenden Tabletten (BOT)
Das Hinzufügen einer 1-mal täglichen Insulingabe zur
bestehenden Therapie mit blutzuckersenkenden Tabletten
ist eine einfache Möglichkeit zum Beginn der Insulintherapie bei Typ 2 Diabetes. Meist wird das Basisinsulin in fixer
Dosierung zum Abendessen oder zur Nacht gespritzt. In
der Einstellungsphase werden die Nüchternblutzuckerwerte
regelmäßig kontrolliert, danach reichen meist gelegentliche
Blutzuckermessungen und eine vierteljährliche HbA1c-Kontrolle aus. Mit dieser Therapieform verbessert sich die Stoffwechseleinstellung für einige Zeit, bei weiter nachlassender
Insulinsekretion bzw. erhöhten Blutzuckerwerten nach
dem Essen (postprandial) sollte die Therapie jedoch lang­
fristig durch Mahlzeiteninsulin (siehe unten, SIT) ergänzt
oder durch eine Mischinsulintherapie (CT) ersetzt werden.
Konventionelle Therapie (CT)
Die konventionelle Insulintherapie ist relativ einfach durch­
zuführen. Meist wird nur zweimal täglich ein Mischinsulin
gespritzt, was allerdings gleichmäßige Essenszeiten sowie
eine ähnliche Zusammensetzung der Nahrung von Tag zu
Tag voraussetzt, um Blut­zucker­schwankungen in Grenzen
zu halten. Oft sind Zwischen­mahl­zeiten notwendig, um
Unterzucke­run­gen zu vermeiden. Einige Menschen mit
geregeltem Tages­ablauf können mit dieser Therapie gute
Blut­zucker­werte erreichen. Flexible Dosisanpassungen
und Korrekturen sind mit Mischinsulin allein jedoch nicht
möglich. Zur Therapie­kontrolle reichen oft gelegent­liche
Blutzucker­messungen sowie eine HbA1c-Kontrolle alle
3 Monate aus.
Supplementäre Insulintherapie (SIT)
Bei der SIT wird gezielt kurz wirksames Insulin zum Essen
gespritzt (Bolus). Damit wird nur das ersetzt, was die
Restinsulinsekretion nicht mehr leisten kann. Bei nur geringen Unterschieden in der täglich aufgenommenen Kohlenhydratmenge ist in der Regel die Festlegung von fixen
Insulindosen möglich. Es hat sich bewährt, nach der Einstellungsphase 1–2 Blut­zucker­tagesprofile pro Woche sowie
eine HbA1c-Bestim­mung alle 3 Monate durchzuführen. Für
Patien­ten mit einem flexiblen Tages­ablauf (Sport, ausgelassene bzw. sehr kohlenhydratreiche Mahlzeiten etc.) besteht
nach einer erweiterten Schulung die Mög­lichkeit der
Dosis­anpassung und der Korrektur zu jeder Mahl­zeit. Bei
erhöhten morgendlichen Nüchternblutzucker­werten sollte
das Mahl­zeiteninsulin durch ein Basisinsulin über Nacht
ergänzt werden. Die supplementäre Insulintherapie eignet
sich gut zur effektiven Intensivierung anderer Insulintherapieformen, wenn die Therapieziele im Verlauf nicht mehr
erreicht werden.
Im Unterschied zur Behandlung des Typ 2 Diabetes muss
bei Menschen mit Typ 1 der komplette Insulin­bedarf
ersetzt werden. Dies bedingt eine individualisierte Thera­
pie mit sehr flexiblen Dosisanpassungs­möglichkeiten
sowie mehrmals täglichen Blutzucker­messungen. Hier
kommen meist intensivierte Basis-Bolus-Therapien wie die
intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) oder die
Insulinpumpen­therapie (CSII) zum Einsatz. Bei Patienten mit
Typ 1 Diabetes empfiehlt sich die (Mit-)Betreuung durch
einen versierten Diabetologen.
WICHTIG: Jede Therapieform setzt eine umfassende Schulung des Patienten und regelmäßige
Blutzucker-Selbstkon­trol­len voraus.
4
Insulintherapie bei Typ 2 Diabetes
Basisinsulintherapie in
senkenden Tabletten
(* je nach Wirkstoff werden
Tabletten i. d. R. 1- bis 3-mal
Insulinbedarf
Lang wirksames
Insulin
Orales Antidiabetikum*
Insulinspiegel
Kombination mit blutzucker-
täglich eingenommen)
7:00
13:00
19:00
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
Insulinspiegel
Insulinbedarf
Mischinsulin
Konventionelle Insulintherapie (CT)
13:00
19:00
Supplementäre
Insulintherapie (SIT)
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
Insulinbedarf
Kurz wirksames
Insulin
Insulinspiegel
7:00
7:00
13:00
Insulinspiegel
Insulinbedarf
Kurz wirksames
Insulin
Lang wirksames
Insulin
19:00
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
Supplementäre Insulintherapie (SIT)
im Verlauf weiter nachlassender
Restsekretion
7:00
13:00
19:00
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
Schematische Darstellungen
5
Insuline
Für die Therapie mit subkutan (ins Unterhautfettgewebe)
gespritzten Insulinen stehen verschiedene Insulinarten zur
Verfügung. Sie unterscheiden sich nach Wirkbeginn, Wirkmaximum und Wirkdauer; dementsprechend werden sie
bei unterschiedlichen Therapiestrategien eingesetzt.
Die Insulinwirkung ist individuell verschieden und beispielsweise auch abhängig von der Blutzuckeraus­gangslage, der
Menge des injizierten Insulins und der Injektionsstelle. Die
im Folgenden angegebenen Zeiten (angelehnt an die Angaben der Insulinhersteller und die Leitlinien der Deutschen
Diabetes-Gesellschaft [DDG]) für Wirkbeginn, Wirkmaximum und Wirkdauer sind daher nur als Orientierungshilfe
zu verstehen.
Kurz wirksames Insulin
Kurz wirksames Insulin wird als Bolusinsulin zu den Mahlzeiten bzw. zur raschen Blutzuckerkorrektur gespritzt.
Kurz wirksames Humaninsulin
Humaninsulin wird so genannt, weil es in seiner Struktur
dem menschlichen Insulin entspricht, das beim Gesunden
von der Bauchspeicheldrüse pro­duziert wird.
Insulinspiegel
13:00
Kurz wirksames Humaninsulin
Schematische Darstellungen
6
19:00
23:00
Wirkbeginn:
Wirkmaximum:
Wirkdauer:
ca. 15 Minuten
ca. 1 Stunde
ca. 2– 5 Stunden
Daher kann ein schnell und kurz wirksames modernes Insulin direkt zur oder sogar nach der Mahlzeit injiziert werden
(kein Spritz-Ess-Abstand nötig). Zwischen­mahl­zeiten sind oft
nicht erforderlich, was die Gewichts­kontrolle erleichtert.
Werden Zwischenmahlzeiten ge­wünscht, müssen diese
gegebenenfalls extra abgedeckt werden.
ca. 30 Minuten
ca. 2 Stunden
ca. 4 – 8 Stunden
Insulinbedarf
Humaninsulin
7:00
Schnell und kurz wirksames modernes Insulin
Moderne Insuline, so genannte Analoginsuline, sind den in
der Natur vorkommen­den Insulinen ähnlich, jedoch nicht
identisch (analog = ähnlich). Die Abfolge der einzelnen
Amino­säuren ist dabei so verändert, dass moderne Insuline
wesentlich schneller als Humaninsulin in die Blutbahn aufgenommen werden und höhere Insulin­spiegel erreichen.
Dadurch wird die Insulin­aus­schüttung des gesunden Menschen besser imitiert als es mit Humaninsulin möglich ist.
3:00
7:00
Uhrzeit
Insulinbedarf
Schnell und kurz
wirksames modernes
Insulin
Insulinspiegel
Wirkbeginn:
Wirkmaximum:
Wirkdauer:
Früher wurde Humaninsulin auch als Normal- oder Alt­insulin
bezeichnet. Dabei wird Humaninsulin un­natür­­lich langsam
in den Blutkreislauf aufgenommen, wenn es ins Fett­gewebe
gespritzt wird. Dies wird dadurch berücksichtigt, dass meist
ein Spritz-Ess-Abstand (SEA) empfohlen wird. In Abhängigkeit
von Blutzuckerhöhe und verschiedenen anderen Faktoren
beträgt er meistens 15–30 Minuten. Hohe Insulindosen
können eine verlängerte Wir­kdauer bedingen, dies kann
Zwischen­mahl­zeiten notwendig machen.
7:00
13:00
19:00
23:00
Schnell und kurz wirksames modernes Insulin
3:00
7:00
Uhrzeit
Verzögerungsinsulin (Basisinsulin)
Verzögerungsinsulin wird zur Deckung des Insulingrund­
bedarfs gespritzt.
NPH-Insulin
Humaninsulin kann u. a. durch Bindung an Prota­min verzögert werden. Das sogenannte NPH-Insulin (NPH = Neutrales
Protamin Hagedorn) bewirkt im Unterhautfettgewebe eine
langsame Freisetzung und damit eine längere Wirkdauer.
NPH-Insulin kann mit kurz wirksamen Humaninsulin oder
schnell und kurz wirksamem modernem Insulin unter Erhalt
der charakteristischen Wirkeigenschaften beider Insuline
gemischt werden.
Wirkbeginn:
Wirkmaximum:
Wirkdauer:
Lang wirksames modernes Insulin
Modernes Verzögerungsinsulin ist gegenüber Humaninsulin so verändert, dass es länger als NPH-Insulin wirkt.
Aufgrund der längeren Wirkdauer ist bei Typ 2 Diabetes
oft eine 1-mal tägliche Gabe ausreichend. Das gegenüber
NPH-Insulin geringer ausgeprägte Wirk­maximum verringert
die Gefahr (nächtlicher) Unterzuckerungen.
Wirkbeginn:
Wirkmaximum:
Wirkdauer:
ca. 3– 4 Stunden
ca. 8 – 14 Stunden
ca. 20 –30 Stunden
Im Gegensatz zu NPH-Insulin sind lang wirksame moderne
Insuline klare Lösungen. Sie müssen vor der Injektion nicht
geschwenkt werden.
ca. 1– 2 Stunden
ca. 4 – 6 Stunden
ca. 8 –12 Stunden
Da sich die Verzögerungsstoffe leicht absetzen, muss
NPH-Insulin vor der Injektion mindestens 20-mal langsam
geschwenkt (nicht geschüttelt!) werden, bis die Lösung
gleichmäßig trüb aussieht.
7:00
13:00
NPH-Insulin
19:00
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
Insulinbedarf
Lang wirksames
modernes Insulin
Insulinspiegel
Insulinspiegel
Insulinbedarf
NPH-Insulin
7:00
13:00
19:00
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
Lang wirksames modernes Insulin
Schematische Darstellungen
7
Kombinationsinsuline bestehen aus einer Mischung von
kurz wirksamem Insulin und Verzögerungsinsulin und werden im Rahmen der konventionellen Insulin­therapie (CT)
eingesetzt. Die Eigenschaften dieser festen Mischungen
ergeben sich aus den einzelnen Insulinkomponenten. Der
Anteil an kurz wirksamem Insulin liegt je nach Präparat
zwischen 25 – 50 %. In der Regel wird dieser Wert durch
die Zahl bzw. die erste Zahl (z. B. bei 30/70) im deutschen
Handels­namen des Mischinsulins bezeichnet.
Humanes Kombinationsinsulin
(NPH-Mischinsulin)
Gebräuchlich ist die Mischung aus 30 % kurz wirk­samem
Humaninsulin und 70 % NPH-Insulin.
Wirkbeginn:
Wirkmaxima:
Wirkdauer:
ca. 30 Minuten
ca. 2 sowie 4 – 6 Stunden
ca. 8 –12 Stunden
Humanes Mischinsulin muss vor der Injektion mindes­tens
20-mal langsam geschwenkt werden (nicht schütteln!) bis
die Lösung gleichmäßig trüb aussieht.
Insulinspiegel
Insulinbedarf
Humanes Mischinsulin
7:00
13:00
Humanes Mischinsulin
Schematische Darstellungen
8
19:00
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
Nach dem Spritzen wird meist ein Abstand von mindestens
ca. 15–30 Minuten zum Essen empfohlen. In Situationen, in
denen der Zeitpunkt der Mahlzeit nicht genau abgeschätzt
werden kann (z. B. Restaurant­­besuch), kann es jedoch im
Einzelfall sinnvoll sein, auf den Spritz-Ess-Abstand zu verzichten, um eine Unterzuckerung zu vermeiden. Besonders
bei hohen Insulindosen sind durch die verlängerte Wirkung
oft Zwischenmahlzeiten nötig, vor allem vor dem Mittag­
essen und spät abends.
Modernes Kombinationsinsulin
(Mischinsulinanalogon)
Bei den modernen Kombinationsinsulinen handelt es sich
um Mischungen aus einem schnell und kurz wirksamen
Insulinanteil und einem speziellen protaminverzögerten
Insulinanteil.
Wirkbeginn:
Wirkmaxima:
Wirkdauer: ca. 15 Minuten
ca. 1 sowie 4 – 6 Stunden
ca. 8 –12 Stunden
Auch modernes Kombinationsinsulin muss vor der Injektion mindestens 20-mal geschwenkt werden bis die Lösung
gleichmäßig trüb ist. Der Spritz-Ess-Abstand kann in der
Regel entfallen, auch eine Injektion nach der Mahlzeit ist
möglich. Vormittags ist meist keine Zwischenmahlzeit erforderlich.
Insulinbedarf
Modernes Mischinsulin
Insulinspiegel
Mischinsulin (Kombinationsinsulin)
7:00
13:00
Modernes Mischinsulin
19:00
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
Farbcodierung der Insuline
Um die unterschiedlichen Insulinarten leichter zu erkennen
und die Verwechslungsgefahr zu minimieren, haben die
Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Insulinhersteller den Insulinen bestimmte Farben zugeordnet. Bitte
beachten Sie, dass es durchaus je nach Hersteller auch
unterschiedliche Farbcodierungen einer Wirkgruppe geben
kann.
Kurz wirksames Humaninsulin
gelb
Schnell und kurz wirksames modernes Insulin
orange
(Novo Nordisk)
burgund (Lilly,
Berlin-Chemie)
blau
(Sanofi-Aventis)
NPH-Insulin grün
Lang wirksames
modernes Insulin
türkis
(Novo Nordisk)
hell-violett
(Sanofi-Aventis)
Humanes
Mischinsulin 30/70 braun
Humanes Mischinsulin 50/50 grau
dunkelblau
Modernes Mischinsulin 30/70 (Novo Nordisk)
(25/75, 50/50):
gelb (Lilly)
rot (Lilly)
Insulinkonzentrationen: U 40 und U 100
(40 bzw. 100 Einheiten pro Milliliter)
Insulin ist in Deutschland noch in Konzentrationen zu 40
und 100 Einheiten pro ml erhältlich. Durchstechflaschen
mit modernen Insulinen und Insulinampullen enthalten
U 100-Insulin (1 ml Insulin = 100 Insulin-Ein­heiten). Damit
ist U 100-Insulin 2,5-mal konzen­trierter als U 40-Insulin.
Falls die Injektion mit einer Spritze durchgeführt wird, muss
daher unbedingt die zur Konzen­tration passende Spritze
verwendet werden, da es sonst zu gefährlichen Fehldosierungen kommen kann. U 40-Spritzen haben meistens eine
rote Kappe, U 100-Spritzen eine orange Kappe.
rot: U 40
orange: U 100
Injektionsspritzen
Insulinampullen (meist 3 ml) sind länglich und schmal,
Insulindurchstechflaschen (10 ml) sind kleiner und breiter.
Die Konzentration ist jeweils aufgedruckt.
Farbcodierung
Insulineinheiten
Insulin wird nach Einheiten dosiert. Dabei spricht man bei
Humaninsulin von Internationalen Einheiten (I. E.) und bei
modernen Insulinen von Einheiten (E). Die Wirkstärke (blutzuckersenkende Wirkung) ist jeweils gleich.
Insulinampulle („Patrone”) und Durchstechflasche
9
Lagerung von Insulin
Insulin ist ein Eiweißstoff und daher nur begrenzt haltbar.
Folgende Anforderungen sind an die Lage­rung gestellt:
Möglichkeiten der Lagerung von Insulin
auf Reisen
Lagerung auf Vorrat
Auch auf Reisen sollte das Insulin kühl und gegen Licht und
Stoß geschützt aufbewahrt werden. Dafür gibt es folgende
Empfehlungen:
Das Verwendbarkeitsdatum auf den Durchstechflaschen
oder Insulinampullen bezieht sich auf die vorschriftsmäßige
Lagerung von + 2 bis + 8° Celsius. Insulin darf auf keinen
Fall kälter als + 2° Celsius aufbewahrt wer­den, da ein eventuelles Einfrieren zum Wirkungs­ver­lust führt. Die Insulinvorräte (Durchstechflaschen, Insulinampullen, Einwegpens)
sollten im Kühlschrank z. B. im Butterfach (= Innenfach)
gelagert werden, nicht jedoch an der Rückwand oder in
der Nähe des Tiefkühlelements.
Lagerung von Insulin im Gebrauch
In Gebrauch befindliches Insulin kann bei Zimmertem­pera­
tur (bis 25° C, manche Insuline bis 30° C) über einen Zeitraum von 4 (teilweise bis zu 6) Wochen aufbewahrt werden. Höhere Temperaturen, direktes Sonnenlicht, direkte
Heizungswirkung und Frost müssen bei der Lagerung vermieden werden. Wenn sich das Insulin verfärbt, der Inhalt
Schlieren zeigt, ausflockt oder gefroren ist, darf es nicht
mehr verwendet werden. Ein in Gebrauch befindlicher
Insulinpen sollte nicht im Kühlschrank aufbewahrt werden.
Er kann am Körper getragen oder bei Raumtem­peratur
auf­bewahrt werden. Zu kaltes Insulin direkt aus dem Kühlschrank kann bei der Injektion schmerzhaft sein.
Bei Hitze: Kühltasche (das Insulin darf nicht mit Kühlakkus oder Eiswürfeln in Berührung kommen), in Styropor,
zwischen Kleidungsstücken oder in der Thermoskanne
Bei Kälte: In der Jackeninnen- oder Hemdtasche bzw.
unter dem Pullover
Bei Flugreisen: Zur Sicherheit die Insulinvorräte aufteilen, z. B. in das Handgepäck des Patienten und des
Reise­partners.
Bei einer Reise sollte immer eine Sicherheitsreserve
an Insulin, Injektionsnadeln, Teststreifen, Trauben­zucker
usw. mitgenommen werden.
Weitere Hinweise zu Auslands- und Flugreisen
Erhöhte Sicherheitsmaßnahmen im Flugverkehr betreffen
auch Menschen mit Diabetes. Für Flüge wird ein ärztliches
Attest empfohlen, um den medizinischen Bedarf (Spritzen,
Pumpen usw.) mit an Bord nehmen zu können. Für Flüge
innerhalb der USA sind Originalverpackungen für den
Therapiebedarf vorgeschrieben.
Um Probleme bei der Zollkontrolle wegen der Einfuhr von
Injektionszubehör und Lebensmitteln zu vermeiden, sollte
der Arzt eine Liste der benötigten Therapie­utensilien unterschreiben. Hilfreich ist auch eine mehrsprachige ärztliche
Bescheinigung, die z. B. beim Deutschen Diabetiker Bund
erhältlich ist.
Darüber hinaus empfiehlt sich, immer einen mehrsprachigen „Diabetiker-Notfallausweis“ (ebenfalls erhältlich z. B.
über den Deutschen Diabetiker Bund) mitzuführen. Für
Langzeitaufenthalte im Ausland sollte man zusätzlich den
„Gesundheitspass Diabetes” mitnehmen und sich bereits
vor Abreise beim Insulin­hersteller nach der Verfügbarkeit
der benötigten Pro­dukte im jeweiligen Land erkundigen.
10
Injektionsgeräte (Pens)
Ein Insulinpen ist die Weiterentwicklung von Insulinspritzen.
Die meisten Insulinpens haben eine gewisse Ähnlichkeit
zu Kugelschreibern oder Füllfederhaltern (engl. = pen)
bezüglich Größe und Form. Vielen Menschen mit Diabetes
fällt das Spritzen mit dem Pen leichter. Der große Vorteil
besteht darin, dass keine Spritze aufgezogen und vorbereitet werden muss. Je nach der zu spritzenden täglichen
Insulindosis ist eine Insulinampulle oder ein Fertigpen nach
durchschnittlich 7–10 Tagen verbraucht.
Die Handhabung eines Pens ist sehr einfach. Das Spritzen
des Insulins erfolgt schnell und unauffällig, so dass es in der
Öffentlichkeit kaum bemerkt wird – was für viele sicherlich
einen nicht zu unterschätzenden Vorteil darstellt. Untersuchungen haben ergeben, dass insbesondere das Aufziehen
von Insulin bzw. Herstellen von Insulinmischungen mit einer
hohen Fehlerrate behaftet ist. Diese Gefahr ist bei Benutzung eines Pens ganz erheblich gemindert. Letztendlich
führt die Option einen Pen zu benutzen bei vielen Patien­
ten zu einer größeren Bereit­schaft, eine Insulin­therapie zur
besseren Einstellung des Blutzuckers durchzuführen.
Bei der Behandlung mit zwei verschiedenen Insulinen sollten zwei Injektionsgeräte verwendet werden, je eines für
jede Insulinart.
Unterschiede bei den einzelnen Pens
Neben Farbe und Form unterscheiden sich Insulinpens auch
in zahlreichen Details, z. B.:
Anzahl der maximal pro Insulininjektion einstellbaren
Insulineinheiten
Schrittweite beim Einstellen und bei der Abgabe
der Insulindosis (0,5 oder 1 oder 2 Einheiten)
Anzeige der Dosisvorwahl: Zahlenskala am Gehäuse
Es gibt Injektionshilfen, die für Menschen mit
Sehschwäche, Arthrose u. ä. besonders geeignet sind
Einige Insulinpens sind wiederverwendbar, d. h. dass
die Insulinampulle ausgetauscht werden kann (jeder
Pen hat seine eigene passende Insulinampulle, nur
diese sollte auch benutzt werden)
Unterschiedliche Handhabung beim Wechsel der
Insulinampulle (nur bei wiederverwendbaren Pens)
Bei Fertigpens entfällt der Patronenwechsel
Die Vielzahl der Injektionshilfen ermöglicht es, den Pen
entsprechend den individuellen Bedürfnissen und Wünschen auszuwählen und so die Akzeptanz und Mitarbeit
der Patien­ten zu fördern.
11
Injektionsgeräte (Pens)
Handhabung eines Pens
Aufgrund der Unterschiede der einzelnen Pens ist für deren
Handhabung eine Schulung und das Lesen der Gebrauchsanweisung nötig.
Einige Grundregeln lassen sich jedoch für alle Pens
festlegen:
Bevor man mit dem Pen Insulin injiziert, sollte man
immer 1–2 Probeeinheiten abgeben, um zu überprüfen,
ob der Pen funktionsfähig ist.
Eine Insulinampulle, die in den Pen eingelegt wird, sollte
Zimmertemperatur haben. Kalte Insulinampullen sollten
nicht verwendet werden, weil es sonst schneller zur Bildung von Luftblasen in der Patrone kommt.
Wird NPH-Insulin oder Mischinsulin verwendet, muss der
Pen vor Abgabe der Probeeinheiten mindes­tens 20-mal
hin- und hergeschwenkt werden, um das Insulin mit den
Verzögerungsstoffen gut zu mischen. Nach dem Schwenken sollte sofort injiziert werden.
Mehrwegpen (z. B. NovoPen® 4)
Verschlusskappe
Nach der Insulininjektion mit dem Pen sollte man langsam bis 10 zählen (mindestens aber 6 Sekun­den warten), um dem Pen damit genügend Zeit zu geben, die
komplette Insulinmenge in das Unterhautfett­gewebe
abzugeben und eine gewisse Verteilung des Insulins
im Injektionsgebiet zu ermöglichen. Insulin könnte bei
sofortigem Herausziehen der Injektionsnadel aus der
Injek­tions­stelle austreten und somit eine unzureichende
Wirkung haben.
Es sollten nur die vom Hersteller angegebenen Insulin­
ampullen für den jeweiligen Pen verwendet werden. Nur
dann ist eine zuverlässige Insulindosierung gesichert.
Fertigpens
Bei Fertigpens ist die Insulinampulle bereits fest eingebaut,
d. h. das Einsetzen und Wechseln der Insulinpatrone entfällt. Wenn das Insulin aufgebraucht ist, wird der Fertigpen
entsorgt und ein neuer verwendet. Für die Handhabung bei
der Injek­tion gelten die gleichen Grundregeln wie für wiederverwendbare Mehrwegpens.
Fertigpen (z. B. FlexPen®)
Insulinbehälter
mit Restmengenskala
Dosisanzeige
Auslöseknopf
Dosierknopf
Aufbau eines Fertigpens (FlexPen®)
12
Injektionsnadeln
Die Nadeln zur Insulininjektion sind heutzutage sehr kurz
und dünn, so dass die Injektion in das mit nur wenigen
Nervenenden besetzte Unterhautfettgewebe fast schmerzfrei ist. Im Allgemeinen wird die Insulin­injektion als wesentlich sanfter als das Stechen in die Fingerkuppen zur Blutzuckermessung empfunden.
Kompatibilität mit Pens
Zu den verschiedenen Insulinpens gehören entsprechende
Injektionsnadeln. Es sollten nur mit den jeweiligen Pen
kompatible Injektionsnadeln verwendet werden. Nur dann
wird für die zuverlässige Funktion garantiert.
Nadelwechsel
Injektionsnadeln sind Einmalartikel und sollten daher auch
im häuslichen Bereich nicht mehrfach verwendet werden.
Der Hauptgrund ist eine möglichst schmerzarme Injektion.
Drei Aspekte haben Einfluss auf den Schmerz:
Der Anschliff bzw. die Schärfe der Nadelspitze
Die Oberflächenbeschichtung, die ein gutes
Hineinrutschen in die Haut ermöglicht
Die Dicke der Nadel
Bei der Herstellung von Injektionsnadeln ist dies be­rück­sich­
tigt worden. Die Nadeln sind sehr dünn (0,23 – 0,36 mm
Durchmesser), sie haben einen sehr scharfen An­schliff und
sind mit einem Gleitfilm beschichtet, um einen sanften
Einstich zu gewähr­leisten. Mikros­ko­pi­sche Untersuchungen
belegen, dass bereits nach einmaligem Gebrauch Schädigungen an der Nadelspitze vorliegen, welche zu kleinsten
Verletzungen der Haut führen können. Diese Mikro­traumen
können auch eine Ursache für Fettgewebs­veränderungen
(Lipodystrophien) sein.
Neue Injektionsnadel
Mehrfach verwendete Nadeln sind oft auch Ursache für
Ungenauigkeiten in der Insulindosierung. Insulin kristallisiert
nach einiger Zeit aus und kann zur Ver­­stop­fung der feinen
Injektionsnadeln führen, wenn diese länge­re Zeit auf dem
Pen aufgeschraubt sind. Deshalb sollte die Nadel auch erst
direkt vor der Injektion auf­geschraubt werden, denn schon
beim Durch­ste­chen der Ampullenmembran kann etwas
Insulin in die Injektionsnadel gelangen. Nach der Injektion
sollte die Nadel gleich wieder abgeschraubt werden, da
sonst kleinste Insulinmengen aus- und Luft im Gegenzug
eintreten kann. Auch dies führt möglicherweise zu einer
Unterdosierung. Die ge­brauchten Injektionsnadeln sollten
in einem bruchsicheren, wieder verschließbaren Gefäß im
Hausmüll entsorgt werden.
Für die Insulininjektion von
Fremdpersonen (z. B. im
Krankenhaus oder Pflegedienst) gibt es auch eine spezielle Nadel, die nach dem
Gebrauch so geschützt wird,
dass das Risiko von Nadelstichverletzungen minimiert wird. Diese Nadeln geben nicht
nur mehr Sicherheit, sie haben auch den Vorteil, dass Patienten mit Angst vor der Injektion die Nadel nicht sehen
müssen.
WICHTIG:
Injektionsnadeln immer nur 1-mal verwenden!
Nadellänge
Die Oberhaut eines Erwachsenen ist 1– 2 mm, die darunter
liegende Lederhaut 2– 4 mm dick. Es gibt Injektionsnadeln
in einer Länge von 5 –12,7 mm, so dass alle diese Nadeln
das darunter liegende subkutane Fett­ge­we­be erreichen
können. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass
als Stan­­dard­länge für Erwachse­ne eine Nadellänge von
6 – 8 mm ausreichend ist. Bei Kindern sollten 6 mm oder
kürzere Nadeln verwendet werden.
Mehrfach gebrauchte
Injektionsnadel
Elektronenmikroskopische Aufnahmen von Dr. K. Strauß, BD Medical
13
Injektion
Vorbereitung der Insulininjektion und
Injektionstechnik
Mischinsuline und NPH-Insuline sind Suspensionen und
müssen vor der Injektion unbedingt ge­schwenkt werden.
Das Mischen des Insulins wird in der Praxis sehr unter­
schied­lich gehandhabt. Richtig
ist, die Insulinampulle mindes­
tens 20-mal langsam mit großen
Arm­bewe­gungen zu schwenken. Jetzt erst ist gewährleistet,
dass das Insulin ausreichend
ge­mischt wurde und richtig
wirkt. Das Insulin darf nicht
geschüttelt werden, da dies die
Eiweißstruktur zerstören würde.
Zu einer guten Vorbereitung der Insulininjektion gehört die
Beherrschung einer korrekten Injektions­technik. In jedem
Fall muss ins Unterhautfettgewebe (Subkutangewebe,
s. c.) injiziert werden. Deshalb wird den Patienten geraten,
sanft – mit Daumen, Zeige­finger und Mittelfinger – eine
Hautfalte zu bilden. So werden die Ober- und Lederhaut
mit dem Unter­hautfettgewebe ohne Beteiligung der darunter liegenden Muskulatur abgehoben. Die Injektion
selbst wird in einem Winkel von 90° vorgenommen. Damit
sich das Insulin vollständig verteilen kann, muss die Injektionsnadel nach der Injektion mindestens für 6 Sekunden
unverändert im Fettgewebe belassen werden. Anschließend
wird die Hautfalte gelöst und die Injektionsnadel gerade
herausgezogen.
Injektionsstellen
Bauch, Oberschenkel und Gesäß sind die Injektionsstellen,
die von den Patienten zur Selbstinjektion ge­­wählt werden
können. Die Entscheidung, in welche Körperregion injiziert
wird, hat Auswirkungen auf die Aufnahmegeschwin­digkeit
und damit den Stoffwechsel.
Je stärker die Durchblutung an der Spritzstelle ist, desto
schneller wird das Insulin vom Subkutangewebe in den
Blutkreislauf transportiert. Die gewünschte rasche Aufnahme des Mahlzeiteninsulins wird so z. B. durch Injektion
in den Bauch erreicht, das Basisinsulin sollte dagegen zur
Unterstützung des Verzögerungs­effektes in den Oberschenkel oder das Gesäß injiziert werden. Mischinsulin
kann je nach gewünschtem Effekt in den Bauch oder in
den Oberschenkel/Gesäß gespritzt werden. Wärme (z. B.
durch Bewegung, Sauna) beschleunigt die Insulinaufnahme
(Resorption).
Injektion in den Bauch
Diese Stelle wird von vielen Menschen bevorzugt. Da das
subkutane Fettgewebe bei den meisten Men­schen hier
stark ausgebildet ist, ist es in der Regel gut möglich, eine
Hautfalte zu bilden. 2 Zentimeter rund um den Bauchnabel
sollte man nicht spritzen.
Hautfalte bilden und senkrecht zur Hautoberfläche einstechen
Haut
Unterhaut-Fettgewebe
Muskulatur
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Injektion in den Oberschenkel
Die Insulininjektion sollte in die Ober- und Außenseite des
Oberschenkels durchgeführt werden. Da das Un­ter­haut­
fettgewebe hier in der Regel nur relativ dünn ist, muss in
jedem Fall eine Hautfalte gebildet werden, um nicht in den
Muskel zu gelangen. Dies wird erleichtert, wenn die Patienten auf der Stuhl­kante sitzen und das Bein locker aus­
strecken, um die Mus­ku­latur zu entspannen.
Injektion ins Gesäß
Selbst bei schlanken Menschen und Kindern ist das Unterhautfettgewebe am seitlichen Gesäß recht großzügig vorhanden. Eine versehentliche intramuskuläre Injektion ist
kaum möglich.
Wichtig: keine Insulininjektion in den Oberarm!
Ohne fremde Hilfe ist es kaum möglich, mit Bildung einer
Hautfalte subkutan in den Oberarm zu injizie­ren. Hier ist
das Unterhaut­fett­gewebe besonders dünn.
Wechsel der Einstichstellen
Ein Wechsel der Einstichstellen im Bereich des Spritz­areals
ist immer notwendig, um Verhärtungen und Verdickungen
zu vermeiden. Diese Fettgewebs­ver­änderungen (Lipodystrophien) an den Einstichstellen sehen nicht nur unschön aus,
sondern beeinträchtigen auch die Aufnahme des Insulins
in die Blutbahn und können so Ursache einer Stoffwechselverschlechterung sein.
Keine Injektion durch Kleidungsstücke, denn
es kann zu Blutungen oder zu unbemerktem
Insulinrückfluss kommen
die Injektionsnadel kann verbiegen oder aus dem
Stichkanal herausrutschen
die Injektionsnadel kann beschädigt werden
die Injektionsnadel ist nicht mehr steril
Kleidungsbestandteile und Gewebereste können
ins subkutane Gewebe gelangen
die Bildung einer Hautfalte ist mit Bekleidung
kaum möglich
Psychologische Aspekte
Das Injizieren des Insulins ist für die Patienten fast immer
eine Angelegenheit, die zunächst mit Angst und nega­ti­ven
Gefühlen besetzt ist. Es ist eine sehr persönliche Situa­
tion, da man teilweise entkleidet, nervös und unsicher ist.
Hierbei sollte die beratende Person jede Frage und jedes
Problem der Patienten ernst nehmen und gemeinsam
mit ihnen nach Lösungs­möglich­­keiten suchen. Die erste
Injek­tion sollte immer in einem nicht einsehbaren Raum
erfolgen. So können die Patienten ihre ersten eigenen
Erfahrungen mit Insulin in ruhiger Atmosphäre machen und
selbst entdecken, dass Dank der heutzutage verwendeten
Nadeln die Injektion bei weitem nicht so schmerz­haft wie
oft befürchtet ist.
Die Einstichstellen sollten ca. 3 – 4 cm bzw. 2 Finger­breit
auseinander liegen. In Narben­gewebe (von Opera­tio­
nen), Schwanger­schafts­streifen, blaue Flecke und andere Verände­run­gen sollte nicht injiziert werden, da die
gewünschte Insulinaufnahme hier nicht gewährleistet ist.
Schnellere
Insulinaufnahme
Langsamere
Insulinaufnahme
Der Pfeil zeigt auf eine
Fettgewebsveränderung
(Lipodystrophie) am
Oberschenkel.
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Mögliche Fehlerquellen
bei der Insulininjektion
Problem: Es tritt kein Insulin aus der Injektionsnadel aus.
Mögliche Ursache
Maßnahme
Die Injektionsnadel ist verstopft
Injektionsnadel wechseln
Die Injektionsnadel hat die Gummimembran auf
der Insulinampulle nicht durchstochen
Überprüfung, ob die Injektionsnadel richtig sitzt.
Verwendung einer neuen Injektionsnadel
Die Dosis ist noch nicht eingestellt
Dosis einstellen
Der Auslöseknopf ist noch nicht eingedrückt
Auslöseknopf drücken
Es befindet sich eine große Luftblase in der
Insulinampulle
Weitestgehendes Entfernen der Luftblase, indem
der Pen senkrecht nach oben gehalten und die
Luftblase vorsichtig in Richtung Injektionsnadel
„geklopft“ wird. Danach Einheiten einstellen und
abgeben, bis Insulin aus der Injek­tionsnadel austritt.
Die Insulinampulle ist leer
Insulinampulle wechseln bzw. neuen Fertigpen
benutzen
Die Insulinampulle hat einen kleinen Riss, das Insulin
tritt seitlich aus
Insulinampulle wechseln bzw. neuen Fertigpen
benutzen
Der Auslöseknopf lässt sich nach Dosiseinstellung herunterdrücken, ohne dass Insulin aus der Nadel fließt
Solange 1–2 Probeeinheiten abgeben, bis Insulin aus
der Nadel austritt
Nur bei Mehrwegpens:
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Es wurde keine Insulinampulle eingesetzt
Insulinampulle einsetzen
Der Pen ist nach dem Wechsel der Insulinampulle
noch nicht spritzbereit, da der Kolben noch nicht am
Gummistopfen anstößt
Solange Einheiten einstellen und abgeben, bis Insulin
aus der Injektionsnadel tropft
Rechtliche
Aspekte
Delegation ärztlicher Tätigkeit
Aus dem Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient
folgt zunächst, dass eine Injektion vom Einverständnis des
Patienten abhängt. Eine Injektion ohne Einwilligung des
Patienten stellt nach Strafgesetzbuch eine Körperverletzung
dar.
Die Delegation einer Injektion führt zu einer Übertragung
von Tätig­keiten vom zuständigen Arzt auf Dritte (z. B. auf
eine Krankenschwester oder Diabetesberaterin) und bedarf
stets einer entsprechenden Weisung, die in jedem Fall
dokumentiert werden sollte.
Desinfektion der Hände und Haut
Das Keimspek­trum zu Hause ist in der Regel weniger
gefährlich als die Mikro­organis­men, die man im Kranken­
haus vorfindet. Eine Desinfektion der Haut an der Injek­
tions­stelle ist zu Hause daher nicht mehr erforderlich. Dem
Insulin sind Des­infektions- und Konservierungsstoffe wie
Cresol und Phenol beige­geben, die sehr wirksam gegen
verschiedenste Keime sind.
Wichtig ist allerdings, dass Sie dem Patienten vermitteln,
sich ausreichend lang und intensiv die Hände zu waschen,
entsprechend der Vorgabe einer Blut­zucker­bestimmung.
Zuhause ist eine Händedesinfek­tion mit entsprechenden
Desinfektionsmitteln ebenfalls nicht notwendig.
Eine andere Situation besteht jedoch im Kranken­haus bzw.
Pflegeheim u. ä. Einrichtungen und/oder bei der Injektion
durch Dritte (Krankenhauspersonal, ambulanter Pflegedienst usw.). Sowohl aus mikrobiologisch-hygienischen als
auch aus juristischen Gründen ist hier die Hautdesinfektion
vor einer Insulininjektion angeraten.
Mehrfachverwendung von Einmal­artikeln
(z. B. Injektionsnadeln)
Die Hersteller von Einmalartikeln garantieren nur bei einer
einmaligen Verwendung für Sterilität und Funktion.
Rechtlich gibt es keine Eingrenzung, dass eine Privat­person
diese Einmalgegenstände mehrfach benutzt. Allerdings
sollte auf das Risiko einer Verschmutzung, Beschädigung
oder fehlerhaften Applikation hingewiesen werden. Ebenso
können bei Mehrfachnutzung keine Ansprüche gegenüber
dem Hersteller geltend gemacht werden.
Im stationären Bereich bzw. bei der Injektion durch Dritte
wird ein Wechsel der Nadel nach jeder Injektion sowohl
aus mikrobiologisch-hygienischen als auch aus juristischen
Gründen empfohlen.
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Hypoglykämie (Unterzuckerung)
Der Blut­zucker eines Menschen ohne Diabetes schwankt im
Tages­ver­lauf zwischen ca. 60 –120 mg/dl (3,3 – 6,7 mmol/l).
Dies geschieht aufgrund einer ständigen vermehrten oder
verminderten Abgabe von Hormonen wie Insulin und
Glukagon (beide werden in der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) gebildet). Blutzuckersenkende Tabletten oder injizier­
tes Insulin dagegen wirken so lange, wie das Wirk­profil
es bestimmt. Wenn es dann zu einem Ungleich­gewicht
zwi­schen körperlicher Bewegung, verwert­baren Kohlen­
hydraten und Tabletten/Insulin kommt, schwan­ken die
Blutzuckerwerte stärker – es kann zur Über- oder Unter­
zuckerung kommen. Eine Hypo­gly­kämie bezeichnet den
Abfall des Blutzuckers unter 50 mg/dl (2,8 mmol/l) und/
oder das Auftreten von Unterzuckerungssymptomen.
Ursachen
Es wirkt mehr Insulin als der Körper zu diesem Zeitpunkt
benötigt, weil
zu viel Insulin gespritzt wurde oder zu viele blut­
zuckersenkende Tabletten eingenommen wurden.
zu wenig oder zu spät Kohlenhydrate gegessen wurden.
mehr körperliche Bewegung (Arbeit, Sport, Einkaufen
usw.) als gewöhnlich/geplant durchgeführt wurde.
eine größere Menge Alkohol getrunken wurde.
Symptome
Anzeichen einer Unterzuckerung sind individuell unterschiedlich und können u. a. sein:
Heißhunger
Zittern
Schweißausbrüche
Blasse Gesichtsfarbe
Kribbeln in den Lippen
Herzrasen
Unruhe
Konzentrationsmangel
Kopfschmerzen
Einige dieser Symptome werden durch Stresshormone
ver­ursacht. Der Betroffene ist meistens in seiner Hand­
lungsfähigkeit noch nicht eingeschränkt und kann sich
selbst helfen.
Wenn der Betroffene jetzt nicht reagiert und schnell aufnehmbare Kohlenhydrate zuführt, sinkt der Blutzucker
weiter ab und es kommt schließlich zu einem Zuckermangel im Gehirn. Anzeichen davon können u. a. sein: Verlangsamung, Verwirrt­heit, Sprachstörungen, Sehstörungen,
schwankender Gang, Aggressivität, Albern­heit. Fallen die
Blutzuckerwerte weiter ab, kann es zu Bewusstlosigkeit
und sogar zu Krampf­anfällen kommen. Ist der Betroffene
durch den niedrigen Blut­zuckerwert in seiner Konzentrations- und Handlungs­fähigkeit eingeschränkt, benötigt er
Fremdhilfe. Man spricht dann von einer schweren Unterzuckerung.
Ungeplante körperliche Aktivitäten können zur Unterzuckerung
führen, wenn die Insulindosis
vorher nicht reduziert wurde.
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Behandlung
Nach dem Grundsatz „Erst essen, dann messen“ sollten
sofort schnell aufnehmbare Kohlenhydrate (10 –12 g Kohlenhydrate = 1 Berechnungseinheit BE) zugeführt werden:
Traubenzucker (2– 4 Plättchen) oder ein Glas Cola/Saft
(200 ml)
Anschließend Blutzucker messen
Dann je nach gemessenem Blutzuckerwert gege­
benenfalls noch eine weitere „langsame” BE
(z. B. Obst, Brot) essen
Ursache der Unterzuckerung herausfinden
Wichtig ist, eine mögliche Unterzuckerung bei deutli­
chen Symptomen möglichst frühzeitig zu behandeln. Bei
welchen Blutzuckerwerten Unter­zucke­rungs­symp­tome
auftreten und wahrgenommen werden, ist individuell
verschieden. Die Blutzuckermessung klärt, ob die bemerkten Anzeichen auch tatsächlich auf eine Unterzuckerung
zurückzuführen sind. Bei Patienten, die an sehr hohe
Blutzuckerwerte gewöhnt sind, können auch schon bei
Blutzuckerwerten über dem Norm­bereich eines Stoffwechselgesunden Unterzucke­rungs­symptome auftreten (Pseudo­
hypoglykämie). Als Faustregel wird geraten, bei einem
Blut­zucker­abfall auf unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) schnell
resor­bierbare Kohlenhydrate zuzuführen.
Bei Typ 2 Diabetes kommt es aufgrund der ver­blie­benen
Restinsulinsekretion viel seltener als bei Typ 1 Diabetes zu
einer schweren Unterzuckerung mit Bewusstlosig­keit.
Bei einer Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit muss der
Betroffene in eine stabile Seitenlage gebracht und ein Arzt
gerufen werden. Als Gegenmittel kann Glukagon von Fachpersonal und geschulten Angehörigen ge­spritzt werden.
Auf keinen Fall darf einem bewusstlosen Patienten etwas
zu Essen oder zu Trinken verabreicht werden (Erstickungsgefahr)!
WICHTIG:
Erst essen, dann messen!
Bei Unterzuckerungszeichen sofort 20 – 30 g schnell aufnehmbare Kohlenhydrate (= 1 – 2 „schnelle BE“) zuführen
19
Tipps für die Patientenschulung bei
Ersteinstellung auf Insulin
Der Beginn einer Insulintherapie ist bei vielen Patien­ten mit
Ängsten und Vorurteilen, manchmal auch mit Schuldgefühlen besetzt. Nehmen Sie sich Zeit für das persönliche
Gespräch und eine ausführliche Bera­tung des Patienten
und gegebenenfalls auch seiner Ange­hörigen. Dies sollte
nicht im Rahmen einer Gruppenschulung erfolgen!
Besonders wichtig ist die erste Injektion. Nehmen Sie die
Angst der Patienten ernst und beschwich­tigen Sie diese
nicht mit allgemeinen Worthülsen!
Vergewissern Sie sich, dass der Patient Sie verstanden
hat (vorzeigen, selber machen lassen, Ablauf der Insulininjektion notieren: Injektionszeitpunkt, Insulindosen,
Spritzstellen).
Zeigen Sie dem Patienten die Traubenzucker­menge, die
er bei sich führen und im Falle von Unterzucke­rungs­
anzeichen essen soll (2– 4 Plättchen).
Besprechen Sie mit ihm den Speiseplan der nächsten
Tage, damit Sie sich vergewissern, dass er die Kohlen­
hydrate über den Tag verteilt isst (z. B. Brot, Brötchen,
Kartoffeln, Reis, Nudeln, Pfann­­kuchen, Obst und
Joghurt).
Durch eine rasche Verbesserung der Blutzuckereinstellung unter Insulin kann es vorübergehend zu Sehstörungen kommen. Bei Führerscheininhabern kann die Fahrtüchtigkeit dadurch zeitweise eingeschränkt sein.
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Besprechen Sie mit dem Patienten seinen Alltag. Schwere körperliche Anstrengung und Autofahren sollte in den
ersten Tagen vermieden werden.
Mit stark erhöhten Blutzuckerwerten „entgleiste“ Diabetespatienten können über die Nieren viele Kalorien
und Flüssigkeit verlieren, was sich durch einen deutlichen
Gewichtsverlust bemerkbar machen kann. Bereiten Sie
solche Patienten darauf vor, dass sie nach Beginn der
Insulintherapie und Verbesse­rung der Blutzuckerwerte
eventuell rasch wieder einige Kilogramm zunehmen,
wenn nicht durch eine Ernährungsumstellung gegengesteuert wird.
Schreiben Sie mit dem Patienten gemeinsam die ersten
Blutzuckermesswerte und Insulindosen in sein DiabetesTagebuch.
Geben Sie dem Patienten die Telefonnummer eines
Ansprechpartners, falls Probleme bei den ersten Injek­
tionen auftreten.
Vereinbaren Sie einen weiteren Termin innerhalb der
nächsten Woche.
Fragen Sie den Patienten beim nächsten Termin auch einmal, wie er sich seit Beginn der Insulintherapie fühlt! Viele
Patienten berichten, dass es ihnen nach einer kurzen Eingewöhnung unter Insulintherapie besser geht als zuvor, dass
sie sich also z. B. nicht mehr so müde und schlapp fühlen
oder besser konzentrieren können.
Allgemeine Hinweise zur Patienten­schulung
bei Diabetes mellitus
Diabetes erfordert oft eine Umstellung des bisherigen
Lebensstils, um Folgekrankheiten zu verringern oder sogar
zu vermeiden. In einer Schulung erhält der Patient die
notwendigen Informationen sowie praktische Tipps. Insbesondere die Gruppenschulung hat sich hier als vorteilhaft
erwiesen.
Mit der Einführung der Disease Management Pro­­gramme
(DMP) hat jeder Patient das gesetzliche Recht erhalten, an
einer solchen Schulung teilzunehmen. Informationen über
Schulungsangebote und deren Abrechenbarkeit erhalten
Sie z. B. über die regionalen Krankenkassen, Diabetes­
schwerpunkt­praxen und die Kassenärztliche Vereinigung.
Zu den hier vorgestellten Therapiemöglichkeiten CT und SIT
existieren für die DMP-Schulung zugelassene Schulungs­
programme.
Der Patient wird in Schulungen mit wertvollen Tipps unterstützt,
die ihm die Umstel­lung seines bisherigen Lebensstils erleichtern.
21
Weiterführende
Informationen
Bücher
Internet
Grüßer M., Jörgens V., Berger M.:
Vor dem Essen Insulin. Für die flexible Behandlung des
Typ 2 Diabetes mit Normalinsulin.
Kirchheim-Verlag
(Begleitbuch zum SIT-Schulungsprogramm)
www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) ist eine wissenschaftlich orientierte Fachgesellschaft. Auf ihrer Internet­
seite findet man unter anderem die deutschen Leitlinien
zur Diabetestherapie.
Jörgens V., Grüßer M., Kronsbein P.:
Mit Insulin geht es mir wieder besser. Für konventionelle
Insulinbehandlung. Kirchheim-Verlag
(Begleitbuch zum CT-Schulungsprogramm)
www.diabetes.de
Internet-Service von Novo Nordisk für Menschen mit
Diabetes und Diabetes-Interessierte
Schmeisl G. W.:
Schulungsbuch für Diabetiker. Urban & Fischer-Verlag
www.diabetikerbund.de
Internet-Seite des Patientenverbands Deutscher Diabetiker
Bund mit vielen Service-Angeboten, für Mitglieder z. T.
kostenlos
Zeitschriften
Diabetes-Journal
Kirchheim-Verlag
Zielgruppe: Diabetiker, deren Freunde, Familienange­hörige
und Betreuer
www.patientenschulungsprogramme.de
Enthält neben Informationen zu mehreren Schulungsprogrammen auch detaillierte Aufstellungen der verfügbaren
Insuline, Pens, Blutzucker-Messgeräte usw.
Diabetes-Forum
Kirchheim-Verlag
Zielgruppe: Diabetesberater/innen, Ärzte, Ökotrophologen,
Diätassistentinnen, Arzthelferinnen, Psychologen u. a.
www.vdbd.de
Die Internet-Seite des VDBD (Verband der DiabetesBeratungs und Schulungsberufe in Deutschland) bietet
Fortbildungsangebote, ein Diskussionsforum für die
Beratung usw.
www.diabetesDE.org
Internet-Seite der Initiative diabetesDE. Bietet Informationen für Patienten und Interessierte sowie für medizinisches
Fachpersonal.
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Kopiervorlage
Checkliste für die Patientenschulung
zur Insulininjektion
Patient:
Pen:
Nadel/ -länge:
Insulin:
Spritzstelle:
Thema
Achten Sie besonders auf:
Lagerung von Insulin und Pen
Vorrat im Kühlschrank
In Gebrauch: bei Raumtemperatur
Insulinampulle
• Unbeschädigt, keine Luftblasen
• Ampulle richtig eingesetzt (nur bei
Mehrweg-Pens)
Erstschulung
Kontrolle
Kontrolle
Kontrolle
(Nur bei NPH- und Mischinsulin) 20-mal geschwenkt
Injektionsnadel
Neue Nadel aufgeschraubt
Pen-Funktionskontrolle 1–2 Einheiten abgegeben
Injektionsstelle
Korrekt ausgewählt (Kontrolle: regelmäßiger Wechsel der Einstichstelle)
Injektionstechnik
Injektion ins Unterhautfettgewebe
(Hautfalte, 90°-Winkel)
InjektionstechnikInjektionsnadel nach Injektion
mind. 6 Sek. in Hautfalte belassen
Tagebuch
Blutzuckerwerte und Insulindosis
regelmäßig dokumentiert
Bei Erstschulung zusätzlich:Zusammenhang von Insulindosis
und Ernährung/Alkohol/Bewegung
(ggf.: Spritz-Ess-Abstand)
Unterzuckerungen erkennen
Unterzuckerungen behandeln
Notfall-Nr.
Information: Gewichtszunahme
und vorübergehende Sehverschlechterung sind möglich
Datum:
Durchgeführt von:
Tipp: Zeigen Sie dem Patienten (und der Begleitperson) bei der Erstschulung zuerst die korrekte Injektions­
technik, danach lassen Sie den Patienten selbst injizieren.
Lassen Sie sich auch bei den Kontrollterminen die Injektion vorführen, um mögliche Handhabungs- oder
Verständnisprobleme zu erkennen und den Patienten gegebenenfalls nachzuschulen!
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Prom.-Nr. 922533 Druckerei: pppp Version: 1/1 (10/09) Druck: 10/09 Auflage: X.000
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Unterstützung von Novo Nordisk entwickelt.
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Wenn Sie mehr wissen wollen:
www.novonordisk.de
www.diabetes.de