Kraftfahrzeugversicherung

FRAGEBOGEN
für die Versicherung von Kraftfahrzeugen (Kfz)
Die Tarifierung in der Kraftfahrzeugversicherung erfolgt zum Teil nach individuellen Merkmalen und richtet sich nach
dem jeweils gewünschten Umfang des Versicherungsschutzes.
Für eine optimale Angebotsabgabe und Ermittlung des Versicherungsbeitrages benötigen wir folgende Informationen.
1. Angaben zum Versicherungsnehmer (VN):
Name:
Telefon:
Telefax:
Straße:
Mobil:
PLZ / Ort:
E-Mail:
2. Angaben zum Fahrzeug:
Hersteller:
(z. B. Opel)
TYP: (z. B.
Corsa-E 1.3 CDTI)
Herstellernummer (HSN):
im Fahrzeugschein unter "Schlüsselnummer zu 2",
in der Zulassungsbescheinigung Teil l unter "Feld 2.1"
Typ-Schlüsselnummer (TSN):
im Fahrzeugschein unter "Schlüsselnummer zu 3",
in der Zulassungsbescheinigung Teil l "Feld 2.2",
jeweils die ersten 3 Ziffern
Hubraum (ccm):
im Fahrzeugschein unter "Feld 8",
in der Zulassungsbescheinigung Teil l unter "Punkt P.1"
Leistung (in kW)
im Fahrzeugschein unter "Punkt 7",
in der Zulassungsbescheinigung Teil l unter "Punkt P.2 / P.4"
Fahrzeug-IDNummer (17-stellig):
im Fahrzeugschein unter "Feld 4", in der
Zulassungsbescheinigung Teil l unter "Feld E"
Wegfahrsperre:
nein
ja
Kraftstoff:
Benzin
Diesel mit Rußpartikelfilter
Diesel ohne Rußpartikelfilter
Finanzierung:
Eigenfinanziert (Kauf mit eigenen Mitteln, ohne einen Kredit aufzunehmen.)
Leasing
Finanzierungsdauer: (in Monaten)
Kredit
ESP:
nein
ja ADR: (Autom. Distanzregelung)
Gas
Elektro
Wasserstoff
nein
ja
Hybrid
Bivalent
anderer:
anderes:
Verkäufer:
Markenhändler
freier Gebrauchtwagenhändler
Privat
EU-Importeuer
unbekannt
andere:
Erstzulassung:
im Fahrzeugschein unter "Feld 32",
in der Zulassungsbescheinigung Teil l unter "Feld B"
Erwerbdatum:
Wann wurde das Fahrzeug das erste Mal auf Ihren Namen
angemeldet?
Erstbesitz:
nein
ja
ja, vorher Vorführwagen
ja, vorher Tages- / Kurzzulassung, max. 1.000 km
ja, vorher Tageszulassung, max. 100 km
ja, vorher kein Vorführwagen, keine Tageszulassung
Kennzeichen:
Wenn Sie noch kein Kennzeichen haben, tragen Sie hier bitte den
Zulassungsbezirk ein, z. B. KS für Kassel
Postleitzahl:
des Wohnortes des Halters (Seit dem 01.04.2007 ein Pflichtfeld.)
Neuwert:
€
Zeitwert:
€
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Was müssen Sie zum jetzigen Zeitpunkt für ein gleichwertiges
Fahrzeug bezahlen?
EVK_Fragebogen_Kfz_Stand_01.2015
Sonderausstattung / Mehrwerte: Als Sonderausstattung gelten alle Fahrzeug- und Zubehörteile, die nachträglich
am Fahrzeug angebracht bzw. ins Fahrzeug eingebracht wurden (z.B. Unterfahrschutz, Videoanlage, Motorumrüstung)
Beschreibung:
Wert:
€
€
€
3. Allgemeine Angaben:
Fahrleistung (km/Jahr):
Abstellplatz:
Nutzung:
Fahrzweck:
Tachostand (km):
Garage
Tief-/Sammelgarage
Gitterbox/Käfig
(Tief-/Sammelgarage)
Innenhof
umfriedetes Grundstück
Carport auf eigenem
Grundstück
abgeschlossen
ausschließlich privat
überwiegend privat
privat
ausschließlich privat
Weg zur Arbeit
privat, Freiberufler
nur Freizeit
überdacht
der Öffentlichkeit zugängig
ausschließlich gewerblich
überwiegend gewerblich
gewerblich
Fahrzeug der Geschäftsleitung
Entgeltlich für Dritte
Unentgeltlich, eigene Zwecke
Fahrten von Handels- oder Handwerkbetrieben
Kundendienst / Kundenbesuche
Privater Pflegedienst
Soziale Zwecke
Sonstige gewerbliche Nutzung:
Vorsteuerabzugsberechtigt:
Fahrzeug als Betriebsausgabe anerkannt?
nein
ja
Privatfahrzeug
Parkhaus
Parkplatz
Straße
anderer:
nein
4. Angaben zum gewünschten Versicherungsschutz:
Haftpflicht (KH):
100 Mio (empfohlen)
50 Mio
gesetzlich
Deckungssumme
Kasko:
Selbstbehalt (TK):
auch bei Auswahl "VK"
Selbstbehalt (VK):
ohne (nur Haftpflicht)
Teilkasko (TK)
0€
150 €
300 €
500 €
0€
150 €
300 €
500 €
5. Angaben zum Halter:
Versicherungsnehmer (VN)
Halter ist:
Ehepartner des VN's in h. G.*
Lebenspartner des VN's in h. G.*
Behindertes Kind
Behindertes Elternteil
Kind in h. G.*
Elternteil in h. G.*
Verwandter 1. Grades
andere Person in h. G.* des VN's
*in häuslicher
Gemeinschaft
Firmeninhaber
(falls abweichend
vom VN)
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Vollkasko (VK)
anderer:
1.000 €
anderer:
Geschäftsführer
Firma des VN's
Mitarbeiter des VN's
Arbeitgeber des VN's
Leasinggeber des VN's
Werkstattangehöriger eines Autoherstellers
Werkstattangehöriger eines Autoimporteurs
Automobilhersteller/-händler
anderer:
des Wohnortes des Versicherungsnehmers (VN)
Postleitzahl:
Angaben zum
Halter:
ja
Name:
Straße:
PLZ / Ort:
EVK_Fragebogen_Kfz_Stand_01.2015
6. Angaben zum Risiko:
Vom Vorversicherer gekündigt?
nein
ja
Fahrgebiet:
nur innerhalb EU, Schweiz, Norwegen, Kroatien
(mehrere Angaben
möglich)
in die Türkei
in sonstige Länder des Geltungsbereiches
7. Angaben zu Wohngebäude / Weitere Fahrzeuge:
Wohneigentum /
Geschäftsgebäude
(VN):
Einfamilienhaus (selbstbewohnt)
Doppelhaushälfte / Reihenhaus
(selbstbewohnt)
Zweifamilienhaus (selbstbewohnt)
Dreifamilienhaus (selbstbewohnt)
Mehrfamilienhaus (selbstbewohnt)
Eigentumswohnung (selbstbewohnt)
(Wohn-) Gebäudeversicherung:
Weitere PKW
vorhanden?
nein
Wohnung im eigenen Mehrfamilienhaus
(selbstbewohnt)
Geschäftsgebäude
anderes:
kein Wohneigentum
ja, z. Z. versichert bei:
Schadenfreiheits(SF)-Klasse in der Haftpflichtversicherung (KH):
8. Nähere Angaben zum Versicherungsnehmer (VN):
Frau
Herr
Firma
Anrede:
männlich
weiblich
Geschlecht:
verheiratet
nicht verheiratet
Familienstand:
deutsch
andere:
Nationalität:
Geburtsdatum:
Führerscheinerwerb / Ausstellungsdatum:
BRD
Führerscheinherkunft / Land:
anderes:
Jüngstes Kind im Haushalt, geb. am:
Ältestes Kind im Haushalt, geb. am:
VN absolvierte ein Sicherheitstraining?
VN ist Mitglied eines Automobilclubs?
Weitere Angaben,
auf die einige
Versicherer
Nachlässe gewähren:
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nein
ja, am:
nein
ja, seit:
bei (Automobilclub):
ADAC
AvD
anderer:
ARCD
ACV
VN hat keinen Eintrag im Fahrereignungsregister/FAER (keine "Punkte in Flensburg")
VN hat am begleiteten Fahren mit 17 (BF 17) teilgenommen
VN ist Vereinsmitglied von "Haus und Grund"
VN ist Mitglied im "Deutschen Siedlerbund"
VN ist Mitglied im "Verband der katholischen Siedler"
VN ist Mitglied von Genossenschaften / Genossenschaftsbanken
VN ist Mitglied im Versorgungswerk der Münchener Verein AG
VN ist ver.di-Mitglied
VN besitzt ununterbrochen, seit 10 Jahren, den Führerschein Klasse "3" bzw.
den Führerschein Klasse "B, BE, C1, C1E"
VN besitzt eine Jahres- / Dauerkarte des öffentlichen Verkehrs
VN besitzt eine Bahncard
VN besitzt die Bahncard "BahnComfort"
VN ist Mitglied des Bundes für Natur und Umwelt
VN ist wohnhaft in der BRD seit mindestens 10 Jahren
EVK_Fragebogen_Kfz_Stand_01.2015
9. Nähere Angaben zu Tarifgruppe, Branche und Beruf (VN):
Status des VN:
Angestellte/r
Arbeiter/in / Facharbeiter/in
Landwirt/in / Altenteiler/in
Berufsbeamter/in (auf LZ)
Berufsrichter/in
Berufssoldat/in
Auszubildende/r
Beurlaubt
Schüler/in / Kind
Studierende/r
Bundesfreiwilligendienstleistende/r
Freiwillig Wehrdienstleistende/r
Hausfrau / -mann
Arbeitslos
Rentner/in / Pensionär/in
ohne Berufstätigkeit
Tarifgruppe (VN):
Normal (nicht A oder B)
Berufsbeamte
B Beamte, Mitarbeiter/innen des öffentlichen Dienst
A Landwirte (A)
Branche:
Firma / Arbeitgeber:
In welcher Branche ist die Firma,
in der Sie arbeiten, tätig?
Ausgeübter Beruf (VN):
Selbstständige/r
Freiberufler/in
Personengesellschaft
Körperschaft / Behörde
juristische Person
unbekannt
anderes:
10. Angaben zum Fahrerkreis:
Bei vielen Versicherern gilt: Je unbekannter und ungenauer der Fahrerkreis, desto höher ist der Versicherungsbeitrag.
A.
Festgelegter Fahrerkreis
B.
Beliebiger Fahrerkreis
Nur angegebene Benutzer
dürfen das Fahrzeug
verwenden.
Personen, welche sich innerhalb
bestimmter / festgelegter Altersgrenzen befinden, dürfen das
Fahrzeug verwenden.
Bitte machen Sie unter
Punkt A nähere Angaben
Bitte machen Sie unter
Punkt B nähere Angaben
C.
Unbekannter Fahrerkreis
Alle Personen mit gültigem
Führerschein dürfen das
Fahrzeug verwenden.
A. Angaben zum festgelegten Fahrerkreis (z. B. VN, Partner, Kinder, namentlich genannte Fahrer)
Versicherungsnehmer Name:
Ehepartner des VN:
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m
w
Geburtsdatum:
Führerscheindatum:
Führerschein mit 17 (begleitetes Fahren):
nein
ja
Eintrag im Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"):
nein
ja
Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten:
nein
ja
Name:
Geschlecht:
m
w
Geburtsdatum:
Führerscheindatum:
Führerschein mit 17 (begleitetes Fahren):
nein
ja
Eintrag im Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"):
nein
ja
Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten:
nein
ja
Lebenspartner des VN: Name:
Kind des VN:
Geschlecht:
Geschlecht:
m
w
Geburtsdatum:
Führerscheindatum:
Führerschein mit 17 (begleitetes Fahren):
nein
ja
Eintrag im Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"):
nein
ja
Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten:
nein
ja
Name:
Geschlecht:
m
w
Geburtsdatum:
Führerscheindatum:
Führerschein mit 17 (begleitetes Fahren):
nein
ja
Eintrag im Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"):
nein
ja
Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten:
nein
ja
EVK_Fragebogen_Kfz_Stand_01.2015
Elternteil des VN:
Name:
Festgelegter Fahrer:
Geschlecht:
m
w
Geburtsdatum:
Führerscheindatum:
Führerschein mit 17 (begleitetes Fahren):
nein
ja
Eintrag im Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"):
nein
ja
Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten:
nein
ja
Name:
Geschlecht:
m
w
z. B. Schwiegersohn/-tochter, Geburtsdatum:
Führerscheindatum:
Mitbewohner/in etc., welche
Führerschein mit 17 (begleitetes Fahren):
das Fahrzeug nutzen
nein
ja
Eintrag im Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"):
nein
ja
Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten:
nein
ja
Alle Nutzer sind Familienangehörige des VN:
nein
ja
Alle Nutzer sind seit mindestens 10 Jahren wohnhaft in der BRD:
nein
ja
Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes:
nein
ja
B. Angaben zum beliebigen Fahrerkreis mit bekannten / festgelegten Altersgrenzen
Versicherungsnehmer (VN)
Jüngster männlicher Fahrer neben VN
Alter / Geburtsdatum:
Jüngste weibliche Fahrerin neben VN
Alter / Geburtsdatum:
Älteste/r Fahrer/in neben VN
Alter / Geburtsdatum:
Fahrer mit Führerscheinbesitz unter 3 Jahren: (Bitte Anzahl der Jahre angeben)
nein
ja, Jahre:
Alle Nutzer sind Familienangehörige des VN in häuslicher Gemeinschaft:
nein
ja
Alle Nutzer sind seit mindestens 10 Jahren wohnhaft in der BRD:
nein
ja
Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes:
nein
ja
nein
ja
nein
ja
Jüngste/r Fahrer/in (neben dem VN) hat keinen Eintrag im Fahrereignungsregister (keine "Punkte in Flensburg"):
Jüngste/r Fahrer/in (neben dem VN) hat am Führerschein mit 17
teilgenommen (begleitetes Fahren):
11. Weitere Leistungen (gewünschter Versicherungsschutz):
Haftpflicht (KH):
Rabattschutz
Ist ein Rabattschutz vereinbart, so wird pro Versicherungsjahr ein (oder mehrere)
belastende(r) Schaden so behandelt, als sei er nicht gemeldet worden. Die Anzahl
der Schäden, welche der Versicherer nicht wertet, sind von Versicherer zu Versicherer
unterschiedlich. Der Vertrag wird trotz des Schadens im Folgejahr in die nächstbessere
Schadenfreiheitsklasse (SFK) gestuft. Bei einem Versichererwechsel werden jedoch
nur die schadenfreien Jahre bestätigt, die ohne den Rabattschutz hinterlegt sind.
Mallorca-Police
Die Mallorca-Police ist eine Zusatzversicherung in der Kfz-Haftpflichtversicherung
für im Ausland gemietete, versicherungspflichtige Fahrzeuge. Zweck: Ist die für das
Mietfahrzeug abgeschlossene Kfz-Haftpflicht-Deckungssumme geringer als der
eingetretene Schaden, muss der Mieter des Fahrzeuges für die Differenz aufkommen;
in diesem Fall greift die Mallorca-Police.
Umweltschadenversicherung
Die Umweltschadenversicherung ist Pflicht für landwirtschaftlich oder gewerblich Tätige
und Selbstständige, wenn ihre Tätigkeit die Artenvielfalt, natürliche Lebensräume,
Gewässer oder den Boden schädigen könnte.
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EVK_Fragebogen_Kfz_Stand_01.2015
Kasko:
GAP-Deckung
Diese Absicherung ist bei Leasingfahrzeugen unerlässlich. Der Versicherer ersetzt bei
vorzeitiger Aufhebung des Leasingvertrages aufgrund eines Totalschadens oder Totalverlustes neben dem Wiederbeschaffungswert auch den Differenzbetrag, der sich aus
der Restleasingforderung ohne Zinsen und dem Restwert des Fahrzeuges ergibt.
Schutz bei grober Fahrlässigkeit
Der Versicherer verzichtet auf den Einwand aus § 81 Versicherungsvertragsgesetzt bei
grob fahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalles.
Neuwertentschädigung
Ist eine Neuwertentschädigung vereinbart, erhöht der Versicherer die Leistungsgrenze
auf den Neupreis des Fahrzeuges. Leistungsgrenze ist der vom Hersteller empfohlene
Preis am Schadentag. Dieser Preis wird bei einem Totalschaden bis 24 Monate bzw.
bei Diebstahl oder Brand bis 12 Monate (Zeitspanne beginnt mit Erstzulassung) gezahlt.
Kaufpreisentschädigung
Ist eine Kaufpreisentschädigung vereinbart, erhöht der Versicherer die Leistungsgrenze
auf den Wiederbeschaffungswert des Fahrzeuges zum Zeitpunkt der Zulassung auf den
Versicherungsnehmer (VN). Dieser Preis wird bei Totalschaden oder Diebstahl bis 12
Monate nach Zulassung des Fahrzeuges auf den Versicherungsnehmer (VN) gezahlt.
Verzicht auf Abzug "Neu für Alt"
Der Versicherer verzichtet bei der Regulierung eines Schadens auf einen dem Alter
und der Abnutzung des Fahrzeuges entsprechenden Abzug der Kosten der Ersatzteile
und der Lackierung.
Sonderausstattung
Als Sonderausstattung werden alle Fahrzeug- und Zubehörteile bezeichnet, die nachträglich am Fahrzeug angebracht bzw. ins Fahrzeug eingebracht werden. Diese sind je
nach Versicherer bis zu einer bestimmten Summe mitversichert.
Werkstattbindung
Der Versicherungsnehmer (VN) verzichtet im Schadenfall auf eine freie Werkstattwahl,
d. h. er verpflichtet sich, eine Partnerwerkstatt des Versicherers aufzusuchen. Dies gilt
allerdings nur für Voll- und Teilkaskoschäden. Der Versicherer kann eine Kürzung der
Leistung vornehmen, wenn der Versicherungsnehmer (VN) nicht die Partnerwerksatt
des Versicherers aufsucht.
Vollkasko (VK):
Teilkasko (TK):
Reise:
Sonstiges:
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Rabattschutz
siehe oben (Haftpflicht / Rabattschutz)
Marder- / Tierbisse
mit Folgeschäden
Erweiterte Wildschadenklausel
Es besteht Versicherungsschutz für Schäden durch den Zusammenstoß des versicherten Fahrzeuges mit Tieren aller Art. (Die Standard-Deckung sieht lediglich die Tiere
nach dem Bundesjagdgesetz vor. Darunter wird nur das Haarwild verstanden)
Erweiterung der Elementarschäden
Es besteht Versicherungsschutz für Schäden durch unmittelbare Einwirkung von Lawinen (von Berghängen) oder eines Erdrutsches. Viele Versicherer bieten ebenfalls Versicherungsschutz für Schäden durch Dach-Lawinen an.
Schutzbrief
Kostenfreie Hilfe durch den Versicherer im Falle einer Panne, eines Unfalls oder eines
Diebstahls des versicherten Fahrzeuges. Dieser Schutzbrief ist gegen Mehrbeitrag
versicherbar.
Verkehrsrechtsschutz
EVK_Fragebogen_Kfz_Stand_01.2015
12. Angaben zur Höhe und Herkunft der SF-Klasse (Schadenfreiheitsrabatt / SFR):
Was soll berechnet
werden?
Fahrzeugwechsel
Erstfahrzeug
Versichererwechsel / Tarifwechsel für ein vorhandenes Fahrzeug
Versicherer:
seit:
(sofern eine Vorversicherung besteht)
(Bitte geben Sie das Jahr an)
SF-Klasse
Haftpflicht (KH):
Diese Angabe finden Sie in Ihrer letzten Kfz-Rechnung.
SF-Klasse
Vollkasko (VK):
Sofern Vollkasko gewünscht.
Diese Angabe finden Sie in Ihrer letzten Kfz-Rechnung.
nein
War bei der Vorversicherung ein Rabattschutz mit enthalten?
KH (Haftpflicht)
VK (Vollkasko)
Wenn ja, für welche Rubriken:
ja
Vorschäden: Art, Anzahl und Höhe der Schäden
dieses Jahr
letztes Jahr
vorletztes Jahr
Haftpflicht (HV)
Teilkasko (TK)
Vollkasko (VK)
13. Weitere Angaben:
nein
Saisonkennzeichen anstatt Jahresvertrag:
von:
Zeitraum: (mind. 2 Monate / max. 11 Monate)
ja
bis:
Bitte geben Sie hier den Zeitraum an.
Gewünschte Zahlungsweise:
jährlich
Gewünschte Zahlungsart:
per Rechnung
halbjährlich
vierteljährlich
monatlich
per (SEPA-)Lastschrift
IBAN:
BIC:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Datenschutzklausel: Der Kunde / Interessent willigt ein, dass Daten aus dem Fragebogen an Versicherer, Maklerpools und
Zeichnungsbevollmächtigte im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung
erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Der Makler wird bevollmächtigt, bei den jeweiligen
Versicherungsunternehmen eine Prämien- / Vorschadenanfrage zu halten. Der Kunde ist einverstanden, dass er zur Klärung
offener Fragen per Telefon, Fax oder E-Mail kontaktiert werden kann.
Die hier gemachten Angaben habe ich nach bestem Wissen vorgenommen und sollen ausschließlich
zur Ermittlung eines Kfz-Versicherungsangebotes Verwendung finden. Ich wurde darüber informiert,
dass es sich nicht um einen Versicherungsantrag handelt.
Datum:
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Unterschrift (Kunde / Interessent):
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