Stadt Kamp-Lintfort Amt für Jugend, Schule und Sport

Arzt:
Stadt Kamp-Lintfort
Amt für Jugend, Schule und Sport
- Tagespflege Am Rathaus 2
47475 Kamp-Lintfort
Bescheinigung
zur Vorlage beim Fachbereich Jugend, Schule und Sport
Herr
(Name, Vorname, Geburtsdatum)
(Straße, PLZ, Ort)
lebt in Haushaltsgemeinschaft mit einer Tagesmutter, die beabsichtigt, ein Kind in
Tagespflege aufzunehmen.
Es wird bescheinigt, dass die oben genannte Person frei Krankheiten ist, die das
Wohl des Tagespflegekindes gefährden können (z. B.: Persönlichkeitsverändernde
und lebensbedrohliche Krankheiten).
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Ort, Datum
Unterschrift des Arztes/der Ärztin