Änderungsantrag Schwerbehinderung

HessischesAmt für
Versorgungund Soziales
- Versorgungsamt
Südanlage
l4a
35390Gießen
Eingangsstempel
Anderungsantrag
nachdemSchwerbehindertenrecht
- NeuntesBuchSozialgesetzbuch
(SGBlX) Hinweise:
Die Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidungüber die Feststellungeiner Behinderung,das Grades der
Behinderungund der Voraussetzungen
gem. $ 69 SGB lX benötigt t{ach $ 2l Abs. 2 Sats 1 des X.
von Nachteilsausgtelchen
BuchesSozialgeseEbuch
sollen $ie bei der Ennittlung'desSachverhaltsmihrirken.Die Venreigerungder Auskunftkann zur
AblehnunglhresAntragsführen.
x KreuzenSle bltte die zutreffendenFelderan.
FüllenSie bitteden Antragaorgfältigund gut leserlichau€ und unterschreibenSie auf der letztenSeite.
BittegebenSiedasGeschäftszeichen
desVersorgungsamtes
an:
Name
Vorname
geborenam
tn
Straße,Hausnummer
tagsüber
erreichbar
Telefon:
Telefax:
PLZ
lWohnort
Staatsangehörigkeit:
WennSieAusländer/in
oderStaatenlose/r
sind,fügenSie bitteeineKopiedesAufenthaltstitels
bei und legenSielhrenPass
vor.
Vertreter/i
n
Ll Gesetzliche/r
(bitteKopieder Bestallungsurkunde
Vormund
oder
Betreuer/in
bzw.des Betreuerausweis
beifügen)
!
(bitte
Bevollmächtiste/r
Vollmacht
beifüsen)
fl
Name
Vorname
^traße.
Hausnummer
PLZ
Wohnort
lch beantrage
wegen
g/en
! Verschlimmerungder bisher festgestellten Behinderun
Behinderung/en
n neu hinzugetretener
(GdB)
eineshöherenGradesder Behinderung
D die Feststellung
weitererMerkzeichen,
und zwar D G, E aG, I B, D H, Ü RF, f] Bl, n Gl
D die Feststellung
Angaben;sie beziehensich auf die Zeitnachder letzten
Zur Begründung
meinesAntragsmacheich nachstehende
Feststellunqdurch den Bescheid des Versorgungsamtes
vom
habensichgeändert:
Behinderungen
festgestellten
bereits
desVersorgungsamtes
derim letztenBescheid
Diefolgenden
hinzugetreten:
desVersorgungsamtes
sindseitderletztenFeststellung
Diefolgenden
Gesundheitsstörungen
s26-06/2006
Bei,rrelchen
anderenStellenbefindensich(äztliche)Unterlagen
überdieverschlimmerten
bzw.neu hinzugetretenen
Behinderungen?
Biftezutreffe,ndes
anhfeuzenund Anschfift und Gesghäftszeichen
anqeben.
I
Berufsgenossenschaft
!
(Blindengeld)
Landeswohlfahrtsverband
[ Agenturfür Aöeit
! Pflegekasse
Rentenversicherung
fl Deutsche
derPflegekasse?
Wennja, nachwelcherStufe.......undseitwann...........
Beziehen
SieLeistungen
..........?
DienstderKrankenkasse
WannwurdenSiedeshalb
beimmedizinischen
zuletztuntersuchl?..
Anschrift:
Geschanszeachen:
Anschrift:
Geschäftszeichen:
ll eitte übersendenSie alle ärztlichanUnterlageneeit der letztenFeststellung,die sich in lhren Händenbefindenund die dle als
llBehinderungen geltend gemachten Gesundheibstörungen betreffen. Sle tsagen damlt zu elnar Ver*lirzung der
bel.
| | Bearbeitungszeit
Angabenzu ärztlichenBehandlungen
seit der letztenFeststellung:
Name/Bezeichnung
undAdresse
Hausärztin/
Hauazt
Straße
Wegenwelcherdergenannten Zusatzangaben
Gesundheitsstörungen
wurden
Siebehandelt?
Von welchenFachärzten/innen.
Krankenhäusern
und Kurklinii
hat
der/die HausazUäzt-rn
Unterlagen?
Ort
Fachäztin/
Fachazt
Fachgebiet:
Straße
Ort
zuletztbehandelt:
MonaUJahr
Fachgebiet:
Straße
Ort
Krankenhäuser,
Kliniken,
RehaKliniken
Kurklinik
zuletztbehandelt:
MonaUJahr
Station/Abteilung:
Straße
Zeitraum:
Ort
D ambulant D stationär
Kostenträger:
Straße
Zeitraum:
Ort
GZ.:
bei:
lch bin- war- krankenversichert
NamederKrankenkasse
gGm.gS67, 100X. Buch Sozialgeeetzbuch
Einwilligungrerklärung
dass das HessischeAmt ftir Versorgungund So:ialesdie fllr die FeststellungerbrderlichenAusktinfre
lch bin damiteinverstanden,
und
Behörden,Sozialleistungsträgern
einholt und die über mictr bei den im Antrag genanntenAzten/innen, Krankenanstatten,
geführten medizinischen,psycfilatrischen,
gleichgestellten
Stellen, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsuntemehmen
Befundberichte,
und Zwischenberichte,
EntlassungsUnterlagen,insbesondere
psychöanalytischen
und psychotherapeutischen
geben
Behinderungen
in dem Umfangzur Einsichtbeizieht,wie dieseAufscftlussüber die bei mir vorliegenden
ilöntgenbitder,
sind
erhatten
haben,
und
Einrichtungen
Arzten/innen
anderen
von
und
Einrichtungen
Aztefinnen
diese
die
Untertagen,
könnän,
und
Sachverhalte
beziehtsich auch auf die währenddes Verfahrenseintretenden
Die Einverständniserklärung
eingeschlossen.
ich
diese
Falls
von
der
Schweigepflicht.
insoweit
und_Aztinnen
Azte
anfefertigtenUnterlagen.lch entbindedie beteiligten
E*lärungabgeben.
will,werdeicheinegesonderle
einschränken
Einwilligungserklärung
Ort,Datum
Anlagen:
s26-06/2006
Vertreter/in
bzw.gesetzliche/r
Antragsteller/in
Unterschrifl