2 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia

Transcrição

relatos de pesquisa
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM
CRIANÇA COM PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA UTILIZANDO TERAPIA DE
CONTENÇÃO E INDUÇÃO DO
MOVIMENTO
Bruna Bettini Cruz Pimentel Coelho*
Letícia de Oliveira Rocha**
Érica Mendes Ferreira Guimaraes***
RESUMO
A Paralisia Braquial Obstétrica é definida como a lesão
mais grave das extremidades, resultando em um
comprometimento do membro superior, e a Terapia de
Contenção e Indução do Movimento é um tipo de
tratamento que consiste na contenção do membro
superior acometido. Objetivo: Documentar se após a
aplicação do protocolo de tratamento da Terapia de
Contenção e Indução do Movimento proposto haveria
modificações no quadro clínico relacionadas à
funcionalidade, coordenação motora e força muscular
apresentado por uma criança com Paralisia Braquial
Obstétrica. Métodos: A paciente G.D.S, sexo feminino,
as pesquisadoras coletaram dados demográficos de
paciente e, posteriormente, a mesma foi submetida a
avaliação da ADM, força, flexibilidade, além do teste
DENVER. Após o mesmo, a criança participou do
protocolo de atendimento constituído de tarefas de
coordenação/preensão;
manipulação/transferência;
exercícios de funcionalidade e alcance nas diversas
posições e exercícios cinesiológicos-funcionais.
Resultados: Houve melhora na força muscular do
MSD, melhora na coordenação/preensão, melhora na
manipulação/transferência, além de ganhos funcionais.
Conclusão: A fisioterapia resultou em melhora da
qualidade dos movimentos apresentados pela criança,
forneceu resultados benéficos para a melhora das
habilidades funcionais e independência da criança com
esta patologia. Portanto, a Terapia de Contenção
Induzida se mostrou efetiva nessa criança.
Palavras-chave: Paralisia Obstétrica. Reabilitação. Plexo
Braquial. Neuropatias do Plexo Braquial.
*Bacharel em Fisioterapia pelo Centro
Universitário
Newton
Paiva,
Graduanda
em
Medicina
pela
Faculdade de Ciências Médicas Dr.
Jose
Antônio
Garcia
Coutinho
(FACIMPAUNIVÁS).
E-mail:
[email protected]
**Bacharel em Fisioterapia pelo Centro
Universitário Newton Paiva. E-mail:
[email protected]
***Bacharel em Fisioterapia pela
Faculdade de Ciências Médicas de
Minas Gerais. Pós-graduada em
Neurologia pela Universidade Federal
de
Minas
Gerais.
E-mail:
[email protected]
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013
127
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães
1 INTRODUÇÃO
A
Obstétrica
antebraço, e flexão do punho, sem
(PBO) é definida como a lesão mais
alterações da sensibilidade tátil e dolorosa
severa das extremidades, resultando em
no
um
membro
fenômenos vasomotores na extremidade.
superior. A terapêutica da PBO depende
A Paralisia de Klumpke, forma clínica
da condição patológica e da localização
muito rara, resulta da lesão do tronco
da
PONDA;
inferior (C8 e T1). A mão, apesar de
MALASSY, 2006; YOSHIKAWA et al.,
plégica, mantém a semiflexão das inter-
2006).
falangeanas e extensão das metacarpo-
das
Paralisia
Braquial
comprometimento
lesão
(HEISE,
do
2007;
antebraço
e
mão,
falangeanas,
deformidades
supinação do antebraço e extensão do
da
punho.
somente
dos
musculatura intrínseca da mão, flexora do
trabalhos de Sever, durante o período
punho e músculo flexor longo dos dedos.
compreendido
A lesão de Erb-Klumpke é resultado de
elucidada
entre
a
1914
partir
e
1920
um
cotovelo,
prevenção e do tratamento da patologia
foi
Há
do
como
A compreensão acerca da PBO,
associadas,
flexão
bem
comprometimento
da
uma lesão total (C5, C6, C7, C8 e T1),
(AZEVEDO, 1983).
A classificação da lesão do plexo
uma forma mais grave de lesão, pois além
braquial é descrita de acordo com as
de alterações motoras, são observadas
estruturas
alterações
anatômicas
comprometidas
sensitivas.
Inicialmente,
(YOSHIKAWA et al., 2006). A paralisia de
observa-se total plegia do membro, sem
Erb-Duchenne refere-se à lesão do nível
postura fixa (“braço de boneca de pano”)
superior (C5 e C6), é o tipo mais comum
(HEISE, 2007; AZEVEDO, 1983).
de
lesão
do
plexo
braquial,
Na
etiologia
das
deformidades
correspondendo a 75% dos casos. Estes
apresentadas pelo indivíduo com PBO do
pacientes mantêm postura em “gorjeta de
tipo Erb-Duchenne, associa-se à ação das
garçom”, ou seja, adução e rotação
forças
interna do braço; extensão e pronação do
crescimento ósseo (LOPES et al., 1996).
musculares
assimétricas
ao
Diversos autores associam a etiologia da
lesão do plexo braquial como sendo
128
Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia
de contenção e indução do movimento
decorrente
da
tração
descendente
assim
como
mães
multíparas
ou
excessiva da cabeça do úmero durante a
primíparas; obesidade e baixa estatura
tentativa de retirada do feto no parto
(YOSHIKAWA et al., 2006; GIACON,
normal, as quais resultam em danos
2002).
transitórios ou permanentes do plexo
O diagnóstico clínico inicial baseia-
braquial (HEISE, 2007; AZEVEDO, 1983;
se na movimentação passiva dolorosa do
LOPES et al., 1996). Porém, outros
membro
acreditam ser resultante de má adaptação
ausência
intrauterina
e
considerada,
à
afetado,
de
paralisia
movimentação
flácida,
ativa
deveria
ser
correspondente ao local da lesão, perda
vista,
uma
do padrão flexor do recém-nascido e
evidência de lesão durante o processo do
alterações tróficas da pele (LOPES et al.,
nascimento
1996). Porém, os exames de imagem,
não
primeira
(HEISE,
2007;
GILBERT;
radiografia da coluna cervical e de todo
NESBITT; DNIELSEN, 1998).
Dentre os fatores de risco, pode-se
membro
afetado,
a
citar as crianças com peso excessivo,
computadorizada
apresentação pélvica, tração aplicada à
magnética (RM) são úteis para determinar
cabeça
do
não somente a localização e severidade
ombro, asfixia perinatal, fratura da diáfise
da lesão, mas também para afastar lesões
do
ósseas associadas (YOSHIKAWA et al.,
durante
úmero,
desprendimento
subluxação
do
ombro,
desproporção céfalo-pélvica, distócia e a
(TC)
tomografia
e
ressonância
2006; LOPES et al., 1996).
(HEISE,
2007;
No diagnóstico diferencial deve-se
GIACON,
2002;
considerar: fratura da diáfise do úmero,
GILBERT; NESBITT; DNIELSEN, 1998).
epifisiólise de epífise proximal umeral,
Existem
fraturas de clavícula, osteomielite umeral
extração
a
AZEVEDO,
vácuo
1983;
ainda
relacionados
à
os
fatores
maior
maternos
incidência
da
aguda,
artrite
séptica
de
ombro,
patologia, dentre estes: mães diabéticas;
artrogripose localizada ou generalizada,
história prévia de distócia de ombro em
deformidades
outros
(AZEVEDO, 1983).
partos;
filhos
com
PBO.
Há
controvérsias quanto ao parto com fórceps
ser um fator protetor ou um fator de risco
Para
ósseas
determinar
congênitas
o
prognóstico,
considera-se a gravidade e o tipo de
129
paralisia ou nível da lesão, a intervenção
proprioceptiva, hidroterapia e Terapia de
fisioterapêutica precoce e os estímulos
Contenção e Indução do Movimento
recebidos pela criança. Em geral, os
(TCIM),
pacientes com lesão de todo o plexo e da
condições possíveis para a recuperação
parte inferior do plexo (Klumpke) e
da capacidade funcional deste indivíduo
aqueles
tração,
(YOSHIKAWA et al., 2006; LOPES et al.,
apresentam recuperação mais lenta e
1996; DELUCA et al., 2003; NAYLOR;
incompleta, em relação aos pacientes
BOWER, 2005; SMANIA, 2006).
decorrentes
de
com lesão da parte superior do plexo
(Erb-Duchenne)
(AZEVEDO,
1983;
LOPES et al., 1996).
sempre
criando
melhores
A TCIM teve sua origem baseada
em estudos realizados com macacos e
baseia
na
grande
capacidade
de
O tratamento da PBO pode ser
plasticidade do Sistema Nervoso Central
realizado com cirurgia para reconstrução
(SNC) (DELUCA et al., 2003; NAYLOR;
do plexo, correção das deformidades
BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et
secundárias e toxina botulínica do tipo A,
al., 2004; CHARLES et al., 2006; ASSIS
além
fisioterapêutica
et al., 2007; CHARLES; LAVINDER;
et
GORDON,
da
(HEISE,
reabilitação
2007;
HEISE
al.,
2005;
2002).
Posteriormente,
foi
FLORES, 2006). A fisioterapia tem uma
utilizada
contribuição
tratamento adjunto em indivíduos com
muito
importante
na
com
grande
Acidente
deve-se
de
Atualmente, a TCIM tem sido aplicada
desenvolvimento neuropsicomotor normal
com grande sucesso na reabilitação de
(DNPM)
objetivos
crianças com Paralisia Cerebral Espástica
fisioterápicos consistem basicamente em:
Hemiplégica (PCEH) (DELUCA et al.,
evitar contraturas e aderências; promover
2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA,
estimulação motora e sensorial; manter a
2006; TAUB et al., 2004; RIBERTO et al.,
amplitude
2005).
desta
de
o
criança.
processo
Os
movimento
e
treino
funcional. Dentre as técnicas que estes
Trata-se
de
um
(AVE).
método
reabilitação
cinesioterapia
ativa,
problema da disfunção motora quanto o
estimulação
aprendizado do não-uso, derivado de uma
eletroestimulação,
130
e
considera
tanto
de
profissionais dispõem, pode-se ressaltar a
passiva
que
Encefálico
como
reabilitação da criança com PBO, porém,
respeitar
Vascular
êxito
o
limitação funcional (DELUCA et al., 2003).
et al. (2002), realizaram um estudo
Seu
em
envolvendo 3 crianças com PCEH com
preparar o indivíduo a executar uma
idades de 8, 11 e 13 anos. O teste de
determinada função, manter ou aprimorar
Jebson-Alfaiate foi utilizado para avaliar a
as já existentes, a partir da restrição do
força de preensão no membro superior
membro superior não afetado, estimula da
(MS) afetado, como método pré e pós
utilização
superior
intervenção com a TCIM, através da
contralateral, preconizando o treinamento
contenção do MS não afetado por 6 horas
intensivo
diárias durante 14 dias consecutivos,
principal
objetivo
do
e
a
consiste
membro
repetição
de
práticas
funcionais.
Wolf
seguidos
et
al.
diversas
atividades
utilizaram
funcionais, dentre estas, pegar e elevar
experimentos em pacientes com sequelas
objetos, comer, transferir objetos de um
de AVE e Traumatismo Crânio Encefálico
lugar a outro, escrever, etc. Ao término do
(TCE), submetidos a restrição por 23
estudo, observou-se uma melhora na
horas diárias por duas semanas, tendo-se
função do MS afetado em 2 das 3
observado ganhos na função motora.
crianças, uma reorganização da preensão
Taub et al. (2004), foram os primeiros a
e
apresentarem um ensaio clínico de TCIM,
avaliados através do Teste Jebson -
no qual pacientes com lesões crônicas do
Alfaiate. Portanto, a TCIM demonstrou ter
Sistema
eficácia neste grupo, comprovada pelo
Nervoso
apresentaram
(2006),
de
Central
(SNC),
melhora substancial
da
sinergia
nas
atividades
manuais,
fato de que a criança passa a utilizar seu
destreza e funcionalidade do membro
MS
afetado
durante
as
afetado após duas semanas de restrição
funcionais,
além
do membro contralateral. Os resultados
plasticidade
do
foram significantemente melhores após 2
LAVINDER; GORDON, 2002).
de
atividades
aumento
SNC
da
(CHARLES;
anos do experimento, indicando ganhos
Para obter sucesso durante a
mais consistentes (RIBERTO et al., 2005).
aplicação da terapia, é necessário um
Existem
descritos
na
diversos
literatura
protocolos
referentes
à
duração da aplicação da técnica. Charles
processo
de
treinamento
reabilitação
intensivo,
que
através
de
utiliza
de
técnicas de transferências para reduzir o
131
aprendizado do não-uso (DELUCA et al.,
Newton Paiva, onde todos os testes,
2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA,
avaliações e tratamento foram realizados.
2006; TAUB et al., 2004; CHARLES et al.,
A paciente G.D.S, sexo feminino,
2006). Resultados promissores têm sido
nascida aos 29/06/2007 de parto normal,
apresentados em grande número sobre a
auxiliado com uso de fórceps, com
efetividade
diagnóstico
da
TCIM
(CHARLES;
LAVINDER; GORDON, 2002).
Não
de
Paralisia
Braquial
Obstétrica (PBO) do tipo Erb-Duchenne,
na
por anóxia perinatal e uso de fórceps.
nem
Apresentou o membro superior direito
internacional, estudos que utilizassem a
seletivo, porém com pouco uso funcional.
TCIM como método de reabilitação em
Não apresentava déficit cognitivo.
literatura,
foram
encontrados
nem
brasileira
indivíduos com a PBO. Porém, na prática
Os
critérios
de
inclusão
clínica, têm-se observado a TCIM como
estabelecidos pelas autoras foram: com a
um método reabilitador na população com
clínica de PBO, faixa etária entre 01 a 06
esta patologia.
anos de idade, qualquer sexo, a criança
Portanto, o objetivo do presente
não poderia estar realizando reabilitação
estudo de caso foi documentar se, após a
fisioterápica. Antes de ser incluída no
aplicação do protocolo de tratamento da
estudo, a responsável assinou um termo
Terapia de Contenção e Indução do
de consentimento para a participação de
Movimento
sua filha.
proposto,
modificações
no
relacionadas
à
haveria
clínico
Este estudo foi aprovado pelo
funcionalidade,
Comitê de Ética em pesquisa do Centro
coordenação motora e força muscular,
Universitário Newton Paiva (CEP parecer
apresentado
nº116). Todas as normas estabelecidas
por
quadro
uma
criança
com
Paralisia Braquial Obstétrica.
pelo conselho de ética foram devidamente
seguidos.
2 MÉTODOS
As pesquisadoras coletaram dados
demográficos de paciente com relação a:
Foi selecionada uma paciente na
idade, sexo, tempo de evolução pós PBO,
Clínica Escola do Centro Universitário
lado acometido, uso de medicação, bem
como,
132
a
realização
de
avaliação
a
realizadas a 3, 6 e 9 centímetros (cm)
mão do
abaixo. A mesma fita foi fixada em um
goniômetro da marca Carci® de formato
espelho com o intuito de mensurar a
circular (0º a 360º) de plástico, a fim de
distância
permitir a avaliação da amplitude de
centímetros
movimento (ADM) de ombros, cotovelos,
manipulação/transferência.
cinesiológico-funcional,
goniometria,
incluindo
onde lançaram
total
do
deslocamento
em
atividade
de
na
punhos e mãos. Para que as medidas
A criança foi submetida aos testes
realizadas tanto na avaliação quanto na
funcionais (Denver II, alcance, encaixe),
reavaliação
para avaliar a funcionalidade dos MMSS e
fossem
confiáveis,
foram
seguintes
parâmetros:
consideradas
os
comparada
pontos
intervenção
estabelecidos
os
ao
período
(07/04/09
pré
e
e
pós-
15/05/09,
principais referentes à medida da ADM
respectivamente), assim como todos os
(haste fixa, haste móvel e fulcro) foram
testes e avaliação, realizados pré e pós
padronizados previamente; as medidas
intervenção.
seriam
realizadas
pelo
mesmo
Esse instrumento é utilizado em
2
crianças com faixa etária entre 01 (um)
caso
mês até 06 (seis) anos de idade, com a
houvesse divergência dos valores seria
finalidade de detectar os atrasos no
realizada mais uma medida no mesmo
desenvolvimento neuropsicomotor infantil.
ponto; houve a comparação dos valores
Este contempla e avalia as seguintes
obtidos com o lado contralateral para que
funções
pudesse ser estabelecido um parâmetro
Motora Ampla com 32 itens (PARTE I);
de normalidade (MARQUES, 2003).
Linguagem com 39 itens (PARTE II);
fisioterapeuta;
foram
medições
mesmo
no
realizadas
ponto,
ou
domínios:
Coordenação
dos
Coordenação Motora Fina com 29 itens
MMSS foi utilizada uma trena fibra de
(PARTE III); e Adaptação Pessoal-Social
vidro
com 25 (PARTE IV). A Parte I pode ser
Para
com
avaliar
trava
a
perimetria
simples,
da
marca
Sanny® de 150cm, onde o ponto de
subdividida
em
04
(quatro)
referência foi determinado como sendo
Habilidades de estabilidade rudimentares,
uma estrutura óssea (cabeça do úmero), e
Habilidades manipulativas fundamentais,
a partir deste ponto, as medidas foram
Habilidades locomotoras fundamentais,
áreas:
133
Habilidades estabilizadoras fundamentais.
de 2009. A responsável pela criança foi
Em contrapartida, a Parte II fornece os
orientada a conter o MSE durante 02
seguintes
de
(duas) horas no domicílio, utilizando uma
vocalizar, gritar, imitar o som de uma
fralda a qual era fixada com fita crepe, nos
conversa, combinar palavras de maneira
dias que não havia tratamento. Este
rudimentar, seguir instruções, reconhecer
protocolo foi escolhido a partir de duas
cores, definir palavras. A Parte III fornece
observações, a primeira delas baseada na
informações
tolerância da criança, observada pelos
escores:
acerca
manipulativas
capacidade
das
habilidades
rudimentares,
como:
pesquisadores durante as sessões, afinal,
alcançar, agarrar e soltar, empilhar cubos,
o
rabiscar, copiar, desenhar uma pessoa. Já
poderia não ser tolerado pela mesma; a
a
informações
segunda foi pela análise dos resultados
relacionadas a alimentação, beber água
favoráveis obtidos no estudo de Naylor e
em copo, imitar tarefas domésticas, ajudar
Bower (2005), o qual preconizou um
na casa, retirar a roupa, colocar roupa,
tratamento que consistia na imobilização
lavar e secar as mãos, utilizar jogos
do MS não afetado de crianças com PC
interativos, separar-se da mãe facilmente,
Espástica Hemiplégica Congênita, com
vestir-se sem supervisão (GALLAHUE;
idades entre 21 e 61 meses e executadas
OZMUN, 2005).
atividades
Parte
O
IV
fornece
programa
de
treinamento
tempo
prolongado
manuais
contralateral.
Este
de
com
autor,
tratamento
o
membro
realizou
o
consistiu de tratamento fisioterapêutico 03
tratamento durante um (01) mês, duas
(três) vezes por semana, totalizando 17
(02) vezes por semana, uma (01) hora/dia
encontros. Destes, 01 (uma) avaliação, 15
pelo avaliador e uma (01) hora/dia em
(quinze) sessões de fisioterapia com
domicílio. Ao término do tratamento foram
duração de 01 (uma) hora cada, além de
observadas melhoras no MS contralateral
01 (uma) reavaliação.
(NAYLOR; BOWER, 2005).
No presente estudo, foi utilizado
No início da sessão, a terapeuta
um protocolo modificado de 01 (uma) hora
despia a criança e realizava a contenção
por dia, 03 (três) vezes semanais, durante
do MS não acometido, neste caso o MSE,
05 (cinco) semanas consecutivas no
por meio de uma luva de contenção a
período compreendido entre Abril e Maio
qual era confeccionada em napa e nylon e
134
apresentava as pontas costuradas. Ao
funcional,
término de casa sessão, a contenção era
manipulação/transferência os quais serão
retirada.
descritos a seguir.
A
A abordagem fisioterapêutica atuou
coordenação/preensão
atividade
de
e
coordenação/
e
preensão, apresentada na figura 1, era
posicionamentos viciosos, melhora na
executada com a criança na posição
funcionalidade
do
sentada e esta deveria realizar atividades
coordenação,
alcance,
na
prevenção
de
contraturas
MSD
(preensão,
pinça
fina,
de encaixe, em
um brinquedo com
manipulação, transferência de objetos),
estruturas cilíndricas e hastes de madeira.
manutenção/fortalecimento
A criança recebeu, em cada sessão, dez
muscular,
e
(10) estruturas cilíndricas para que fosse
independência para a execução das
realizada a tarefa. Em cada tentativa era
AVD’s (higiene, alimentação e vestuário).
mensurado o número total de erros
estimulação
de
maior
autonomia
Para o tratamento da criança,
contabilizados ao final de sessão. A tarefa
foram propostas 04 (quatro) atividades
somente era finalizada quando a criança
bimanuais utilizando o MSD, relacionadas
realizava
à coordenação/preensão; manipulação/
estruturas na haste de madeira. Era
transferência;
funciona-
considerado erro, todas às vezes que a
lidade e alcance nas diversas posições (à
criança não acertava o alvo. Para a
frente, acima, abaixo, com rotação, para
execução
os lados); além de alongamento da
manipulação/transferência com o MSD,
musculatura encurtada (bíceps braquial à
demonstrada na figura 2, a paciente era
D e peitoral maior). Foram propostas
orientada a pregar em um espelho, com
quatro (04) séries de trinta (30) segundos
altura
para
musculares
demarcados com fita métrica, flores de
segundo o protocolo proposto por Taylor
material emborrachado, as quais eram do
et al. (1990), citado por Junqueira, Ribeiro
mesmo tamanho, peso e formato. A
e Scianni (2004).
paciente recebeu 10 flores para que fosse
os
exercícios
alongamentos
de
o
total
encaixe
da
de
das
dez
atividade
dois
(02)
(10)
de
metros
não
realizada a atividade proposta. Em cada
padronizados para a avaliação do alcance
tentativa, a criança recebia instruções
Foram
utilizados
testes
135
verbais e demonstrações para que as
os distúrbios do DNPM e possibilitar à
flores fossem pregadas o mais alto
criança desenvolver-se em todo o seu
possível no espelho. Esses valores foram
potencial (BORGES et al., 2007).
anotados em uma planilha para posterior
Para a realização de todas as
avaliação, sendo que ao término de cada
atividades propostas, eram associadas
sessão
durante cada sessão instruções verbais,
era
realizada
a
média
de
deslocamento em centímetros (cm).
Foram propostos, ainda, exercícios
demonstrações e estimulação lúdica e, ao
término
das
atividades
de
de alcance em diversas posições, acima e
manipulação/transferência,
abaixo da cabeça, com rotação de tronco
coordenação/encaixe
para ambos os lados e à frente, utilizando
contenção era retirada para que a criança
o MSD. Foi preconizado um total de dez
pudesse executar as AVD’s relacionadas
(10) argolas (todas de mesmo peso e
à vestuário, higiene e alimentação.
tamanho). O término da atividade se dava
A
e
responsável
alcance
pela
a
criança
após realizado o alcance de todas as
permanecia presente durante as sessões,
argolas. Figura 3.
porém foi orientada a não intervir no
Para a melhora da funcionalidade,
tratamento. Ao final de cada atendimento,
foram executadas as seguintes tarefas:
a criança era auxiliada a vestir-se e a
pentear os cabelos, vestir-se e despir-se
responsável recebia orientações sobre os
(camisetas, vestidos e calças), colocar e
exercícios, para que os mesmos fossem
retirar calçados (geralmente sandálias),
realizados em domicílio, durante o dia e
beber água em copo sem tampa somente
aos
com o MSD, secar superfícies, lavar e
intercorrências durante os atendimentos.
finais
de
semana.
Não
houve
secar as mãos. Em crianças com o DNPM
Na avaliação fisioterápica, pôde-se
normal, espera-se que nesta faixa etária
observar que a criança apresentava uma
(01 ano e 10 meses) realizem as AVD’s
postura do MSD em rotação interna (RI);
com maior destreza, como por exemplo,
cotovelo semifletido; antebraço pronado;
desamarrar
desabotoar,
punho e dedos em neutro; as reações
esfincteriano
protetoras para frente e para os lados e
adquirido ou em fase de aquisição. Estas
de paraquedas positivas; encurtamento
estimulações visam a evitar ou minimizar
dos músculos bíceps braquial à D e
comer
136
laços,
sozinha,
tentar
controle
peitoral maior, a criança não apresentava
falhas), motor fino (06 falhas) e motor
plegia
grosso (03 falhas).
no
MS
acometido.
Foram
realizadas a perimetria e a medida da
Em relação às quatros subdivisões
ADM comparativa entre os MMSS. Os
do domínio motor grosso (habilidades de
dados obtidos após a realização da
estabilidade
perimetria do MSD, foram: 6,0 cm; 5,0 cm;
manipulativas fundamentais, habilidades
5,0 cm enquanto no MSE, foram 8,0 cm;
locomotoras
5,5 cm e 6,0 cm. Todos estes valores são
estabilizadoras fundamentais), somente
descritos à 3, 6 e 9 cm a partir do ponto
um não foi avaliado, habilidades de
de
úmero),
estabilidade rudimentares, devido ao fato
respectivamente. Na avaliação da ADM, a
de que na idade da criança no momento
diferença descrita em graus, entre um
da avaliação (um ano e 10 meses),
membro e outro variou entre um (01) e
esperava-se que ela já tivesse adquirido
quatro
mesmo
estas habilidades, como realmente foi
movimento. Portanto, após a comparação
constatado. A criança apresentou ganhos
dos dados obtidos, não foi constatada
funcionais nas demais áreas.
referência
(04)
(cabeça
graus
para
do
o
rudimentares,
fundamentais,
habilidades
habilidades
uma diferença significativa na perimetria e
3 RESULTADOS
na ADM dos MMSS.
Em relação à funcionalidade, foi
observada uma dificuldade na realização
A partir da análise do Denver II,
de funções manuais (alcance, pinça fina,
observou-se que a criança apresentou
manipulação e transferência de objetos)
melhora
com o MSD, dependência na execução de
comparado à avaliação nos seguintes
atividades
(AVD’s)
itens do domínio linguagem: combinar
principalmente nos domínios vestuário
palavras de maneira rudimentar, seguir
(dependente total) e higiene (dependente
instruções, definir palavras. No domínio
parcial), apresenta marcha independente.
coordenação motora fina, somente foram
Através do teste Denver II, foi verificado
observados melhora nos itens empilhar
dificuldades nos domínios referentes à
cubos, rabiscar. Já no domínio motor
linguagem (05 falhas), pessoal-social (08
grosso,
de
vida
diárias
na
foram
reavaliação
quando
observadas
melhoras:
137
equilíbrio em um pé só, pegar e pulo no
primeira sessão e 02 na última sessão
lugar. No domínio Adaptação Pessoal –
(Gráfico 2).
Social, os itens em que houve ganho na
independência
para
a
realização
de
4 DISCUSSÃO
tarefas funcionais pela criança foram os
relacionados às tarefas de alimentação,
A TCIM é uma técnica que vem
beber água em copo utilizando o MSD,
sendo bastante utilizada e tem mostrado
vestir-se e despir-se, colocar e retirar seus
resultados favoráveis em pacientes com
calçados, lavar e secar as mãos, separar
PC, AVE, TCE ) (DELUCA et al., 2003;
do cuidador com facilidade. Nos domínios
NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 2006;
vestir-se e despir-se e higiene pessoal
TAUB et al., 2004; RIBERTO et al., 2005;
(banho, escovar os dentes e pentear os
CHARLES et al., 2006; ASSIS et al.,
cabelos),
2007; CHARLES; LAVINDER; GORDON,
a
criança
ganhou
maior
independência, porém ainda necessitava
2002;
de assistência do cuidador.
Apesar da relevância clínico-funcional da
Já
em
relação
PEREIRA;
SUCUPIRA,
1981).
ao
escopo
TCIM na PBO, não foram encontrados
a
paciente
estudos relacionados aos efeitos desta
apresentou melhora na execução de
terapia (TCIM) em crianças com esta
exercícios de manipulação/transferência
patologia (PBO).
manipulação/transferência,
no MSD do objeto ao espelho, em
Na literatura são descritos estudos
diferentes alturas sendo que a média dos
com a utilização da TCIM em indivíduos
escores de deslocamento graduado em
com as patologias anteriormente citadas,
centímetros (cm) foi de 48,9 e 91,3
as quais apresentam protocolos com
durante a primeira e a última sessão,
durações variadas, entre uma e seis horas
respectivamente (Gráfico 1).
diárias, realizados entre sete dias a dois
Em
relação
à
coordenação
meses (DELUCA et al., 2003; NAYLOR;
/preensão, a criança apresentou ganho na
BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et
transferência do objeto ao alvo. O escore
al.,
de erros obtidos em dez (10) tentativas
CHARLES et al., 2006; ASSIS et al.,
por sessão, correspondeu à 30 erros na
2007; CHARLES; LAVINDER; GORDON,
2004;
RIBERTO
et
al.,
2005;
2002). Segundo Taub (1993), citado por
138
Borges et al. (2007) o protocolo original
subir e descer escadas, chutar bola,
da TCIM consiste em 06 (seis) horas de
pedalar (triciclos), empilhar, desenhar,
terapia durante 02 (duas) semanas.
brincar de encaixe e pintar, empurrar,
Os
principais
intervenções
criança,
fisioterapêuticas
foram
flexibilidade
das
apertar e pular, modelar com massas,
nesta
introduzir atividades musicais (sons, ritmo
objetivos
manter/melhorar
no
MSD,
promover
a
de
batida),
brincadeiras
imaginárias
a
(bonecos, personagens, fantasias), jogos
manutenção da força muscular no MSD,
(memória,
quebra-cabeça
simples,
facilitar a movimentação do MSD, prevenir
dominó) e casa de boneca (WAKSMAN;
contraturas e deformidades secundárias à
HARADA, 2005).
PBO, promover a maior independência
Os principais brinquedos utilizados
funcional da criança nas atividades de
neste estudo foram escolhidos através da
vida diária (AVD’s). Para que estes
análise do estágio de desenvolvimento
objetivos
neuropsicomotor
da
utilizados diversos recursos lúdicos, tendo
objetivos
serem
em vista que o brinquedo é o principal
(WAKSMAN; HARADA, 2005; FUJISAWA;
meio para permitir à criança investigar e
MANZINI, 2006). Dentre estes, cita-se:
aprender sobre o mundo ao seu redor,
encaixe
adquirir habilidades físicas, sociais e
hastes
desenvolver a linguagem, estimula o
envolviam o ato de empurrar ou puxar
desenvolvimento
a
(cavalinho upa-upa), bola Suíça sobre as
fornecem
quais foram executados exercícios de
fossem
socialização
da
alcançados,
cognitivo
criança
foram
e
e
a
de
de
criança
estruturas
madeira,
e
dos
alcançados
cilíndricas
brinquedos
que
incentivo para a realização das atividades
alongamentos
propostas
utilização de fantoches, todos associados
no
MARQUES;
tratamento
(HALLAL;
BRACCIALLI,
2008;
Segundo
e
Harada
da
A partir das análises do DENVER II
na
Waksman
além
a músicas infantis.
WAKSMAN; HARADA, 2005; FUJISAWA;
MANZINI, 2006).
musculares,
em
avaliação
e
reavaliação,
foram
evidenciados ganhos nos domínios de
(2005) crianças com idades entre um (01)
função
motora
e três (03) anos devem ser estimuladas a
manipulativas,
grossa
(habilidades
locomotoras,
139
estabilizadoras),
função
motora
fina,
linguagem e aspectos pessoal-social.
Segundo
(2005),
Gallahue
tipicamente
os
e
achados do estudo de Keating (2005), a
qual preconizou que a TCIM é um
Ozmun
movimentos
locomotores, manipulativos e estabiliza-
conjunto
no
qual
sido
função no MS afetado.
Foram
observados
ganhos
caracterizado por erros ou sequência
preensão do MSD. Acredita-se que estes
imprópria além de coordenação deficiente.
resultados
Neste estágio a criança executa as
através da prática e repetição desta
primeiras tentativas de desempenhar uma
tarefa, uma vez que é descrito na
habilidade fundamental direcionada ao
literatura, que a prática e a repetição de
objetivo. Estas aquisições são refinadas à
tarefas motoras induzem a melhora da
medida que a criança se torna capaz de
performance resultando em diminuição do
movimentar através do espaço.
número de erros (FREUDENHEIM et al.,
de
o
tem
funcionais na tarefa de coordenação/
atividade
inicial,
que
é
Na
estágio
técnicas
implantada para melhorar a qualidade e a
dores de uma criança de 02 (dois) anos
estão
de
manipulação/
tenham
sido
influenciados
2004; PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995).
transferência com o MSD, a criança
Além
apresentou uma melhora na habilidade de
habilidade de fazer contato controlado e
transferir o objeto até o espelho, além de
preciso com os objetos de seu ambiente.
melhora da qualidade dos movimentos
Na avaliação, foi verificado que a criança
sendo que no início do tratamento (entre a
realizava compensações durante o ato de
primeira e a quinta sessão), a criança
agarrar
realizava elevação do ombro associada à
tratamento, realizava uma compensação
rotação externa de ombro, flexão do
das curvaturas da coluna, principalmente
cotovelo com o antebraço em neutro e
da lombar. Ao final do tratamento foi
extensão do punho. Foi evidenciada, ao
observada
longo das sessões, uma melhora na
compensações.
disso,
a
um
criança
objeto.
uma
No
desenvolveu
início
diminuição
do
das
execução desses movimentos, uma vez
Foram realizados exercícios de
que esta reduziu seu padrão de elevação
alongamentos musculares e exercícios
do ombro e passou a realizar a flexão de
para
ombro. Esse resultado condiz com os
melhora da ADM, tendo em vista que as
140
promover
uma
manutenção
ou
alterações na amplitude de movimento de
muscular, em virtude da idade da criança,
uma ou mais articulações, nos pacientes
acredita-se que melhoras relacionadas à
que são submetidos à avaliação com
esta (força muscular) tenham sido obtidos
utilização
devido a repetição das atividades diárias.
do
goniômetro,
permitem:
de
Gallahue e Ozmun (2005) afirmam que
disfunções, estabelecer um diagnóstico,
todo movimento envolve a aplicação de
quantificar
ângulos
força para superar a inércia, portanto, o
articulares, estabelecer os objetivos do
trabalho de força muscular em todos os
tratamento, avaliar o procedimento de
estágios
melhora ou recuperação da capacidade
imprescindível
funcional,
qualquer tarefa motora.
determinar
a
presença
a
ou
limitação
modificar
não
dos
o
tratamento,
de
desenvolvimento
para
Acredita-se
direcionar a fabricação de órteses, dentre
realização
que
os
resultados
obtidos
a manutenção da ADM, possivelmente
influenciados pela prática e repetição,
porque
pela
criança
não
apresentava
estudo
de
outros (MARQUES, 2003). Foi observado
a
neste
a
é
interação
diferenças significativas da amplitude de
ambiente
movimento.
Ecológica”
e
e
do
a
tenham
indivíduo
tarefa
“Teoria
sido
com
o
(“Abordagem
dos
Sistemas
A fraqueza muscular em indivíduos
Dinâmicos”), possivelmente por algum
saudáveis pode ocorrer por diversos
mecanismo de plasticidade encefálica
motivos,
e/ou periférica em virtude da prática. Vale,
no
caso
da
PBO,
ocorre
principalmente pelo desuso e/ou por
ainda,
alterações
incentivo
nervosas.
Os
benefícios
ressaltar
que
constantes
a
presença
da
e
principal
decorrentes do fortalecimento muscular
responsável pela criança, podem ter
em indivíduos saudáveis são largamente
influenciado positivamente os resultados
conhecidos,
obtidos neste estudo.
(JUNQUEIRA;
RIBEIRO;
SCIANNI, 2004) porém, não existem
relatos
na
literatura
ao
estudos que o processo de aprendizagem
fortalecimento muscular em crianças com
motora é marcado por mudanças no
PBO. Apesar de não ter sido realizada
comportamento motor em função da
uma
prática (FREUDENHEIM et al., 2004;
avaliação
em
estruturada
relação
Alguns autores ressaltam em seus
da
força
141
PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995). Além
introduzida
disso, durante o início da aprendizagem
demonstração e instrução verbal tendo
de
em vista que Públio; Tani eManoel, (1995)
uma
tarefa
apresentará
motora,
grande
o
indivíduo
associação
entre
na
e Meira Júnior et al. (2004) reportam em
realização dos movimentos e um grande
seus estudos que associação destes dois
número de erros, e um dos aspectos que
meios de informações prévias são mais
auxiliam nesse sentido é a utilização das
efetivas quando associadas do que a
fontes de informações prévias. Os meios
aplicação de um recurso de maneira única
mais
e/ou exclusivamente isoladas.
comuns
de
dificuldade
a
transmissão
de
Há
informações acerca dos objetivos a serem
a
hipótese
algum
alcançados, são as demonstrações e
mecanismo
instruções
são
encefálica ou periférica, tenha ocorrido
complementares em estágios iniciais do
nesta criança. Uma vez que a plasticidade
processo
motora
pode ocorrer em processos lesionais e
(FUJISAWA; MANZINI, 2006; SCHMIDT;
não lesionais. Este último refere-se à
WRISBERG, 2001).
prática
A
verbais,
de
ambas
aprendizagem
instrução
verbal
fornece
ao
de
que
plasticidade,
funcional
mecanismo
de
induzindo
seja
a
aprendizagem,
um
pois
indivíduo informações quanto ao objetivo
durante o processo de aprendizagem há
da
modificações
tarefa
motora
e
a
forma
mais
nas
estruturas
e
adequada para alcançá-la. Enquanto a
funcionamento das células neurais e de
demonstração
um
suas conexões, promovendo, portanto,
mecanismo de imitação o qual fornece ao
modificações plásticas como: crescimento
indivíduo através de um modelo (vídeo,
de
professor, reabilitador, modelação) uma
sinápticos,
imagem que representa da maneira mais
aumento das áreas sinápticas funcionais,
real possível, a tarefa a ser realizada
estreitamento
(PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995). No
mudança de conformação de proteínas
presente estudo, foram utilizadas
receptoras,
consiste
em
as
terminações
nervosas,
espículas
da
botões
dendríticas
fenda
incremento
e
sináptica,
de
fontes de informação prévias de maneira
neurotransmissores e modificações na
isolada,
representação
ora
instrução
verbal,
ora
do
mapa
cortical
demonstração e em alguns momentos foi
142
(RIBERTO
et
al.,
2005;
OLIVEIRA;
passou
a
utilizar
de
maneira
mais
SALINA; ANNUNCIATO, 2001).
constante o MSD durante as atividades
Em relação à “Abordagem Ecológica” e a
funcionais e AVD’s mesmo quando esta
“Teoria dos Sistemas Dinâmicos”, sabe-se
permanecia sem a luva de contenção.
que o indivíduo e sua capacidade de
aprendizado motor são influenciados pelo
ambiente,
pela
tarefa
à
qual
5 CONCLUSÃO
estes
indivíduos são submetidos, pela sua
Não existem na literatura, estudos
capacidade de percepção e por último
sobre
pela
utilizando a TCIM como método de
suas
ações
(GONÇALVES;
KRÜGER; P. JÚNIOR, 1995).
a
intervenção
fisioterapêutica
reabilitação na PBO. Porém, os resultados
É possível que nem todos os
obtidos
neste
estudo
de
uma
justificam
pacientes com PBO se beneficiariam do
necessidade
maior
tratamento com a TCIM, pois dependeria
fisioterapêutica para esta população.
a
atenção
do nível e gravidade da lesão. Por
Este estudo permitiu evidenciar
exemplo, pacientes com neurotmese e
resultados positivos da TCIM em uma
lesão de Klumpke, possivelmente não
paciente
conseguiriam
efetividade deste método de reabilitação
funcionais
responder
impostas
à
a
demandas
ele,
o
que
em
com
crianças
PBO,
com
sugerindo
esta
a
patologia.
comprometeria os resultados obtidos com
Recomenda-se que a TCIM seja utilizada
a aplicação da TCIM. Importante, ainda,
em grupos maiores de indivíduos com a
destacar, que a intervenção em pacientes
mesma deficiência (PBO), para que se
já reabilitados poderia garantir que os
possa
ganhos
demonstrou a mesma efetividade em
obtidos
dever-se-iam
às
avaliar
não
TCIM
de restrição,
benefícios fornecidos a esta parcela da
processo de reabilitação (RIBERTO et al.,
2005).
pois pôde ser observado que a criança
demais
população.
Sendo
O presente estudo obteve sucesso,
também
a
outros
não pelo efeito do
mas
se
capacidades adquiridas pela intervenção
e
grupos,
só
assim,
o
conhecimento
gerado a partir desse estudo de caso
buscou
agregar
novas
informações
143
clínicas e fisioterapêuticas, relacionados
motricidade
ao ganho motor e funcional indicando
decorrente de PBO.
para
o
método
como
uma
do
membro
superior
opção
fisioterapêutica útil no atendimento de
pacientes
com
comprometimento
da
PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH IN CHILDREN WITH OBSTETRIC BRACHIAL
PLEXUS PALSY THERAPY USING CONTAINMENT AND INDUCED MOVEMENT
ABSTRACT
The Obstetric Brachial Palsy is defined as the most serious injury of
the extremities, resulting in an impairment of the upper limb, and the
containment and Induction Therapy Movement is a type of treatment
that consists in containing the affected upper limb. Objective: To
document after the application of the treatment protocol Therapy
Induced Containment proposed changes would be related to the
clinical functionality, coordination and muscle strength displayed by
a child with Obstetric Brachial Palsy. Métodos: The patient GDS,
female, the researchers collected demographic data of patients and
subsequently underwent the same assessment of ADM, strength,
flexibility, and test DENVER. Following the same, the child
participated in the care protocol consisting of coordination tasks /
hold; handling / transfer exercises and range of functionality in
various positions and exercises kinesiology-functional. Results:
Improvement in muscle strength of the MSD, improved coordination
/ grip, improved handling / transfer, and functional gains, according
to the evaluation and reevaluation. Conclusion: The therapy
resulted in improvement of the quality of the movements made by
the child, and provide beneficial results for the improvement of
functional abilities and independence of children with this condition.
Therefore, the contention Induced Therapy was effective in this
child.
Keywords:
Paralysis. Obstetric. Rehabilitation. Brachial Plexus. Brachial Plexus
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grafting and transfer in obstetric brachial
146
ANEXO I – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
147
FIGURAS
Fig. 1 – Atividade de
Coordenação/preensão.
Fig. 2 – Manipulação/transferência.
Fig. 3 - Atividade de alcance.
148
GRÁFICOS
Gráfico
1 – Médias das distâncias alcançadas na atividade de manipulação/transferência com o MSD por
sessão.
Gráfico 2 – Número de erros ocorridos na atividade de coordenação/preensão com o MSD por
sessão
.
149

2 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia

Transcrição

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