Biopsie der Prostata

Leitthema
Urologe 2014 · 53:1046–1051
DOI 10.1007/s00120-014-3536-y
Online publiziert: 5. Juli 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
S. Machtens1 · A. Roosen2 · C.G. Stief2 · M.C. Truß3
1 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Marienkrankenhaus Bergisch Gladbach, Bergisch Gladbach
2 Urologische Klinik und Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität München,
Klinikum Großhadern, München
3 Urologische Klinik, Klinikzentrum Nord, Dortmund
Biopsie der Prostata
Update zu Indikation, Durchführung
und zukünftiger Entwicklung
Die Biopsie der Prostata bleibt wei­
terhin die einzige verlässliche dia­
gnostische Maßnahme, um ein Pros­
tatakarzinom zu identifizieren. Ob­
wohl sich die Methoden der Bildge­
bung in den letzten Jahren mit der
Einführung multiparametrischer so­
nographischer und magnetresonanz­
tomographischer Verfahren kontinu­
ierlich verbessert haben, ist der histo­
pathologische Nachweis eines Pros­
tatakarzinoms im Rahmen einer dia­
gnostischen Biopsie die Bedingung
für jede weitergehende Empfehlung
bezüglich weiterer therapeutischer
Schritte in der Primärdiagnostik.
In diesem Review sollen die aktuellen
Empfehlungen zur Indikation und Durchführung und die zukünftigen Entwicklungen zur Prostatabiopsie dargestellt werden.
Indikation zur primären
Prostatabiopsie
Die aktuell etablierten Maßnahmen in der
Diagnostik des Prostatakarzinoms sind
die digitorektale Untersuchung (DRU),
die Bestimmung der Serum-PSA-Konzentration und die transrektal ultraschallgesteuerte Prostatabiopsie.
Die Indikation zur Prostatabiopsie sollte auf der Basis einer wiederholt erhöhten
Serum-PSA-Bestimmung, eines suspekten digitorektalen Tastbefunds und unter
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der Berücksichtigung des biologischen
Alters des Patienten, seiner Begleiterkrankungen und der potentiellen therapeutischen Konsequenzen gestellt werden. Dabei sollte ein einmalig erhöhter SerumPSA-Wert nicht zur Indikationsstellung
führen und erst eine Kontrolle des Wertes nach einigen Wochen erfolgen. Dabei
werden etwa 18% aller Prostatakarzinome
nur durch einen suspekten rektodigitalen Tastbefund, unabhängig vom SerumPSA-Wert, identifiziert [1].
Der positive prädiktive Wert eines
verdächtigen digitorektalen Tastbefunds
wird auch bei Serum-PSA-Werten von
<2 ng/ml mit 5–30% berichtet [2].
Die DRU zeigt aber eine relativ hohe
Spezifität und einen hohen negativen prädiktiven Wert. In einer Metaanalyse wurden eine durchschnittliche Spezifität von
94%(91–96%) und ein durchschnittlicher
negativer prädiktiver Wert von 99% (98–
99%) beschrieben [3].
Die Grenzwerte des Gesamt-SerumPSA-Wertes, die in verschiedenen Leitlinien als Cut-offs für die Empfehlung
zur Prostatabiopsie angegeben werden,
schwanken erheblich. Dabei scheinen
PSA-Cut-offs zwischen 3 und 3,1 ng/ml
in Assays, die nach Empfehlungen der
WHO kalibriert wurden, gleiche Sensitivitäten und Spezifitäten zu erzielen wie
Cut-off-Werte von 4 ng/ml in herkömmlich kalibrierten Verfahren (Hybritech).
Hintergrund dieser Beobachtung ist die
Tatsache, dass in identischen Proben et-
wa 20% höhere PSA-Werte bei Messverfahren gefunden werden, die nicht nach
den Empfehlungen der WHO kalibriert
wurden [4].
»
Eine Korrelation des
PSA-Wertes mit der im
transrektalen Ultraschall
gemessenen Prostatagröße
erscheint sinnvoll
Ein Cut-off von 4 ng/ml wurde bei Männern der Normalbevölkerung ermittelt.
Diese unterscheiden sich in der Regel von
Männern, bei denen im Rahmen von opportunistischen Früherkennungsuntersuchungen PSA-Bestimmungen durchgeführt werden. Letztere suchen häufig bei Miktionsbeschwerden den Urologen auf, die durch Prostatavergrößerungen bedingt sind und sekundär zu Harnwegsinfektionen und Restharnbildung
führen können. Deshalb ist es sinnvoll
den PSA-Wert dieser Männer auch unter
Abschätzung dieser Begleiterscheinungen zu interpretieren, die per se zur Erhöhung des Serum-PSA beitragen können.
Eine Korrelation des PSA-Wertes mit der
im transrektalen Ultraschall gemessenen
Prostatagröße erscheint sinnvoll [5, 6, 7].
Die Kalkulation des Quotienten von freiem zu gesamten Serum-PSA scheint von
diesen Kalibrierungsunterschieden nicht
betroffen zu sein [8].
Infobox 1 Indikationen zur
­primären Prostatabiopsie
Ein tumorsuspekter digital-rektaler Prostatabefund
Ein kontrollierter Serum-PSA-Wert von ≥4 ng/
ml bei der Früherkennungsuntersuchung
Ein kontrollierter Serum-PSA-Wert von >2 bis
<4 ng/ml bei jüngeren Männern
Ein auffälliger Serum-PSA-Anstieg bei gleichem Bestimmungsverfahren
Infobox 2 Indikation zur
­Rebiopsie
Neu detektierter suspekter digital-rektaler
Tastbefund
Auffälliger Serum-PSA-Anstieg
Nachweis ASAP bei Primärbiopsie. Rebiopsie
nach 6 Monaten
Nachweis eines multifokalen High-gradePIN bei der Primärbiopsie. Rebiopsie nach
6 Monaten
Die sehr divergierenden Empfehlungen
bezüglich des Serum-PSA-Cut-offs als
Indikation zur Prostatabiopsie haben ihre
Begründung in den berichteten Ergebnissen des „Prostate Cancer Prevention
Trials“ (PCPT), bei dem in einem randomisierten placebokontrollierten Design die Bedeutung von Finasterid zur
Prävention von Prostatakarzinomen bei
Männern mit erhöhtem Risiko untersucht wurde. Zum Ende der Studie wurden Prostatabiopsien auch bei allen Männern, die Placebo erhalten hatten, durchgeführt und es zeigten sich 26,9% detektierte Prostatakarzinome im Serum-PSABereich von 3,1–4,0 ng/ml [9]. Dies führt
derzeit bei einigen Fachgesellschaften zu
Empfehlungen, bereits bei PSA-Werten
zwischen 2,5 und 4,0 ng/ml eine Biopsie zu erwägen, wobei die Frage nach Reduktion unnötiger Biopsien unbeantwortet bleibt [10].
Verschiedene Derivate des PSA, Korrelationen des Serum-PSA mit der Prostatagröße, der Transitionalzone der Prostata oder dem Patientenalter sowie zeitliche Verläufe des PSA-Wertes wurden auf
ihre Bedeutung für die Sensitivität und die
Spezifität der Prostatakarzinomdetektion
untersucht. So wurde der Quotient aus
freiem und Gesamt-PSA (%fPSA) eingesetzt, um bei einem Wert <0,10 bei 56%
der untersuchten Männer unterhalb dieses Cut-offs ein Prostatakarzinom bioptisch zu sichern, wogegen sich nur bei 8%
der Männer mit einem Quotienten >0,25
ein maligner Tumor fand [11].
Dieses Ergebnis wurde bei 27.730 Männern in einer Screeninguntersuchung reproduziert, die einen Gesamt-PSA-Wert
zwischen 2,1 und 10,0 ng/ml zeigten [12].
So erscheint der %fPSA ein geeigneter
Parameter zu sein, um Männer mit Serum-PSA-Werten im „Graubereich“ verlässlicher im Bezug auf die Notwendigkeit für eine Prostatabiopsie beraten zu
können.
Die Serum-PSA-Verlaufsbeobachtungen mittels PSA-Velocity und PSA-Verdopplungszeit haben sich in prospektiven
Studien nicht effektiver in ihrer Vorhersagegenauigkeit für das Vorliegen eines
Prostatakarzinoms gezeigt als der SerumPSA-Wert allein [13, 14]. Dennoch haben
Arbeiten der letzten Jahre eine PSA-Anstiegsgeschwindigkeit zwischen 0,35 und
0,75 ng/ml/Jahr als mögliche Hinweise auf
das Vorliegen eines Prostatakarzinoms beschrieben. Die Ergebnisse sind aber teilweise divergierend. Während eine Untersuchung an 4800 Männern eine PSA-Anstiegsgeschwindigkeit von 0,5 ng/ml/Jahr
als besten Prädiktor zur Identifikation von
Prostatakarzinomen zeigte, konnte in der
ERSPC-Studie („European Randomized
Study of Screening for Prostate Cancer“)
kein klinisch relevanter Nutzen der PSAAnstiegsgeschwindigkeit bei der Messung
von zwei PSA-Werten in einem zeitlichen
Abstand von 4 Jahren identifiziert werden
[15, 16].
Deshalb muss bei Empfehlungen sehr
niedriger Grenzwerte für die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit von 0,35 ng/ml/
Jahr durch die „National Comprehensive
Cancer Network Clinical Practice Guideline“ ein signifikantes Risiko der Überdiagnostik befürchtet werden, da allein natürliche Schwankungen dieses Werts zu
Veränderungen in diesem Wertebereich
führen können [17].
PCA3 ist ein prostatakarzinomspezifischer Biomarker, der nach Prostatamassage aus dem Urin gewonnen wird. Bisher hat sich der Einsatz dieses Markers bei
der Indikationsstellung zur Primärbiopsie nicht bewährt. Allerdings weisen erste
Berichte darauf hin, dass dieser Biomar-
ker hilfreich bei der Indikationsstellung
zur Rebiopsie bei Patienten sein könnte,
die einen persistierend erhöhten SerumPSA-Wert nach erster Biopsie haben. So
waren die PCA3-Scores für Patienten mit
positiven Rebiopsien signifikant höher als
bei Männern mit negativen Biopsien (69,5
vs. 37,7; p<0,001). In Kombination mit
%fPSA<10%, aber auch bei %fPSA zwischen 10 und 20% und %fPSA>20% zeigte sich ein PCA3-Score >30 mit einer höheren Rate an positiven Rebiopsien korreliert [18, 19].
Zusammengefasst soll im Rahmen
der Früherkennung eine Prostatabiopsie
bei Vorliegen von mindestens einem der
folgenden Kriterien empfohlen werden
(s. . Infobox 1):
1.ein kontrollierter PSA-Wert von
≥4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungskonsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren,
2.ein karzinomverdächtiges Ergebnis
bei der digitorektalen Untersuchung,
3.einem auffälligen PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahrens).
Bei jüngeren Patienten kann individuell auch bei niedrigen PSA-Werten eine
Biopsieindikation gestellt werden.
Indikation zur Rebiopsie
Die Indikationen für eine Rebiopsie können ein persistierend erhöhter SerumPSA-Wert, ein suspekter digitorektaler
Tastbefund, eine „atypical small acinar
proliferation“ (ASAP) und multifokale
„high grade prostatische intraepitheliale
Neoplasien“ (PIN) sein (s. . Infobox 2).
So zeigen Patienten mit ASAP in 42–
48% und Patienten mit High-grade-PIN
in 35–47% ein invasives Karzinom in der
Kontrollbiopsie. Im Fall, dass sich sowohl
ASAP als auch High-grade-PIN in der
Primärbiopsie finden, steigt die Wahrscheinlichkeit für eine positive Rebiopsie
gar auf 57% [20, 21, 22].
Der richtige Zeitpunkt zur Durchführung der Rebiopsie ist weiterhin unklar, wird aber in der Literatur zwischen 6
bis12 Monaten angegeben. Die Diagnose
einer ASAP wird von pathologischer Seite aber häufig als Hinweis an den Urologen genutzt, um bei einem unklaren hisDer Urologe 7 · 2014 | 1047
Leitthema
Zusammenfassung · Abstract
Tab. 1 Dokumentationsschema für Pros-
Urologe 2014 · 53:1046–1051 DOI 10.1007/s00120-014-3536-y
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
tatabiopsie
Lokalisation
1. Links lateral apikal (LLA)
2. Links lateral medial (LLM)
3. Links lateral basal (LLB)
4. Links mittig medial (LMM)
5. Links mittig basal (LMB)
6. Rechts lateral apikal (RLA)
7. Rechts lateral medial (RLM)
8. Rechts lateral basal (RLB)
9. Rechts mittig medial (RMM)
10. Rechts mittig basal (RMB)
n
topathologischen Befund die Notwendigkeit einer möglichst umgehenden Rebiopsie zu signalisieren. Dabei steigt die Wahrscheinlichkeit für eine positive Rebiopsie
mit dem zeitlichen Abstand zwischen der
Primärbiopsie und der Rebiopsie [23].
»
Der richtige Zeitpunkt zur
Durchführung der Rebiopsie
ist weiterhin unklar
Ergänzend mehren sich Hinweise, dass
die Durchführung eines multiparametrischen MRT vor der Rebiopsie Hinweise
auf suspekte Areale in der Prostata liefern
kann, die dann gezielt biopsiert werden
sollten [24, 25]. Empfehlungen bezüglich
weiterer Biopsien lassen sich nicht evidenzbasiert geben.
Eine ergänzende Bedeutung hat die
Rebiopsie bei der Diagnostik eines Lokalrezidivs nach definitiver Therapie eines
Prostatakarzinoms. Während die Biopsie
zur histopathologischen Sicherung eines
Lokalrezidivs vor geplanter Salvagetherapie nach primärer strahlentherapeutischer Intervention verlangt wird, ist die
Indikation zur Einleitung einer palliativen
Strahlentherapie nach primärer operativer
Therapie nicht an einen stanzbioptischen
Nachweis vitalen Tumors gebunden.
Durchführung
der Prostatabiopsie
Vor der Durchführung der Prostatabiopsie soll der Patient in einem ausreichenden zeitlichen Abstand aufgeklärt werden.
Inhalt der Aufklärung muss der potentielle Nutzen, das Risiko und die Konsequen-
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S. Machtens · A. Roosen · C.G. Stief · M.C. Truß
Biopsie der Prostata. Update zu Indikation,
Durchführung und zukünftiger Entwicklung
Zusammenfassung
Die transrektal ultraschallgestützte Prostatabiopsie mit der Entnahme von ≥10 Proben, die nach lateral ausgerichtet sein sollen, unter antibiotischem Schutz mit begleitendem Einsatz einer Lokalanästhesie ist der
Standard bei der primären Abklärung eines
suspekten Prostatabefunds. Die Indikation
zur Biopsie wird unter Berücksichtigung des
Ergebnisses der transrektalen Tastuntersuchung, des Serum-PSA-Werts, des patientenindividuellen Wunsches und seiner Komorbidität gestellt. Der Einsatz multiparametrischer bildgebender Verfahren vor und während der Durchführung der Primär- oder Re-
biopsie zur Identifikation suspekter Prostatabefunde bleibt Gegenstand laufender Untersuchungen. Erweiterte Biopsieprotokolle bedürfen zusätzlicher klinischer Untersuchungen bevor sie zu neuen Standards in der Diagnostik werden können. Dieser Beitrag gibt
einen aktuellen Überblick über die Indikation
und die Techniken der Prostatabiopsie.
Schlüsselwörter
Prostatabefund, suspekter ·
Tastuntersuchung, transrektale ·
Prostatakarzinom · Antigen,
prostataspezifisches · Rebiopsie
Prostate biopsy. Update for indication,
procedure, and future developments
Abstract
The transrectal ultrasound-guided prostate
biopsy with ≥ 10 probes, which are taken also
from the lateral side of the prostate under the
protection of an antibiotic and after applying
local anesthesia, is regarded as the standard
in the primary investigation of a suspicious
prostate-related finding. The indication for a
biopsy is orientated on the result of the digitorectal examination, the serum PSA, the individual patient’s wish and his comorbidities.
The need for the application of mulitparametric imaging before or during the course of
a primary or repeated biopsy in order to iden-
zen der Biopsie sein. Erst nach Dokumentation dieser Inhalte und schriftlicher
Einverständniserklärung soll die Biopsie durchgeführt werden (s. . Infobox 3,
. Tab. 1).
Die Stanzbiopsie soll unter transrektal ultraschallgestützer Kontrolle durchgeführt werden. Hierbei können palpatorisch suspekte Areale gesondert biopsiert
werden. Bei der Biopsie sollen in der Regel
10–12 Gewebezylinder entnommen werden. Die Biopsienadel sollte einen Durchmesser von 20 Gg haben.
Grundlage der Empfehlung ist ein systematischer Review von Eichler 2005 [26],
der zeigte, dass mit einer Gesamtzahl von
10–12 Gewebezylindern ein sinnvoller
Kompromiss zwischen Sensitivität und
Spezifität der Karzinomdetektion und
tify suspicious prostate lesions remains a subject of current investigations. Extended biopsy protocols require further clinical investigations until they might become the new
standard in the diagnostic work-up. This review delivers an update on the indication and
technique of prostate biopsies.
Keywords
Prostate-related findings, suspicious · Digital
rectal examination · Prostate neoplasms ·
Prostate-specific antigen · Rebiopsy
der Invasivität der Maßnahme zu erreichen ist.
Die Proben sollen separat nach entnommener Region der Prostata gekennzeichnet und separat eingesandt werden.
Dabei sollte ein standardisiertes Entnahmeschema die apikalen, mittleren und
basisnahen Areale der Prostata abdecken.
Auch die laterale periphere Region muss
biopsiert werden. Eine Biopsie der transitionalen Zone bei der Primärbiopsie wird
nicht empfohlen.
Die Biopsie soll unter antibiotischem
Schutz entnommen werden. Dabei wird
der orale oder i.v.-Einsatz von Chinolonen vor und direkt im Anschluss an die
Biopsie empfehlen.
Grundlage dieser Empfehlung ist ein
Review von Bootsma et al. [27], die zwar
Infobox 3 Hinweise zur Durchführung der Prostatabiopsie
Der Patient muss in einem zeitlichen Abstand
zur Biopsie über deren potentiellen Nutzen,
Risiken und Konsequenzen aufgeklärt werden
Die Biopsie soll unter transrektale ultraschallgestützter Kontrolle durchgeführt werden
Palpatorisch suspekte Areale können zusätzlich digital gesteuert biopsiert werden
Es sollen mindestens 10–12 lateral ausgerichtete Gewebeproben entnommen werden
Transrektale periprostatische Injektionen
eines Lokalanästhetikums sollten dem Patienten angeboten werden
Ein orales oder i.v.-Antibiotikum soll begleitend zur Infektionsprophylaxe eingesetzt
werden
Eine Biopsie der Transitionalzone im Rahmen
der Primärbiopsie wird nicht empfohlen
Die Biopsie kann transrektal oder transperineal durchgeführt werden
nicht eine signifikante Reduktion fiebriger oder gar septischer Komplikationen
unter der Gabe einer Antibiose nachwiesen, aber eine deutliche Reduktion einer
Bakteriurie dokumentierten.
Obwohl es in der jüngsten Zeit zu Hinweisen vermehrter schwerwiegender infektiöser Komplikationen im Zusammenhang mit Biopsien gekommen ist, ist keine
generelle Empfehlung für die Anfertigung
von mikrobiologischen Befunden rektaler Abstriche vor der Durchführung der
Biopsie gegeben [28–30].
Eine lokale Infiltrationsanästhesie zu
Beginn der Prozedur verringert das
Schmerzempfinden des Patienten signifikant und ist deshalb zu empfehlen.
Die histopathologische Aufarbeitung
der Biopsien ist die Grundlage für die
Diagnosefindung beim Prostatakarzinom. Dabei soll für jeden Biopsiezylinder
im Fall der Diagnose eines Prostatakarzinoms der Gleason-Score entsprechend
der Klassifikation von 2005 und der Befall
der einzelnen Stanze in Millimetern und
prozentual angegeben werden. Ein Gleason-Score ≤4 sollte nicht befundet werden. Eine extraprostatische Ausbreitung
des Tumors, eine Invasion der perineuralen Strukturen und eine High-grade-PIN
sollen berichtet werden.
»
Eine lokale Infiltrationsanästhesie zu Beginn der
Biopsie ist zu empfehlen
Eine immunhistochemische Aufarbeitung
der Biopsien ist nur in dem Fall indiziert,
wenn eine konventionelle Aufarbeitung
keine sichere Aussage bezüglich der Dignität zulässt. Auch ein sehr kleiner Karzinombefund sollte mit der Bezeichnung
<1% gekennzeichnet und berichtet werden, da evtl. weitergehende diagnostische
Schritte indiziert sein können [31–33].
Zukunft der Prostatabiopsie
Die Prostatabiopsie wird auch in Zukunft
die einzige diagnostische Modalität zur
Sicherung eines Prostatakarzinoms bleiben. Weiterhin werden die multiparametrischen bildgebenden Verfahren bei der
Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms
nicht empfohlen.
Erst die Ergebnisse von jüngst initiierten Studienprotokollen werden die Wertigkeit der multiparametrischen diagnostischen Verfahren bei der Primärdiagnose beurteilbar machen. So untersucht
z. B. die PICTURE-Studie den prädiktiven Wert des multiparametrischen MRT
und des Histoscannings im Vergleich zur
Template-gestützten systematischen perinealen Biopsie ([34], . Abb. 1, 2, 3).
Bis zum Abschluss dieser Untersuchungen muss auch eindeutig davor gewarnt werden, die multiparametrischen
Diagnostikverfahren mit einer evtl. deutlich verringerten Biopsiezahl (<10) in der
klinischen Routine als ausreichend zu
propagieren, da insbesondere die Information zum negativen prädiktiven Wert
der Verfahren unzureichend ist. Bezüglich der aktuellen Entwicklungen im Bereich des Einsatzes des multiparametrischen MRT im Rahmen der Primärdiagnostik vor Prostatabiopsie sei auf einen
Beitrag zur fokalen Therapie des Prostatakarzinoms (Beitrag in diesem Heft) hingewiesen. Hier erscheint der Hinweis auf
die standardisierte Evaluation der multiparametrischen MRT mit Hilfe der PIRADS-Klassifikation („prostate imaging
reporting and data systems“) wichtig. Nur
mit Einsatz dieser 5-Punkte-Likert-Skalen
ist ein reproduzierbarer Primärbefund des
mp-MRT (multiparametrisches MRT) im
Vorfeld einer Prostatabiopsie zu erheben,
der dann im Rahmen der Biopsie eine
Berücksichtigung in der Ausrichtung der
Stanzzylinder finden kann [35].
Informationen zum aktuellen Stand
der klinischen Evaluation MRT-gestützter
und MRT-ultraschallfusionierter Biopsietechniken können ebenfalls aus dem Beitrag zur fokalen Therapie (Beitrag in diesem Heft) entnommen werden.
Im Rahmen der Vorbereitung einer
Rebiopsie nach primär negativer Erstbiopsie weisen dagegen erste klinische Ergebnisse auf die Bedeutung des mp-MRT
im Vorfeld hin. So konnte ein systematischer Review von 6 prospektiven Studien
an insgesamt 215 Patienten eine durchschnittliche Steigerung der Detektionsrate um 32% mit Hilfe des multiparametrischen MRT nach primär negativer Biopsie ermitteln [36].
Eine weitere kontrolliert randomisierte Untersuchung konnte bei 180 Patienten
eine Steigerung der Prostatakarzinomdetektionsrate um 21% bei Ergänzung von
zwei gezielten MRT-geführten Biopsien in
Ergänzung zu einer 10fach-Biopsie nach
primär negativer Biopsie berichten [37].
Weitere Diskussionen werden aktuell um die sinnvolle Anzahl zu entnehmender Biopsien geführt. Während eine
bereits zitierte systematische Metaanalyse aus dem Jahr 2006 [26] keinen Vorteil für eine Entnahme von mehr als 12
Biopsien zeigte, mehren sich Berichte
über einen vermehrten Nachweis von signifikanten Prostatakarzinomen bei Einsatz von transperineal Template-gestützten Mehrfachbiopsien. So wurde berichtet, dass eine Zweitbiopsie mit einer Template-gestützten Biopsietechnik mit 5 mm
Entnahmeabständen nach Primärbiopsien mit konventionellen transrektal ultraschallgestützten Verfahren, zu einem
„Upgrading“ auf einen Tumor mit einem
Gleason-Score ≥7 in 16–58% und einem
„Upstaging“ von einem unilateralen zu
einem bilateralen Karzinom in 46–61%
führte [38, 39, 40, 41].
Diese Publikationen unterstützen
die Annahme, dass eine konventionelle
TRUS-gestützte Biopsie mit der Entnahme von 10–12 Gewebeproben nicht ausreichend sein könnte, um eine zuverlässige Information zum Tumorbefall der
Der Urologe 7 · 2014 | 1049
Leitthema
Abb. 1 9 Ausrichtung
der Biopsien. Modifiziert nach PREFEREStudienprotokoll (präferenzbasierte randomisierte Studie zur
Evaluation von vier Behandlungsmodalitäten beim Prostatakarzinom mit niedrigem
und frühem intermediären Risiko)
Abb. 2 8 Darstellung einer Template-gestützten perinealen Biopsie
reren Identifikation klinisch signifikanter
Tumoren führen muss.
Fazit für die Praxis
Abb. 3 9 Einbettkassetten für Prostatazylinder (eigene Abbildung)
Prostata insbesondere vor geplanten Therapieempfehlungen mit „active surveillance“ oder einem experimentell fokalen
Ansatz zu liefern. Allerdings fehlt für eine
abschließende Beurteilung bezüglich der
Notwendigkeit dieser extendierten Biopsieprotokolle eine hochwertige Evidenz.
Ergänzend wird die Diskussion bezüglich extendierter Biopsieprotokolle in
Kombination mit molekularpathologischen Analyseverfahren durch eine aktuelle Publikation von Haffner et al. [42] angeregt. Diese Gruppe zeigte bei der intensiven molekulargenetischen Aufarbeitung
von Metastasen eines an einem Prostatakarzinom verstorbenen Patienten, dass alle genetischen Alterationen in den Metastasen nur in einem einzigen kleinen Tumorfokus innerhalb der Prostata nachweisbar war, der primär als ein Karzinom
1050 | Der Urologe 7 · 2014
mit der Gleason-Summe 6 identifiziert
wurde [42].
Dieser kleine Fokus wäre durch eine
konventionelle Biopsie mit standardisierter histologischer Aufarbeitung in seiner klinischen Bedeutung wahrscheinlich unentdeckt geblieben. Nur eine genetische Analyse eines Biopsats dieser Läsion wäre ein potentielles Werkzeug, um
die zukünftige klinische Bedeutung dieses
Fokus zu prädiktieren. Auch der Einsatz
multiparametrischer bildgebender Verfahren hätte in diesem Fall wahrscheinlich
keinen Hinweis auf eine klinisch signifikante Läsion gegeben. Hier müssen weitere prospektive und retrospektive Analysen zeigen, ob dieser Einzellfallbericht reproduzierbar ist und dann zu veränderten diagnostischen Konzepten zur siche-
FDie transrektal ultraschallgestützte Prostatabiopsie mit der Entnahme von ≥10 Proben, die nach lateral
ausgerichtet sein sollen, unter antibiotischem Schutz mit begleitendem
Einsatz einer Lokalanästhesie ist der
Standard bei der primären Abklärung
eines suspekten Prostatabefunds.
FDie Indikation zur Biopsie wird unter
Berücksichtigung des Ergebnisses der
transrektalen Tastuntersuchung, des
Serum-PSA-Werts, des patientenindividuellen Wunsches und seiner Komorbidität gestellt.
FDer Einsatz multiparametrischer bildgebender Verfahren vor und während
der Durchführung der Primär- oder
Rebiopsie zur Identifikation suspekter
Prostatabefunde bleibt Gegenstand
laufender Untersuchungen.
FErweiterte Biopsieprotokolle bedürfen zusätzlicher klinischer Untersuchungen bevor sie zu neuen Standards in der Diagnostik werden können.
Korrespondenzadresse
S. Machtens
Klinik für Urologie und Kinderurologie,
Marienkrankenhaus Bergisch Gladbach,
Dr.-Robert-Koch-Straße 16,  
51465 Bergisch Gladbach
[email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. S. Machtens, A. Roosen, C.G.
Stief und M.C.Truß geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
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Der Urologe 7 · 2014 | 1051