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Mein Quittungsheft. Über Zuzahlungen im Jahr 2015. plus_11128_14_Quittungsheft_Umschlag_DinA6_dawi.indd 1 1022_mhplus_Quittungsheft-2015-US_0115.indd 1 08.12.14 12:1 14:0 12.12.14 2 1022_mhplus_Quittungsheft-2015-US_0115.indd 2 12.12.14 12:1 Sehr geehrte Versicherte, sehr geehrter Versicherter, über die Zuzahlungen informiert Sie die Übersicht auf Seite 4. Damit niemand überfordert wird, gilt eine individuelle Belas tungsgrenze (einschließlich Freibeträge für Familienangehörige). Sichern Sie sich Ihre Erstattungen Dieses Quittungsheft (für jeden Versicherten ein eigenes Heft) erspart Ihnen, Belege zu sammeln und erleichtert uns, über Ihren Erstattungsanspruch zu entscheiden. Ansonsten sammeln Sie alle Belege. Sie können auch die Einträge selbst vornehmen und bei Unterschrift/Stempel „lt. Quittung“ vermerken (bitte die Be lege beilegen). Am Jahresende reichen Sie die Unterlagen ein (Anträge gibt es bei uns), wenn Ihre Zuzahlungen über der Belastungsgrenze liegen. Sind bereits während des Jahres höhere Zuzahlungen an gefallen, ist eine vorzeitige Erstattung und ggf. Befreiung für die weiteren Monate möglich („Befreiungsausweis“). Bitte die Erklärung auf der Rückseite ausfüllen. Diese Informationen stellen eine Kurzfassung dar. Über Zuzah lungen und einen evtl. Belastungsausgleich bzw. eine Befreiung beraten wir Sie gerne individuell. Ihre mhplus 1022_mhplus_Quittungsheft-2015-US_0115.indd 3 3 12.12.14 12:1 Zuzahlungen im Überblick SeiteLeistung Zuzahlung 6-11 Arznei- und Verbandmittel – *pro Arzneimittel, nicht zuzahlungsbefreite – – evtl. zzgl. Mehrkosten über Festbetrag – 10 % des Abgabepreises, mind. 5 Euro, max. 10 Euro* 12-14 Fahrkosten Fahrkosten werden bei ambulanter Behandlung nur in besonderen Ausnahmefällen nach vorheriger Ge- nehmigung übernommen; außerdem bei stationärer Behandlung, Rettungsfahrten, Krankentransporten 10 % der Kosten, mind. 5 Euro, max. 10 Euro je Fahrt (entfällt bei med. Reha ambulant und stationär) 15-17 Heilmittel (z. B. Massagen, Krankengymnastik) 10 % der Kosten, + 10 Euro je Verordnung 18-19 Hilfsmittel/Verbrauchsmittel (z. B. Hörgeräte, Rollstühle, Prothesen) – Verbrauchsmittel 10 % je Packung, max. 10 Euro für den Monatsbedarf – – evtl. zzgl. Mehrkosten über Festbetrag – 10 % des Abgabepreises, mind. 5 Euro, max. 10 Euro 20-21 Krankenhausbehandlung – für max. 28 Tage im Kalenderjahr, keine Zuzahlung bei teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung – 10 Euro täglich 20-21 Med. Vorsorge-/Rehabilitationsleistung 10 Euro täglich – bei Anschluss-Rehabilitation für max. 28 Tage je Kalenderjahr, Anrechnung Krankenhauszuzahlung – 22 Häusliche Krankenpflege – *für max. 28 Kalendertage je Kalenderjahr – 23 Haushaltshilfe, Soziotherapie – je Kalendertag der Leistung – 10 % der Kosten*, + 10 Euro je Verordnung 10 % der Kosten mind. 5 Euro, max. 10 Euro Kinder und Jugendliche (bis 18. Lebensjahr) sind von Zuzahlungen befreit (Ausnahme: Fahrkosten). Eigenanteile (nicht Zuzahlungen) gelten für kieferorthopädische Behandlung, Zahnersatz und künstliche Befruchtung. Fahrkosten, die von uns nicht bezahlt werden (z. B. bei ambulanter Behandlung) sowie über die Vertragsleistungen hinausgehende Aufwendungen können nicht als „Zuzahlungen“ berücksichtigt werden. Beispiele: Arzneimittel, die nicht verordnungsfähig bzw. ausgeschlossen sind sowie Aufwendungen über dem jeweiligen Festbetrag/Vertragspreis unserer Leistung. 4 1022_mhplus_Quittungsheft-2015-US_0115.indd 4 12.12.14 12:1 Belastungsgrenze – Belastungsausgleich Versicherte leisten Zuzahlungen während eines Kalenderjahres nur bis zur Belastungsgrenze von 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (seit mind. 1 Jahr schwerwiegend chronisch Kranke 1 %). Zu den Bruttoeinnahmen zählen u. a. Arbeitsentgelt, Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit und Kapitalvermögen sowie Vermietung, Arbeitslosengeld und die Bruttobeträge von (Betriebs-)Renten. Nicht zu den Bruttoeinnahmen rechnen z. B. Kindergeld, Elterngeld bis 300 Euro monatlich (ggf. 150 Euro bei Verdoppelung des Auszahlungszeitraumes), Pflegegeld, Wohngeld, BAföG. Die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (Ehegatte einschl. Lebenspartner, Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, danach solange sie familienversichert sind) werden jeweils zusammengerechnet. Die jährlichen Bruttoeinnahmen verringern sich um Freibeträge für Familienangehörige. Bei bestimmten Personengruppen (u. a. Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder der Grundsicherung) ist der sog. Regelbedarf maßgebend. Meine Zuzahlungen 20 : Seite 6-11: Seite 15-17: Meine Zuzahlungen gesamt: Seite 18-19: + Seite 20-21: Seite 22: Zuzahlungen Angehörige: Seite 23: = gesamt: Summe: Seite 12-14: 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 5 5 12.12.14 11:4 Zuzahlungen Arznei-/Verbandmittel (ohne Harn-/Blutteststreifen) Kassen- Zuzahlung (10 %, mind. 5 Euro, max. 10 Euro, höchstens rezept liegt vor tatsächliche Kosten) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle Summe Hinweise für den Apotheker: Differenzbeträge zwischen Festbetrag und Apothekenabgabepreis oder Aufwendungen für auf einem Privatrezept verordnete Arzneimittel oder sonstige nicht kassenübliche Produkte dürfen hier nicht bestätigt werden. 6 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 6 12.12.14 11:4 Zuzahlungen Arznei-/Verbandmittel (ohne Harn-/Blutteststreifen) Kassen- Zuzahlung (10 %, mind. 5 Euro, max. 10 Euro, höchstens rezept liegt vor tatsächliche Kosten) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle Summe Hinweise für den Apotheker: Differenzbeträge zwischen Festbetrag und Apothekenabgabepreis oder Aufwendungen für auf einem Privatrezept verordnete Arzneimittel oder sonstige nicht kassenübliche Produkte dürfen hier nicht bestätigt werden. 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 7 7 12.12.14 11:4 Zuzahlungen Arznei-/Verbandmittel (ohne Harn-/Blutteststreifen) Kassen- Zuzahlung (10 %, mind. 5 Euro, max. 10 Euro, höchstens rezept liegt vor tatsächliche Kosten) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle Summe Hinweise für den Apotheker: Differenzbeträge zwischen Festbetrag und Apothekenabgabepreis oder Aufwendungen für auf einem Privatrezept verordnete Arzneimittel oder sonstige nicht kassenübliche Produkte dürfen hier nicht bestätigt werden. 8 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 8 12.12.14 11:4 Zuzahlungen Arznei-/Verbandmittel (ohne Harn-/Blutteststreifen) Kassen- Zuzahlung (10 %, mind. 5 Euro, max. 10 Euro, höchstens rezept liegt vor tatsächliche Kosten) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle Summe Hinweise für den Apotheker: Differenzbeträge zwischen Festbetrag und Apothekenabgabepreis oder Aufwendungen für auf einem Privatrezept verordnete Arzneimittel oder sonstige nicht kassenübliche Produkte dürfen hier nicht bestätigt werden. 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 9 9 12.12.14 11:4 Zuzahlungen Arznei-/Verbandmittel (ohne Harn-/Blutteststreifen) Kassen- Zuzahlung (10 %, mind. 5 Euro, max. 10 Euro, höchstens rezept liegt vor tatsächliche Kosten) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle Summe Hinweise für den Apotheker: Differenzbeträge zwischen Festbetrag und Apothekenabgabepreis oder Aufwendungen für auf einem Privatrezept verordnete Arzneimittel oder sonstige nicht kassenübliche Produkte dürfen hier nicht bestätigt werden. 10 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 10 12.12.14 11:4 Zuzahlungen Arznei-/Verbandmittel (ohne Harn-/Blutteststreifen) Kassen- Zuzahlung (10 %, mind. 5 Euro, max. 10 Euro, höchstens rezept liegt vor tatsächliche Kosten) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle Summe Hinweise für den Apotheker: Differenzbeträge zwischen Festbetrag und Apothekenabgabepreis oder Aufwendungen für auf einem Privatrezept verordnete Arzneimittel oder sonstige nicht kassenübliche Produkte dürfen hier nicht bestätigt werden. 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 11 11 12.12.14 11:4 Zuzahlungen zu Fahrkosten (Zuzahlungen – je Fahrt – bei zwingend med. notwendigen Fahrten) Vertragsärztl. Verordnung liegt vor Fahrt zur ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung Zuzahlung Datum Unterschrift und Stempel (10 %, der Fahrt oder Eigenvermerk mind. 5 Euro, max. 10 Euro) Summe 12 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 12 12.12.14 11:4 Zuzahlungen zu Fahrkosten (Zuzahlungen – je Fahrt – bei zwingend med. notwendigen Fahrten) Vertragsärztl. Verordnung liegt vor Fahrt zur ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung Zuzahlung Datum Unterschrift und Stempel (10 %, der Fahrt oder Eigenvermerk mind. 5 Euro, max. 10 Euro) Summe 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 13 13 12.12.14 11:4 Zuzahlungen zu Fahrkosten (Zuzahlungen – je Fahrt – bei zwingend med. notwendigen Fahrten) Vertragsärztl. Verordnung liegt vor Fahrt zur ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung ja ambulanten Behandlung nein stationären Behandlung Zuzahlung Datum Unterschrift und Stempel (10 %, der Fahrt oder Eigenvermerk mind. 5 Euro, max. 10 Euro) Summe 14 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 14 12.12.14 11:4 Zuzahlungen für Heilmittel Kassenrezept liegt vor Zuzahlung (10 % der Kosten und 10 Euro je VO) Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle 10 % ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– Summe 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 15 15 12.12.14 11:4 Zuzahlungen für Heilmittel Kassenrezept liegt vor Zuzahlung (10 % der Kosten und 10 Euro je VO) Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle 10 % ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– Summe 16 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 16 12.12.14 11:4 Zuzahlungen für Heilmittel Kassenrezept liegt vor Zuzahlung (10 % der Kosten und 10 Euro je VO) Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle 10 % ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– Summe 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 17 17 12.12.14 11:4 Zuzahlungen für Hilfsmittel Kassen- Bezeichnung rezept Hilfsmittel liegt vor ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Zuzahlung (10 %, mind. 5 Euro, max. 10 Euro) Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle Summe Differenzbeträge zwischen Abgabepreis und Festbetrag/Vertragspreis dürfen hier nicht bestätigt werden. Zuzahlungen für Verbrauchsmittel – siehe nächste Seite. 18 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 18 12.12.14 11:4 Zuzahlungen für Verbrauchsmittel Kassenrezept liegt vor ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Bezeichnung Zeitraum der Zuzahlung (10 % Mittel Versorgung je Packung, max. 10 Euro für Monatsbedarf) Datum/Unterschrift/ Stempel der abgebenden Stelle Summe Zuzahlungen sind nicht Beträge über Festbetrag bzw. den vereinbarten Preisen. 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 19 19 12.12.14 11:4 Zuzahlungen für – Krankenhausbehandlung* (1) – Anschlussrehabilitation* (2) – Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (Kuren) (3) Art der KostenMaßnahme träger (1,2,3) Zeitraum der Zuzahlung Maßnahme je 10 Euro = von/bis gesamt Datum/Unterschrift/ Stempel der Klinik/ Einrichtung Summe Bei Krankenhausbehandlung/Anschluss-Rehabilitation max. 28 Tage je Kalenderjahr *) 20 1022_Quittungsheft-2015_Inhalt_0115.indd 20 12.12.14 11:4 Zuzahlungen für – Krankenhausbehandlung* (1) – Anschlussrehabilitation* (2) – Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (Kuren) (3) Art der KostenMaßnahme träger (1,2,3) Zeitraum der Zuzahlung Maßnahme je 10 Euro = von/bis gesamt Datum/Unterschrift/ Stempel der Klinik/ Einrichtung Summe Bei Krankenhausbehandlung/Anschluss-Rehabilitation max. 28 Tage je Kalenderjahr *) 1022_mhplus_Quittungsheft-2015-US_0115.indd 5 21 5 12.12.14 12:1 Zuzahlung für Häusliche Krankenpflege Bezeichnung von/bis Tage*) Kosten Euro Zuzahlung Euro Eigenvermerk 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– 10 % VO 10,– Summe Für max. 28 Kalendertage je Kalenderjahr. Eine entsprechende Kostenübernahme liegt vor. *) 22 6 1022_mhplus_Quittungsheft-2015-US_0115.indd 6 12.12.14 12:1 Zuzahlung für Haushaltshilfe, Soziotherapie Bezeichnung von/bis Zuzahlung Euro Eigenvermerk Summe 1022_mhplus_Quittungsheft-2015-US_0115.indd 7 23 7 12.12.14 12:1 Wir sind: Offen fürs Leben – bei allem, was wir tun. Schleswig-Holstein/Hamburg/ Mecklenburg-Vorpommern/ Niedersachsen: mhplus Betriebskrankenkasse Zur Sägemühle 1 23558 Lübeck Fon + 49 451 8109-0 Fax + 49 451 8109-199 E-Mail: [email protected] Baden-Württemberg / Rheinland-Pfalz: mhplus Betriebskrankenkasse Franckstraße 8 71636 Ludwigsburg Fon + 49 7141 9790-0 Fax + 49 7141 9790-113 E-Mail: [email protected] mhplus Betriebskrankenkasse Karlstraße 3 79618 Rheinfelden Fon + 49 7623 7234-0 Fax + 49 7623 70689-000 E-Mail: [email protected] Thüringen/Hessen/Sachsen/ Sachsen-Anhalt: mhplus Betriebskrankenkasse Harjesstraße 12 99867 Gotha Fon + 49 3621 7362-0 Fax + 49 3621 7362-804 E-Mail: [email protected] mhplus Betriebskrankenkasse Jakordenstraße 18–20 50668 Köln Fon +49 221 91641-0 Fax +49 221 91641-189 E-Mail: [email protected] Bayern: mhplus Betriebskrankenkasse Bahnhofstraße 6–8 84163 Marklkofen Fon +49 8732 9399-0 Fax +49 8732 9399-516 E-Mail: [email protected] mhplus Betriebskrankenkasse Auf dem Bichl 3 83064 Raubling Fon + 49 8035 9098-0 Fax + 49 8035 9098-99 E-Mail: [email protected] mhplus Betriebskrankenkasse Nordostpark 14 90411 Nürnberg Fon + 49 911 98329-0 Fax + 49 911 98329-6655 E-Mail: [email protected] mhplus Betriebskrankenkasse Bahnhofstraße 2 63811 Stockstadt Fon + 49 6027 4172-0 Fax + 49 6027 4172-8 E-Mail: [email protected] Die mhplus Betriebskrankenkasse ist in folgenden Orten mit weiteren Geschäftsstellen vertreten: Aalen-Unterkochen, Albstadt, Augsburg, Backnang, Fellbach, Frankfurt, Freiberg, Freiburg, Karlsruhe, Laichingen, Metzingen, München, Passau, Peiting, Sonneberg, Speyer, Straubing und Stuttgart 30 Geschäftsstellen – nur eine Postanschrift: mhplus Betriebskrankenkasse 71632 Ludwigsburg Sie haben Fragen? Wir kümmern uns darum: jeden Tag, rund um die Uhr. 07141 9790-0 Folgende Zuzahlungen können berücksichtigt werden: Arznei- und Verbandmittel, Hilfsmittel/Verbrauchshilfsmittel, Fahrkosten, Krankenhausbehandlung, Haushaltshilfe, häusliche Krankenpflege, Soziotherapie und medizinische Vorsorge-/Rehabilitationsleistungen. Nordrhein-Westfalen: mhplus Betriebskrankenkasse Hochstadenring 50 53119 Bonn Fon + 49 228 971448-0 Fax + 49 228 971448-8578 E-Mail: [email protected] www.mhplus.de Name, Vorname plus_11128_14_Quittungsheft_Umschlag_DinA6_dawi.indd 2 1022_mhplus_Quittungsheft-2015-US_0115.indd 8 Versicherungsnummer (10-stellig) Bestell-Nr. 100 751022 – © KKF-Verlag, 84503 Altötting. Die Leistungsdarstellungen sind eine Kurzfassung, rechtsverbindlich sind Gesetz und Satzung. (01/2015) Denn nur so können wir uns verlässlich um Ihre Gesundheit kümmern. 08.12.14 12:1 14:0 12.12.14
