R e v i s t a d a S O G I A B R

Transcrição

ISSN 1981-7274
ano 10 • no 2
ABR/MAI/JUN
2009
Revista da
Sociedade
Brasileira
de
S O G I A BR
Obstetrícia
e
Ginecologia
da
Infância
e
Adolescência
• análise do método “ver e tratar” razões para não utilizar na adolescência
• Menina adolescente com acne:
aspectos relevantes
• Uso de podofilina e podofilotoxina com
sucesso em menina de 7 anos de idade
com papulose bowenoide de vulva
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Brasília, junho de 2009.
Caros colegas,
Sócios da SOGIA, ginecologistas e obstetras, pediatras e outros
profissionais que se dedicam à assistência de crianças e adolescentes com problemas ginecológicos e suas comorbidades.
Por meio deste primeiro comunicado, convidamos todos
a participar do XI Congresso Brasileiro de Obstetrícia e
Ginecologia da Infância e da Adolescência, que será realizado
em Brasília, no período de 11 a 14 de agosto de 2010.
Nossos desafios com mulheres dessa faixa etária são muitos: o exercício da sexualidade
demanda cuidados e proteções específicas, como prevenção às DSTs, contracepção de
emergência e outros aspectos da saúde sexual e reprodutiva, prevenção da gravidez e
também de sua reincidência, identificação da violência sexual, que vem sendo cada
vez mais revelada, e avanços na área de diagnósticos e abordagem cirúrgica por via
endoscópica precisam ser discutidos, conhecidos e incorporados em nossa rotina
de trabalho.
A atenção à saúde da criança e da adolescente tem crescido nos últimos anos, e sua
implementação no Sistema Único de Saúde (SUS) ainda é um desafio tanto na
ampliação da rede quanto na qualificação de nossos profissionais.
Brasília, com sua ampla rede hoteleira, a proximidade do aeroporto, a beleza natural do
cerrado, sua gastronomia diversificada e de ótima qualidade, o lindo azul do céu que
se assemelha ao do mar, o clima ameno e a receptividade dos brasileiros de todos os
estados que aqui residem, permitirá aos colegas, que aqui vierem desfrutar de momentos
de aprendizagem, crescimento pessoal, profissional e de muita alegria.
Aguardaremos vocês e prometemos nos dedicar com muito carinho à organização de
nosso congresso.
José Domingues dos Santos Júnior
Presidente do Congresso
OS 8663 Sogia ano 10 n2_(2 capa).indd 1
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www.
S O G I A .com.br
Sumário
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Diretoria Executiva
da SOGIA-BR
Presidente
José Alcione Macedo Almeida
Artigo Original
Análise do método “ver e tratar” – razões para não utilizar na adolescência . . . . . . . . 3
Artigo de Atualização
Vice-Presidente
Vicente Renato Bagnoli
Menina adolescente com acne: aspectos relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1o Secretário
Marco Aurélio K . Galletta
Relato de Caso
2o Secretário
João Bosco Ramos Borges
Uso de podofilina e podofilotoxina com sucesso em menina de 7 anos
de idade com papulose bowenoide de vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Notícias e Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1a Tesoureira
Ana Célia de Mesquita Almeida
2o Tesoureiro
Jorge Andalaft Neto
Diretora de Relações Públicas
Albertina Duarte Takiuti
Presidente Emérito
Álvaro da Cunha Bastos
COMISSÃO EDITORIAL
EDITOR: José Alcione Macedo Almeida
EDITOR ASSOCIADO
Álvaro da Cunha Bastos (SP)
CORPO EDITORIAL
Adriana Lipp Waissman (SP)
Albertina Duarte Takiuti (SP)
Ana Célia de Mesquita Almeida (SP)
Claudia Lúcia Barbosa Salomão (MG)
Cremilda Costa de Figueiredo (BA)
Cristina Falbo Guazzelli (SP)
Denise Maia Monteiro (RJ)
Elaine da Silva Pires (RJ)
Fernando César de Oliveira Jr . (PR)
Glênio Spinato (RS)
João Bosco Ramos Borges (SP)
João Tadeu Leite dos Reis (MG)
Jorge Andalaft Neto (SP)
José Domingues dos Santos Jr . (DF)
José Luiz Camargo (PR)
Laudelino de Oliveira Ramos (SP)
Liliane D . Herter (RS)
Marcelino H . Poli (RS)
Márcia Sacramento Cunha (BA)
Marco Aurélio K . Galletta (SP)
Maria de Lourdes C . Magalhães (CE)
Maria Virginia F
F . Werneck (MG)
Marta Francis B . Rehme (PR)
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05/11/2009 02:50:40
EDITORIAL
Prática da ginecologia preventiva
A medicina preventiva há muito deixou de ser simplesmente “saúde pública ou programa de vacinação” .
É, antes de tudo, uma atitude médica, uma atitude de governo, de universidade, de sociedades médicas e
sociedade civil como um todo .
Como cada vez mais o ginecologista é o “médico geral da mulher”, sendo a ele que a paciente primeiro recorre
quando tem alguma preocupação com sua saúde, tem esse profissional a oportunidade para tomar a atitude
preventiva, com muita frequência . Lembremos aqui a incidência das doenças cardiovasculares nas mulheres,
estas antes prevalentes nos homens, e que, nos últimos anos, estão tão presentes no sexo feminino; hoje as
estatísticas constatam que o infarto agudo do miocárdio mata mais mulheres do que homens .
E
D
I
T
O
R
I
A
L
Sabe-se que a obesidade e o diabetes são fatores importantes nas doenças cardiovasculares e, nesse particular,
devemos nos lembrar da síndrome metabólica e da síndrome dos ovários policísticos, ambas estão no rol de
diagnósticos da ginecologia e, frequentemente, são diagnosticadas na adolescência . O ginecologista deve estar,
portanto, sempre atento para esses eventos, até mesmo interagindo com outras especialidades médicas afins .
Quando se valoriza uma simples queixa de disfunção menstrual na adolescência pode-se chegar a um diagnóstico de anovulação crônica
que, se não corrigida, fará a paciente permanecer por longo tempo sob ação estrogênica persistente, fato, sabidamente por nós, maléfico
para a saúde da mulher . Quando fazemos precocemente o diagnóstico de uma malformação genital temos maior probabilidade de sucesso
cirúrgico e também a chance de evitar sequelas que possam comprometer o futuro reprodutor .
A osteoporose, tratada também por médicos de outras especialidades, é do cotidiano do ginecologista . Muitas mulheres nos perguntam
quando se deve começar a tratar a “menopausa” . Minha resposta tem sido: desde a infância . Não há remédio milagroso, aquele que
resolva todos os problemas de uma mulher com osteoporose já instalada . As diversas drogas disponíveis no mercado, com amplo bombardeio publicitário para os médicos, constituem apenas uma parte do tratamento dessas pacientes . Sempre fará parte do “tratamento
da menopausa” as recomendações gerais de estilo de vida, quando o médico exige da mulher que esta faça atividade física, tome um
pouco de sol e mude seus hábitos alimentares .
A adolescência e o início da primeira década de vida são os períodos de maior ganho de massa óssea . A mulher deve aproveitar essas fases
da vida para maximizar esse ganho para compensar as perdas na fase da menacma e na pós-menopausa . Assim, seguir a recomendação
para tomar sol, praticar atividade física regular e ter uma alimentação correta, na qual se inclui a ingestão diária de alimentos que são
fontes de cálcio, é fundamental; só necessitamos adquirir a cultura necessária para termos a vida saudável, indiscutivelmente responsável
pela longevidade com boa qualidade de vida, importante para todos nós .
A despeito ainda da atividade física, dados do Nurses Health Study dão a mensagem de que o câncer de mama é menos provável antes
da menopausa em mulheres que tiveram atividade física intensa e regular quando adolescentes e adultas jovens .
Não poderia deixar de ser comentada a gravidez de adolescente, que entendo ser sempre inoportuna, mesmo quando desejada . Continua sendo um problema de saúde pública, merecendo maior atenção por parte dos governos, que são os responsáveis pelas políticas
e pelos programas de atenção integral da saúde do adolescente . A atitude de cada um de nós quando atuamos em congressos ou na
universidade e quando temos a oportunidade de comentar o tema na imprensa é de alertarmos para a real e grave situação e apontarmos
sempre as ações necessárias para o enfrentamento do problema . Não adianta só informação sobre anticoncepção . Várias pesquisas já
demonstraram que os adolescentes são relativamente informados sobre os diversos métodos contraceptivos, embora não os pratiquem,
assim como com relação às doenças sexualmente transmissíveis . Para essas situações, além das informações, é muito mais importante e
necessária a educação . É certo que é mais difícil educar por ser um processo mais complexo e demorado e que demanda conhecimentos
específicos, por exemplo, conhecer o perfil do adolescente . Sem esse conhecimento é quase impossível executarmos uma ação efetiva na
orientação preventiva da gravidez ou de doenças sexualmente transmissíveis . O conceito e o aconselhamento da dupla proteção devem
ser explicitados em toda consulta ginecológica de adolescente .
Fazendo essa reflexão, entendo que a ginecologia da infância e da adolescência é, essencialmente, uma medicina preventiva, uma vez que temos
o momento importante para abordagem da saúde de nossa paciente quando criança, quando adolescente e em demais fases da vida . Não
podemos desperdiçar essa oportunidade para iniciar o processo educativo quanto aos cuidados para uma boa saúde na plenitude da vida .
Espero que aqueles que ainda não tenham essa postura, mas concordem com essa reflexão, abracem-na e a repitam sempre que tiverem
a oportunidade .
José Alcione Macedo Almeida
Presidente da SOGiA-BR
Revista da SOGiA-BR 10(2): 2, 2009 .
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ARTIGO ORIGINAL
Análise do método
“ver e tratar” – razões para não
utilizar na adolescência
Alessandra Batista de Aguiar1 • Denise Leite Maia Monteiro2
RESUMO
Objetivos: Avaliar o método “ver e tratar” e analisar a concordância cito-histopatológica em pacientes submetidas à exérese da zona
de transformação (EZT) assim como a adesão após o tratamento .
tratamento . Métodos: Estudo retrospectivo de 184 mulheres encaminhadas
ao serviço de patologia cervical do hospital pertencente ao quadro do Ministério da Saúde (MS), Hospital Geral de Jacarepaguá
(RJ), por apresentarem lesão intraepitelial cervical de alto grau ou de baixo grau persistente entre 2000 e 2005 .
2005 . Foi utilizado o
método “ver e tratar”, exceto em 50% das adolescentes que foram submetidas à biópsia orientada pela colposcopia para nortear a
decisão de realizar a EZT
EZT . . As pacientes foram divididas por idades: G1, 14-19 (n = 10); G2, 20-24 (n = 18); G3, 25-73 (n = 156) .
156) .
Avaliaram-se idade média do encaminhamento, concordância cito-histopatológica, adesão após a EZT e concordância histopahistopatológica entre a biópsia cervical e o material obtido por meio da EZT
EZT . . Resultados: A idade média do G1 foi de 18,4 ± 1,0 ano,
no G2 foi de 22 anos e no G3, de 39,2 anos .
anos . A concordância cito-histopatológica foi respectivamente de 67%, 65% e 68% .
68% . No
grupo de adolescentes, todas as biópsias cervicais prévias evidenciaram histopatológico de neoplasia intraepitelial 2 e 3 ( Ni
NiC 2
e 3), sendo indicada a EZT, havendo concordância histopatológica em todos os casos .
casos . Entre as adolescentes que não foram subsubmetidas à biópsia antes da EZT, o diagnóstico histopatológico revelou Ni
NiC 2 (2), Ni
NiC 1 (1), cervicite (1) e carcinoma in situ do
colo uterino (1) .
(1) . Permaneceram em seguimento 40% das adolescentes, 33% do G2 e 59% do G3 .
G3 . Conclusões: A concordância
cito-histopatológica foi semelhante nos três grupos .
grupos . Apesar do pequeno número de casos da amostra, conclui-se que a biópsia do
colo uterino foi de grande valor para a indicação da EZT, evitando-se procedimentos desnecessários, além de custos adicionais ao
serviço público de saúde .
saúde .
Palavras-chave: “Ver e tratar”, adolescentes, EZT
EZT . .
ABSTRACT
Objectives:: Evaluate the “See and Treat” Method in adolescents and study the concordance between the cytopathology and histopathology
Objectives
on patients who had LLETZ (large loop excision of transformation zone), as well as the follow-up after treatment. Methods : Cross-sectional
study of 184 women who were referenced to Cervical Pathology at Hospital of Jacarepaguá for having high or persistent low squamous
intraepithelial lesion, between 2000 and 2005. The See and Treat method was used, except on 50% of the adolescents that were submitted
to colonoscopy-oriented biopsy to guide the decision of executing the LLETZ. Patients were divided into 3 groups by age: G1: 14-19 (n=10),
G2: 20-24 (n=18) and G3: 25-73 (n=156). We evaluated: mean age at the reference, concordance cyto-histopathology, follow-up after
LLETZ, histological concordance between cervical biopsy and material obtained by LLETZ was analyzed. Results: The average age of
the adolescents was 18, 4 ± 1, 0 years, was 22 years in G2 and was 39,2 years in G3. The agreement between cyto and histopathology was
respectively 67%, 65% and 68%. On the adolescent group, all the previous cervical biopsy showed cervical intra-epithelial neoplasia (CIN)
2 and 3 histopathology, indicating the LLETZ, since histological agreement was found for all cases. Among the adolescents that were not
submitted to biopsy before LLETZ, the histopathology showed CIN 2 (2), CIN 1 (1), cervicitis (1) and cancer (1). After LLETZ, 40%
of adolescents, 33% of G2 and 59% of G3 did the follow-up. Conclusions: The agreement between the cytopathology and histopathology
was similar for the 3 groups. In spite of the small sample, it can be concluded that the biopsy had a huge importance on the indication of
LLETZ during adolescence, avoiding unnecessary procedures and also additional expenses to the public service.
Keywords:: “See and Treat”, adolescents, LLETZ.
Keywords
Revista da SOGiA-BR 10(2): 3-7, 2009 .
3
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ARTIGO ORIGINAL
Atualmente, a infecção pelo papilomavírus humano (HPV)
é considerada o fator de risco mais importante na origem do
câncer de colo de útero, tendo sido diagnosticado em mais
de 99,7% dos casos1 .
O HPV é um DNA-vírus com mais de cem tipos reconhecidos, dos quais aproximadamente mais de 40 tipos podem
infectar o trato genital . Os tipos de alto risco, como HPV
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82,
estão associados às lesões intraepiteliais de alto grau (HSiL,
sigla em inglês) e ao carcinoma cervical in situ e invasor, assim
como os de baixo risco, como o HPV 6, 11, 34, 40, 42, 43
e 44, estão associados às lesões intraepiteliais de baixo grau
(LSiL, sigla em inglês) ou a alterações benignas2,3 .
O câncer de colo de útero é problema de saúde pública no
Brasil e no mundo, principalmente, nos países em desenvolvimento . É a segunda causa de morte por câncer em mulheres,
superado apenas pelo câncer de mama4 .
O exame citopatológico (ou exame Papanicolaou) foi
introduzido na década de 1950 no Brasil e representa grande
valor na prevenção e na detecção precoce do câncer de colo de
útero, quando instituído precocemente . É exame que apresenta alta especificidade, permitindo excluir as pacientes que não
apresentam lesões pré-neoplásicas e neoplásicas . Entretanto,
quando aplicado em regiões onde há alta prevalência de neoplasia cervical, em razão da baixa sensibilidade do método,
pode produzir resultados falso-negativos, impedindo o diagnóstico precoce e, assim, permitir a evolução da doença5 .
Visando à diminuição de casos avançados de câncer cervical, assim como nas taxas de mortalidade, foi implantado
no Brasil, no primeiro semestre de 1997, um projeto-piloto
denominado “Programa Viva Mulher”, com base na maior
capacitação das pacientes entre 35 e 49 anos de idade para o
teste Papanicolaou, abrangendo as cidades de Curitiba, Recife,
Brasília, do Rio de Janeiro, de Belém e o estado de Sergipe .
Em 1998, o projeto foi expandido para todo o território
nacional, tendo sua fase de intensificação . Em 1999, como
Programa Nacional de Combate ao Câncer Cervical (PNCC),
ocorreu uma reestruturação das estratégias, como a idade do
público-alvo agora é dos 25 aos 59 anos e deve promover
ações de controle também do câncer de mama6 .
O Programa Viva Mulher instituiu o método “ver e tratar”,
que consiste em tratamento ambulatorial imediato das lesões
precursoras do câncer do colo uterino diagnosticadas pela
citopatologia, por exérese da zona de transformação (EZT),
guiada pela colposcopia . Para que o método “ver e tratar”
possa ser aplicado adequadamente, a colposcopia deve ser
satisfatória, com abrangência de toda a lesão, sem que esta
4
ultrapasse o colo uterino e que hajam achados colposcópicos
que sugiram HSiL7 .
De acordo com a Nomenclatura Brasileira para Laudos
Cervicais e Condutas Preconizadas [Ministério da Saúde
(MS)/instituto Nacional de Câncer (inca), 2006], com base
no Consenso de 2006 da Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical, em caso de resultado citopatológico
compatível com LSiL, a paciente deverá repetir a citologia
em seis meses . Caso essa citologia não mostre lesão, deverá ser
novamente repetida em mais seis meses . Após duas citologias
consecutivas negativas, a paciente deverá ser encaminhada
à rotina . Em caso de persistência do resultado citológico,
deverá ser encaminhada à colposcopia, que na presença de
lesão deverá ser biopsiada e a conduta deverá ser baseada no
resultado . Se não forem encontradas lesões, a paciente deverá
repetir a citologia em seis meses8 .
Nos casos de citologia com HSiL, a mulher deverá ser
encaminhada à colposcopia . Na presença de lesão visualizada
e colposcopia satisfatória, deve-se empregar a EZT, procedimento do método “ver e tratar” que permite diagnóstico e
tratamento . Em caso de colposcopia satisfatória, porém sem
condições para o emprego do método “ver e tratar”, deverá
ser realizada biópsia, e a conduta deverá ser seguida de acordo
com o resultado . Nos casos em que não houver visualização de
lesão colposcópica, deverá ser realizada revisão de lâmina, se
for possível, sendo a conduta baseada no resultado fornecido
pela revisão . Sendo impossível a revisão, deverá ser coletada
nova citologia em três meses e, nos casos de persistência do
laudo, deverá ser realizado método excisional, seja por EZT
ou por conização a frio . Os casos com lesão neoplásica deverão
ser encaminhados a centro de alta complexidade para conduta
e seguimento específicos9 .
O Consenso de 2006 da Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical preconiza que o método “ver e
tratar’’ não deve ser empregado na adolescência, evitando-se
tratamentos excisionais desnecessários . Segundo esse Consenso, as adolescentes que apresentarem resultado citológico
compatível com LSiL devem fazer acompanhamento anual
citológico por até dois anos . Na presença de HSiL, poderá
ser realizada colposcopia e na presença de lesão, esta deverá ser
biopsiada . Caso não haja confirmação de diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial (NiC) 2 ou 3, a adolescente
deverá ser acompanhada por colposcopia e citologia semestralmente por dois anos . Entretanto, em caso de confirmação
histológica, estará indicada a EZT10,11 .
Em 2008 o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) reforçou que o rastreio citológico de
adolescentes com citologia compatível com células escamosas
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ARTIGO ORIGINAL
atípicas (ASC) e LSiL possa ser feito anualmente, tendo em
vista que essas anormalidades associadas ao HPV são de pouca
significância clínica a longo prazo12 .
Dentre os fatores de risco que podem estar associados
ao aumento do número de casos de HPV na adolescência,
podem-se citar a multiplicidade de parceiros, sexarca precoce,
tabagismo, uso prolongado de contraceptivos orais, paridade,
imaturidade do colo uterino ocasionando maior exposição da
junção escamocolunar (JEC)13 .
Com a iniciação sexual cada vez mais precoce, as adolescentes estão expostas a maior risco de exposição às doenças
sexualmente transmissíveis, incluindo o HPV14 .
Apesar da infecção por HPV ser transitória na maioria dos
casos, por causa da resposta imunológica do hospedeiro, em
caso de replicação viral persistente pode haver o aparecimento
de HSiL, podendo progredir para câncer cervical15 .
Sendo a maioria das infecções em adolescentes assintomática e de caráter transitório, seria possível fazer o acompanhamento citológico destas, nos casos de lesões intraepiteliais
cervicais de baixo grau, em vez de encaminhá-las imediatamente à colposcopia15 .
Em adolescentes, quando o diagnóstico histológico for de
NiC2, a observação é preferível12, em vez da prática de métodos mais invasivos como EZT ou conização, tendo em vista
que na minoria dos casos a lesão evolui em adolescentes16 .
Diante desse contexto, o objetivo deste estudo foi mostrar as limitações do método “ver e tratar” na adolescência .
Para isso, foi avaliada a idade média do encaminhamento
das pacientes, a concordância cito-histopatológica e a adesão
ambulatorial após a realização da EZT
EZT .
Métodos
O estudo foi retrospectivo, com desenho de corte transversal,
com análise dos prontuários de pacientes encaminhadas entre
2000 a 2005 ao Serviço de Patologia Cervical do hospital pertencente ao quadro do MS, Hospital Geral de Jacarepaguá (RJ),
instituição pública de assistência secundária e terciária .
Foram encaminhadas 184 pacientes por apresentarem
HSiL ou LSiL persistente na citologia .
Obedecendo ao Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino (Programa Viva Mulher), foi utilizado
no Serviço de Patologia Cervical do Hospital Geral de Jacarepaguá, o método “ver e tratar”, que consiste em tratamento
imediato das lesões precursoras do câncer do colo uterino
diagnosticadas pela citopatologia, por meio da EZT guiada
pela colposcopia, exceto em 50% das adolescentes .
As pacientes foram divididas em três grupos distintos:
grupo 1 – adolescentes (n = 10) com idade entre 12 e 19
anos; grupo 2 – adultas jovens (n = 18) com idade entre
20 e 24 anos; grupo 3 – adultas (n = 156), com idade superior
a 24 anos .
Neste estudo foram avaliados idade média do encaminhamento das pacientes ao ambulatório, concordância
cito-histopatológica e acompanhamento ambulatorial após
a EZT
EZT .
Nas adolescentes ainda comparou-se a concordância
histopatológica entre a biópsia cervical e o material obtido
por meio da EZT
EZT .
Os dados foram digitados em banco de dados construído
por intermédio de Programa Computacional EPi-iNFO para
análise estatística das variáveis, empregando-se testes não
paramétricos: X2 e exato de Fisher, com nível de significância
de 5% (p < 0,05) .
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do MS do Hospital Geral de Jacarepaguá (RJ),
instituição onde foi realizado o estudo .
Resultados
Os principais resultados obtidos na avaliação estatística dos
dados estão resumidos na tabela 1 .
Tabela 1.
Distribuição da idade média, da concordância
cito-histopatológica e da adesão ao seguimento
entre as pacientes que foram submetidas à EZT
Grupo
1
Grupo
2
Grupo
3
Idade média (anos)
18,4
22,0
39,2
Concordância
cito-histopatológica
67%
65%
68%
Citopatologia falso-positiva
(histopatologia negativa ou NIC1)
33%
35%
29%
Adesão ao seguimento após EZT
40%
33%
59%
A idade média do encaminhamento das pacientes adolescentes ao ambulatório de patologia cervical foi de 18,4 ±
1,0 anos .
A concordância entre a citopatologia e a histopatologia da
ZT nesse grupo de pacientes foi de 67%, tendo sido evidenciados 33% de resultados falso-positivos na citologia, valor
semelhante ao observado nos outros grupos, o que levou a
sobretratamento nesses casos .
No grupo de adolescentes, todas as biópsias cervicais prévias (50% dos casos) evidenciaram histopatológico de NiC 2
ou NiC 3, tendo sido indicada a EZT, havendo concordância
histopatológica em todos os casos . Entre as adolescentes que
não foram submetidas à biópsia antes da EZT, o diagnóstico
5
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ARTIGO ORIGINAL
histopatológico revelou NiC 2 (2), NiC 1 (1), cervicite (1)
e carcinoma do colo uterino (1) .
Em relação ao acompanhamento ambulatorial das pacientes após a EZT, observa-se que somente 40% das adolescentes
o realizaram . No grupo 2, a adesão ao seguimento foi de 33%
das pacientes, e a maior taxa de adesão (59%) ocorreu no
grupo com mais de 24 anos de idade .
Discussão
A prevalência de lesões intraepiteliais cervicais tem aumentado ao longo dos anos, principalmente entre adolescentes e
mulheres abaixo de 30 anos . Notadamente, pelo maior risco
de aquisição de HPV e consequentemente ao aparecimento
de lesões citológicas associadas ao vírus17 .
O “Programa Viva Mulher”, implementado no Brasil,
abrange prioritariamente as mulheres entre 25 e 59 anos de
idade, sendo assim, deixam-se teoricamente descobertas as
adolescentes do grupo .
De acordo com o Consenso da Sociedade Americana de
Câncer, toda mulher deveria realizar a coleta de citologia
oncótica cervical até três anos após o início de sua atividade
sexual, não devendo ultrapassar os vinte e um anos18 .
A política de prevenção de lesões intraepiteliais cervicais
em adolescentes é muito polêmica porque a presença de carcinoma invasor nessa faixa etária não é comum . Entretanto,
existe o risco de não ser feito o tratamento adequado de lesões
pré-neoplásicas e ocorrer evolução para câncer19 .
O câncer cervical geralmente se inicia como LSiL, com
subsequente progressão para HSiL (NiC 2 e NiC 3) e eventualmente para carcinoma in situ . A taxa de progressão de
NiC 1 para NiC 3 é de 1% ao ano aproximadamente e
de NiC 2 para NiC 3 é de 16% em dois anos, aumentando
para 25% dentro de cinco anos20 .
De acordo com Perlman et al
al ., a vantagem da EZT seria
o tratamento efetivo da lesão cervical, até mesmo, podendo
oferecer um diagnóstico inesperado, como de carcinoma
cervical, que poderia não ter sido diagnosticado previamente
pela biópsia, porém poderia haver complicações associadas a
esse procedimento como hemorragia, dor, infecção, principalmente, no grupo das adolescentes, com maior associação de
partos prematuros devidos à incompetência istmo-cervical21 .
Segundo Sadler et al
al ., as mulheres em idade fértil que apresentassem necessidade de tratamento de HSiL deveriam
ser avaliadas cuidadosamente, sendo efetuado o tratamento
invasivo somente nos casos de alto risco22 .
Segundo Moore et al
al ., observa-se a prevalência de 52%
de neoplasia intraepitelial cervical grau 2 (NiC 2) se comparada com neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NiC 3) nas
6
lesões de alto grau em adolescentes . Nesse grupo, as NiC 2
apresentam taxa de regressão em torno de 65%23 .
O estudo realizado teve como limitação um pequeno
número de casos da amostra em decorrência da falta de
acompanhamento e seguimento ambulatorial das pacientes
em razão da evasão destas .
De acordo com os resultados obtidos, observa-se que no
grupo 1 poderia ter sido evitada a EZT na maioria dos casos .
Observa-se que nesse grupo houve duas pacientes cujo laudo
histopatológico não evidenciava NiC 2 ou 3 . Além disso, a
realização imediata da EZT poderia ter sido evitada nas pacientes que apresentavam NiC 2 no exame histopatológico,
em decorrência do caráter transitório dessas lesões e da alta
probabilidade de regressão dessas lesões em adolescentes .
Sendo assim, as adolescentes com diagnóstico citológico
de NiC 2 poderiam ser acompanhadas com nova citologia
em um intervalo de quatro a seis meses em vez de serem
encaminhadas diretamente para colposcopia e submetidas
a métodos invasivos . Em caso de persistência citológica de
NiC 2, as adolescentes devem ser submetidas à colposcopia
e, em caso de lesão colposcópica, esta deverá ser biopsiada .
Na presença de NiC 3 citológico, elas devem ser encaminhadas diretamente à colposcopia por causa da menor taxa de
regressão dessa lesão23-25 .
Nesse estudo, observou-se que quanto maior a concordância entre a citologia e o histopatológico nos grupos avaliados,
menores eram os casos de citopatologia falso-positiva .
O seguimento ambulatorial após a EZT foi maior no
grupo das pacientes com mais de 24 anos, sugerindo a necessidade de reforçar durante as consultas a importância do
retorno e adesão ao tratamento, notadamente no grupo das
adolescentes . De acordo com Greenspan et al
al ., a EZT, por
ser procedimento pouco invasivo, faria com que as pacientes
achassem que sua condição é menos grave, tornando a adesão
menor ao seguimento ambulatorial25 .
Nesse estudo, apesar do pequeno número de casos da
amostra, a biópsia do colo uterino foi de grande valor para
nortear a indicação da EZT, evitando procedimentos desnecessários além de custos adicionais ao serviço público de saúde .
Para que haja maior comparecimento às consultas médicas
e maior adesão ao tratamento, cabe ao profissional enfatizar
a importância da manutenção do controle ambulatorial,
principalmente entre a população mais jovem .
Dessa maneira, conclui-se que esse trabalho corrobora
com as diretrizes estabelecidas pela Nomenclatura Brasileira
para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (MS/inca,
2006) em uso em nosso país, assim como concorda com o
protocolo estabelecido pelo Colégio Americano de Obstetras
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ARTIGO ORIGINAL
e Ginecologistas (ACOG, 2008), servindo para reforçar a importância da biópsia cervical nas adolescentes, em detrimento
da utilização do método “ver e tratar” nessa faixa etária .
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Trabalho realizado no Ambulatório de Ginecologia para Adolescentes e no Ambulatório de
Patologia Cervical do Ministério da Saúde/Hospital de Jacarepaguá .
E n d e r e ç o
p a r a
c o r r e s p o n d ê n c i a
Dra . Alessandra Batista de Aguiar
Av. Rainha Elizabeth, 235/802 • Copacabana • 22081-030 • Rio de Janeiro – RJ
E-mail: alebaguiar@yahoo .com .br
T i t u l a ç õ e s
1 Médica obstetra do Núcleo Perinatal da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), médica obstetra da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Maternidade
Leila Diniz .
2 Doutora e mestre em Ciências, área da saúde da criança e da mulher pelo instituto Fernandes Figueira (FiOCRUZ), professora titular do Centro Universitário Serra dos
Órgãos (Unifeso), coordenadora do Setor de Ginecologia de Adolescentes do Hospital de Jacarepaguá .
7
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A R T I G O DE A T u A L I z A ç ã O
Menina adolescente com
acne: aspectos relevantes
Angela Maggio Da Fonseca1 • Crilse Marcela Gomes Bagnoli2 • Fabio Bagnoli2 •
Pérsio Ivon Adri Cesarino3 • Vicente Renato Bagnoli1 • Wilson Maça Yuki Arie4
RESUMO
A acne na adolescente é manifestação clínica frequente e desconfortável para suas portadoras .
portadoras . A literatura pertinente foi revista,
com o objetivo de analisar os aspectos relevantes e as condutas atuais de diagnóstico e tratamento para auxiliar os profissionais da
saúde de diferentes especialidades na assistência dessas meninas .
meninas .
Palavras-chave: menina adolescente, acne, hiperandrogenismo, tratamento .
tratamento .
ABSTRACT
The acne in adolescent girls is a frequent clinical problem and with discomfort for these girls. The pertinent literature was reviewed with
the purpose to analyze relevant aspects and the actual management of diagnosis and treatment to assist health professionals from different
areas in the assistance of these girls.
Keywords: adoscent girl, acne, hyperandrogenism, treatment.
Introdução
A abordagem da acne na menina adolescente merece ser
diferenciada, pois sem dúvida constitui manifestação clínica
bastante indesejável; além de frequente e ocorrer em graus
variados, causa impacto desfavorável na autoestima pelo aspecto de suas lesões . Embora também seja frequente no menino
adolescente, neste artigo nos ateremos apenas à população
feminina . Nas mulheres, a acne em geral inicia-se entre 14 e
17 anos de idade e é um dos principais motivos de consultas
nessa faixa etária . É importante considerar que a atenção e
o preparo dos profissionais no atendimento e na orientação
das portadoras de acne na adolescência são fundamentais
para possibilitar diagnóstico correto, tratamento adequado,
conduzindo-se, assim, a um prognóstico mais favorável .
A literatura relativa à acne na adolescente ainda é limitada,
existindo muitas dúvidas quanto à incidência, à classificação
clínica, ao diagnóstico e ao tratamento, e nem sempre todos
esses itens são abordados em conjunto1,2 .
Os comentários feitos anteriormente alertam para o fato
de ser a acne patologia comum e, por vezes, fisiológica na
puberdade, e, mesmo assim, frequentemente é negligenciada
pelos familiares e pelo próprio profissional . Contudo deve-se
8
ressaltar que, desde essa fase e em qualquer outra fase da vida,
essa manifestação clínica deve ser pesquisada, pois além de piorar a autoestima das pessoas, agravando distúrbios emocionais
e comportamentais, parcela significativa dos casos tem origem
em patologias endócrinas que não são metas desta revisão3,4 .
O objetivo deste artigo é rever os aspectos relevantes da
acne na adolescência com base nas informações da literatura
atual pertinente para auxiliar no atendimento dessas meninas
com maior abrangência .
Metodologia
Para realizar este trabalho, foram consultados os sistemas Pubmed e Medline com ênfase em publicações dos últimos dois
anos e em obras como livros ou casos clínicos, com conteúdo
de interesse, para contemplar os protocolos mais atuais sobre
acne na adolescência . Como descritores, foram selecionados
os seguintes termos: acne, adolescent girls, ovarian polycystic
syndrome, hyperandrogenism . isso permitiu a obtenção e a
seleção de artigos que abordavam a acne em adolescentes em
seus diferentes aspectos . Os tópicos avaliados nesses artigos
foram: aspectos gerais, classificação clínica, noções básicas da
fisiopatologia, diagnóstico e tratamento, conforme relatam-se
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a seguir, procurando abordar e condensar de forma objetiva
essas informações para utilização de forma prática pelos profissionais que atuam com essas pacientes .
Aspectos gerais relevantes
A acne, como relata-se frequentemente, chega a acometer mais
de 50% das meninas na puberdade e, na maioria das vezes, é
fisiológica e temporária . Nem sempre suas portadoras recebem
a devida atenção, e doenças endócrinas como síndrome dos
ovários policísticos (SOP), anovulação crônica, hiperprolactinemia e hipotireoidismo, raramente neoplasias do ovário
ou da adrenal, podem passar despercebidas ou diagnosticadas
tardiamente . Assim, todo profissional da saúde, independentemente de sua especialidade, deve ter pleno domínio sobre
essa doença, ou, se não se sentir capacitado, encaminhar o caso
para profissionais mais especializados, pois a correta avaliação,
o diagnóstico precoce e o modo correto de tratar a acne vulgar,
ou de origem endócrina, serão fundamentais para o bem-estar
da adolescente e o melhor prognóstico1,3-5 .
Classificação
As classificações da acne obedecem a várias padronizações .
Contudo, a baseada em características clínicas e uma das
mais objetivas é a proposta por Sampaio e Riviti5,na qual a
acne é separada em acne não inflamatória, quando apresenta
apenas comedões, sem sinais inflamatórios, e acne inflamatória, quando são observados sinais inflamatórios . Nessa
classificação, são considerados também a gravidade e o tipo
das lesões em cinco graus5:
Acne não inflamatória
• Grau i — Acne comedônica
Acne inflamatória
• Grau ii — Acne papulopustulosa
• Grau iii — Acne nódulo-abscedante
• Grau iV — Acne conglobata
• Grau V — Acne fulminante
Essas variações clínicas são observadas em mulheres nas
diferentes faixas etárias, mas nas adolescentes os graus mais
severos em geral são pouco frequentes . Essas características
são importantes para orientação clínica e terapêutica, sendo
que a acne fulminante é extremamente rara .
Fisiopatologia
Os aspectos básicos da fisiopatologia merecem ser comentados
para melhor compreensão do diagnóstico e do tratamento
da acne2,6 .
A acne vulgar, ou fisiológica, é distúrbio dos folículos; com
as mudanças hormonais na puberdade somadas à tendência
familiar, apresenta-se resposta exacerbada, que causa o aparecimento das lesões que caracterizam a acne .
A fisiopatologia pode ser explicada pelo fator constitucional e por modificações hormonais que atuam nos folículos
pilossebáceos, com hiperqueratose e descamação epitelial,
obstrução dos orifícios dos folículos, originando os comedões .
Outro processo é o aumento da secreção sebácea devido aos
esteroides sexuais, principalmente androgênios, que passam
a ser secretados mais intensamente na menina no início da
puberdade (adrenarca) . Lesões do tipo pápulas, pústulas e
abscessos em geral decorrem do agravamento das lesões anteriores decorrentes de infecções por bactérias presentes na pele
como Propionibacterium acnes, Propionibacterium granulosum
e Propionibacterium parvum; têm a capacidade de produzir
fatores quimiotáticos e mediadores pró-inflamatórios, que, ao
infectarem esses folículos, são responsáveis pelos graus mais
severos da acne, que podem deixar cicatrizes — motivo de
problemas emocionais e de relacionamento para suas portadoras . A acne vulgar geralmente desaparece ao final dessa fase da
vida, mas eventualmente persiste em algumas mulheres2-4,6 .
As características da acne nos orienta para a confirmação
da acne vulgar e, consequentemente, para a exclusão da acne
causada por estados hiperandrogênicos (hiperplasia adrenal
congênita ou neoplasia dessa glândula, síndrome dos ovários
policísticos, anovulação, neoplasias do ovário, distúrbios
hipotálamo-hipofisários com hiperprolactinemia e anovulação
e distúrbios metabólicos causados pelas doenças de tireoide) .
Outra possibilidade é a acne iatrogênica, quando a mulher
ingere substâncias que interferem nos folículos pilossebáceos
(anabolizantes, androgênios, progestógenos), causando o
surgimento das lesões em intensidade variável2,6 .
Diagnóstico
O diagnóstico da acne vulgar, em geral, não oferece dificuldades, pois a própria mulher refere o quadro, e, ao exame
físico, as lesões são sugestivas e isoladas; não são observadas outras alterações típicas do hiperandrogenismo, como
hirsutismo, queda de cabelos e obesidade androide . Deve
destacar-se que a observação desses sinais de hiperandrogenismo sugere a possibilidade dessa doença estar ligada às
diversas causas de hiperandrogenismo, que, nessa condição,
deverá ser pesquisada clínica e laboratorialmente, em especial, a síndrome dos ovários policísticos presentes em até
45% dessas mulheres3 .
9
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Diagnóstico clínico
A anamnese em geral mostra queixa sugestiva, com início
do quadro dermatológico quase em concomitância com o
início da puberdade, em geral, sem outras manifestações, a
não ser irregularidade menstrual, bastante comum nessa fase .
Entretanto, a referência de outras queixas, como aumento de
pelos e obesidade, deve merecer atenção, pois não é o habitual
em portadoras de acne vulgar .
O exame físico geral e ginecológico cuidadoso permite
diagnosticar a acne vulgar isolada ou associada às manifestações como obesidade, hirsutismo, fácies sindrômicas, como
no hipotireoidismo . O exame dos órgãos genitais, usualmente,
mostra características normais . Em relação ao diagnóstico
do tipo e da gravidade, recomenda-se utilizar a classificação
proposta por Sampaio e Riviti2,5-7 .
Diagnóstico laboratorial
A realização de exames laboratoriais somente está indicada
para casos em que houver evidências clínicas de hiperandrogenismo, quando se torna necessário o diagnóstico
etiológico da acne . A pesquisa de hiperandrogenia consta da
dosagem plasmática de testosterona total e livre, androstenediona, sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA) e 17
OH-progesterona . Quando houver elevação da testosterona
ou da androstenediona, a provável etiologia é ovariana, ou
elevando-se o SDHEA ou a 17 OH-progesterona, a origem
adrenal deve ser cogitada . Havendo dúvidas, deve-se solicitar
o teste de estímulo com cortrosina . Como já se comentou,
a presença de acne em portadoras da síndrome dos ovários
polícísticos é muito frequente e, por essa razão, se houver evidências clínicas, além do perfil androgênico, é recomendável
a avaliação morfológica dos ovários pela ultrassonografia6,8 .
Outros exames úteis para essas pacientes são: prolactina,
T 4 livre e TSH, que deverão ser indicados de acordo com as
evidências apontadas pelo quadro clínico6 .
Tratamento
O tratamento de mulheres com acne, em geral, conduzido
por diferentes especialistas, deve ser feito por profissional com
pleno domínio da doença . Para o atendimento de meninas
adolescentes, deve-se considerar a fragilidade emocional própria da idade bem como o impacto negativo exercido pelas
lesões da acne . Assim, é fundamental mostrar interesse pelo
problema e oferecer apoio emocional, expondo a evolução
em geral passageira dessa manifestação . Os medicamentos
utilizados no tratamento da acne podem ser teratogênicos,
10
sendo, pois, obrigatório utilizar método contraceptivo seguro
quando a menina mantiver vida sexual .
A recomendação de cuidados gerais com a pele, tanto
em caso de acne vulgar quanto da associada à hiperandrogenemia, é fundamental, pois costumam melhorar o aspecto
das lesões e oferecem sensação de atenção à menina que já
se sente cuidada . Entre esses procedimentos estão: cuidados
com a pele com uso de sabonetes ou soluções que diminuem a
oleosidade, dieta com restrição de gorduras e grande ingestão
de água e prática de atividades físicas2,6 .
Tratamento tópico e sistêmico específico da acne vulgar
Essa etapa do tratamento tem sido praticada por ginecologistas, endocrinologistas, especialistas em dermatologia e cosmiatria . É importante salientar que as meninas com acne grau i
e ii, em geral, procuram o ginecologista ou dermatologista,
que comumente assumem o caso isolada ou conjuntamente,
iniciando o tratamento tópico com diferentes medicamentos
como: isotretinoína (0,05%) à noite, aplicada nas áreas de lesões (primeira escolha ); ácido azelaico (20%), usado nas lesões
pela manhã e à noite; peróxido de benzoíla (2,5% a 10%), uso
tópico também pela manhã e à noite, sendo esta a primeira
opção para acne grau ii . Eritromicina e clindamicina, para
aplicações nas zonas de acne a cada oito horas, estão indicadas
para portadoras de acne com presença de processo inflamatório discreto, que tenha ocorrido após o início do tratamento
com isotretinoína; salienta-se que os antibióticos tópicos nem
sempre apresentam resposta satisfatória, diferentemente do
tratamento por via oral que tem boa atuação5,9 .O uso de contraceptivos hormonais geralmente é recomendado, pois acelera
a resposta ao tratamento tópico e evita a gravidez com maior
segurança no controle de teratogênese10,11 . O tratamento terá
duração e opções individualizadas para cada caso .
Deve-se salientar que estará indicada complementação
cirúrgica e cosmética para drenar abscessos e correção de
cicatrizes que persistiram como sequelas; como essas técnicas
são mais ou menos específicas, devem ser indicadas e realizadas por profissionais altamente qualificados para obterem-se
resultados mais satisfatórios .
Tratamento oral com isotretinoína
O tratamento oral com isotretinoína revolucionou o tratamento da acne, constituindo nos dias atuais o padrão-ouro
para os casos de acne iii, iV ou nos de grau ii que não
responderam satisfatoriamente ao tratamento tópico . Esse
medicamento deve ser prescrito e controlado pelo dermatologista — mais habituado com esta droga —, assim como
o uso associado de eritromicina ou tetraciclina, nas doses
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e nos esquemas mais adequados a cada paciente, pois os
efeitos colaterais e a ação teratogênica da isotretinoína são
relevantes5,12 . Com isotretinoína, é obrigatória a exclusão de
gravidez, e deve ser prescrito contraceptivo hormonal efetivo,
sendo mais recomendados aqueles com progestógenos com
atividade antiandrogênica como ciproterona, drospirenona
ou desogestrel; deve certificar-se de que a menina irá usá-lo
corretamente . Em tratamento com essas medicações, a menina
deve ser monitorada clínica e laboratorialmente (colesterol e
triglicérides, hemograma, transaminases) em curtos períodos
para melhores controle e segurança5 .
• Flutamida (125 mg a 250 mg/dia) é considerada um
antiandrogênico puro, agindo unicamente no bloqueio
do receptor androgênico, mas deve ser usada com muito
cuidado por causa dos efeitos colaterais, principalmente
em doses maiores (lesões hepáticas severas) .
• Acetato de medroxiprogesterona e noretindrona (5 mg
a 10 mg/dia/10 dias/mês), indicados nos casos leves de
acne e irregularidade menstrual de adolescentes sem
vida sexual .
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Tratamento hormonal e etiológico
O tratamento etiológico quando a acne estiver associada ou for
causada por distúrbios endócrinos é direcionado para a causa
da hiperandrogenemia, realizado antiandrogênios6,11:
• Acetato de ciproterona (50 mg/dia/cíclicos ou contínuos) e espironolactona (100 mg a 200 mg/dia/
contínuos), que podem ser utilizados isoladamente
ou, como é mais comum, associados ao etinilestradiol na forma de contraceptivos hormonais orais,
apresentando excelentes resultados para a acne vulgar
e a acne associada à hiperandrogenemia . Os contraceptivos hormonais associados ao tratamento tópico
específico para a acne atuam muito bem na acne vulgar
grau i e ii, nos produtos cujo progestógeno apresente
características antiandrogênicas como o acetato de
ciproterona, drospirenona e o levonorgestrel .
• Finasterida (1 mg/dia), que atua inibindo a 5 alfaredutase nos receptores androgênicos, impedindo a
conversão da testosterona em di-idrotestosterona, com
boa eficácia e tolerabilidade .
E n d e r e ç o
p a r a
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Dr . Vicente Renato Bagnoli
E-mail: vrbagnoli@uol .com .br
1 Professores-associados da Clínica Ginecológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) .
2 Médicos ginecologistas da Clínica Ginecológica da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo .
3 Pós-graduando da Clínica Ginecológica da FMUSP
FMUSP .
4 Doutor em Medicina pela FMUSP
FMUSP .
11
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R e L A t o De C A s o
uso de podofilina e podofilotoxina
com sucesso em menina de 7
anos de idade com papulose
bowenoide de vulva
Andréia Colombo1 • Liliane Diefenthaeler Herter2 •
Danitza thomazi Gassen2 • Antonio Carlos Kruel Pütten3
RESUMO
A papulose bowenoide representa uma apresentação clínica incomum da infecção pelo HPV, caracterizando-se pela presença de
múltiplas e escurecidas pápulas cutâneas .
cutâneas . Segundo alguns autores, está associada ao HPV de baixo risco oncogênico (HPV 6/11) com
lesões de baixo risco oncológico (Ni
(NiV 1) .
1) . Os autores descrevem um raro caso de paciente pré-púbere (7 anos de idade) que apresentou
lesões clínicas de papulose bowenoide, achados histológicos de Ni
NiV 1 e associação viral (HPV 16) .
16) . Não foram encontradas evidências
de abuso sexual ou de comorbidades imunossupressoras .
imunossupressoras . Por se tratarem de lesões histológicas de baixo grau, indicou-se tratamento
clínico semanal com podofilina a 25% em tintura de benjoim, aplicado pelo médico-assistente .
médico-assistente . Após quatro semanas de tratamento,
houve redução das lesões em torno de 50% .
50% . Como era necessário tratar as lesões residuais, indicou-se podofilotoxina, 0,15%, pelo
menor risco de efeitos sistêmicos e locais .
locais . O tratamento foi feito em domicílio com três aplicações semanais .
semanais . Após quatro semanas de
tratamento, as lesões sofreram remissão .
remissão . O seguimento está sendo realizado há três anos sem apresentar recidivas .
recidivas . Como a aplicação
do ácido tricloroacético é dolorosa e o imiquimode tem custo alto, a podofilina e a podofilotoxina podem ser armas terapêuticas
eficazes e seguras no tratamento da papulose bowenoide em crianças, desde que respeitadas suas regras de aplicação .
aplicação .
Palavras-chave:: HPV, menina, pré-púbere, podofilina, podofilotoxina, papulose bowenoide, Ni
Palavras-chave
NiV 1, displasia vulvar
vulvar . .
ABSTRACT
Bowenoid papulosis is an uncommon clinical presentation of HPV infection characterized by multiple dark cutaneous papules. According
to some authors it is associated to non-oncogenic HPV types (HPV 6/11) and to low oncogenic risk lesions (VIN I). The authors describe
a rare case in a prepubertal patient (7 years of age) who presented clinical lesions of bowenoid papulosis, histologic finding of VIN I and
an associated viral infection (HPV 16). No evidence of sexual abuse and no immunosuppressive comorbidity were found. In view of the
histological diagnosis of low grade lesion 25% podophyllin in a benzoin tincture was recommended and applied weekly by her physician.
After 4 weeks there was a 50% reduction of the lesions. As treatment of the residual lesions was necessary, 0.15% podophyllotoxin was
indicated to lower the risk of local and systemic side-effects. This treatment was applied three times a week at her home. There was complete
remission of the skin lesions after 4 weeks of treatment, and there was no relapse after 3 years of follow-up. As trichloroacetic acid application
is painful and Imiquimod is expensive, podophyllin and podophyllotoxin may be safe and effective in the treatment of bowenoid papulosis
in children, provided their safety rules are respected.
Keywords:: HPV, girl, prepuberty, podophyllin, podophyllotoxin, bowenoid papulosis, VIN 1, vulvar dysplasia.
Keywords
12
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ReLAto De CAso
Introdução
O termo NiV (neoplasia intraepitelial vulvar) reúne vários
termos como a doença de Bowen, a eritroplasia de Queyrat,
carcinoma in situ simples e carcinoma escamoso in situ . Em
1958, Woodruff e Hildebrand afirmaram que o aspecto
histológico dessas lesões era semelhante, mas que poderia
haver diferentes graus histológicos em uma única lesão .
Mais recentemente, lesões pigmentadas passaram a ser denominadas, preferencialmente, como papulose bowenoide
ou displasia bowenoide1 .
Sugeriu-se que as lesões de papulose bowenoide ou displasia bowenoide fossem induzidas por vírus, que não apresentariam potencial maligno e que frequentemente regrediriam
espontaneamente1 . No entanto, pode ser difícil distingui-las
clinicamente das alterações epiteliais in situ da NiV 31 .
A expressão papulose bowenoide, apesar de ser desencorajada, caracteriza uma das formas clínicas mais comuns da
NiV .
V Apresentam-se como lesões pigmentadas, verruciformes,
V .
papulares, múltiplas e estão associadas à presença de HPV
HPV .
A faixa etária mais frequentemente afetada é entre os 30 e os
50 anos; cerca de 60% a 80% das pacientes são tabagistas2 .
Park et al
al . (1991) estudaram 30 casos de NiV 3, encontrando dois tipos diferentes de NiV, a bowenoide e a basaloide,
estando a primeira fortemente associada ao HPV
HPV . O DNA
do HPV 16 foi o único tipo de HPV detectado em 16 de 30
(53%) casos de NiV 3 e em 15 dos 36 (40%) cânceres invasivos, sugerindo que certos casos de NiV 3 e câncer invasivo
possam ter uma etiologia não viral1 .
A NiV quando acomete pacientes entre 35 e 55 anos de
idade está mais frequentemente relacionada ao papilomavírus
humano (HPV), mas em pacientes com idade superior a 55
anos, geralmente está associada a processo inflamatório crônico (líquen simples crônico, ou líquen escleroso, ou hiperplasia
de células escamosas), podendo coexistir com o HPV3 .
Sabe-se que a NiV está estreitamente ligada à NiC (neoplasia intraepitelial cervical) e que frequentemente ocorre
doença multicêntrica na cérvix, na vulva e, ocasionalmente,
na vagina1 .
A incidência de crianças infectadas pelo HPV está aumentando e coincide com o maior número de condilomas em
adultos . A avaliação médica e o manejo da infecção pelo HPV
em crianças são prejudicados por longo período de latência
do vírus, diferentes modos de transmissão e ausência de um
regime terapêutico único e eficaz4 .
Diante das controvérsias em relação à evolução e ao acometimento de mulheres mais jovens, o tratamento das NiVs
passou a ser mais bem avaliado, com o objetivo de preservar
a anatomia e a atividade sexual . Atualmente, a escolha teraRevista da SOGiA-BR 10(2): 12-17, 2009 .
pêutica divide-se em dois grupos: retirada cirúrgica da lesão
ou sua destruição por métodos físicos ou químicos5 .
O objetivo deste trabalho é relatar um raro caso de papulose bowenoide (NiV 1) em criança pré-púbere tratada de
modo conservador e exitoso, inicialmente com podofilina e,
após, com podofilotoxina .
Relato de caso
JNS, 7 anos de idade, branca, sexo feminino, foi levada à
consulta ginecológica por sua mãe pela observação de lesões
escurecidas na vulva há cerca de um mês . A criança negava
prurido, leucorreia, ardência ou qualquer outro sintoma
local . Relatava infecções urinárias de repetição e enurese,
as quais eram acompanhadas pelo urologista . Apresentava
bom desempenho escolar, dormia bem, negava abuso sexual .
Não eram conhecidos outros casos de HPV na família . No
momento não estava usando nenhuma medicação e negava
cirurgias prévias ou alergias .
Ao exame físico, a menina apresentava estadiamento de
Tanner M1P1 (pré-púbere), 127 cm, 33 kg, bom estado geral,
várias pápulas escurecidas nos grandes lábios e no períneo,
hímen íntegro e ausência de sinais inflamatórios (Figura 1) .
Figura 1.
Paciente pré-púbere (7 anos) com
papulose bowenoide pré-tratamento.
A lesão foi biopsiada e o exame anatomopatológico revelou tratar-se de lesão escamosa intraepitelial de baixo grau
(NiV 1) com provável associação viral . Foi realizado exame
de proteína C reativa (PCR) para HPV, o qual identificou a
presença do HPV 16 .
Com tais achados, foi possível confirmar a hipótese diagnóstica de papulose bowenoide de etiologia viral (HPV 16)
e de baixo grau (NiV 1) . A menina realizou outros exames
sorológicos para afastar doenças sexualmente transmissíveis,
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ReLAto De CAso
como VDRL, anti-HiV, herpes i/ii igG e igM, Chlamydia
trachomatis igG e igM, pesquisa de gonococo, os quais foram
todos negativos . A menina foi encaminhada também para um
serviço especializado em investigação de abuso sexual, o qual
não identificou essa associação .
Diante do diagnóstico de lesão de baixo grau em uma
criança com várias lesões de papulose bowenoide, optou-se
por iniciar tratamento medicamentoso . Como a família era
de poucas posses, indicou-se a podofilina por ser econômica
e ter sua aplicação indolor, já que se tratavam de várias lesões .
iniciamos com tratamento semanal de podofilina, 25%, em
base de benjoim, aplicada no ambulatório por um ginecologista, após proteção da pele normal com emoliente e com
a recomendação de lavar a pele da vulva com água e sabão
neutro após seis horas da aplicação .
Após cinco aplicações, as lesões já haviam reduzido
mais de 50% (Figura 2) . No entanto, como era necessário
manter o tratamento pela presença de lesões residuais, com
a concordância da família, a podofilina foi substituída por
podofilotoxina, 0,15%, por apresentar menor chance de
efeitos adversos . Esta segunda medicação foi prescrita para
uso domiciliar, duas vezes ao dia por três dias consecutivos
e pausa de quatro dias . Após quatro semanas de tratamento,
as lesões haviam regredido (Figura 3) . A paciente mantém-se
assintomática e sem lesões até o momento, passados três anos
de seguimento (Figura 4) .
Figura 3.
Paciente após dois meses do tratamento de
quatro semanas com podofilotoxina, 0,15%.
Figura 4.
Três anos após o final do tratamento.
Discussão
A Sociedade internacional para Estudo de Doenças Vulvares
(iSSVD), em 2004, recomendou que o termo NiV fosse limitado a lesões escamosas de alto grau, visto que não existem
evidências de que a NiV 1 possa ser uma lesão pré-maligna
ou que requeira tratamento5 .
Figura 2.
14
Paciente após cinco sessões
semanais de podofilina, 25%.
A NiV1 pode constituir processo viral ou reativo sem
autêntico potencial neoplásico . Algumas condições vistas
atualmente nos consultórios ginecológicos podem ser interpretadas histologicamente como NiV 1, incluindo casos de
candidíase, psoríase, micropapilomatose papilar, dermatite
seborreica, infecção pelo HPV e outros3 . Por outro lado, as
lesões multifocais e multicêntricas estão mais frequentemente
associadas ao HPV de alto risco oncogênico (16, 18 e 31) e
devem ser consideradas como pré-malignas6 .
Sabe-se que a maioria das NiVs são HPV positivas, sendo
a NiV 1 e o condiloma acuminado geralmente associados ao
HPV de baixo risco oncogênico do tipo 6 e 116, no entanto,
o tipo viral encontrado por diferentes autores em casos de
papulose bowenoide, até mesmo nesse caso relatado, foi o
tipo oncogênico HPV 16 .
O objetivo do tratamento das NiVs é impedir a progressão
para o câncer vulvar, aliviar os sintomas e preservar a anatomia
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ReLAto De CAso
e as funções normais da vulva . Não existe um tratamento-padrão estabelecido, sendo muito importante conhecer a
história natural da doença: a NiV não tratada pode persistir,
progredir ou curar6 .
A NiV 1 não necessariamente requer tratamento, porque
não é considerada de risco oncogênico, podendo ser acompanhada e reavaliada, em caso de dúvida, quanto à evolução, com
um novo estudo histopatológico3 . No entanto, o tratamento
estético e a repercussão psicológica pela presença das lesões,
especialmente as da papulose bowenoide, que são papulares
e pigmentadas, devem ser considerados .
O tratamento da papulose bowenoide é sempre complexo
por afetar mulheres jovens, ser multifocal e comprometer as
pacientes psicologicamente3 . Além disso, nos casos de crianças
afetadas, ainda se acresce a investigação complementar de
abuso sexual .
Muitos trabalhos ainda apontam o tratamento cirúrgico
com margens de segurança como o tratamento mais adequado
para NiV, entretanto, desde a década de 1950, tem-se indicado
cada vez mais cirurgias menos mutilantes pelo conhecimento da evolução natural da doença e das taxas de recidivas .
inicialmente, o tratamento de escolha era a vulvectomia
radical, após a vulvectomia simples, seguida da excisão local
alargada e, posteriormente, a excisão alargada da pele seguida
de enxerto cutâneo7 .
No entanto, a deformação da anatomia da vulva e as altas
taxas de recidiva (30% a 60%) associadas aos tratamentos
excisionais levaram ao desenvolvimento de terapêuticas destrutivas das lesões de NiV .
V A destruição das lesões do epitélio
V .
vulvar tem como principal desvantagem a inexistência de
material para estudo histológico, o que obriga a um exame
vulvoscópico exaustivo, com múltiplas biópsias, a fim de excluir qualquer foco de carcinoma invasivo, mas que apresenta
a grande vantagem de reduzir a morbidade7 .
O tratamento da NiV dependerá do grau da neoplasia
intraepitelial e pode ser realizado de várias maneiras como
cirurgia, laser e tratamento tópico (imiquimode, 5-fluoracil,
ácido tricloroacético, podofilina, podofilotoxina etc .) .
Podofilina
A podofilina é um agente ceratolítico que tem em seu princípio ativo a resina em extrato alcoólico de Podophyllum
peltatum8 . Essa substância não é mutagênica, mas, quando
usada na forma de suspensão, contém carcinógenos como os
flavonoides9 . É solúvel em álcool, éter, clorofórmio e tintura
de benjoim8 . A tintura de benjoim tem a vantagem de marcar
a área de aplicação e de ser insolúvel em água9 . Seu principal
uso é para o tratamento de condilomas acuminados, mas já foi
descrita para uso em papulose bowenoide na população pediátrica10 . É um agente citotóxico com afinidade para proteínas
microtubulares do fuso mitótico . A organização normal do
fuso é impedida, e as mitoses na epiderme são interrompidas
na metáfase8 . A concentração recomendada é de 10% a 25%
de resina de podófilo em tintura composta de benjoim11 .
É usualmente aplicada uma vez por semana por aproximadamente quatro semanas12 . A aplicação deve ser restrita à verruga
para prevenir erosão nas áreas adjacentes8 . A solução a 10%
é preferida para lesões próximas da mucosa11 . Para grandes
condilomas, é aconselhável limitar a aplicação a algumas partes
da área afetada a fim de minimizar a absorção8 .
A podofilina deve ser utilizada com cautela, especialmente
na população infantil por causa de sua absorção aumentada
em relação à dos adultos . Calcula-se que 1 cm² de superfície
de pele em criança de aproximadamente 3 anos de idade
corresponda a uma superfície corporal de 3 cm² de um adulto . Soluções diluídas de 5% a 15% poderiam ser utilizadas
como alternativa4 para evitar a absorção sistêmica da droga
e a toxicidade . Duas importantes recomendações devem
ser seguidas: a aplicação deve ser limitada a menos do que
0,5 mL da solução ou em área inferior a 10 cm² de lesão por
sessão e não devem existir lesões ou feridas abertas na área de
administração do medicamento13 .
Sintomas tóxicos em caso de excessivas aplicações incluem:
náuseas, vômitos, alteração de consciência, fraqueza muscular,
neuropatia com diminuição dos reflexos, coma e até morte8 .
Os efeitos adversos locais correspondem a úlceras, eritema,
irritação, queimadura e dor9 .
A paciente é instruída a lavar a região de duas a três horas
após a primeira aplicação . Dependendo da reação individual
da paciente, o tempo pode ser estendido para de seis a oito
horas nas próximas aplicações8 .
É contraindicada na gestação, pois pode ser teratogênica,
sendo classificada como categoria X (estudos em animais e
humanos demonstraram anormalidade no feto)8,11 .
Alguns estudos demonstram taxas de cura completa do
HPV entre 19% e 80%, mas taxas de recorrência entre 23%
e 70%9 . Seu custo é em torno de 43 reais para 20 mL .
Podofilotoxina
A podofilotoxina é a principal substância ativa da resina de
podofilina, a qual se origina de plantas das espécies Podophyllum peltatum e Podophyllum emodi, sendo muito mais
estável do que a podofilina e com menos efeitos tóxicos14 .
É uma medicação antiviral, com propriedades antimitóticas . inibe a metáfase da divisão celular, evitando a divisão
celular . Também induz o dano vascular no interior da lesão,
15
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ReLAto De CAso
provocando necrose . Age como um imunomodulador local,
pois pode induzir a produção de interleucinas9 . Existe nas
formulações de solução a 0,5% e gel a 0,15%9 . O tratamento
é autoaplicável, na dosagem de duas vezes por dia por três
dias seguidos por intervalos de quatro dias8 . Um máximo de
0,5 mL pode ser usado por dia de tratamento9 .
A baixa concentração reduz os riscos de toxicidade sistêmica8 . As reações adversas locais incluem: erosões cutâneas,
úlceras, eritema, edema, irritação, dor, queimaduras e ardor9 .
O uso não é recomendado na gestação e em pacientes que
apresentam hipersensibilidade a seus componentes9 . O risco
na gravidez é descrito como C (estudos em animais identificaram risco teratogênico ou embriogênico e não há pesquisas
controladas em mulheres) .
As taxas de cura variam entre 45% e 88% em vários estudos com quatro e seis semanas de tratamento . E as taxas de
recorrência variam entre 0% e 91%9 . Dias et al
al .14 encontraram
em seu estudo taxas de cura de 72% após o quarto ciclo da
podofilotoxina, 0,15%, e taxas de recorrência de 6,4%14 .
Essa medicação tem resposta clínica rápida e, quando
respeitadas as orientações de uso, apresenta baixo índice de
toxicidade e reações adversas14 . É vendida com o nome comercial de Wartec na forma de creme com concentração de
0,15% e tem custo razoavelmente acessível (83 reais) .
Imiquimode
O imiquimode é um fármaco sintético modificador da resposta imune que atua na resposta celular mediada por interferon alfa (iFN-α) e fator de necrose tumoral (TNF), sem
ação direta sobre o HPV
HPV . O imiquimode ativa as células de
Langerhans, melhora a apresentação de antígenos da célula T,
induz a produção de interleucina (iL) 1, 6 e 8 e o fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF);
estimula também as células NK (natural
natural killer
killer) e macrófagos
a secretarem citoquinas (principalmente iFN-ϒ via iL12),
provocando a inibição das células T Helper 2 e citoquinas iL4
e iL5 . Portanto, o aumento observado em relação à regulação
da atividade das células CD4 e CD8 e o aumento significativo da célula T CD8, no final da aplicação de imiquimode,
parecem ser os principais fatores responsáveis pela resolução
do condiloma acuminado . Além disso, a atividade antiangiogênese do imiquimode produz um efeito antiproliferativo, o
qual contribui para a eficácia clínica15 .
O imiquimode é aplicado sobre a verruga genital três vezes
por semana antes de dormir . O local de aplicação deve ser
lavado ao acordar pela manhã . O tratamento é utilizado até
o desaparecimento da lesão ou, no máximo, até 16 semanas .
16
As reações adversas incluem: eritema, sensação de queimação,
prurido e erosão12 .
É muito utilizado para o tratamento de verrugas genitais
com comprovada eficácia e menores taxas de recorrência do
que o tratamento cirúrgico convencional . A habilidade dessa
medicação em gerar e manter imunidade mediada por células
específicas para o HPV pode explicar as taxas baixas de recorrência observadas após a utilização em verrugas genitais16 .
O estudo de Le et al
al .16 demonstrou que o uso de imiquimode,
5%, em lesões de NiV 2/3 resultou em regressão histológica
em 53% das pacientes . Outras pacientes (29%) obtiveram
redução importante (mais de 50%), seguida por tratamento
cirúrgico menos agressivo16 .
Em relação a outros tratamentos, o imiquimode apresenta
vantagens, como menor dano tecidual, baixa recorrência das
lesões e facilidade de utilização em domicílio . Uma das vantagens do uso do imiquimode em crianças é a maior tolerância
por não causar dor . As desvantagens do uso do imiquimode
incluem alto custo do tratamento e longo tempo de terapia,
que pode durar até cerca de quatro meses . Não são observados
efeitos sistêmicos, pois a absorção local da droga aplicada é
inferior a 1%15 .
Na gestação, essa droga é classificada como categoria
C (estudos em animais identificaram risco teratogênico ou
embriogênico e não há pesquisas controladas em mulheres) .
Estudos realizados em animais não evidenciaram efeitos
teratogênicos17,18 .
Festa e Arias18 descreveram o uso de imiquimode em
criança com menos de 12 anos de idade como seguro e eficaz .
Esses mesmos autores relataram o uso de imiquimode para
diversas enfermidades, incluindo a papulose bowenoide 18 .
Segundo o trabalho de Wigbels et al
al .19, o imiquimode provou
ser uma opção segura, eficaz e prática para o tratamento da
papulose bowenoide19 . O custo dessa medicação varia de 130
reais a 670 reais .
Considerações finais
Na literatura médica, poucos casos de papulose bowenoide
em meninas pré-púberes são descritos . No caso descrito, a
papulose bowenoide esteve associada à NiV 1, mas com o
HPV oncogênico 16 .
O imiquimode parece ser o tratamento medicamentoso
mais seguro e eficaz para HPV, incluindo a papulose bowenoide . No entanto, apesar de ser provavelmente a primeira escolha
para esse caso, não pôde ser prescrito naquele momento por
seu alto custo (na época eram 450 reais), pois essa medicação
não está acessível no Sistema Único de Saúde (SUS) .
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ReLAto De CAso
O uso de podofilina e podofilotoxina são alternativas mais
baratas, eficazes, de uso indolor, e, se observadas suas regras
de aplicação, são seguras . Estão indicadas no tratamento do
condiloma verrucoso, mas também podem ser usadas na
papulose bowenoide .
O ácido tricloroacético, apesar de ser econômico e seguro,
é em nosso serviço indicado para o tratamento de adolescentes, pois é mais doloroso e, por isso mesmo, pouco aceito em
crianças pré-púberes, considerando-se a pele mais delicada e
a menor tolerância à dor .
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E n d e r e ç o
p a r a
Liliane Herter
E-mail: lherter@terra .com .br
1 . Residente de ginecologia do Setor de Ginecologia da infância e Adolescência do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (Segia) .
2 . Ginecologista do Segia .
3 . Patologista do Laboratório Medicina Digital .
17
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NotíCIAs e AGeNDA
2009
III JORNADA MINEIRA DE ADOLESCÊNCIA
E GINECOLOGIA INFANTO PUBERAL
Promoção: Hospital Infantil São Camilo e Hospital Vila da Serra
Organização: Cláudia Lúcia Barbosa Salomão, João Tadeu Leite dos Reis, Virgínia Werneck Marinho
Data: 21 de agosto de 2009
Local: Hospital Infantil São Camilo - Auditório
Programação e Ficha de Inscrição: www.hospitalinfantilsaocamilo.com.br e www.hospitalviladaserra.com.br
Informações: (31) 3489 6100 – Vanessa – de 08:00 às 17:00 horas
21 de agosto – sexta-feira
08:30: CAFÉ DE BOAS VINDAS
09:00 às 10:30
Mesa Redonda: Abordagem Prática em Ginecologia na Infância
Coordenação: Dra. Karine Ferreira Santos (BH)
09:00 às 09:20
Vulvovaginites: Dra. Maria Virgínia Werneck Marinho (BH)
09:20 às 09:40
Sangramento Genital: Dra. Claúdia Lúcia Barbosa Salomão (BH)
09:40 às 10:00
Coalescência de Peq. Lábios e Transtornos Dermatológicos da Vulva e do Períneo: Dr. João Tadeu Leite dos Reis (BH)
10:00 às 10:30
Discussão
10:30 às 12:00
Mesa Redonda: Abordagem Prática em Ginecologia na Adolescência
Coordenação: Dra. Claúdia Lúcia Barbosa Salomão (BH)
10:30 às 10:50
Puberdade Precoce – Aspectos Clínicos e Terapêuticos: Dra. Sarah Baccarini Cunha (BH)
10:50 às 11:10
Dor Pélvica na Adolescência – Visão do Cirurgião Pediátrico: Dr. Rodrigo Romualdo Pereira (BH)
11:10 às 11:30
Dor Pélvica na Adolescência – Visão do Ginecologista: Dr. Geraldo Diniz Vieira Mendes (BH)
11:30 às 12:00
Discussão
12:00 às 13:00
Lunch Meeting – Patrocínio MSD: HPV na Adolescência – Visão Atual e o Uso da Vacina
Presidente:: Dr. Olival Lacerda de Oliveira(BH)
Presidente
Oliveira(BH)
Conferencista: Dr. José Geraldo Leite Ribeiro (BH)
13:00 às 14:30
Mesa Redonda: Violência sexual e Maus tratos na Infância e Adolescência
Coordenação: Dr. Francisco Viana (BH)
13:00 às 13:30
Aspectos Clínicos e Protocolo: Dr. André Roquette (BH)
13:30 às 14:00
Aspectos Legais: Dra. Ângela Fabero (BH) – Promotora de Justiça da Infância e Juventude
14:00 às 14:30
Discussão
14:30 às 15:00
Mini Conferência: Qual a responsabilidade do Profissional de Saúde diante do paciente Respirador Bucal?
Presidente: Dr. Letícia Paiva Franco (BH)
Conferencista: Dra. Marisa Lages Ribeiro (BH)
15:00 às 16:30
Mesa Redonda: Particularidades no Atendimento ao Adolescente
Coordenação: Dra. Isabel Cristina M. Souza (BH)
15:00 às 15:20
Exame Clínico Ginecológico na Infância e Adolescência: Dra. Claúdia Lúcia Barbosa Salomão (BH)
15:20 às 16:00
Culto ao corpo: Dr. Paulo César Pinho Ribeiro (BH)
16:00 às 16:30
Discussão
16:30 ás 16:50
Coffee Break
16:50 às 18:20
Mesa Redonda Anticoncepção na Adolescência
Coordenação: Dra. Claúdia Lúcia Barbosa Salomão (BH)
16:50 às 17:10
Métodos Mecânicos: Dra. Karine Ferreira Santos (BH)
17:10 às 17:30
Métodos Hormonais Orais e Não Orais: Dr. Maria Virgínia Werneck Marinho(BH)
Marinho(BH)
17:30 às 17:50
Controvérsias em Anticoncepção de Emergência: Dr. João Tadeu Leite dos Reis (BH)
17:50 às 18:20
Discussão
APOIO:
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Revista da SOG
OGiiA-BR 10(2): 18-19, 2009 .
2009 .
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NotíCIAs e AGeNDA
2010
16o Congresso Mundial FIGIJ
Montpellier-França 22 a 25 de maio de 2010
www.figij2010.com
Revista da SOG
OGiiA-BR 10(2): 18-19, 2009 .
2009 .
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Delegados da SOGIA-BR
Pará
Distrito Federal
José Clarindo Martins Neto
Hospital Guadalupe
Rua Acipreste Manoel Teodoro, 736
66015-040 – Belém, PA
José Domingues dos Santos Jr.
SMDB, cj. 12-B, lote 3, casa B
Lago Sul – 71680-125 – Brasília, DF
E-mail: [email protected]
São Paulo
Goiás
Paraná
Maranhão
Érika Krogh
Ceará
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães
Silvia de Melo Cunha
Rua Des. José Gil de Carvalho, 55 – Lago Jarey
60822-270 – Fortaleza, CE
Tels.: (85) 257-3311/4535
E-mail:[email protected]
[email protected]
Bahia
Marcia Sacramento Cunha
Rua João das Botas, 89, ap. 601
40110-160 – Salvador, BA
Alessandra Arantes Silva Campos
Rua L, 68, ap. 801 – 74120-050 – Goiânia, GO
Minas Gerais
João Tadeu Leite dos Reis
Rua Ceará, 1.431, sala 1301
30150-311 – Belo Horizonte, MG
Claudia Lúcia Barbosa Salomão
Av. Pasteur, 89, salas 1408/1409
30150-290 – Belo Horizonte, MG
Espírito Santo
Ricardo Cristiano Leal Rocha
Rua Desembargador Sampaio, 204/401
Praia do Canto – 29055-250 – Vitória, ES
Cremilda Costa de Figueiredo
Rua Dr. Américo Silva, 96, ap. 601
40155-610 – Salvador, BA
Rio de Janeiro
Mato Grosso do Sul
Elaine da Silva Pires
Praça Nilo Peçanha, 16S 401 – Nilópolis
26520-340 – Rio de Janeiro, RJ
Tatiana Serra da Cruz Vendas
Rua Euclides da Cunha, 1.045
79020-230 – Campo Grande, MS
Denise Leite Maia Monteiro
Rua Almirante Tamandaré, 66, ap. 851
22210-060 – Rio de Janeiro, RJ
Filomena Aste Silveira
Rosana Maria dos Reis
José Luiz de Oliveira Camargo
Rua Assunção, 475
86050-130 – Londrina, PR
Fernando César de Oliveira Jr.
Av. 7 de Setembro, 5.231, ap. 602 – Batel
80240-000 – Curitiba, PR
Tel.: (41) 244-9764
Santa Catarina
Fabiana Troian
Al. Rio Branco, 805, ap. 603
89010-300 – Blumenau, SC
Ivana Fernandes
Rio Grande do Sul
Marcelino H. Poli
Av. Salgado Filho, 111, ap. 23
98895-000 – Porto Alegre, RS
Liliane D. Herter
Glênio Spinato
Rua Teixeira Soares, 879/504
99010-081 – Passo Fundo, RS
Normas e instruções para publicação em nossa revista
1. Cada trabalho poderá ter até sete autores, e o autor principal,
quando brasileiro, deve ser filiado como sócio da SOGIA-BR; para
estrangeiros, é dispensada a exigência de filiação.
2. O texto de trabalho original ou de atualização deve ser digitado em
arquivo Word, formato A4, fonte Times New Roman, tamanho 12,
espaçamento entrelinhas de 1,5, com 12 a 16 páginas; relato de caso
clínico deve conter entre seis e oito páginas.
3. Referências bibliográficas: não ultrapassar 40 referências, que
devem ser relacionadas no final do trabalho, por ordem alfabética.
No texto as referências devem seguir o padrão exemplificado aqui:
“Puberdade precoce ocorre em 20 de cada 20 mil crianças10”. Essa
referência número 10 é a décima da lista ordenada.
4. No texto, não usar letras maiúsculas para destacar palavras nem
mesmo no caso de nome próprio (Pereira, e não PEREIRA). Não se
devem usar pontos em siglas (OMS, e não O.M.S.) nem abreviações
diferentes das clássicas e habituais.
5. Na página de rosto do trabalho, colocar o título deste, nome
completo e titulação dos autores, as duas principais, além da
identificação da instituição onde este se desenvolveu. O endereço
do autor principal deve ser completo, incluindo e-mail e fax.
6. O corpo de trabalho de investigação deve ser desenvolvido nos
moldes habituais: introdução, casuística e métodos (evitar o termo
metodologia), resultados, discussão e conclusões. O resumo (português e inglês) deve conter entre 80 e 100 palavras.
7. As figuras (gráficos e tabelas) devem ser simples, somente com as
informações estritamente necessárias à compreensão do texto e
em preto e branco.
A Revista da SOGIA-BR é um periódico dirigido aos profissionais que trabalham no atendimento de crianças e adolescentes.
Destina-se à publicação de artigos de atualização e trabalhos originais de investigação que não tenham sido publicados em outro periódico.
Os trabalhos devem ser encaminhados preferencialmente por e-mail [email protected].
Quando encaminhados via correios, deve ser enviado CD com os trabalhos gravados, juntamente a duas cópias em papel, para o endereço da SOGIA constante na primeira página da revista.
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Revista da Sogia-BR 10(2): 20, 2009.
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05/11/2009 02:54:27
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320 C
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PANTONE
PANTONE 289
CMYK
CMYK 100
C
/ 60 / 0 / 60
05/11/2009 02:55:41

R e v i s t a d a S O G I A B R

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