Dissertation Thomas Robertson 06.05.2009

Transcrição

Aus dem Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Epidemiologie
der Universität zu Köln
Direktor: Universitätsprofessor Dr. rer. nat. W. Lehmacher
Wirtschaftlichkeit des Einsatzes mobiler Computer in klinischen Studien
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Hohen Medizinischen Fakultät
der Universität zu Köln
vorgelegt von
Thomas Gordon Robertson
aus Köln
Promoviert am 06. Mai 2009
I
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln, 2009
II
Dekan:
Universitätsprofessor Dr. med. J. Klosterkötter
1. Berichterstatter:
Universitätsprofessor Dr. med. R. Mösges
2. Berichterstatter:
Professor Dr. med. O. A. Cornely
Erklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne
Benutzung anderer als der angegeben Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen
direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht.
Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes
habe ich keine Unterstützungsleistungen erhalten.
Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt.
Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines Promotionsberaters in Anspruch genommen.
Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen erhalten, die im
Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen.
Die Arbeit wurde von mir bereits einmal in ähnlicher Form an der Medizinischen Fakultät der
Universität zu Köln eingereicht, das Gesuch zur Erlangung der Doktorwürde jedoch
zurückgezogen. Die hier vorliegende Form ist umfangreicher, detaillierter und komplett
überarbeitet. Darüber hinaus wurde diese Arbeit bisher weder im Inland noch im Ausland in
gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und ist auch noch
nicht veröffentlicht.
Köln, den 25.10.2008
Thomas Gordon Robertson
III
In dieser Arbeit wurde aufgrund der besseren Lesbarkeit auf Formulierungen wie
"ProbandInnen" oder "PatientInnen" verzichtet. Wenn im Folgenden beispielsweise von
"Probanden" gesprochen wird, sind generell Personen beiden Geschlechts gemeint, es sei
denn, es wird explizit anders erwähnt.
Die in dieser Arbeit beschriebene Studie wurde im Rahmen der Studie "NASONEX® bei
chronischer Sinusitis" unter Leitung von Universitätsprofessor Dr. med. Dipl.-Ing. Ralph
Mösges, von Dr. med. Norbert Pasch (Aachen) und Dr. med. Joachim Spaeth (Düren) in ihren
jeweiligen HNO-Praxen durchgeführt.
IV
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Herrn Universitätsprofessor Dr. med. Dipl.-Ing. Ralph Mösges
und Herrn Dr. rer. medic. Andreas Koop. Ohne ihre Unterstützung und Betreuung wäre diese
Arbeit nicht möglich gewesen.
Mein Dank gilt des Weiteren
•
Dr. med. Michaela Eikermann, Anni Hamann, Dr. rer. medic. Petra Schmalz und Dr.
med. dent. Katja Trennheuser vom IMSIE der Universität zu Köln für ihre
Unterstützung und Kooperation,
•
Markus Feger für die Anregungen bei der Erstellung der theoretischen Grundstruktur,
•
Dr. rer. nat. Michael Bender für seine Unterstützung und das Korrekturlesen dieser
Arbeit.
V
VI
Meinen Eltern
Edward B. und Barbara Robertson
VII
VIII
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis................................................................................................................IX
Abbildungsverzeichnis ........................................................................................................XI
Gleichungsverzeichnis.........................................................................................................XI
Tabellenverzeichnis .............................................................................................................XI
Abkürzungen ..................................................................................................................... XII
1 Einleitung ............................................................................................................................ 1
1.1 Aufgabenstellung.............................................................................................................. 2
1.2 Allgemeine Methoden ...................................................................................................... 3
1.2.1 Tagebücher ................................................................................................................ 3
1.2.2 Medien....................................................................................................................... 4
1.3 Papier................................................................................................................................ 5
1.4 PDA .................................................................................................................................. 5
1.4.1 Allgemeines............................................................................................................... 5
1.4.2 Geschichte ................................................................................................................. 7
1.4.3 Spezielle Beurteilung der PDAs................................................................................ 9
1.4.3.1 Technische Anwendbarkeit .............................................................................. 10
1.4.3.2 Richtlinien zur Anwendung ............................................................................. 13
1.4.3.3 Datenqualität und Gütekriterien (Objektivität, Reliabilität, Validität) ............ 13
1.4.3.4 Anwenderakzeptanz, Compliance und retrospektive Eingabe ......................... 17
1.4.3.5 Zeit ................................................................................................................... 20
1.4.3.6 Kosten............................................................................................................... 22
1.5 Synopsis und Hypothesenherleitung .............................................................................. 23
2 Methodik – das Kostenmodell ......................................................................................... 25
2.1 Grundlagen ..................................................................................................................... 25
2.2 Reelle Kosten ................................................................................................................. 27
2.2.1 Phase I - Vorbereitung............................................................................................. 27
2.2.2 Phase II - Studie ...................................................................................................... 30
2.2.3 Phase III - Nachbereitung........................................................................................ 32
2.2.4 Gesamtterme............................................................................................................ 34
2.2.5 Erläuterung und Vereinfachung .............................................................................. 35
2.3 Virtuelle Kosten ............................................................................................................. 37
2.4 Synthese.......................................................................................................................... 40
3 Ergebnisse ......................................................................................................................... 43
3.1 Anwendungsbeispiel: NASONEX bei chronischer Sinusitis....................................... 43
3.1.1 Fragestellung der Beispielstudie ............................................................................. 43
3.1.2 Material und Methoden der Beispielstudie ............................................................. 44
3.1.3 Ergebnisse der Beispielstudie.................................................................................. 46
3.1.3.1 Phase I – Vorbereitung ..................................................................................... 47
3.1.3.2 Phase II – Studie............................................................................................... 53
3.1.3.3 Phase III – Nachbereitung ................................................................................ 55
3.1.3.4 Virtuelle Kosten ............................................................................................... 57
3.1.4 Implementierung des Kostenmodells ...................................................................... 59
3.1.4.1 Vergleich .......................................................................................................... 63
3.2 Vergleichsrechnungen .................................................................................................... 64
3.2.1 Papier....................................................................................................................... 65
IX
3.2.1.1 Tagebuchdesign................................................................................................ 65
3.2.1.2 Druckkosten ..................................................................................................... 66
3.2.1.3 Datenübertragung und Auswertung ................................................................. 66
3.2.1.4 Lagerung........................................................................................................... 67
3.2.2 PDA......................................................................................................................... 67
3.2.2.1 Anschaffungskosten der Geräte ....................................................................... 67
3.2.2.2 Softwareerstellung............................................................................................ 69
3.2.2.3 Handouts........................................................................................................... 69
3.2.2.4 Patientenschulung und Support ........................................................................ 69
3.2.2.5 Datenübertragung ............................................................................................. 70
3.2.3 Direkte Vergleichsrechnung.................................................................................... 70
3.2.3.1 Kosten für Papier und PDA.............................................................................. 70
3.2.3.2 Virtuelle Kosten und Vergleich........................................................................ 72
3.2.4 Szenario mit großer Stichprobe............................................................................... 73
3.2.5 Szenario mit erhöhten Anschaffungskosten ............................................................ 75
4 Diskussion ......................................................................................................................... 79
4.1 Das Anwendungsbeispiel "NASONEX bei chronischer Sinusitis" und die direkte
Vergleichsrechnung.............................................................................................................. 79
4.1.1 Phase I – Vorbereitung............................................................................................ 79
4.1.2 Phase II – Durchführung ......................................................................................... 82
4.1.3 Phase III – Auswertung ........................................................................................... 82
4.2 Verhalten des Kostenmodells bei einer großen Stichprobe und bei erhöhten
Anschaffungskosten ............................................................................................................. 84
4.3 Virtuelle Kosten ............................................................................................................. 84
4.4 Schlussfolgerungen und Empfehlung............................................................................. 85
4.5 Fehlerquellen und Limitierungen ................................................................................... 87
5 Zusammenfassung............................................................................................................ 89
6 Literaturverzeichnis......................................................................................................... 91
7 Internetseitenverzeichnis ................................................................................................. 99
8 Anhang ............................................................................................................................ 101
8.1 Handouts....................................................................................................................... 101
8.1.1 Handout "Hinweise zur Benutzung des "Palm m125" und des Studienprogramms
"ClinDiary2" für Ärzte" ................................................................................................. 101
8.1.2 Handout "Hinweise zur Benutzung des "Palm m125" und des Studienprogramms
"ClinDiary2" für Patienten" ........................................................................................... 103
8.1.3 Handout "Hinweise zum Visit der Patienten für Ärzte" ....................................... 106
8.1.4 Handout "Fehlerprotokoll" .................................................................................... 107
8.2 Zusätzliche Tabellen..................................................................................................... 108
Lebenslauf .......................................................................................................................... 115
X
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Flussdiagramm zur Auswahl der Tagebuchform................................................85
Gleichungsverzeichnis
Gleichung 1: Reelle Kosten...................................................................................................... 27
Gleichung 2: Kosten der Phase I für P&P................................................................................ 28
Gleichung 3: Kosten der Phase I für PDA ............................................................................... 30
Gleichung 4: Kosten der Phase II für PDA .............................................................................. 32
Gleichung 5: Kosten der Phase III für P&P ............................................................................. 33
Gleichung 6: Kosten der Phase III für PDA............................................................................. 34
Gleichung 7: Gesamtterme....................................................................................................... 34
Gleichung 8: Details des Gesamtterms für P&P ...................................................................... 35
Gleichung 9: Details des Gesamtterms für PDA...................................................................... 35
Gleichung 10: Endsumme P&P................................................................................................ 36
Gleichung 11: Endsumme PDA ............................................................................................... 37
Gleichung 12: Restterme nach der Vereinfachung .................................................................. 38
Gleichung 13: Einsetzen der Werte für P&P ........................................................................... 60
Gleichung 14: Einsetzen der Werte der Phase I für P&P......................................................... 61
Gleichung 15: Einsetzen der Werte der Phase III für P&P ...................................................... 61
Gleichung 16: Einsetzen der Werte für PDA ........................................................................... 62
Gleichung 17: Angleichung der Gesamtsumme für P&P ........................................................ 63
Gleichung 18: Angleichung der Gesamtsumme für PDA........................................................ 63
Gleichung 19: Vergleichsrechnung I für P&P ......................................................................... 71
Gleichung 20: Vergleichsrechnung I für PDA ......................................................................... 72
Gleichung 21: Vergleichsrechnung II für P&P ........................................................................ 74
Gleichung 22: Vergleichsrechnung II für PDA........................................................................ 74
Gleichung 23: Vergleichsrechnung III für P&P....................................................................... 76
Gleichung 24: Vergleichsrechnung III für PDA ...................................................................... 77
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Weltweite PDA Verkäufe 2004................................................................................. 9
Tabelle 2: Benutzerpräferenz in verschiedenen Studien .......................................................... 18
Tabelle 3: Gemeinsame Werte für P&P und PDA ................................................................... 46
Tabelle 4: Zusammenfassung der Werte für Phase I (P&P) .................................................... 48
Tabelle 5: Anschaffungskosten der Phase I für PDA (verkürzt, siehe auch Tabelle 16) ......... 50
Tabelle 6: Zeitaufwand der Phase I für PDA ........................................................................... 51
Tabelle 7: Sonderaufwand der Phase I für PDA ...................................................................... 52
Tabelle 8: Resultierende Werte der Phase I für PDA............................................................... 52
Tabelle 9: Zusammenfassung der Werte für Phase III (P&P).................................................. 56
Tabelle 10: Sonderaufwand der Phase III für PDA.................................................................. 57
Tabelle 11: Angebotspreise Papiertagebücher ......................................................................... 66
Tabelle 12: Angebotspreise von PDAs im Internet (verkürzt, siehe auch Tabelle 17) ............ 68
Tabelle 13: Kopierkosten für Handouts (verkürzt, siehe auch Tabelle 18).............................. 69
Tabelle 14: Zusammenfassung der reellen Kosten .................................................................. 81
Tabelle 15: Übersicht über Studien mit PDAs (Auswahl) ..................................................... 109
Tabelle 16: Anschaffungskosten der Phase I für PDA (vollständig, siehe auch Tabelle 5) .. 110
Tabelle 17: Angebotspreise von PDAs im Internet (vollständig, siehe auch Tabelle 12)...... 113
Tabelle 18: Kopierkosten für Handouts (vollständig, siehe auch Tabelle 13) ....................... 114
XI
Abkürzungen
CD
Compact Disc
CPU
Central Processing Unit / Prozessor
CRF
Case Report Form
CRO
Central Research Organization
CT
Computertomograph
DVD
Digital Versatile Disk
EDV
Elektronische Datenverarbeitung
FAX
Facsimile
FDA
Food and Drug Administration (Behörde der USA)
GB
Gigabyte
ISP
Internet Service Provider
IVR
Interactive Voice Response
KB
Kilobyte
KBit
Kilobit
MB
Megabyte
MBit
Megabit
MFNS
Mometason-Furoat-Nasenspray (NASONEX)
MHz
Megahertz
MP3
Mpeg Layer 3 (Datenformat)
MPEG
Movie Picture Experts Group (Datenformat)
OCR
Optical Character Recognition / Optische Schrifterkennung
P&P
Pen and Paper / Papier und Stift
PC
Personal Computer
PDA
Personal Digital Assistant
RDE
Remote Data Entry
SDRAM
Synchronous Dynamic Random Access Memory
S/W
Schwarzweiß
USB
Universal Serial Bus
VAS
Visuelle Analogskala
WLAN
Wireless Local Area Network
XII
1 Einleitung
Im
Rahmen
des
medizinischen
Fortschrittes,
der
Qualitätssicherung
und
Produktzulassung haben klinische Studien eine enorme Bedeutung erlangt. Sie ermöglichen
es, Beobachtungen zu standardisieren, zu erfassen und vorläufige Ergebnisse oder
theoretische Annahmen zu objektivieren.
Im Rahmen der Diskussion um eine Reform des Gesundheitswesens wurde in den
letzten Jahren unter anderem diskutiert, eine "Positivliste" für Medikamente einzuführen. Es
sollten nur Medikamente aufgenommen werden, deren Wirkung in klinischen Studien
nachgewiesen wurde. Die in dieser Liste enthaltenen Medikamente, und nur diese, würden
dann von den Krankenkassen bezahlt werden. Gemeint sind die Untersuchungen der Phasen I
bis IV, die durchgeführt werden müssen, um die Zulassung eines Medikamentes für eine
bestimmte Indikation zu erhalten und aufrecht zu halten. Für jede Indikation muss dabei ein
einzelner Antrag gestellt werden. Die Kosten für die Durchführung der Studien trägt der
Antragssteller (siehe auch Richtlinie 2001/83/EG) [W7, W23, W21].
Ist für ein Medikament der Patentschutz abgelaufen und somit die Produktion von
Generika möglich, wird die Gewinnerwartung bei einer Indikationserweiterung automatisch
geringer, da sich der Verkaufspreis nach der Nachfrage richtet. Wenn in einem konkreten Fall
die zu erwartenden Kosten entsprechender Studien höher als der zu erwartende Gewinn sind,
sinkt somit auch die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Untersuchung.
Damit offenbart sich die grundlegende Frage nach der Effizienz beziehungsweise
Wirtschaftlichkeit in der Medizin [6, 8]: je unwahrscheinlicher die Erwirtschaftung eines
Gewinns mit Hilfe der zu erwartenden Forschungsergebnisse ist, umso geringer ist das
Interesse eines Unternehmens, die entsprechende Forschungsarbeit zu fördern. Ein
Unternehmen wird immer versuchen, die kostengünstigste Alternative wählen [52]. Dies gilt
nicht nur für die Zulassung von Medikamenten: Bei sehr seltenen Erkrankungen zum
Beispiel, bei denen der Forschungsaufwand groß, der zu erwartende "return on investment"
(Deutsch, sinngemäß: "Gewinn als Folge von Investitionen") aber gering ist, werden sich
dementsprechend schwieriger Geldgeber zur Finanzierung finden lassen, als bei Krankheiten
mit hoher Prävalenz.
Ein wesentlicher Aspekt bei der Durchführung von Studien sind also die entstehenden
Kosten. Je geringer sie sind, umso eher lohnt sich die Investition für das jeweilige
Unternehmen. Leider ist der tatsächliche Aufwand für Studien schwer im Voraus zu
kalkulieren und hängt von unzähligen, schwer einzuplanenden Faktoren ab. Angefangen bei
Fragestellung, Studiendesign, verwendetem Material, Umfang, Dauer und vielen anderen
1
Faktoren bis zum Erfolg oder Misserfolg sind die zu beachtenden Einflüsse schier unendlich
und es ist ein leichtes, sich bei ihrer Betrachtung in Details zu verlieren. Dennoch werden sie
immer wichtiger, da sinkende Forschungsausgaben und zunehmender Wettbewerb zwischen
den forschenden Institutionen die Notwendigkeit zur Ökonomisierung und Rationalisierung
der Forschungsarbeit insgesamt schafft.
Entsprechend der Komplexität derzeitiger Studien lässt sich eine allgemein
verbindliche und exakte Aussage über die zu erwartenden Kosten nicht ohne Weiteres treffen.
Erschwerend kommt hinzu, dass sich die Materialien und Methoden mit der Zeit und dem
Fortschritt wandeln. Vor 50 Jahren hätte wohl niemand gedacht, dass es einmal
Computertomographen (CT) geben würde – geschweige denn, in beinahe jedem Krankenhaus
Deutschlands einen vorzufinden.
An diesem Beispiel zeigt sich, dass wirtschaftlich erfolgreiche Technologien von
verschiedenen Herstellern am freien Markt aufgegriffen werden und Wettbewerb entsteht,
welcher in Zusammenhang mit der Ökonomisierung der Produktionsprozesse zu einer
zunehmenden Verfügbarkeit neuer Verfahren beiträgt. Zusätzlich müssen diese Technologien
erschwinglicher und technisch immer ausgefeilter werden, um weiterhin wettbewerbsfähig zu
sein. Häufig genug erfolgen sorgfältige Evaluationen dieser Neuerungen erst lange nachdem
sie im Alltag etabliert sind. Das gilt für CTs ebenso wie für eine Großzahl anderer technischer
Errungenschaften im Alltag: Personal Computer (PC), Ultraschallgeräte, Mobiltelefone, etc.
Dabei werden Erkenntnisse aus einem Bereich in viele andere übernommen und angewandt
sowie den dortigen speziellen Bedürfnissen angepasst. So entsteht ein immer verzweigteres
Netz aus Entwicklungen und Erfindungen, dessen Nützlichkeit durch alltägliche Verwendung
offensichtlich erscheinen mag. Gerade im medizinischen Bereich kann eine solche
oberflächliche, intuitive Einschätzung aber nicht als ausreichend erachtet werden.
1.1 Aufgabenstellung
Diese Arbeit soll anhand einer detaillierten und umfassenden Betrachtung der
Verwendung mobiler Computer in der Medizin die Notwendigkeit und Wichtigkeit einer
wirtschaftlichen und wissenschaftlich quantifizierbaren Erarbeitung dieses Themenkomplexes
darstellen. Dabei soll untersucht werden, ob die Benutzung solcher Geräte überhaupt, und
unter welchen Bedingungen angemessen und sinnvoll ist. Durch die Darstellung der
Ergebnisse bisher veröffentlichter Arbeiten und deren Diskussion soll dem Leser dabei
geholfen werden, die grundlegenden Leistungsmerkmale der zu verwendenden mobilen
Computer im Bezug auf die tatsächlichen Anforderungen beurteilen zu können.
2
Im Anschluss soll eine Formel hergeleitet und in allen Einzelheiten erklärt werden, die
als ein Kostenmodell fungieren kann, um die Wirtschaftlichkeit des Einsatzes mobiler
Computer in Studien in konkrete Zahlenwerte zu fassen. Zur Veranschaulichung soll das
Modell auf eine Beispielstudie angewandt, und deren Ergebnisse diskutiert werden, um eine
Empfehlung für zukünftige Arbeiten geben zu können.
1.2 Allgemeine Methoden
1.2.1 Tagebücher
Viele medizinische Studien beinhalten die Kontrolle der Symptomatik oder des
Befindens der Versuchspersonen [50]. Diese kann beispielsweise durch die Beantwortung
bestimmter auf die zu untersuchenden Symptomveränderungen ausgerichteten Fragen
erfolgen, die dem zu Untersuchenden in bestimmten, vorgeschriebenen Abständen gestellt
werden. Liegen diese in zusammengefasster Form vor, spricht man von einem Tagebuch.
Im einfachsten Fall fragt ein Untersucher den Patienten direkt nach seinem Befinden.
Nach modernen Testkriterien ist ein solcher Versuchsaufbau nicht sinnvoll. Dieser Aufbau
verfehlt die Anforderungen an die Objektivität eines Verfahrens. Es wird nicht spezifiziert,
welche Fragen den Probanden gestellt werden und in welcher Formulierung und Form dies
geschieht (Durchführungsobjektivität), in welcher Form die Antworten der Probanden
ausgewertet
werden
oder
in
numerische
Testwerte
überführt
werden
(Auswertungsobjektivität), womit eine Interpretation solcher Testergebnisse keine gültigen
Schlussfolgerungen zulässt (Interpretationsobjektivität). Aus diesen Gründen sollten die
Fragen grundsätzlich standardisiert sein und ebenso wie die Antworten schriftlich oder in
äquivalenter Form festgehalten werden können. Nur so ist eine angemessene Beurteilung und
Replikation auch im Nachhinein gewährleistet. Entsprechend den Hauptgütekriterien sollte
ein Fragebogen vor der Anwendung auch mit Blick auf seine Reliabilität überprüft werden,
als auch eine Validierung stattfinden [84] (siehe auch Abschnitt 1.4.3.3). Je nach
Fragestellung arbeitet man dann mit einem offenen Antwortformat, welches freitextliche
Angaben in Form von Zahlenwerten ermöglicht (zum Beispiel: "Wie oft haben Sie das
Medikament genommen?") [76] oder mit visuellen Analogskalen (VAS) [34, 35, 59, 73],
Stufeneinteilungen (beispielsweise: "1 = gar nicht, 5 = vollkommen" oder "keine / geringe /
mäßige / starke Beschwerden") [42, 48], Fragen mit vorgegebenen Antworten zum Ankreuzen
(wie etwa: "Ja / Nein / Weiß nicht" oder Listen mit auszuwählenden Items) [5, 43] oder
Kombinationen der genannten Antwortformate [76].
3
1.2.2 Medien
Als Medium eignet sich jegliche Art von Dokumentation - an vorderster Stelle
natürlich das Papier. In der industrialisierten Welt ist anzunehmen, dass Papier und
Schreibutensilien ubiquitär sind und ihre Handhabung von den allermeisten Menschen
beherrscht wird. Aus vermutlich genau diesem Grund, und weil es lange Zeit keine anderen
sinnvollen alternativen Formate gab, stellt Papier den Standard zur Erfassung von
Patientendaten in Studien dar.
Technisch sind allerdings inzwischen viele andere Arten der Datenerfassung möglich.
Lampe und Weiler [47] unterscheiden, neben der normalen "Papier und Stift"-Methode
(Englisch: "Pen & Paper, im folgenden P&P"), die folgenden:
•
Remote Data Entry (RDE) – die Daten werden direkt in einen PC eingegeben.
•
Personal Digital Assistant (im folgenden PDA) – tragbare, in einer Hand zu haltende
Geräte mit eigenem Prozessor (CPU), die mit einem PC beispielsweise über einen
Universal Serial Bus (USB) verbunden werden können.
•
Interactive Voice Response (IVR) / Telefon – Die Versuchsperson ruft eine bestimmte
Telefonnummer an und wählt die Antworten mit der Nummerntastatur des Telefons
aus. Dies funktioniert voll computerisiert und wird häufig bei Kundenhotlines
verwendet.
•
FAX / Optischer Scan – alles wird zunächst schriftlich festgehalten, genau wie beim
P&P-Verfahren. Die Datenblätter werden aber anschließend per FAX versendet, so
dass sie der Central Research Organization (CRO) sehr schnell zur Verfügung stehen.
•
Optische Markierungserkennung – spezielle Bögen mit definierten Feldern und
Strichcodemarkierung werden maschinell ausgelesen. Anwendung findet diese
Technologie
unter
anderem
bei
Anforderungsformularen
für
verschiedenste
Untersuchungen.
•
Optische Schrifterkennung (Englisch: "optical character recognition", OCR) – ein
spezielles Computerprogramm erkennt handschriftliche Daten und konvertiert diese in
übliche Computerformate für Dokumente, wie etwa ".doc" für MICROSOFT
WORD.
•
Internet – die Eingabe der Daten erfolgt via Internet. Die Versuchsperson benutzt
einen Internetbrowser, um die entsprechende Internetseite aufzurufen. Dort gibt sie die
geforderten Daten ein und bestätigt die Übertragung zum Studienserver.
4
Welche Technik für die Durchführung einer Studie geeignet ist, hängt von ihrem
Design und der Fragestellung ab. Es ist gut vorstellbar, dass hinsichtlich der Kosten, der
Zuverlässigkeit des Systems, der Datensicherheit, der Akzeptanz der Benutzer und deren
Compliance
große
Unterschiede bestehen
können.
Durch
zunehmende technische
Verbesserungen befinden sich diese Faktoren jedoch stetig im Wandel und es ist eine
kontinuierliche Neuorientierung erforderlich, um eine möglichst optimale Lösung gemäß der
Anforderungen im Einzelfall zu finden. Ein Beispiel für die Kombinationsmöglichkeiten
verschiedener Techniken findet man in der Arbeit von Dyson und Kollegen [22]. Sie stellen
ein Grundgerüst für mobile klinische Studien vor, welches diverse Technologien der
Datenkommunikation kombiniert.
Im Rahmen dieser Arbeit sollen vor allem die Papiertagebücher und die inzwischen
weit verbreiteten Personal Digital Assistants (PDA) als alternative Medien betrachtet werden.
1.3 Papier
Verschiedene Formen zur Herstellung von Papier sind seit dem Altertum bekannt und
spätestens seit Erfindung des Buchdrucks das Medium der Wahl, um Wissen und Inhalte in
großer Zahl zu verbreiten. Im Laufe der Zeit wurden die Verfahren der Papierherstellung und
des Buchdrucks verbessert und effektiver, womit Papier zum Massenmedium avancierte.
Im Rahmen dieser Betrachtung soll vor allem auf eine Bewertung in Bezug auf die
entsprechende elektronische Version in Form eines PDAs erfolgen, weshalb sich die Bezüge
auf die spezifischen Eigenschaften des Papiers an den entsprechenden Stellen im Abschnitt
1.4 finden lassen.
1.4 PDA
1.4.1 Allgemeines
Auch wenn die ursprünglichen Beweggründe für die erste Verwendung von PDAs in
klinischen Studien nicht dokumentiert sind, ist es wahrscheinlich, dass die Suche nach einem
geeigneten Medium, um computerisierte Protokolle in die medizinische Forschung
einzuführen eine Rolle gespielt haben könnte. Diese haben nach Kahn [38] den Vorteil, dass
das Spezialwissen und die Erfahrung bezüglich der Durchführung von Studien weniger
personen- und stärker abteilungsabhängig gemacht wird, und somit also nicht unbedingt
verloren geht, wenn einzelne Mitarbeiter die Abteilung oder das Institut verlassen. Es ist
andererseits auch denkbar, dass sich die Motivation aus der Möglichkeit, neue Technologien
anzuwenden und zu überprüfen ergab – eine Art unkritische Verwendung verfügbarer
5
Ressourcen. Letzteres wäre eine wissenschaftlich zweifelhafte Motivation für die Einführung
einer neuen Technologie. Um die Validität eines Vergleiches von PDAs und P&P zu belegen
ist es wichtig, eine umfassende Auswertung der verfügbaren Literatur zu diesen beiden
Methoden durchzuführen, die sich in der Betrachtung nicht auf einige ausgewählte Aspekte
beschränkt (siehe vor allem auch Abschnitt 1.4.3.3).
Inzwischen existieren einige Studien, die auf eine verbesserte Compliance der
Probanden oder eine höhere Qualität der mit PDAs erfassten Daten hinweisen (vergleiche
auch Abschnitt 1.4.3 und folgende) – die Autoren machen aber keine Angaben zu ihren
anfänglichen Vermutungen oder Motivationen, sich überhaupt mit dem Thema PDA zu
befassen. Solche post-hoc Erklärungen sind weit verbreitet, können aber methodisch nicht als
wissenschaftlicher Hypothesentest gelten. Für einen Vergleich der beiden Messinstrumente
(P&P, PDA) ist besonders erschwerend, dass bis heute kein einheitlicher Standard, wie etwa
eine Deutsche Industrienorm (DIN), für PDAs existiert. Die folgende Zusammenfassung kann
einen solchen Standard nicht ersetzen. Aber sie kann eine Orientierungshilfe für die
Evaluation eines PDA bereitstellen:
Anders als bei PCs sind bei einem PDA neben der Rechenleistung und Vielseitigkeit
vor allem Größe und Funktionalität wichtig. Ein PDA sollte ohne langen Startvorgang
betriebsbereit sein [4], klein aber trotzdem mit einem gut lesbaren Display ausgestattet sein,
und eine möglichst leistungsfähige und zuverlässige Batterieversorgung besitzen [19]. Die
meisten der heutigen Geräte haben wegen der begrenzten Anzeigegröße und des Fehlens einer
Tastatur einen speziellen Stift, mit dem Objekte auf der drucksensitiven Anzeige ausgewählt
werden können. Aus diesem Grund werden sie auch "pen-based computers" genannt [82].
Des
weiteren
sollten
moderne
Geräte
mit
einem
spannungsunabhängigen
Festwertspeicher ausgerüstet sein und die Verwendung auswechselbarer Speicherkarten
ermöglichen, mit denen ein Datenverlust, nach vorangegangener Sicherung, auch bei
längerem Ausfall der Stromversorgung, vermieden werden kann. Für eine Übertragung der
Daten auf einen PC zur Speicherung und Weiterverarbeitung sollten sie im Sinne der
Anwenderfreundlichkeit über eine direkte Verbindungsmöglichkeit zu einem PC per Kabel
(wie etwa USB), mittels einer Konsole, Infrarotschnittstelle, Bluetooth oder auch über ein
kabelloses Netzwerk (Englisch: "wireless local area network", WLAN) verfügen [61]. Es ist
sinnvoll, dass eine Auswahl gebrauchsüblicher Software, die oft ähnlich anderen
kommerziellen Adress- und Datenverwaltungsprogrammen mit Kalenderfunktion, wie etwa
MICROSOFT OUTLOOK, aufgebaut ist, mit dem PDA geliefert wird. In jedem Fall sollten
solche Programme aber auch nachträglich erwerbbar sein.
6
Die andersartige Verwendung, als auch die Begrenzung von Speicher und
Rechenleistung im Vergleich zu PCs machen verständlich, warum die meisten PDAs mit
eigenen, speziell angepassten Betriebssystemen ausgestattet sind, die sich je nach Hersteller
unterscheiden. Neben der Verwendung kommerzieller Software sollten für jedes Gerät auch
spezielle Programme zu erstellen sein, welche dann abhängig vom Betriebssystem verwendet
werden können. So wird bei vorhandenem Fachwissen eine Anpassung der Software des
PDAs für jeden gewünschten Zweck ermöglicht, was eine gezielte Verwendung enorm
erleichtern kann, insofern die Hardware den Anforderungen gewachsen ist. Einmal erstellte
Programme können dann für spätere, ähnliche Aufgaben umgeschrieben werden und machen
den PDA zu einem vielfach verwendbaren und flexiblen Arbeitsgerät.
PDAs stellen eine Möglichkeit von vielen zur Erfassung der verschiedensten Daten
dar. Dies muss nicht immer in Form eines Tagebuches geschehen. Da es sich um ein Prinzip,
eine Methode zur Datenerhebung handelt, werde ich mich auf ihre Anwendung in der
Medizin
beschränken,
schwerpunktmäßig
auf
die
Verwendung
in
Form
eines
Patiententagebuches.
1.4.2 Geschichte
Der Begriff PDA ist neueren Ursprungs. Er ist nicht verbindlich, zurzeit aber wohl der
gebräuchlichste zur Beschreibung der mobilen, in der Handfläche (Englisch: "palm")
gehaltenen, tragbaren Computer. Unter den vielen Bezeichnungen, die alle dieselbe
Geräteklasse beschreiben finden sich unter anderem "pocket computer", "hand-held pc" (in
verschiedenen Schreibweisen), "mobile Computer", "Palmtop" (in Analogie zu dem Wort
"Laptop", abgeleitet vom Namen des Herstellers PALM, INC) und viele andere mehr.
Die ersten Geräte waren programmierbare Taschenrechner und wurden schon Mitte
der 80er Jahre verwendet, beispielsweise 1985 von Schreznmeir und Kollegen [66] zur
Unterstützung der Blutzuckereinstellung bei Diabetikern. Der von ihnen verwendete "Sharp
PC-1500" konnte bereits an verschiedene Peripheriegeräte angeschlossen werden (Drucker,
Kassettengerät zur Datenspeicherung) und wurde in der Computersprache "Basic"
programmiert. Castellano und Kollegen [13] benutzten 1986 neben dem genannten Gerät
einen "TRS 80 PC-2" (im Wert von damals etwa US $ 300,00) zur Berechnung diverser
Parameter in pränatalen Ultraschalluntersuchungen.
Lange Zeit wurde vor allem in der Schmerztherapie die Entwicklung und Verwendung
spezieller Geräte bevorzugt, die genau auf die Bedürfnisse des Schmerzmonitoring angepasst
sein sollten [9, 26, 48, 59]. Sie waren minimal ausgestattet und folglich in ihrer
7
Anwendbarkeit derart eingeschränkt, dass eine Benutzung zu anderen Zwecken nicht möglich
war. Keine der (dem Autor) bekannten Studien macht Angaben zu den Entwicklungs- und
Anschaffungskosten dieser Spezialanfertigungen. Da dies vor allem Studien zu Beginn der
90er Jahre waren, ist davon auszugehen, dass mit besserer Qualität und geringeren Kosten
kommerzieller Geräte die Entwicklung spezieller Geräte nicht mehr in Frage kam.
Bis zum Aufkommen der ersten stiftbasierten Geräte waren die PDAs in der Regel mit
einer Tastatur oder speziellen Funktionstasten zu bedienen. Gebershagen [26] verwendete
1991 neben seiner Sonderkonstruktion auch ein Gerät der Firma ATARI, INC namens
"Portfolio" mit 128 KB Speicherkapazität, das 500 g wog. Es verfügte über eine
herkömmliche PC-Tastatur und kostete damals DM 550,00. Das Betriebssystem war MSDOS, was ein Programmieren der Software in Pascal ermöglichte.
Einer der ersten stiftbasierten PDAs war ein Gerät der Firma GO CORPORATION,
das ein neuartiges Betriebssystem benutzte, PENPOINT, welches damals neue wichtige
Elemente zur Benutzung von stiftbasierten PDAs enthielt. Es arbeitete auf der Basis des
"286er" Prozessors der INTEL CORPORATION. Beinlich und Kollegen [4] benutzten es
1993, um papierbasierte Protokolle zur Datenerfassung bei Hodentumorpatienten während der
Chemotherapie zu ersetzen. Das Gerät ging jedoch niemals in Serienproduktion. Noch bevor
eine marktreife Version zur Verfügung stand wurde die GO CORPORATION 1994 aufgelöst
[42]. Die INTERNATIONAL BUSINESS MACHINES CORPORATION (IBM) und andere
Firmen planten damals, Geräte zu Preisen zwischen US $ 2.000,00 und US $ 5.000,00 zu
entwickeln [4].
Eine sehr erfolgreiche Neuerung war bald darauf (1996) das Betriebssystems
PALM OS der Firma PALM, INC. Es sorgte dafür, dass PALM, INC schon bald zum
Marktführer im Bereich PDAs aufstieg und diese Stellung bis heute halten konnte (siehe
Tabelle 1). Andere Firmen benutzen stattdessen MICROSOFT CE, POCKET PC, EPOC
oder auch LINUX als Betriebssysteme. Welches von diesen zur Anwendung kommt, ist im
Wesentlichen vom Hersteller des Gerätes abhängig - da für alle eine große Auswahl
verschiedenster Software zur Verfügung steht, sind die Anwendungsmöglichkeiten also kaum
limitiert [42].
Im Bereich der Medizin sind verschiedene Programme verfügbar, darunter allgemeine
und spezielle Nachschlagewerke für verschiedene Fachrichtungen, Datenbanken für
Medikamente, medizinische Kalkulationsprogramme und Programme zur Abrechnung oder
Patientendatenverwaltung [23, 27, 57, 64]. Zu der Frage, ob man einen PDA mit Tastatur oder
Stift verwenden sollte, fordern Wright und Kollegen zunächst eine deutliche Verbesserung
8
der berührungsempfindlichen Bildschirme oder alternativ die Entwicklung hochwertiger
Schrift- und Spracherkennungsprogramme, nachdem sie zeigen konnten, dass alle Benutzer,
besonders aber ältere Anwender bei der Benutzung einer Tastatur wesentlich schnellere
Eingaben machten und sich dabei auch seltener vertippten [82].
Raman und Kollegen [61] geben einen Überblick über den gegenwärtigen Stand der
Technik, insbesondere bezüglich Speichergröße und Möglichkeiten der Datenübertragung.
Als Beispiel für einen modernen PDA mag ein Angebot der MEDIA MARKT
DÜSSELDORF TV-HIFI-ELEKTRO GMBH [W26] gelten: Der PDA "iPAQ hx2750" der
HEWLETT-PACKARD GMBH (HP). Bei einem Preis von € 439,00 erhält man ein Gerät mit
einem "Intel PXA270" (624 MHz) Prozessor, 128 MB SDRAM, Farbdisplay, WLAN
(802.11b) und umfassender Software, wie etwa den PDA-Versionen der am meisten
verbreiteten Programme der MICROSOFT CORPORATION (OUTLOOK, WORD,
EXCEL und INTERNET EXPLORER für PDA) - bei einem Gewicht von nur 164,4 g.
Dieses und ähnliche Geräte verfügen über wesentlich mehr Funktionalität, als für ein
Patiententagebuch nötig wäre. Heute haben sich einige wenige Marken etabliert, die den
Weltmarkt für PDAs dominieren [W25]:
Hersteller
Verkäufe
2004
Marktanteil
2004
PALM, INC
3.645.399
39,6%
HEWLETT-PACKARD GMBH
2.492.539
27,1%
DELL GMBH
695.171
7,6%
SONY CORPORATION
418.832
4,6%
MEDION AG
234.325
2,5%
Andere
1.716.895
18,7%
Total
9.203.161
100,1%
Tabelle 1: Weltweite PDA Verkäufe 2004
1.4.3 Spezielle Beurteilung der PDAs
Neben Studien im Bereich der Schmerztherapie [9, 11, 14, 26, 34, 35, 42, 48, 59, 60,
67, 68] wurden auch Untersuchungen in der Chirurgie [7, 25, 46] und Pädiatrie [56, 62, 81]
durchgeführt. Eine Übersicht über einige Studien, die Minicomputer, in den meisten Fällen im
9
Sinne eines PDAs, benutzt haben, findet sich in Tabelle 15 im Anhang. Überwiegend wurden
die Geräte mit dem Standard (Papier) verglichen.
Einige Arbeiten thematisieren indes nicht den PDA als Methode, sondern versuchen
die Verwendung dieser Geräte im klinischen Alltag zu beschreiben und zu untersuchen.
Hauptsächlich werden Ärzte als Anwender [7, 12, 15, 31, 36, 51, 54, 80] sowie der Einsatz
von PDAs in der medizinischen Ausbildung betrachtet [57, 64, 69]. Hassoun und Kollegen
[30] heben hervor, dass PDAs bei der Verwendung in Kliniken eine mögliche
Infektionsquelle darstellen. Sie konnten zeigen, dass der Großteil der untersuchten Geräte
stark bakteriell kolonialisiert war und eine regelmäßige Reinigung im Hinblick auf
nosokomiale Infektionen vermutlich ebenso wichtig wie die Handhygiene ist.
1.4.3.1 Technische Anwendbarkeit
Die
Frage
der
Anwenderfreundlichkeit
ist
einer
der
wesentlichsten
Untersuchungsgegenstände bei der Erforschung der PDAs. In der Literatur ist deutlich zu
erkennen, wie die konsequente Weiterentwicklung der Hardware die aufgetretenen Probleme
nach und nach eliminieren konnte. Gebershagen [26] wies 1991 darauf hin, dass das von ihm
verwendete Gerät ein zu kleines Display besaß, keine direkte Programmierung über den PC
möglich war und die Bedienung nur nach vorheriger Schulung der Patienten möglich war.
Das Fehlen der Möglichkeit, freitextliche Eingaben zu machen bewertete er negativ, ebenso
wie Bolten und Kollegen [9] es im selben Jahr taten. In ihrer Studie über die
Spitzenflussmessung der Atmung bei Asthmatikern von 1992 schrieben Chowienczyk und
Kollegen [16] sogar, die Benutzeroberfläche der PDAs sei zu komplex, als dass Patienten sie
überhaupt benutzen könnten.
Beinlich [4] stellte 1993 bezüglich des Displays fest, dass der Kontrast unzureichend
war, bemängelte die zu geringe Rechenleistung des Gerätes, die kurze Betriebsdauer der
Batterie und die schlechte Worterkennungssoftware, die zwar beim Geübten bis zu 98% der
handschriftlichen Zeichen erkannte, jedoch keine Sonderzeichen oder griechischen
Buchstaben. Zu ähnlichen Kritikpunkten gelangten 1994 auch Curl und Robinson [19], die als
wesentliche Nachteile des PDAs die kurze Betriebsdauer, den Datenverlust bei Ausfall der
Stromversorgung, die Handhabung der Tastatur und letztlich die Größe der Anzeige und die
schlechte Lesbarkeit der selbigen beschrieben. Die kurze Betriebsdauer wird drei Jahre später
auch von Tiplady und Kollegen [76] immer noch als Problem aufgefasst. Johannes und
Kollegen [37] wiesen 2000 darauf hin, dass eine längere Betriebsdauer, eine handlichere
Konstruktion
und
bessere
Möglichkeiten
10
zur
Datenübertragung
sinnvolle
und
wünschenswerte Verbesserungen bei PDAs wären. Auch geben sie den Preis von US $ 500,00
bis US $ 700,00 ihrer Ansicht nach als zu hoch an, um eine Anwendung in großem Maßstab
praktikabel zu machen, wie etwa die Verwendung in umfangreichen klinischen Studien.
Cameron [12] betont die einfachere Handhabung und höhere Stabilität des
Betriebssystems der meisten PDAs im Vergleich zu einem herkömmlichen PC, weist jedoch
auf die Empfindlichkeit für Schäden durch Wasser, Zerbrechen der Anzeige und die hohen
Reparaturkosten hin. Bei einer Preisspanne von US $ 200,00 bis über US $ 1.500,00 im Jahr
2002 gibt er die durchschnittliche Haltbarkeit der PDAs mit weniger als vier bis fünf Jahren
an. Ein wesentlicher Kritikpunkt seinerseits ist auch die fehlende Möglichkeit, übliche PCFormate, wie beispielsweise Textdateien, Arbeitsmappen, Präsentationen oder Grafiken auf
PALM OS-PDAs bearbeiten zu können. Yam [83] zeigt jedoch, dass die Datenkompatibilität
aktuell kein ernsthaftes Problem mehr darstellt, indem er ausführlich beschreibt, wie
beispielsweise MICROSOFT POWERPOINT-Dokumente direkt vom PDA und ohne
Benutzung eines PCs präsentiert werden können.
Lal und Kollegen [46] schreiben 2000 über die damals aktuellen PDAs, dass sie,
verglichen mit älteren Modellen, schnellere Prozessoren, mehr Speicherkapazität, lesbarere
Bildschirme und Infrarotschnittstellen hätten. Ferner seien sie klein, leicht, kostengünstig und
einfach zu bedienen. Leider machten sie keine spezifischeren Angaben zu diesem Thema.
Rodriguez und Kollegen [63], die einen modernen PDA erfolgreich für die Auswertung von
Elektrokardiogrammen (EKG) in Echtzeit verwenden, äußern sich ebenfalls positiv über die
Leistungsfähigkeit der Geräte. Noch weiter gehen Raman und Kollegen [61], welche PDAs
für die Auswertung von CT-Bildern in Verbindung mit kabelloser Netzwerktechnologie im
Klinikalltag einsetzten. Ihre Kritik am Auflösungsvermögen moderner Displays muss, im
Vergleich zu früheren Studien, als sehr speziell bewertet werden. Moderne PDAs verfügen
zudem über ausreichende Rechenleistung, um zuverlässig zur Dosisberechnungen im Rahmen
der Brachytherapie eingesetzt werden zu können [1].
In seiner epidemiologischen Studie zum Tabakkonsum in Indien stellte Gupta [29]
fest, dass die von ihm verwendeten Geräte auch unter extremen Bedingungen, d.h. bei
Temperaturen über 30°C, extremer Luftfeuchtigkeit und hoher Luftverschmutzung, tadellos
funktionierten. In der Arbeit von Missinou und Kollegen [56] im tropischen Gabun wird dies
bestätigt und ausdrücklich auf das fehlerlose Funktionieren der Geräte hingewiesen.
In Arbeiten neueren Datums werden zunehmend Technologien der mobilen
Datenübertragung, wie das bereits erwähnte WLAN, in den Mittelpunkt der Betrachtung
gerückt [15, 49, 61, 78]. Dabei konnte gezeigt werden, dass eine Gesundheitsgefährdung für
11
Herzschrittmacherpatienten durch die Strahlungsbelastung bei Benutzung eines PDAs mit
WLAN selbst bei maximaler Sendeleistung nicht zu erwarten ist [78]. Die Möglichkeit der
Verwendung solcher Geräte stößt zurzeit vor allem durch die limitierte Batterieleistung selbst
moderner Geräte an ihre Grenzen. Lin und Kollegen [49] konnten 2004 bei Verwendung eines
PDA
als
Monitor
(Erfassung,
Überwachung
und
Speicherung
von
EKG-
und
Pulsoximetriedaten) für Patiententransporte, kontinuierlicher Funkübertragung und auf "hoch"
eingestellter Displaybeleuchtung nur eine Betriebsdauer von 77 Minuten erreichen. Sie
weisen folgerichtig daraufhin, dass eine derartig ressourcenintensive und vollständig mobile
Verwendung von PDAs momentan nur kurzzeitig möglich ist. In derselben Arbeit konnte
zusätzlich gezeigt werden, dass das Monitoring von Patienten inklusive Datenübertragung per
WLAN während der Durchführung einer CT-Untersuchung ohne Störungen möglich ist,
solange ein Abstand von mindestens drei Metern von PDA und CT eingehalten wird.
Ein Beispiel für eine aus technischen Gründen gescheiterte Implementierung von
PDAs in einer Studie wurde von Keshavjee und Kollegen veröffentlicht [39]. Sie weisen in
dieser Arbeit einige wichtige Grenzen bei der Verwendung von PDAs auf und verdeutlichen
damit, wie immens wichtig eine gute Planung und ein detaillierter Test aller verwendeten
Geräte und deren Kommunikation ist. Es handelt sich dabei um eine Studie, bei der die
Blutzuckerwerte von an Diabetes Mellitus Typ 1 erkrankten Kindern mit Hilfe eines PDAbasierten Analysegerätes eingestellt werden sollten. Die Studie musste wegen der absolut
mangelhaften Blutzuckerwerte der Patienten abgebrochen werden. Als Gründe werden zum
einen die schlechte Qualität der verwendeten Geräte genannt, da bei ihrer Reinigung die
Batterien herausfielen, was einen Verlust der Patientendaten und des eingestellten Datums
verursachte. Zum anderen funktionierte das Glukometer in vielen Fällen nicht einwandfrei.
Zusätzlich misslang häufig der Datenaustausch sowohl zwischen Glukometer und PDA als
auch zwischen dem PDA und dem eingebundenen Internetanbieter (Englisch: Internet Service
Provider, ISP) zur Datensicherung, da in den ländlicheren Gebieten diese keine Verbindung
aufbauen konnten.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die in älteren Studien angeführten
Limitationen bei der Leistung der PDAs in dieser Form nicht mehr existieren. Moderne
Geräte verfügen in der Regel über hochwertige Schrifterkennung, die Möglichkeit direkten
Datenaustausches mittels Programmen wie beispielsweise HOTSYNC von PALM, INC, und
die Möglichkeit freitextlicher Eingaben. Dennoch sind technische Probleme hinsichtlich
Ergonomie und Anwenderfreundlichkeit immer noch vorhanden [51]. Schon wegen der Größe
12
der Geräte sind hier schwer zu überwindende Grenzen gesetzt, insbesondere, was die Größe
des Displays betrifft.
Es kann damit gerechnet werden, dass auf jede wesentliche Neuerung oder
Verbesserung derzeitiger Technologien eine Ausweitung der Verwendung folgen wird und
somit neue Verbesserungen erforderlich oder wünschenswert werden. Im Zuge ihrer immer
stärkeren Verbreitung ist es positiv zu beurteilen, dass sich eine zunehmende Anzahl von
Studien der Beurteilung der Anwendbarkeit von PDAs und anderer moderner Technologien
annimmt. Trotz allem wird in absehbarer Zeit die Bedienung von PDAs wohl kaum als
allgemein bekannt vorausgesetzt werden können, weshalb eine spezielle Schulung der
Probanden bis auf weiteres als notwendig angesehen werden muss, um einen reibungslosen
Ablauf klinischer Studien zu gewährleisten.
1.4.3.2 Richtlinien zur Anwendung
Die Food and Drug Administration (FDA), die für Zulassungsverfahren von
Medikamenten zuständige Behörde der USA, hat im April 1999 eine offizielle Richtlinie für
die Verwendung computerisierter Systeme in klinischen Studien veröffentlicht [24]. Neben
der Definition wichtiger Begriffe im Umgang mit elektronischer Datenerfassung (Audit Trail,
Electronic Patient Diary, Software Validation und andere) werden dort unter anderem
Verfahrensstandards (Standard Operating Procedures) und Mindestanforderungen an den
Datenschutz (Datensicherheit, Datensicherung, Benutzerpasswörter, etc.) zusammengefasst.
Im Grunde wurden in diesen Richtlinien die Standards der Papiererfassung auf die
elektronischen Mittel übertragen, darunter die Forderung nach Transparenz, wann, wo und
auch welche Computersysteme und Programme zum Einsatz kommen (für eine detailliertere
Übersicht vergleiche: Olson, 2001 [58]).
1.4.3.3 Datenqualität und Gütekriterien (Objektivität, Reliabilität, Validität)
Führt man eine neue Technologie ein, so muss man sich selbstverständlich Klarheit
darüber verschaffen, ob die angewendeten Verfahren den allgemeinen Gütekriterien genügen
[84]. Wenn auch kein Gütekriterium, so ist die Qualität der Daten dennoch von großer
Bedeutung, da vollständige, lückenlose und eindeutige Datensätze den notwendigen Umfang
einer Studie reduzieren können, da im günstigsten Fall die Datensätze aller Probanden zu
100% in die Auswertung eingehen. Es ergeben sich also vor allem vier Fragen, die
beantwortet werden sollten:
13
a) Sind die Daten qualitativ gut? Sind die Datensätze vollständig, lückenlos und
eindeutig?
b) Sind die Daten objektiv? Werden die Daten von jedem Prüfer gleich verstanden?
Hier
wird
in
Durchführungsobjektivität,
Auswertungsobjektivität
und
Interpretationsobjektivität unterschieden. Erstere bezeichnet die Standardisierung der
Untersuchungsbedingungen, ohne die eine Replizierbarkeit unter keinen Umständen
gewährleistet sein kann. Die Auswertungsobjektivität beinhaltet die vollständige
Transparenz der Regeln zur Datenaggregierung, welches die Grundlage für die
Interpretationsobjektivtät
darstellt,
bei
der
ein
spezifischer
Testwert
"X"
(beispielsweise ein Nüchternblutzuckerwert über 250 g/dl) immer einer spezifischen
Merkmalsausprägung "Y" (in diesem Beispiel etwa "behandlungsbedürftiger Diabetes
mellitus") zugeordnet wird.
c) Sind die Messungen reliabel? Misst das Verfahren bei einem Probanden und einer
zeitstabilen Variable an zwei unterschiedlichen Zeitpunkten das Gleiche? Hier
unterscheidet man zwischen Retest-Reliabilität / Stabilität (misst das Verfahren zu
einem späteren Zeitpunkt auf gleiche Art und Weise denselben Probanden?) und
Paralleltestreliabilität (messen die zwei Hälften einer einzigen Testbatterie auf gleiche
Art und Weise ein Merkmal?).
d) Ist das Verfahren valide? Misst es das, was es messen soll, beziehungsweise ist ein
ausreichender Sättigungsgrad des zu messenden Merkmals erreicht worden?
Insbesondere für die Verwendung von PDAs spricht hier die ökologische Validität,
also dass das zu erhebende Merkmal in einem natürlichen Umfeld (Englisch:
"setting") statt in einem Labor erfasst werden kann. Dies kann jedoch auf Kosten der
Durchführungsobjektivität gehen, da die Bedingungen, unter denen die Eingabe
erfolgt nicht mehr standardisiert sind.
Angaben zu der Qualität der erfassten Daten bei der Verwendung von PDAs sind
einfach zu finden. Mindestens 19 Studien [4, 5, 9, 11, 14, 26, 28, 29, 32, 37, 41, 43, 45, 46,
53, 56, 62, 75, 81], die die durch PDAs erreichte Datenqualität als deutlich höher einschätzen
als bei der Verwendung von Papier, steht keine einzige zu diesem Zeitpunkt vorliegende
Arbeit gegenüber, die das Gegenteil besagt. Die bessere Datenqualität ergibt sich aus einer
14
Reihe von Faktoren: Bei der Verwendung eines PDAs zur Datenerfassung entfällt die
Übertragung vom Papier in eine Datenbank. Die dabei entstehenden Fehler werden vermieden
[9, 11, 26, 28, 43, 45, 46, 56, 75, 81]. In den verschiedenen Arbeiten werden beispielsweise
Reduktionen fehlerhafter Datensätze um 58% [46], von vorher 22% auf später 8% [28], 11%
auf 0% [45] oder von 10% auf 0% [81] angegeben. Beinlich und Kollegen [4], Bolten und
Kollegen [9], sowie Chowienczyk und Kollegen [16] fordern alle die Verwendung einer
Plausibilitätskontrolle schon bei Eingabe der Daten. Dies bedeutet, dass die Software die
eingegebenen Daten sofort überprüft, ob an allen vorgesehenen Positionen ein Wert
eingegeben wurde und ob die eingegebenen Werte zulässig sind (ein unzulässiger Wert wäre
etwa "5" oder "b", wenn die Maske eine Eingabe zwischen "0" und "3" verlangt). Werden
Fehler gefunden, so wird der Benutzer aufgefordert, die Eingaben zu vervollständigen oder zu
korrigieren. Erst wenn die Software keine ungültigen oder fehlenden Einträge mehr feststellt,
wird der Datensatz freigegeben und abgespeichert. So wird die Eingabe falscher oder
unsinniger Daten, das Auftreten von Protokollverletzungen [74] und inkompletter Datensätze
[4, 5, 14, 32, 37, 41, 53, 62] verhindert und sorgt damit für eine deutlich bessere Konsistenz
und Vollständigkeit der resultierenden Datensätze [4, 29]. Lediglich Tiplady und Kollegen
[76] stellten einen Anstieg fehlender Daten von 0,2% auf 8,9% fest. Sie führten diese
Beobachtung darauf zurück, dass bei Verwendung des PDA eine retrospektive Eingabe der
Daten aufgrund des Protokolls unmöglich war. Diese Fehlerquelle hängt aber immer vom
Untersuchungsdesign ab.
Ferner hat die erhöhte Datenqualität in mehreren Beobachtungen auch deutliche
Vorteile für die Patienten erbringen können [3]. Unter anderem konnten dabei durch eine
optimierte Therapie die Liegezeiten auf Intensivstationen verkürzt [33], die Fehler in
Medikamentenlisten für psychiatrische Patienten deutlich reduziert [28] und Blutzuckerwerte
besser eingestellt werden [66]. Die Vorteile für die Betroffenen sind dabei offensichtlich: eine
effektivere und fehlerfreiere Behandlung und damit eine schnellere Wiederherstellung des
bestmöglichen Gesundheitszustandes. Insgesamt kann man also feststellen, dass die gezielte
Verwendung eines PDAs an der Stelle von P&P die Datenqualität spürbar verbessert und auch
in der klinischen Anwendung für die betroffenen Patienten nennenswerte Verbesserungen
erzielen kann.
Die Frage der Objektivität wird in keiner der betrachteten Arbeiten geklärt. Auf den
ersten Blick wäre zu vermuten, dass gerade bei numerischen Angaben die Objektivität einer
Erhebungsmethode gewährleistet sein dürfte. Bei genauerer Betrachtung ist dies jedoch nicht
zwingend. Patienten können auch numerische Fragen unterschiedlich interpretieren. Dies
15
kann teilweise auf Bildungs- und / oder Persönlichkeitsfaktoren zurückgeführt werden. Etwa
die soziodemografische Zusammensetzung von Patienten kann sich von Studie zu Studie
unterscheiden.
Eine
Überprüfung
ist
also
dringend
erforderlich,
zumal
die
Durchführungsobjektivität von mehr Faktoren als der Datensicherung abhängt: das Umfeld, in
dem ein Proband die Eingabe am PDA vornimmt, kann immer entscheidenden Einfluss auf
sein Antwortverhalten haben [69]. Dies ist der Preis für die ökologische Validität des
Verfahrens.
Angaben zur Reliabilität PDA-gestützter Untersuchungen sind kaum zu finden. In
einigen Studien wird sogar das Testgütekriterium Reliabilität offenbar unvollständig
verstanden, da diese Studien lediglich berichten, dass die Geräte zuverlässig (Englisch:
"reliable")
funktionieren.
Hiermit
ist
jedoch
lediglich
ein
Aspekt
der
Durchführungsobjektivität gemeint. Eine Überprüfung der Testgütekriterien von Studien mit
PDAs ist vor diesem Hintergrund mehr als angeraten.
Eine Ausnahme in Bezug auf Reliabilität und Validität ist die Arbeit von Jamison und
Kollegen [35]. Sie maßen dasselbe Merkmal (Schmerz) mit zwei verschiedenen Verfahren,
um deren Übereinstimmung zu dokumentieren und so von den Gütekriterien des etablierten,
analogen Verfahrens [73] auf die des elektronischen zu schließen. Es handelt sich um eine
Untersuchung, die an 36 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen durchgeführt wurde. 20
Patienten erhielten PDAs und P&P-Tagebücher, 16 nur die Papierversion bei einem Jahr
Laufzeit. Die Erfassung der Schmerzen erfolgte mit Visuellen Analogskalen (VAS).
Zusätzlich
wurden
alle
Patienten
einmal
wöchentlich
telefonisch
nach
ihren
durchschnittlichen Schmerzen in der vergangenen Woche befragt. Als Ergebnis wurde eine
signifikante Korrelation zwischen den elektronischen und den handschriftlichen Werten
gefunden (r = 0,84, p < 0,0001). In ähnlicher Weise korrelierten auch die elektronisch
erfassten wöchentlichen Mittelwerte mit den telefonisch erfragten (r = 0,88, p < 0,0001). Es
wurde daraus der Schluss gezogen, dass eine hohe Validität und Reliabilität bei der
Verwendung von PDAs gegeben ist. Dass dies für VAS anzunehmen ist, replizierten sie in
einer späteren Studie [34], bei der sie elektronische und papierbasierte VAS ohne die doppelte
Kontrolle der telefonischen Abfrage verglichen (r = 0,91, p < 0,0001). Es bleibt leider bei
beiden Studien die geringe Probandenzahl zu bemängeln (36 und 24).
Diese ersten Ansätze zur Überprüfung der Testgütekriterien von elektronischen VAS
weisen in die richtige Richtung. In anderen Bereichen PDA-gestützter Datenerfassung stehen
solche Untersuchungen jedoch noch aus. Statt dies zu ändern, wird anscheinend davon
ausgegangen, dass ein Fragebogen, der auf Papier valide ist, weil er einem standardisierten
16
Design entspricht, auch in seiner elektronischen Form valide sein muss, insofern die
Formulierung der Fragen nicht verändert wird. Tseng und Kollegen [79] haben in diesem
Zusammenhang darauf hingewiesen, dass gerade die Messungen von Stimmung, Befinden
und kognitiver Fähigkeiten von der so genannten Computerängstlichkeit verfälscht werden
kann. Eine unkritische Übertragung ohne genauere Überprüfung der Testgütekriterien wäre
allein deswegen als fragwürdig zu beurteilen. In ihrer Arbeit stellten Tseng und Kollegen [79]
jedoch fest, dass die Auswirkungen von Computerängstlichkeit bei PDAs nicht zu beobachten
sind, wenngleich sie keine Aussage darüber machen, ob dies für weibliche ebenso wie für
männliche Probanden gilt. Jedoch konnte bei Collegestudenten in den USA kein
Geschlechtsunterschied, außer bezüglich des Wissens über Computerhardware, gezeigt
werden [17]. Es wird aber auch darauf hingewiesen, dass dieses Ergebnis nicht ohne weiteres
auf die Gesamtbevölkerung übertragen werden kann, da eine studentische Stichprobe (durch
ihr Bildungsniveau) nicht als repräsentativ gelten kann. Darüber hinaus ist die Verfügbarkeit
von Computern und Internet in verschiedenen sozialen Umfeldern unterschiedlich.
Dementsprechend lassen sich nur schwierig Aussagen zu Computerängstlichkeit oder
technischem Verständnis im Allgemeinen machen, welche die Objektivität und somit auch
Reliabilität und Validität beeinflussen können. Vielmehr muss für eine Beurteilung, ob
Computerängstlichkeit eine störende Komponente darstellt, jede Stichprobe spezifisch
betrachtet werden.
1.4.3.4 Anwenderakzeptanz, Compliance und retrospektive Eingabe
Bei den in den vorangegangenen Abschnitten geschilderten Vor- und Nachteilen,
welche die Verwendung von PDAs mit sich bringen, ist es entscheidend für den Erfolg einer
Studie, ob die Probanden als Benutzer der PDAs das System akzeptieren oder ablehnen. Hat
ein Anwender eine Antipathie gegen die verwendeten Geräte oder kommt er damit absolut
nicht zurecht, wird er vermutlich entsprechend schlecht mitarbeiten (können). Ein Bild über
die Meinung der Anwender kann man sich machen, indem man sie darüber befragt. Dass sich
dies recht einfach durchführen lässt, mag der Grund dafür sein, dass es auch entsprechend oft
gemacht wurde. Einige Autoren geben dabei nur an, dass die Geräte gut von den Benutzern
akzeptiert wurden [28, 59, 66]. Die Angaben anderer Autoren zum Anteil der Benutzer, die
den PDA bevorzugen würden, schwanken zwischen 54% [71] und 81% [20]. Eine
detailliertere Auflistung bietet Tabelle 2. In der Regel wurde hier nach Beendigung der Studie
gefragt, ob der Patient bei einer potentiellen nächsten Studie lieber den PDA oder die
Papierversion benutzen würde. In diesem Zusammenhang wäre es sicherlich sinnvoll und
17
interessant, die Probanden auch vor Durchführung einer Studie zu ihrer Präferenz zu befragen
und die Werte zu vergleichen. Dies sollte bei zukünftigen Studien mit berücksichtigt werden.
Erstautor
Präferenz PDA
Präferenz P&P
Keine Präferenz
Stratton [71]
54%
38%
8%
Drummond [21]
57%
13%
30%
Tiplady [76]
59%
18%
23%
Bousquet [8]
60%
14%
26%
Berthelsen [5]
78%
keine Angabe
keine Angabe
Delargy [20]
81%
keine Angabe
keine Angabe
Tabelle 2: Benutzerpräferenz in verschiedenen Studien
Es fällt in diesem Zusammenhang auf, dass einige Studien neueren Datums, welche
sich vor allem mit der Benutzung von PDAs durch medizinisches Fachpersonal beschäftigen,
diesen Ergebnissen ganz oder teilweise widersprechen. Ein erstes Beispiel ist die Studie von
Fischer und Kollegen [25], in der Assistenzärzte im Fachbereich Chirurgie die von ihnen
durchgeführten Behandlungen und Operationen direkt mit Hilfe eines PDAs erfassen sollten.
Das Ergebnis war, dass von den 69 Ärzten, welche die entsprechenden Geräte erhielten nur 26
(38%) diese erfolgreich und dauerhaft einsetzten. Kovner und Kollegen. [45] schreiben, dass
die Pflegekräfte, die in ihrer Studie die erbrachten Pflegeleistungen direkt elektronisch
erfassen sollten, von der neuen Technologie frustriert gewesen seien. Sie führen dieses
Ergebnis darauf zurück, dass einerseits vor allem in der Anfangszeit Probleme mit der
Software auftraten und andererseits die Krankenschwestern bereits vor der Untersuchung mit
ihrer Arbeit sehr zufrieden waren, die Möglichkeiten für eine eingehende Verbesserung also
von vornherein als eher gering einzuschätzen waren. Es muss also vor jeder Implementierung
von PDAs geprüft werden, ob eine Einführung von PDAs überhaupt einen Nutzen bringen
kann und welche Verbesserungen man erwartet.
Jao und Kollegen [36] betrachten ein PDA-basiertes Diagnoselogbuch für
Assistenzärzte einer neurologischen Abteilung. Die Akzeptanz der Ärzte, die sie mit 60%
beziffern, bewerten sie als "gering". Als mögliche Ursachen werden die von ihnen
verwendeten wenig leistungsfähigen PDAs, das Fehlen von Barcodelesern und der relativ
hohe Zeitaufwand zur Erstellung einer Patientendatei diskutiert. Sie fordern daher, dass
bestehende Probleme mit den Benutzeroberflächen und der Dateneingabe eingehender
18
untersucht und beseitigt werden müssen, um für Ärzte eine PDA-Nutzung attraktiver und
zeiteffizienter zu gestalten.
Chang und Kollegen [15] verglichen ein im Krankenpflegebereich eingesetztes
Terminalsystem zur Patientendatenverwaltung mit einem, das PDAs und WLAN verwendet.
Ihnen fiel die Bevorzugung des Terminalsystems auf, was sie auf den größeren Bildschirm
und die übersichtlichere Benutzeroberfläche zurückführen. Unterstützt wird die Kritik an der
zu geringen Anwenderfreundlichkeit auch von Lu und Kollegen [51], die darin ein
wesentliches Problem für die Anwenderakzeptanz sehen. Die Benutzerakzeptanz hängt also
neben der Qualität der eingesetzten Technik (Hardware und Software) ebenfalls von der Art
der Untersuchung und Anwendung, als auch der Benutzergruppe selbst ab und bleibt für den
Einzelfall schwierig vorherzubestimmen.
Es ist in Studien wichtig, dass die Probanden sich, wenn sie ihre Eintragungen
vornehmen, möglichst genau an das vorgesehene Schema halten. Richten sie sich nicht
danach, so reduziert dies die Aussagekraft der resultierenden Werte, also die
Durchführungsobjektivität. Stone und Kollegen [69] legen ausdrücklich dar, warum es
wichtig ist, dass Angaben sich möglichst auf den Zeitpunkt der Erfassung beziehen, somit
nicht nachträglich gemacht werden, und die Erfassung in einem für den Patienten gewohnten
Umfeld erfolgt, um eventuelle Störgrößen (wie etwa Aufgeregtheit durch das medizinische
Umfeld in einer Praxis) möglichst gering zu halten. Als wesentlichen Grund nennt er die
Funktionsweise des Gedächtnisses: die Erinnerung an das Befinden ist immer vom aktuellen
Befinden beeinflusst [26, 35, 59, 67, 69].
Bei Verwendung eines Papiertagebuches ergibt sich damit ein grundlegendes Problem.
Es ist mit herkömmlichen Methoden nicht möglich, herauszufinden, wann ein Patient seine
Eintragungen gemacht hat. Ist beispielsweise eine Angabe täglich vorgesehen, kann es
dennoch sein, dass vergessene Eintragungen vor, oder lange nach dem eigentlichen Termin,
vorgenommen, oder einmal gemachte Eintragungen verändert werden [9, 16, 26, 32, 34, 35,
37, 43, 59, 67, 69, 81]. Die tatsächliche Compliance lässt sich also bei einem reinen
Papiertagebuch überhaupt nicht erfassen.
Straka und Kollegen [70] haben zeigen können, dass die Angaben der Patienten zur
Compliance nur einen sehr eingeschränkten Aussagewert besitzen. Sie verwendeten ein
Pillendöschen, welches mit einem Minicomputer ausgestattet war, der jedes Öffnen und
Schließen mit Datum und Uhrzeit registrierte, das "Medication-Event Monitoring System"
(MEMS-4). Gleichzeitig sollte ein Tagebuch geführt werden, in dem alle Einnahmen des
Medikamentes vermerkt werden sollten. Obwohl die Probanden über die Funktion des
19
"MEMS" informiert wurden, wurde festgestellt, dass nur bei 16% der 55 Probanden die
Compliancewerte von Tagebuch und "MEMS" übereinstimmten, bei 67% der Probanden im
Tagebuch höher waren als beim "MEMS" und bei 9% der Probanden sogar niedrigere Werte
für das Tagebuch als für das "MEMS" ergaben.
Von Stone und Kollegen [68] wurde ein Tagebuch verwendet, welches mit Hilfe eines
Photosensors jedes Öffnen und Schließen dokumentierte. Die 40 Patienten wurden über diese
Funktion des Tagebuches nicht informiert. Es sollten dreimal täglich jeweils 20 Fragen zur
Schmerzerfassung beantwortet werden. Als Ergebnis stellte sich heraus, dass nach 21 Tagen
die durchschnittliche Compliance laut Eintragungen 90% betrug. In Wirklichkeit erreichte sie
gerade einmal 11%, was bedeutet, dass nur 11% der Eintragungen innerhalb von 30 Minuten
um die vorgegebene Uhrzeit erfolgten. An 32% der Tage wurde das Tagebuch überhaupt
nicht geöffnet, die Eintragungen müssen also nachträglich oder im Vorfeld erfolgt sein,
obwohl die angegebene Compliance für diese Termine bei 92% lag. Bei 75% der Patienten
wurde mindestens eine nachträgliche Angabe registriert. Bei den 40 Probanden der
Kontrollgruppe, die PDAs mit Alarmfunktion erhielten, war die Compliance 94%.
Eintragungen außerhalb der vorgegeben 30 Minuten waren dabei gar nicht möglich.
Es wird hier deutlich gezeigt, wie die Verwendung von elektronischen Tagebüchern,
anstatt solcher aus Papier, die Compliance erhöhen kann, wenn eine nachträgliche
Veränderung der Daten nicht zugelassen wird (was anderweitig unmöglich wäre).
Folgerichtig verwenden die meisten Studien ein solches Protokoll für die PDAs [9, 10, 16, 26,
32, 34, 35, 37, 41, 42, 43, 59, 67, 69, 81].
1.4.3.5 Zeit
In vielen Studien ist zu lesen, dass die Verwendung von PDAs eine erhebliche
Zeitersparnis mit sich bringt: Berthelsen und Kollegen [5] berichten, dass 71% der Probanden
angaben, den elektronischen Fragebogen schneller beantwortet zu haben, als den
handschriftlichen. Wie viel schneller, wurde dort nicht erfasst. In anderen Veröffentlichungen
wird berichtet, die Durchführung sei beschleunigt worden [40] oder das elektronische
Verfahren sei schneller und somit zeitsparend [14, 55, 80]. Dem gegenüber steht lediglich die
Arbeit von Jao und Kollegen [36], die den größeren Zeitaufwand für die elektronische
Eingabe im Vergleich zum Papier anmerkt.
Ein entscheidender Punkt ist die Beschleunigung des Datentransfers in eine
Datenbank, wodurch die umständliche Doppeleingabe der Werte durch Personal der CRO
wegfällt [5, 29, 37, 41, 46, 56, 76]. Konkrete Zahlen finden sich nur in wenigen Studien: Lal
20
und Kollegen [46] geben die Zeitersparnis der Datenübertragung gegenüber der Verwendung
von Papier mit 23%, Curl und Robinson [19] mit etwa 29%, Tiplady und Kollegen [76] sogar
mit über 80% an.
Auf den ersten Blick müsste die heute erreichbare Zeitersparnis deutlich höher liegen.
Die Studien von Curl und Robinson [19] sowie Tiplady und Kollegen [76] verwendeten
serielle Schnittstellen mit maximal 128 KBit/sec zur Datenübertragung, moderne Geräte
verfügen über einen USB2.0-Anschluss, der mit einer Transferrate von bis zu 480 Mbit/sec
etwa 3750 mal schneller ist. Das erscheint zunächst gewaltig, wird aber in seiner Bedeutung
für klinische Studien, wie etwa bei zulassungsrelevanten Studien für Medikamente, von allen
hier genannten Autoren überschätzt [5, 19, 29, 37, 41, 46, 56, 76]. Der Zeitvorteil kann ja
ohnehin nur in Arbeitsstunden ausgedrückt werden. Je höher also die Anzahl der Arbeitskräfte
ist, welche die Übertragung der durch den Studienumfang definierten Menge an Daten
ausführt, umso geringer ist die Zeitspanne bis die Eingabe komplett ist. Jeder Zeitvorteil bei
der Doppelteingabe von Daten in eine Datenbank ist somit direkt von der eingebrachten
Arbeitskraft abhängig, wodurch eine pauschale Angabe einer Zeitersparnis immer nur im
Rahmen der personellen und organisatorischen Möglichkeiten der jeweiligen CRO
vergleichbar ist. Der Sachverhalt verliert dadurch natürlich nicht seine Bedeutung, nur die
Formulierung als reiner Zeitvorteil ist nicht ganz richtig. Wenn, dann ist er als zusätzlicher
Kostenvorteil zu sehen, was in der angegebenen Literatur jedoch nicht ausreichend dargestellt
wird. Diese Frage wird eingehender im folgenden Abschnitt (1.4.3.6) behandelt.
Beinlich und Kollegen [4] weisen darauf hin, dass Pharmaunternehmen meistens mehr
Patienten in eine Studie aufnehmen, als aus statistischen Gründen notwendig wären, weil
ihnen die schlechte Datenqualität bei der Erfassung mit Papier bekannt ist. Weiter betonen sie
den Vorteil der PDAs, Daten schon im Verlauf einer Studie verfügbar machen zu können, was
ein frühzeitigeres Ausweiten einer Studie und die Einbeziehung zusätzlicher Probanden
ermöglicht, so dies nötig ist. Der mögliche Zeitgewinn kann unter Umständen enorm sein – je
nach Gesamtdauer der Studie bis zu einem Jahr und mehr [4]. Genaue Zahlen werden jedoch
auch diesbezüglich nicht genannt.
Die Bedeutung von Zeit im Rahmen einer klinischen Studie wirkt sich letztendlich
jedoch beinahe ausschließlich über das Geld aus. Auch in diesem Punkt kann man auf den
kapitalistischen Grundsatz verweisen: Wo kein Geldvorteil entsteht, gibt es in der Regel
keinen Handlungsbedarf.
21
1.4.3.6 Kosten
Zu Beginn der Betrachtung der Kostenaspekte soll ein wichtiger Gesichtspunkt
dargestellt werden, der im Einzelfall entscheidenden Einfluss auf die gesamte Studien- und
Kostenplanung eines Projektes haben kann. Sobald eine Arbeit als Routine zu erledigen ist,
werden keine besonders geschulten Arbeitskräfte dafür benötigt und sie kann ausgelagert
werden [52]. Monatsgehälter von durchschnittlich US $ 98,00 (China) statt US $ 424,00
(Ungarn) oder gar US $ 2.989,00 (Deutschland) pro Monat sind sicherlich nicht
unwesentliche Gründe, warum Firmen wie die INTERNATIONAL BUSINESS MACHINES
CORPORATION (IBM) oder die KONINKLIJKE PHILIPS ELECTRONICS N.V. 3.700
respektive 500 Arbeitsplätze von Ungarn nach China verlegt haben [18]. Warum sollte ein
Pharmaunternehmen nicht dasselbe tun, wenn es in einer besonders umfangreichen Studie
darum geht, einige tausend Papiertagebücher abzutippen? Bevor man also die Kosten im
Rahmen von klinischen Studien diskutiert, sollte man auch diese Möglichkeit in die
Überlegungen einbezogen haben. Im Rahmen dieser Arbeit wird davon ausgegangen, dass
eine Auslagerung von Arbeitsschritten nicht erfolgt und alle Prozesse innerhalb der CRO
stattfinden.
Zusammengefasst stellen sich somit in den vorangegangenen Abschnitten die
entstehenden Kosten als das entscheidende Kriterium für die Durchführbarkeit einer Studie
dar – insbesondere in wirtschaftlich angespannten Zeiten, in denen Forschungsgelder als
Erstes gekürzt werden. Dennoch ist zu beobachten, dass nur sehr wenige medizinische
Studien sich explizit mit der Wirtschaftlichkeit von Studien auseinandersetzen und keine dem
Autor bekannte Studie eine detaillierte Auflistung von kalkulierten und tatsächlich
entstandenen Kosten beinhaltet. Einige Autoren haben die Bedeutung der finanziellen
Planung jedoch grundsätzlich erkannt und betonen die ökonomischen Aspekte von klinischen
Studien. So weisen etwa Kovacevic und Kollegen [44] ausdrücklich darauf hin, dass ein
stringentes Budgetmanagement nötig ist, um den ständig steigenden Kosten für klinische
Studien entgegenzuwirken.
Koop verweist darauf, dass die Redewendung "Zeit ist Geld" im Fall des Vergleichs
von PDA und Papier wörtlich zu nehmen ist [42]: Lampe und Weiler [47] erwähnen, dass
jeder
gesparte
Tag
im
Entwicklungsprozess
einer
Arznei
einer
Ersparnis
von
US $ 1.000.000,00 und mehr entsprechen kann. Diese enorme Summe erklärt sich weniger
durch die Kosten, die bei der Verlängerung einer Studie zu erwarten sind, als durch die
Einnahmen der Vermarktung eines Präparats, die innerhalb des geschützten Zeitraums
möglich sind und durch ein früheres Beenden der Studie vergrößert werden können [4].
22
Ein häufig verwendetes Argument gegen die Verwendung von PDAs sind die hohen
Anschaffungskosten der Geräte [13, 29, 37, 45, 47]. Mehrere Autoren behaupten jedoch, die
Zeitersparnis habe diese Kosten mehrfach wettgemacht, nicht zuletzt wegen der eingesparten
Zeit bei der Datenübertragung [13, 29]. Statistiken, die dies belegen könnten werden aber
keine aufgeführt. Erstaunlicherweise findet sich in der Literatur nur bei Johannes und
Kollegen [37] ein Hinweis auf die Wiederverwendbarkeit der Geräte, die bei Folgestudien
eine Neuanschaffung unnötig macht, sollte die vorhandene Hardware den Anforderungen
genügen. Schon bei nur einer Folgestudie können somit die Anschaffungskosten besser
ausgenutzt werden.
PDAs werden aber nicht nur in zulassungsrelevanten Studien verwendet. Terry [75]
beziffert den möglichen Kostenvorteil bei der Verwendung von PDAs zur Abrechnung bei
niedergelassenen Ärzten in den USA mit US $ 67.000,00 pro Arzt und Jahr. Als wichtige
Punkte
nennt
er
neben
der
präziseren
Abrechnung
auch
die
Verkürzung
des
Abrechnungszeitraums von drei Wochen auf eine Woche. Bei der Anwendung eines
Beatmungsprotokolls für Intensivpatienten erreichte die PDA-Version bei 176 Patienten im
Untersuchungszeitraum einen Kostenvorteil von insgesamt US $ 369.600,00 allein durch
kürzere Verweildauern auf der Intensivstation [33] (siehe auch Abschnitt 1.4.3.3).
1.5 Synopsis und Hypothesenherleitung
Anhand der in den vorhergehenden Abschnitten dargestellten Publikationen kann man
ersehen, dass technische Probleme heutzutage offensichtlich kein schlagkräftiges Argument
gegen die Verwendung von PDAs in klinischen Studien mehr darstellen. Ganz im Gegenteil
konnte vielfach gezeigt werden, dass vor allem in Fragen der Datenqualität die elektronische
Lösung der handschriftlichen signifikant überlegen ist. Inzwischen bestehende Richtlinien
[24] ermöglichen eine bessere Orientierung während der Studienplanung und sollten es
möglich
machen,
eine
Standardisierung
hinsichtlich
der
Datensicherheit
und
Qualitätssicherung zu erreichen.
Jedoch bleibt zu bemängeln, dass keine der genannten Literaturstellen eine
ausreichend detaillierte Auflistung der erwarteten oder beobachteten Kosten macht. Eine
brauchbare Entscheidungsgrundlage für die Durchführung zukünftiger Studien ist damit nicht
gegeben. Gleiches gilt für die Beurteilung eines eventuell zu erwartenden Zeitvorteils.
Um diese Lücke zu schließen soll diese Arbeit zeigen, dass ein realer Zeit- und
Kostenvorteil bei der Verwendung von PDAs anstelle von Papier als Patiententagebücher
besteht und diesen auch detailliert beziffern. Es sollen mögliche Kostenaspekte
23
aufgeschlüsselt werden, um die Planung und das Kostenmanagement von Studien zukünftig
zu vereinfachen. Anschließend soll anhand einer Studie zur Zulassungserweiterung bei
chronischer Sinusitis für das Medikament NASONEX der ESSEX PHARMA GMBH
dargestellt und diskutiert werden, wie dies im Detail aussehen kann. Die durchgeführte Studie
ist allerdings nicht dazu geeignet, die bisher unzufriedenstellende Überprüfung der Validität
und Reliabilität anzubringen. Als letzter Punkt werden die Ergebnisse anhand dreier
Vergleichsrechnungen überprüft und im Rahmen der abschließenden Diskussion auf eine
allgemeine Empfehlung kondensiert.
24
2 Methodik – das Kostenmodell
Es wird zunächst eine allgemeine Kostenrechnung vorgestellt, welche die
verschiedenen Faktoren bei der Verwendung von Tagebüchern in Form von PDAs als auch in
der Papierform berücksichtigt und vergleichend einander gegenüberstellt. Anschließend wird
diese Kostenrechnung in einem Anwendungsbeispiel geprüft.
Auf der Suche nach einer umfassenden Lösung für den Einsatz elektronischer
Tagebücher ist zu beachten, dass Präparate sich sowohl in der Gewinnerwartung als auch in
der Zeitspanne, während der der Wirkstoff patentrechtlich geschützt ist, unterscheiden. Des
Weiteren sind die Dauer der Studie, die verfügbaren Ressourcen, das vorhandene – oder eben
nicht vorhandene – Know-how, und die Teilnehmerzahl wichtige Faktoren, deren
Veränderung und Interaktion sich auf die gesamte Kostenberechnung auswirken. Aus diesen
Gründen ist die Generalisierbarkeit konkreter Rechenbeispiele zu relativieren.
Nichtsdestoweniger ist es jedoch möglich, eine Grundstruktur zu erstellen auf deren
Basis man mit den verschiedenen Variabeln einen Schätzwert für eine Vielzahl von Studien
errechnen kann. Nur so lässt sich noch während der Planung einer Studie über die
ökonomischste Umsetzung entscheiden, z.B. zu welchem Preis man die höhere Datenqualität
der PDAs erkauft. Um ein überschaubares System in die verschiedenen Anteile der Rechnung
zu bringen, ist es sinnvoll zunächst die verschiedenen Arten von Kosten zu definieren und zu
erklären.
2.1 Grundlagen
Bei der Kostenanalyse ist es von entscheidender Bedeutung, kleinschrittig vorzugehen
und zunächst den Rahmen der Betrachtung abzugrenzen. Betrachtet man zu viele
Arbeitsschritte und versucht, eine Komplettlösung zu erstellen, erhöht sich die Gefahr von
Fehlern. Aus diesem Grund werden die verschiedenen Arbeitsschritte im Verlauf einer Studie
einzeln bearbeitet. Als Orientierung dient der zeitliche Ablauf einer Studie. Wie bereits
erwähnt (siehe Abschnitt 1.2.2) fokussiert sich diese Arbeit nur auf die Arbeitsschritte, bei
denen ein Unterschied in der Verwendung von elektronischer oder schriftlicher Lösung
existiert oder zu erwarten ist (siehe Abschnitt 1.4.3 und folgende). Neben den real
auftretenden Kosten ist es wichtig, auch den zu erwartenden Gewinn durch eine frühere oder
spätere Marktreife des Medikamentes, in dieser Arbeit "virtuelle Kosten" genannt, zu
berücksichtigen. Die virtuellen Kosten ergeben sich dann aus der Differenz des
größtmöglichen Gewinns und des tatsächlichen Gewinns. Dieser Punkt wird am Ende des
Kostenmodells berücksichtigt. Zunächst gilt es aber, die realen Kosten aufzulisten. Der
25
Beginn dieser Betrachtung ist folglich der Moment, in dem das Studiendesign komplett ist
und eine Entscheidung zu Gunsten der Verwendung der einen oder anderen Art von Tagebuch
gefällt wird. Sie endet in dem Moment, in dem die zu erfassenden Daten komplett in eine
Datenbank übertragen wurden und für die Auswertung bereit sind. Es ergeben sich somit drei
wesentliche Betrachtungszeiträume:
I. Vorbereitung
II. Studie
III. Nachbereitung
Innerhalb dieser Phasen entstehen verschiedene Arten von Kosten. Es gibt direkte
(dK) und indirekte (idK) Kosten. Erstere sind Anschaffungskosten für Geräte, Software,
Druckkosten und ähnliches. Letztere sind Kosten, die sich durch die aufgewendete Arbeit
ergeben, also den nötigen Zeitaufwand darstellen und je nach Gehalt des Ausführenden
unterschiedlich gewichtet werden müssen. Hierbei sollen drei Kategorien von Gehaltsklassen
unterschieden werden. Die erste repräsentiert gut ausgebildete, erfahrene Personen, wie etwa
wissenschaftliche Mitarbeiter oder Prüfärzte und wird hier Gehaltskategorie A (GKA)
genannt. Die zweite, Gehaltskategorie B (GKB), steht für normal ausgebildete Personen mit
durchschnittlicher Erfahrung (beispielsweise sonstige Angestellte der CRO). In die
Gehaltskategorie C (GKC) fallen diejenigen, die keine besondere Ausbildung haben und
geringen Lohn erhalten. Als Beispiel mögen fachfremde Aushilfen dienen oder Personen, die
im Falle der Auslagerung dieses Arbeitsschrittes eigens zum Abtippen von Dokumenten
herangezogen werden (vgl. Abschnitt 1.4.3.6). Ein Sonderfall tritt ein, wenn Arbeiten von
Doktoranden oder ähnlichem Personal ausgeführt werden, da sie von der Ausbildung her in
die GKB fallen, aber keinen Lohn erhalten, der Geldwert also gleich Null gesetzt werden
muss. Dieser Sonderfall soll im Folgenden als GKBD aufgeführt werden. Zusammenfassend
lassen sich indirekte Kosten also immer als Produkt von Zeit (t) und Gehalt (GK)
aufschlüsseln.
Als weiteres Kriterium wird in dieser Arbeit der Begriff der fixen Kosten (Kfix)
etabliert, wie etwa die Anschaffungskosten für Hard- und Software, die für die Auswertung
benötigt wird oder Softwarelizenzgebühren, die einmalig anfallen, unabhängig von Dauer und
Umfang einer Studie. Von diesen werden variable Kosten (Kvar) unterschieden, die ein
Produkt aus Zeit und den entsprechenden Kosten pro Stück und / oder Zeiteinheit darstellen,
also mit zunehmender Dauer und größerem Umfang einer Studie entsprechend höher
26
ausfallen. Diese Kostenpunkte vermischen sich und es ist selbstverständlich möglich, dass
direkte Kosten variabel als auch fix sein können. Die Unterscheidung von variablen und fixen
Kosten soll das Verständnis der verschiedenen Faktoren erleichtern und wird im Folgenden
durch die Kombination von Kosten mit den entsprechenden Faktoren für Zeit und Umfang
erkennbar sein. Ein möglicher Term, um dies zusammengefasst auszudrücken ist:
Reelle Kosten = (dKfix + idKfix) + (nPat * tStudie) * (dKvar + idKvar)
Gleichung 1: Reelle Kosten
Ein entsprechender Term ergibt sich für jede der drei Phasen einer Studie (I, II und
III). Ihre Endsumme stellt die zu erwartenden Kosten dar. Dieser Term definiert die
Grundlage auf der die Kosten in den folgenden Abschnitten aufgeschlüsselt und erläutert
werden.
2.2 Reelle Kosten
2.2.1 Phase I - Vorbereitung
Papier
Um ein Papiertagebuch zu erstellen, muss dieses zuerst entworfen werden. Es kann
eine komplette Neuerstellung sein oder auf in anderen Studien benutzten Versionen aufbauen,
was selbstverständlich die benötigte Zeit (tDesign) erheblich reduzieren kann. In jedem Fall
handelt es sich um eine Arbeit, die eine spezielle Ausbildung oder zumindest umfassende
Arbeitserfahrung voraussetzt. Das Design ist also ein indirekter, aber fixer Posten der
Gehaltskategorie A, da es in jedem Fall nur ein einziges Mal erstellt werden muss.
Schließlich werden die Tagebücher gedruckt. Da wohl kaum eine CRO über eine
eigene Druckerei verfügt, ist davon auszugehen, dass ein entsprechender Auftrag an eine
Druckerei erfolgt. Es ergeben sich direkte und variable Kosten, da meistens pro erstelltes
Exemplar abgerechnet wird. Bezüglich der entstehenden Kosten ist es also vollkommen
unerheblich, wie viele Arbeitsstunden von wem geleistet wurden, um den Auftrag zu erfüllen.
In der Regel werden 20% mehr Exemplare gedruckt, als Teilnehmer vorgesehen sind. Mit der
Dauer der Studie steigt natürlich auch der Stückpreis der Tagebücher (dKP&P), da sie
entsprechend mehr Seiten enthalten müssen.
Sind die Tagebücher beim Studienzentrum eingegangen, müssen sie überprüft und im
Zweifelsfall zurückgeschickt werden, wovon allerdings bei dieser Kostenerstellung nicht
ausgegangen wird. Geschieht dies, fallen die Druckkosten eventuell ein zweites Mal an. Die
27
Kontrolle wird vermutlich von derselben Person durchgeführt, die sie auch entworfen hat.
Geht man davon aus, dass alle Exemplare identisch sind, ist es ausreichend, eins im Detail zu
kontrollieren und sich bei den restlichen auf eine stichprobenartige Überprüfung zu
beschränken. Die Kontrollkosten sind also indirekt und fix. Zusammengefasst stellt sich dies
wie folgt dar:
Design
tDesign * GKA
Druck
dKP&P * (1,2 * nPat)
Kontrolle
tKontrolle * GKA
∑ P&P I
(tDesign + tKontrolle) * GKA + dKP&P * 1,2 * nPat
Gleichung 2: Kosten der Phase I für P&P
PDA
Die Vorgehensweise ähnelt der beim Papier. Auch hier müssen die Tagebücher
entworfen, gekauft und kontrolliert werden. En detail werden allerdings einige wichtige
Unterschiede erkennbar. Am Anfang steht die Anschaffung der Geräte. Es werden genau so
viele angeschafft, wie benötigt werden [4]. Dieser direkte, variable Punkt wird durch den
Zeitaufwand ergänzt, der für den Erwerb nötig ist. Hier wird die GKB angewendet, da der
Käufer über die Anforderungen an die Geräte informiert sein muss, im Prinzip aber jeder
Mitarbeiter dazu in der Lage sein sollte. Relativierend wirkt sich aus, dass die aufgewendete
Zeit (tHW) nur gering sein sollte, da das reine Bestellen und Bezahlen der Hardware (HW)
vermutlich wenig Zeit beansprucht. In Einzelfällen kann aber das Vergleichen
unterschiedlicher Angebote einen nennenswerten Zeitaufwand darstellen, weshalb dieser
Posten dennoch aufgeführt wird. Die notwendige Zeit, um festzustellen, welche
Vorraussetzungen von den Geräten erfüllt werden müssen und welche Geräte somit für die
Verwendung in der betreffenden Studie in Frage kommen, lässt sich nicht ohne weiteres in
eine Formel bringen. Sie ist unter anderem vom Studiendesign abhängig und davon, ob
Erfahrung mit anderen Geräten gemacht wurde. In jedem Fall ist zu vermuten, dass nahezu
jedes moderne Gerät, außer in Sonderfällen, ausreichend sein sollte (siehe auch Abschnitt
1.4.3.1) und das Hauptkriterium dann die Kosten und nicht die technischen Eigenschaften sein
werden. Sollten die technischen Anforderungen tatsächlich derart hoch sein, handelt es sich
wahrscheinlich
um
eine
Erfassung
von
Daten,
welche
die
Möglichkeiten
des
Tagebuchformates im Sinne von Abschnitt 1.2.1 übersteigen. Aus dem Grund der
mangelnden Relevanz wird dieser Aspekt deshalb nicht weiter aufgeführt. Ist der Kauf der
28
Geräte erfolgt, müssen diese verständlicherweise auf ihre Funktionstüchtigkeit überprüft
werden (tTestHW).
Entsprechendes gilt für die Software (SW). Da das zu benutzende Programm nur
einmal angeschafft werden muss, sind die Kosten als fix zu betrachten. Für den Fall, dass die
Software von einem Fachmann selber geschrieben wird, ändert sie ihren Wert von dKfix nach
idKfix unter Verwendung von GKA. Anschließend muss die gekaufte, beziehungsweise früher
schon verwendete, Software den Anforderungen der Studie angepasst werden. Wird sie für
die betreffende Studie eigens entworfen, entfällt dieser Punkt. Abschließend soll das
Programm gemäß den FDA Richtlinien [24] auf seine Anwendbarkeit überprüft und
gegebenenfalls validiert werden. Der Begriff Validierung wird hier in dem Sinne verwendet,
dass überprüft wird, ob das eingesetzte Programm, wenn es wie vorgesehen verwendet wird,
tatsächlich die Datensätze erstellt, die erstellt werden sollen. Eine Notwendigkeit für diesen
Schritt besteht insbesondere für komplett selbst erstellte Programme und sollte in allen
Einzelschritten dokumentiert werden. Für diese Arbeit kann die GKB benutzt werden, da kein
Spezialwissen für eine Funktionsprüfung eines Programms vorausgesetzt werden muss. Es ist
selbstredend davon auszugehen, dass der Endnutzer (der Proband) über kein Spezialwissen in
dieser Hinsicht verfügt. Wird kommerzielle Software in nicht abgeänderter Form verwendet,
sollte eine solche Validierung bereits vom Hersteller durchgeführt worden sein. Eine
Überprüfung im Hinblick auf die Verwendung innerhalb der Studie ist aber auch in einem
solchen Fall dringend zu empfehlen.
Die Übertragung der Daten von einem PDA auf einen PC kann, je nachdem welches
Programm man benutzt, die Erstellung eines Algorithmus zur Formatkonvertierung erfordern,
damit die Daten einer Auswertung zugänglich gemacht werden können. Ein solcher sollte
bereits vor dem Beginn der Studie erstellt und getestet werden, um einen flüssigen Ablauf zu
gewährleisten. Die Zeit für seine Erstellung und Testung sei tAlg.
Des Weiteren sollten Handouts zur Unterstützung der später erfolgenden Schulung der
Teilnehmer (vgl. Abschnitt 2.2.2) erstellt werden, damit diese jederzeit nachsehen können,
wie das Gerät gehandhabt wird. Der dafür nötige Zeitaufwand sei tHOErstellung. Die zu
erwartenden Druckkosten seien dKHO.
Als letztes werden die Geräte für ihre Verwendung vorbereitet und das zu
verwendende Programm installiert, Batterien eingelegt und Beschriftungsmöglichkeiten zur
Identifizierung der Geräte angebracht. Hier wird die GKC deswegen nicht angewandt, weil es
aufgrund des geringen Umfangs der Einzeltätigkeiten und der zeitlichen Nähe zur
29
Geräteausgabe an die Probanden unwahrscheinlich ist, dass ein solcher Prozess ausgelagert
werden kann. Zusammengefasst ergibt sich somit:
Erwerb
dKHW * nPat + tKaufHW * GKB * nPat
Test
tTestHW * GKB * nPat
Erwerb
dKSW v tSW * GKA
Test
tTestSW * GKB
Programm
Anpassen
tAnpassenSW * GKA
anpassen
Test
tTest2SW * GKB
Geräte
Programm
Erstellung und
tAlg * GKB
Testung des
Algorithmus
Handouts
tHOErstellung * GKB + dKHO * nPat
Geräte vorbereiten
tVorbereiten * GKB * nPat
∑ PDA I
dKHW * nPat + tAnpassenSW * GKA + [(tKaufHW + tTestHW + tVorbereiten) * nPat + tTestSW +
tTest2SW + tAlg + tHOErstellung] * GKB + (dKSW) v (tSW * GKA) + dKHO * nPat
Gleichung 3: Kosten der Phase I für PDA
2.2.2 Phase II - Studie
Papier
Es sollen, wie bereits erwähnt wurde (vgl. Abschnitt 1.2.2), vor allem die
Unterschiede zwischen der elektronischen und der Papierversion des Tagebuches aufgeführt
werden. Listet man die verschiedenen Schritte auf, die in die Phase II fallen, so ist
festzustellen, dass alle Schritte bei der Verwendung von Papiertagebüchern ebenso für die
PDAs zutreffen würden und somit vernachlässigt werden können, da durch sie kein
Unterschied entsteht. Diese Schritte sind:
1. Die Ausgabe der Tagebücher an die Studienteilnehmer und ihre allgemeine Schulung.
Schulung meint hier, dass das Studienziel und der Studienverlauf erläutert werden,
erklärt wird, wann und wie Eintragungen vorgenommen werden sollen und alle
sonstigen Dinge, die mit allen Teilnehmern gleichermaßen besprochen werden
müssen.
30
2. Es ist anzunehmen, dass der Zeitaufwand zum Ausfüllen der Tagebücher in beiden
Fällen (P&P und PDA) ähnlich ist. Im Regelfall sollten dabei keine Kosten für das
Testzentrum entstehen. Ist der zu erwartende Zeitaufwand so enorm, dass deswegen
mit Studienabbrechern aufgrund der ungemein schlechten Compliance zu rechnen
wäre, so würde dies vermutlich für P&P als auch für PDA gleichermaßen
problematisch sein.
3. Das Bereitstellen einer Hotline, auf der die Probanden anrufen können, falls irgendein
generelles Problem oder eine Unklarheit zum Studienablauf auftritt.
4. Das Einsammeln der Tagebücher sollte, wie auch ihre Ausgabe, in beiden Fällen
nahezu identisch sein.
PDA
Bei der Verwendung von PDAs sind einige spezielle Punkte zu beachten: als aller
erstes ist sicherlich eine spezielle Schulung nötig, die auf die Funktionsweise und die
Besonderheiten des PDAs eingeht und mögliche technische und andere Probleme, die
während der Studie auftreten können, anspricht und klärt, was in solchen Fällen zu tun ist.
Um diese Schulung in Zahlen zu erfassen, sollte geklärt sein, ob sie in Gruppen oder einzeln
durchgeführt wird. Wird jeder Teilnehmer einzeln geschult, so kann gezielter auf die
spezifischen Probleme jedes Probanden eingegangen werden. Andererseits wird entsprechend
mehr Zeit (tSSpez) aufgewendet werden müssen als bei einer Gruppenschulung. Auch wenn
dies den aus der Kostensicht vermutlich ungünstigsten Fall darstellt, soll er hier dennoch
verwendet werden, da bei einer Schulung in Gruppen Raummieten und ähnliche Faktoren
berücksichtigt werden müssten, was eine kompakte Darstellung unnötig komplizieren würde.
Eine Einzelschulung kann zum Beispiel in der Arztpraxis im Rahmen der Übergabe des
Gerätes durchgeführt werden.
Im Falle eines Schadens oder Geräteausfalls muss schnellstmöglich eine Reparatur
möglich sein oder für Ersatz gesorgt werden. Zusammengefasst als Instandhaltung sind
hierbei die tägliche Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer notwendigen Reparatur (p(R))
oder eines Totalausfalls (p(T)) bei einem PDA in Verbindung mit den entsprechenden Kosten
zu betrachten (dKR oder Σ PDA I (siehe Abschnitt 2.2.1.2)), wobei die Kosten bezüglich der
Software
natürlich
entfallen.
In
diesem
Zusammenhang
ist
der
Erwartungswert
E(R) = p(R) * tStudie * nPat beziehungsweise E(T) = p(T) * tStudie * nPat für das Eintreten von k
Ereignissen (Ausfällen) bei n = tStudie * nPat Tagen, die ein Gerät angewendet wird,
31
ausschlaggebend. Dieser Wert gibt am ehesten die vermutliche Anzahl an Reparaturen im
Verlauf einer Studie wieder.
Es ist anzunehmen, dass bei Verwendung von elektronischen Tagebüchern auch die
Hotline stärker in Anspruch genommen wird. Es wäre wichtig hier Erfahrungswerte aus
Studien zu haben, um technische (also rein PDA-spezifische) Fragen von allgemeinen oder
medikamentenbezogenen zu trennen, da nur diese einen tatsächlichen Mehraufwand
darstellen. Ist der zu erwartende Mehraufwand nur unerheblich, können die Kosten als
äquivalent zum Papier angesehen werden. Ist er hingegen hoch, hängt viel davon ab, wie die
Hotline gestaltet ist. Bei einer sehr großen Studie, bei der etwa ein 24-Stunden-Hotlinedienst
eingerichtet ist, würde dies bedeuten, dass eine oder mehrere Personen zusätzlich (nPHot)
beschäftigt werden müssen. Bei einer kleineren Studie, bei der nur ein Bereitschaftsdienst mit
einer Mobilfunknummer existiert, stellt sich die Frage, ob eine eventuelle Mehrbelastung
durch Verwendung der PDAs überhaupt Auswirkungen hätte. Die Beantwortung dieser Frage
bleibt so aber im Bereich der Spekulation, da sich in der Literatur keine einzige Erwähnung
einer Hotline findet, geschweige denn Angaben über deren Inanspruchnahme.
Schulung
Instandhaltung
Hotline
∑ PDA II
tSSpez * GKA * nPat
Reparatur p(R) * tStudie * nPat * dKR
p(T) * tStudie * nPat * [dKHW + (tKaufHW + tTestHW +
Totalausfall
tVorbereiten) * GKB]
tStudie * nPHot * GKC ?
{tSSpez * GKA + p(R) * tStudie * dKR + p(T) * tStudie * [dKHW + (tKaufHW +
tTestHW + tVorbereiten) * GKB]} * nPat + Hotlinekosten
Gleichung 4: Kosten der Phase II für PDA
2.2.3 Phase III - Nachbereitung
Die dritte und letzte Phase beginnt mit der Dateneingabe in die Datenbank. Dieser
Punkt wird in der Literatur mehrfach als wesentliches Argument für PDAs verwendet (vgl.
Abschnitte 1.4.3.5 und 1.4.3.6).
Papier
Bei der Verwendung von Papiertagebüchern ist es unabdingbar, diese in ein
Computersystem zu übertragen, um einer Auswertung zugänglich gemacht zu werden.
Üblicherweise werden die Daten doppelt eingegeben und dann auf Unterschiede kontrolliert,
um Übertragungsfehler zu minimieren. An diese Kontrolle der Daten schließt sich unter
32
Umständen die Klärung fehlender oder nicht deutbarer Eintragungen an. Aus der
Wahrscheinlichkeit
ihres
Auftretens
p(F)
ergibt
sich
der
Erwartungswert
E(F) = p(F) * tStudie * nPat als Faktor für die entstehende Mehrarbeit, die sich dann auf die
Kosten auswirkt. In manchen Fällen kann diese Kontrolle auch parallel zur Datenübertragung
erfolgen. In der Folge müssen unter Umständen einzelne Patienten von der Auswertung
ausgeschlossen werden, da ihre Daten nicht verwendbar sind. Als letzter Punkt sind die
Aufbewahrungskosten zu nennen, die je nach Umfang der Studie und der Tagebücher
nennenswert sein können.
Wichtige Variablen sind zum einen die Zeit, um die Eintragungen eines Tages in
einem Tagebuch zu übertragen (tÜt), aber auch die Zeit, um diese zu kontrollieren (tK1), die
Wahrscheinlichkeit pro Tag, dass eine unbrauchbare Eintragung gemacht wurde, die eine
Korrektur nötig macht (p(F)), die durchschnittliche Zeit, die benötigt wird, um einen solchen
Fehler zu beheben (tK2), der Lagerraum, den ein Stapel Tagebücher beansprucht (ALP&P) und
die Mietkosten pro Kubikmeter pro Jahr (dKLM). Die Aufbewahrungszeit wird mit t = 15a
angenommen, wie es die gesetzlichen Vorschriften in Deutschland vorsehen.
Übertragung
2 * tÜt * nPat* tStudie * GKC
Prüfung
tK1 * nPat * tStudie * GKB
Korrektur
p(F) * nPat * tStudie * tK2 * GKB
Lagerung
nPat * ALP&P * dKLM * 15a
∑ P&P III
nPat * {[2 * tÜt * GKC + (tK1 + p(F) * tK2 ) * GKB] * tStudie + ALP&P
* dKLM * 15a}
Gleichung 5: Kosten der Phase III für P&P
PDA
Die Zeit, die für die Übertragung nötig ist, setzt sich aus der Zeit, die PDAs
anzuschließen (tAPDA) und der tatsächlichen Übertragungsdauer (tÜtE), die wie in 1.4.3.5
erläutert wurde mit dem technischen Fortschritt gegen Null geht, zusammen. Anders als die
Übertragung der Papierdaten, kann sie nur pro Gerät, sprich pro Patient angegeben werden,
nicht pro Tag. Die Umformatierung der Daten, für die man den Algorithmus erstellt hat (siehe
auch Abschnitt 2.2.1.2), ist die (vor allem rechnerabhängige) Zeit tKonv. Werden während der
Konvertierung andere Arbeiten erledigt, lässt sich der Wert nur schwer erfassen. Darüber
hinaus könnte es möglich sein, dass jeder Datensatz einzeln in die entsprechende Datenbank
33
importiert werden muss, was jedoch bei Erstellung des Algorithmus berücksichtigt und
vermieden werden sollte.
Eine detaillierte Kontrolle der Daten ist nicht nötig, da eine Plausibilitätskontrolle
bereits bei der Eingabe erfolgt. Durch eine allgemeine Kontrolle können Studienabbrecher
oder Probanden mit einer zu hohen Anzahl fehlender Datensätze identifiziert werden, was
dann zum Ausschluss dieser Personen von der Auswertung führen kann. Die Lagerung der
Daten erfolgt vermutlich auf einer Compact Disc (CD) mit 700 MB Speicherkapazität oder
einer DVD mit bis zu 4,3 GB Speicherkapazität. Angesichts dieser Zahlen ist ohne Zweifel
davon auszugehen, dass die Datensätze, auch einer sehr großen Studie, auf ein, vielleicht zwei
DVDs archiviert werden können. Dennoch lässt sich rein formal auch für diesen Fall eine
Formel für die Lagerkosten erstellen. Die Variablen sind, entsprechend den weiter oben in
diesem Abschnitt verwendeten, ALCD für den Lagerraum, den eine CD-Hülle beansprucht
(siehe dazu auch Abschnitt 3.1.3.3), dKLM für die Raumkosten und zusätzlich die Anzahl der
Patientendatensätze, die auf eine CD oder DVD passen (nPatCD).
Übertragung
(tÜtE + tAPDA) * GKB
Konvertieren
nPat * tKonv * GKB
Lagerung
nPat / nPatCD * ALP&P * dKLM * 15a
∑ PDA III
(tÜtE + tAPDA + tKonv * nPat) * GKB + nPat / nPatCD * ALP&P * dKLM * 15a
Gleichung 6: Kosten der Phase III für PDA
2.2.4 Gesamtterme
Den Gesamtterm erhält man durch die Addition der Einzelterme. Die zweite Phase wird dabei
für die Papiertagebücher nicht aufgeführt, da nur die Unterschiede zwischen PDA und Papier
betrachtet werden (siehe Abschnitt 2.2.2.1).
∑ P&P = Σ P&P I + Σ P&P III
und
∑ PDA = Σ PDA I + Σ PDA II + Σ PDA III
Gleichung 7: Gesamtterme
34
Im Einzelnen bedeutet das für die Anwendung des Papiertagebuches:
∑ P&P
= (tDesign + tKontrolle) * GKA + dKP&P * 1,2 * nPat + {[2 * tÜt * GKC + (tK1 +
p(F) * tK2) * GKB] * tStudie + ALP&P * dKLM * 15a} * nPat
∑ P&P
= GKA * (tDesign + tKontrolle)
+ GKB * (tK1 + p(F) * tK2 * nPat * tStudie)
+ GKC * 2 * tÜt * nPat * tStudie
+ nPat * (ALP&P * dKLM * 15a + 1,2 * dKP&P)
Gleichung 8: Details des Gesamtterms für P&P
und für die Anwendung des elektronischen Tagebuches:
∑ PDA
= dKHW * nPat + tAnpassenSW * GKA + [(tKaufHW + tTestHW + tVorbereiten) * nPat + tTestSW +
tTest2SW + tAlg + tHOErstellung] * GKB + (dKSW) v (tSW * GKA) + dKHO * nPat
+ {tSSpez * GKA + p(R) * tStudie * dKR + p(T) * tStudie * [dKHW + (tKaufHW + tTestHW +
tVorbereiten) * GKB]} * nPat + Hotlinekosten
+ (tÜtE + tAPDA + tKonv * nPat) * GKB + nPat / nPatCD * ALP&P * dKLM * 15a
∑ PDA = GKA * (tAnpassenSW + nPat * tSSpez)
+ GKB * {[(tKaufHW + tTestHW + tVorbereiten) * nPat + tTestSW + tTest2SW + tAlg +
tHOErstellung]
+ p(T) * tStudie * nPat * (tKaufHW + tTestHW + tVorbereiten) + (tÜtE + tAPDA + tKonv * nPat)}
+ nPat * [dKHW + dKHO + tStudie * (p(R) * dKR + p(T) * dKHW) +
ALP&P * dKLM * 15a / nPatCD] + (dKSW) v (tSW * GKA) + Hotlinekosten
Gleichung 9: Details des Gesamtterms für PDA
2.2.5 Erläuterung und Vereinfachung
Papier
Wenn man sich die Formel in Abschnitt 2.2.4 anschaut, erkennt man schnell, dass die
einzigen nicht personalabhängigen Kosten die Druck- und Lagerkosten sind. Auf den ersten
Blick scheinen sie nur vom Umfang der Studie abhängig zu sein. Es gilt aber zu beachten,
dass ALP&P mit zunehmender Studiendauer größer wird, die letztendlichen Lagerkosten also
35
steigen. Die einzige mögliche Vereinfachung des Terms wäre, anzunehmen, dass sinnlose
oder unlesbare Datensätze nicht korrigiert, sondern wie fehlende Eintragungen behandelt und
von der Auswertung ausgeschlossen werden. Dann ergibt sich:
∑ P&P
= GKA * ( tDesign + tKontrolle ) + GKC * 2 * tÜt * nPat * tStudie +
nPat * (ALP&P * dKLM * 15a + 1,2 * dKP&P)
Gleichung 10: Endsumme P&P
Ob dies sinnvoll ist, steht zur Diskussion, da der Erwartungswert für unbrauchbare
Einträge mit der Dauer der Studie steigt. Abgesehen von der Anzahl oder Wahrscheinlichkeit
von unbrauchbaren Einträgen ist, zumindest was die Tagebücher betrifft, zusätzlich auch die
Frage angebracht, ob eine Kontrolle und Korrektur überhaupt möglich ist. Es ist nicht zu
erwarten, um nicht zu sagen nahezu ausgeschlossen, dass ein Patient Wochen oder Monate
nachdem er einen Eintrag gemacht hat noch korrekt erinnern kann, welches seine
Beschwerden zu jenem Zeitpunkt waren. Eben dieser Punkt ist, wie bereits erwähnt wurde
(vgl. Abschnitt 1.4.3.3), nicht umsonst einer der wesentlichen Kritikpunkte an P&P
Verfahren. Eine derartige Vereinfachung der Kostenrechnung ist also durchaus vertretbar.
Sollte man dennoch auf eine Kontrolle der Tagebucheinträge angewiesen sein, weil nicht
genügend gültige Datensätze für eine statistische Auswertung zur Verfügung stehen, so muss
Kritik am Studiendesign angebracht werden, da man in einem solchen Fall mehr Patienten in
die Studie hätte aufnehmen müssen. Eine nachträgliche Korrektur fehlerhafter Datensätze
wird wegen der zweifelhaften Aussagekraft nachträglich generierter oder aufgrund
retrospektiver Aussagen von Probanden korrigierter Daten in der Regel nicht sinnvoll sein.
PDA
Anhand der Komplexität der Formel in Abschnitt 2.2.4 lässt sich schnell erkennen,
wie viele verschiedene Faktoren sich in den Gesamtkosten niederschlagen. Wenn man aber
einige grundlegende Annahmen als gegeben voraussetzt, ist eine deutliche Vereinfachung des
Terms möglich.
In keiner der bearbeiteten Veröffentlichungen ist von einem Totalausfall oder der
notwendigen Reparatur eines Gerätes die Rede. Zwar wird die Anfälligkeit der Geräte von
Cameron [12] erwähnt, dies scheint aber eher eine Mutmaßung als eine Beobachtung zu sein,
da er keinerlei Zahlen in diesem Zusammenhang anbringt. Es darf also angenommen werden,
dass p(T) und p(R) sehr klein sind. Folglich würde es wahrscheinlich nur bei einer sehr
36
umfangreichen und sehr langen Studie überhaupt Geräteausfälle geben. Bei einer derart
großen Studie dürften allerdings die resultierenden Kosten relativ zu den Gesamtkosten so
gering ausfallen, dass man sie vernachlässigen kann. Auch wenn Daten zu diesem Punkt
fehlen, ist es denkbar, dass vor allem bei der Verwendung älterer Geräte, die mehrfach wieder
verwendet wurden, die Wahrscheinlichkeit für einen Totalausfall steigt. In dieser Betrachtung
wird jedoch von der Verwendung neu angeschaffter Geräte ausgegangen, weshalb der Term
hier nicht berücksichtigt wird.
Wie bereits erwähnt sind auch die zu erwartenden Lagerkosten für die Aufbewahrung
der Patientendaten so gering, dass sie gegen Null laufen und aus der Gleichung entfernt
werden können. Geht man weiter davon aus, dass tKaufHW, als auch tÜtE, tAPDA und tKonv etwa
gleich Null sind, wird alles noch überschaubarer. Ein weiterer Punkt ist, dass in vielen Studien
die Betreuer niedergelassene Ärzte sind, welche pauschal pro Patient entlohnt werden. Die
Zeit für die spezielle Schulung zur PDA-Benutzung entfällt damit.
Die resultierende Gleichung stellt sich wie folgt dar. Eine weitere Vereinfachung oder
das erneute Einfügen der in diesem Beispiel entfernten Variablen ist für Sonder- oder
Einzelfälle natürlich möglich:
∑ PDA = GKA * tAnpassenSW
+ GKB * [tTestHW * nPat + tTestSW + tTest2SW + tAlg + tHOErstellung + tVorbereiten]
+ nPat * (dKHW + dKHO) + (dKSW) v (tSW * GKA) + Hotlinekosten
Gleichung 11: Endsumme PDA
Bei genauerer Betrachtung dieser vereinfachten Gleichung fällt auf, dass, mit
Ausnahme der Hotlinekosten, alle aufgeführten Kosten entstehen, bevor die Geräte an die
Patienten ausgegeben werden. Somit ist eine hohe Planungssicherheit gegeben, da diese
Kosten hauptsächlich von der Organisation innerhalb der CRO abhängen und wahrscheinlich
nicht oder nur gering von unvorhersehbaren Ereignissen, die während der Durchführung der
Studie auftreten, beeinflusst werden.
2.3 Virtuelle Kosten
Als virtuelle Kosten (KV) seien die Kosten definiert, die entstehen, wenn ein
Medikament später als es theoretisch möglich gewesen wäre auf den Markt gebracht wird. Da
das Ziel dieser Arbeit eine Gesamtkostenbetrachtung ist, kann man die dadurch nicht
realisierten Gewinne als Folgekosten der Verwendung der zeitaufwendigeren Methode
37
auffassen (PDA oder P&P) und sie als solche zu den Durchführungskosten addieren. Der
Geldwert eines Tages (dKVT) ergibt sich aus der Gewinnerwartung eines Medikamentes
innerhalb der patentrechtlich geschützten Vertriebsperiode.
Allgemein sollen zunächst einmal die unumgänglichen Zeiträume innerhalb einer
Studie erfasst werden, da sie das absolute Minimum an Zeit für die Durchführung
repräsentieren. Der erste wichtige Punkt ist sicherlich die Dauer einer Studie, tStudie. Sie ist im
Studiendesign festgelegt und unabhängig von der Art des Tagebuches. Ein weiterer Punkt ist
die Dauer der Auswertung der Datenbank, welche hier nicht Gegenstand der Betrachtung ist,
weil die Auswertung der Gesamtdatenbank unabhängig von der Art der Datenerfassung
erfolgt.
Auch alle anderen Zeiten, die zu keiner für das eine oder andere Verfahren
spezifischen Verzögerung führen, können für die vorliegende Studie als irrelevant erachtet
werden. Dazu zählt der gesamte Zeitaufwand der Phase I, da diese Arbeiten vor Beginn der
Studie abgeschlossen sein müssen und im Rahmen der Planung und Durchführung den
Anfangstermin nicht hinauszögern sollten und dann auch zu keiner verfahrensabhängigen
Verzögerung führen können. Es verbleiben also die folgenden Zeiten:
Papier:
tÜt * nPat * tStudie + tK1 * nPat * tStudie + p(F) * tK2 * nPat * tStudie
PDA:
(tÜtE + tAPDA) * nPat
Gleichung 12: Restterme nach der Vereinfachung
Um den Zeitverlust in Tagen zu berechnen, sind einige kurze Überlegungen
notwendig. Der Ausgangspunkt ist die grundsätzliche Berechnung von Arbeitszeiten und
Arbeitskosten für indirekte Kosten aus Abschnitt 2.1. Da für alle idK theoretisch gilt:
idK = t * GK, ist es möglich durch das Vervielfachen der Arbeitskräfte um den Faktor
x = Anzahl der Personen, welche die Arbeit erledigen, die benötigte Zeit um denselben Faktor
zu verringern.
idK = t/x * GK(x)
Dieses Prinzip kann angewendet werden, um die Gesamtübertragungszeit zu
verringern, indem man mehr Personal einsetzt. Verbindet man dies mit einem Faktor für die
durchschnittliche Arbeitszeit pro Tag T(x) der in x zusammengefassten Personen, kann man
38
die resultierenden Tage T errechnen, die zur Übertragung notwendig sind. Nur so ist eine
Multiplikation mit dem zu erwartenden Gewinn pro Tag zulässig.
T = t / x * 1 / T(x) = t / (x * T(x))
In den folgenden beiden Abschnitten wird dieser Ansatz für die beiden Verfahren P&P und
PDA angewandt.
Papier
Es werden an dieser Stelle drei Einzelterme aufgeführt, da die Überprüfung und
Korrektur der Datensätze mitbetrachtet wird.
TÜt = tÜt * nPat * tStudie / (xÜt * T(xÜt))
∧
TK1 = tK1 * nPat * tStudie / (xK1 * T(xK1))
∧
TK2 = p(F) * nPat * tStudie * tK2 / (xK2 * T(xK2))
In der Summe ergibt sich (TPapier = TÜt + TK1 + TK2):
TPapier
= nPat * tStudie * [tÜt / (xÜt * T(xÜt)) + tK1/ (xK1 * T(xK1)) +
p(F) * tK2 / (xK2 * T(xK2))]
Aus der Definition der virtuellen Kosten ergibt sich dann:
KV (Papier)
= TPapier * dKVT
= dKVT * nPat * tStudie * [tÜt / (xÜt * T(xÜt)) + tK1/ (xK1 * T(xK1)) +
p(F) * tK2 / (xK2 * T(xK2))]
PDA
Anders als für die Papiertagebücher, sind die relevanten Zeiten für die elektronische
Version nur die Übertragungszeiten und der Zeitaufwand, um die Geräte anzuschließen, um
den Datentransfer zu ermöglichen.
TÜtE = tÜtE * nPat / (xÜtE * T(xÜtE))
∧
TAPDA = tAPDA * nPat / (xAPDA * T(xAPDA))
39
Da davon auszugehen ist, dass es dieselben Personen x sind, die die Geräte
anschließen und auf die Übertragung warten müssen, gilt: xÜtE = xAPDA
und
es
folgt
(TPDA = TÜtE + TAPDA):
TPDA = (tÜtE + tAPDA) * nPat / (xÜtE * T(xÜtE))
Aus der Definition der virtuellen Kosten ergibt sich damit:
KV (PDA)
= TPDA * dKVT
= dKVT * nPat * (tÜtE + tAPDA) / (xÜtE * T(xÜtE))
2.4 Synthese
Die zu erwartenden Gesamtkosten beziffern sich auf:
Gesamtkosten (Papier) = ∑ Papier + KV (Papier)
Gesamtkosten (PDA) = ∑ PDA + KV (PDA)
Kostendifferenz =  (∑ Papier + KV (Papier)) – (∑ PDA + KV (PDA)) 
Der jeweils geringere Gesamtwert zeigt an, welche der beiden Möglichkeiten unter
Berücksichtigung möglichst vieler Gesichtspunkte der günstigere ist. Der Betrag der
Differenz gibt näherungsweise an, um wie viel diese Lösung günstiger ist.
Es fällt auf, dass die Terme für Papier und PDA wesentlich vom Umfang der Studie,
also der Patientenzahl (nPat), abhängig sind. Im Gegensatz zum Papier ist jedoch beim PDA
die Dauer der Studie beinahe unwichtig (tStudie). Sie fließt lediglich in die Wahrscheinlichkeit
eines Geräteausfalls mit ein. Die Kosten würden also bei konstanten anderen Variablen, von
eventuellen Reparaturkosten abgesehen, identisch sein für eine zweiwöchige, eine
zweimonatige und eine zweijährige Studie. Bei der Verwendung von Papier würden die
entsprechenden Werte deutlich unterschiedlicher sein.
Ein gesondertes Problem ist die Einrichtung und Aufrechterhaltung eines
Hotlineservices für die Probanden, die einen PDA verwenden (siehe Abschnitt 2.2.2.2). Bei
besonders langer Dauer einer Studie könnten die Kosten enorm sein. Es könnte aber ebenso
40
sein, dass nur zu Beginn eine intensive Nutzung eines solchen Angebots erfolgt und die
Hotline im Verlauf komplett umstrukturiert werden kann, etwa von einer 24 h Hotline zu
einem Bereitschaftsdienst oder zu einer Nebentätigkeit eines fest angestellten Mitarbeiters.
Eine Einschätzung des Kostenaufwandes sollte im jeweiligen Fall erfolgen, da eine
allgemeine Aussage aufgrund der vielen Unwägbarkeiten und der fehlenden Studien oder
Erfahrungsberichte zu diesem Thema nicht möglich ist.
41
42
3 Ergebnisse
3.1 Anwendungsbeispiel: NASONEX bei chronischer Sinusitis
Eine eingehendere Erläuterung des Kostenmodells soll anhand eines Beispiels
erfolgen. Die besten Schätzwerte für ein Rechenbeispiel erhält man, indem man eine
geeignete Studie durchführt und die verschiedenen Parameter erfasst. Darüber hinaus könnten
wichtige Daten gewonnen werden, die bisher nicht erfasst wurden, wie etwa zur
Inanspruchnahme der Hotline. In diesem Fall wurde die Studie "NASONEX bei chronischer
Sinusitis" gewählt.
3.1.1 Fragestellung der Beispielstudie
In dieser klinischen Studie sollte die Wirksamkeit von 400µg NASONEX pro Tag
bei chronischer Sinusitis zwecks einer Indikationserweiterung gegen ein Placebo getestet
werden. NASONEX ist der Handelsnahme für Mometason-Furoat-Nasenspray (MFSN). Das
Medikament ist bereits zur Behandlung der Saisonalen und Perennealen Rhinitis bei allen
Altersgruppen zugelassen, in einigen Ländern auch für akute Sinusitis. Die empfohlene
Tagesdosis beträgt dabei 200µg, kann aber im Bedarfsfall bis auf 400µg erhöht werden. Es
konnte bisher gezeigt werden, dass NASONEX eine sehr geringe systemische
Bioverfügbarkeit bei nasaler als auch bei oraler Applikation aufweist (<0,1%). Die geringe
Beeinflussung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse wird als einer der
großen Vorteile von NASONEX gegenüber vielen anderen Präparaten gesehen. Die
systemischen Nebenwirkungen sind entsprechend gering und selten.
Eine Sinusitis ist dann als chronisch anzusehen, wenn die Symptomatik über einen
Zeitraum von mehr als acht Wochen anhält oder mehr als vier Episoden pro Jahr mit jeweils
mindestens zehn Tagen Beschwerden und einem Fortbestehen der Restsymptomatik in den
Intervallen auftreten. Als ursächlich wird die erhöhte Konzentration bestimmter Mediatoren,
wie etwa Zytokinen, angesehen. Als Folge ist eine Proliferation, und damit eine langsame
Verdickung, der sinusalen Mukosa zu beobachten. Schreitet dieser Prozess über einen
gewissen Zeitraum fort, der von Individuum zu Individuum durchaus unterschiedlich sein
kann, wird schließlich die Ventilation der Nebenhöhlen gestört und der Sekretabfluss
behindert.
Die chronische Sinusitis ruft kaum spezifische Symptome hervor. Von teils starker
nasaler Obstruktion und unspezifischen Kopfschmerzen abgesehen kann ein Druckgefühl im
Gesicht auftreten. Eine Rhinorrhoe und postnasale Sekretion tritt meist nur in geringer
43
Ausprägung auf. Eine kurative Behandlung auf medikamentöser Basis ist bisher nicht
möglich. Es kann lediglich versucht werden, mit Schmerzmitteln symptomatisch einzugreifen
oder, meist nur kurz wirksame, topische Dekongestiva zu verwenden. Bleibt bei dieser
Behandlung eine schwere Symptomatik über einen langen Zeitraum bestehen oder treten
Komplikationen auf, ist eine Operation zurzeit noch das Mittel der Wahl.
MFNS soll in der Lage sein, die Konzentrationen der als ursächlich betrachteten
Mediatoren spürbar zu senken und dadurch eine dauerhafte Besserung oder sogar ein
Verschwinden der Symptomatik zu bewirken.
3.1.2 Material und Methoden der Beispielstudie
Der ursprüngliche Studienaufbau sah eine multizentrische, doppelblinde (weder
Patienten noch betreuende Ärzte waren zu irgendeinem Zeitpunkt über die Zuteilung der
Patienten in die Gruppen mit Placebo oder Verum informiert) und randomisierte (im
Folgetext näher erklärt) Parallelgruppen-Studie an 100 Patienten mit chronischer Sinusitis im
Alter zwischen 18 und 65 Jahren vor. Die geplante Zeitspanne der Datenerhebung war dort
mit 112 Tagen pro Patient angegeben, was 16 Wochen entspricht, die Gesamtlaufzeit mit 10
Monaten.
Aufgrund von verschiedenen Organisationsproblemen und anderen bürokratischen
Hindernissen – das Votum der Ethikkomission zögerte sich überaus lange hinaus – wurden
statt der ursprünglichen 100 Patienten nur 60 Patienten für die Durchführung eingeplant und
die Gesamtdauer auf die Zeit von April bis Dezember 2003 beschränkt. Im Zuge der
Organisationsprobleme verzögerte sich der Studienbeginn um insgesamt mehrere Monate
(vgl. Abschnitt 3.1.3.2).
Als Beurteilungsparameter wurde ein Sinusitis-Symptom-Summenscore erstellt. Der
Summenscore wurde aus fünf verschiedenen Symptomen, von denen jedes auf einer
vierstelligen Ordinalskala erfasst wurde, gebildet. Diese waren im Einzelnen, so wie sie auch
in den Tagebüchern genannt wurden:
Laufende Nase, Sekretfluss
Sekretfluss in den Rachen
Verstopfte Nase
Kopfschmerz
Gesichtsschmerz / -druck
44
Die Einteilung der Ordinalskala erfolgte in "keine / leichte / mittlere / starke"
Beschwerden. Die Angaben wurden entsprechend ihrer Reihenfolge mit "0 / 1 / 2 / 3"
beziffert. Der Summenscore hatte also für jede Eintragung einen Wert zwischen "0" (keine
Beschwerden) und "15" (maximale Beschwerden). Die Bewertung sollte zweimal täglich,
immer direkt vor der Anwendung des Nasensprays, retrospektiv auf den Zeitraum seit der
letzten Applikation erfolgen. Eine Baseline erhielt man durch die zweimalige Erfassung der
Beschwerden vor Beginn der Verwendung des Nasensprays. Alle weiteren Details sind dem
Studienprotokoll zu entnehmen (vergleiche Trennheuser [77]).
Jeder Patient erhielt vom behandelnden Arzt bei der Eingangsuntersuchung ein
Tagebuch, in welches er die entsprechenden Angaben zu seinen Beschwerden eintragen sollte.
Neben Tagebüchern in Papierform, die für jede Eintragung eine Seite mit den
Bewertungsskalen aufwiesen, sollten zehn elektronische Tagebücher in Form von PDAs
verwendet werden. Zu diesem Zweck wurde das Programm ClinDiary von Dr. rer. medic.
Andreas Koop [42] weiterentwickelt und angepasst, um die notwendigen Funktionen zu
integrieren. Alle Parameter aus Abschnitt 2.1 sollten im Laufe der Studie erfasst und
dokumentiert werden. Die entsprechenden Ergebnisse und Erläuterungen sind in den
folgenden Abschnitten 3.1.3.1 bis 3.1.3.4 aufgelistet.
Alle Patienten sollten zweimal täglich zwei Hübe des Nasensprays pro Nasenloch
applizieren, was bei Verwendung des Verums mit einer Wirkstoffmenge von 50µg pro Hub
einer Gesamtmenge von 400µg pro Tag entspricht. Die Wirkstoffmenge des Placebos betrug
0µg pro Hub. Jeder der Teilnehmer wurde zu Beginn der Studie einer Eingangsuntersuchung
unterzogen. Diese umfasste eine HNO-spezifische Untersuchung, eine Überprüfung der Einund Ausschlusskriterien, eine allgemeine Anamneseerhebung, sowie Laboruntersuchungen.
Zu Beginn der Studie wurde allen geeigneten Patienten, die an der Studie teilnehmen sollten,
eine Randomisationsnummer zwischen "001" und "100" zugeteilt. Anschließend erfolgte
jeweils die allgemeine Schulung mit erneuter Erläuterung des Studienverlaufs und des
Tagebuchs, sowie die erstmalige Erhebung der Untersuchungsparameter im Beisein des
Arztes. Folgeuntersuchungen wurden an den Tagen 8, 28, 56, 84 und 112 durchgeführt. Alle
Ergebnisse der ärztlichen Untersuchungen wurden im Case Report Form (CRF) dokumentiert.
Beim letzten Besuch der Patienten am Tag 112 wurden die Tagebücher vom Arzt
entgegengenommen und eine Abschlussuntersuchung durchgeführt.
Die erfassten Daten wurden in eine Access-Datenbank übertragen und dort
ausgewertet. Die Auswertung dieser Daten ist nicht Gegenstand dieser Arbeit und wird
45
deswegen hier nicht weiter behandelt, sondern wurde von Dr. med. dent. Katja Trennheuser
[77] bearbeitet und dokumentiert.
3.1.3 Ergebnisse der Beispielstudie
Variablen, welche sowohl im Falle der elektronischen als auch der Papiertagebücher
verwendet werden, sind die Gehaltsklassen, sowie die Studiendauer tStudie. Die Studiendauer
betrug, wie im Protokoll angegeben, 112 Tage für jeden Probanden. Die Gehaltsklassen
werden an dieser Stelle durch die tariflichen Bruttogehälter angegeben. Die Bezifferung des
tatsächlichen Gehalts der beteiligten Personen würde die Privatsphäre der Mitarbeiter
verletzten und ist im Rahmen dieser Arbeit auch nicht unbedingt nötig. Eine vollkommen
exakte Berechnung ist durch die verschiedenen Messfehler, wie beispielsweise bei der
Aufzeichnung der Arbeitszeiten, ohnehin nicht möglich. Eine näherungsweise Angabe der
Gehaltsklasse sollte ausreichend sein. Für die Gehaltsklasse GKA entspricht dies, wenn man
eine Bezahlung nach Bundesangestelltentarif (BAT) IIa zugrunde legt, einem Betrag von etwa
€ 5.000,00 pro Monat. Bei 20 Arbeitstagen pro Monat und 40 Stunden pro Woche erhält man
den Wert GKA = € 31,25 / h. Als Wert für die Gehaltsklasse GKB sollen € 8,02 / h
veranschlagt werden, was der Entlohnung einer studentischen Hilfskraft an der Universität zu
Köln entspricht. Arbeitsstunden von Doktoranden, für welche die Gehaltsklasse GKBD
angesetzt wird, haben den Wert € 0,00 / h. Kein Mitarbeiter ist nach den genannten Kriterien
(vergleiche Abschnitt 2.1) mit der Gehaltsklasse GKC zu berücksichtigen. Die Geldwerte der
verschiedenen Gehaltskategorien werden allerdings erst in den abschließenden Formeln
verwendet (siehe Abschnitt 3.1.4), um die Übersichtlichkeit zu verbessern. Tabellarisch
ausgedrückt erhält man somit:
Parameter
Wert
tStudie
112 d
GKA
€ 31,25 / h
GKB
€ 8,02 / h
GKBD
€ 0,00 / h
Tabelle 3: Gemeinsame Werte für P&P und PDA
46
3.1.3.1 Phase I – Vorbereitung
Papier
Die von Dr. med. Michaela Eikermann entworfenen Tagebücher wurden im Format
DIN A6 gedruckt. Auf den 112 Seiten, je eine pro Tag für 6 Wochen Laufzeit der Studie,
wurden zweimal die 5 Kategorien (vgl. Abschnitt 3.1.2) aufgelistet, die die Patienten jeweils
nach Applikation des Nasensprays bezüglich der vergangenen 12 Stunden mit einer
Bewertung "keine / leicht / mittel / stark", zu markieren in 5 x 5 mm großen Kästchen,
versehen sollten. Zu jedem Eintrag sollte ebenfalls das entsprechende Datum und die Uhrzeit
notiert werden.
Die Seiten der Tagebücher bestanden aus weißem Papier im Format DIN A6, welches
im Querformat bedruckt und seitlich links mit einer Ringleiste aus Plastik versehen wurde.
Die erste und letzte Seite waren aus hellblauem Kartonpapier. Auf dem Deckblatt sollte das
Prüfzentrum, sowie die Randomisationsnummer des jeweiligen Patienten vermerkt werden.
Für die Zusammenstellung der zu ermittelnden Daten und deren Übermittlung an die
Firma AACHENER DATENVERARBEITUNG FÜR KLINISCHE FORSCHUNG, welche
die Tagebücher gedruckt hat, benötigte Dr. med. Michaela Eikermann insgesamt 6
Arbeitsstunden. Für Rückfragen wurden weitere 2 Arbeitstunden benötigt. Die anschließende
intensive Überprüfung beanspruchte 4 Stunden, bei der sich herausstellte, dass die
Seitenzahlen abweichend vom Studienprotokoll und dementsprechend fehlerhaft eingetragen
waren. Die notwendige Erstellung der Mängelliste und die Vorbereitung der Rücksendung
wurde in 2 Stunden und die Überprüfung der zweiten Sendung in 1 Stunde erledigt. Dies
ergibt einen Zeitaufwand von insgesamt 15 Arbeitstunden, der bis zur Erstellung der
Papiertagebücher seitens Dr. med. Eikermann nötig war.
Entsprechend der üblichen Vorgehensweise wurden 20% mehr Tagebücher gedruckt,
als Patienten vorgesehen waren, um eventuell nachträglich benötigte Exemplare vorrätig zu
haben (siehe Abschnitt 2.2.1.1). Bei Stückkosten von € 7,00 und 120 Exemplaren ergaben
sich somit Druckkosten in Höhe von € 974,20 inklusive 16% Umsatzsteuer. Für die
nachgebesserten Tagebücher wurden weitere € 7,50 pro Exemplar berechnet, was bei der
Auflage von 120 Stück € 1.044,00 inklusive 16% Umsatzsteuer entspricht. Der Gesamtpreis
des Drucks betrug somit € 2.018,40. Die Druckkosten pro Exemplar ergeben, als
Gesamtkosten geteilt durch 120, € 16,82. Zusammengefasst ergibt sich:
47
Parameter
Wert
nPat
100
tDesign
8h
tKontrolle
7h
dKP&P
€ 16,82
Tabelle 4: Zusammenfassung der Werte für Phase I (P&P)
PDA
Die Anschaffung der für die Studie benötigten PDAs, zehn "Palm m125", erfolgte
über das Internetportal der Firma EBAY INC [W20]. Bei einer Größe von 122 x 78 x 22 mm
wiegt jedes Gerät 151 g. Die LCD-Anzeige hat eine Auflösung von 160 x 160 Pixel und
verfügt über Hintergrundbeleuchtung. Der Prozessor ist ein "Intel StrongARM SA-1110" mit
206 MHz. Die PDAs haben 8 MB Arbeitsspeicher. Das Betriebssystem ist PALM OS 4.0
[W38]. Die notwendigen Zubehörartikel wurden direkt im Handel erworben. Dazu gehörten
unter anderem zehn austauschbare und spannungsunabhängige Speicherkarten im Chipformat
mit 16 MB Speicherkapazität, Displayschutzfolien und 40 Batterien.
Wie bereits erwähnt wurde, ist das verwendete Programm ClinDiary 2.0 auf der Basis
seines Vorgängers ClinDiary entstanden, welches entwickelt wurde, um Patientendaten bei
saisonaler allergischer Rhinitis zu erfassen. Es bot sich an, das Programm weiterzuentwickeln,
da es bereits in der ersten Version dazu eingesetzt wurde, fünf Symptome auf einer jeweils
vierstufigen Ordinalskala zu erfassen. Zur Erstellung der neuen Version wurde
SUPERWABA 3.5 für PALM OS von WABA SOFT INC [W36] verwendet, welches
kostenlos im Internet erhältlich ist. Es handelt sich dabei um eine Weiterentwicklung der
schon zur Erstellung der ersten Version verwendeten Software [42]. Ziel bei der Erstellung
von ClinDiary 2.0 war es, die gemachten Erfahrungen in der vorangegangenen Studie, sowie
die Richtlinien der FDA [24] umzusetzen, um ein effektives, problemlos funktionierendes
Programm zu garantieren.
Das Programm verfügt über eine Plausibilitätsprüfung der gemachten Eingaben. Sind
diese unvollständig, ist ein Beenden des Programms nicht möglich, lediglich ein Abbruch,
wobei die gemachten Eingaben verfallen. So ist es nur möglich, eine vollständige und
fehlerfreie oder gar keine Eingabe zu machen. Die Identifikationsnummer der Patienten kann
man nur einmal eingeben, danach ist eine Korrektur innerhalb des Programms nicht mehr
möglich. Gleiches gilt auch für die eingestellten Uhrzeiten, zu denen täglich ein Alarm
erfolgt, als Erinnerung daran, die Daten einzugeben. Werden sie bestätigt, macht das
48
Programm Eintragungen für jeden Tag im Kalender des Gerätes. Dieser Vorgang ist die
einzige Interaktion von ClinDiary 2.0 mit anderer Software.
Der Start des Programms wird, ebenso wie alle anderen Aktionen, die der Benutzer bis
zur Beendigung desselben macht, mit Datum und Uhrzeit in einem so genannten Audit Trail
gespeichert (ClinDiary2AuditTrail.txt). So ist es möglich, nachträglich alle aufgerufenen
Menupunkte und alle gemachten Eingaben exakt nachzuvollziehen. Die Angaben des
Patienten zu seinen Beschwerden werden zusätzlich in einer gesonderten Datei als
tabulatorgetrennte Werte gespeichert (ClinDiary2DB.txt), um eine Übertragung in andere
Programme möglichst einfach zu gestalten. Da zweimal täglich eine Eingabe erfolgen soll,
wird immer um 2:00 h und um 14:00 h ein neuer Datensatz angelegt. Innerhalb eines dieser
Zeitfenster von jeweils zwölf Stunden ist eine Korrektur der gemachten Eingaben jederzeit
möglich, wobei immer nur die zuletzt eingegebenen Werte in die Datei ClinDiary2DB.txt
geschrieben werden. Jede Korrektur wird im Audit Trail erfasst. Es ist für den Benutzer nur
mit großem Aufwand möglich, Datensätze nachträglich, sprich außerhalb des zwölfstündigen
Erfassungszeitraums, zu verändern. Um dies zu tun, müsste ein Anwender vorsätzlich handeln
und darüber hinaus im Umgang mit Computern geübt sein. Ein Löschen der Daten aus
Versehen ist daher, wenn man von vorsätzlichem Handeln bei entsprechenden Kenntnissen
absieht, ausgeschlossen.
Um im Falle eines Datenverlustes oder bei Zerstörung des Gerätes den Datenverlust
möglichst gering zu halten, wird immer um 3:40 h eine Kopie aller Datensätze auf der
Chipkarte gesichert. Diese Uhrzeit wurde gewählt, um eine Interferenz mit der Benutzung des
Gerätes durch den Patienten möglichst unwahrscheinlich zu machen. Zusätzlich wird das
System bei jeder der Folgeuntersuchungen mit einem Laptop, auf dem alle Benutzerprofile
des jeweiligen Zentrums gespeichert sind, mit HOTSYNC abgeglichen.
Es wurde nach Fertigstellung der endgültigen Version des Programms eine
umfassende Validierung durchgeführt. In dieser wurde per Digitalkamera von jedem Vorgang
und jeder Eingabe ein Foto gemacht. Es wurden alle Funktionalitäten des Programms getestet
und die gemachten Eingaben mit dem Audit Trail und der Datei ClinDiary2DB.txt verglichen.
Das Ergebnis war eine vollständige Übereinstimmung der Daten. Nach einem zusätzlichen
Anwendertest von drei Tagen wurde festgestellt, dass das Programm einwandfrei funktioniert.
Die Daten der Validierung wurden auf CD gebrannt und sind im Institut für Medizinische
Informatik und Epidemiologie (IMSIE) der Universität zu Köln einzusehen.
Die Benutzeroberfläche ist in den im Anhang abgebildeten Handouts zu sehen. Es
wurden zwei Handouts für den jeweiligen Arzt erstellt. Das erste beschreibt eingehend,
49
welche Arbeitsschritte beim ersten Besuch des Patienten zu machen sind. Das zweite fasst die
verschiedenen Punkte bei den Folgeuntersuchungen zusammen. Ein drittes Handout wurde für
die Patienten erstellt, in denen ausführlich dargestellt ist, wie das Programm ClinDiary 2.0 zu
bedienen ist und wichtige Bedienungs- und Pflegehinweise aufgelistet sind. Alle Abbildungen
der Benutzeroberfläche wurden mit PALM OS EMULATOR 3.5 erstellt.
Die Kosten für Geräte und Zubehör lassen sich am besten tabellarisch
zusammengefasst darstellen (die vollständige Tabelle befindet sich im Anhang, siehe
Tabelle 16):
Anschaffung
Total
Preis
Porto
Summe
€ 1.614,56
€ 81,94
€ 1.696,50
Gemittelter Stückpreis inkl. Zubehör
(dKHW)
€ 169,65
Studienhandy (gesondert für PDA)
€ 88,00
-
€ 88,00
Tabelle 5: Anschaffungskosten der Phase I für PDA (verkürzt, siehe auch Tabelle 16)
Wie sich aus der Tabelle ersehen lässt, wurde für diese Studie ein Mobiltelefon
angeschafft, auf welchem die Patienten, die PDAs verwenden, im Falle eines Gerätedefekts
oder des Auftretens von Problemen hätten anrufen können, um eine möglichst kurze
Reaktionszeit zu garantieren. Hierfür, ebenso wie für die Validierung von ClinDiary2 (4 h)
und die Erstellung der Handouts (5 h), alle Korrekturen und Nachbesserungen
berücksichtigend, war der Autor der vorliegenden Arbeit zuständig. Die Anschaffung der
PDAs (8 h), als auch die Überprüfung der Geräte (4 h) und die Erstellung des Programms
inklusive der nötigen Tests (120 h) waren Aufgaben von Dr. rer. medic. Andreas Koop. In
Tabellenform, alle Werte als Gesamtzeiten für alle Geräte angegeben, erhält man:
50
Parameter
Zeitaufwand
Softwareerstellung
120 h * GKA
Hardwarebeschaffung
8 h * GKA
Hardwareprüfung
4 h * GKA
Softwarevalidierung
4 h * GKBD
Handouterstellung
5 h * GKBD
132 h * GKA + 9 h * GKBD
Total
Tabelle 6: Zeitaufwand der Phase I für PDA
Die Handouts bestanden aus verschiedenen Ausgaben für Ärzte und Patienten, in
denen die Bedienung der Geräte und die Vorgehensweise detailliert beschrieben sind. Die
Ausgabe für Ärzte enthält die Blätter "Hinweise zur Benutzung des "Palm m125" und des
Studienprogramms "ClinDiary2" (2 Seiten) für Ärzte" und "Hinweise zum Visit der Patienten
für Ärzte" (1 Seite). Die Handouts für Patienten bestanden aus den in "Hinweise zur
Benutzung des "Palm m125" und des Studienprogramms "ClinDiary2" für Patienten"
dargestellten drei Seiten. Zusätzlich erhielt jede der beiden eingeplanten Praxen pro Patient
ein Fehlerprotokoll, auf welchen etwaig auftretende Zwischenfälle bei Verwendung der PDAs
dokumentiert werden sollten. Alle verwendeten Dokumente sind im Anhang unter Abschnitt
7.1 abgebildet.
Die Druckkosten pro Seite betragen bei Verwendung des Kopierers des IMSIE der
Uni Köln € 0,026 pro Seite. Jede der beiden Praxen erhielt ein Handout für Ärzte, was
Druckkosten in Höhe von nur € 0,156 entspricht. Pro Patient fielen dementsprechend, je ein
Fehlerprotokoll mit eingeschlossen, € 0,104 an Kosten an. Für alle Patienten ergibt dies
€ 1,04. Zur Vereinfachung und auch wegen des überaus geringen Geldwertes werden die
Handoutkosten für die beteiligten Arztpraxen nicht weiter aufgeführt.
Speziell im Rahmen dieser Studie muss beachtet werden, dass es sich hinsichtlich der
Dokumentierungsform um eine vergleichende Studie handelt, bei welcher die Verwendung
von P&P als auch von PDAs vorgesehen war. Außerhalb des in Abschnitt 2.1 dargestellten
Kostenmodells, welches die alleinige Verwendung einer der beiden Methoden vorsieht, waren
deshalb einige zusätzliche Faktoren zu berücksichtigen, welche sich aus der Notwendigkeit
heraus ergeben, dass die PDAs gesondert zu den Studienzentren gebracht werden mussten. Im
einzelnen sind dies der Zeitaufwand für die Vorbereitung der Geräte, die Anfahrt und die
Einweisung der Prüfarzte (in diesem Fall in der Gesamtfahrtzeit enthalten und nicht gesondert
aufgeführt), welche letztendlich die Schulung der Patienten im Rahmen der Erstbesprechung
51
zu Beginn der Studie mit Hilfe der detaillierten Handouts vornehmen sollten. Bezüglich der
Anfahrt sind zudem auch noch die tatsächlichen Fahrtkosten zu berücksichtigen. Die
Gerätevorbereitung wurde vom Autor der vorliegenden Arbeit, die übrigen Punkte zusammen
mit Dr. rer. medic. Andreas Koop übernommen. Für die vorgesehenen Prüfzentren, Praxis Dr.
med. Pasch und Praxis Dr. med. Spaeth, waren die genannten Werte die folgenden:
Parameter
Wert für Praxis
Wert für Praxis
Dr. Pasch
Dr. Spaeth
1 h * GKBD
1 h * GKBD
2 h * GKBD
1,1 h * GKA
1,3 h * GKA
2,4 h * GKA
+ 1,1 h * GKBD
+ 1,3 h * GKBD
+ 2,4 h * GKBD
€ 50,70
€ 27,48
€ 78,18
1,1 h * GKA +
1,3 h * GKA +
2,4 h * GKA +
2,1 h * GKBD +
2,3 h * GKBD +
4,4 h * GKBD +
€ 50,70
€ 27,48
€ 78,18
Gerätevorbereitung
Fahrtzeit
Fahrtkosten
Total
Tabelle 7: Sonderaufwand der Phase I für PDA
Parameter
Wert
nPat
10
dKHW
€ 169,65
tKaufHW
0,8 h
tTestHW
0,4 h
tSW
120 h
tTestSW
4h
tAlg
unbekannt
tHOErstellung
5h
dKHO
€ 0,104
tVorbereiten
0,2 h
dKSW
-
tAnpassenSW
-
tTest2SW
-
Tabelle 8: Resultierende Werte der Phase I für PDA
52
Gesamt
Die hier angegebenen Zeiten weichen deshalb von den in Tabelle 5 und 6 genannten
Zeiten ab, da sie hier pro Gerät angegeben sind. Bei zehn Geräten ist der gemittelte Wert
demnach ein Zehntel der zuvor angegebenen. Es wurde keine Software gekauft oder
angepasst, weshalb dKSW, tAnpassenSW und tTest2SW nicht zur Anwendung kommen. Die
Erstellung des Algorithmus für die Übertragung der mittels der PDAs erhaltenen Werte in die
entsprechende Datenbank, in diesem Fall eine MICROSOFT ACCESS - Datenbank, war für
die Zeit im Verlauf der Studie eingeplant. Aus diversen Gründen ist es jedoch zu keiner
Verwendung der PDAs gekommen, weshalb auch die Erstellung des Algorithmus wegfiel und
somit tAlg als nicht bekannt angegeben ist. Auf die Kostenrechnung wirkt sich dies nicht aus,
da die benötigte Zeit mit GKBD multipliziert werden würde und somit den Wert Null hat.
Mehr zu den Gründen und den Irregularitäten ist im folgenden Abschnitt 3.1.3.2 zu finden.
3.1.3.2 Phase II – Studie
An dieser Stelle soll vom Verlauf der Studie und den Ergebnissen berichtet werden. Es
ist hierbei auch notwendig, die Schwierigkeiten und Probleme, welche im Vorfeld, und auch
während der tatsächlichen Durchführung auftraten, zusammenzufassen.
Zunächst verzögerte sich der Beginn der Studie, als auch die Ausgabe der
Medikamente und Tagebücher um mehrere Monate. Zum einen waren bürokratische
Probleme
seitens
des
Auftraggebers,
ESSEX
PHARMA
GMBH,
zum
anderen
Schwierigkeiten bei der Kommunikation mit der CRO maßgeblich an der Verzögerung
beteiligt, worunter auch die Korrektur und der erneute Druck der Papiertagebücher erfasst ist.
Ein weiteres Problem entstand aus den Einschlusskriterien: laut Protokoll musste eine
höchstens ein Jahr alte Computertomographie der Sinus nasales des jeweiligen Probanden
vorliegen. In vielen Fällen waren die Bilder durch die Verzögerung zu alt und mussten
wiederholt werden, was weiteren Aufschub bedeutete. Damit verschob sich der Starttermin,
geplant für November 2002, auf den 15.April 2003. Als nächste Komplikation wurde die
ESSEX PHARMA GMBH in eben diesem Jahr umstrukturiert und es wurde aus
administrativen Gründen der 02. Januar 2004 als absoluter Schlusstermin der Studie
festgesetzt. Bei der im Studienprotokoll festgelegten Laufzeit von 16 Wochen,
beziehungsweise 112 Tagen, durfte also kein Patient nach dem 12. September 2003 mehr in
die Studie aufgenommen werden. Wegen der entsprechend kurzen Anschlussphase, fehlender
Tomographiebefunde und weil nach der langen Wartezeit einige zuvor rekrutierte Probanden
nicht mehr zur Verfügung standen, wurde die Sollzahl der Probanden von 100 auf 60 gesenkt,
wovon ein Proband sein Medikament nicht einnahm, 59 jedoch die Studie beendeten, davon
53
53 planmäßig und sechs, die nicht die vollen 112 Tage teilnahmen. Darüber hinaus fielen in
diesen Zeitraum die Urlaubszeiten vieler Patienten und auch der beiden für die Anwendung
der PDAs vorgesehenen Arztpraxen.
Diese lange Reihe von Zwischenfällen und nicht vorhersehbaren Umständen machte
es den beiden vorgesehenen Zentren für die Verwendung der PDAs unmöglich, Probanden,
die zur Verwendung eines PDAs bereit gewesen wären, in die Studie aufzunehmen. Anstelle
der geplanten 10 Probanden mit PDA-Tagebüchern, gab es keinen einzigen. Folglich konnten
die meisten Daten, die gemäß dem Kostenmodell in die Phasen II und III fallen, nicht erfasst
werden. Eine genaue Auflistung dieser und der für die Papiertagebücher festgestellten Werte
ist in den folgenden Abschnitten zu finden. Es ist normal, dass im Verlauf von
Studienplanung und deren Durchführung Probleme auftreten können. Im vorliegenden Fall
haben die Zwischenfälle jedoch ungewöhnlich starke Auswirkungen gehabt.
Papier
Wie in Abschnitt 2.2.2.1 erläutert wurde, sind in der Phase der Durchführung der
Studie keine Kostenpunkte bezüglich der P&P-Methode zu erwarten, die nicht auch in
äquivalenter Weise bei der Verwendung von PDAs zu erwarten wären. Die Ausgabe und das
Einsammeln der Tagebücher, ebenso wie die Einweisung der Patienten wurde von den Ärzten
der jeweiligen Prüfzentren übernommen, welche eine pauschale Bezahlung erhielten. Folglich
ist ein denkbarer Mehraufwand, der durch mögliche Nachfragen oder schwierigere
Vermittlung der Handhabung der Tagebücher entstanden sein mag, im Rahmen dieser Studie
kostenirrelevant.
Eine Hotline wurde nicht eingerichtet. Bei auftretenden Problemen sollten die
zuständigen Ärzte kontaktiert werden. Der resultierende Zeitaufwand würde bei Auftreten
eines Problems dann ebenso wie die Schulung über das pauschale Entgelt abgedeckt werden,
so dass auch bezüglich dieses Punktes keine im Rahmen dieser Arbeit relevanten Daten zu
erheben waren.
PDA
Wie bereits erläutert wurde, wurden im Verlauf der Studie keine PDAs an Patienten
ausgegeben. Demzufolge liegen keinerlei Daten bezüglich Inanspruchnahme der Hotline,
Häufigkeit von Zwischenfällen jedweder Art, Reparaturen oder Totalausfällen von Geräten
vor. Auf dieser Grundlage erscheint ein realistischer Vergleich mit den Papiertagebüchern
zunächst kaum möglich. Betrachtet man die Kostenstruktur genauer, fällt jedoch auf, dass die
54
wichtigsten Kostenpunkte alle in den Zeitabschnitt vor der tatsächlichen Durchführung der
Studie fallen (sieh auch Abschnitt 2.2.5). Um einen Vergleich zu ermöglichen, kann man die
fehlenden Werte der Durchführung und Nachbereitung durch Schätzwerte ersetzten. Eine
detaillierte Auflistung und Diskussion dieser Näherungswerte wird in diesem und dem
folgenden Abschnitt 3.1.3.3 gegeben.
Die Schulung der Patienten war analog für P&P und PDA eingeplant, sodass dieser
Punkt auch durch die pauschale Bezahlung der betreuenden Ärzte abgedeckt gewesen wäre.
3.1.3.3 Phase III – Nachbereitung
Papier
Die Übertragung der Daten in die entsprechende Datenbank wurde häufig als Nachteil
der Papiertagebücher erwähnt (vergleiche Abschnitt 1.4.3.6). Im Rahmen dieser Studie waren
insgesamt 152 Stunden nötig, um die 59 Patiententagebücher doppelt einzugeben. Der
Aufwand für die einmalige Eingabe eines Datensatzes, entsprechend einer Seite des
Tagebuches, war damit im Mittel 152 h / (59 * 2 * 112d) = 0,0115 Stunden. Dieser
rechnerische Mittelwert wird in der Endgleichung mit der Gehaltskategorie GKC
multipliziert. Im Fall dieser Studie wurde die Arbeit der Übertragung der Daten jedoch von
verschiedenen Personen übernommen, die nicht alle in dieselbe Kategorie fallen. So wurden
insgesamt 7,75 Stunden von Personen der Kategorie GKA, 137 Stunden von Doktoranden,
mit GKBD angegeben, und 7,25 Stunden von studentischen Hilfskräften, hier als GKB
aufgeführt, für die Doppelteingabe der Tagebuchdaten aufgewendet. Für tÜt ergibt sich
dementsprechend, abweichend von dem Wert 0,0115 h, der bei einem Vorgehen streng nach
dem Kostenmodell zu verwenden wäre, ein dreigeteilter Wert, der nur in Zusammenhang mit
der betreffenden Gehaltskategorie, der Patientenzahl und der Studiendauer sinnvoll
angegeben werden kann:
2 * tÜt * nPat* tStudie * GKC = 7,75 h * GKA + 7,25 h * GKB + 137 h * GKBD.
Es wurden zwar im Rahmen dieser Studie so genannte "queries" (Deutsch:
"Anfragen") an die beteiligten Ärzte und Studienzentren verschickt, diese bezogen sich aber
in keinem Fall auf die Inhalte der Patiententagebücher. Der Term, welcher die
Wertekorrekturen erfasst, entfällt somit. Eine Bestimmung der Häufigkeit des Auftretens von
unbrauchbaren Datensätzen (p(F)) wurde nicht durchgeführt und ist, bezogen auf die Kosten
dieser Studie vernachlässigbar, da das Auftreten eines unbrauchbaren Datensatzes keine
55
kosteneffektiven Konsequenzen im Sinne einer Korrektur hatte. Der Vollständigkeit halber
wird bei Aufführung des Terms die Gehaltsklasse GKB verwendet.
Die Tagebücher wurden zur Aufbewahrung in zwei Kisten mit den Ausmaßen
H 25 cm * B 12 cm * T 34 cm verstaut. Es ergibt sich damit eine Stellfläche von 0,0408 m²
und ein Volumen von 0,0204 m³ für beide Kisten und entsprechend 0,00035 m³ pro
Tagebuch. Der durchschnittliche Mietpreis für Kellerräume zur Akteneinlagerung durch die
Universität zu Köln liegt nach Angaben der Verwaltung bei € 5,00 / m² und Monat,
€ 60,00 / m² und Jahr. Ein solcher Lagerraum, ausgestattet mit Regalen, ermöglicht eine
Gesamtlagerhöhe von ungefähr 2 m. Geht man weiter davon aus, dass nur die Hälfte der
Grundfläche für Lagerzwecke verwendet werden kann, wenn die gelagerten Akten zugänglich
sein sollen, errechnet sich ein Mietpreis von € 60,00 / m³ und Jahr. Bei Aufbewahrung der
Tagebücher in den verwendeten Kisten ergeben sich somit Lagerkosten von etwa € 1,239 / a
für alle Tagebücher zusammen, beziehungsweise € 0,021 pro Jahr und Tagebuch. Für den
Gesamtzeitraum der Aufbewahrung von 15 Jahren fallen also, relativ gleich bleibende
Mietkosten vorausgesetzt, in etwa € 18,59 Gesamtmietkosten an. Es gilt zu beachten, dass
durch die Verwendung der Kisten in diesem Fall die Anzahl der Patiententagebücher aus der
Rechnung herausfällt. Alle Werte in Tabellenform stellen sich wie folgt dar:
Parameter
Wert
nPat
59
7,75 h * GKA
2 * tÜt * nPat* tStudie * GKC
+ 7,25 h * GKB
+ 137 h * GKBD
tK1
-
p(F)
-
tK2
-
ALP&P
0,00035 m³
dKLM
€ 60,00 / m³a
Tabelle 9: Zusammenfassung der Werte für Phase III (P&P)
PDA
Für diese Phase gilt das bereits Genannte: da keine PDAs an Patienten ausgegeben
wurden, existieren keine Daten, die in diesen Teil des Studienverlaufes, im Sinne des
vorgestellten Kostenmodells, fallen würden. Die einzigen gemessenen Daten beziehen sich
56
auf die speziell in dieser Studie aufgetretenen Umstände. Gemeint ist das Überführen der
Geräte von den beiden vorgesehen Prüfzentren zur CRO, dem IMSIE der Universität zu Köln.
Die Fahrtkosten sind identisch mit den in Phase I aufgetretenen, € 50,70 und € 27,48. Der
Zeitaufwand hingegen beschränkt sich auf die reine Fahrtzeit, da die Zentren vorab informiert
waren und der Aufenthalt vor Ort entsprechend minimal war. Dieser ist in der Fahrtzeit
integriert, welche 0,8 beziehungsweise 0,6 Stunden betrug. In beiden Fällen wurden die
Geräte vom Autor der vorliegenden Arbeit eingesammelt. Die Werte, in tabellarischer Form
dargestellt, sind:
Wert für Praxis
Wert für Praxis
Dr. Pasch
Dr. Spaeth
0,8 h * GKBD
0,6 h * GKBD
1,4 h * GKBD
€ 50,70
€ 27,48
€ 78,18
0,8 h * GKBD + € 50,70
0,6 h * GKBD + € 27,48
1,4 h * GKBD + € 78,18
Parameter
Fahrtzeit
Fahrtkosten
Total
Gesamt
Tabelle 10: Sonderaufwand der Phase III für PDA
3.1.3.4 Virtuelle Kosten
Die Einschätzung der Gewinnerwartung für NASONEX stellt einen Sonderfall dar.
Zum einen handelt es sich um ein bereits zugelassenes Medikament und die letztendliche
Steigerung des Umsatzes allein durch die erweiterte Zulassung ist unklar. Zum anderen
möchte Die ESSEX PHARMA GMBH aus betrieblichen Gründen keine genauen Angaben
über die vor Beginn der Studie angenommene Umsatzsteigerung im Zuge der erweiterten
Zulassung machen.
Einen Schätzwert erhält man, wenn die Verschreibungszahlen im Segment der
chronischen Sinusitis zugrunde gelegt werden. Im Zeitraum von Juli 2000 bis Juni 2001
wurden allein in Deutschland 3,4 Millionen Verschreibungen bei chronischer Sinusitis
registriert [2]. Bei einem angenommenen Marktanteil von 10% und einem Verkaufswert von
€ 25,17 pro Packung [65] kann man ein potentielles Umsatzvolumen von € 8,56 Millionen auf
dem deutschen Markt errechnen.
Geht man nun davon aus, dass das Medikament gleichmäßig über das Jahr verteilt
eingenommen wird – es handelt sich ja um die Zulassung für chronische Sinusitis, welche
nicht saisonal gebunden ist – so ergibt sich ein Umsatzzuwachs von etwa € 23.450,00 pro
Kalendertag. Diese Zahl soll dazu dienen, einen Geldwert des Zeitvorteils zu ermitteln, den
die ausschließliche Verwendung von PDAs erbracht hätte. Im Vergleich zu den von Lampe
57
und Weiler angegebenen US $ 1.000.000,00 pro Tag [47] wirkt diese Summe sehr gering.
Selbst unter Berücksichtigung des Wechselkurses ist dies eine um mehr als das dreißigfach
höhere Schätzung. Da nicht bekannt ist, welche Medikamente betrachtet wurden, um zu
einem solchen Wert zu gelangen, und vermutlich der amerikanische Markt als Referenz
genommen wurde, wird in dieser Arbeit nur der hier hergeleitete Betrag verwendet.
Papier
Offizielles Ende der Studie war, wie bereits erwähnt (vergleiche Abschnitt 3.1.3.2),
der 02. Januar 2004. Die Übertragung der CRFs und Tagebücher fand in der Zeit zwischen
dem 12. Januar 2004 und dem 15. März 2004 statt. Dies war der Termin, zu welchem der so
genannte Blind Review (Deutsch: "blinder Report") fertig gestellt sein musste. Es ist sehr
nachteilig für die Bestimmung der virtuellen Kosten, dass die CRFs in dieser Studie
handschriftlich dokumentiert wurden und ihre Kontrolle, die Übertragung in die vorgesehene
Datenbank und die Klärung von fehlenden oder uneindeutigen Einträgen erst am 14.03.04
vollständig abgeschlossen war. Diese Arbeiten wurden zum Teil parallel zur Übertragung der
Tagebuchwerte gemacht. Es ist nicht möglich, beide Zeitspannen unabhängig zu betrachten,
da einige Personen an beiden beteiligt waren und es nicht abzuschätzen ist, in welcher Zeit die
alleinige Übertragung der CRFs möglich gewesen wäre, ohne Berücksichtigung der
Übertragung der Tagebücher. Um vollkommen spekulative Werte zu vermeiden, soll die
Übertragung der CRFs außer Acht gelassen werden und die Betrachtung der virtuellen Kosten
durchgeführt werden, als habe die Übertragung der CRFs keinen verzögernden Einfluss auf
den Abschluss der Studie gehabt. Der Zeitwert, den man so erhält ist zwar, was diese Studie
betrifft, nicht realistisch, ermöglicht aber einen Vergleich von P&P- und PDA-Tagebüchern.
Bei dieser Studie kommt hinzu, dass die in Abschnitt 1.4.3.6 erläuterte Formel für eine
mögliche Zeitersparnis durch Vervielfachung der Arbeitskräfte nicht in Betracht kam. Zwar
waren mehrere Personen mit der Übertragung der Werte betreut, jedoch war es nicht möglich,
gleichzeitig an mehreren Computern zu arbeiten. Bei Abspeicherung der neu eingetragenen
Werte von einem Arbeitsplatz aus wären diese überschrieben worden, wenn ein zur selben
Zeit aktiver Mitarbeiter daraufhin seine Daten abgespeichert hätte. Es wäre nötig gewesen,
jeden Mitarbeiter eine eigene Datei anlegen zu lassen und diese später in einer einzigen
Zentraldatei zusammenzufassen, oder servergestützt gleichzeitig an derselben Datei zu
arbeiten. Die vielen Probleme, welche dadurch hätten entstehen können (Probleme bei der
zusätzlichen Übertragung, Entstehung von unnötigen Fehlern oder mehrfachen Datensätzen),
führten zu der Entscheidung, die Eingabe der Daten an nur einem Arbeitsplatz durchzuführen.
58
Zwischen dem 12.01. und dem 15.03.04 lagen genau 63 Kalendertage, was einem
zusätzlichen Umsatz von ungefähr € 1.477.350,00 entspricht, der durch die zeitliche
Verzögerung der Übertragung vermutlich verloren gegangen wäre.
PDA
Theoretisch sollte bei Verwendung von PDAs, nach dem dargestellten Konzept der
virtuellen Kosten, in der Phase der Datenübertragung eine Reduzierung auf ein absolutes
Minimum zu erreichen sein, im Idealfall sogar auf null. Da keine Daten von Patienten
erhalten wurden, ist eine Aussage zu diesem Punkt auf Grundlage dieser Studie nicht zu
machen.
Wenn man bedenkt, dass es aber trotz der überaus schnellen Übertragung der Daten in
die Datenbank möglich ist, dass aus verschiedensten Gründen selbst bei der Verwendung von
PDAs eine Zeitverzögerung auftritt, wie etwa durch Datenaustausch zwischen verschiedenen
Stellen, ist es angebracht, eine pauschale Zeitverzögerung von einer Woche anzunehmen, um
einer zu positiven Bewertung der PDAs entgegenzuwirken. Eine Woche für die Übertragung
der elektronisch erfassten Daten ist nach Meinung des Autors eine realistische Schätzung,
entsprechend einer Reduktion von 88,9%. Bisherige Autoren haben die Zeitersparnis
niedriger angegeben [19, 46, 76], ohne jedoch die Art und Struktur der Datenübertragung im
Rahmen ihrer Arbeiten zu erläutern, weshalb eine Vergleichbarkeit der Reduktionswerte nicht
zu überprüfen ist. Es ergeben sich somit für die Verwendung der PDA-Tagebücher virtuelle
Kosten in Höhe von € 164.150,00 für sieben Tage Verzögerung.
Zu beachten bleibt, dass in dieser Studie die CRFs handschriftlich ausgefüllt wurden
und die Korrektur und Datenbankübertragung Zeit in Anspruch genommen hat, die im selben
Umfang auch bei der Verwendung von PDAs verloren gegangen wäre. Leider ist es
unmöglich zu sagen, wie viele Tage vor dem 15.03.04 die Erstellung des Blind Reviews
möglich gewesen wäre, hätte man ausschließlich elektronische Tagebücher verwendet.
3.1.4 Implementierung des Kostenmodells
Um einen Vergleich mit der elektronischen Version zu erleichtern, soll zunächst nur
die Rechnung für die Papiertagebücher aufgestellt werden. Im Folgenden wird dann die, den
Umständen entsprechend deutlich kompliziertere, Rechnung für die PDAs besprochen
werden.
59
Papier
Mit den in Abschnitt 3.1.3 und folgenden beschriebenen Werten lässt sich so für alle
drei Phasen gemeinsam, von Vorbereitung der Studie bis zu deren Nachbereitung, folgendes
Ergebnis feststellen:
∑ P&P
+ nPat * (1,2 * dKP&P + ALP&P * dKLM * 15a)
∑ P&P
= € 31,25 / h * (8 h + 7 h) + € 8,02 / h * (0 h + p(F) * 0 h * 59 * 112d) +
7,75 h * € 31,25 / h + 7,25 h * € 8,02 / h + 137 h * € 0,00 / h + 100 * 1,2 * € 16,82
+ 59 * 0,00035m³ * € 60,00 / m³a * 15a
∑ P&P = € 2.806,07
Gleichung 13: Einsetzen der Werte für P&P
Es fällt auf, dass nPat mit zwei verschiedenen Werten eingesetzt wurde. Dies liegt
daran, dass die Patientenzahl vor Beginn der Studie und währenddessen unterschiedlich war
(vergleiche Abschnitt 3.1.3.2). Der Term für die Übertragung der Daten in die Datenbank
(2 * tÜt * nPat* tStudie * GKC) wurde, wie in Abschnitt 3.1.3.3 erläutert, als dreigeteilte Summe
für alle Tagebücher zusammen angegeben, da eine Umrechnung auf einen Wert pro Tagebuch
beim Vorgehen wie in dieser Studie nicht sinnvoll ist.
Es ist, neben dem Vergleich der Gesamtwerte, auch aufschlussreich, eine
Gegenüberstellung der Werte der einzelnen Phasen zu betrachten, da sich einzelne Argumente
unter Umständen besser überprüfen lassen. Ein Beispiel ist die vermutete Zeit- und damit
Kostenersparnis bei der Übertragung der Patientendatensätze, welche im Rahmen des
Kostenmodells mit den Aufbewahrungskosten gemeinsam die Phase der Nachbereitung fallen
(vgl. Abschnitte 1.4.3.5 und 1.4.3.6). Zu diesem Zweck sollen die Einzelterme noch einmal
näher betrachtet werden:
60
∑ P&P I
= (tDesign + tKontrolle) * GKA + dKP&P * 1,2 * nPat
∑ P&P I
= (8 h + 7 h) * € 31,25 / h + € 16,82 * 1,2 * 100
∑ P&P I = € 2.487,15
Gleichung 14: Einsetzen der Werte der Phase I für P&P
∑ P&P III = nPat * 2 * tÜt * GKC * tStudie + ALP&P * dKLM * 15a
∑ P&P III = 7,75 h * € 31,25 / h + 7,25 h * € 8,02 / h + 137 h * € 0,00 / h + 59 * 0,00035m³
*€
60,00 / m³a * 15a
∑ P&P III = € 318,92
Gleichung 15: Einsetzen der Werte der Phase III für P&P
Wie man erkennt sind unter den Vorraussetzungen der Beispielstudie auch bei
Betrachtung der Papiertagebücher die Kosten der Vorbereitung und Anschaffung (Phase I)
deutlich höher als die Kosten der Auswertung und Datenübertragung (Phase III).
PDA
Um einen Gesamtterm für die Verwendung der PDAs zu erstellen ist es nötig, alle
Werte zu kennen, da sonst ein Auflösen aller Variablen nicht möglich ist. Die fehlenden
Werte sollen deswegen hier noch einmal einzeln besprochen werden. Es soll dabei gezeigt
werden, dass alle Variablen der Phasen II und III gleich Null gesetzt werden können, weil für
sie ein, im Vergleich zum Gesamtbetrag, sehr geringer Wert oder ein Wert gleich Null zu
erwarten gewesen wäre. Dieses Vorgehen ist hypothetisch, soll jedoch helfen, zumindest
einen Näherungswert für die Verwendung der PDAs angeben zu können.
Die Schulung der Patienten wurde in dieser Studie von den betreuenden Ärzten
durchgeführt. Wie bereits in Abschnitt 3.1.3.2 erwähnt, wurden diese pauschal pro Patient
61
entlohnt, weshalb die Gehaltsklasse, die als Faktor im Term für die Schulungskosten auftritt
in diesem Fall gleich Null ist, wodurch das ganze Argument den Wert Null erhält. Ein Ausfall
eines Gerätes innerhalb des Studienzeitraums wäre unwahrscheinlich gewesen, wie bereits
beschrieben wurde (vgl. Abschnitt 1.4.3.1). Demzufolge sollen auch die Werte für die
Wahrscheinlichkeit einer Reparatur und eines Totalausfalls, p(R) und p(T) den Wert Null
erhalten. Es war weiterhin vorgesehen, die gesonderte Betreuung der Patienten mit PDA dem
Autor der vorliegenden Arbeit zu überlassen, welcher als Doktorand die Gehaltsklasse GKBD
mit dem Wert € 0,00 / h gehabt hätte. Gleiches gilt für die Datenübertragung, deren
Konvertierung und die Erstellung des Algorithmus dazu, sowie für die Probandenhotline,
weshalb auch diese Werte, unabhängig von der tatsächlichen Dauer, letztendlich mit Null
multipliziert worden wären.
Es ist anzunehmen, dass alle im Rahmen der Studie angefallenen Daten auf einer
einzigen CD hätten gespeichert werden können. Zum Thema der Aufbewahrung lässt sich
sagen, dass das Volumen einer normalen CD-Hülle so gering ist (177,5 * 10-6m³ pro CD), dass
das Produkt dieses Volumens mit den Lagerkosten (€ 0,01 / a) unbedeutend gewesen wäre.
Würde an Stelle einer regulären CD-Hülle gar ein so genanntes Slim-Case (Deutsch:
"schlanke Hülle") (88,75 x 10-6m³ pro CD, € 0,005 / a) oder eine Spindel (bei Verwendung
einer Spindel für 50 CDs: 55,42 x 10-6m³ pro CD) zur Aufbewahrung verwendet, erhält man
einen noch um einiges geringeren Wert (€ 0,003 / a).
Zusammengefasst können also alle Werte der Phase II und III für PDA als gleich Null
angenommen werden und sind im Folgenden nicht weiter aufgeführt. Damit ergibt sich:
∑ PDA = Σ PDA I
∑ PDA
= dKHW * nPat + [(tKaufHW + tTestHW) * nPat + tSW + tTestSW] * GKA + (tAlg + tHOErstellung
+ tVorbereiten * nPat) * GKBD + dKHO * nPat + € 88,00
∑ PDA
= € 169,65 * 10 + [(0,8 h + 0,4 h) * 10 + 120 h + 4 h] * € 31,25 / h + (0 h + 5 h +
0,2 h * 10) * € 0,00 / h + € 0,104 * 10 + € 88,00
∑ PDA = € 6.035,54
Gleichung 16: Einsetzen der Werte für PDA
62
3.1.4.1 Vergleich
Um letztendlich beurteilen zu können, welche der beiden bearbeiteten Möglichkeiten
zur Erfassung der Patientendaten die kostengünstigere ist, genügt es nicht, die beiden im
vorhergehenden Abschnitt 3.1.4 genannten Endsummen zu vergleichen. Es gilt zu
berücksichtigen, dass in den Rechnungen drei verschiedene Patientenzahlen (nPat) vorkommen
(10, 59 und 100). Um eine vergleichbare Basis zu errechnen, sollen alle Werte auf eine
Patientenzahl von nPat = 100 hochgerechnet werden, die ursprünglich geplante Anzahl an
Probanden. Man erhält die Vergleichssummen (∑V), wenn man die folgenden Schritte
durchführt.
Für die Verwendung der Papiertagebücher wird die Teilsumme der dritten Phase auf
100 Patienten hochgerechnet:
∑V P&P = ∑ P&P I + ∑ P&P III * 100 / 59
∑V P&P = € 3.027,69
Gleichung 17: Angleichung der Gesamtsumme für P&P
Die Umrechnung des PDA-Terms erfolgt, indem die fixen Kosten, sowie die
Anschaffungszeiten, multipliziert mit der Gehaltsklasse GKA, für 90 Patienten hinzuaddiert
werden.
∑V PDA = Σ PDA I + [dKHW + dKHO +
(0,8 h + 0,4 h) * GKA] * 90
∑V PDA = € 24.688,40
Gleichung 18: Angleichung der Gesamtsumme für PDA
Wäre die Studie mit insgesamt 100 Patienten durchgeführt worden, hätte sie bei einer
Verwendung von ausschließlich Papiertagebüchern schätzungsweise € 3.027,69, bei
Verwendung von ausschließlich PDAs für alle Patienten in etwa € 24.688,40 gekostet.
Auffälligerweise sind es in beiden Fällen im Wesentlichen die Anschaffungs- und
Planungskosten der Phase I, die ins Gewicht fallen. Die Kosten der Übertragung der
Papiertagebücher hätten bei planmäßiger Durchführung mit vermutlich € 509,04 nur 16,8%
63
der Gesamtkosten ausgemacht, was nicht zuletzt am Einsatz von Doktoranden liegt. Die
ausschließliche Verwendung von PDAs hätte bei der betrachteten Studie einer Vervielfachung
der Durchführungskosten um den Faktor 8,2 bedeutet. Es ist also nicht verwunderlich, dass
angesichts solcher Zahlen die Bereitschaft zur Verwendung von PDAs auch und vor allem
eine Frage der Studienkosten und der verfügbaren Geldmittel ist.
Die Zusammenführung aller Faktoren ermöglicht nun die Beurteilung der
Studienkosten
aus
wirtschaftlicher
Sicht.
Nachdem
die
Anschaffungs-
und
Durchführungskosten einen deutlichen Kostenvorteil zugunsten der handschriftlichen
Tagebücher ergeben, sollte man noch die virtuellen Kosten mit einbeziehen. Dann erhält man
die Gesamtwerte € 1.480.377,69 für die Kosten Papiertagebücher und € 188.838,40 für die
Kosten der elektronische Version. Dies entspricht einem vermutlichen Preisvorteil der PDAs
von etwa € 1.291.539,29 bezüglich der Studie "NASONEX bei chronischer Sinusitis". Diese
Zahl übersteigt die Durchführungskosten sowohl für elektronische (Faktor 52) als auch für
Papiertagebücher (Faktor 380) um ein vielfaches. Dieses derart deutliche Ergebnis ist von
enormer Tragweite, da sich hierdurch der Fokus der Kostenbetrachtung auf die Zeit nach der
Datenerfassung
verschiebt.
Zusätzlich
unterstreicht
es
die
Wichtigkeit
eines
Gesamtvergleiches, der die virtuellen Kosten berücksichtigt, wie es in dem Kostenmodell
dieser Arbeit vorgesehen und geschehen ist.
3.2 Vergleichsrechnungen
In diesem Abschnitt werden drei verschiedene Vergleichsrechnungen erstellt, die
zeigen sollen, welche Kosten zu erwarten sind, wenn man auf dem Markt offen zugängliche
Ressourcen nutzt. Dadurch wird es möglich, in Abschnitt 4 zu diskutieren, ob und in welchem
Ausmaß die Ergebnisse der Beispielstudie (siehe Abschnitt 3.1) verallgemeinert werden
können. Zusätzlich ermöglicht die Erstellung von drei Vergleichsszenarien eine Überprüfung
der Anwendbarkeit des Kostenmodells auf unterschiedliche Anforderungen. So ist es denkbar,
dass eine besonders umfangreiche Studie oder eine Studie, die besondere Ansprüche an die
Dokumentationsmedien stellt, durch das Kostenmodell nicht ausreichend dargestellt werden
kann oder sich die Kosten deutlich zum Nachteil für eines der beiden Verfahren verändern.
Deshalb handelt es sich bei den im Folgenden erläuterten Rechnungen um insgesamt drei
Szenarien, von denen das erste in Umfang und Art der verwendeten Ressourcen dem
Anwendungsbeispiel aus Abschnitt 3 nachempfunden ist, um dieses besser bewerten zu
können. Das zweite orientiert sich bezüglich der verwendeten Dokumentationsmittel ebenfalls
an dem Anwendungsbeispiel, bezieht sich aber auf eine um den Faktor zehn umfangreichere
64
Stichprobe. Das dritte Szenario entspricht im Umfang dem Anwendungsbeispiel, bedient sich
aber Ressourcen des oberen Preissegmentes, sowohl bezüglich der PDAs als auch der
Papiertagebücher. Gemeint ist damit etwa die Verwendung von Farbdrucken statt solcher in
schwarzweiß, sowie die Verwendung vergleichsweise teurer Geräte.
In den folgenden Abschnitten 3.2.1 und 3.2.2 werden die wesentlichen Faktoren für
die Erstellung der Vergleichsrechnungen erläutert. Bei der Angabe dieser Vergleichswerte
stößt man rasch auf ein grundlegendes Problem: Für die direkten Kosten lassen sich relativ
problemlos Vergleichswerte finden, nicht jedoch für die indirekten, also personalabhängigen,
Kosten. Das hängt damit zusammen, dass die direkten Kosten im wesentlichen
Einkaufskosten sind, also von externen Faktoren abhängen. Diese Faktoren sind vielfältig,
werden aber von den entsprechenden Unternehmen direkt auf die Verkaufspreise
aufgeschlagen. Damit sind sie für die jeweilige CRO unerheblich, da das Hauptinteresse der
Preis ist, zu welchem die Güter erworben werden können. Bei den indirekten Kosten befinden
sich die Einflussgrößen innerhalb der CRO und können somit wahrscheinlich durch
Prozessoptimierungen beeinflusst werden. Deren Erfassung und Einordnung ist deutlich
komplexer. Dinge wie das Betriebsklima, Motivation und individuelle Begabung der
Mitarbeiter für zugeteilte Aufgaben können betriebspsychologisch erfasst und in das
Kostenmodell eingegliedert werden, wenn es erwünscht ist. Diese Arbeit kann diesen
Anspruch nicht erfüllen. Die in den folgenden Abschnitten angegebenen indirekten Kosten
ergeben
sich
deshalb
aus
Hochrechnungen,
welche
auf
den
Messwerten
des
Anwendungsbeispiels in Abschnitt 3.1 basieren. Die entsprechenden direkten Kosten sind das
Ergebnis von Stichproben, die unabhängig erhoben wurden. Es handelt sich dabei um Werte,
die das Verhältnis verschiedener Kosten zueinander darstellen, nicht aber als verlässliche
Referenz
für
Angebote
zu
einem
anderen
Zeitpunkt
dienen
können,
da
eine
Kostenbetrachtung am freien Markt immer nur eine Momentaufnahme darstellt.
3.2.1 Papier
Die zu diskutierenden Details im Bezug auf die Verwendung von Papiertagebüchern
ergeben sich aus den im Abschnitt 2.2 vorgestellten Einzelaspekten.
3.2.1.1 Tagebuchdesign
Vergleichswerte zum Kostenaufwand des Tagebuchsdesigns können an dieser Stelle
wegen der fehlenden Daten anderer Autoren nicht angegeben werden. Eine genauere
65
Erläuterung dieses Umstandes erfolgt in der Diskussion in Abschnitt 4. Für die Berechnung
der Kostenmodelle werden deshalb die Werte des Anwendungsbeispiels übernommen.
3.2.1.2 Druckkosten
Als wesentlicher Aspekt der Kostenstruktur sind im Bereich der Papiertagebücher die
Druckkosten von zentraler Bedeutung (siehe auch Abschnitt 2.2.1.1). Um die Ergebnisse des
Anwendungsbeispiels einordnen zu können sind auch in diesem Fall Vergleichsangebote
notwendig. Die eingeholten Angebote orientieren sich an den oben kurz beschriebenen
Szenarien. Eine genauere Beschreibung ist in Abschnitt 4.3 zu finden. Der Umfang der
Stichprobe ist gering, da von angeschriebenen 16 Unternehmen nur sechs bereit waren, ein
Angebot zu unterbreiten. Diese sind im Folgenden aufgelistet.
Anbieter
120 x 112 Seiten in s/w
120 x 112 Seiten in Farbe
Gesamt
Pro
Exemplar
Gesamt
Pro
Exemplar
Gesamt
Pro
Exemplar
A&O Fischer [W1]
€ 1322,60
€ 11,02
€ 3690,50
€ 3,08
€ 2603,00
€ 21,69
AusDRUCK [W3]
€ 447,60
€ 3,73
€ 3159,82
€ 2,63
€ 1048,55
€ 8,74
Laserline [W24]
€ 552,75
€ 4,61
€ 910,66
€ 7,59
Polycopy [W33]
€ 328,68
€ 2,74
€ 2106,00
€ 1,76
€ 366,12
€ 3,05
Offsetdruckerei
Gunter Dünnbier
[W29]
€ 348,05
€ 2,90
€ 1930,75
€ 1,61
€ 724,35
€ 6,04
Orschel Verlag
[W30]
€ 321,60
€ 2,68
€ 1293,00
€ 1,08
€ 1926,00
€ 16,05
€ 3321,28
€ 27,68
€ 12180,07
€ 10,15
€ 7578,68
€ 63,16
€ 553,55
€ 4,61
€ 2436,01
€ 2,03
€ 1263,11
€ 10,53
Total
Mittelwert
Standardabweichung
€ 2,08
€ 0,75
€ 4,50
Tabelle 11: Angebotspreise Papiertagebücher
3.2.1.3 Datenübertragung und Auswertung
Wenn man annimmt, dass die bei der Studie "NASONEX bei chronischer Sinusitis"
gemessene Übertragungsgeschwindigkeit der Patientendaten repräsentativ ist – ein Umstand
der im Rahmen dieser Arbeit nicht überprüft werden kann – dann ergibt sich für die Eingabe
66
der kompletten Daten einer Studie mit 100 Patienten ein Gesamtaufwand von
0,0115 h * 112 * 2 * 100 = 258 h. Setzt man eine durchschnittliche Arbeitszeit der Mitarbeiter
von 40 h pro Woche an, erhält man eine Dauer der Eingabe von 6,45 Wochen, entsprechend
45 Tagen.
3.2.1.4 Lagerung
Aus den im Anwendungsbeispiel genannten Zahlen ergeben Lagerkosten in Höhe von
insgesamt € 2,10 im Jahr und € 31,49 für 100 Tagebücher in den gesamten 15 Jahren der
vorgeschriebenen Lagerzeit. Der Gesamtbetrag liegt damit in der Größenordnung der Kosten
einer einzigen Arbeitsstunde eines wissenschaftlichen Mitarbeiters, beziehungsweise von
etwa 1% der Gesamtkosten der Papiertagebücher. Es werden an dieser Stelle keine Mietpreise
tabellarisch als Vergleichswerte herangezogen, da die Relevanz gering ist. Angesichts des
geringen Anteils an den Gesamtkosten ist es unwahrscheinlich, dass die Entscheidung
zwischen Papier und PDA auf Grundlage der Lagerkosten getroffen wird. Um vollständige
Vergleichsrechnungen erstellen zu können, werden im Folgenden die Lagerkosten aus
Abschnitt 3.1. übernommen.
3.2.2 PDA
Wie bereits im Abschnitt 2.2 vorgestellt, handelt es sich bei den wesentlichen
Kostenfaktoren für die PDA-Verwendung um solche, die vor Beginn der Datenerfassung
anfallen. Es werden in diesem Abschnitt zunächst die Materialkosten und anschließend die
variablen, weil personalabhängigen, Kosten diskutiert.
3.2.2.1 Anschaffungskosten der Geräte
Um einen repräsentativen Überblick geben zu können wurden 158 Angebote von 11
Anbietern erfasst (siehe Tabelle 12 und Tabelle 17). Es sind jeweils alle Angebote eines
Händlers aufgeführt, die in die Kategorie PDA fallen. Sogenannte Smartphones – Telefone,
welche auch über Funktionen mancher PDAs verfügen, wie etwa die Wiedergabe von
Musikdateien oder erweiterte Kalenderfunktionen – sind nicht aufgeführt. Alle Angebote
stammen von Internethändlern, sind an Privatkunden gerichtet und wurden am 18. März 2007
eingeholt. Eventuelle Rabatte für den Einkauf großer Mengen Geräte werden an dieser Stelle
nicht berücksichtigt.
67
Cxtreme (Conrad) [W15]
Cyberport GmbH [W16]
Dell GmbH[W17]
BUG Computer
Components AG [W6]
Workstation Hannover
GmbH [W37]
Misco Germany Inc. [W27]
E-tail GmbH [W22]
PDA Max [W32]
ProMarkt Online GmbH
[W35]
Gesamt
Azahl der
Angebote
CSV-Direct.de [W9]
PDA
Computeruniverse.net
GmbH [W11]
Anbieter
23
6
7
7
4
18
20
16
23
30
4
158
Total (in €)
8330,00 2123,37 2321,53 2401,40 1532,00 7048,22 7555,00 5816,06 8491,07 11208,98 1571,00 58398,63
Mittelwert
€ 362,17 € 353,90 € 331,65 € 343,06 € 383,00 € 391,57 € 377,75 € 363,50 € 369,18 € 373,63 € 392,75 € 369,61
Median
€ 354,00 € 350,23 € 358,03 € 287,90 € 332,50 € 386,74 € 373,50 € 369,44 € 357,49 € 359,00 € 377,50 € 360,29
Tabelle 12: Angebotspreise von PDAs im Internet (verkürzt, siehe auch Tabelle 17)
Die hier aufgeführten Preise stellen keine Messwerte im engeren Sinne dar. Es handelt
sich um Werte, welche aufgrund marktwirtschaftlicher Überlegungen festgesetzt wurden.
Auch wird ein Käufer nicht zufällig einen der aufgeführten PDAs erwerben, sondern Preis,
Leistung und notwendige Systemvoraussetzungen gegeneinander abwägen. Folgerichtig sind
die statistischen Ergebnisse dieser Tabelle nur als Orientierungshilfe bezüglich des
Preisniveaus im Allgemeinen zu verwenden. Sie sind darüber hinaus im Rahmen dieser Arbeit
wichtig, da sie als Grundlage für die exemplarischen Rechnungen in Abschnitt 4.3 dienen
werden. Aus den 158 erfassten Angeboten lässt sich eine Standardabweichung von
SD = € 116,18 errechnen.
Zur Beurteilung der Geldwertangaben aus Abschnitt 3.1.3.1 muss man die hier
aufgeführten Preise in Relation zu dem Mittelwert der Geräte der Beispielstudie inklusive
Zubehör setzen. Es darf deswegen der Mittelwert inklusive Zubehör verglichen werden, weil
die Angebote aus Tabelle 12 das in der Beispielstudie extra zu beschaffende Zubehör, wie
spezielle Akkus, Schutzhüllen und Speicherkarten, im Lieferumfang beinhalten. Auch ohne
verschiedene Szenarien durchgerechnet zu haben, ist ersichtlich, dass der im Abschnitt 3.1.3.1
angegebene Mittelwert von € 169,65 pro Gerät mit Zubehör günstiger ist als die große
Mehrheit der Angebote. Nur zwei der momentan käuflichen PDAs liegen in diesem
Preissegment. Dies sind zum einen der "Palm Z22", der mit € 98,90 bis € 122,08 bei allen
Händlern deutlich unterhalb dieses Preises liegt und der "HP iPAQ rx4240", welcher mit
€ 182,07 bis € 229,00 leicht teurer ist. Die Kosten der Beispielstudie zu diesem Punkt sind
also nicht mit Sicherheit repräsentativ, selbst für das untere Preissegment.
68
3.2.2.2 Softwareerstellung
Der Kostenaufwand für die komplette Softwareerstellung für PDAs mit allen
Funktionen des in der Studie verwendeten Programms beträgt nach einer Schätzung von
Netcomplett Software und Service aus Halle etwa € 2.500,00. Von den 18 angeschriebenen
Unternehmen,
die
sich
mit
Softwareerstellung
befassen,
war
dies
der
einzige
Kostenvoranschlag, der ohne die Aussicht auf eine tatsächliche Auftragserteilung erstellt
wurde.
3.2.2.3 Handouts
Die Erstellung der Handouts für die Patienten und begleitenden Ärzte scheint auf den
ersten Blick im Vergleich zu anderen Punkten einen relativ geringen Einfluss auf die
Gesamtkosten zu haben. Bei entsprechendem Umfang der Handouts ist jedoch denkbar, dass
der entstehende Aufwand durchaus relevant wird. Um dies beurteilen zu können sind
Vergleichswerte notwendig, die in Tabelle 13 und Tabelle 18 dargestellt. Die Anzahl der
Seiten pro Handout ist in den Vergleichsrechnungen sechs statt vier Seiten wie in Abschnitt
3.1, da jeweils zwei Fehlerprotokolle pro Patient vorgesehen werden.
1000 x 6 Seiten in s/w 100 x 6 Seiten in Farbe
Preis pro
Seite
Gesamt
Preis pro
Seite
Gesamt
Preis pro
Seite
Gesamt
Total
€ 0,688
€ 412,62
€ 0,614
€ 3682,20
€ 5,915
€ 3549,00
Mittelwert
€ 0,053
€ 31,74
€ 0,047
€ 283,25
€ 0,455
€ 273,00
Anbieter
Standardabweichung
€ 9,3421
€ 94,8229
€ 118,8571
Tabelle 13: Kopierkosten für Handouts (verkürzt, siehe auch Tabelle 18)
3.2.2.4 Patientenschulung und Support
Im Bereich der personalabhängigen Kostenpunkte ist zunächst die für PDAs
spezifische Patientenschulung anzusprechen, welche über das Ausmaß einer vergleichbaren
Schulung bei Verwendung von Papiertagebüchern hinausgeht. Je komplexer das verwendete
Programm zur Datenerfassung und die entsprechende Benutzeroberfläche sind, umso
intensiver und zeitaufwändiger wird eine solche Schulung ausfallen. Analog ist zu vermuten,
dass die Verwendung komplizierter Software auch eine verstärkte Nutzung der Hotline mit
sich bringt. Um zu diesen Punkten brauchbare Vergleichswerte zu erhalten wäre es nötig, eine
Vergleichsstudie mit diesem Ziel durchzuführen. Theoretische Überlegungen und Modelle
sind wenig hilfreich, da sie fehleranfällig sind und einer wissenschaftlichen Grundlage
69
entbehren. Für eine detaillierte Beurteilung ist folglich darauf hinzuweisen, dass bezüglich des
Schulungsaufwandes und der Bereitstellung einer Hotline noch Forschungsbedarf besteht.
Diese Punkte sollten in zukünftigen Studien berücksichtigt werden und nach genauerer
Betrachtung dort diskutiert werden. In den Vergleichsrechnungen werden, ebenso wie in
Abschnitt 3.1.3.2, der Schulungsaufwand und der Support nicht mit aufgeführt.
3.2.2.5 Datenübertragung
Als weiterer Kostenpunkt gilt es, die Datenübertragung zu bewerten. Das Problem
besteht auch hier darin, dass es keine detaillierten Daten aus vorhergehenden Studien gibt,
welche eine detaillierte Beurteilung erlauben würden. Von den in Abschnitt 1.4.3.5 genannten
Studien bezieht sich keine ausreichend genau auf den Zeitaufwand der Datenübertragung von
Patiententagebuchdaten der PDAs in eine Datenbank. Dort werden zwar Zeitvorteile genannt,
diese aber nicht so dargelegt, dass man darauf basierend eine Hochrechnung für extrem
umfangreiche oder komplexe Tagebücher durchführen könnte. Es ist also auch hier zu
bemerken, dass die Datenlage nicht ausreichend ist, um eine verlässliche Diskussion und
brauchbare Vergleichrechnungen zu erstellen. Die Datenübertragung ist somit ein weiterer
Punkt, der in zukünftigen Studien detailliert zu untersuchen ist.
3.2.3 Direkte Vergleichsrechnung
Um unnötige Wiederholungen zu vermeiden und aus Gründen der Übersichtlichkeit,
wird an dieser Stelle analog zu vorangegangenen Abschnitten zwischen Papier und PDA
unterschieden. Es werden direkt die Gesamtterme verwendet. Die wesentlichen Parameter
sind die Patientenzahl mit nPat = 100, sowie die Dauer der Studie und damit der Umfang der
Papiertagebücher, welcher mit 112 Seiten identisch ist.
3.2.3.1 Kosten für Papier und PDA
Papier
Aus den Erläuterungen in Abschnitt 4.2.1 geht hervor, dass der einzige variierende
direkte Geldwert die Druckkosten sind. Es wird statt des Preises von € 16,82 der Mittelwert
aus Tabelle 12 von € 4,61 pro Exemplar verwendet, welcher in Umfang und Qualität dem
Anwendungsbeispiel am ehesten entspricht. Die Kosten für die Dateneingabe, genauer gesagt,
die Zusammensetzung dieser Kosten aufgrund der verschieden qualifizierten und entlohnten
Personen, die sie durchführen, werden aus Abschnitt 3.1.3.3 übernommen. Der Grund hierfür
70
ist der Mangel an repräsentativen Vergleichswerten (siehe Abschnitt 3.2.1.3). Nach Einsetzen
in die Formel ergibt sich somit:
∑ P&PSI
∑ P&PSI
= € 31,25 / h * (8 h + 7 h) + € 8,02 / h * (0 h + p(F) * 0 h * 59 * 112d) +
(7,75 h * € 31,25 / h + 7,25 h * € 8,02 / h + 137 h * € 0,00 / h) * 100 / 59 +
100 * (1,2 * € 4,61 + 0,00035m³ * € 60,00 / m³a * 15a)
∑ P&PSI = € 1.562,49
Gleichung 19: Vergleichsrechnung I für P&P
Dies sind gerade einmal 52% der Hochrechnung aus Gleichung 17. Allein durch
wirtschaftliche Planung der Druckkosten der Tagebücher hätten somit bei planmäßiger
Durchführung allein bei dieser Studie vermutlich € 1.465,20 eingespart werden können.
PDA
Zusammenfassend können die im Folgenden beschriebenen Annahmen gemacht
werden, um die Gleichung für die Verwendung von PDAs rasch implementieren zu können.
Die Zeit zur Beschaffung der Geräte ist beim Kauf über einen Händler vermutlich deutlich
geringer, als der Kauf über EBAY INC [W20], wie dies im Anwendungsbeispiel geschehen
ist. Zusätzlich ist eine Auswirkung im Sinne einer verspäteten Marktreife des betreffenden
Medikaments nicht zu erwarten, da es sich um einen in der Planungsphase parallel laufenden
Prozess handelt (siehe auch Abschnitt 2.2.1). Aus diesen Gründen wird der Zeitaufwand der
Anschaffung der Geräte als vernachlässigbar betrachtet und in der Rechnung nicht weiter
berücksichtigt. Ebenso entfällt der Zeitaufwand für die Softwareerstellung und deren
Validierung, wenn diese extern erstellt wird. Stattdessen fließt der Wert dKSW = € 2.500,00 in
die Rechnung mit ein. Es gelten weiterhin alle Einschränkungen wie oben beschrieben
bezüglich dieses Wertes. Er ist das Ergebnis einer Stichprobe und damit nicht repräsentativ,
jedoch notwendig, um einen Näherungswert für die Gesamtgleichung geben zu können. Das
71
Studienhandy wird mit aufgeführt. Als Kaufpreis der PDAs wird der Preis eines günstigen
Gerätes gewählt. Um nicht ein spezielles Gerät auswählen zu müssen, wird an dieser Stelle
der Mittelwert abzüglich der einfachen Standardabweichung verwendet (€ 253,43). Da
entsprechend dem Studienumfang 100 Handouts mit jeweils 6 Seiten vorgesehen werden
sollen, um der Originalstudie möglichst zu entsprechen, wird als Preis der Wert € 0,3174 pro
Exemplar angesetzt (siehe Tabelle 13). Es ergibt sich:
∑ PDASI
= dKHW * nPat + dKSW + (tAlg + tHOErstellung + tVorbereiten * nPat) * GKBD
+ dKHO * nPat + € 88,00
∑ PDASI
= € 253,43 * 100 + € 2.500,00 + (0 h + 5 h + 0,2 h * 100) * € 0,00 / h +
€ 0,3174 * 100 + € 88,00
∑ PDASI = € 27.962,74
Gleichung 20: Vergleichsrechnung I für PDA
Die Mehrkosten bezogen auf Gleichung 18 betragen € 3.274,34. Der Erwerb der PDAs
über EBAY INC [W20], wie in der Studie "NASONEX bei chronischer Sinusitis"
geschehen, erscheint also aus wirtschaftlicher Sicht durchaus sinnvoll. Durchschnittlich
günstige Geräte erhöhen die Gesamtkosten bei Erwerb im Einzelhandel in dieser
Vergleichsrechnung um etwa 13%. Ohne die im direkten Vergleich günstigere
Softwareerstellung erhöht sich der Kostenzuwachs auf 18%.
Wollte man die Gesamtkosten im Vergleich zur Anwendungsstudie weiter senken,
wäre die einzige Option, dass man die günstigsten verfügbaren PDAs kauft. Ob diese Geräte
dann noch den Anforderungen entsprechen und problemlos mit der notwendigen Software
versehen werden können, müsste für jede durchzuführende Studie einzeln geklärt werden.
Auch wäre abzuwägen, ob ein besonders günstiges Gerät unter Umständen qualitative Mängel
besitzt und damit eventuell eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Schäden
oder Fehlfunktionen birgt.
3.2.3.2 Virtuelle Kosten und Vergleich
Im Vergleich der reellen Kosten findet sich somit ein Verhältnis der Kosten von
Papier zu PDA von 1:17,9 in der hier vorgestellten Rechnung gegenüber 1:8,2 im
72
Anwendungsbeispiel in Abschnitt 3.1.4. Die Berechnung der virtuellen Kosten erfolgt, wie in
Abschnitt 3.1.3.4 auch, mit einem Tageswert von € 23.450,00. Für die Papiertagebücher
ergibt sich bei einer Dauer der Übertragung von 45 Tagen (siehe Abschnitt 3.2.1.3) somit ein
Wert von € 1.055.250,00. Da die Grundannahmen für die Auswertung der PDAs identisch zu
Abschnitt 3.1.3.3 sind, ist auch der Wert der virtuellen Kosten mit € 164.150,00 unverändert.
Aufgrund der unterstellten schnellern Datenübertragung der Papiertagebücher errechnet sich
eine Reduktion der Übertragungsdauer um 84,5%, welches dem von Tiplady und Kollegen
genanntem Wert von über 80% entspricht [76]. Bezieht man nun die reellen Kosten des
Vergleichsszenarios mit ein, erhält man € 1.057.522,90 für Papier und € 192.276,89 für PDA.
Der Preisvorteil der PDAs beträgt unter diesen alternativen Bedingungen trotz des deutlich
schlechteren Abschneidens bei den Anschaffungskosten immer noch € 865.246,01 – 67,0%
des errechneten Wertes aus Abschnitt 3.1.4.1.
3.2.4 Szenario mit großer Stichprobe
In diesem Abschnitt soll untersucht werden, wie sich eine besonders große
Beobachtungseinheit auf die Kosten einer Studie auswirkt. Diese Konstellation ist deswegen
interessant, da man vermuten darf, dass die Anschaffung einer großen Anzahl von PDAs sich
deutlich zu deren Nachteil auswirkt. Die hier verwendeten Werte sind bis auf die Anzahl der
Patienten (nPat = 1000) und die ermittelten Druckkosten aus Abschnitt 3.2.1.2 die gleichen wie
in dem ersten Szenario (siehe Abschnitt 3.2.3). Im Folgenden sind direkt die entsprechenden
Terme aufgeführt.
Papier
Auch in diesem Szenario wird, wie in Abschnitt 3.2.3, die Struktur der
Datenübertragung exakt wie im Anwendungsbeispiel verwendet, um dann mit dem Faktor
zehn multipliziert zu werden.
∑ P&PSII = GKA * (tDesign + tKontrolle)
73
∑ P&PSII = € 31,25 / h * (8 h + 7 h) + € 8,02 / h * (0 h + p(F) * 0 h * 59 * 112d) +
(7,75 h * € 31,25 / h + 7,25 h * € 8,02 / h + 137 h * € 0,00 / h) * 1000 / 59 +
1000 * (1,2 * € 2,03 + 0,00035m³ * € 60,00 / m³a * 15a)
∑ P&PSII = € 8.310,13
Gleichung 21: Vergleichsrechnung II für P&P
Im direkten Vergleich zu Abschnitt 3.2.3.1 fällt auf, dass bei einer Erhöhung der
Probandenzahl um den Faktor zehn bei den Kosten lediglich ein Faktor fünf zu beobachten
ist. Dies erklärt sich dadurch, dass in diesem Rechenmodell zwar die Übertragungskosten
linear um den Faktor zehn steigen, durch die Anzahl der Tagebücher aber deren Stückpreis
um 56% sinkt.
PDA
Analog zum vorangegangenen Abschnitt sind die Kosten für die PDAs und den Druck
der Handouts um den Faktor zehn erhöht. Anders als in den Beispielrechnungen mit relativ
geringerer Patientenzahl kann man in diesem Fall nicht, wie in Abschnitt 2.2.5.2 geschehen,
argumentieren, dass die Zeit für die Übertragung der Daten von den PDAs in die Datenbank
zu vernachlässigen ist. Geht man nun davon aus, dass die Datenübertragung pro Gerät in etwa
fünf Minuten in Anspruch nimmt, so kann man für die Übertragung der gesamten Daten
dieses Beispiels eine Zeitspanne von elf Tagen, also tÜtE = 88 h, annehmen. Dieser Wert wird
in Kombination mit dem Stundenlohn der Gehaltsklasse B dem Term hinzugefügt. Es folgt:
∑ PDASII = dKHW * nPat + dKSW + (tAlg + tHOErstellung + tVorbereiten * nPat) * GKBD
+ dKHO * nPat + € 88,00 + tÜtE * GKB
∑ PDASII = € 253,43 * 1000 + € 2.500,00 + (0 h + 5 h + 0,2 h * 100) * € 0,00 / h +
€ 0,28325 * 1000 + € 88,00 + 88 h * € 8,02 / h
∑ PDASII = € 257.007,01
Gleichung 22: Vergleichsrechnung II für PDA
74
Dieser Wert der Endsumme ist im Verhältnis zu ∑ PDASI um den Faktor 9,17 erhöht.
Der nur um etwa 11% geringere Stückpreis der Handouts hat offensichtlich nur geringe
Auswirkungen auf die Gesamtkosten. Es muss an dieser Stelle darauf hingewiesen werden,
dass für die PDAs, angesichts der Menge an Geräten, im Einzelfall ein Rabatt mit dem
jeweiligen Händler ausgehandelt werden könnte. Dies ist in dieser Rechnung nicht
berücksichtigt, da eine repräsentative Angabe im Rahmen dieser Abhandlung kaum möglich
ist. Die Anzahl an beeinflussenden Faktoren ist groß und schwer abzuschätzen: zum Beispiel
persönliche Beziehungen zu einem Händler, vorbestehende Geschäftsbeziehungen und das
Verhandlungsgeschick der beteiligten Personen.
Setz man für die Übertragung der handschriftlich erfassten Datensätze, wie in den
vorangegangenen Rechnungen, eine Übertragungsdauer von 0,0115 h pro Datensatz bei 112
Seiten und 40 h Arbeitszeit pro Woche an, so erhält man eine Gesamtdauer von 2.576 h,
entsprechend 451 Tagen oder 64,4 Wochen. Diese Zeitspanne würde somit einem Ausfall an
Umsatz in der Höhe von € 10.575.950,00 entsprechen. Es ist offensichtlich, dass eine solche
Dauer für jede CRO und jeden Auftraggeber inakzeptabel wäre.
Bezüglich der PDAs stellt sich ein ähnliches Problem dar. Eine pauschale Annahme
einer Übertragungszeit von zehn Wochen, so wie es sich analog zu Abschnitt 3.1.3.3 ergeben
würde, ist unrealistisch, da es nicht zu erwarten ist, dass organisatorische Zeitverluste linear
mit der Anzahl der auszulesenden Geräte ansteigen. Um dennoch erhöhten Aufwand aufgrund
der Menge an Geräten Rechnung zu tragen, soll als Zeitverzug eine Spanne von 4 Wochen,
entsprechend 28 Tagen angenommen werden, welche die elf Tage für die Übertragung der
Daten bereits enthalten. Die virtuellen Kosten für die Verwendung der PDAs summieren sich
folglich auf € 656.600,00 bei einer relativen Zeitersparnis von 93,8%.
3.2.5 Szenario mit erhöhten Anschaffungskosten
Das dritte Szenario soll verdeutlichen, wie sich die Kosten verhalten, sollten besonders
aufwändige Tagebücher verwendet werden müssen. Die Patientenzahl ist gegenüber dem
Anwendungsbeispiel (nPat = 100) unverändert. Im Vergleich zum Abschnitt 3.2.4 ist die
Rechnung mit Tagebüchern, deren Anschaffungswert erhöht ist, deutlich unkomplizierter, da
die virtuellen Kosten unverändert bleiben.
75
Papier
Bezüglich der Papiertagebücher bedeutet dies, dass sie in Farbdruck erstellt werden
sollen (siehe Abschnitt 3.2 und Tabelle 11). Hieraus ergibt sich dann:
∑ P&PSIII = GKA * (tDesign + tKontrolle)
∑ P&PSIII = € 31,25 / h * (8 h + 7 h) + € 8,02 / h * (0 h + p(F) * 0 h * 59 * 112d) +
(7,75 h * € 31,25 / h + 7,25 h * € 8,02 / h + 137 h * € 0,00 / h) * 100 / 59 +
100 * (1,2 * € 10,53 + 0,00035m³ * € 60,00 / m³a * 15a)
∑ P&PSIII = € 2.272,89
Gleichung 23: Vergleichsrechnung III für P&P
Die Kostensteigerung im Vergleich zum ersten Szenario (siehe Abschnitt 3.2.3)
beträgt den Faktor 1,45, was einen Mehraufwand von € 710,40 wiederspiegelt.
PDA
Für die PDAs erhält man den Referenzwert aus dem Mittelwert plus der einfachen
Standardabweichung. Die Handouts sollen, ebenso wie die Papiertagebücher dieses Szenarios,
in Farbe gedruckt sein (siehe Abschnitt 3.2 und Tabellen 14 und 18).
76
∑ PDASIII = dKHW * nPat + dKSW + (tAlg + tHOErstellung + tVorbereiten * nPat) * GKBD
+ dKHO * nPat + € 88,00
∑ PDASIII = € 485,79 * 100 + € 2.500,00 + (0 h + 5 h + 0,2 h * 100) * € 0,00 / h +
€ 2,73 * 100 + € 88,00
∑ PDASIII = € 51.440,00
Gleichung 24: Vergleichsrechnung III für PDA
Im Vergleich zu Abschnitt 3.2.3 haben sich die errechneten reellen Gesamtkosten um
den Faktor 1,84 erhöht, welches einem Mehraufwand von € 23.477,26 entspricht.
Summiert man die virtuellen Kosten aus Abschnitt 3.2.3.2 zu den reellen
Gesamtkosten hinzu, so erhält man für die Papiertagebücher eine Endsumme von
€ 1.058.233,30, für die elektronischen Tagebücher eine Endsumme von € 215.590,00 und eine
Differenz von € 842.643,29 zugunsten der PDA-Lösung – 65,2% des Ergebnisses des
Anwendungsbeispiels (siehe Abschnitt 3.1.4.1). Setzt man diese Werte in Relation zu denen
der vorangegangenen Abschnitte, so sieht man, dass die Differenz der Kostenvorteile zum
günstigen Modell (siehe Abschnitt 3.2.3) gerade einmal € 22.602,72 beträgt, entsprechend
einer Steigerung der Kosten um 2,6%.
77
78
4 Diskussion
Es wurde in den vorangehenden Teilen dieser Arbeit ein Kostenmodell entworfen
(siehe
Abschnitt
2)
und
angewendet
(siehe
Abschnitt
3),
welches
einen
Wirtschaftlichkeitsvergleich von Papiertagebüchern und PDA-Tagebüchern zulässt. Darüber
hinaus wurden auf Stichproben basierende Szenarien vorgestellt, anhand derer gezeigt wurde,
wie sich dieses Kostenmodell unter anderen, jedoch vergleichbaren, Umständen verhält. In
den nun folgenden Abschnitten werden die Ergebnisse des Anwendungsbeispiels aus
Abschnitt 3.1 und der Vergleichsszenarien aus Abschnitt 3.2 zusammengeführt und diskutiert,
um zu einer allgemeinen Aussage über das Kostenmodell zu gelangen. Abschließend wird
aufgezeigt, welche Fehlerquellen das erstellte Kostenmodell bergen könnte.
4.1 Das Anwendungsbeispiel "NASONEX bei chronischer
Sinusitis" und die direkte Vergleichsrechnung
4.1.1 Phase I – Vorbereitung
In der Zeitspanne vor Beginn der tatsächlichen Datenerfassung spielen verschiedene
Faktoren eine wichtige Rolle, wie in Abschnitt 2.2.1 ausführlich dargestellt wurde. Die
Vorbereitung beginnt mit einem Standardvorgang der Studienplanung, dem Entwerfen der
Tagebücher und deren Überführung in ein druckfähiges Format. Der Zeitaufwand ist dabei
abhängig vom Studiendesign, dem Fachwissen und der Erfahrung des Entwerfenden und der
Existenz eventuell brauchbarer Vorlagen innerhalb der CRO. Die resultierenden Kosten
ergeben sich dann aus dem Produkt des Aufwandes und dem Lohn der betreffenden Person.
Eine Diskussion der Messwerte des Anwendungsbeispiels in Bezug auf Planung und Entwurf
ist aufgrund der hohen Variabilität dieser Faktoren schwierig. Eine Überprüfung der in dieser
Arbeit verwendeten Werte anhand anderer Studien ist empfehlenswert.
Ähnliches gilt auch für die Erstellung der Software zur Datenerfassung mit Hilfe der
PDAs, da eine statistische Auswertung als auch eine allgemeine Empfehlung zu diesem
Aspekt aufgrund fehlender Daten nicht sinnvoll ist. Als Ergebnis dieser Arbeit lässt sich
dennoch vermuten, dass die Programmierung und Anpassung der Programme zur
Datenerfassung vermutlich günstiger und effektiver durch ein spezialisiertes externes
Unternehmen (€ 2.500,00 siehe Abschnitt 3.2.2.2) durchzuführen ist, als durch die Mitarbeiter
der CRO selbst (€ 3.750,00 siehe Abschnitt 3.1.3.2). Im Vergleich zum Anwendungsbeispiel
hätten durch Auslagerung der Softwareprogrammierung Kosten in Höhe von etwa € 1.250,00
gespart werden können. Eine Überprüfung sollte im Rahmen zukünftiger Studien erfolgen.
79
Der in der Abfolge nächste Kostenpunkt ist der Erwerb der Tagebücher. Betrachtet
man die Ergebnisse für die Papiertagebücher, so erscheint der Stückpreis von € 7,00 pro
Exemplar im Anwendungsbeispiels aus Abschnitt 3.1.3.1 unverhältnismäßig hoch im
Vergleich zum gemittelten Stückpreis von € 4,61 aus Abschnitt 3.2.3.1, entsprechend einer
Reduktion auf 62% der Kosten (siehe auch Tabelle 14 für eine Zusammenfassung der reellen
Kosten). Berücksichtigt man nun, dass in der Planungsphase der Studie "NASONEX bei
chronischer Sinusitis" die Tagebücher wegen Fehler im Entwurf sogar zweimal gedruckt
werden mussten, so erscheint es offensichtlich, dass aus wirtschaftlichen Gesichtspunkten
eine Vergabe des Auftrages an eine andere Druckerei hätte erfolgen sollen. Es ist somit
festzuhalten, dass es zu einer Verzerrung des Kostenverhältnisses zu Ungunsten der
Papiertagebücher in Höhe von € 1.465,20 gekommen ist. Die entspricht dem gesamten
errechneten Kostenunterschied zwischen Anwendungsbeispiel und Vergleichsrechnung. Die
einzige Einschränkung dieses Ergebnisses ist, dass bei den Vergleichswerten aus Abschnitt
3.2.3.1 keine Versandkosten berücksichtigt wurden. Der Kostenvorteil würde in Realität also
etwas geringer ausfallen, nicht aber weniger deutlich. Für zukünftige Studien sollte die
Vergabe des Druckauftrages der Tagebücher und auch deren Design sorgfältiger geprüft und
durchgeführt werden, da die Vermeidung von Fehlern im Design und die Auswahl eines
günstigen Anbieters für den Druck zu einer deutlichen Senkung der Studienkosten beitragen.
Der Erwerb gebrauchter PDAs über EBAY INC [W20] hat im Anwendungsbeispiel
ebenfalls zu einer Verzerrung der Kostenstruktur geführt hat. In diesem Zusammenhang
lassen sich zwei Aspekte identifizieren. Zum einen zeigt der Vergleich mit den Ergebnissen
aus Abschnitt 3.2.2.1, dass die reinen Anschaffungskosten der Geräte mit € 169,65 pro Stück
vermutlich nicht repräsentativ sind und im Vergleich zu Neuanschaffungen (etwa € 253,43
pro Stück) zu niedrig angesetzt sind. Zum anderen wurden dadurch jedoch keine Kosten
eingespart, sondern sogar zusätzliche Kosten verursacht, da bei einem Zeitaufwand zur
Ersteigerung der Geräte von 0,8 h pro Stück ein Gesamtaufwand von € 2.500,00 zusätzlich
erzeugt
wurde
(proportionale
Steigerung
des
Beschaffungsaufwandes
pro
Gerät,
Gehaltskategorie A vorausgesetzt und hochgerechnet auf 100 Stück). Fasst man nun beide
Faktoren zusammen, wären bei rein elektronischer Erfassung der Daten und planmäßiger
Durchführung der Studie, basierend auf diesen Ergebnissen und Vorraussetzungen, im
Anwendungsbeispiel € 1662,50 mehr aufgewendet worden, um nicht nur gebrauchte, sondern
auch technisch ältere Geräte zu beschaffen. Von einem Erwerb der Geräte über EBAY INC ist
für zukünftige Studien deshalb abzuraten und der Kauf von Neuware im Handel zu
empfehlen. Auch sollte man nicht außer Acht lassen, dass bei Neuanschaffungen die
80
Inanspruchnahme von Garantie- und Serviceleistungen über Händler und Hersteller möglich
ist, die bei einem Kauf über EBAY INC häufig ausdrücklich ausgeschlossen werden. Davon
abgesehen ist es überaus fraglich, ob der Kauf von 100 Geräten des selben Typs über EBAY
INC aufgrund der limitierten Anzahl an Angeboten überhaupt innerhalb eines akzeptablen
Zeitraums möglich ist.
Reelle
Kosten
NASONEX-
Szenario I
Szenario II
Szenario III
Studie
Normal
Groß
Aufwendig
Relativ
n=100
Pro
Relativ
n=100
Patient
Pro
Relativ
n=1000
Patient
Pro
Relativ
n=100
Patient
Pro
Patient
Papier
€ 3.896,19
1
€ 2.430,98
0,62
€ 16.995,13
0,44
€ 3.141,39
0,81
PDA
€ 24.688,40
1
€ 27.962,74
1,13
€ 257.007,01
1,04
€ 51.440,00
2,08
Tabelle 14: Zusammenfassung der reellen Kosten
Speziell für die elektronischen Tagebücher bleiben die Kosten der Handouts zu
diskutieren. Vergleicht man die Werte aus Tabelle 13 und den resultierenden Stückpreis von
€ 0,3174 (siehe Abschnitt 3.2.2.3) mit den in Abschnitt 3.1.3.1 angegeben € 0,026 pro Seite,
dann fällt auf, dass der Wert des Anwendungsbeispiels sehr niedrig ist. Einzig das Angebot
des Bcn (Büroshop – Copyshop – Neustiftgasse) in Wien [W4] kann ab einem Volumen von
über 1000 Kopien einen ähnlichen Preis anbieten. Hierbei ist fraglich, in welchem Umfang
die Versandkosten bei Überschreitung der nationalen Grenzen die Kosten zusätzlich erhöhen
würden. Der Gesamtwert der Druckkosten der Studie "NASONEX bei chronischer Sinusitis"
liegt mit € 15,60 nur knapp innerhalb der zweifachen Standardabweichung (€ 13,06). Trotz
der relativ geringen Menge an Vergleichswerten ist dieses Ergebnis zwar nicht unrealistisch,
aber dennoch wenig repräsentativ ist, da es noch unterhalb des niedrigsten erfassten
vergleichbaren Angebotes liegt. Die Entscheidung zum Druck der Handouts in der CRO
selbst war also wirtschaftlich gesehen sinnvoll. Die Möglichkeit der günstigeren Erstellung
mit eigenen Geräten im Vergleich zu einer Auftragsvergabe an ein externes Unternehmen
sollte in zukünftigen Studien immer in Betracht gezogen und geprüft werden.
81
4.1.2 Phase II – Durchführung
Die Diskussion des Kostenmodells in Bezug auf die zweite Studienphase ist aufgrund
der fehlenden Werte nicht wie in dem vorangegangenen Abschnitt möglich. Der Zulässigkeit
der in Abschnitt 2.2.5 vorgestellten Möglichkeiten der Vereinfachung kann in Frage gestellt,
aber nicht abschließend beurteilt werden, da es bisher keine Vergleichswerte aus anderen
Studien gibt. Ein technischer Defekt der PDAs ist nach der bisherigen Datenlage zwar wenig
wahrscheinlich, auch dies sollte jedoch gezielt überprüft werden. Darüber hinaus sollten sich
zukünftige Arbeiten explizit mit dem Komplex der Patientenbetreuung für die Anwendung
von elektronischen Tagebüchern befassen und sich bemühen, repräsentative Daten zu den
Punkten der Hotlinekosten und dem Hotlinenutzungsverhalten der Probanden, sowie deren
Schulung zu liefern.
4.1.3 Phase III – Auswertung
An dieser Stelle wird die chronologische Abfolge der Diskussionspunkte unterbrochen
und die Diskussion der Lagerungskosten aus Gründen des Argumentationsablaufes
vorgezogen. Die Vorhersage der Lagerkosten über 15 Jahre ist schwierig. In einer solchen
Zeitspanne ist es sicher, dass sich die Mietpreise verändern und es ist möglich, dass die
Lagerräume der CRO gewechselt werden. Da es keine Vorschrift gibt, wo die
Studienunterlagen gelagert werden, kann die CRO auf dem freien Markt jeden zur Verfügung
stehenden Lagerraum mieten und damit die Mietkosten in einer maximalen Spannbreite selbst
beeinflussen. Sollten die Unterlagen in Räumen gelagert werden, die Eigentum der CRO sind,
ist zu bedenken, dass durch Abschreibungen, Drittmittel, Fördergelder und ähnlichen Dinge
eine Finanzierung unabhängig von auftretenden Lagerkosten wahrscheinlich ist und der
Anteil der Lagerfläche an der Gesamtnutzung einer Immobilie kaum in einem festen Preis
dargestellt werden kann. Im Einzelfall können die entstehenden Kosten zwar überschlagen
werden, eine tatsächliche Erfassung ist aber erst nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist
möglich. Eine Untersuchung der Lagerkosten anhand einer oder mehrerer umfangreicher
Studien könnte helfen diesen Punkt zu klären und somit bessere Schätzwerte für zukünftige
Studien zu berechnen. Im Rahmen dieser Arbeit kann also nur auf die entstehenden
Lagerkosten hingewiesen werden und es ist jeder CRO anzuraten, diesen Punkt zu beachten
und gegebenenfalls Konsequenzen zu ziehen und die zu lagernden Dokumente an einem
anderen, günstigeren Ort unterzubringen. Eine solche Überlegung ist genereller Natur und
sollte als Motivation dienen, Prozessoptimierungen innerhalb der eigenen Organisation nicht
nur punktuell sondern umfassend durchzuführen.
82
Ein im Gesamtzusammenhang deutlich wichtigerer Diskussionspunkt ist der Transfer
der Tagebuchdaten in eine Datenbank. Vergleichswerte in Bezug auf die Doppelteingabe der
Patientenangaben bei Verwendung von Papiertagebüchern werden, wie im Rahmen dieser
Arbeit bereits ausführlich dargelegt wurde, in keiner dem Autor bekannten Veröffentlichung
ausrechend detailliert dargestellt. Momentan gibt es keine andere Möglichkeit, als den
Aussagen der Mitarbeiter des IMSIE der Universität zu Köln zu vertrauen, dass der in dieser
Arbeit geschilderte Zeitaufwand normal für eine Studie diesen Umfangs ist. Dies hat zur
Folge, dass eine Diskussion der Zeitwerte für die Datenübertragung (Übertragungszeit pro
Datensatz)
und
der
Personalstruktur
der
übertragenden
Mitarbeiter
(überwiegend
Doktoranden), wie in Abschnitt 3.1.3.3 dargestellt, nicht möglich ist.
Einzig eine Diskussion der Organisation des Arbeitsablaufes ist unter den gegebenen
Vorraussetzungen, dass alle Eingaben am selben Arbeitsplatz stattfinden und die Eingabe
eines Tages der Tagebuches durchschnittlich 0,0115 Stunden benötigt, möglich. Setzt man
eine wöchentliche Arbeitszeit der Mitarbeiter von 40 h an, erhält man bei konsequenter
Eingabe der Daten und einer Gesamtdauer von 152 Stunden, eine mögliche Zeitspanne für die
Eingabe von 3,8 Wochen, entsprechend 27 Tagen. Damit hätte der Beginn der
Datenauswertung um 36 Tage (57%) früher beginnen können.
Aufgrund der hier gelieferten Ergebnisse ist jede CRO, die Papiertagebücher
verwendet, in ihrem eigenen Interesse aufzufordern, der Eingabe der Daten absoluten Vorrang
zu geben und notfalls zusätzliche Hilfskräfte zu rekrutieren, da die mögliche Zeitersparnis
enorm ist. Auch sollte unbedingt die Möglichkeit geschaffen werden, eine gleichzeitige
Datenübertragung an zahlreichen Arbeitsplätzen zu ermöglichen, um die Gesamtdauer
limitieren zu können. Zu diesem Punkt besteht weiterhin dringender Forschungsbedarf, da
sich aus den Strukturen der Datendoppelteingabe der Brennpunkt des gesamten
Kostenmodells ergibt: die Verzögerung des Studienabschlusses und daraus folgend der
Marktreife des untersuchten Medikamentes und die resultierenden Mindereinnahmen, die in
dieser
Arbeit
als
Wettbewerbsnachteilen
virtuelle
für
Kosten
die
erfasst
werden,
auftraggebenden
können
zu
Unternehmen
empfindlichen
führen.
Aus
betriebswirtschaftlicher Sicht dürfen die virtuellen Kosten einer Studie unter keinen
Umständen ignoriert werden.
83
4.2 Verhalten des Kostenmodells bei einer großen Stichprobe und
bei erhöhten Anschaffungskosten
Ein errechnetes Szenario, welches versucht, die Vorgaben der Studie "NASONEX
bei chronischer Sinusitis" auf eine Stichprobe von 1000 Probanden zu übertragen, ergibt
reelle Kosten pro Patient, die etwas unterhalb der Ergebnisse der direkten Vergleichsrechnung
liegen. Dieses Ergebnis war aufgrund von Mengenrabattregelungen für die Papiertagebücher
auch zu erwarten. Bezüglich der elektronischen Tagebücher erklärt sich dies durch den
geringeren relativen Anteil der Softwareerstellung an den Gesamtkosten, da diese nicht von
der Stichprobengröße abhängig ist. Ebenfalls zu erwarten war der entsprechend deutlichere
Kostenvorteil der Papiertagebücher in den reellen Gesamtkosten. Das interessanteste Ergebnis
ist aber sicherlich die errechnete Dauer der Datendoppelteingabe von 451 Tagen. Eine
derartige Verzögerung ist nicht nur für den Auftraggeber der Studie inakzeptabel, sondern
bindet auch dauerhaft Arbeitskräfte der CRO. Die organisatorischen Strukturen und
Prozessabläufe des IMSIE der Universität zu Köln scheinen somit nicht mit realistischem
Aufwand auf eine Studie großen Umfangs übertragbar zu sein. Für die Vorbereitung einer
solchen Studie müssten räumliche, personelle und technologische Möglichkeiten geschaffen
werden, die eine effektive Übertragung der Daten und damit eine zeitgerechte Erstellung der
Datenbanken ermöglichen. Dies umzusetzen ist für die Durchführung einer Studie mit einer
derart großen Stichprobe eine absolute Notwendigkeit. Das Kostenmodell selbst ist von
diesem Problem nicht betroffen, da eine Dateneingabe an vielen verschiedenen Arbeitsplätzen
durch eine Großzahl an Personen mit jeder Form der Datenprozessierung kombiniert und
erfasst werden kann, ohne die Grundstruktur in Frage zu stellen.
Die reellen Kosten des Rechenbeispiels mit erhöhten Anschaffungskosten (siehe
Abschnitt 3.2.5) verhalten sich ähnlich wie bei einer großen Stichprobe. Erwartungsgemäß
steigen die Gesamtkosten durch die Erhöhung der direkten Tagebuchkosten analog an (siehe
Tabelle 14). Von Bedeutung ist hier das Verhältnis zu den virtuellen Studienkosten, welche
direkt zu dem folgenden Abschnitt führen, in dem die virtuellen Kosten und ihre Bedeutung
für das Kostenmodell diskutiert wird.
4.3 Virtuelle Kosten
Es fällt zunächst auf, dass die Kostenstruktur der Studie "NASONEX bei chronischer
Sinusitis" virtuelle Kosten ergibt, die favorisierend für die Verwendung elektronischer
Tagebücher
sprechen
(€ 164.150,00
für
84
PDAs
gegenüber
€ 1.477.350,00
für
Papiertagebücher). Trotz aller Einschränkungen und Modifikationen des ersten Szenarios
bleibt ein immenser Kostenvorteil der elektronischen gegenüber der handschriftlichen Lösung
erhalten, wie in der direkten Vergleichsrechnung gezeigt werden konnte (€ 164.150,00 für
PDAs gegenüber € 1.055.250,00 für Papier). In der Vergleichsrechnung mit einer großen
Stichprobe konnte schließlich dargestellt werden, welchen Umfang die virtuellen Kosten unter
entsprechenden Bedingungen erreichen können (€ 656.600,00 für PDAs gegenüber
€ 10.575.950,00
für
Papier).
Der
dritte
Ansatz
hat
gezeigt,
dass
sich
höhere
Anschaffungskosten bei gleichbleibenden virtuellen Kosten nur gering auf die Gesamtkosten
auswirken (€ 215.590,00 Gesamtkosten für PDAs gegenüber € 1.058.233,30 Gesamtkosten
für Papier).
Diese Ergebnisse zeigen, dass die Durchführung der Studie "NASONEX bei
chronischer Sinusitis" nur mit Papiertagebüchern aus Sicht des IMSIE der Universität zu Köln
wirtschaftlich sinnvoll gewesen ist, da keine Beteiligung der ESSEX PHARMA GMBH an
den Anschaffungskosten für die PDAs geplant war. Die Planung der Datenübertragung war
jedoch nicht sorgfältig genug. Der Einsatz mehrerer Mitarbeiter an parallelen Arbeitsplätzen
hätte eine deutliche Verkürzung der Übertragung bewirken können, jedoch ohne eine
Beschleunigung der Datenfreigabe zu erreichen, da andere Gründe die letztendliche
Verzögerung bewirkt haben (siehe Abschnitt 3.1.3.2).
Studienbetreuende Organisationen und Einrichtungen sollten sich zukünftig bei der
Planung ihrer Studien deutlich mehr mit der Zeit nach der Datenerfassung beschäftigen. Eine
effiziente und vor allem frühzeitige Planung kann viele Probleme vermeiden helfen und eine
termingerechte
Abgabe
von
Ergebnissen
vereinfachen.
Dies
kann
zukünftig
als
Wettbewerbsvorteil vermarktet werden und den höheren Aufwand somit auch finanziell
rechtfertigen.
4.4 Schlussfolgerungen und Empfehlung
Als Ergebnis dieser Arbeit bleibt festzuhalten, dass eine getrennte Betrachtung der
reellen und virtuellen Kosten im Sinne des Kostenmodells aus Abschnitt 2 sinnvoll ist. Es
wird so ermöglicht, einzelne Faktoren zu identifizieren und zu beeinflussen, die sich
nachteilig
auf
die
resultierenden
Gesamtkosten
auswirken
können,
wie
etwa
Übertragungszeiten und Anschaffungskosten.
Die reellen Kosten der Verwendung von PDAs anstelle von Papiertagebücher sind in
den durchgeführten Vergleichsrechnungen und in der Studie um Faktor 8,2 bis 16,4 größer.
Der anzunehmenden höheren Datenqualität stehen also enorm höhere Kosten für die CRO
85
gegenüber. Wenn eine Kompensation aufgrund der verringerten virtuellen Kosten nicht
möglich oder nicht zu erwarten ist oder finanziell nicht weitergegeben wird, ist es aus
wirtschaftlichen Gesichtspunkten für die CRO damit nicht sinnvoll, elektronische Tagebücher
in Form von PDAs zu verwenden.
Die virtuellen Kosten, welche durch nicht realisierten Umsatz aufgrund einer
verzögerten Marktreife entstehen, sind der endscheidende Faktor in der Gesamtbetrachtung.
Sie betragen in jedem der Rechenbeispiele ein vielfaches der Investitionen in Material und
Personal. Unter der Vorraussetzung der Verkaufszahlen und Gewinne, wie sie in Abschnitt
3.1.3.4 hergeleitet wurden, reicht unter allen dargestellten Bedingungen ein Zeitgewinn von
wenigen Tagen bezüglich der Freigabe der Daten aus, um die höheren reellen Kosten der
elektronischen Tagebücher zu rechtfertigen und bestätigt damit die Aussagen von Gupta [29],
als auch von Castellano und Kollegen [13]. Die zu erwartenden Gewinne muss jeder
Auftraggeber selbst einschätzen. Anhand des hier dargestellten Kostenmodells sollte es dann
möglich sein, innerhalb kurzer Zeit eine realistische Einschätzung der virtuellen Kosten eines
jeden Tages zu erhalten und somit auch die notwendigen Investitionen bezüglich der
durchzuführenden Studien in das entsprechende Verhältnis zu setzten.
Vorrausgesetzt, die Verkaufserwartungen des betreffenden Produktes bewegen sich
mindestens im Rahmen der in dieser Studie vorgestellten Werte, sollten Auftraggeber
klinischer Studien den CROs die Geldmittel für die Anschaffung elektronischer
Erfassungsgeräte und die entsprechenden Arbeitskräfte unbedingt zur Verfügung stellen, da
so zukünftige Studien nicht nur qualitativ, sondern eben auch finanziell für alle Seiten
verbessert werden können. Das folgende Flussdiagramm kann abschließend als grobe
Entscheidungshilfe für CROs dienen, welche der beiden Formen eines Tagebuches zur
Datenerfassung in einer Studie sinnvoller ist:
86
ja
PDAs aus früheren Studien
vorhanden?
PDA-Tagebücher verwenden
nein
ja
Geldvorteil durch frühere
Datenfreigabe wahrscheinlich?
ja
Übernahme der Anschaffungskosten
durch Auftraggeber?
nein
nein
Papiertagebücher verwenden
Abbildung 1: Flussdiagramm zur Auswahl der Tagebuchform
Es ist schnell ersichtlich, dass die derzeitig übliche Verteilung der Kostenübernahme
zwischen Auftaggeber und CRO in der Regel dazu führt, dass sich die CRO für
handschriftliche Tagebücher in Papierform entscheiden sollte. Diese Erkenntnis führt erneut
zu der zentralen Aussage dieser Arbeit: Von Seiten der Auftraggeber sollte im Rahmen
zulassungsrelevanter Arzneimittelstudien die verbindliche Auflage zur Verwendung
elektronischer Tagebücher erfolgen und gleichzeitig die Geldmittel für die Anschaffung der
Geräte zur Verfügung gestellt werden. Nach den Ergebnissen dieser Arbeit ist dies ein
notwendiger Schritt zur Verbesserung der Datenqualität, als auch zur Effizienzsteigerung und
Gewinnmaximierung und damit der Sicherung von Wettbewerbsvorteilen der beauftragenden
Unternehmen.
4.5 Fehlerquellen und Limitierungen
Das in dieser Studie vorgestellte Kostenmodell orientiert sich an der Struktur der
Studie "NASONEX bei chronischer Sinusitis". Um auf eine andere Studie oder
Studienstruktur angewendet zu werden, müssen alle Variablen identifiziert werden. Es ist
denkbar, dass Variablen, die in diesem Fall ausschlaggebend waren, unter anderen
Vorraussetzungen irrelevant sind. Eine genauere Überprüfung des Modells mit Fokus auf die
87
Adaptionsmöglichkeiten sollte in zukünftigen Studien erfolgen. Es könnte dann möglich
werden, ein noch umfassender anwendbares Kostenmodell zu formulieren.
Die Ergebnisse und Geldwerte, die in dieser Arbeit angegeben wurden, basieren auf
einer Reihe von geschätzten Werten, beginnend mit der Analyse des Absatzverhaltens des
Medikamentes NASONEX (siehe Abschnitt 3.1.3.4) bis hin zu den Kosten der
Softwareerstellung und Zeiten der Datenübertragung für Papier und PDA. Ein jeder dieser
Werte, die nicht auf Stichprobenergebnissen basieren, kann verfälschend auf die Ergebnisse
eingewirkt haben. Der große Unterschied in dem Gesamtvolumen dieser Kostenfaktoren führt
jedoch dazu, dass einzig die Schätzung der Umsatzmöglichkeiten von NASONEX zu einem
falschen Gesamtergebnis und damit zu falschen Empfehlungen geführt haben könnte.
Als weiterer Kritikpunkt ist zu nennen, dass das Kostenmodell dieser Studie nicht
prospektiv getestet wurde. In zukünftigen Studien sollte deswegen eine Kostenanalyse mit
Hilfe dieses Modells erstellt werden, bevor die Studie umgesetzt wird. Nach Abschluss dieser
Studie wäre dann eine Überprüfung der Voraussage des Verhaltens der Kosten möglich. So
könnten eventuelle Mängel aufgedeckt werden und die Anwendbarkeit des Kostenmodells zur
Prognose des Kostenverhaltens und als Entscheidungshilfe bei der Wahl der Tagebuchform
verbessert werden.
88
5 Zusammenfassung
Der zunehmende Einsatz neuer Medien und Techniken hat dazu geführt, dass eine
Lücke zwischen Anwendung und Evaluation entstanden ist. Gerade im Hinblick auf
Wirtschaftlichkeit und Effizienz sollte diese Lücke im Interesse von Ärzten, Unternehmen
und Patienten geschlossen werden. Diese Arbeit hat zum Ziel, einen Beitrag zur Schließung
dieser Lücke zu leisten. Die Notwendigkeit einer kritischen Analyse der Verwendung mobiler
Computer in der Medizin (insbesondere in Medikamentenstudien) wird bei Betrachtung der
enormen Profitschwankungen in der Pharmaindustrie deutlich, die mit dem Zeitpunkt der
Medikamentenzulassung einhergehen.
Die Herleitung eines standardisierten Kostenmodells zur Vergleichbarkeit der
Untersuchungsmethoden soll einen wichtigen ersten Schritt darstellen, um in kurzer Zeit eine
Abschätzung der zu erwartenden Kosten zu ermöglichen. Dieses Kostenmodell bezieht sich
zunächst auf die Verwendung mobiler Computer als Ersatz handschriftlicher Tagebücher im
Rahmen klinischer Studien. Letztlich wird dieses Kostenmodell auf eine Beispielstudie
("NASONEX bei chronischer Sinusitis") angewendet und in drei modifizierten Ansätzen
simuliert, um deren Wirtschaftlichkeit, sowie Angemessenheit des Modells zu prüfen, und
eine möglichst allgemeingültige Aussage über die Nützlichkeit mobiler Computer im
medizinischen Forschungsbereich zu geben.
Als Kriterien dienten die Erfahrungen des Instituts für Medizinische Statistik und
Epidemiologie der Universität zu Köln, sowie die Befunde einer umfangreichen
Literaturrecherche der Befunde anderer Forschungseinrichtungen. Auf Basis dieser
Recherchen und Untersuchungen, sowie der gegenwärtigen technischen Entwicklung sollen
Schlussfolgerungen für die zukünftige Anwendung mobiler Computer im medizinischen
Bereich erleichtert werden.
Insgesamt konnte durch die Implementierung des vorgestellten Kostenmodells gezeigt
werden, dass eine ausschließliche Verwendung von PDAs zur Datenerfassung in der
Beispielstudie, als auch den Vergleichsrechnungen, einen Zeitgewinn zur Folge gehabt hätte,
der einem zusätzlichen Umsatz von über einer Million Euro entspricht. Es lassen sich somit
zwei wesentliche Schlussfolgerungen ziehen: (a) dass es ratsam ist, weitere Evaluationen an
hinreichend verschiedenen Studien durchzuführen, um die Generalisierbarkeit des
vorgestellten Kostenmodells zu erweitern, und (b) dass eine Verwendung elektronischer
Geräte zur Datenerfassung unter vergleichbaren Bedingungen wie in der Beispielstudie zu
substantiellen Kostensenkungen führt und somit unbedingt zu fordern ist.
89
90
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PC Team Multimedia Markt, Startseite. "http://www.pcteam.net" (26.07.07)
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"http://www.zdnet.de/mobile/artikel/pda/200202/palmm125-wc.html" (28.07.2005)
100
8 Anhang
8.1 Handouts
8.1.1 Handout "Hinweise zur Benutzung des "Palm m125" und des
Studienprogramms "ClinDiary2" für Ärzte"
Einstellen der Patientendaten
1) Reißen Sie den längeren Teil des Aufklebers (mit der großen Aufschrift) ab und kleben Sie
ihn in das CRF.
2) Rufen Sie das Programm Clin Diary 2 auf.
2) Klicken Sie auf das Wort "Tagebuch", um das
Menu zu öffnen. Wählen Sie "Patienten-ID".
3) Ein Klick auf das Feld "123" rechts unten öffnet
das Popup – Keyboard.
101
4) Geben Sie die Patienten - ID ein und bestätigen
Sie mit "done".
5) Bestätigen Sie zweimal mit "OK". Sollte die
Eingabe falsch sein, wählen Sie "Korrektur" und
verfahren dann wie ab Schritt 3.
6) Klicken Sie auf das Wort "Tagebuch", um das
Menu zu öffnen. Wählen Sie "Erinnerung setzen".
7) Stellen Sie die Uhrzeiten wie mit dem Patienten
abgesprochen ein, indem Sie auf die Felder für
Stunden und Minuten klicken und diese im Popup –
Menu auswählen.
8) Bestätigen Sie zweimal mit "OK". Sollte die
Eingabe falsch sein, wählen Sie "Korrektur" und
verfahren dann wie ab Schritt 7. Es wird nun jeden
Tag zur ausgewählten Zeit ein Alarm ertönen.
9) Warten Sie einen Moment. Geben Sie mit dem
Patienten zusammen die Daten ein. Markieren Sie
die Taste rechts unten im Display, um die Daten zu
bestätigen. Danach beendet sich das Programm
selbst.
102
8.1.2 Handout "Hinweise zur Benutzung des "Palm m125" und des
Studienprogramms "ClinDiary2" für Patienten"
Bedienung des "Palm m125" und des Studienprogramms
1) Das Erinnerungssignal erklingt.
2) Entnehmen Sie den Markierungsstift und klappen Sie die Abdeckung zurück
3a) Drücken Sie auf OK.
3b) Sollten Sie die Daten eingeben wollen, ohne
dass das Erinnerungssignal ertönt ist, schalten Sie
das Gerät ein, indem Sie die Taste oberhalb des
Displays drücken.
4) Starten Sie ClinDiary 2, indem Sie eine beliebige 5) Markieren Sie zu jedem der fünf Punkte genau
der drei markierten Tasten rechts unterhalb des
ein Feld. Sollten Sie sich vertan haben, markieren
Displays drücken.
Sie einfach das richtige Feld.
103
6) Markieren Sie die Taste rechts unten im Display, 7) Drücken Sie die Taste oberhalb des Displays, um
um die Daten zu bestätigen. Danach beendet sich
den "Palm" auszuschalten. Bevor sich das Gerät
das Programm selbst.
ausschaltet, werden die Daten gesichert. Dieser
Vorgang erfolgt automatisch.
8) Schließen Sie die Abdeckung und stecken Sie
den Markierungsstift in die dafür vorgesehene
Öffnung.
104
Hinweis: Die Taste mit dem Haussymbol bringt Sie
immer zurück zum Anfang. Die einzige Ausnahme
ist Clin Diary 2, das Tagebuchprogramm, das Sie
nur über den vorgegeben Weg verlassen können.
Hinweise für die Bedienung und Pflege des "Palm m125"
Die Geräte sind robust gefertigt und für den alltäglichen Gebrauch bestimmt, dennoch
möchten wir Sie bitten, ein paar einfache Dinge zu beachten:
1) Lassen Sie das Gerät nicht fallen
2) Setzen Sie das Gerät weder Nässe noch sehr hohen (in der Sonne liegen lassen) oder
niedrigen Temperaturen aus.
3) Verwenden Sie ausschließlich den mitgelieferten Spezialstift zum Markieren, da sonst das
Display zerkratzen kann.
4) Schalten Sie das Gerät nach beendeter Eingabe aus und warten Sie nicht, bis das Gerät sich
von selbst ausstellt, damit die Batterien länger funktionsfähig bleiben.
5) Entfernen Sie nicht die Speicherkarte aus dem Gerät, sie ist für die Speicherung der Daten
unbedingt nötig. Die Speicherung erfolgt automatisch. Sollten Sie die Karte aus Versehen
entfernt haben, drücken Sie sie vorsichtig wieder hinein, bis sie einrastet. Betätigen Sie dann
das Haussymbol (s.o.), um zum Anfang zurückzukehren.
6) Bei Fragen oder Problemen wenden Sie sich bitte an die für Sie zuständige Arztpraxis oder
rufen Sie uns direkt an unter: 0170 / 98 78 323. Wenn Sie uns Ihre Telefonnummer mitteilen,
rufen wir Sie zurück, damit Ihnen möglichst geringe Kosten entstehen.
105
8.1.3 Handout "Hinweise zum Visit der Patienten für Ärzte"
Fragen beim Visit des Patienten
1) Ist das Gerät in Ordnung oder ist irgendeine Art von Instandsetzung notwendig ? (dies
sollten die Patienten jedoch beim Auftreten bereits telefonisch gemeldet haben)
2) Gab es Probleme bei der Handhabung ?
Bei Problemen bitte ein Protokoll (vgl. Anhang 7.1.4) ausfüllen, zu Zwecken der
Qualitätssicherung.
Vorgehen
1) Schalten Sie den Laptop ein und warten Sie, bis er vollständig gestartet hat. Bei der
Anmeldung betätigen Sie einfach "Enter", ein Kennwort ist nicht erforderlich.
2) Verbinden Sie den "Palm" des Patienten mit dem dafür vorgesehenen Kabel.
3) Drücken Sie die Taste am Kabel für "HotSync".
4) Wenn das Programm abgelaufen ist, betätigen Sie das "Haussymbol" und schalten Sie den
"Palm" aus.
5) Öffnen Sie die Klappe auf der Rückseite des Geräts mit der Aufschrift "palm powered" und
entnehmen Sie die Batterien, wie bei einer Fernbedienung.
6) Setzen Sie die neuen Batterien ein und schließen Sie die Klappe wieder.
7) Drücken Sie erneut die Taste für "HotSync".
8) Ist das Programm fertig abgelaufen, drücken Sie das Haussymbol, schalten Sie den "Palm"
aus, und geben ihn an den Patienten zurück.
9) Öffnen Sie auf dem Laptop den Ordner des entsprechenden Patienten indem Sie ihn mit
dem Cursor markieren und "Enter" drücken.
10) Markieren Sie die Datei "ClinDiaryDB.txt" und drücken Sie "Enter". Sehen Sie nach, ob
bis zum aktuellen Datum Eintragungen vorliegen. Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass
er die Daten bitte regelmäßig eingeben soll, falls erforderlich.
11) Markieren Sie das Startsymbol ganz unten links auf dem Bildschirm und wählen Sie
"Beenden" und dann "Herunterfahren", falls es nicht schon ausgewählt ist. Bestätigen Sie mit
Enter. Warten Sie bis das System heruntergefahren ist und schalten Sie den Laptop aus.
106
8.1.4 Handout "Fehlerprotokoll"
Fehlerprotokoll
Patientennummer
Name des/der Aufnehmenden
Datum
Praxisname
Uhrzeit
Problem
Lösung
Hilfe konnte
sofort
nach Rücksprache
gegeben werden.
Rückmeldung erfolgte an
Name des/der Bearbeitenden
Datum
Uhrzeit
durch
Fax
Telefon
E-mail
107
Post
8.2 Zusätzliche Tabellen
Erstautor
Gerät
Fachgebiet
Gegenstand
Umfang
Dauer
1993
20 Patienten
12 Wochen
2000
52 Patienten
<1 Tag
1999
100 Ärzte
11 Monate
Berthelsen
[5]
Blackman [7]
HP 620LX
Chirurgie
Bolten [9]
INDAMOS
(Spezialanfertigung)
Schmerztherapie
Validierung
1991
20 Patienten
4 Wochen
Mini Doc
Allergologie
Akzeptanz
2000
431 Patienten
3 Wochen
Schmerztherapie
Akzeptanz,
Compliance
1991
17 Patienten
3 Wochen
Schmerztherapie
Datenqualität,
Zeitersparnis
2004
177 Patienten
3 Monate
Pulmonologie
Reliabilität
1992
33 Patienten
1 Woche
Chirurgie
Akzeptanz
2002
69 Ärzte
5 Monate
Schmerztherapie
Anwendbarkeit
Dokumentation
1991
1 Patient
3 Wochen
Psychiatrie
Datenqualität
2002
200 Listen
4 Monate
Epidemiologie
Prävalenz von
Rauchern
1996
99598
Probanden
27 Monate
Pulmonologie
Datenqualität
1993
24 Patienten
2 Wochen
Beatmungsprotokoll,
2002
Kostenersparnis
352 Patienten
1 Jahr
Beinlich [4]
Bousquet
[10]
Brackertz
[11]
nicht
spezifiziert
Sony CLIE
Chan [14]
PEGS300/HK
EDC
Chowienczyk
(Spezial[16]
anfertigung)
Fischer [25]
Palm IIIxe
Gebershagen
[26]
Spezialanfertigung
Nicht
spezifiziert
Nicht
spezifiziert
Nicht
spezifiziert
Nicht
spezifiziert
Nicht
spezifiziert
Apple
Newton
Message
Pad 100
Philips
Velo 500
H/PC
PalmPilot,
Palm III,
Palm IIIe,
Palm m100
PalmPilot,
Palm III,
Palm IIIe,
Palm m100
PalmPilot,
Palm III,
Palm IIIe,
Palm m100
Nicht
spezifiziert
H/C-PRI
Grasso [28]
Gupta [29]
Hyland [32]
Iregui [33]
Jamison [34]
Jamison [35]
Johannes
[37]
Koop [40]
Koop [41]
Koop [42]
Kos [43]
Kovner [45]
Onkologie
Zahnmedizin
Intensivmedizin
Datenqualität,
Akzeptanz
Anwendbarkeit
Anamnese
Anwendbarkeit
Buchhaltung
Jahr
GO Corp.
Pen Point
Epson EH
400
Schmerztherapie
VAS – Vergleich
2002
24 Probanden
Schmerztherapie
Reliabilität,
Validität
2001
36 Patienten
1 Jahr
Gynäkologie
Datenqualität,
Akzaptanz
2000
25 Probanden
6 Monate
Allergologie
Datenqualität,
Zeitfaktor
2001
12 Probanden
<1 Tag
Allergologie
Datenqualität,
Akzeptanz,
Durchführung
allgemein
2002
12 Probanden
4
Tage / Person
Schmerztherapie
Effizienz,
Datenqualität,
Akzeptanz
2002
20 Patienten
6 Wochen
1996
82 Probanden
4
Tage / Person
1997
238 Patienten
1 Jahr
Epidemiologie,
Ernährung
Krankenpflege
Datenqualität
108
Palm IIIx
Chirurgie
Datenqualität,
Zeitaufwand
2000
110 Listen
2 Tage
PIPER
Schmerztherapie
Validität, Akzeptanz
1995
40 / 36
Patienten
1 Tag / 10
Wochen
McBride [53]
Mini Doc
Orthopädie
Konsistenz,
Reliabilität
1999
349 Patienten
<1
Tag / Person
McLaws [55]
Palm III
Hygiene
Datenqualität
2000
10
Krankenhäuser
12 Monate
Pädiatrie
Datenqualität
2005
104 Patienten
2 Monate
Schmerztherapie
Akzeptanz
1991
14 Patienten
1 Woche
Schmerztherapie
Validität
1995
12 Patienten
2 Wochen
Pädiatrie
Anwendbarkeit
Dokumentation
2001
1 Arzt
10 Monate
BZ Einstellung
1985
12 Patienten
6 Wochen
Dokumentationsverhalten
1993
30 Patienten
1 Woche
Compliance
2002
80 Patienten
24 Tage
Compliance
1997
55 Patients
3 Wochen
Anwendbarkeit
Dokumentation
1989
15 Patienten
5 Monate
Reliabilität,
Handling
1997
59 Patienten
4 Wochen
Datenqualität
2002
11 Patienten
1 Woche
Akzeptanz bei
Personen >55 Jahre
2000
16 / 24
Probanden
<1 Tag
Lal [46]
Lewis [48]
Missinou
[56]
Ostermeier
[59]
Ott [60]
Reilly [62]
Schrezenmeir
[66]
Smith [67]
Stone [68]
Straka [70]
Tattersall
[74]
Tiplady [76]
Walker [81]
Wright [82]
Palm Pilot
m500
Rating Box
Atari
Portfolio
Palm IIIx
Sharp PCDiabetologie
1500
Styrex
Schmerztherapie
Symtrack
Palm (nicht
Schmerztherapie
spezifiziert)
MEMS-4
(SpezialPharmakologie
anfertigung)
Psion
Organizer II Allgemeinmedizin
XP
Apple
Message
Pulmonologie
Pad
Compaq
Aereo 1500
Pädiatrie
+ Telefon
HP 360LX,
Apple
Newton,
Palm Pilot,
Ergonomie
Philips
Nino, Casio
E10
Tabelle 15: Übersicht über Studien mit PDAs (Auswahl)
109
Anschaffung
Preis
Porto
Summe
Palm m125
€ 160,00
€ 6,00
€ 166,00
Palm m125
€ 116,01
€ 5,00
€ 121,01
Palm m125
€ 130,00
€ 7,50
€ 137,50
Palm m125
€ 141,00
€ 5,00
€ 146,00
Palm m125
€ 151,09
€ 11,01
€ 162,10
Palm m125
€ 138,50
€ 7,00
€ 145,50
Palm m125
€ 141,10
€ 6,00
€ 147,10
Palm m125
€ 150,00
€ 7,00
€ 157,00
Palm m125
€ 151,00
€ 6,00
€ 157,00
Palm m125
€ 130,00
€ 4,10
€ 134,10
Displayschutzfolienset
€ 10,00
€ 2,00
€ 12,00
3x4 Displayschutzfolien
€ 24,00
€ 1,00
€ 25,00
SD-Karte von Panasonic (16 MB)
€ 15,03
€ 3,00
€ 18,03
9 MMC Speicherkarten (16 MB)
€ 126,00
€ 11,33
€ 137,33
Batterien (40 Stück)
€ 15,88
-
€ 15,88
Modemkabel
€ 14,95
-
€ 14,95
€ 1.614,56
€ 81,94
€ 1.696,50
Total
Gemittelter Stückpreis inkl. Zubehör
(dKHW)
€ 169,65
Studienhandy (gesondert für PDA)
€ 88,00
-
€ 88,00
Tabelle 16: Anschaffungskosten der Phase I für PDA (vollständig, siehe auch Tabelle 5)
110
Acer n310
€ 287,00 € 279,09 € 306,73
Acer n311
€ 367,00 € 361,58 € 399,06
€ 309,00
Asus MyPal
A636N
Asus MyPal
A636N GPS
€ 338,87
€ 345,00
€ 389,99
€ 386,49 € 345,00
€ 399,49 € 368,00
€ 395,99
€ 300,99 € 287,00
€ 296,49 € 289,90
€ 439,49 € 406,00
€ 435,49
€ 357,49
€ 354,49 € 327,00
Asus MyPal
A639
€ 433,99
€ 432,00
€ 389,00
ASUS P525
€ 437,74
€ 436,00
€ 467,29 € 445,90 € 451,00
Dell Axim
X51v GPS
€ 605,00
Dell Axim
X51v-416
€ 262,00
€ 287,00
Dell Axim
X51v-520
€ 302,00
€ 315,00
Dell Axim
X51v-624
€ 363,00
€ 359,00
FSC Pocket
Loox C550
€ 399,00
€ 402,99
FSC Pocket
LOOX N560
€ 403,41 € 395,99 € 369,00
€ 469,49 € 408,88
FSC Pocket
Loox T810
€ 579,90
111
Gesamt
ProMarkt Online GmbH
[W35]
PDA Max [W32]
E-tail GmbH [W22]
Misco Germany Inc. [W27]
Workstation Hannover
GmbH [W37]
€ 281,50
Asus MyPal
A632N
Asus MyPal
A632N GPS
BUG Computer
Components AG [W6]
Dell GmbH[W17]
Cyberport GmbH [W16]
Cxtreme (Conrad) [W15]
CSV-Direct.de [W9]
PDA
Computeruniverse.net
GmbH [W11]
Anbieter
FSC Pocket
Loox T830
€ 567,00
FSC Pocket
Loox N100
€ 270,00 € 272,10
FSC Pocket
Loox N100
TMC
€ 279,00
FSC Pocket
Loox N110
€ 284,00
FSC Pocket
Loox N110
TMC
€ 344,00
FSC Pocket
Loox N520
€ 364,00
FSC Pocket
Loox N520
Intel
FSC Pocket
Loox N520
Intel TMC
FSC Pocket
Loox N560
Navigon5
FSC Pocket
Loox N560
Navigon6
€ 594,50
€ 266,90
€ 285,99 € 255,00
€ 287,90
€ 282,99
€ 351,05
€ 364,02
€ 354,49
€ 356,49 € 319,00
€ 358,03
€ 383,49 € 526,00 € 355,81
€ 501,65
€ 565,49
€ 554,00
€ 569,00
€ 558,11
€ 654,00
HP iPAQ
hw6515 MM
€ 379,00
HP iPAQ
€ 499,00
hw6910 Intel
HP iPAQ
hw6910 MM
€ 508,39 € 459,00
€ 499,49
€ 569,90
HP iPAQ
€ 549,00
hw6915 Intel
€ 495,00
€ 557,99 € 507,00
€ 547,49
HP iPAQ
hw6915 MM
€ 542,50
HP iPAQ
hx2190
€ 354,00
HP iPAQ
hx2490
€ 365,00
HP iPAQ
hx2790
€ 369,00
€ 334,99 € 312,00 € 351,05 € 331,49 € 335,00
€ 409,32 € 352,90
€ 363,49 € 337,00 € 379,61 € 356,99 € 359,00
€ 463,99
HP iPAQ
€ 458,00
rw6815 MM
HP iPAQ
rx4240
€ 534,50
€ 189,00
€ 474,81 € 450,99 € 449,00
€ 421,00 € 454,58
€ 185,99
112
€ 449,90
€ 182,07 € 183,99 € 229,00
HP iPAQ
rx5720
€ 345,99 € 295,00
HP iPAQ
rx5935
€ 407,49 € 379,00 € 406,98 € 411,49
€ 342,99
Mio A701
€ 468,00
Mio P350
€ 249,00
Mio P550
€ 335,00
Palm Treo
650
€ 388,00
PalmTreo 680
€ 346,00 € 374,85 € 357,49 € 359,00
Palm Treo
750
€ 549,00
Palm
TungstenE2
€ 203,00
Palm TX
Handheld
€ 299,00
€ 275,90
Palm Z22
PDA
€ 107,00
€ 122,08 € 98,90
Azahl der
Angebote
23
€ 540,00 € 565,25 € 557,49 € 575,00
€ 224,66
6
7
€ 199,10 € 204,14 € 202,49 € 182,50
7
€ 290,00 € 284,41 € 299,99 € 272,50 € 304,00
€ 105,90 € 105,91 € 107,49 € 112,50
4
18
20
16
23
30
4
158
Total (in €)
8330,00 2123,37 2321,53 2401,40 1532,00 7048,22 7555,00 5816,06 8491,07 11208,98 1571,00 58398,63
Mittelwert
€ 362,17 € 353,90 € 331,65 € 343,06 € 383,00 € 391,57 € 377,75 € 363,50 € 369,18 € 373,63 € 392,75 € 369,61
Median
€ 354,00 € 350,23 € 358,03 € 287,90 € 332,50 € 386,74 € 373,50 € 369,44 € 357,49 € 359,00 € 377,50 € 360,29
Tabelle 17: Angebotspreise von PDAs im Internet (vollständig, siehe auch Tabelle 12)
113
1000 x 6 Seiten in s/w 100 x 6 Seiten in Farbe
Preis pro
Seite
Gesamt
Preis pro
Seite
Gesamt
Preis pro
Seite
Gesamt
€ 0,045
€ 27,00
€ 0,035
€ 210,00
€ 0,50
€ 300,00
€ 0,045
€ 27,00
€ 0,038
€ 228,00
€ 0,24
€ 144,00
Bcn [W4]
€ 0,042
€ 25,20
€ 0,025
€ 150,00
€ 0,30
€ 180,00
Boyn [W5]
€ 0,05
€ 30,00
€ 0,05
€ 300,00
€ 0,80
€ 480,00
Colmsee [W10]
€ 0,05
€ 30,00
€ 0,04
€ 240,00
€ 0,75
€ 450,00
Copy EX e. K. [W12]
€ 0,05
€ 30,00
€ 0,05
€ 300,00
€ 0,18
€ 108,00
Copyfax GmbH
[W13]
€ 0,03
€ 0,03
€ 0,03
€ 180,00
€ 0,36
€ 216,00
Copymobil [W14]
€ 0,0357
€ 21,42
€ 0,0357
€ 214,20
€ 0,595
€ 357,00
Diascan Copyshop
[W18]
€ 0,07
€ 42,00
€ 0,06
€ 360,00
€ 0,55
€ 330,00
Druck Zuck [W19]
€ 0,06
€ 36,00
€ 0,05
€ 300,00
€ 0,45
€ 270,00
Multiplex [W28]
€ 0,05
€ 30,00
€ 0,05
€ 300,00
€ 0,45
€ 270,00
PC Team Multimedia
Markt [W31]
€ 0,08
€ 48,00
€ 0,08
€ 480,00
€ 0,19
€ 114,00
Print Express [W34]
€ 0,08
€ 48,00
€ 0,08
€ 480,00
€ 0,55
€ 330,00
Total
€ 0,688
€ 412,62
€ 0,614
€ 3682,20
€ 5,915
€ 3549,00
Mittelwert
€ 0,053
€ 31,74
€ 0,047
€ 283,25
€ 0,455
€ 273,00
Anbieter
Asta Uni Dortmund
[W2]
Büroservice Wöhrl
[W8]
Standardabweichung
€ 9,3421
€ 94,8229
€ 118,8571
Tabelle 18: Kopierkosten für Handouts (vollständig, siehe auch Tabelle 13)
114
Lebenslauf
Geboren:
26.05.1979 in Köln
Eltern:
Edward B. und Barbara Robertson, geb. Peitz
Staatsangehörigkeit:
Deutsch
Grundschule:
1985 bis 1988 an der Gemeinschaftsgrundschule Rösrath
Gymnasium:
1988 bis 1997 am Freiherr-vom-Stein Gymnasium Rösrath
Zivildienst:
01.07.97 bis 31.07.98 im Krankenhaus Köln-Porz am Rhein
Universität:
seit 01.10.1998:
Medizinstudium an der Universität zu Köln
12.09.2000:
Physikum
28.08.2001:
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
26.03.2004:
Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
21.06.2005:
Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Arbeit:
01.11.2005 bis 30.09.2007:
Assistenzarzt in der Abteilung für Anästhesie des Städtischen
Klinikums Braunschweig gGmbH
seit 01.10.2007:
Assistenzarzt in der Abteilung für Anästhesie und operative
Intensivmedizin des Klinikums Leverkusen gGmbH
115

Dissertation Thomas Robertson 06.05.2009

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