Vorsorgevollmacht - Franziskus Hospital Bielefeld

Diese Karte (in zweifacher Ausführung) ist für Ihre Brieftasche
gedacht:
Katholische Hospitalvereinigung Ostwestfalen gem. GmbH
Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr
bilden oder verständlich äußern kann, habe ich,
Name
Name
wohnhaft
Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr
bilden oder verständlich äußern kann, habe ich,
geb.
wohnhaft
geb.
vorsorglich eine Vollmacht Betreuungsverfügung
Patientenverfügung erstellt. (Bitte Zutreffendes ankreuzen)
&
vorsorglich eine Vollmacht Betreuungsverfügung
Patientenverfügung erstellt. (Bitte Zutreffendes ankreuzen)
&
Vorsorgevollmacht
Franziskus Hospital Bielefeld
Kiskerstraße 26
33615 Bielefeld
Mathilden Hospital Herford
Renntormauer 1-3
32052 Herford
Sankt Vinzenz Hospital Rheda-Wiedenbrück
St.-Vinzenz-Straße 1
33378 Rheda-Wiedenbrück
Telefon:0521 589-0
Telefax: 0521 589- 4204
[email protected]
www.franziskus.de
Telefon:05221 593-0
Telefax: 05221 593-126
[email protected]
www.mathilden-hospital.de
Telefon:05242 591-0
Telefax: 05242 591-311
[email protected]
www.sankt-vinzenz.de
Die Katholische Hospitalvereinigung Ostwestfalen
ist zertifiziert: Damit verpflichten wir uns, hohe
Maßstäbe an die Qualität unserer Arbeit zu stellen.
G ES UND H EI T P ERS Ö NL ICH
Vollmacht
Sehr geehrte Patientin,
sehr geehrter Patient,
Ich,
Name, Vorname, Geburtsdatum
(Vollmachtgeber/in)
Adresse
die nachfolgende Vorsorgevollmacht soll eine Ihnen besonders vertraute Person mit der Vollmacht ausstatten, Sie in Gesundheitsfragen zu vertreten.
Telefon, Telefax, E-Mail
Der Vorteil einer solchen Vollmacht gegenüber einem Betreuungsverfahren liegt darin, dass
Sie selbst bestimmen können, wer Ihre Interessen vertreten soll. Zudem können Entscheidungen insbesondere im medizinischen Bereich wesentlich schneller getroffen werden.
erteile hiermit Vollmacht an
Es fallen entgegen einem Betreuungsverfahren keine zusätzlichen Kosten an. Die vorliegende
Vollmacht gilt bis zu Ihrem Widerruf oder bis zu Ihrem Tod.
(bevollmächtigte Person)
Name, Vorname, Geburtsdatum
Es sei noch einmal ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sich die vorliegende Vollmacht vorwiegend auf medizinische und gesundheitliche Aspekte bezieht, andere Lebensbereiche (wie
z. B. finanzielle Aspekte oder Erbschaftsangelegenheiten) müssen separat geregelt werden.
Adresse
Telefon, Telefax, E-Mail
Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten,
die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben habe. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine
vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich
nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig werden sollte.
Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und
bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im Original vorlegen kann.
Erarbeitet vom Ethikkomitee der Katholischen Hospitalvereinigung Ostwestfalen gem. GmbH. Im Komitee
sind sowohl Ärzte als auch Mitarbeitende der Pflegedienste, Theologen und ein Jurist vertreten. Der Text
entspricht den Vorgaben der neuen Gesetzgebung seit September 2009 und ist angelehnt an die Veröffentlichung »Vorsorge für Unfall, Krankheit, Alter« des Bayerischen Ministeriums für Justiz und Verbraucherschutz.
2|8
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Gesundheitssorge/Pflegebedürftigkeit
• Die bevollmächtigte Person darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten
oder (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen in einer Patientenverfügung festgelegten Willen durchzusetzen, sich aber nicht darüber hinwegzusetzen.
Ja
Nein
• S ie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte
bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches
Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der
Schweigepflicht.
Ja
Nein
•M
it der Vollmacht verbunden ist das Recht zu prüfen, ob die Inhalte einer
Patientenverfügung auf meine aktuelle Lebens- und Behandlungssituation
zutreffen. Ebenso ist mein(e) Bevollmächtigte(r) berechtigt, meinen mutmaßlichen Willen und meine mutmaßlichen Behandlungswünsche festzustellen und auf dieser Grundlage über die Einwilligung in oder die Untersagung von medizinischen Maßnahmen zu entscheiden. Dies darf und muss
mit dem behandelnden Arzt erörtert werden. Wenn dabei kein Einvernehmen erzielt wird, ist in den folgenden Fällen eine Genehmigung des
Betreuungsgerichtes einzuholen.
Ja
• S ie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung des
Gesundheitszustandes, in Heilbehandlungen und ärztliche Eingriffe einwilligen, auch wenn diese mit Lebensgefahr verbunden sein könnten oder ich
einen schweren Schaden erleiden könnte (§ 1904 Abs. 1 BGB).
Ja
• Sie darf insbesondere ihre Einwilligung in jegliche Maßnahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustands, in Heilbehandlungen und ärztliche Eingriffe verweigern oder widerrufen, auch wenn die Nichtvornahme der Maßnahme für mich mit Lebensgefahr verbunden sein könnte oder ich dadurch
einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleiden
könnte (§ 1904 Abs. 2 BGB). Sie darf somit auch die Einwilligung zum
Unterlassen oder Beenden lebensverlängernder Maßnahmen erteilen.
Ja
Nein
• Sie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung
(§ 1904 Abs. 1 BGB) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung
(§ 1904 Abs. 4 BGB) entscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle
erforderlich ist. Dafür ist die Genehmigung des Betreuungsgerichts einzuholen (§ 1904 Abs. 2 und 5 BGB).
Ja
Nein
• Sie darf über Sicherungsmaßnahmen (wie z. B. Bettgitter) entscheiden.
Ja
Nein
• Weiteres
Ja
Nein
Nein
Nein
4|8
5|8
Ja
Nein
Ort, Datum
Ort, Datum
Unterschrift der Vollmachtnehmerin/des Vollmachtnehmers
Untervollmacht
• Sie darf in einzelnen Angelegenheiten Untervollmacht erteilen.
Ja
Nein
Ort, Datum
Unterschrift der Zeugin/des Zeugen
– empfohlen, aber nicht zwingend –
Betreuungsverfügung
• Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung (»rechtliche
Betreuung«) erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete
Vertrauensperson als Betreuer zu bestellen.
6|8
Ja
Tel.
Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers
Nein
7|8
Anschrift
• Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten.
Anschrift
Name
Behörden
2
Nein
Tel.
Ja
Name
• Weiteres
2
Nein
Anschrift
Ja
Anschrift
• Sie darf einen Heimvertrag abschließen und kündigen.
Tel.
Nein
Name
Ja
1
• Sie darf einen Wohnraummietvertrag abschließen und kündigen.
Tel.
Nein
Name
Ja
1
• Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen.
Tritt dieser Fall ein, bitte ich, umgehend mit der von mir
bevollmächtigten Person 1 , Ärztin oder Arzt meines Vertrauens 2 Kontakt aufzunehmen. (Nichtzutreffendes streichen)
Weitere Regelungen
Tritt dieser Fall ein, bitte ich, umgehend mit der von mir
bevollmächtigten Person 1 , Ärztin oder Arzt meines Vertrauens 2 Kontakt aufzunehmen. (Nichtzutreffendes streichen)
Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten