Einzugsermächtigung 1
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Einzugsermächtigung 1
Einzugsermächtigung Ermächtigung zum monatlichen Einzug des fälligen Krankenversicherungsbeitrages, des Beitrages zur Pflegeversicherung sowie der Beiträge zur Rentenversicherung und Bundesagentur für Arbeit mittels Lastschrift. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Arbeitgeber: ______________________________________________________________ Anschrift: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Telefon: _______________________ Arbeitgeber-Betriebsnummer: _______________________ Hiermit ermächtige(n) ich (wir) die atlas BKK ahlmann widerruflich, die von mir (uns) zu entrichtenden monatlichen Zahlungen wegen Fälligkeit des Krankenversicherungsbeitrages, des Beitrages zur Pflegeversicherung sowie der Beiträge zur Rentenversicherung und Bundesagentur für Arbeit zu Lasten Konto ________________________________________ bei ________________________________________ BLZ ________________________________________ IBAN ________________________________________ BIC ________________________________________ mittels Lastschrift ab Sollmonat ______________ einzuziehen. Wenn mein / unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der kontoführenden Bank keine Verpflichtung zur Einlösung. Datum:________________ Stempel/Unterschrift:__________________________________